Liberación de De Quervain (Cadaver)

La liberación de De Quervain es un procedimiento quirúrgico realizado para tratar curativamente la tenosinovitis extensora estenosante del primer compartimiento extensor de la muñeca después de que falla el tratamiento no quirúrgico. Este procedimiento implica la liberación quirúrgica del primer compartimiento dorsal con cuidado de liberar completamente los tendones del abductor largo del pollicis (APL) y del extensor pollicis brevis (EPB) de sus respectivas vainas, mientras protege el nervio sensorial radial, para descomprimir los tendones extensores. Este video describe la técnica quirúrgica utilizada por el Dr. Asif Ilyas para realizar una liberación de De Quervain en una muñeca cadavérica.

Una mujer de 44 años se presenta con dolor en la muñeca derecha. Ella informa que pasa alrededor de 2 horas cada día trabajando en sus jardines usando sus manos, y es diestra. Ella se queja de que sus síntomas incluyen dolor en la cara radial de la muñeca derecha que a veces viaja por su antebrazo derecho. Este dolor ha empeorado gradualmente hasta el punto de que ahora lo califica con un 6 de 10, y afirma que el dolor es peor si está usando el pulgar y la muñeca, especialmente con cualquier tipo de movimiento de agarre como sostener una pala. La paciente le dice que también está perturbada por una sensación dolorosa de chasquido que siente periódicamente durante las actividades diarias en la cara radial de su muñeca.

La tenosinovitis de De Quervain (también conocida como síndrome de De Quervain) se observa con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, y ocurre con mayor frecuencia en la muñeca de la mano dominante. La mayor incidencia se observa entre las edades de 30-50. ¹ Se asocia con el uso excesivo debido a movimientos repetitivos y / o fuertes, así como un traumatismo en el pulgar o el primer compartimiento dorsal. ² Las madres posparto y las personas que brindan atención infantil son un subconjunto de los pacientes de De Quervain que tienden a ser más jóvenes y sufren debido a levantar repetidamente a los bebés a lo largo del día. ³

Por lo general, se observa sensibilidad sobre el primer compartimiento dorsal, y también puede haber hinchazón en esta área. Se puede palpar un quiste lleno de líquido en la región de la hinchazón. El dolor se produce con el movimiento radial resistido de la muñeca. No existe una prueba diagnóstica estándar de oro; sin embargo, la maniobra de Finkelstein es positiva en casos típicos y se ha demostrado que tiene una repetibilidad entre observadores de 0,79. ⁴ La maniobra de Finkelstein consiste en sostener el pulgar del paciente y secuestrarlo hacia el cúbito; si este movimiento aumenta el dolor en el estiloides radial y a lo largo de la trayectoria de los tendones del aductor largo del pollicis (APL) y del extensor del pollicis brevis (EPB), se considera una prueba positiva. ⁴

Se cree que la tenosinovitis de De Quervain es causada por el engrosamiento de la vaina del tendón APL y EPB debido a cambios degenerativos como la deposición de mucopolisacáridos y la degeneración del tejido mixoide, en lugar de una reacción inflamatoria. ⁵ Este engrosamiento del retináculo afecta el movimiento normal de los tendones APL y EBP que conducen a dolor en la muñeca y alteración del movimiento de la muñeca. ⁶ Si no se trata, el dolor empeorará progresivamente y la función de la muñeca disminuirá. El tratamiento conservador que consiste en la inyección de corticosteroides en el primer compartimento junto con reposo e inmovilización es la opción de tratamiento de primera línea. La tasa de éxito reportada para la inyección de corticosteroides varía de 62 a 80% con hasta dos inyecciones administradas correctamente en la vaina del tendón. ^{3, 79} Los pacientes que fracasan en el tratamiento conservador pueden requerir liberación quirúrgica para abrir la vaina del tendón y aliviar la presión sobre el tendón. La razón más común para que las inyecciones fallen es la falta del compartimento y / o la presencia de subcompartimentos.

