De Quervains Freilassung (Cadaver)
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Die Freilassung von De Quervain ist ein chirurgischer Eingriff, der durchgeführt wird, um die stenosierende Strecksehnenentzündung des ersten Streckkompartiments des Handgelenks kurativ zu behandeln, nachdem die nicht-operative Behandlung fehlgeschlagen ist. Bei diesem Verfahren wird das erste dorsale Kompartiment chirurgisch gelöst, wobei darauf geachtet wird, dass die Sehnen des Abductor pollicis longus (APL) und des Extensor pollicis brevis (EPB) vollständig aus ihren jeweiligen Scheiden gelöst werden und gleichzeitig der radiale sensorische Nerv geschützt wird, um die Strecksehnen zu dekomprimieren. Dieses Video beschreibt die operative Technik, die von Dr. Asif Ilyas verwendet wurde, um eine De Quervain-Befreiung an einem Leichenhandgelenk durchzuführen.
Eine 44-jährige Frau stellt sich Ihnen mit Schmerzen im rechten Handgelenk vor. Sie berichtet, dass sie jeden Tag etwa 2 Stunden damit verbringt, in ihren Gärten mit ihren Händen zu arbeiten, und sie ist Rechtshänderin. Sie beschwert sich, dass zu ihren Symptomen Schmerzen am radialen Aspekt des rechten Handgelenks gehören, die manchmal ihren rechten Unterarm hinaufwandern. Dieser Schmerz ist allmählich schlimmer geworden, bis zu dem Punkt, dass sie ihn jetzt mit 6 von 10 bewertet, und sie gibt an, dass der Schmerz schlimmer ist, wenn sie Daumen und Handgelenk benutzt, besonders bei jeder Art von Greifbewegung wie dem Halten einer Schaufel. Die Patientin sagt Ihnen, dass sie auch durch ein schmerzhaftes Schnappgefühl gestört wird, das sie regelmäßig bei täglichen Aktivitäten am radialen Aspekt ihres Handgelenks verspürt.
De Quervains Tenosynovitis (auch bekannt als De Quervain-Syndrom) wird häufiger bei Frauen als bei Männern beobachtet und tritt am häufigsten im Handgelenk der dominanten Hand auf. Die größte Inzidenz wird im Alter zwischen 30 und 50 Jahren beobachtet. 1 Es ist mit Überbeanspruchung aufgrund wiederholter und/oder kraftvoller Bewegungen sowie einem Trauma des Daumens oder des ersten dorsalen Kompartiments verbunden. 2 Postpartale Mütter und Personen, die Säuglingspflege anbieten, sind eine Untergruppe von De Quervains Patienten, die tendenziell jünger sind und leiden, weil sie den ganzen Tag über wiederholt Säuglinge heben. 3
Zärtlichkeit über dem ersten dorsalen Kompartiment wird normalerweise beobachtet, und es kann auch Schwellungen in diesem Bereich geben. Eine flüssigkeitsgefüllte Zyste kann im Bereich der Schwellung palpiert werden. Schmerzen werden durch widerstandsgesteuerte radiale Handgelenkbewegungen ausgelöst. Es gibt keinen Goldstandard-Diagnosetest; Das Finkelstein-Manöver ist jedoch in typischen Fällen positiv und hat nachweislich eine Wiederholbarkeit zwischen den Beobachtern von 0,79. 4 Das Finkelstein-Manöver besteht darin, den Daumen des Patienten zu halten und in Richtung der Ulna zu entführen; Wenn diese Bewegung die Schmerzen im radialen Styloid und entlang des Weges der Adductor pollicis longus (APL) und Extensor pollicis brevis (EPB) Sehnen verstärkt, gilt dies als positiver Test. 4
Es wird angenommen, dass die De Quervain-Tenosynovitis durch eine Verdickung der APL- und EPB-Sehnenscheide aufgrund degenerativer Veränderungen wie Mucopolysaccharidablagerung und Myxoidgewebedegeneration verursacht wird, im Gegensatz zu einer Entzündungsreaktion. 5 Diese Verdickung des Retinaculums beeinträchtigt die normale Bewegung der APL- und EBP-Sehnen, was zu Handgelenkschmerzen und beeinträchtigten Handgelenkbewegungen führt. 6 Unbehandelt werden die Schmerzen immer schlimmer und die Funktion des Handgelenks nimmt ab. Eine konservative Behandlung, bestehend aus Kortikosteroidinjektion in das erste Kompartiment, zusammen mit Ruhe und Immobilisierung, ist die erste Behandlungsoption. Die berichtete Erfolgsrate für die Kortikosteroid-Injektion liegt zwischen 62-80% bei bis zu zwei Injektionen, die ordnungsgemäß in die Sehnenscheide verabreicht werden. 3, 79 Patienten, bei denen eine konservative Behandlung fehlschlägt, benötigen möglicherweise eine chirurgische Freigabe, um die Sehnenscheide zu öffnen und den Druck auf die Sehne zu verringern. Der häufigste Grund für das Fehlschlagen von Injektionen ist das Fehlen des Kompartiments und/oder das Vorhandensein von Unterkompartimenten.
