Libération de De Quervain (Cadaver)

La libération de De Quervain est une intervention chirurgicale pratiquée pour traiter de manière curative la ténosynovite extensrice sténosante du premier compartiment extenseur du poignet après l’échec de la prise en charge non chirurgicale. Cette procédure implique la libération chirurgicale du premier compartiment dorsal avec soin pour libérer complètement les tendons abducteur du grand droit (APL) et extenseur du droit court (EPB) de leurs gaines respectives, tout en protégeant le nerf sensoriel radial, afin de décompresser les tendons extenseurs. Cette vidéo décrit la technique opératoire utilisée par le Dr Asif Ilyas pour effectuer un relâchement de De Quervain sur un poignet cadavérique.

Une femme de 44 ans se présente à vous avec une douleur au poignet droit. Elle rapporte qu’elle passe environ 2 heures par jour à travailler dans ses jardins avec ses mains et qu’elle est droitière. Elle se plaint que ses symptômes comprennent une douleur sur la face radiale du poignet droit qui remonte parfois le long de son avant-bras droit. Cette douleur s’est progressivement aggravée au point qu’elle l’évalue maintenant à 6 sur 10, et elle déclare que la douleur est pire si elle utilise son pouce et son poignet, en particulier avec n’importe quel type de mouvement de préhension comme tenir une pelle. La patiente vous dit qu’elle est également perturbée par une sensation de claquement douloureux qu’elle ressent périodiquement lors des activités quotidiennes sur la face radiale de son poignet.

La ténosynovite de De Quervain (également connue sous le nom de syndrome de De Quervain) est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes et survient le plus souvent dans le poignet de la main dominante. L’incidence la plus élevée est observée entre 30 et 50 ans. ¹ Il est associé à une surutilisation due à des mouvements répétitifs et/ou violents ainsi qu’à un traumatisme du pouce ou du premier compartiment dorsal. ² Les mères en post-partum et les personnes qui s’occupent d’un nourrisson constituent un sous-ensemble des patientes de De Quervain qui ont tendance à être plus jeunes et à souffrir du fait qu’elles soulèvent constamment les nourrissons tout au long de la journée. ³

Une sensibilité sur le premier compartiment dorsal est généralement observée, et il peut également y avoir un gonflement dans cette zone. Un kyste rempli de liquide peut être palpé dans la région de l’enflure. La douleur est provoquée par un mouvement radial du poignet résisté. Il n’existe pas de test diagnostique de référence ; cependant, la manœuvre de Finkelstein est positive dans des cas typiques et il a été démontré qu’elle a une répétabilité inter-observateurs de 0,79. ⁴ La manœuvre de Finkelstein consiste à tenir le pouce du patient et à l’enlever vers le cubitus ; si ce mouvement augmente la douleur dans la styloïde radiale et le long du trajet des tendons abducteur du grand droit (APL) et extenseur du muscle court (EPB), il est considéré comme un test positif. ⁴

On pense que la ténosynovite de De Quervain est causée par un épaississement de la gaine tendineuse de l’APL et de l’EPB dû à des changements dégénératifs tels que le dépôt de mucopolysaccharides et la dégénérescence du tissu myxoïde, par opposition à une réaction inflammatoire. ⁵ Cet épaississement du rétinaculum altère le mouvement normal des tendons APL et EBP, entraînant des douleurs au poignet et une altération des mouvements du poignet. ⁶ Si elle n’est pas traitée, la douleur s’aggravera progressivement et la fonction du poignet diminuera. La prise en charge conservatrice consistant en l’injection de corticostéroïdes dans le premier compartiment avec le repos et l’immobilisation est l’option de traitement de première intention. Le taux de réussite rapporté pour l’injection de corticostéroïdes varie de 62 à 80 % avec jusqu’à deux injections administrées correctement dans la gaine tendineuse. ^3, 79 Les patients qui échouent au traitement conservateur peuvent nécessiter un relâchement chirurgical pour ouvrir la gaine du tendon et soulager la pression sur le tendon. La raison la plus fréquente de l’échec des injections est l’absence du compartiment et/ou la présence de sous-compartiments.

