ド・ケルヴァンの解放(遺体)

ド・ケルヴァンの離脱は、非手術的管理が失敗した後、手首の第一伸筋区画の狭窄性伸筋腱膜炎を治癒的に治療するために行われる外科的手技です。この手術では、第一背側区画を外科的に解放しつつ、伸弦神経(EPB)の外転長外転筋(APL)腱を完全に鞘から解放しつつ、橈骨感覚神経を保護することで伸筋腱の減圧を行います。このビデオでは、アシフ・イリヤス博士が死体手首にド・ケルヴァンのリリースを行う際に用いる手術技術を紹介しています。

44歳の女性が右手首に痛みを訴えています。彼女は毎日約2時間、手を使って庭仕事をしていると報告しており、右利きです。彼女は、右手首の橈骨側に痛みがあり、それが時折右前腕を上がると訴えています。この痛みは徐々に悪化し、今では10点満点中6点と評価しています。特にシャベルを握るなど、親指や手首を使うと痛みがひどくなると言っています。患者さんは、日常の活動中に手首の橈骨側に時折感じる痛みを伴うパキッという感覚にも悩まされていると話しています。

ド・ケルヴァン腱鞘炎(ド・ケルヴァン症候群とも呼ばれる)は、男性よりも女性に多く見られ、利き手の手首に最も多く発生します。最も多く見られるのは30歳から50歳の間でのことです。¹ 反復的かつ強い動作による過剰使用や、親指や第一背側区画への外傷と関連しています。² 産後母親や乳児ケアを提供する人々は、デ・ケルヴァンの患者の中でも若く、日中に繰り返し乳児を持ち上げることで苦しむ傾向があります。³

通常、第1背側区画の圧痛が観察され、この部分に腫れが見られることがあります。腫れの部位に液体満ちた嚢胞が触診されることがあります。橈骨手首の動きが抵抗されると痛みが引き起こされます。ゴールドスタンダードの診断テストは存在しません。しかし、フィンケルシュタイン操作は典型的なケースでは正であり、観測者間反復性は0.79であることが示されています。⁴ フィンケルシュタイン法は、患者の親指を握り、尺骨に向かって外転させる方法です。この動きが橈骨茎状体や長外転筋(APL)および短伸母趾筋(EPB)腱の経路に痛みを増す場合は陽性検査とみなされます。⁴

デ・ケルヴァン腱鞘炎は、炎症反応ではなく、粘多糖の沈着やミソイド組織変性などの変性変化によるAPLおよびEPB腱鞘の肥厚が原因と考えられています。⁵ この網窩の肥厚は、APLおよびEBP腱の正常な動きを妨げ、手首の痛みや手首の動き障害を引き起こします。⁶ 治療せずに放置すると、痛みは徐々に悪化し、手首の機能が低下します。第一選択の治療としては、第一区画へのコルチコステロイド注射と安静・固定を伴う保存的管理が推奨されます。コルチコステロイド注射の成功率は、腱鞘に最大2回の注射を施した場合、62〜80%の範囲と報告されています。^3、 79 保存的治療に失敗した場合、腱鞘を開けて腱への圧力を軽減するために外科的リリースが必要になることがあります。注射が失敗する最も一般的な理由は、区画が欠けているか、サブ区画の存在がないことです。

単なるレントゲンでは、手首のAPや側面の画像で橈骨茎突の腫れなどの非特異的な兆候が見られることがあり、これらの画像は骨折や手根関節炎などの疾患を除外するために使えます。超音波は診断ツールとして使用可能で、重要な所見には第一背側区画網球の肥厚、APLおよびEPB腱の水腫性肥厚、第一区画鞘内の液体増加が含まれます。^10MRI は非常に高感度で、超音波では得られない腱鞘炎や腱症の所見を検出できます。MRIはEPBサブコンパートメントの有無を評価するためにも使用できます。¹¹

この手技は、患者が覚醒した状態で局所麻酔下で行うことも、鎮静や局所麻酔下でも行うことができます。患者は仰向けで、対象の腕を横に伸ばし、仰向けで肘掛けで支えられます。

まず、手首にAPL腱とEPB腱の経路をマークし、腱の経路を視覚的に見ることができます。切開部位を第一伸筋区画の橈骨茎突起のすぐ遠位にマークしてください。切開部に局所麻酔を注射し、注射後に手術部位に感覚がないことを患者に確認してもらい、十分な鎮痛が得られることを確認します。

切開は縦方向、斜め、横方向に行うことができます。縦方向または斜めの切断は、誤って橈骨感覚神経を損傷する可能性を減らします。切開は最初は浅く、表皮と真皮だけを切り開き、橈骨感覚神経への誤った損傷を防ぐために皮下組織を保存してください。皮下組織を露出したら、ハサミで皮下組織を縦方向に広げて最初の区画まで鈍く切り離し始めます。組織を広げる際に、橈骨感覚神経の枝を特定し、慎重に引っ込めます。神経枝は、神経損傷を防ぐために、処置中は慎重に保護し、引っ込める必要があります。切開部を開いたまま神経枝が手術範囲に入らないように直角リトラクターを挿入します。

