Liberación de De Quervain (Cadaver)

La liberación de De Quervain es un procedimiento quirúrgico que se realiza para tratar curativamente la tenosinovitis extensora estenosante del primer compartimento extensor de la muñeca después de que falla el tratamiento no quirúrgico. Este procedimiento consiste en la liberación quirúrgica del primer compartimento dorsal con cuidado de liberar completamente los tendones abductor largo del pulgar (APL) y extensor corto del pulgar (EPB) de sus respectivas vainas, al tiempo que se protege el nervio sensorial radial, con el fin de descomprimir los tendones extensores. Este video describe la técnica quirúrgica utilizada por el Dr. Asif Ilyas para realizar una liberación de De Quervain en una muñeca cadavérica.

Una mujer de 44 años se presenta con dolor en la muñeca derecha. Informa que pasa alrededor de 2 horas cada día trabajando en sus jardines con sus manos, y es diestra. Se queja de que sus síntomas incluyen dolor en la cara radial de la muñeca derecha que a veces sube por el antebrazo derecho. Este dolor ha empeorado gradualmente hasta el punto de que ahora lo califica con un 6 sobre 10, y afirma que el dolor es peor si está usando el pulgar y la muñeca, especialmente con cualquier tipo de movimiento de agarre como sostener una pala. La paciente le dice que también está perturbada por una dolorosa sensación de chasquido que siente periódicamente durante las actividades diarias en la cara radial de su muñeca.

La tenosinovitis de De Quervain (también conocida como síndrome de De Quervain) se observa con más frecuencia en mujeres que en hombres, y ocurre con mayor frecuencia en la muñeca de la mano dominante. La mayor incidencia se observa entre los 30 y los 50 años. ¹ Se asocia con el uso excesivo debido a movimientos repetitivos y/o forzados, así como con traumatismos en el pulgar o en el primer compartimento dorsal. ² Las madres posparto y las personas que cuidan a los bebés son un subconjunto de pacientes de De Quervain que tienden a ser más jóvenes y sufren debido a levantar repetidamente a los bebés a lo largo del día. ³

Por lo general, se observa dolor a la palpación en el primer compartimento dorsal y también puede haber hinchazón en esta área. Un quiste lleno de líquido puede palparse en la región de la inflamación. El dolor se provoca con el movimiento radial resistido de la muñeca. No existe una prueba diagnóstica de referencia; sin embargo, la maniobra de Finkelstein es positiva en casos típicos y se ha demostrado que tiene una repetibilidad entre observadores de 0,79. ⁴ La maniobra de Finkelstein consiste en sujetar el pulgar del paciente y abducirlo hacia el cúbito; si este movimiento aumenta el dolor en la estiloides radial y a lo largo del trayecto de los tendones abductor largo del pulgar (LPA) y extensor corto del pulgar (EPB), se considera una prueba positiva. ⁴

Se cree que la tenosinovitis de De Quervain es causada por el engrosamiento de la vaina tendinosa de APL y EPB debido a cambios degenerativos como la deposición de mucopolisacáridos y la degeneración del tejido mixoide, en lugar de una reacción inflamatoria. ⁵ Este engrosamiento del retináculo afecta el movimiento normal de los tendones APL y EBP, lo que provoca dolor en la muñeca y deterioro del movimiento de la muñeca. ⁶ Si no se trata, el dolor empeorará progresivamente y la función de la muñeca disminuirá. El tratamiento conservador que consiste en la inyección de corticosteroides en el primer compartimento junto con reposo e inmovilización es la opción de tratamiento de primera línea. La tasa de éxito reportada para la inyección de corticosteroides oscila entre el 62 y el 80%, con hasta dos inyecciones administradas correctamente en la vaina del tendón. ^3, 79 Los pacientes que fracasan en el tratamiento conservador pueden requerir liberación quirúrgica para abrir la vaina del tendón y aliviar la presión sobre el tendón. La razón más común por la que las inyecciones fallan es la falta de compartimiento y/o la presencia de subcompartimentos.

