Libertação de De Quervain (Cadáver)

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A liberação de De Quervain é um procedimento cirúrgico realizado para tratar curativamente a tenossinovite extensora estenosante do primeiro compartimento extensor do punho após falha no tratamento não cirúrgico. Este procedimento envolve a liberação cirúrgica do primeiro compartimento dorsal com o cuidado de liberar totalmente os tendões abdutor longo do polegar (APL) e extensor curto do polegar (EPB) de suas respectivas bainhas, protegendo o nervo sensorial radial, a fim de descomprimir os tendões extensores. Este vídeo descreve a técnica operatória usada pelo Dr. Asif Ilyas para realizar a liberação de um De Quervain em um pulso cadavérico.

Visão geral da tenossinovite de De Quervain

Um quadro clínico típico

Uma mulher de 44 anos se apresenta com dor no pulso direito. Ela relata que passa cerca de 2 horas por dia trabalhando em seus jardins usando as mãos e é destra. Ela reclama que seus sintomas incluem dor no aspecto radial do pulso direito que às vezes sobe pelo antebraço direito. Essa dor piorou gradualmente a ponto de ela agora classificá-la em 6 em 10, e ela afirma que a dor é pior se ela estiver usando o polegar e o pulso, especialmente com qualquer tipo de movimento de preensão, como segurar uma pá. A paciente diz que também é perturbada por uma sensação dolorosa de estalo que sente periodicamente durante as atividades diárias no aspecto radial do pulso.

Demografia

A tenossinovite de De Quervain (também conhecida como síndrome de De Quervain) é mais comumente observada em mulheres do que em homens e ocorre com mais frequência no pulso da mão dominante. A maior incidência é observada entre as idades de 30 a 50 anos. ¹ Está associada ao uso excessivo devido a movimentos repetitivos e/ou vigorosos, bem como trauma no polegar ou no primeiro compartimento dorsal. ² As mães no pós-parto e os indivíduos que prestam cuidados infantis são um subconjunto dos pacientes de De Quervain que tendem a ser mais jovens e sofrem devido ao levantamento repetido de bebês ao longo do dia. ³

Exame físico

Geralmente é observada sensibilidade no primeiro compartimento dorsal, e também pode haver edema nessa área. Um cisto cheio de líquido pode ser palpado na região do inchaço. A dor é provocada com o movimento radial do punho resistido. Não existe um teste diagnóstico padrão-ouro; no entanto, a manobra de Finkelstein é positiva em casos típicos e demonstrou ter uma repetibilidade interobservador de 0.79. ⁴ A manobra de Finkelstein envolve segurar o polegar do paciente e abduzi-lo em direção à ulna; se esse movimento aumentar a dor no estiloide radial e ao longo do trajeto dos tendões abdutor longo do polegar (APL) e extensor curto do polegar (EPB), é considerado um teste positivo. ⁴

História Natural e Tratamento Recomendado

Acredita-se que a tenossinovite de De Quervain seja causada pelo espessamento da bainha do tendão APL e EPB devido a alterações degenerativas como deposição de mucopolissacarídeos e degeneração do tecido mixoide, em oposição a uma reação inflamatória. ⁵ Esse espessamento do retináculo prejudica o movimento normal dos tendões APL e EBP, levando a dor no punho e movimento prejudicado do punho. ⁶ Se não for tratada, a dor piorará progressivamente e a função do punho diminuirá. O tratamento conservador que consiste em injeção de corticosteroide no primeiro compartimento, juntamente com repouso e imobilização, é a opção de tratamento de primeira linha. A taxa de sucesso relatada para injeção de corticosteroide varia de 62 a 80%, com até duas injeções administradas adequadamente na bainha do tendão. ^3, 79 Os pacientes que falham no tratamento conservador podem necessitar de liberação cirúrgica para abrir a bainha do tendão e aliviar a pressão no tendão. O motivo mais comum para as injeções falharem é a falta do compartimento e/ou a presença de subcompartimentos.