最初の区画の浅い剥離が完了すると、腱は鞘内で見えるはずです。解放は腱に沿って縦方向に行い、背側縁に沿って行うべきです。メスを使って閉網を徐々に開けて解放を開始します。腱を少しずつ緩めることで、神経枝の保護が緩和されているか確認できます。術後の腱亜脱臼のリスクを減らすために、網根の背側境界に沿って解放を行います。鞘が近位方向に完全に解放されたら、背側の縁に沿って離脱を繰り返します。

APL腱とEPB腱はこれではっきり見えるようで、APL腱は大きくて掌状、EPB腱は小さくて背側側に位置しています。両方の腱を注意深く調べ、解放が必要なサブコンパートメントがないか確認してください。最初の区画を減圧したものの、これらの腱は複数の滑りが生じることがあり、EPBはしばしば自身のサブシース内に存在します。サブ区画が特定された場合は、縦方向のリリースを繰り返します。完全解放の確認は、リトラクターで腱を傷口から引き抜くことで得られます。すべてのサブコンパートメントが解放されたら、コンパートメントの床に追加の滑膜炎がないか確認し、橈骨と腕筋腱の挿入部だけが見えるようにしてください。腱切断はさみは必要に応じて腱の動員を助け、残存する癒着を解放したり、区画内で観察される可能性のある追加の腱鞘炎のデブライド除去にも使用できます。患者が起きている場合は、親指を動かして区画解放を確認するよう指示してください。リトラクターを外し、切開部を閉じる前に再び橈骨神経枝が完全に無傷かどうかを確認してください。

傷口を滅菌水でしっかり洗ってください。患者さんに手首を動かしてもらい、完全に離れたか確認し、腱の亜脱臼がないか確認してください。縫合糸で傷口を閉じ、投げるたびに橈骨感覚神経を調べて、橈骨感覚神経枝に縫合しないように注意してください。閉じた傷口の上にかさばる柔らかいドレッシングを貼ります。

患者は少なくとも2〜3日間、柔らかいドレッシングを着用し、乾燥状態を保つことに注意してください。保護用の添え木の使用が推奨されます。患者は10〜14日後に縫合糸の除去のために再診します。セラピーは時折必要であり、必要に応じて推奨されます。

ド・ケルヴァンの解放は、保存的治療が失敗した後の第一区画狭窄性腱鞘炎に対する効果的な長期治療とみなされており、患者の満足度は88〜100%に達します。^12–14 2008年の連続94件のデ・ケルヴァン手術の研究では、術後合併症はわずか6例しか特定されず、10年後のフォローアップで主観的および検査時に痛みやトリガーが全くなかったと報告した患者は100%でした。¹² 43件連続手術を対象とした別の研究では、3年後の追跡調査で術後合併症なしの治癒率が91%で、患者の88%が完全に満足していると示しました。¹³

患者報告の不満は、ド・ケルヴァン手術後の長期的な合併症と有意に関連していることがわかっています。重大な合併症には、腱のサブコンパートメントの不完全解放、腱の亜脱臼、橈骨神経の損傷が含まれます。¹⁴ Scheller ら¹ 件は94件のうち6件の合併症が認められ、そのうち1件は浅い創傷治癒、1件は治癒遅延、4件は一時的な橈骨神経病変でした。平均3年追跡期間で43件連続症例を検査したところ、デ・ケルヴァン腱鞘炎の再発患者2名(5%)、橈骨感覚神経損傷1例(2%)、重度の瘢痕圧痛1例(2%)が認められました。²

デ・ケルヴァンの釈放後の合併症発生率についてさらなる研究が必要ですが、合併症のリスクを減らすために外科医が参考にすべきエビデンスに基づく提案もあります。MellorとFerris¹⁵ はDe Quervainの22件の手術をレビューし、縦切開の使用が合併症のリスクと関連していることを発見しました。縦方向切開を受けた17名のうち、4名は見た目に悪影響を与え、6名は橈骨神経損傷の兆候を示しました。縦切開を避けることでこれらの術後合併症の発生率が低減できる可能性が示唆されています。¹⁵ アレクサンダー ら。¹⁶ 人はEPBの拘束検査を開発しました。これは痛みと抵抗運動に基づく簡単な検査で、術前患者のEBP腱が自身のサブシース内に閉じ込められている可能性が高い患者を特定します。検査では、術前に別のEBPシースが存在するかどうかを判定する際に、特異度81%、感度50%を示しました。¹⁶ 外科医は術中必ず区画内にサブシースの有無を調べるべきですが、EPBの閉鎖検査で陽性が出た場合、術前外科医はこの所見に特に注意を払うよう注意を促すことがあります。

特に開示することはない。

2024年8月29日に「abductor pollicis longus (APL)」の身体検査欄の誤字を修正するために更新されました。