डी क्वेरवेन की रिलीज़ (कैडेवर)

डी क्वेरवेन की रिहाई एक शल्य चिकित्सा प्रक्रिया है जो गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन विफल होने के बाद कलाई के पहले एक्सटेंसर टेनोसिनोवाइटिस के स्टेनोसिंग एक्सटेंसर टेनोसिनोवाइटिस का उपचारात्मक रूप से इलाज करने के लिए की जाती है। इस प्रक्रिया में एक्सटेंसर टेंडन को डीकंप्रेस करने के लिए रेडियल संवेदी तंत्रिका की रक्षा करते हुए, अपहरणकर्ता पोलिकिस लॉन्गस (एपीएल) और एक्सटेंसर पोलिसिस ब्रेविस (ईपीबी) कण्डरा को उनके संबंधित शीथ से पूरी तरह से मुक्त करने के लिए सावधानी के साथ पहले पृष्ठीय डिब्बे की शल्य चिकित्सा रिलीज शामिल है। यह वीडियो डॉ आसिफ इलियास द्वारा एक कैडवेरिक कलाई पर डी क्वेरवेन की रिहाई करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली ऑपरेटिव तकनीक को रेखांकित करता है।

एक 44 वर्षीय महिला आपको अपनी दाहिनी कलाई में दर्द के साथ प्रस्तुत करती है। वह रिपोर्ट करती है कि वह अपने हाथों का उपयोग करके अपने बगीचों में काम करने में प्रत्येक दिन लगभग 2 घंटे बिताती है, और वह दाएं हाथ की है। वह शिकायत करती है कि उसके लक्षणों में दाहिनी कलाई के रेडियल पहलू पर दर्द शामिल है जो कभी-कभी उसके दाहिने अग्रभाग तक जाता है। यह दर्द धीरे-धीरे इस हद तक बदतर हो गया है कि वह अब इसे 10 में से 6 पर रेट करती है, और वह कहती है कि दर्द बदतर है अगर वह अपने अंगूठे और कलाई का उपयोग कर रही है, खासकर फावड़ा पकड़ने जैसी किसी भी तरह की पकड़ने वाली गति के साथ। रोगी आपको बताता है कि वह एक दर्दनाक स्नैपिंग सनसनी से भी परेशान है जो वह अपनी कलाई के रेडियल पहलू पर दैनिक गतिविधियों के दौरान समय-समय पर महसूस करती है।

डी क्वेरवेन का टेनोसिनोवाइटिस (जिसे डी क्वेरवेन सिंड्रोम के रूप में भी जाना जाता है) आमतौर पर पुरुषों की तुलना में महिलाओं में देखा जाता है, और सबसे अधिक बार प्रमुख हाथ की कलाई में होता है। सबसे बड़ी घटना 30-50 की उम्र के बीच देखी जाती है। ^यह दोहराए जाने वाले और / या बलपूर्वक गति के साथ-साथ अंगूठे या पहले पृष्ठीय डिब्बे को आघात के कारण अति प्रयोग से जुड़ा हुआ है। ² प्रसवोत्तर माताओं और शिशु देखभाल प्रदान करने वाले व्यक्ति डी क्वेरवेन के रोगियों का एक उप-समूह हैं जो अपने पूरे दिन शिशुओं को बार-बार उठाने के कारण छोटे होते हैं और पीड़ित होते हैं। ³

पहले पृष्ठीय डिब्बे पर कोमलता आमतौर पर देखी जाती है, और इस क्षेत्र में सूजन भी हो सकती है। सूजन के क्षेत्र में एक तरल पदार्थ से भरे पुटी को दबाया जा सकता है। प्रतिरोध रेडियल कलाई आंदोलन के साथ दर्द होता है। कोई स्वर्ण मानक नैदानिक परीक्षण नहीं है; हालांकि, फिंकेलस्टीन पैंतरेबाज़ी विशिष्ट मामलों में सकारात्मक है और इसमें 0.79 की अंतर-पर्यवेक्षक पुनरावृत्ति दिखाई गई है। ⁴ फिंकेलस्टीन युद्धाभ्यास में रोगी के अंगूठे को पकड़ना और उसे उल्ना की ओर अपहरण करना शामिल है; यदि यह आंदोलन रेडियल स्टाइलॉइड में दर्द बढ़ाता है और जोड़ पोलिकिस लॉन्गस (एपीएल) और एक्सटेंसर पोलिकिस ब्रेविस (ईपीबी) कण्डरा के मार्ग के साथ इसे सकारात्मक परीक्षण माना जाता है। ⁴

