De Quervains Freilassung (Cadaver)

Die Freilassung von De Quervain ist ein chirurgischer Eingriff, der durchgeführt wird, um die stenosierende Strecksehnenentzündung des ersten Streckkompartiments des Handgelenks kurativ zu behandeln, nachdem die nicht-operative Behandlung fehlgeschlagen ist. Bei diesem Verfahren wird das erste dorsale Kompartiment chirurgisch gelöst, wobei darauf geachtet wird, dass die Sehnen des Abductor pollicis longus (APL) und des Extensor pollicis brevis (EPB) vollständig aus ihren jeweiligen Scheiden gelöst werden und gleichzeitig der radiale sensorische Nerv geschützt wird, um die Strecksehnen zu dekomprimieren. Dieses Video beschreibt die operative Technik, die von Dr. Asif Ilyas verwendet wurde, um eine De Quervain-Befreiung an einem Leichenhandgelenk durchzuführen.

Eine 44-jährige Frau stellt sich Ihnen mit Schmerzen im rechten Handgelenk vor. Sie berichtet, dass sie jeden Tag etwa 2 Stunden damit verbringt, in ihren Gärten mit ihren Händen zu arbeiten, und sie ist Rechtshänderin. Sie beschwert sich, dass zu ihren Symptomen Schmerzen am radialen Aspekt des rechten Handgelenks gehören, die manchmal ihren rechten Unterarm hinaufwandern. Dieser Schmerz ist allmählich schlimmer geworden, bis zu dem Punkt, dass sie ihn jetzt mit 6 von 10 bewertet, und sie gibt an, dass der Schmerz schlimmer ist, wenn sie Daumen und Handgelenk benutzt, besonders bei jeder Art von Greifbewegung wie dem Halten einer Schaufel. Die Patientin sagt Ihnen, dass sie auch durch ein schmerzhaftes Schnappgefühl gestört wird, das sie regelmäßig bei täglichen Aktivitäten am radialen Aspekt ihres Handgelenks verspürt.

De Quervains Tenosynovitis (auch bekannt als De Quervain-Syndrom) wird häufiger bei Frauen als bei Männern beobachtet und tritt am häufigsten im Handgelenk der dominanten Hand auf. Die größte Inzidenz wird im Alter zwischen 30 und 50 Jahren beobachtet. ¹ Es ist mit Überbeanspruchung aufgrund wiederholter und/oder kraftvoller Bewegungen sowie einem Trauma des Daumens oder des ersten dorsalen Kompartiments verbunden. ² Postpartale Mütter und Personen, die Säuglingspflege anbieten, sind eine Untergruppe von De Quervains Patienten, die tendenziell jünger sind und leiden, weil sie den ganzen Tag über wiederholt Säuglinge heben. ³

Zärtlichkeit über dem ersten dorsalen Kompartiment wird normalerweise beobachtet, und es kann auch Schwellungen in diesem Bereich geben. Eine flüssigkeitsgefüllte Zyste kann im Bereich der Schwellung palpiert werden. Schmerzen werden durch widerstandsgesteuerte radiale Handgelenkbewegungen ausgelöst. Es gibt keinen Goldstandard-Diagnosetest; Das Finkelstein-Manöver ist jedoch in typischen Fällen positiv und hat nachweislich eine Wiederholbarkeit zwischen den Beobachtern von 0,79. ⁴ Das Finkelstein-Manöver besteht darin, den Daumen des Patienten zu halten und in Richtung der Ulna zu entführen; Wenn diese Bewegung die Schmerzen im radialen Styloid und entlang des Weges der Adductor pollicis longus (APL) und Extensor pollicis brevis (EPB) Sehnen verstärkt, gilt dies als positiver Test. ⁴

Es wird angenommen, dass die De Quervain-Tenosynovitis durch eine Verdickung der APL- und EPB-Sehnenscheide aufgrund degenerativer Veränderungen wie Mucopolysaccharidablagerung und Myxoidgewebedegeneration verursacht wird, im Gegensatz zu einer Entzündungsreaktion. ⁵ Diese Verdickung des Retinaculums beeinträchtigt die normale Bewegung der APL- und EBP-Sehnen, was zu Handgelenkschmerzen und beeinträchtigten Handgelenkbewegungen führt. ⁶ Unbehandelt werden die Schmerzen immer schlimmer und die Funktion des Handgelenks nimmt ab. Eine konservative Behandlung, bestehend aus Kortikosteroidinjektion in das erste Kompartiment, zusammen mit Ruhe und Immobilisierung, ist die erste Behandlungsoption. Die berichtete Erfolgsrate für die Kortikosteroid-Injektion liegt zwischen 62-80% bei bis zu zwei Injektionen, die ordnungsgemäß in die Sehnenscheide verabreicht werden. ^{3, 79} Patienten, bei denen eine konservative Behandlung fehlschlägt, benötigen möglicherweise eine chirurgische Freigabe, um die Sehnenscheide zu öffnen und den Druck auf die Sehne zu verringern. Der häufigste Grund für das Fehlschlagen von Injektionen ist das Fehlen des Kompartiments und/oder das Vorhandensein von Unterkompartimenten.