En la radiografía simple, las AP y las vistas laterales de la muñeca pueden mostrar signos no específicos como hinchazón sobre el estiloides radial, y estas vistas se pueden usar para descartar afecciones como fractura o artritis carpiano. El ultrasonido se puede utilizar como una herramienta de diagnóstico y los hallazgos importantes incluyen engrosamiento del primer retináculo del compartimiento dorsal, engrosamiento edematoso de los tendones APL y EPB, y aumento de líquido dentro de la primera vaina compartimental. ¹⁰ La resonancia magnética es altamente sensible y puede detectar hallazgos de tenosinovitis y tendinosis más allá de las capacidades del ultrasonido. La resonancia magnética también se puede utilizar para evaluar si hay un subcompartimento EPB. ¹¹

Este procedimiento se puede realizar bajo anestesia local con el paciente despierto, o también se puede realizar bajo sedación y / o anestesia regional. El paciente se coloca en posición supina con el brazo de interés extendido lateralmente, en decúbito supino y apoyado por un reposabrazos.

Comience marcando la trayectoria de los tendones APL y EPB en la muñeca para proporcionar una visión de la trayectoria del tendón. Marque el sitio de la incisión sobre el primer compartimiento extensor justo distal al estiloides radial. Inyecte el sitio de la incisión con un anestésico local y haga que el paciente confirme la falta de sensibilidad en el sitio quirúrgico después de la inyección para garantizar que se logre una analgesia suficiente.

La incisión se puede hacer longitudinalmente, oblicuamente o transversalmente. Un corte longitudinal u oblicuo disminuirá la posibilidad de lesionar inadvertidamente el nervio sensorial radial. Mantenga esta incisión superficial inicialmente, cortando solo a través de la epidermis y la dermis y preservando el tejido subcutáneo para evitar daños inadvertidos al nervio sensorial radial. Una vez que haya expuesto el tejido subcutáneo, comience a diseccionar sin rodeos hasta el primer compartimento extendiendo el tejido subcutáneo longitudinalmente con las tijeras. A medida que extiende el tejido, identifique las ramas del nervio sensorial radial y retraigalas cuidadosamente. Las ramas nerviosas deben protegerse cuidadosamente y retraerse durante todo el procedimiento para evitar lesiones nerviosas. Inserte retractores de ángulo recto para mantener la incisión abierta y para mantener las ramas nerviosas fuera del campo quirúrgico.

Con la disección superficial del primer compartimento completada, los tendones deben ser visibles dentro de su vaina. La liberación debe realizarse longitudinalmente en línea con los tendones, a lo largo de su borde dorsal. Comience la liberación usando un bisturí para abrir el retináculo gradualmente. La liberación del tendón de forma incremental le permitirá confirmar la protección de las ramas nerviosas durante toda la liberación. Realizar la liberación a lo largo del borde dorsal del retináculo para disminuir el riesgo de subluxación tendinosa postoperatoria. Una vez que la vaina esté completamente liberada en la dirección proximal, repita la liberación a lo largo del borde dorsal distalmente.

Tanto el tendón APL como el EPB ahora deben ser claramente visibles, con el tendón APL siendo más grande y volar, y con el tendón EPB siendo más pequeño y dorsal. Examine ambos tendones cuidadosamente en busca de subcompartimentos que también puedan necesitar ser liberados. Aunque haya descomprimido el primer compartimento, estos tendones pueden tener múltiples deslizamientos, y el EPB a menudo reside dentro de su propia subvaina. Si identifica un subcompartimento, repita la liberación longitudinal. La confirmación de la liberación completa se puede obtener sacando los tendones de la herida con retractores. Una vez que se hayan liberado todos los subcompartimentos, verifique que el piso del compartimento esté libre de sinovitis adicional para que solo pueda ver el radio y la inserción del tendón braquial. Las tijeras de tenotomía se pueden usar para ayudar a movilizar los tendones si es necesario, y también se pueden usar para liberar cualquier adherencia restante y desbridar tenosinovitis adicional que se pueda observar en el compartimento. Si su paciente está despierto, indíquele que mueva el pulgar para confirmar la liberación del compartimento. Retire los retractores y examine las ramas del nervio radial nuevamente para asegurarse de que estén completamente intactas antes de cerrar la incisión.

