드 퀘르뱅의 석방 (시체)

De Quervain의 방출은 비수술적 관리가 실패한 후 손목의 첫 번째 신전근 구획의 협착성 신전근 건초염을 치료하기 위해 수행되는 수술 절차입니다. 이 시술은 신근 힘줄을 감압하기 위해 요골 감각 신경을 보호하면서 각각의 외전에서 외전근 폴리시스 롱구스(APL) 및 신근 폴리시스 브레비스(EPB) 힘줄을 완전히 방출하기 위해 주의를 기울여 첫 번째 등쪽 구획을 풀어주는 것을 포함합니다. 이 비디오는 아시프 일리아스(Asif Ilyas) 박사가 시체 손목에 드 퀘르뱅(De Quervain)을 풀어주는 데 사용한 수술 기술을 간략하게 보여줍니다.

44세의 여성이 오른쪽 손목에 통증을 호소하며 당신에게 선물합니다. 그녀는 매일 약 2시간을 정원에서 손을 사용하여 일하며 오른손잡이라고 보고합니다. 그녀는 자신의 증상에 때때로 오른쪽 팔뚝을 타고 올라가는 오른쪽 손목의 요골 쪽에 통증이 포함된다고 불평합니다. 이 통증은 점점 심해져서 이제는 10점 만점에 6점으로 평가되며, 엄지와 손목을 사용할 때, 특히 삽을 잡는 것과 같은 어떤 종류의 움켜쥐는 동작도 통증이 더 심하다고 말합니다. 환자는 또한 손목의 요골 측면에서 일상 활동 중에 주기적으로 느껴지는 고통스러운 딸깍거리는 느낌으로 인해 혼란스럽다고 말합니다.

De Quervain의 건초염(De Quervain's syndrome이라고도 함)은 남성보다 여성에게 더 흔하게 나타나며 주로 사용하는 손의 손목에서 가장 자주 발생합니다. 가장 큰 발병률은 30-50세 사이에서 볼 수 있습니다. ¹ 반복적이거나 강한 움직임으로 인한 과사용과 엄지손가락 또는 첫 번째 등쪽 구획에 대한 외상과 관련이 있습니다. ² 산후조리원모와 영아를 돌보는 개인은 De Quervain의 환자 중 일부로, 나이가 더 어리고 하루 종일 반복적으로 신생아를 들어 올리는 일로 인해 고통을 겪는 경향이 있습니다. ³ 개

첫 번째 등쪽 구획에 대한 압통이 일반적으로 관찰되며 이 부위에 부종이 있을 수도 있습니다. 액체로 채워진 낭종은 부종 부위에서 촉진될 수 있습니다. 저항된 방사형 손목 움직임으로 통증이 유발됩니다. 황금 표준 진단 검사는 없습니다. 그러나 Finkelstein 조작은 일반적인 경우에 긍정적이며 관찰자 간 반복성이 0.79인 것으로 나타났습니다. ⁴ Finkelstein 동작은 환자의 엄지 손가락을 잡고 척골 쪽으로 납치하는 것을 포함합니다. 이러한 움직임이 요골 스타일로이드와 APL(abductor pollicis longus) 및 EPB(extensor pollicis brevis) 힘줄의 경로를 따라 통증을 증가시키면 양성 검사로 간주됩니다. ⁴ 개

De Quervain의 건초염은 염증 반응이 아닌 점액다당류 침착 및 점액 조직 퇴행과 같은 퇴행성 변화로 인해 APL 및 EPB 힘줄 덮개가 두꺼워져 발생하는 것으로 여겨집니다. ⁵ 이렇게 망막이 두꺼워지면 APL 및 EBP 힘줄의 정상적인 움직임을 손상시켜 손목 통증과 손목 운동 장애를 유발합니다. ⁶ 치료하지 않고 방치하면 통증이 점차 악화되고 손목 기능이 저하됩니다. 첫 번째 구획에 코르티코스테로이드를 주사하고 휴식과 고정을 병행하는 보존적 관리가 1차 치료 옵션입니다. 코르티코스테로이드 주사에 대해 보고된 성공률은 62-80%이며, 힘줄초에 최대 2회 주사할 수 있습니다. ^3, 79 보존적 치료에 실패한 환자는 힘줄초를 열고 힘줄에 가해지는 압력을 완화하기 위해 외과적 방출이 필요할 수 있습니다. 주입이 실패하는 가장 일반적인 이유는 구획이 누락되거나 하위 구획이 있기 때문입니다.

