Libertação de De Quervain (Cadáver)

A liberação de De Quervain é um procedimento cirúrgico realizado para tratar curativamente a tenossinovite extensora estenosante do primeiro compartimento extensor do punho após falha no tratamento não cirúrgico. Este procedimento envolve a liberação cirúrgica do primeiro compartimento dorsal com o cuidado de liberar totalmente os tendões abdutor longo do polegar (APL) e extensor curto do polegar (EPB) de suas respectivas bainhas, protegendo o nervo sensorial radial, a fim de descomprimir os tendões extensores. Este vídeo descreve a técnica operatória usada pelo Dr. Asif Ilyas para realizar a liberação de um De Quervain em um pulso cadavérico.

Uma mulher de 44 anos se apresenta com dor no pulso direito. Ela relata que passa cerca de 2 horas por dia trabalhando em seus jardins usando as mãos e é destra. Ela reclama que seus sintomas incluem dor no aspecto radial do pulso direito que às vezes sobe pelo antebraço direito. Essa dor piorou gradualmente a ponto de ela agora classificá-la em 6 em 10, e ela afirma que a dor é pior se ela estiver usando o polegar e o pulso, especialmente com qualquer tipo de movimento de preensão, como segurar uma pá. A paciente diz que também é perturbada por uma sensação dolorosa de estalo que sente periodicamente durante as atividades diárias no aspecto radial do pulso.

A tenossinovite de De Quervain (também conhecida como síndrome de De Quervain) é mais comumente observada em mulheres do que em homens e ocorre com mais frequência no pulso da mão dominante. A maior incidência é observada entre as idades de 30 a 50 anos. ¹ Está associada ao uso excessivo devido a movimentos repetitivos e/ou vigorosos, bem como trauma no polegar ou no primeiro compartimento dorsal. ² As mães no pós-parto e os indivíduos que prestam cuidados infantis são um subconjunto dos pacientes de De Quervain que tendem a ser mais jovens e sofrem devido ao levantamento repetido de bebês ao longo do dia. ³

Geralmente é observada sensibilidade no primeiro compartimento dorsal, e também pode haver edema nessa área. Um cisto cheio de líquido pode ser palpado na região do inchaço. A dor é provocada com o movimento radial do punho resistido. Não existe um teste diagnóstico padrão-ouro; no entanto, a manobra de Finkelstein é positiva em casos típicos e demonstrou ter uma repetibilidade interobservador de 0.79. ⁴ A manobra de Finkelstein envolve segurar o polegar do paciente e abduzi-lo em direção à ulna; se esse movimento aumentar a dor no estiloide radial e ao longo do trajeto dos tendões abdutor longo do polegar (APL) e extensor curto do polegar (EPB), é considerado um teste positivo. ⁴

Acredita-se que a tenossinovite de De Quervain seja causada pelo espessamento da bainha do tendão APL e EPB devido a alterações degenerativas como deposição de mucopolissacarídeos e degeneração do tecido mixoide, em oposição a uma reação inflamatória. ⁵ Esse espessamento do retináculo prejudica o movimento normal dos tendões APL e EBP, levando a dor no punho e movimento prejudicado do punho. ⁶ Se não for tratada, a dor piorará progressivamente e a função do punho diminuirá. O tratamento conservador que consiste em injeção de corticosteroide no primeiro compartimento, juntamente com repouso e imobilização, é a opção de tratamento de primeira linha. A taxa de sucesso relatada para injeção de corticosteroide varia de 62 a 80%, com até duas injeções administradas adequadamente na bainha do tendão. ^3, 79 Os pacientes que falham no tratamento conservador podem necessitar de liberação cirúrgica para abrir a bainha do tendão e aliviar a pressão no tendão. O motivo mais comum para as injeções falharem é a falta do compartimento e/ou a presença de subcompartimentos.