Lave bien la herida con agua estéril. Pídale al paciente que mueva la muñeca para confirmar una vez más la liberación completa, así como para asegurarse de que no haya subluxación del tendón. Cierre la herida con sutura mientras se cuida de examinar el nervio sensorial radial con cada tiro para evitar colocar un punto de sutura en una rama del nervio sensorial radial. Aplique un apósito suave voluminoso sobre la herida cerrada.

Los pacientes deben usar el apósito suave durante al menos 2-3 días, teniendo cuidado de mantener el apósito seco. Se recomienda el uso de una férula protectora. Los pacientes regresan para la extracción de la sutura después de 10-14 días. La terapia es ocasionalmente necesaria y recomendada según sea necesario.

La liberación de De Quervain se considera un tratamiento eficaz a largo plazo para la tenosinovitis estenosante del primer compartimento después de que el tratamiento conservador haya fallado, con una satisfacción del paciente que oscila entre el 88 y el 100%. ^12–14 Un estudio de 2008 de 94 procedimientos consecutivos de De Quervain identificó solo 6 casos de complicaciones postoperatorias, y el 100% de los pacientes informaron ausencia de dolor y desencadenamiento tanto subjetivamente como en el examen en un seguimiento de 10 años. ¹² Otro estudio de 43 procedimientos consecutivos encontró que a los 3 años de seguimiento la tasa de curación, definida como ninguna complicación postoperatoria, fue del 91%, con un 88% de los pacientes que indicaron que estaban completamente satisfechos. ¹³

Se ha encontrado que la insatisfacción informada por el paciente se asocia significativamente con complicaciones a largo plazo después de la cirugía de De Quervain. Las complicaciones significativas incluyen la liberación incompleta de subcompartimentos tendinosos, subluxación del tendón y daño al nervio radial. ¹⁴ Scheller et al. ¹ encontró que de 94 casos hubo 6 complicaciones, incluyendo 1 cicatrización superficial de heridas, 1 retraso en la cicatrización y 4 lesiones transitorias del nervio radial. Cuando se examinaron 43 casos consecutivos en un promedio de seguimiento de 3 años, hubo 2 pacientes con recurrencia de tenosinovitis de De Quervain (5%), 1 lesión del nervio sensorial radial (2%) y 1 sensibilidad cicatricial grave (2%). ^{número arábigo}

Aunque se necesita más investigación para obtener más información sobre la incidencia de complicaciones después de la liberación de De Quervain, existen sugerencias basadas en la evidencia que los cirujanos pueden seguir para disminuir el riesgo de que ocurran complicaciones. Mellor y Ferris¹⁵ revisaron 22 procedimientos de De Quervain y encontraron que el uso de una incisión longitudinal se asoció con un riesgo significativo de complicaciones; De los 17 pacientes que recibieron una incisión longitudinal, 4 tuvieron un resultado cosmético deficiente y 6 mostraron evidencia de lesión del nervio radial. Sugieren que evitar una incisión longitudinal puede disminuir la incidencia de estas complicaciones postoperatorias. ¹⁵ Alexander et al. ¹⁶ desarrollaron la prueba de atrapamiento EPB, que es una prueba simple basada en el dolor con movimiento resistido para identificar a los pacientes preoperatorios con una mayor probabilidad de tener su tendón EBP contenido dentro de su propia subvaina. La prueba mostró una especificidad del 81% y una sensibilidad del 50% para determinar la presencia preoperatoria de una vaina de PBE separada. ¹⁶ Si bien el cirujano siempre debe examinar el compartimento intraoperatoriamente para detectar la presencia de subvainas, los hallazgos positivos en la prueba de atrapamiento EPB pueden alertar a los cirujanos antes de la operación para que presten especial atención a este hallazgo.

Nada que revelar.