De Quervains Freilassung (Cadaver)

Die Freisetzung von De Quervain ist ein chirurgischer Eingriff, der zur kurativen Behandlung der stenosierenden Streck-Tenosynovitis des ersten Streckkompartiments des Handgelenks durchgeführt wird, nachdem die nicht-operative Behandlung fehlgeschlagen ist. Bei diesem Verfahren wird das erste dorsale Kompartiment operativ freigegeben, wobei darauf geachtet wird, dass die Sehnen des Abductor pollicis longus (APL) und des Extensor pollicis brevis (EPB) vollständig aus ihren jeweiligen Hüllen gelöst werden, während der Nervus sensibilis radialis geschützt wird, um die Strecksehnen zu dekomprimieren. Dieses Video zeigt die Operationstechnik, die Dr. Asif Ilyas für die Durchführung einer De Quervain-Freigabe an einem Leichenhandgelenk anwendet.

Eine 44-jährige Frau stellt sich mit Schmerzen im rechten Handgelenk vor. Sie berichtet, dass sie jeden Tag etwa 2 Stunden mit ihren Händen in ihren Gärten arbeitet, und sie ist Rechtshänderin. Sie klagt darüber, dass zu ihren Symptomen Schmerzen an der radialen Seite des rechten Handgelenks gehören, die manchmal ihren rechten Unterarm hinaufwandern. Diese Schmerzen sind allmählich schlimmer geworden, bis zu dem Punkt, an dem sie sie jetzt mit 6 von 10 Punkten bewertet, und sie gibt an, dass die Schmerzen schlimmer sind, wenn sie ihren Daumen und ihr Handgelenk benutzt, insbesondere bei jeder Art von Greifbewegung wie dem Halten einer Schaufel. Die Patientin erzählt Ihnen, dass sie auch durch ein schmerzhaftes Knacken gestört wird, das sie periodisch während der täglichen Aktivitäten auf der radialen Seite ihres Handgelenks spürt.

Die De-Quervain-Sehnenscheidenentzündung (auch bekannt als De-Quervain-Syndrom) tritt häufiger bei Frauen als bei Männern auf und tritt am häufigsten im Handgelenk der dominanten Hand auf. Die größte Inzidenz tritt im Alter zwischen 30 und 50 Jahren auf. ¹ Es ist mit einer Überbeanspruchung aufgrund von sich wiederholenden und/oder kraftvollen Bewegungen sowie einem Trauma des Daumens oder des ersten Rückenkompartiments verbunden. ² Mütter nach der Geburt und Personen, die Säuglinge betreuen, sind eine Untergruppe der De Quervain-Patienten, die tendenziell jünger sind und darunter leiden, dass sie Säuglinge im Laufe des Tages wiederholt hochheben. ³

In der Regel wird eine Druckempfindlichkeit über dem ersten dorsalen Kompartiment beobachtet, und es kann auch in diesem Bereich zu Schwellungen kommen. Im Bereich der Schwellung kann eine flüssigkeitsgefüllte Zyste abgetastet werden. Schmerzen werden durch widerstandene radiale Handgelenksbewegungen hervorgerufen. Es gibt keinen Goldstandard-Diagnosetest; Das Finkelstein-Manöver ist jedoch in typischen Fällen positiv und hat eine Wiederholbarkeit zwischen den Beobachtern von 0,79. ⁴ Beim Finkelstein-Manöver wird der Daumen des Patienten gehalten und in Richtung Elle abgeleitet; Wenn diese Bewegung die Schmerzen im radialen Griffel und entlang des Weges der Sehnen des Abductor pollicis longus (APL) und des extensor pollicis brevis (EPB) verstärkt, gilt dies als positiver Test. ⁴

Es wird angenommen, dass die De Quervain-Sehnenscheide durch eine Verdickung der APL- und EPB-Sehnenscheide aufgrund degenerativer Veränderungen wie Mucopolysaccharidablagerung und Myxoidgewebsdegeneration verursacht wird, im Gegensatz zu einer Entzündungsreaktion. ⁵ Diese Verdickung des Retinaculums beeinträchtigt die normale Bewegung der APL- und EBP-Sehnen, was zu Schmerzen im Handgelenk und einer Beeinträchtigung der Handgelenksbewegung führt. ⁶ Unbehandelt werden die Schmerzen zunehmend schlimmer und die Funktion des Handgelenks nimmt ab. Die konservative Behandlung, bestehend aus der Injektion von Kortikosteroiden in das erste Kompartiment, zusammen mit Ruhe und Ruhigstellung, ist die Behandlungsoption der ersten Wahl. Die berichtete Erfolgsrate für die Injektion von Kortikosteroiden liegt zwischen 62 und 80 %, wobei bis zu zwei Injektionen ordnungsgemäß in die Sehnenscheide verabreicht werden. ^3, 79 Patienten, bei denen die konservative Behandlung fehlschlägt, benötigen möglicherweise eine chirurgische Freigabe, um die Sehnenscheide zu öffnen und den Druck auf die Sehne zu verringern. Der häufigste Grund für das Scheitern von Injektionen ist das Fehlen des Kompartiments und/oder das Vorhandensein von Unterkompartimenten.

