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드 퀘르뱅의 석방 (시체)

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De Quervain의 방출은 비수술 관리가 실패한 후 손목의 첫 번째 신근 구획의 협착성 신근 건초염을 치료 적으로 치료하기 위해 수행되는 수술 절차입니다. 이 절차는 신근 힘줄을 감압하기 위해 요골 감각 신경을 보호하면서 각각의 외전근 폴리시스 롱구스(APL) 및 신근 폴리시스 브레비스(EPB) 힘줄을 각각의 외전근에서 완전히 풀도록 주의를 기울여 첫 번째 등쪽 구획을 외과적으로 해제하는 것을 포함합니다. 이 비디오는 Asif Ilyas 박사가 사체 손목에서 De Quervain의 릴리스를 수행하기 위해 사용한 수술 기술을 간략하게 설명합니다.

44 세의 여성이 오른쪽 손목에 통증을 느낍니다. 그녀는 매일 약 2 시간 동안 정원에서 손으로 일하며 오른 손잡이라고보고합니다. 그녀는 자신의 증상에 때때로 오른쪽 팔뚝 위로 올라가는 오른쪽 손목의 방사형 측면에 통증이 포함된다고 불평합니다. 이 통증은 점차 악화되어 현재 10 점 만점에 6 점으로 평가되며, 엄지와 손목을 사용하는 경우, 특히 삽을 잡는 것과 같은 모든 종류의 움켜 쥐는 동작으로 통증이 더 심하다고 말합니다. 환자는 손목의 방사형 측면에서 일상 활동 중에 주기적으로 느끼는 고통스러운 스냅 감각에 의해 방해를 받는다고 말합니다.

De Quervain의 건초염(De Quervain의 증후군이라고도 함)은 남성보다 여성에서 더 흔하게 나타나며 주로 지배적인 손의 손목에서 가장 흔하게 발생합니다. 가장 큰 발병률은 30-50 세 사이에 나타납니다. 1 반복적 및/또는 힘의 움직임으로 인한 남용과 엄지손가락 또는 첫 번째 등쪽 구획의 외상과 관련이 있습니다. 2 산후 산모와 영아 간호를 제공하는 개인은 De Quervain의 환자 중 일부로, 하루 종일 반복적으로 유아를 들어 올리기 때문에 더 젊고 고통받는 경향이 있습니다. 3

첫 번째 등 구획의 압통이 일반적으로 관찰되며이 부위에 부종이있을 수도 있습니다. 액체로 채워진 낭종은 부종 부위에서 촉진 될 수 있습니다. 통증은 저항 된 방사형 손목 움직임으로 유발됩니다. 황금 표준 진단 테스트는 없습니다. 그러나 Finkelstein 기동은 전형적인 경우에 긍정적이며 관찰자 간 반복성은 0.79인 것으로 나타났습니다. 4 Finkelstein 기동은 환자의 엄지 손가락을 잡고 척골쪽으로 납치하는 것을 포함합니다. 이 움직임이 요골 스타일러스의 통증을 증가시키고 내전근 폴리시스 롱구스(APL) 및 신근 폴리시스 브레비스(EPB) 힘줄의 경로를 따라 양성 검사로 간주됩니다. 4

De Quervain의 건초염은 염증 반응과 달리 뮤코다당류 침착 및 점액성 조직 변성과 같은 퇴행성 변화로 인한 APL 및 EPB 힘줄 덮개의 비후로 인해 발생하는 것으로 믿어집니다. 5 이러한 망막의 두꺼워짐은 APL 및 EBP 힘줄의 정상적인 움직임을 손상시켜 손목 통증과 손목 운동 장애를 유발합니다. 6 치료하지 않고 방치하면 통증이 점차 악화되고 손목 기능이 저하됩니다. 휴식 및 고정과 함께 첫 번째 구획에 코르티코 스테로이드 주사로 구성된 보존 적 관리가 1 차 치료 옵션입니다. 보고된 코르티코스테로이드 주사 성공률은 62-80% 범위이며 힘줄 덮개에 최대 2회 주사가 적절하게 투여됩니다. 3, 79 보존적 치료에 실패한 환자는 힘줄 덮개를 열고 힘줄에 가해지는 압력을 완화하기 위해 외과적 방출이 필요할 수 있습니다. 주입이 실패하는 가장 일반적인 이유는 구획이 누락되거나 하위 구획이 있기 때문입니다.