Estudos de imagem

Na radiografia simples, as incidências AP e lateral do punho podem mostrar sinais inespecíficos, como inchaço sobre o estiloide radial, e essas incidências podem ser usadas para descartar condições como fratura ou artrite do carpo. A ultrassonografia pode ser usada como uma ferramenta diagnóstica e achados importantes incluem espessamento do retináculo do primeiro compartimento dorsal, espessamento edematoso dos tendões APL e EPB e aumento de líquido dentro da bainha do primeiro compartimento. ¹⁰ A ressonância magnética é altamente sensível e pode detectar achados de tenossinovite e tendinose além das capacidades do ultrassom. A RNM também pode ser usada para avaliar se há um subcompartimento do EPB. ¹¹

Técnica cirúrgica

Anestesia e posicionamento do paciente

Este procedimento pode ser realizado sob anestesia local com o paciente acordado, ou também pode ser realizado sob sedação e/ou anestesia regional. O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o braço de interesse estendido lateralmente, em decúbito dorsal e apoiado por um apoio de braço.

Preparação do local da incisão

Comece marcando o caminho dos tendões APL e EPB no pulso para fornecer uma visão do caminho do tendão. Marque o local da incisão sobre o primeiro compartimento extensor, logo distal ao estiloide radial. Injete no local da incisão um anestésico local e peça ao paciente que confirme a falta de sensibilidade no local da cirurgia após a injeção para garantir que analgesia suficiente seja alcançada.

Exposição/Dissecção Superficial

A incisão pode ser feita longitudinalmente, obliquamente ou transversalmente. Um corte longitudinal ou oblíquo diminuirá a chance de ferir inadvertidamente o nervo sensorial radial. Mantenha esta incisão rasa inicialmente, cortando apenas a epiderme e a derme e preservando o tecido subcutâneo para evitar danos inadvertidos ao nervo sensorial radial. Depois de expor o tecido subcutâneo, comece a dissecar sem corte até o primeiro compartimento, espalhando o tecido subcutâneo longitudinalmente com a tesoura. Ao espalhar o tecido, identifique os ramos do nervo sensorial radial e retraia-os cuidadosamente. Os ramos nervosos devem ser cuidadosamente protegidos e retraídos durante todo o procedimento para evitar lesões nervosas. Insira afastadores de ângulo reto para manter a incisão aberta e manter os ramos nervosos fora do campo cirúrgico.

Liberação retinacular

Com a dissecção superficial do primeiro compartimento concluída, os tendões devem ser visíveis dentro de sua bainha. A liberação deve ser realizada longitudinalmente em linha com os tendões, ao longo de sua borda dorsal. Comece a liberação usando um bisturi para abrir o retináculo de forma incremental. Liberar o tendão de forma incremental permitirá que você confirme a proteção dos ramos nervosos durante a liberação. Realize a liberação ao longo da borda dorsal do retináculo para diminuir o risco de subluxação do tendão pós-operatório. Uma vez que a bainha esteja totalmente liberada na direção proximal, repita a liberação ao longo da borda dorsal distalmente.

Confirme a liberação completa do tendão

Os tendões APL e EPB agora devem ser claramente visíveis, com o tendão APL sendo maior e volar, e com o tendão EPB sendo menor e dorsal. Examine ambos os tendões cuidadosamente em busca de subcompartimentos que também podem precisar ser liberados. Embora você tenha descomprimido o primeiro compartimento, esses tendões podem ter vários deslizamentos, com o EPB geralmente residindo dentro de sua própria subbainha. Se você identificar um subcompartimento, repita a liberação longitudinal. A confirmação da liberação completa pode ser obtida puxando os tendões para fora da ferida com afastadores. Uma vez que todos os subcompartimentos tenham sido liberados, verifique se o piso do compartimento está livre de qualquer sinovite adicional para que você possa ver apenas o rádio e a inserção do tendão braquial. Tesouras de tenotomia podem ser usadas para ajudar a mobilizar os tendões, se necessário, e também podem ser usadas para liberar quaisquer aderências remanescentes e desbridar tenossinovite adicional que possa ser observada no compartimento. Se o seu paciente estiver acordado, instrua-o a mover o polegar para confirmar a liberação do compartimento. Remova os afastadores e examine os ramos do nervo radial novamente para certificar-se de que estão totalmente intactos antes de fechar a incisão.