Na radiografia simples, as incidências AP e lateral do punho podem mostrar sinais inespecíficos, como inchaço sobre o estiloide radial, e essas incidências podem ser usadas para descartar condições como fratura ou artrite do carpo. A ultrassonografia pode ser usada como uma ferramenta diagnóstica e achados importantes incluem espessamento do retináculo do primeiro compartimento dorsal, espessamento edematoso dos tendões APL e EPB e aumento de líquido dentro da bainha do primeiro compartimento. ¹⁰ A ressonância magnética é altamente sensível e pode detectar achados de tenossinovite e tendinose além das capacidades do ultrassom. A RNM também pode ser usada para avaliar se há um subcompartimento do EPB. ¹¹

Este procedimento pode ser realizado sob anestesia local com o paciente acordado, ou também pode ser realizado sob sedação e/ou anestesia regional. O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o braço de interesse estendido lateralmente, em decúbito dorsal e apoiado por um apoio de braço.

Comece marcando o caminho dos tendões APL e EPB no pulso para fornecer uma visão do caminho do tendão. Marque o local da incisão sobre o primeiro compartimento extensor, logo distal ao estiloide radial. Injete no local da incisão um anestésico local e peça ao paciente que confirme a falta de sensibilidade no local da cirurgia após a injeção para garantir que analgesia suficiente seja alcançada.

A incisão pode ser feita longitudinalmente, obliquamente ou transversalmente. Um corte longitudinal ou oblíquo diminuirá a chance de ferir inadvertidamente o nervo sensorial radial. Mantenha esta incisão rasa inicialmente, cortando apenas a epiderme e a derme e preservando o tecido subcutâneo para evitar danos inadvertidos ao nervo sensorial radial. Depois de expor o tecido subcutâneo, comece a dissecar sem corte até o primeiro compartimento, espalhando o tecido subcutâneo longitudinalmente com a tesoura. Ao espalhar o tecido, identifique os ramos do nervo sensorial radial e retraia-os cuidadosamente. Os ramos nervosos devem ser cuidadosamente protegidos e retraídos durante todo o procedimento para evitar lesões nervosas. Insira afastadores de ângulo reto para manter a incisão aberta e manter os ramos nervosos fora do campo cirúrgico.

Com a dissecção superficial do primeiro compartimento concluída, os tendões devem ser visíveis dentro de sua bainha. A liberação deve ser realizada longitudinalmente em linha com os tendões, ao longo de sua borda dorsal. Comece a liberação usando um bisturi para abrir o retináculo de forma incremental. Liberar o tendão de forma incremental permitirá que você confirme a proteção dos ramos nervosos durante a liberação. Realize a liberação ao longo da borda dorsal do retináculo para diminuir o risco de subluxação do tendão pós-operatório. Uma vez que a bainha esteja totalmente liberada na direção proximal, repita a liberação ao longo da borda dorsal distalmente.

Os tendões APL e EPB agora devem ser claramente visíveis, com o tendão APL sendo maior e volar, e com o tendão EPB sendo menor e dorsal. Examine ambos os tendões cuidadosamente em busca de subcompartimentos que também podem precisar ser liberados. Embora você tenha descomprimido o primeiro compartimento, esses tendões podem ter vários deslizamentos, com o EPB geralmente residindo dentro de sua própria subbainha. Se você identificar um subcompartimento, repita a liberação longitudinal. A confirmação da liberação completa pode ser obtida puxando os tendões para fora da ferida com afastadores. Uma vez que todos os subcompartimentos tenham sido liberados, verifique se o piso do compartimento está livre de qualquer sinovite adicional para que você possa ver apenas o rádio e a inserção do tendão braquial. Tesouras de tenotomia podem ser usadas para ajudar a mobilizar os tendões, se necessário, e também podem ser usadas para liberar quaisquer aderências remanescentes e desbridar tenossinovite adicional que possa ser observada no compartimento. Se o seu paciente estiver acordado, instrua-o a mover o polegar para confirmar a liberação do compartimento. Remova os afastadores e examine os ramos do nervo radial novamente para certificar-se de que estão totalmente intactos antes de fechar a incisão.