Auf einfachen Röntgenaufnahmen, AP und lateralen Ansichten des Handgelenks können unspezifische Anzeichen wie Schwellungen über dem radialen Styloid zeigen, und diese Ansichten können verwendet werden, um Zustände wie Fraktur oder Karpalarthritis auszuschließen. Ultraschall kann als diagnostisches Werkzeug verwendet werden, und wichtige Befunde sind die Verdickung des ersten dorsalen Kompartimentretinaculums, die ödematöse Verdickung der APL- und EPB-Sehnen und eine erhöhte Flüssigkeit in der ersten Kompartimentscheide. 10 MRT ist hochempfindlich und kann Tenosynovitis- und Tendinosisbefunde über die Möglichkeiten des Ultraschalls hinaus erfassen. MRT kann auch verwendet werden, um zu beurteilen, ob ein EPB-Subkompartiment vorhanden ist. 11
Dieser Eingriff kann unter örtlicher Betäubung mit wachem Patienten oder auch unter Sedierung und/oder Regionalanästhesie durchgeführt werden. Der Patient wird in Rückenlage mit dem Arm von Interesse seitlich ausgestreckt, Rückenlage und von einer Armlehne gestützt.
Beginnen Sie damit, den Weg der APL- und EPB-Sehnen am Handgelenk zu markieren, um eine Visualisierung des Sehnenpfads zu erhalten. Markieren Sie Ihre Inzisionsstelle über dem ersten Streckfach, das nur distal zum radialen Styloid ist. Injizieren Sie die Inzisionsstelle mit einem Lokalanästhetikum und lassen Sie den Patienten nach der Injektion das fehlende Gefühl in der Operationsstelle bestätigen, um sicherzustellen, dass eine ausreichende Analgesie erreicht wird.
Der Schnitt kann längs, schräg oder quer erfolgen. Ein longitudinaler oder schräger Schnitt verringert die Wahrscheinlichkeit, den radialen sensorischen Nerv versehentlich zu verletzen. Halten Sie diesen Schnitt zunächst flach, schneiden Sie nur durch die Epidermis und Dermis und erhalten Sie das Unterhautgewebe, um eine versehentliche Schädigung des radialen sensorischen Nervs zu vermeiden. Sobald Sie das Unterhautgewebe freigelegt haben, beginnen Sie stumpf bis zum ersten Kompartiment, indem Sie das Unterhautgewebe längs mit Ihrer Schere verteilen. Wenn Sie das Gewebe verteilen, identifizieren Sie die radialen sensorischen Nervenäste und ziehen Sie sie vorsichtig zurück. Die Nervenäste müssen während des gesamten Eingriffs sorgfältig geschützt und zurückgezogen werden, um Nervenverletzungen zu vermeiden. Führen Sie rechtwinklige Retraktoren ein, um den Schnitt offen zu halten und die Nervenäste aus dem Operationsfeld herauszuhalten.
Wenn die oberflächliche Dissektion des ersten Kompartiments abgeschlossen ist, sollten die Sehnen in ihrer Hülle sichtbar sein. Die Freisetzung sollte längs in Übereinstimmung mit den Sehnen entlang ihrer dorsalen Grenze erfolgen. Beginnen Sie die Freisetzung mit einem Skalpell, um das Netzhaut inkrementell zu öffnen. Wenn Sie die Sehne inkrementell loslassen, können Sie den Schutz der Nervenäste während der gesamten Freisetzung bestätigen. Führen Sie die Freisetzung entlang der dorsalen Grenze des Retinaculums durch, um das Risiko einer postoperativen Sehnensubluxation zu verringern. Sobald die Hülle in proximaler Richtung vollständig gelöst ist, wiederholen Sie die Freisetzung entlang des dorsalen Randes distal.
