डी क्वेरवेन की रिलीज़ (कैडेवर)

डी क्वेरवेन की रिहाई एक शल्य चिकित्सा प्रक्रिया है जो गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन विफल होने के बाद कलाई के पहले एक्सटेंसर डिब्बे के स्टेनोसिंग एक्सटेंसर टेनोसिनोवाइटिस का इलाज करने के लिए की जाती है। इस प्रक्रिया में एक्सटेंसर टेंडन को विघटित करने के लिए, रेडियल संवेदी तंत्रिका की रक्षा करते हुए, अपहरणकर्ता पोलिसिस लॉन्गस (एपीएल) और एक्सटेंसर पोलिसिस ब्रेविस (ईपीबी) टेंडन को उनके संबंधित म्यान से पूरी तरह से मुक्त करने के लिए देखभाल के साथ पहले पृष्ठीय डिब्बे की सर्जिकल रिलीज शामिल है। यह वीडियो डॉ. आसिफ इलियास द्वारा एक शव कलाई पर डी क्वेरवेन की रिहाई के लिए उपयोग की जाने वाली ऑपरेटिव तकनीक की रूपरेखा तैयार करता है।

एक 44 वर्षीय महिला अपनी दाहिनी कलाई में दर्द के साथ आपको प्रस्तुत करती है। वह रिपोर्ट करती है कि वह अपने हाथों का उपयोग करके अपने बगीचों में काम करने में हर दिन लगभग 2 घंटे बिताती है, और वह दाएं हाथ की है। वह शिकायत करती है कि उसके लक्षणों में दाहिनी कलाई के रेडियल पहलू पर दर्द शामिल है जो कभी-कभी उसके दाहिने अग्रभाग की यात्रा करता है। यह दर्द धीरे-धीरे इस बिंदु पर बदतर हो गया है कि वह अब इसे 10 में से 6 पर रेट करती है, और वह कहती है कि दर्द बदतर है अगर वह अपने अंगूठे और कलाई का उपयोग कर रही है, खासकर किसी भी तरह की लोभी गति जैसे फावड़ा पकड़ना। रोगी आपको बताता है कि वह एक दर्दनाक तड़कने वाली सनसनी से भी परेशान है जो वह समय-समय पर अपनी कलाई के रेडियल पहलू पर दैनिक गतिविधियों के दौरान महसूस करती है।

डी क्वेरवेन के टेनोसिनोवाइटिस (जिसे डी क्वेरवेन सिंड्रोम भी कहा जाता है) आमतौर पर पुरुषों की तुलना में महिलाओं में देखा जाता है, और अक्सर प्रमुख हाथ की कलाई में होता है। सबसे बड़ी घटना 30-50 की उम्र के बीच देखी जाती है। ¹ यह दोहराए जाने वाले और/या बलपूर्वक गतियों के साथ-साथ अंगूठे या पहले पृष्ठीय डिब्बे में आघात के कारण अति प्रयोग से जुड़ा हुआ है। ² प्रसवोत्तर माताओं और शिशु देखभाल प्रदान करने वाले व्यक्ति डी क्वेरवेन के रोगियों का एक सबसेट हैं जो छोटे होते हैं और अपने पूरे दिन में बार-बार शिशुओं को उठाने के कारण पीड़ित होते हैं। ³

पहले पृष्ठीय डिब्बे पर कोमलता आमतौर पर देखी जाती है, और इस क्षेत्र में सूजन भी हो सकती है। सूजन के क्षेत्र में एक द्रव से भरा पुटी टस हो सकता है। रेडियल कलाई आंदोलन का विरोध करने के साथ दर्द प्राप्त होता है। कोई स्वर्ण मानक नैदानिक परीक्षण नहीं है; हालांकि, फ़िंकेलस्टीन पैंतरेबाज़ी विशिष्ट मामलों में सकारात्मक है और इसे 0.79 की अंतर-पर्यवेक्षक पुनरावृत्ति के लिए दिखाया गया है। ⁴ फ़िंकेलस्टीन पैंतरेबाज़ी में रोगी के अंगूठे को पकड़ना और उसे उल्ना की ओर अपहरण करना शामिल है; यदि यह आंदोलन रेडियल स्टाइलोइड में दर्द बढ़ाता है और अपहरणकर्ता पोलिसिस लॉन्गस (एपीएल) और एक्सटेंसर पोलिसिस ब्रेविस (ईपीबी) टेंडन के मार्ग के साथ इसे सकारात्मक परीक्षण माना जाता है। ⁴