Auf einfachen Röntgenbildern können AP- und laterale Ansichten des Handgelenks unspezifische Anzeichen wie Schwellungen über dem radialen Griffel zeigen, und diese Ansichten können verwendet werden, um Erkrankungen wie Fraktur oder Karpalarthritis auszuschließen. Ultraschall kann als diagnostisches Instrument eingesetzt werden, und wichtige Befunde sind eine Verdickung des ersten dorsalen Kompartiments Retinaculum, eine ödematöse Verdickung der APL- und EPB-Sehnen und eine erhöhte Flüssigkeit in der ersten Kompartimentscheide. ¹⁰ Die MRT ist hochempfindlich und kann Befunde von Sehnenscheidenentzündungen und Tendinose erfassen, die über die Möglichkeiten des Ultraschalls hinausgehen. Die MRT kann auch verwendet werden, um zu beurteilen, ob es ein EPB-Subkompartiment gibt. ¹¹

Dieser Eingriff kann unter örtlicher Betäubung bei wachem Patienten oder auch unter Sedierung und/oder Regionalanästhesie durchgeführt werden. Der Patient wird in Rückenlage gehalten, der Arm des Interesses wird in Rückenlage gehalten und von einer Armlehne gestützt.

Beginnen Sie damit, den Verlauf der APL- und EPB-Sehnen am Handgelenk zu markieren, um den Sehnenverlauf sichtbar zu machen. Markieren Sie Ihre Inzisionsstelle über dem ersten Streckkompartiment direkt distal des radialen Griffels. Injizieren Sie ein Lokalanästhetikum in die Inzisionsstelle und lassen Sie den Patienten nach der Injektion das fehlende Gefühl an der Operationsstelle bestätigen, um sicherzustellen, dass eine ausreichende Analgesie erreicht wird.

Der Schnitt kann in Längs-, Schräg- oder Querrichtung erfolgen. Ein Längs- oder Schrägschnitt verringert die Wahrscheinlichkeit, dass der Nervus sensibilis radialis versehentlich verletzt wird. Halten Sie diesen Schnitt zunächst flach, schneiden Sie nur durch die Epidermis und die Dermis und schonen Sie das Unterhautgewebe, um eine versehentliche Schädigung des Nervus radialis sensibilis zu vermeiden. Sobald Sie das Unterhautgewebe freigelegt haben, beginnen Sie mit dem stumpfen Präparieren bis zum ersten Kompartiment, indem Sie das Unterhautgewebe mit Ihrer Schere in Längsrichtung spreizen. Identifizieren Sie beim Spreizen des Gewebes die radialen sensorischen Nervenäste und ziehen Sie sie vorsichtig zurück. Die Nervenäste müssen während des gesamten Eingriffs sorgfältig geschützt und zurückgezogen werden, um Nervenverletzungen zu vermeiden. Setzen Sie rechtwinklige Retraktoren ein, um den Schnitt offen zu halten und die Nervenäste aus dem Operationsfeld herauszuhalten.

Wenn die oberflächliche Dissektion des ersten Kompartiments abgeschlossen ist, sollten die Sehnen in ihrer Hülle sichtbar sein. Die Freigabe sollte in Längsrichtung in einer Linie mit den Sehnen entlang ihrer dorsalen Grenze erfolgen. Beginnen Sie die Freisetzung mit einem Skalpell, um das Retinakulum schrittweise zu öffnen. Wenn Sie die Sehne schrittweise lösen, können Sie den Schutz der Nervenäste während der gesamten Freigabe bestätigen. Führen Sie die Freisetzung entlang des dorsalen Randes des Retinaculums durch, um das Risiko einer postoperativen Sehnensubluxation zu verringern. Sobald die Hülle in proximaler Richtung vollständig gelöst ist, wiederholen Sie die Freisetzung entlang der dorsalen Grenze distal.

Sowohl die APL- als auch die EPB-Sehne sollten nun deutlich sichtbar sein, wobei die APL-Sehne größer und volar und die EPB-Sehne kleiner und dorsal ist. Untersuchen Sie beide Sehnen sorgfältig auf Unterkompartimente, die möglicherweise ebenfalls gelöst werden müssen. Obwohl Sie das erste Kompartiment dekomprimiert haben, können diese Sehnen mehrere Gleiter aufweisen, wobei sich das EPB oft in seiner eigenen Unterhülle befindet. Wenn Sie ein Unterfach identifizieren, wiederholen Sie die Längsfreigabe. Die Bestätigung der vollständigen Freigabe kann durch Herausziehen der Sehnen aus der Wunde mit Retraktoren erreicht werden. Sobald alle Unterkompartimente gelöst sind, überprüfen Sie, ob der Kompartimentboden frei von zusätzlicher Synovitis ist, so dass Sie nur den Radius und den Ansatz der Brachialissehne sehen können. Eine Tenotomieschere kann bei Bedarf verwendet werden, um die Sehnen zu mobilisieren, und sie kann auch verwendet werden, um verbleibende Adhäsionen zu lösen und zusätzliche Tenosynovitis zu beseitigen, die im Kompartiment beobachtet werden kann. Wenn Ihr Patient wach ist, weisen Sie ihn an, seinen Daumen zu bewegen, um die Freigabe des Kompartiments zu bestätigen. Entfernen Sie die Retraktoren und untersuchen Sie die Äste des Nervus radialis erneut, um sicherzustellen, dass sie vollständig intakt sind, bevor Sie den Schnitt schließen.