माना जाता है कि डी क्वेरवेन के टेनोसिनोवाइटिस को एक भड़काऊ प्रतिक्रिया के विपरीत म्यूकोपॉलेसेकेराइड जमाव और मायक्सोइड ऊतक अध: पतन जैसे अपक्षयी परिवर्तनों के कारण एपीएल और ईपीबी कण्डरा म्यान के मोटे होने के कारण होता है। ^{रेटिनाकुलम} का यह मोटा होना एपीएल और ईबीपी कण्डरा के सामान्य आंदोलन को बाधित करता है जिससे कलाई में दर्द और बिगड़ा हुआ कलाई आंदोलन होता है। ⁶ अगर इलाज न किया जाए तो दर्द धीरे-धीरे बदतर हो जाएगा और कलाई की कार्यक्षमता कम हो जाएगी। आराम और स्थिरीकरण के साथ पहले डिब्बे में कॉर्टिकोस्टेरॉइड इंजेक्शन से युक्त रूढ़िवादी प्रबंधन पहली पंक्ति का उपचार विकल्प है। कॉर्टिकोस्टेरॉइड इंजेक्शन के लिए रिपोर्ट की गई सफलता दर 62-80% तक होती है, जिसमें कण्डरा म्यान में ठीक से प्रशासित दो इंजेक्शन होते हैं। ^{3, 79} रूढ़िवादी उपचार में विफल रहने वाले रोगियों को कण्डरा म्यान खोलने और कण्डरा पर दबाव से राहत देने के लिए सर्जिकल रिलीज की आवश्यकता हो सकती है। इंजेक्शन के विफल होने का सबसे आम कारण डिब्बे और / या उपकम्पार्टमेंट की उपस्थिति गायब है।

सादे एक्स-रे पर, एपी और कलाई के पार्श्व दृश्य रेडियल स्टाइलॉइड पर सूजन जैसे गैर-विशिष्ट संकेत दिखा सकते हैं, और इन दृश्यों का उपयोग फ्रैक्चर या कार्पल गठिया जैसी स्थितियों को खारिज करने के लिए किया जा सकता है। अल्ट्रासाउंड का उपयोग नैदानिक उपकरण के रूप में किया जा सकता है और महत्वपूर्ण निष्कर्षों में पहले पृष्ठीय डिब्बे रेटिनाकुलम का मोटा होना, एपीएल और ईपीबी कण्डरा का एडीमेटस मोटा होना और पहले कम्पार्टमेंट शीथ के भीतर तरल पदार्थ में वृद्धि शामिल है। ¹⁰ एमआरआई अत्यधिक संवेदनशील है और अल्ट्रासाउंड की क्षमताओं से परे टेनोसिनोवाइटिस और टेंडिनोसिस निष्कर्षों को उठा सकता है। एमआरआई का उपयोग यह मूल्यांकन करने के लिए भी किया जा सकता है कि क्या ईपीबी उप-घटक है। ¹¹

यह प्रक्रिया रोगी के जागने के साथ स्थानीय संज्ञाहरण के तहत की जा सकती है, या इसे बेहोश करने की क्रिया और / या क्षेत्रीय संज्ञाहरण के तहत भी किया जा सकता है। रोगी को सुपाइन में रखा जाता है, जिसमें रुचि की बांह को पार्श्व रूप से फैला दिया जाता है, लापरवाह, और एक आर्मरेस्ट द्वारा समर्थित किया जाता है।

कण्डरा पथ का दृश्य प्रदान करने के लिए कलाई पर एपीएल और ईपीबी कण्डरा के मार्ग को चिह्नित करके शुरू करें। रेडियल स्टाइलॉइड के ठीक बाहर पहले एक्सटेंसर डिब्बे पर अपनी चीरा साइट को चिह्नित करें। एक स्थानीय एनेस्थेटिक के साथ चीरा साइट इंजेक्ट करें, और रोगी को इंजेक्शन के बाद सर्जिकल साइट में भावना की कमी की पुष्टि करें ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि पर्याप्त एनाल्जेसिया प्राप्त किया गया है।

चीरा अनुदैर्ध्य रूप से, तिरछा या अनुप्रस्थ रूप से किया जा सकता है। एक अनुदैर्ध्य या तिरछा कट अनजाने में रेडियल संवेदी तंत्रिका को घायल करने की संभावना को कम कर देगा। इस चीरा को शुरू में उथला रखें, केवल एपिडर्मिस और डर्मिस के माध्यम से काटें और रेडियल संवेदी तंत्रिका को अनजाने में नुकसान से बचने के लिए चमड़े के नीचे के ऊतक को संरक्षित करें। एक बार जब आप चमड़े के नीचे के ऊतक को उजागर कर लेते हैं, तो अपनी कैंची के साथ अनुदैर्ध्य रूप से चमड़े के नीचे के ऊतक को फैलाकर पहले डिब्बे में स्पष्ट रूप से विच्छेदन शुरू करें। जैसे ही आप ऊतक फैलाते हैं, रेडियल संवेदी तंत्रिका शाखाओं की पहचान करें और सावधानीपूर्वक उन्हें वापस ले लें। तंत्रिका की चोट से बचने के लिए तंत्रिका शाखाओं को सावधानीपूर्वक संरक्षित किया जाना चाहिए और पूरी प्रक्रिया में वापस लिया जाना चाहिए। चीरा खुला रखने और तंत्रिका शाखाओं को सर्जिकल क्षेत्र से बाहर रखने के लिए समकोण प्रत्यावर्तक डालें।