माना जाता है कि डी क्वेरवेन के टेनोसिनोवाइटिस को एपीएल और ईपीबी कण्डरा म्यान के मोटा होने के कारण माना जाता है, जो कि म्यूकोपॉलीसेकेराइड जमाव और मायक्सॉइड ऊतक अध: पतन जैसे अपक्षयी परिवर्तनों के कारण होता है, जैसा कि एक भड़काऊ प्रतिक्रिया के विपरीत होता है। ⁵ रेटिनाकुलम का यह मोटा होना एपीएल और ईबीपी टेंडन के सामान्य आंदोलन को बाधित करता है जिससे कलाई में दर्द और बिगड़ा हुआ कलाई आंदोलन होता है। ⁶ यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाता है तो दर्द उत्तरोत्तर बदतर हो जाएगा और कलाई का कार्य कम हो जाएगा। आराम और स्थिरीकरण के साथ पहले डिब्बे में कॉर्टिकोस्टेरॉइड इंजेक्शन से युक्त रूढ़िवादी प्रबंधन पहली पंक्ति उपचार विकल्प है। कॉर्टिकोस्टेरॉइड इंजेक्शन के लिए रिपोर्ट की गई सफलता दर 62-80% तक होती है, जिसमें दो इंजेक्शन कण्डरा म्यान में ठीक से प्रशासित होते हैं। ^3, 79 रूढ़िवादी उपचार में विफल रहने वाले रोगियों को कण्डरा म्यान खोलने और कण्डरा पर दबाव को दूर करने के लिए सर्जिकल रिलीज की आवश्यकता हो सकती है। इंजेक्शन के विफल होने का सबसे आम कारण डिब्बे और/या सबकम्पार्टमेंट की उपस्थिति गायब है।

सादे एक्स-रे पर, कलाई के एपी और पार्श्व दृश्य रेडियल स्टाइलॉयड पर सूजन जैसे गैर-विशिष्ट संकेत दिखा सकते हैं, और इन विचारों का उपयोग फ्रैक्चर या कार्पल गठिया जैसी स्थितियों से निपटने के लिए किया जा सकता है। अल्ट्रासाउंड का उपयोग नैदानिक उपकरण के रूप में किया जा सकता है और महत्वपूर्ण निष्कर्षों में पहले पृष्ठीय डिब्बे रेटिनाकुलम का मोटा होना, एपीएल और ईपीबी टेंडन का एडिमेटस मोटा होना और पहले डिब्बे म्यान के भीतर तरल पदार्थ में वृद्धि शामिल है। ¹⁰ एमआरआई अत्यधिक संवेदनशील है और अल्ट्रासाउंड की क्षमताओं से परे टेनोसिनोवाइटिस और टेंडिनोसिस निष्कर्षों को उठा सकता है। एमआरआई का उपयोग यह मूल्यांकन करने के लिए भी किया जा सकता है कि ईपीबी सबकंपार्टमेंट है या नहीं। ¹¹

यह प्रक्रिया रोगी के जागने के साथ स्थानीय संज्ञाहरण के तहत की जा सकती है, या इसे बेहोश करने की क्रिया और / या क्षेत्रीय संज्ञाहरण के तहत भी किया जा सकता है। रोगी को बाद में फैले हुए ब्याज की भुजा के साथ लापरवाह तैनात किया जाता है, लापरवाह, और एक आर्मरेस्ट द्वारा समर्थित।

कण्डरा पथ का एक दृश्य प्रदान करने के लिए कलाई पर एपीएल और ईपीबी टेंडन के पथ को चिह्नित करके शुरू करें। रेडियल स्टाइलोइड के लिए डिस्टल पहले एक्सटेंसर डिब्बे पर अपनी चीरा साइट को चिह्नित करें। एक स्थानीय संवेदनाहारी के साथ चीरा साइट इंजेक्ट करें, और रोगी को इंजेक्शन के बाद सर्जिकल साइट में महसूस करने की कमी की पुष्टि करें ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि पर्याप्त एनाल्जेसिया प्राप्त किया गया है।

चीरा अनुदैर्ध्य, तिरछा या अनुप्रस्थ रूप से बनाया जा सकता है। एक अनुदैर्ध्य या तिरछा कट अनजाने में रेडियल संवेदी तंत्रिका को घायल करने की संभावना को कम करेगा। इस चीरा उथले शुरू में रखें, केवल एपिडर्मिस और डर्मिस के माध्यम से काटने और रेडियल संवेदी तंत्रिका को अनजाने में नुकसान से बचने के लिए चमड़े के नीचे के ऊतक को संरक्षित करना। एक बार जब आप चमड़े के नीचे के ऊतक को उजागर कर लेते हैं, तो अपनी कैंची के साथ चमड़े के नीचे के ऊतक को अनुदैर्ध्य रूप से फैलाकर पहले डिब्बे में कुंद रूप से विदारक करना शुरू करें। जैसे ही आप ऊतक फैलाते हैं, रेडियल संवेदी तंत्रिका शाखाओं की पहचान करें और ध्यान से उन्हें वापस लें। तंत्रिका शाखाओं को सावधानीपूर्वक संरक्षित किया जाना चाहिए और तंत्रिका की चोट से बचने के लिए पूरी प्रक्रिया में वापस ले लिया जाना चाहिए। चीरा खुला रखने के लिए और शल्य चिकित्सा क्षेत्र से बाहर तंत्रिका शाखाओं रखने के लिए सही कोण retractors डालें.