En la radiografía simple, la AP y las vistas laterales de la muñeca pueden mostrar signos inespecíficos como hinchazón sobre la estiloides radial, y estas vistas se pueden usar para descartar afecciones como fracturas o artritis carpiana. La ecografía se puede utilizar como herramienta diagnóstica y los hallazgos importantes incluyen el engrosamiento del retináculo del primer compartimento dorsal, el engrosamiento edematoso de los tendones APL y EPB y el aumento de líquido dentro de la vaina del primer compartimento. ¹⁰ La resonancia magnética es altamente sensible y puede detectar hallazgos de tenosinovitis y tendinosis más allá de las capacidades de la ecografía. La resonancia magnética también se puede utilizar para evaluar si hay un subcompartimento EPB. ¹¹

Este procedimiento se puede realizar bajo anestesia local con el paciente despierto, o también se puede realizar bajo sedación y/o anestesia regional. El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo de interés extendido lateralmente, en decúbito supino y apoyado en un reposabrazos.

Comience marcando la trayectoria de los tendones APL y EPB en la muñeca para proporcionar una visión de la trayectoria del tendón. Marque el sitio de la incisión sobre el primer compartimento extensor justo distal a la estiloides radial. Inyecte un anestésico local en el sitio de la incisión y haga que el paciente confirme la falta de sensibilidad en el sitio quirúrgico después de la inyección para garantizar que se logre una analgesia suficiente.

La incisión se puede hacer longitudinal, oblicua o transversalmente. Un corte longitudinal u oblicuo disminuirá la posibilidad de lesionar inadvertidamente el nervio sensorial radial. Mantenga esta incisión poco profunda inicialmente, cortando solo a través de la epidermis y la dermis y preservando el tejido subcutáneo para evitar daños inadvertidos en el nervio sensorial radial. Una vez que haya expuesto el tejido subcutáneo, comience a diseccionar sin rodeos hasta el primer compartimento extendiendo el tejido subcutáneo longitudinalmente con las tijeras. A medida que extienda el tejido, identifique las ramas del nervio sensorial radial y retírelas con cuidado. Las ramas nerviosas deben protegerse y retraerse cuidadosamente durante todo el procedimiento para evitar lesiones nerviosas. Inserte retractores de ángulo recto para mantener la incisión abierta y mantener las ramas nerviosas fuera del campo quirúrgico.

Una vez completada la disección superficial del primer compartimento, los tendones deben ser visibles dentro de su vaina. La liberación debe realizarse longitudinalmente en línea con los tendones, a lo largo de su borde dorsal. Comience la liberación con un bisturí para abrir el retináculo de forma gradual. La liberación gradual del tendón le permitirá confirmar la protección de las ramas nerviosas durante toda la liberación. Realice la liberación a lo largo del borde dorsal del retináculo para disminuir el riesgo de subluxación del tendón postoperatorio. Una vez que la vaina esté completamente liberada en la dirección proximal, repita la liberación a lo largo del borde dorsal distalmente.

Tanto el tendón APL como el EPB ahora deberían ser claramente visibles, siendo el tendón APL más grande y volátil, y con el tendón EPB siendo más pequeño y dorsal. Examine ambos tendones cuidadosamente en busca de subcompartimentos que también deban liberarse. Aunque haya descomprimido el primer compartimento, estos tendones pueden tener múltiples deslizamientos, y el EPB a menudo reside dentro de su propia subvaina. Si identifica un subcompartimento, repita la liberación longitudinal. La confirmación de la liberación completa se puede obtener sacando los tendones de la herida con retractores. Una vez que se hayan liberado todos los subcompartimentos, verifique que el piso del compartimiento esté libre de cualquier sinovitis adicional para que solo pueda ver el radio y la inserción del tendón braquial. Las tijeras de tenotomía se pueden usar para ayudar a movilizar los tendones si es necesario, y también se pueden usar para liberar las adherencias restantes y desbridar la tenosinovitis adicional que se pueda observar en el compartimento. Si su paciente está despierto, indíquele que mueva el pulgar para confirmar la liberación del compartimento. Retire los retractores y vuelva a examinar las ramas del nervio radial para asegurarse de que estén completamente intactas antes de cerrar la incisión.