पहले डिब्बे के सतही विच्छेदन के पूरा होने के साथ, कण्डरा उनके म्यान के भीतर दिखाई देना चाहिए। रिलीज को उनकी पृष्ठीय सीमा के साथ कण्डरा के अनुरूप अनुदैर्ध्य रूप से किया जाना चाहिए। रेटिनाकुलम को वृद्धिशील रूप से खोलने के लिए स्केलपेल का उपयोग करके रिलीज शुरू करें। कण्डरा को वृद्धिशील रूप से जारी करने से आप रिलीज के दौरान तंत्रिका शाखाओं की सुरक्षा की पुष्टि कर सकेंगे। पोस्टऑपरेटिव कण्डरा सबलक्सेशन के जोखिम को कम करने के लिए रेटिनाकुलम की पृष्ठीय सीमा के साथ रिलीज करें। एक बार जब म्यान पूरी तरह से समीपस्थ दिशा में जारी हो जाता है, तो पृष्ठीय सीमा के साथ रिलीज को दूर से दोहराएं।

एपीएल और ईपीबी कण्डरा दोनों को अब स्पष्ट रूप से दिखाई देना चाहिए, एपीएल कण्डरा बड़ा और स्वैच्छिक होने के साथ, और ईपीबी कण्डरा छोटा और पृष्ठीय होने के साथ। उपकम्पार्टमेंट के लिए दोनों कण्डरा की सावधानीपूर्वक जांच करें जिन्हें जारी करने की भी आवश्यकता हो सकती है। यद्यपि आपने पहले डिब्बे को डिकंप्रेस किया है, इन कण्डरा में कई पर्चियां हो सकती हैं, जिसमें ईपीबी अक्सर अपने स्वयं के उपशीथ के भीतर रहता है। यदि आप एक उपकम्पार्टमेंट की पहचान करते हैं, तो अनुदैर्ध्य रिलीज़ दोहराएँ। कण्डरा को वापस लेने वालों के साथ घाव से बाहर खींचकर पूर्ण रिहाई की पुष्टि प्राप्त की जा सकती है। एक बार जब सभी उपकम्पार्टमेंट जारी हो जाते हैं, तो जांचें कि डिब्बे का फर्श किसी भी अतिरिक्त सिनोविटिस से स्पष्ट है ताकि आप केवल त्रिज्या और ब्रैकिलिस कण्डरा के सम्मिलन को देख सकें। यदि आवश्यक हो तो टेनोटॉमी कैंची का उपयोग टेंडन को जुटाने में मदद करने के लिए किया जा सकता है, और उनका उपयोग किसी भी शेष आसंजन को छोड़ने और डिब्बे में देखे जाने वाले अतिरिक्त टेनोसिनोवाइटिस को डिब्राइड करने के लिए भी किया जा सकता है। यदि आपका रोगी जाग रहा है, तो उन्हें डिब्बे की रिहाई की पुष्टि करने के लिए अपने अंगूठे को स्थानांतरित करने का निर्देश दें। रिट्रैक्टर्स को हटा दें और रेडियल तंत्रिका शाखाओं की फिर से जांच करें ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि वे चीरा बंद करने से पहले पूरी तरह से बरकरार हैं।

घाव को बाँझ पानी से अच्छी तरह धो लें। रोगी को एक बार फिर से पूर्ण रिलीज की पुष्टि करने के लिए अपनी कलाई को स्थानांतरित करने के लिए कहें और साथ ही यह सुनिश्चित करें कि कोई कण्डरा सबलक्सेशन नहीं है। रेडियल संवेदी तंत्रिका शाखा में सिलाई रखने से बचने के लिए प्रत्येक थ्रो के साथ रेडियल संवेदी तंत्रिका की जांच करने का ध्यान रखते हुए घाव को सीवन के साथ बंद करें। बंद घाव पर एक भारी नरम ड्रेसिंग लागू करें।