पहले डिब्बे के सतही विच्छेदन के पूरा होने के साथ, टेंडन को उनके म्यान के भीतर दिखाई देना चाहिए। रिलीज को उनके पृष्ठीय सीमा के साथ, टेंडन के अनुरूप अनुदैर्ध्य रूप से किया जाना चाहिए। रेटिनाकुलम वृद्धिशील खोलने के लिए एक स्केलपेल का उपयोग करके रिलीज शुरू करें। कण्डरा को वृद्धिशील रूप से जारी करने से आप रिलीज के दौरान तंत्रिका शाखाओं की सुरक्षा की पुष्टि कर सकेंगे। पश्चात कण्डरा उदासीनता के जोखिम को कम करने के लिए रेटिनाकुलम के पृष्ठीय सीमा के साथ रिलीज करें। म्यान पूरी तरह से समीपस्थ दिशा में जारी किया जाता है एक बार, पृष्ठीय सीमा के साथ रिलीज दूर दोहराएँ.

एपीएल और ईपीबी दोनों टेंडन अब स्पष्ट रूप से दिखाई देने चाहिए, एपीएल कण्डरा बड़ा और वोलर होने के साथ, और ईपीबी कण्डरा छोटा और पृष्ठीय होने के साथ। सबकम्पार्टमेंट के लिए दोनों टेंडन की सावधानीपूर्वक जांच करें जिन्हें जारी करने की भी आवश्यकता हो सकती है। यद्यपि आपने पहले डिब्बे को विघटित कर दिया है, इन टेंडन में कई पर्चियां हो सकती हैं, ईपीबी अक्सर अपने स्वयं के सबशीथ के भीतर रहते हैं। यदि आप एक सबकंपार्टमेंट की पहचान करते हैं, तो अनुदैर्ध्य रिलीज को दोहराएं। रिट्रैक्टर के साथ घाव से टेंडन को खींचकर पूर्ण रिहाई की पुष्टि प्राप्त की जा सकती है। एक बार सभी उप-डिब्बे जारी हो जाने के बाद, जांच लें कि डिब्बे का फर्श किसी भी अतिरिक्त सिनोवाइटिस से स्पष्ट है ताकि आप केवल त्रिज्या और ब्राचियलिस कण्डरा के सम्मिलन को देख सकें। यदि आवश्यक हो तो टेंडन को जुटाने में मदद करने के लिए टेनोटॉमी कैंची का उपयोग किया जा सकता है, और उनका उपयोग किसी भी शेष आसंजनों को छोड़ने और अतिरिक्त टेनोसिनोवाइटिस को हटाने के लिए भी किया जा सकता है जो डिब्बे में देखा जा सकता है। यदि आपका रोगी जाग रहा है, तो उन्हें डिब्बे की रिहाई की पुष्टि करने के लिए अपने अंगूठे को स्थानांतरित करने का निर्देश दें। रिट्रैक्टर निकालें और रेडियल तंत्रिका शाखाओं की फिर से जांच करें ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि चीरा बंद करने से पहले वे पूरी तरह से बरकरार हैं।

घाव को बाँझ पानी से अच्छी तरह धोएं। रोगी को एक बार फिर से पूर्ण रिलीज की पुष्टि करने के लिए अपनी कलाई को स्थानांतरित करने के लिए कहें और साथ ही यह सुनिश्चित करने के लिए कि कोई कण्डरा उदासीनता नहीं है। एक रेडियल संवेदी तंत्रिका शाखा में एक सिलाई रखने से बचने के लिए प्रत्येक फेंक के साथ रेडियल संवेदी तंत्रिका की जांच करने के लिए देखभाल करते हुए सीवन के साथ घाव को बंद करें। बंद घाव पर एक भारी नरम ड्रेसिंग लागू करें।

मरीजों को कम से कम 2-3 दिनों के लिए नरम ड्रेसिंग पहननी चाहिए, ड्रेसिंग को सूखा रखने का ध्यान रखना चाहिए। एक सुरक्षात्मक स्प्लिंट के उपयोग की सिफारिश की जाती है। मरीज 10-14 दिनों के बाद सिवनी हटाने के लिए लौटते हैं। थेरेपी की कभी-कभी आवश्यकता होती है और आवश्यकतानुसार सिफारिश की जाती है।