Sur une radiographie simple, l’AP et les vues latérales du poignet peuvent montrer des signes non spécifiques tels qu’un gonflement de la styloïde radiale, et ces vues peuvent être utilisées pour exclure des affections telles que la fracture ou l’arthrite carpienne. L’échographie peut être utilisée comme outil de diagnostic et les résultats importants comprennent l’épaississement du rétinaculum du premier compartiment dorsal, l’épaississement œdémateux des tendons APL et EPB et l’augmentation du liquide dans la gaine du premier compartiment. ¹⁰ L’IRM est très sensible et peut détecter une ténosynovite et une tendinose au-delà des capacités de l’échographie. L’IRM peut également être utilisée pour évaluer s’il existe un sous-compartiment PEB. ¹¹

Cette procédure peut être réalisée sous anesthésie locale avec le patient éveillé, ou elle peut également être réalisée sous sédation et/ou anesthésie régionale. Le patient est positionné en décubitus dorsal, le bras d’intérêt tendu latéralement, en décubitus dorsal et soutenu par un accoudoir.

Commencez par tracer le trajet des tendons APL et EPB sur le poignet pour fournir un visuel du trajet du tendon. Marquez votre site d’incision sur le premier compartiment extenseur juste distal par rapport à la styloïde radiale. Injectez un anesthésique local sur le site de l’incision et demandez au patient de confirmer l’absence de sensation dans le site chirurgical après l’injection pour s’assurer qu’une analgésie suffisante est obtenue.

L’incision peut être faite longitudinalement, obliquement ou transversalement. Une coupe longitudinale ou oblique réduira le risque de blessure par inadvertance au nerf sensoriel radial. Gardez cette incision peu profonde au début, en coupant uniquement à travers l’épiderme et le derme et en préservant le tissu sous-cutané pour éviter d’endommager par inadvertance le nerf sensoriel radial. Une fois que vous avez exposé le tissu sous-cutané, commencez à disséquer brutalement jusqu’au premier compartiment en étalant le tissu sous-cutané longitudinalement avec vos ciseaux. Au fur et à mesure que vous étendez le tissu, identifiez les branches du nerf sensoriel radial et rétractez-les soigneusement. Les branches nerveuses doivent être soigneusement protégées et rétractées tout au long de la procédure pour éviter les lésions nerveuses. Insérez des écarteurs à angle droit pour maintenir l’incision ouverte et pour garder les branches nerveuses hors du champ opératoire.

Une fois la dissection superficielle du premier compartiment terminée, les tendons doivent être visibles à l’intérieur de leur gaine. Le relâchement doit être effectué longitudinalement dans l’alignement des tendons, le long de leur bord dorsal. Commencez la libération à l’aide d’un scalpel pour ouvrir le rétinaculum progressivement. Relâcher le tendon progressivement vous permettra de confirmer la protection des branches nerveuses tout au long de la libération. Effectuez le relâchement le long du bord dorsal du rétinaculum pour diminuer le risque de subluxation postopératoire des tendons. Une fois que la gaine est complètement libérée dans la direction proximale, répétez la libération le long du bord dorsal distalement.

Les tendons APL et EPB devraient maintenant être clairement visibles, le tendon APL étant plus grand et palmaire, et le tendon EPB étant plus petit et dorsal. Examinez attentivement les deux tendons pour détecter les sous-compartiments qui pourraient également devoir être libérés. Bien que vous ayez décompressé le premier compartiment, ces tendons peuvent avoir plusieurs glissements, l’EPB résidant souvent dans sa propre sous-gaine. Si vous identifiez un sous-compartiment, répétez le largage longitudinal. La confirmation d’une libération complète peut être obtenue en retirant les tendons de la plaie à l’aide d’écarteurs. Une fois que tous les sous-compartiments ont été libérés, vérifiez que le sol du compartiment est exempt de toute synovite supplémentaire afin que vous ne puissiez voir que le rayon et l’insertion du tendon brachial. Les ciseaux de ténotomie peuvent être utilisés pour aider à mobiliser les tendons si nécessaire, et ils peuvent également être utilisés pour libérer toute adhérence restante et débrider une ténosynovite supplémentaire qui peut être observée dans le compartiment. Si votre patient est éveillé, demandez-lui de bouger son pouce pour confirmer la libération du compartiment. Retirez les écarteurs et examinez à nouveau les branches du nerf radial pour vous assurer qu’elles sont complètement intactes avant de fermer l’incision.