Irrigação e fechamento de feridas

Lave bem a ferida com água estéril. Peça ao paciente para mover o pulso para confirmar novamente a liberação completa, bem como para garantir que não haja subluxação do tendão. Feche a ferida com sutura enquanto toma cuidado para examinar o nervo sensorial radial a cada arremesso para evitar colocar um ponto em um ramo do nervo sensorial radial. Aplique um curativo macio e volumoso sobre a ferida fechada.

Cuidados pós-operatórios

Os pacientes devem usar o curativo macio por pelo menos 2 a 3 dias, tomando cuidado para mantê-lo seco. Recomenda-se o uso de uma tala protetora. Os pacientes retornam para a remoção da sutura após 10 a 14 dias. A terapia é ocasionalmente necessária e recomendada conforme a necessidade.

Resultados pós-operatórios

A liberação de De Quervain é considerada um tratamento eficaz a longo prazo para a tenossinovite estenosante do primeiro compartimento após a falha do tratamento conservador, com satisfação do paciente variando de 88 a 100%. ^12–14 Um estudo de 2008 de 94 procedimentos consecutivos de De Quervain identificou apenas 6 casos de complicações pós-operatórias, e 100% dos pacientes relataram ausência de dor e desencadeamento tanto subjetivamente quanto após exame em um acompanhamento de 10 anos. ¹² Outro estudo de 43 procedimentos consecutivos constatou que, no seguimento de 3 anos, a taxa de cura, definida como ausência de complicações pós-operatórias, foi de 91%, com 88% dos pacientes indicando que estavam totalmente satisfeitos. ¹³

Descobriu-se que a insatisfação relatada pelo paciente está significativamente associada a complicações de longo prazo após a cirurgia de De Quervain. Complicações significativas incluem liberação incompleta dos subcompartimentos do tendão, subluxação do tendão e lesão do nervo radial. ¹⁴ Scheller et al.¹ constatou que, de 94 casos, houve 6 complicações, incluindo 1 cicatrização superficial de feridas, 1 cicatrização retardada e 4 lesões transitórias do nervo radial. Quando 43 casos consecutivos foram examinados em uma média de 3 anos de acompanhamento, houve 2 pacientes com recorrência da tenossinovite de De Quervain (5%), 1 lesão do nervo sensorial radial (2%) e 1 sensibilidade cicatricial grave (2%). ^algarismo

Embora mais pesquisas sejam necessárias para obter mais informações sobre a incidência de complicações após a liberação de De Quervain, há sugestões baseadas em evidências que os cirurgiões podem seguir para diminuir o risco de ocorrência de complicações. Mellor e Ferris¹⁵ revisaram 22 procedimentos de De Quervain e descobriram que o uso de uma incisão longitudinal estava associado a um risco significativo de complicações; Dos 17 pacientes que receberam uma incisão longitudinal, 4 tiveram um resultado cosmético ruim e 6 exibiram evidências de lesão do nervo radial. Eles sugerem que evitar uma incisão longitudinal pode diminuir a incidência dessas complicações pós-operatórias. ¹⁵ Alexander et al.¹⁶ desenvolveram o teste de aprisionamento EPB, que é um teste simples baseado na dor com movimento resistido para identificar pacientes no pré-operatório com maior probabilidade de ter seu tendão da PBE contido em sua própria subbainha. O teste mostrou especificidade de 81% e sensibilidade de 50% para determinar a presença no pré-operatório de uma bainha de PBE separada. ¹⁶ Embora o cirurgião deva sempre examinar o compartimento no intraoperatório quanto à presença de subbainhas, achados positivos no teste de aprisionamento EPB podem alertar os cirurgiões no pré-operatório para prestar atenção especial a esse achado.

Divulgações

Nada a divulgar.

Adendo

Atualizado em 29/08/2024 para corrigir um erro de digitação na seção de exame físico para "abdutor longo do polegar (APL)".