डी क्वेरेन की रिहाई को रूढ़िवादी उपचार विफल होने के बाद पहले डिब्बे के टेनोसिनोवाइटिस को स्टेनोसिंग के लिए एक प्रभावी दीर्घकालिक उपचार माना जाता है, जिसमें रोगी की संतुष्टि 88-100% से होती है। ^12–14 94 लगातार डी क्वेरेन की प्रक्रियाओं के 2008 के एक अध्ययन ने पश्चात की जटिलताओं के केवल 6 मामलों की पहचान की, और 100% रोगियों ने दर्द की अनुपस्थिति की सूचना दी और 10 साल के अनुवर्ती में व्यक्तिपरक और परीक्षा दोनों को ट्रिगर किया। ¹² लगातार 43 प्रक्रियाओं के एक अन्य अध्ययन में पाया गया कि 3 साल के फॉलो-अप में इलाज दर, जिसे पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं के रूप में परिभाषित नहीं किया गया था, 91% रोगियों के 88% के साथ संकेत दिया गया था कि वे पूरी तरह से संतुष्ट थे। ¹³

रोगी द्वारा रिपोर्ट किए गए असंतोष को डी क्वेरेन की सर्जरी के बाद दीर्घकालिक जटिलताओं से महत्वपूर्ण रूप से जुड़ा हुआ पाया गया है। महत्वपूर्ण जटिलताओं में कण्डरा सबकंपार्टमेंट की अधूरी रिहाई, कण्डरा उदासीनता और रेडियल तंत्रिका क्षति शामिल हैं। ¹⁴ शेलर एट अल।¹ ने पाया कि 94 मामलों में से 6 जटिलताएं थीं जिनमें 1 सतही घाव भरने, 1 विलंबित उपचार और 4 क्षणिक रेडियल तंत्रिका घाव शामिल थे। जब 3 साल के फॉलो-अप के औसत पर 43 लगातार मामलों की जांच की गई, तो डी क्वेरेन के टेनोसिनोवाइटिस (5%), 1 रेडियल संवेदी तंत्रिका चोट (2%), और 1 गंभीर निशान कोमलता (2%) की पुनरावृत्ति के साथ 2 रोगी थे। ²

हालांकि डी क्वेरेन की रिहाई के बाद जटिलताओं की घटनाओं के बारे में अधिक जानकारी प्राप्त करने के लिए और अधिक शोध की आवश्यकता है, लेकिन साक्ष्य-आधारित सुझाव हैं कि सर्जन जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए अनुसरण कर सकते हैं। मेलोर और फेरिस¹⁵ ने 22 डी क्वेरवेन की प्रक्रियाओं की समीक्षा की और पाया कि एक अनुदैर्ध्य चीरा का उपयोग जटिलताओं के महत्वपूर्ण जोखिम से जुड़ा था; अनुदैर्ध्य चीरा प्राप्त करने वाले 17 रोगियों में से 4 का खराब कॉस्मेटिक परिणाम था और 6 ने रेडियल तंत्रिका चोट के सबूत प्रदर्शित किए। वे सुझाव देते हैं कि एक अनुदैर्ध्य चीरा से बचने से इन पश्चात जटिलताओं की घटनाओं में कमी आ सकती है। ¹⁵ अलेक्जेंडर एट अल।¹⁶ ने ईपीबी फंसाने का परीक्षण विकसित किया, जो रोगियों को अपने स्वयं के सबशीथ के भीतर निहित ईबीपी कण्डरा होने की उच्च संभावना के साथ प्रीऑपरेटिव रूप से पहचानने के लिए प्रतिरोधी आंदोलन के साथ दर्द पर आधारित एक सरल परीक्षण है। परीक्षण ने एक अलग ईबीपी म्यान की उपस्थिति को निर्धारित करने के लिए 81% विशिष्टता और 50% संवेदनशीलता दिखाई। ¹⁶ जबकि सर्जन को हमेशा सबशीथ की उपस्थिति के लिए अंतःक्रियात्मक रूप से डिब्बे की जांच करनी चाहिए, ईपीबी फंसाने के परीक्षण पर सकारात्मक निष्कर्ष सर्जनों को इस खोज के लिए विशेष ध्यान देने के लिए पूर्व-ऑपरेटिव रूप से सचेत कर सकते हैं।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

"अपहरणकर्ता पोलिसिस लॉन्गस (एपीएल)" के लिए शारीरिक परीक्षा अनुभाग में एक टाइपो को ठीक करने के लिए 08/29/2024 को अपडेट किया गया।