Sowohl die APL- als auch die EPB-Sehne sollten jetzt deutlich sichtbar sein, wobei die APL-Sehne größer und volar und die EPB-Sehne kleiner und dorsal sein sollte. Untersuchen Sie beide Sehnen sorgfältig auf Unterkompartimente, die möglicherweise ebenfalls gelöst werden müssen. Obwohl Sie das erste Fach dekomprimiert haben, können diese Sehnen mehrere Schlupflöcher haben, wobei sich die EPB oft in ihrer eigenen Unterscheidung befindet. Wenn Sie ein Unterkompartiment identifizieren, wiederholen Sie die Längsfreigabe. Die Bestätigung der vollständigen Freigabe kann durch Herausziehen der Sehnen mit Retraktoren aus der Wunde erhalten werden. Sobald alle Unterkompartimente freigegeben wurden, überprüfen Sie, ob der Abteilboden frei von zusätzlicher Synovitis ist, so dass Sie nur den Radius und das Einsetzen der Brachialsehne sehen können. Tenotomiescheren können verwendet werden, um die Sehnen bei Bedarf zu mobilisieren, und sie können auch verwendet werden, um verbleibende Adhäsionen zu lösen und zusätzliche Sehnenscheidenentzündungen zu debriden, die im Kompartiment beobachtet werden können. Wenn Ihr Patient wach ist, weisen Sie ihn an, seinen Daumen zu bewegen, um die Freigabe des Fachs zu bestätigen. Entfernen Sie die Retraktoren und untersuchen Sie die Radialnervenäste erneut, um sicherzustellen, dass sie vollständig intakt sind, bevor Sie den Schnitt schließen.
Waschen Sie die Wunde gründlich mit sterilem Wasser. Bitten Sie den Patienten, sein Handgelenk zu bewegen, um die vollständige Freisetzung erneut zu bestätigen und sicherzustellen, dass keine Sehnensubluxation vorliegt. Verschließen Sie die Wunde mit einer Naht, während Sie darauf achten, den radialen sensorischen Nerv bei jedem Wurf zu untersuchen, um zu vermeiden, dass ein Stich in einen radialen sensorischen Nervenast gelegt wird. Tragen Sie einen sperrigen weichen Verband auf die geschlossene Wunde auf.
Die Patienten sollten den weichen Verband mindestens 2-3 Tage lang tragen und darauf achten, dass der Verband trocken bleibt. Die Verwendung einer Schutzschiene wird empfohlen. Die Patienten kehren nach 10–14 Tagen zur Nahtentfernung zurück. Eine Therapie ist gelegentlich erforderlich und wird bei Bedarf empfohlen.
Die Freisetzung von De Quervain gilt als wirksame Langzeitbehandlung für stenosierende Tenosynovitis des ersten Kompartiments nach Versagen der konservativen Behandlung, wobei die Patientenzufriedenheit zwischen 88 und 100% liegt. 12–14 Uhr Eine Studie aus dem Jahr 2008 mit 94 aufeinanderfolgenden Verfahren von De Quervain identifizierte nur 6 Fälle von postoperativen Komplikationen, und 100% der Patienten berichteten über Abwesenheit von Schmerzen und Auslöser sowohl subjektiv als auch bei der Untersuchung bei einem 10-Jahres-Follow-up. 12 Eine weitere Studie mit 43 aufeinanderfolgenden Eingriffen ergab, dass bei 3-Jahres-Follow-up die Heilungsrate, definiert als keine postoperativen Komplikationen, 91% betrug, wobei 88% der Patienten angaben, vollständig zufrieden zu sein. 13