일반 엑스레이에서 손목의 AP 및 측면 보기는 방사형 스타일러스 위의 부종과 같은 비특이적 징후를 보일 수 있으며 이러한 보기는 골절이나 손목 관절염과 같은 상태를 배제하는 데 사용할 수 있습니다. 초음파는 진단 도구로 사용될 수 있으며 중요한 소견으로는 첫 번째 등쪽 구획 망막의 비후, APL 및 EPB 힘줄의 부종성 비후, 첫 번째 구획 덮개 내의 체액 증가가 있습니다. 10 MRI는 매우 민감하며 초음파의 능력을 넘어서는 건염 및 건증 소견을 포착 할 수 있습니다. MRI는 EPB 하위 구획이 있는지 평가하는 데에도 사용할 수 있습니다. 11

이 절차는 환자가 깨어있는 상태에서 국소 마취하에 수행되거나 진정 및 / 또는 국소 마취하에 수행 될 수도 있습니다. 환자는 관심있는 팔을 옆으로 뻗고 앙와위로 뻗어 팔걸이로 받쳐 놓습니다.

손목에 있는 APL 및 EPB 힘줄의 경로를 표시하여 힘줄 경로를 시각적으로 제공합니다. 방사형 스타일러스 바로 원위에있는 첫 번째 신근 구획 위에 절개 부위를 표시하십시오. 절개 부위에 국소 마취제를 주입하고 주사 후 수술 부위의 감각 부족을 환자에게 확인하여 충분한 진통이 이루어지도록 합니다.

절개는 세로, 비스듬히 또는 횡으로 할 수 있습니다. 세로 또는 비스듬한 절단은 요골 감각 신경을 실수로 손상시킬 가능성을 줄입니다. 이 절개 부위는 처음에는 얕게 유지하고 표피와 진피를 통해서만 절단하고 요골 감각 신경의 부주의 한 손상을 피하기 위해 피하 조직을 보존하십시오. 피하 조직이 노출되면 가위로 피하 조직을 세로로 펴서 첫 번째 구획까지 뻔뻔스럽게 해부를 시작하십시오. 조직을 펼칠 때 방사형 감각 신경 가지를 식별하고 조심스럽게 수축시킵니다. 신경 가지는 신경 손상을 피하기 위해 절차 전반에 걸쳐 조심스럽게 보호되고 수축되어야합니다. 직각 견인기를 삽입하여 절개 부위를 열린 상태로 유지하고 신경 가지가 수술 부위에서 나오지 않도록 합니다.

첫 번째 구획의 표면 해부가 완료되면 힘줄이 칼집 내에서 보일 수 있어야합니다. 방출은 등쪽 경계를 따라 힘줄과 나란히 세로로 수행되어야합니다. 메스를 사용하여 방출을 시작하여 망막을 점진적으로 엽니 다. 힘줄을 점진적으로 풀면 방출 내내 신경 가지의 보호를 확인할 수 있습니다. 수술 후 힘줄 아 탈구의 위험을 줄이기 위해 망막의 등쪽 경계를 따라 방출을 수행하십시오. 칼집이 근위 방향으로 완전히 풀리면 등쪽 경계를 따라 말단으로 방출을 반복합니다.

이제 APL 힘줄과 EPB 힘줄이 모두 명확하게 보여야 하며, APL 힘줄은 더 크고 휘발성이며 EPB 힘줄은 더 작고 등쪽입니다. 두 힘줄을 풀어야 할 수도 있는 하위 구획이 있는지 주의 깊게 검사하십시오. 첫 번째 구획을 감압했지만 이러한 힘줄에는 여러 개의 미끄러짐이 있을 수 있으며 EPB는 종종 자체 덮개 내에 있습니다. 하위 구획을 식별하는 경우 세로 릴리스를 반복하십시오. 완전 방출의 확인은 견인기로 상처에서 힘줄을 당겨서 얻을 수 있습니다. 모든 하위 구획이 해제되면 구획 바닥에 추가 활막염이 없는지 확인하여 상완 힘줄의 반경과 삽입 만 볼 수 있도록하십시오. Tenotomy 가위는 필요한 경우 힘줄을 동원하는 데 사용할 수 있으며 구획에서 관찰될 수 있는 나머지 유착 및 괴사조직 추가 건초염을 제거하는 데에도 사용할 수 있습니다. 환자가 깨어 있으면 엄지 손가락을 움직여 구획 해제를 확인하도록 지시하십시오. 견인기를 제거하고 요골 신경 가지를 다시 검사하여 절개 부위를 닫기 전에 완전히 손상되지 않았는지 확인하십시오.