일반 엑스레이에서 손목의 AP 및 측면 보기는 요골 스타일로이드 위의 부종과 같은 비특이적 징후를 보일 수 있으며 이러한 보기는 골절이나 손목 관절염과 같은 상태를 배제하는 데 사용할 수 있습니다. 초음파는 진단 도구로 사용할 수 있으며 중요한 소견으로는 첫 번째 등쪽 구획 망막의 두꺼워짐, APL 및 EPB 힘줄의 부종성 두꺼움, 첫 번째 구획 덮개 내 체액 증가 등이 있습니다. ¹⁰ MRI는 매우 민감하며 초음파의 능력을 넘어서는 건초염 및 건증 소견을 포착할 수 있습니다. MRI는 EPB 하위 구획이 있는지 평가하는 데에도 사용할 수 있습니다. ¹¹명

이 시술은 환자가 깨어 있는 상태에서 국소 마취 하에 수행되거나 진정 및/또는 국소 마취 하에 수행될 수도 있습니다. 환자는 관심 있는 팔을 옆으로 뻗고 누운 상태로 누운 상태로 팔걸이로 지지합니다.

힘줄의 경로를 시각적으로 볼 수 있도록 손목에 APL 및 EPB 힘줄의 경로를 표시하는 것으로 시작합니다. 요골 스타일로이드 바로 원위부에 있는 첫 번째 신근 구획 위에 절개 부위를 표시하십시오. 절개 부위에 국소 마취제를 주입하고 주사 후 환자에게 수술 부위의 감각 부족을 확인하여 충분한 진통이 이루어지도록 합니다.

절개는 세로, 비스듬 또는 가로로 할 수 있습니다. 세로 또는 비스듬한 절개는 요골 감각 신경을 부주의하게 손상시킬 가능성을 줄여줍니다. 처음에는 이 절개 부위를 얕게 유지하고 표피와 진피만 절개하고 요골 감각 신경이 부주의하게 손상되지 않도록 피하 조직을 보존합니다. 피하 조직이 노출되면 가위로 피하 조직을 세로로 펴서 첫 번째 구획까지 뭉툭하게 절개하기 시작합니다. 조직을 펼칠 때 요골 감각 신경 가지를 식별하고 조심스럽게 집어넣습니다. 신경 가지는 신경 손상을 방지하기 위해 절차 전반에 걸쳐 조심스럽게 보호하고 수축해야 합니다. 직각 견인기를 삽입하여 절개 부위를 개방 상태로 유지하고 신경 가지가 수술 부위에서 벗어나지 않도록 합니다.

첫 번째 구획의 표면 절개가 완료되면 힘줄이 칼집 내에서 보여야 합니다. 이완은 등쪽 경계를 따라 힘줄과 일직선으로 세로로 수행되어야 합니다. 메스를 사용하여 망막을 점진적으로 열어 방출을 시작합니다. 힘줄을 점진적으로 풀어주면 풀어주는 동안 신경 가지가 보호되고 있음을 확인할 수 있습니다. 수술 후 힘줄 아탈구의 위험을 줄이기 위해 망막의 등쪽 경계를 따라 이완을 수행합니다. 칼집이 근위 방향으로 완전히 풀리면 등쪽 경계를 따라 원위부로 방출을 반복합니다.

이제 APL 힘줄과 EPB 힘줄이 모두 명확하게 보여야 하며, APL 힘줄은 더 크고 볼록하며, EPB 힘줄은 더 작고 등쪽입니다. 양쪽 힘줄을 주의 깊게 검사하여 해제해야 할 수도 있는 하위 구획이 있는지 확인합니다. 첫 번째 구획을 감압했지만 이러한 힘줄에는 여러 개의 슬립이 있을 수 있으며 EPB는 종종 자체 피복 내에 있습니다. 하위 구획을 식별하면 종방향 릴리즈를 반복합니다. 완전한 방출의 확인은 견인기로 상처에서 힘줄을 잡아 당겨 얻을 수 있습니다. 모든 하위구획이 해제되면 상완 힘줄의 요골과 삽입부만 볼 수 있도록 구획 바닥에 추가 활막염이 없는지 확인합니다. 자궁절개 가위는 필요한 경우 힘줄을 움직이는 데 사용할 수 있으며, 남아 있는 유착을 해제하고 구획에서 관찰될 수 있는 추가 건초염을 제거하는 데에도 사용할 수 있습니다. 환자가 깨어 있는 경우 엄지손가락을 움직여 구획 해제를 확인하도록 지시합니다. 견인기를 제거하고 절개 부위를 봉합하기 전에 요골 신경 가지를 다시 검사하여 완전히 손상되지 않았는지 확인합니다.