Lave bem a ferida com água estéril. Peça ao paciente para mover o pulso para confirmar novamente a liberação completa, bem como para garantir que não haja subluxação do tendão. Feche a ferida com sutura enquanto toma cuidado para examinar o nervo sensorial radial a cada arremesso para evitar colocar um ponto em um ramo do nervo sensorial radial. Aplique um curativo macio e volumoso sobre a ferida fechada.

Os pacientes devem usar o curativo macio por pelo menos 2 a 3 dias, tomando cuidado para mantê-lo seco. Recomenda-se o uso de uma tala protetora. Os pacientes retornam para a remoção da sutura após 10 a 14 dias. A terapia é ocasionalmente necessária e recomendada conforme a necessidade.

A liberação de De Quervain é considerada um tratamento eficaz a longo prazo para a tenossinovite estenosante do primeiro compartimento após a falha do tratamento conservador, com satisfação do paciente variando de 88 a 100%. ^12–14 Um estudo de 2008 de 94 procedimentos consecutivos de De Quervain identificou apenas 6 casos de complicações pós-operatórias, e 100% dos pacientes relataram ausência de dor e desencadeamento tanto subjetivamente quanto após exame em um acompanhamento de 10 anos. ¹² Outro estudo de 43 procedimentos consecutivos constatou que, no seguimento de 3 anos, a taxa de cura, definida como ausência de complicações pós-operatórias, foi de 91%, com 88% dos pacientes indicando que estavam totalmente satisfeitos. ¹³

Descobriu-se que a insatisfação relatada pelo paciente está significativamente associada a complicações de longo prazo após a cirurgia de De Quervain. Complicações significativas incluem liberação incompleta dos subcompartimentos do tendão, subluxação do tendão e lesão do nervo radial. ¹⁴ Scheller et al.¹ constatou que, de 94 casos, houve 6 complicações, incluindo 1 cicatrização superficial de feridas, 1 cicatrização retardada e 4 lesões transitórias do nervo radial. Quando 43 casos consecutivos foram examinados em uma média de 3 anos de acompanhamento, houve 2 pacientes com recorrência da tenossinovite de De Quervain (5%), 1 lesão do nervo sensorial radial (2%) e 1 sensibilidade cicatricial grave (2%). ^algarismo

Embora mais pesquisas sejam necessárias para obter mais informações sobre a incidência de complicações após a liberação de De Quervain, há sugestões baseadas em evidências que os cirurgiões podem seguir para diminuir o risco de ocorrência de complicações. Mellor e Ferris¹⁵ revisaram 22 procedimentos de De Quervain e descobriram que o uso de uma incisão longitudinal estava associado a um risco significativo de complicações; Dos 17 pacientes que receberam uma incisão longitudinal, 4 tiveram um resultado cosmético ruim e 6 exibiram evidências de lesão do nervo radial. Eles sugerem que evitar uma incisão longitudinal pode diminuir a incidência dessas complicações pós-operatórias. ¹⁵ Alexander et al.¹⁶ desenvolveram o teste de aprisionamento EPB, que é um teste simples baseado na dor com movimento resistido para identificar pacientes no pré-operatório com maior probabilidade de ter seu tendão da PBE contido em sua própria subbainha. O teste mostrou especificidade de 81% e sensibilidade de 50% para determinar a presença no pré-operatório de uma bainha de PBE separada. ¹⁶ Embora o cirurgião deva sempre examinar o compartimento no intraoperatório quanto à presença de subbainhas, achados positivos no teste de aprisionamento EPB podem alertar os cirurgiões no pré-operatório para prestar atenção especial a esse achado.

Nada a divulgar.

Atualizado em 29/08/2024 para corrigir um erro de digitação na seção de exame físico para "abdutor longo do polegar (APL)".