Es wurde festgestellt, dass die von Patienten berichtete Unzufriedenheit signifikant mit langfristigen Komplikationen nach der Operation von De Quervain verbunden ist. Signifikante Komplikationen sind eine unvollständige Freisetzung von Sehnensubkompartimenten, Sehnensubluxation und radiale Nervenschäden. 14 Scheller et al. 1 fand heraus, dass von 94 Fällen 6 Komplikationen auftraten, darunter 1 oberflächliche Wundheilung, 1 verzögerte Heilung und 4 vorübergehende radiale Nervenläsionen. Wenn 43 aufeinanderfolgende Fälle bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren untersucht wurden, gab es 2 Patienten mit einem Rezidiv der De Quervain-Sehnenscheidenentzündung (5%), 1 radialen sensorischen Nervenverletzung (2%) und 1 schweren Narbenempfindlichkeit (2%). arabische Ziffer
Obwohl weitere Forschung erforderlich ist, um mehr Einblick in die Häufigkeit von Komplikationen nach der Freilassung von De Quervain zu erhalten, gibt es evidenzbasierte Vorschläge, denen Chirurgen folgen können, um das Risiko von Komplikationen zu verringern. Mellor und Ferris15 überprüften 22 Verfahren von De Quervain und stellten fest, dass die Verwendung eines Längsschnitts mit einem signifikanten Komplikationsrisiko verbunden war; Von den 17 Patienten, die einen Längsschnitt erhielten, hatten 4 ein schlechtes kosmetisches Ergebnis und 6 zeigten Anzeichen einer radialen Nervenverletzung. Sie deuten darauf hin, dass die Vermeidung eines Längsschnitts die Inzidenz dieser postoperativen Komplikationen verringern kann. 15 Alexander et al. 16 entwickelte den EPB-Einklemmungstest, einen einfachen Test, der auf Schmerzen mit widerstandsstarker Bewegung basiert, um Patienten präoperativ mit einer höheren Wahrscheinlichkeit zu identifizieren, dass ihre EBP-Sehne in ihrer eigenen Subhülle enthalten ist. Der Test zeigte eine Spezifität von 81% und eine Sensitivität von 50% für die Bestimmung des präoperativen Vorhandenseins einer separaten EBP-Hülle. 16 Während der Chirurg das Kompartiment immer intraoperativ auf das Vorhandensein von Subhüllen untersuchen sollte, können positive Befunde beim EPB-Einklemmungstest die Chirurgen präoperativ darauf aufmerksam machen, diesem Befund besondere Aufmerksamkeit zu schenken.
Nichts zu enthüllen.
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Cite this article
Kalbian I, Ilyas AM. De Quervains Freilassung (Kadaver). J Med Einblick. 2022;2022(206.3). doi:10.24296/jomi/206.3.
Procedure Outline
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- Identifizieren und schützen Sie Zweige des radialen sensorischen Nervs
Transcription
KAPITEL 1
Mein Name ist Asif Ilyas. Ich bin Professor für orthopädische Chirurgie und Programmdirektor für Handchirurgie am Rothman Institute in Philadelphia an der Thomas Jefferson University. Wir werden eine Entlassungsoperation von De Quervain besprechen. De Quervain ist eine häufige Erkrankung - auch bekannt als stenosierende Strecksehnenentzündung des ersten Streckkompartiments. Es ist eine häufige Erkrankung des Handgelenks aufgrund einer Reihe von Ätiologien, aber letztendlich, wenn der Zustand schmerzhaft und widerspenstig wird oder resistent gegen nicht-operative Behandlung, wie Schienung und Injektionen, dann ist eine Operation oft indiziert. Die Operation beinhaltet in erster Linie eine Freisetzung des ersten dorsalen Streckretinaculums und die damit verbundene Tenosynovektomie der APL- und EPB-Sehnen. Während des Eingriffs zeige ich Ihnen, wie Sie sich diesem Kompartiment nähern, einige Tipps und Tricks, wie Sie es loslassen, wie Sie nach Unterscheiden suchen und wie Sie Verletzungen des radialen sensorischen Nervs vermeiden können.