Lave bien la herida con agua estéril. Pida al paciente que mueva la muñeca para confirmar una vez más la liberación completa, así como para asegurarse de que no haya subluxación del tendón. Cierre la herida con sutura mientras se tiene cuidado de examinar el nervio sensorial radial con cada lanzamiento para evitar colocar un punto en una rama del nervio sensorial radial. Aplique un apósito suave y voluminoso sobre la herida cerrada.

Los pacientes deben usar el apósito blando durante al menos 2 a 3 días, teniendo cuidado de mantener el apósito seco. Se recomienda el uso de una férula protectora. Los pacientes regresan para retirar las suturas después de 10 a 14 días. Ocasionalmente se necesita terapia y se recomienda según sea necesario.

La liberación de De Quervain se considera un tratamiento eficaz a largo plazo para la tenosinovitis estenosante del primer compartimento después de que el tratamiento conservador haya fracasado, con una satisfacción del paciente que oscila entre el 88 y el 100%. ^{De 12 a 14} años Un estudio de 2008 de 94 procedimientos consecutivos de De Quervain identificó solo 6 casos de complicaciones postoperatorias, y el 100% de los pacientes informaron ausencia de dolor y desencadenantes tanto subjetivamente como tras el examen en un seguimiento de 10 años. ¹² Otro estudio de 43 procedimientos consecutivos encontró que a los 3 años de seguimiento la tasa de curación, definida como la ausencia de complicaciones posoperatorias, fue del 91 %, y el 88 % de los pacientes indicaron que estaban completamente satisfechos. ¹³

Se ha encontrado que la insatisfacción informada por los pacientes se asocia significativamente con complicaciones a largo plazo después de la cirugía de De Quervain. Las complicaciones significativas incluyen liberación incompleta de los subcompartimentos del tendón, subluxación del tendón y daño al nervio radial. ¹⁴ Scheller y cols.¹ encontró que de 94 casos hubo 6 complicaciones, incluyendo 1 cicatrización superficial de la herida, 1 cicatrización tardía y 4 lesiones transitorias del nervio radial. Cuando se examinaron 43 casos consecutivos en un promedio de seguimiento de 3 años, hubo 2 pacientes con recurrencia de la tenosinovitis de De Quervain (5%), 1 lesión del nervio sensorial radial (2%) y 1 dolor a la palpación cicatricial grave (2%). ^{número arábigo}

Aunque se necesita más investigación para obtener más información sobre la incidencia de complicaciones después de la liberación de De Quervain, existen sugerencias basadas en la evidencia que los cirujanos pueden seguir para disminuir el riesgo de que ocurran complicaciones. Mellor y Ferris¹⁵ revisaron 22 los procedimientos de De Quervain y encontraron que el uso de una incisión longitudinal se asoció con un riesgo significativo de complicaciones; De los 17 pacientes que recibieron una incisión longitudinal, 4 tuvieron un mal resultado estético y 6 mostraron evidencia de lesión del nervio radial. Sugieren que evitar una incisión longitudinal puede disminuir la incidencia de estas complicaciones postoperatorias. ¹⁵ Alexander et al.¹⁶ desarrollaron la prueba de atrapamiento EPB, que es una prueba sencilla basada en el dolor con movimiento resistido para identificar a los pacientes preoperatorios con una mayor probabilidad de tener su tendón de PBE contenido dentro de su propia subvaina. La prueba mostró una especificidad del 81% y una sensibilidad del 50% para determinar la presencia preoperatoria de una vaina de PBE separada. ¹⁶ Si bien el cirujano siempre debe examinar el compartimento intraoperatorio para detectar la presencia de subvainas, los hallazgos positivos en la prueba de atrapamiento de EPB pueden alertar a los cirujanos preoperatorios para que presten especial atención a este hallazgo.

Nada que revelar.

Actualizado el 29/08/2024 para corregir un error tipográfico en la sección de examen físico para "abductor del pulgar largo (APL)".