मरीजों को कम से कम 2-3 दिनों के लिए नरम ड्रेसिंग पहननी चाहिए, ड्रेसिंग को सूखा रखने का ध्यान रखना चाहिए। एक सुरक्षात्मक स्प्लिंट के उपयोग की सिफारिश की जाती है। रोगी 10-14 दिनों के बाद सीवन हटाने के लिए लौटते हैं। थेरेपी को कभी-कभी आवश्यकता के अनुसार आवश्यक और अनुशंसित किया जाता है।

रूढ़िवादी उपचार विफल होने के बाद पहले डिब्बे के स्टेनोसिंग टेनोसिनोवाइटिस के लिए डी क्वेरवेन की रिहाई को एक प्रभावी दीर्घकालिक उपचार माना जाता है, जिसमें रोगी की संतुष्टि 88-100% तक होती है। ^12-14 2008 के एक लगातार डी क्वेरवेन की प्रक्रियाओं के अध्ययन ने पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं के केवल 6 मामलों की पहचान की, और 100% रोगियों ने दर्द की अनुपस्थिति की सूचना दी और 10 साल के फॉलो-अप में व्यक्तिपरक और परीक्षा दोनों को ट्रिगर किया। ^{लगातार} 43 प्रक्रियाओं के एक अन्य अध्ययन में पाया गया कि 3 साल के फॉलो-अप पर इलाज की दर, जिसे पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं के रूप में परिभाषित नहीं किया गया था, 88% रोगियों के साथ 91% था जो दर्शाता है कि वे पूरी तरह से संतुष्ट थे। ¹³

रोगी-रिपोर्ट किए गए असंतोष को डी क्वेरवेन की सर्जरी के बाद दीर्घकालिक जटिलताओं से काफी जुड़ा हुआ पाया गया है। महत्वपूर्ण जटिलताओं में कण्डरा उपकम्पार्टमेंट, कण्डरा सबलक्सेशन और रेडियल तंत्रिका क्षति की अपूर्ण रिहाई शामिल है। ¹⁴ शेलर एट अल। ¹ ने पाया कि 94 मामलों में से 6 जटिलताएं थीं जिनमें 1 सतही घाव भरना, 1 देरी से उपचार और 4 क्षणिक रेडियल तंत्रिका घाव शामिल थे। जब 3 साल के फॉलो-अप के औसत पर लगातार 43 मामलों की जांच की गई, तो डी क्वेरवेन के टेनोसिनोवाइटिस (5%), 1 रेडियल संवेदी तंत्रिका चोट (2%), और 1 गंभीर निशान कोमलता (2%) की पुनरावृत्ति वाले 2 रोगी थे। ²

यद्यपि डी क्वेरवेन की रिहाई के बाद जटिलताओं की घटनाओं के बारे में अधिक अंतर्दृष्टि प्राप्त करने के लिए आगे के शोध की आवश्यकता है, लेकिन सबूत-आधारित सुझाव हैं जो सर्जन जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए पालन कर सकते हैं। मेलोर और फेरिस¹⁵ ने 22 डी क्वेरवेन की प्रक्रियाओं की समीक्षा की और पाया कि अनुदैर्ध्य चीरा का उपयोग जटिलताओं के महत्वपूर्ण जोखिम से जुड़ा था; अनुदैर्ध्य चीरा प्राप्त करने वाले 17 रोगियों में से, 4 में खराब कॉस्मेटिक परिणाम था और 6 ने रेडियल तंत्रिका चोट के सबूत प्रदर्शित किए। वे सुझाव देते हैं कि अनुदैर्ध्य चीरा से बचने से इन पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं की घटनाओं में कमी आ सकती है। ¹⁵ अलेक्जेंडर एट अल। ^{16 ने} ईपीबी फंसाने का परीक्षण विकसित किया, जो प्रतिरोध आंदोलन के साथ दर्द के आधार पर एक सरल परीक्षण है ताकि रोगियों को प्रीऑपरेटिव रूप से पहचाना जा सके, जिसमें उनके ईबीपी कण्डरा को अपने स्वयं के उपशीथ के भीतर निहित होने की उच्च संभावना होती है। परीक्षण ने एक अलग ईबीपी शीथ की उपस्थिति निर्धारित करने के लिए 81% विशिष्टता और 50% संवेदनशीलता दिखाई। ¹⁶ जबकि सर्जन को हमेशा सबशीथ्स की उपस्थिति के लिए डिब्बे की इंट्राऑपरेटिव रूप से जांच करनी चाहिए, ईपीबी फंसाने वाले परीक्षण पर सकारात्मक निष्कर्ष सर्जनों को इस खोज के लिए विशेष ध्यान देने के लिए प्रीऑपरेटिव रूप से सतर्क कर सकते हैं।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।