KAPITEL 2
Dies ist ein Entlassungsverfahren von De Quervain. Eine De Quervain-Freisetzung ist eine Freisetzung der Sehnen des Abductor pollicis longus und der Streckmus pollicis brevis. Sie reisen in diese Richtung, und es ist wichtig, die Richtung zu schätzen, in die sie reisen. Sie bewegen sich in Richtung des Daumens, und sie beginnen dorsal, und sie reisen volar. Ich denke, es ist hilfreich, den Weg dieser Sehne zu markieren, damit Sie ein Gefühl dafür haben, wohin sie geht. Nun, wie Sie Ihren Schnitt platzieren, liegt an Ihnen. Es gibt ein paar Möglichkeiten. Sie können sie längs platzieren. Sie können sie quer platzieren, oder Sie können sie schräg platzieren. Es gibt keinen richtigen oder falschen Weg. Was auch immer in Ihren Händen besser ist, ist in Ordnung. Ich versuche, das Quer zu vermeiden, weil es die Wahrscheinlichkeit einer Verletzung des radialen sensorischen Nervs erhöht, was eine der Hauptgefahren bei diesem Ansatz ist. Sie möchten den radialen sensorischen Nerv nicht verletzen oder transektieren. Es ist ein hochempfindlicher Nerv, der selbst bei einer erfolgreichen Freisetzung den Patienten mit anhaltenden neuritischen Symptomen plagen kann. Also setze ich im Wesentlichen einen schrägen Einschnitt. Oder ein Längsschnitt, so. Ich werde diesen Schnitt typischerweise mit 1% Lidocain, 9 cc davon und 1 cc Bicarb vorinjizieren, und ich werde diese Operationen oft mit dem Patienten vollständig wach durchführen.
KAPITEL 3
Wie bereits erwähnt, besteht das Hauptproblem am Anfang darin, eine Verletzung des radialen sensorischen Nervs zu vermeiden. Das ist das erste Problem, um ein Scheitern der Operation zu vermeiden. Die beiden anderen wichtigen Dinge, die bei dieser Operation zu beachten sind, sind die vollständige Freigabe sowohl der APL- als auch der EPB-Sehnen.
KAPITEL 4
Und wenn ich die vollständige Befreiung meine, gibt es oft Unterhüllen, in denen einige der Sehnenrutsche leben können, und wir werden heute danach suchen.
Wenn wir also durch das Subq gehen, sehr wenig Schnitt, breitet es sich meistens aus, und ich streue längs. Und dadurch werden die Nerven offensichtlich. Und Sie möchten wissen, wo diese Nerven während der gesamten Veröffentlichung sind. Einer der Nerven ist hier. Und dann noch eine. Ein anderer Zweig, genau hier, das ist ein prominenterer Zweig. Dies ist ein Zweig des radialen sensorischen Nervs. Es gibt normalerweise zwischen einem und drei Zweige auf dieser Ebene. Und Sie möchten sie finden und sicherstellen, dass sie nicht in Ihrem Bereich sind. Und das erfordert, dass Sie eine versehentliche Freisetzung vermeiden. Wahlloses Loslassen, sollte ich sagen. Sobald Sie zufrieden sind, legen Sie Ihre Retraktoren hinein. Sie können einen solchen Selbsthalter oder einen Standardretraktor wie einen Senn oder einen kleinen, gleichwertigen kleinen Retraktor verwenden.
Jetzt ist dieser Patient ein Kadaver, obliviös, so dass sie nicht so ausgeprägt haben - erstes Kompartiment, weil sie nicht unbedingt De Quervains Sehnenscheidenentzündung des Handgelenks hatten. Um sicherzustellen, dass Sie an der richtigen Stelle sind, können Sie die Sehnen ein wenig bewegen, nur um zu bestätigen.
KAPITEL 5
Hier ist unsere APL-Sehne. Sie hat kein sehr robustes erstes Fach. Aber Sie werden sehen, wo unsere Markierung, die wir vor dem Hautschnitt hatten, genau ist, wenn Sie unsere Markierungen hier sehen, ist es in Übereinstimmung mit der ersten Kompartimentsehne. Und die Freigabe dafür ist sehr einfach. Sie lösen längs los. Wenn Sie nun die Freigabe durchführen, möchten Sie Ihre Freisetzung entlang der dorsalen Grenze des ersten Kompartiments betrügen. Und der Grund dafür ist eines der anderen Probleme mit dieser Operation - mögliche andere Probleme - ist Subluxation - der ersten Kompartimentsehnen mit Handgelenkbewegung. Und ich rutsche nicht, weil ich nicht immer weiß, wo der Nerv ist, also mache ich eine begrenzte Freigabe, während wir gehen. Und ich werde dasselbe distal tun. Entweder mit einer Schere, oder - entschuldigen Sie - oder mit einem Messer. Wir haben also eine vollständige Freigabe der Sehne.