멸균수로 상처 부위를 철저히 씻으십시오. 환자에게 손목을 움직여 완전히 이완된 상태를 다시 한 번 확인하고 힘줄 아탈구가 없는지 확인하도록 요청합니다. 상처 부위를 봉합사로 봉합하면서 요골 감각 신경 가지에 바늘을 꿰매지 않도록 주사를 던질 때마다 요골 감각 신경을 검사합니다. 봉합된 상처 위에 부피가 크고 부드러운 드레싱을 바릅니다.

환자는 최소 2-3일 동안 부드러운 드레싱을 착용하고 드레싱을 건조하게 유지하도록 주의해야 합니다. 보호용 부목을 사용하는 것이 좋습니다. 환자는 10-14일 후에 봉합사 제거를 위해 내원합니다. 때때로 치료가 필요하며 필요에 따라 권장됩니다.

De Quervain의 퇴원은 보존적 치료가 실패한 후 첫 번째 구획의 협착성 건초염에 효과적인 장기 치료법으로 간주되며 환자 만족도는 88-100% 사이입니다. ^12–14 2008년에 발표된 94건의 연속 De Quervain 시술에 대한 연구에서는 수술 후 합병증이 확인된 사례가 6건에 불과했으며, 100%의 환자가 주관적 및 10년 추적 관찰 결과 통증 및 유발 통증이 없었다고 보고했습니다. ¹² 43건의 연속 시술에 대한 또 다른 연구에서는 3년 추적 관찰 시 수술 후 합병증이 없는 것으로 정의되는 완치율이 91%였으며 환자의 88%가 완전히 만족했다고 밝혔습니다. ¹³명

환자가 보고한 불만족은 De Quervain의 수술 후 장기적인 합병증과 유의한 관련이 있는 것으로 밝혀졌습니다. 심각한 합병증으로는 힘줄 하부 구획의 불완전한 방출, 힘줄 아탈구, 요골 신경 손상 등이 있습니다. ¹⁴ Scheller 외¹에서는 94례 중 표재성 상처 치유 1건, 치유 지연 1건, 일과성 요골 신경 병변 4건을 포함한 6건의 합병증이 있는 것으로 확인되었다. 평균 3년 추적 관찰에서 43건의 증례를 연속적으로 조사한 결과, De Quervain's tenosynovitis가 재발한 환자는 2명(5%), 요골 감각 신경 손상 1명(2%), 심한 흉터 압통 환자는 1명(2%)이었다. ² 개

De Quervain의 석방 후 합병증 발생률에 대한 더 많은 통찰력을 얻기 위해서는 추가 연구가 필요하지만, 외과 의사가 합병증 발생 위험을 줄이기 위해 따를 수 있는 증거 기반 제안이 있습니다. Mellor와 Ferris¹⁵ 는 22개의 De Quervain의 시술을 검토한 결과, 종방향 절개 시술을 사용하는 것이 상당한 합병증 위험과 관련이 있음을 발견했다. 종방향 절개를 받은 17명의 환자 중 4명은 미용 상태가 좋지 않았고 6명은 요골 신경 손상의 증거를 보였습니다. 그들은 종방향 절개를 피하는 것이 이러한 수술 후 합병증의 발생률을 줄일 수 있다고 제안합니다. ¹⁵ 알렉산더 외¹⁶ 은 EBP 힘줄이 자체 피복 내에 포함되어 있을 가능성이 더 높은 환자를 수술 전에 식별하기 위해 저항된 움직임으로 통증을 기반으로 하는 간단한 테스트인 EPB 포착 검사를 개발했습니다. 이 검사는 81%의 특이도와 50%의 민감도를 보여주었으며, 수술 전에 별도의 EBP 칼집의 존재를 측정했습니다. ¹⁶ 외과 의사는 항상 수술 중에 구획을 검사하여 피막이 있는지 확인해야 하지만, EPB 포착 검사에서 긍정적인 결과가 나오면 수술 전에 외과 의사가 이 소견에 특히 주의를 기울이도록 경고할 수 있습니다.

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2024년 8월 29일에 업데이트되어 "abductor pollicis longus (APL)"에 대한 신체 검사 섹션의 오타를 수정했습니다.