멸균 된 물로 상처를 철저히 씻으십시오. 환자에게 손목을 움직여 다시 한 번 완전한 방출을 확인하고 힘줄 아 탈구가 없는지 확인하도록 요청하십시오. 방사형 감각 신경 가지에 바늘이 꿰매지 않도록 던질 때마다 요골 감각 신경을 검사하면서 봉합사로 상처를 닫습니다. 닫힌 상처 위에 부피가 큰 부드러운 드레싱을 바르십시오.

환자는 드레싱을 건조하게 유지하도록주의하면서 최소 2-3 일 동안 부드러운 드레싱을 착용해야합니다. 보호 부목을 사용하는 것이 좋습니다. 환자는 10-14 일 후에 봉합사 제거를 위해 돌아옵니다. 치료는 때때로 필요하며 필요에 따라 권장됩니다.

De Quervain의 방출은 보존 적 치료가 실패한 후 첫 번째 구획의 협착성 건초염에 대한 효과적인 장기 치료로 간주되며 환자 만족도는 88-100 %입니다. 12–14 세 2008 년 94 회 연속 De Quervain의 시술에 대한 연구에서는 수술 후 합병증이 6 건에 불과했으며 환자의 100 %가 10 년 추적 관찰에서 주관적으로 그리고 검사시 통증이없고 유발되었다고보고했습니다. 12 43 개의 연속 시술에 대한 또 다른 연구에 따르면 3 년 추적 관찰에서 수술 후 합병증이없는 것으로 정의 된 치료율은 91 %였으며 환자의 88 %는 완전히 만족한다고 답했습니다. 13

환자가보고 한 불만족은 De Quervain의 수술 후 장기적인 합병증과 유의 한 관련이있는 것으로 밝혀졌습니다. 중요한 합병증으로는 힘줄 하위 구획의 불완전한 방출, 힘줄 아 탈구 및 요골 신경 손상이 있습니다. 14 셸러 외. 1 건은 94 건 중 1 건의 표재성 상처 치유, 1 건의 지연 치유 및 4 건의 일시적인 요골 신경 병변을 포함하여 6 건의 합병증이 있음을 발견했습니다. 평균 3 년 추적 관찰에서 43 건의 연속 사례를 조사했을 때 De Quervain의 건초염 재발 환자 2 명 (5 %), 요골 감각 신경 손상 1 명 (2 %), 심한 흉터 압통 1 명 (2 %)이있었습니다. 2

De Quervain의 석방 후 합병증 발생률에 대한 더 많은 통찰력을 얻으려면 추가 연구가 필요하지만 외과의가 합병증 발생 위험을 줄이기 위해 따를 수 있는 증거 기반 제안이 있습니다. Mellor와 Ferris15는 22 De Quervain의 절차를 검토 한 결과 세로 절개의 사용이 합병증의 심각한 위험과 관련이 있음을 발견했습니다. 세로 절개를받은 17 명의 환자 중 4 명은 미용 결과가 좋지 않았고 6 명은 요골 신경 손상의 증거를 보였다. 그들은 세로 절개를 피하면 이러한 수술 후 합병증의 발생률을 줄일 수 있다고 제안합니다. 15 알렉산더 외. 16은 EBP 힘줄이 자체 외피 내에 포함될 가능성이 더 높은 수술 전 환자를 식별하기 위해 저항하는 움직임이 있는 통증을 기반으로 한 간단한 검사인 EPB 포착 검사를 개발했습니다. 이 시험은 별도의 EBP 외피의 수술 전 존재를 결정하기 위해 81 %의 특이성과 50 %의 민감도를 보였다. 16 외과의는 항상 수술 중 구획에 덮개가 있는지 검사해야 하지만 EPB 포착 검사에서 긍정적인 결과는 수술 전 외과의에게 이 발견에 대해 특별한 주의를 기울일 수 있도록 경고할 수 있습니다.

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Cite this article

칼비안 I, 일리아스 AM. 드 퀘르뱅의 석방(시체). J 메드 인사이트. 2022;2022(206.3). 도이 : 10.24296 / 조미 / 206.3.