KAPITEL 6
Nachdem ich die Sehne losgelassen habe, möchte ich sowohl APL als auch EPB finden und sicherstellen, dass wir sie vollständig freigegeben haben. Die prominentere Sehne und die kräftigere Sehne ist also die APL-Sehne, okay? Und Sie werden feststellen, dass es mehrere Ausrutscher enthält. Und diese können Unterkompartimente haben, also sollten Sie darauf achten. Das sieht also gut aus, also werde ich das zurückziehen. Und dann schauen wir uns die EPB-Sehne an. Sie werden sehen, wie es kleiner ist, und Sie können sehen, wie es oft in seiner eigenen Hülle ist. Obwohl wir das Fach freigegeben haben, scheint es seiner eigenen Hülle zu folgen, und es kann ein Unterkompartiment haben. Und eine der häufigsten Ursachen für das Versagen von Injektionen zur Behandlung von De Quervains Tenosynovitis sind Subkompartimente der APL und EPB, und es ist am häufigsten der EPB-Sehne, und das ist hier der Fall. Sie werden sehen, wie sie ihr eigenes Abteil hat, dem sie folgt, das ich in diese Richtung freigeben werde. Jetzt sollte ich in der Lage sein, sie vollständig zu isolieren. Hier ist ihre EPB-Sehne. Ich werde das auf diese Weise zu mir bringen. Und ihre APL-Sehne bringe ich auf diese Weise zu mir, so. Sobald ich die vollständige Dekompression bestätige, schaue ich in den Boden - stellen Sie sicher, dass es keine weiteren Probleme gibt. Ich sollte nur den Radius sehen und das Einsetzen der Brachioradialis-Sehne, die eine sitzende Insertion ist, bewegt sich nicht auf dieser Ebene und nicht mehr. Und das ist es, was wir hier sehen. Sie können den Daumen bewegen, den Patienten den Daumen bewegen lassen, um zu bestätigen, dass er ebenfalls freigegeben ist. Wenn Sie fertig sind, lassen Sie Ihre Retraktoren los. Werfen Sie noch einmal einen Blick auf Ihren radialen sensorischen Nerv. Stellen Sie sicher, dass Sie zufrieden sind, dass es in keiner Weise verletzt ist. Denken Sie daran, dass es mehrere Zettel gibt. Wir fanden ein paar Slips auf dem Weg hinein. Sie sehen gut aus.
KAPITEL 7
Jetzt wirst du diese Wunde waschen. Und dann werden Sie dies schließen, und mit jeder Naht werden Sie bestätigen, dass Sie nicht versehentlich einen Stich in den radialen sensorischen Nerv gesetzt haben. Und der Weg, dies zu tun, ist hochheben, sich jeden Wurf zeigen, bis Sie sicher sind, dass es kein versehentliches Einnähen oder Verletzen des radialen sensorischen Nervs gibt. Jetzt, wenn der Patient wach ist, können Sie ihn auch das Handgelenk bewegen lassen, bevor Sie schließen und die vollständige Freigabe beider Sehnen bestätigen. Bestätigen Sie, dass keine Subluxation der Sehnen auftritt. Danach ziehe ich einen weichen Verband an. Ich lasse sie den Verband für zwei bis drei Tage anlassen. Nach zwei bis drei Tagen, in denen sie es einwirken und trocknen lassen, können sie den Verband entfernen. Ich erlaube ihnen, normal zu duschen und sich zu waschen. Ab diesem Punkt kann der Schnitt nass werden. Ich bitte sie, zusätzlich - wieder nach dem Nerv zu suchen, kein Nerv. Zusätzlich zum Duschen und Waschen lasse ich sie den Schnitt zweimal täglich mit etwas Alkohol reinigen, um den Schnitt und die Nähte zu desinfizieren, Öl und Schweiß, die sich normalerweise auf der Haut bilden, entfernen und einen trockenen Verband ihrer Wahl auftragen. Ich finde es hilfreich, wenn sie eine Schiene tragen, da das Handgelenk nach diesen Eingriffen ein wenig wund sein kann. Ich werde sie in etwa zehn Tagen, plus oder minus zwei Tagen, zur Nahtentfernung wieder im Büro sehen. Ich empfehle keine routinemäßige Therapie, aber gelegentlich wird es notwendig sein. Und los geht's.