Waschen Sie die Wunde gründlich mit sterilem Wasser. Bitten Sie den Patienten, sein Handgelenk zu bewegen, um die vollständige Freigabe erneut zu bestätigen und sicherzustellen, dass keine Sehnensubluxation vorliegt. Verschließen Sie die Wunde mit einer Naht und achten Sie darauf, den Nervus radialis sensorisch bei jedem Wurf zu untersuchen, um zu vermeiden, dass ein Stich in einen Ast des Nervus radialis gesetzt wird. Tragen Sie einen voluminösen, weichen Verband auf die geschlossene Wunde auf.

Die Patienten sollten den weichen Verband mindestens 2-3 Tage lang tragen und darauf achten, dass der Verband trocken bleibt. Die Verwendung einer Schutzschiene wird empfohlen. Die Patienten kehren nach 10–14 Tagen zur Nahtentfernung zurück. Gelegentlich ist eine Therapie erforderlich und wird bei Bedarf empfohlen.

Die Freisetzung von De Quervain gilt als wirksame Langzeitbehandlung der stenosierenden Tenosynovitis des ersten Kompartiments nach Versagen der konservativen Behandlung, wobei die Patientenzufriedenheit zwischen 88 und 100 % liegt. ^12–14 Uhr Eine Studie aus dem Jahr 2008 mit 94 aufeinanderfolgenden De Quervain-Eingriffen identifizierte nur 6 Fälle von postoperativen Komplikationen, und 100 % der Patienten berichteten über das Fehlen von Schmerzen und Triggern, sowohl subjektiv als auch bei der Untersuchung nach 10 Jahren. ¹² Eine weitere Studie mit 43 aufeinanderfolgenden Eingriffen ergab, dass die Heilungsrate, definiert als keine postoperativen Komplikationen, nach 3 Jahren bei 91 % lag, wobei 88 % der Patienten angaben, vollständig zufrieden zu sein. ¹³

Es wurde festgestellt, dass die von Patienten berichtete Unzufriedenheit signifikant mit Langzeitkomplikationen nach der Operation von De Quervain verbunden ist. Zu den signifikanten Komplikationen gehören eine unvollständige Freisetzung der Sehnensubkompartimente, eine Sehnensubluxation und eine Schädigung des Nervus radialis. ¹⁴ Scheller et al.¹ ergab, dass von 94 Fällen 6 Komplikationen auftraten, darunter 1 oberflächliche Wundheilung, 1 verzögerte Heilung und 4 vorübergehende Läsionen des Nervus radialis. Bei der Untersuchung von 43 aufeinanderfolgenden Fällen mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren gab es 2 Patienten mit einem Rezidiv der De Quervain-Tenosynovitis (5%), 1 radialer sensorischer Nervenverletzung (2%) und 1 schwerer Narbenempfindlichkeit (2%). ^{arabische Ziffer}

Obwohl weitere Forschung erforderlich ist, um mehr Einblicke in die Häufigkeit von Komplikationen nach der Veröffentlichung von De Quervain zu erhalten, gibt es evidenzbasierte Vorschläge, die Chirurgen befolgen können, um das Risiko des Auftretens von Komplikationen zu verringern. Mellor und Ferris¹⁵ überprüften 22 De Quervain-Verfahren und stellten fest, dass die Verwendung eines Längsschnitts mit einem signifikanten Risiko für Komplikationen verbunden war; Von den 17 Patienten, die einen Längsschnitt erhielten, hatten 4 ein schlechtes kosmetisches Ergebnis und 6 wiesen Hinweise auf eine Schädigung des Nervus radialis auf. Sie deuten darauf hin, dass die Vermeidung eines Längsschnitts die Inzidenz dieser postoperativen Komplikationen verringern kann. ¹⁵ Alexander et al.¹⁶ entwickelten den EPB-Einklemmungstest, einen einfachen Test, der auf Schmerzen mit Bewegungswiderstand basiert, um präoperativ Patienten mit einer höheren Wahrscheinlichkeit zu identifizieren, dass ihre EBP-Sehne in ihrer eigenen Unterscheide enthalten ist. Der Test zeigte eine Spezifität von 81 % und eine Sensitivität von 50 % für die präoperative Bestimmung des Vorhandenseins einer separaten EBP-Schleuse. ¹⁶ Während der Chirurg das Kompartiment immer intraoperativ auf das Vorhandensein von Subschilddrüsen untersuchen sollte, können positive Befunde des EPB-Einklemmungstests den Chirurgen präoperativ darauf aufmerksam machen, diesem Befund besondere Aufmerksamkeit zu schenken.

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Aktualisiert am 29.08.2024, um einen Tippfehler im Abschnitt "Körperliche Untersuchung" für "Abductor pollicis longus (APL)" zu korrigieren.