Lavez soigneusement la plaie à l’eau stérile. Demandez au patient de bouger son poignet pour confirmer une fois de plus la libération complète ainsi que pour s’assurer qu’il n’y a pas de subluxation du tendon. Fermez la plaie avec une suture tout en prenant soin d’examiner le nerf sensoriel radial à chaque lancer pour éviter de placer un point de suture dans une branche du nerf sensoriel radial. Appliquez un pansement souple volumineux sur la plaie fermée.

Les patients doivent porter le pansement doux pendant au moins 2 à 3 jours, en prenant soin de garder le pansement sec. L’utilisation d’une attelle de protection est recommandée. Les patients reviennent pour l’ablation des sutures après 10 à 14 jours. Une thérapie est parfois nécessaire et recommandée au besoin.

La libération de De Quervain est considérée comme un traitement efficace à long terme pour la ténosynovite sténosante du premier compartiment après l’échec du traitement conservateur, avec une satisfaction du patient variant de 88 à 100 %. ^{12 à 14} Une étude de 2008 portant sur 94 procédures consécutives de De Quervain n’a identifié que 6 cas de complications postopératoires, et 100 % des patients ont signalé une absence de douleur et un déclenchement à la fois subjectif et lors d’un examen lors d’un suivi de 10 ans. ^Une autre étude portant sur 43 procédures consécutives a révélé qu’après un suivi de 3 ans, le taux de guérison, défini comme l’absence de complications postopératoires, était de 91 %, 88 % des patients indiquant qu’ils étaient pleinement satisfaits. ¹³

L’insatisfaction signalée par les patients s’est avérée être associée de manière significative à des complications à long terme après l’opération de De Quervain. Les complications importantes comprennent la libération incomplète des sous-compartiments tendineux, la subluxation tendineuse et les lésions du nerf radial. ¹⁴ Scheller et al.¹ a révélé que sur 94 cas, il y avait 6 complications, dont 1 cicatrisation superficielle, 1 cicatrisation retardée et 4 lésions transitoires du nerf radial. Lorsque 43 cas consécutifs ont été examinés lors d’un suivi moyen de 3 ans, il y avait 2 patients avec une récidive de la ténosynovite de De Quervain (5 %), 1 lésion du nerf sensoriel radial (2 %) et 1 sensibilité cicatricielle sévère (2 %). ^deux

Bien que d’autres recherches soient nécessaires pour mieux comprendre l’incidence des complications après la libération de De Quervain, il existe des suggestions fondées sur des données probantes que les chirurgiens peuvent suivre pour réduire le risque de complications. Mellor et Ferris¹⁵ ont examiné 22 procédures de De Quervain et ont constaté que l’utilisation d’une incision longitudinale était associée à un risque important de complications ; Sur les 17 patients ayant reçu une incision longitudinale, 4 ont eu un mauvais résultat esthétique et 6 ont présenté des signes de lésion du nerf radial. Ils suggèrent que le fait d’éviter une incision longitudinale peut réduire l’incidence de ces complications postopératoires. ¹⁵ Alexander et al.¹⁶ a mis au point le test de piégeage EPB, qui est un test simple basé sur la douleur avec mouvement résisté pour identifier les patients préopératoires avec une probabilité plus élevée d’avoir leur tendon EBP contenu dans sa propre sous-gaine. Le test a montré une spécificité de 81 % et une sensibilité de 50 % pour déterminer la présence préopératoire d’une gaine EBP séparée. ¹⁶ Bien que le chirurgien doive toujours examiner le compartiment en peropératoire pour détecter la présence de sous-gaines, les résultats positifs au test de piégeage de la PEB peuvent inciter les chirurgiens préopératoires à porter une attention particulière à ce résultat.

Rien à divulguer.

Mis à jour le 29/08/2024 pour corriger une faute de frappe dans la section de l’examen physique pour « abductor pollicis longus (APL) ».