Auf einfachen Röntgenaufnahmen, AP und lateralen Ansichten des Handgelenks können unspezifische Anzeichen wie Schwellungen über dem radialen Styloid zeigen, und diese Ansichten können verwendet werden, um Zustände wie Fraktur oder Karpalarthritis auszuschließen. Ultraschall kann als diagnostisches Werkzeug verwendet werden, und wichtige Befunde sind die Verdickung des ersten dorsalen Kompartimentretinaculums, die ödematöse Verdickung der APL- und EPB-Sehnen und eine erhöhte Flüssigkeit in der ersten Kompartimentscheide. ¹⁰ MRT ist hochempfindlich und kann Tenosynovitis- und Tendinosisbefunde über die Möglichkeiten des Ultraschalls hinaus erfassen. MRT kann auch verwendet werden, um zu beurteilen, ob ein EPB-Subkompartiment vorhanden ist. ¹¹

Dieser Eingriff kann unter örtlicher Betäubung mit wachem Patienten oder auch unter Sedierung und/oder Regionalanästhesie durchgeführt werden. Der Patient wird in Rückenlage mit dem Arm von Interesse seitlich ausgestreckt, Rückenlage und von einer Armlehne gestützt.

Beginnen Sie damit, den Weg der APL- und EPB-Sehnen am Handgelenk zu markieren, um eine Visualisierung des Sehnenpfads zu erhalten. Markieren Sie Ihre Inzisionsstelle über dem ersten Streckfach, das nur distal zum radialen Styloid ist. Injizieren Sie die Inzisionsstelle mit einem Lokalanästhetikum und lassen Sie den Patienten nach der Injektion das fehlende Gefühl in der Operationsstelle bestätigen, um sicherzustellen, dass eine ausreichende Analgesie erreicht wird.

Der Schnitt kann längs, schräg oder quer erfolgen. Ein longitudinaler oder schräger Schnitt verringert die Wahrscheinlichkeit, den radialen sensorischen Nerv versehentlich zu verletzen. Halten Sie diesen Schnitt zunächst flach, schneiden Sie nur durch die Epidermis und Dermis und erhalten Sie das Unterhautgewebe, um eine versehentliche Schädigung des radialen sensorischen Nervs zu vermeiden. Sobald Sie das Unterhautgewebe freigelegt haben, beginnen Sie stumpf bis zum ersten Kompartiment, indem Sie das Unterhautgewebe längs mit Ihrer Schere verteilen. Wenn Sie das Gewebe verteilen, identifizieren Sie die radialen sensorischen Nervenäste und ziehen Sie sie vorsichtig zurück. Die Nervenäste müssen während des gesamten Eingriffs sorgfältig geschützt und zurückgezogen werden, um Nervenverletzungen zu vermeiden. Führen Sie rechtwinklige Retraktoren ein, um den Schnitt offen zu halten und die Nervenäste aus dem Operationsfeld herauszuhalten.

Wenn die oberflächliche Dissektion des ersten Kompartiments abgeschlossen ist, sollten die Sehnen in ihrer Hülle sichtbar sein. Die Freisetzung sollte längs in Übereinstimmung mit den Sehnen entlang ihrer dorsalen Grenze erfolgen. Beginnen Sie die Freisetzung mit einem Skalpell, um das Netzhaut inkrementell zu öffnen. Wenn Sie die Sehne inkrementell loslassen, können Sie den Schutz der Nervenäste während der gesamten Freisetzung bestätigen. Führen Sie die Freisetzung entlang der dorsalen Grenze des Retinaculums durch, um das Risiko einer postoperativen Sehnensubluxation zu verringern. Sobald die Hülle in proximaler Richtung vollständig gelöst ist, wiederholen Sie die Freisetzung entlang des dorsalen Randes distal.

Sowohl die APL- als auch die EPB-Sehne sollten jetzt deutlich sichtbar sein, wobei die APL-Sehne größer und volar und die EPB-Sehne kleiner und dorsal sein sollte. Untersuchen Sie beide Sehnen sorgfältig auf Unterkompartimente, die möglicherweise ebenfalls gelöst werden müssen. Obwohl Sie das erste Fach dekomprimiert haben, können diese Sehnen mehrere Schlupflöcher haben, wobei sich die EPB oft in ihrer eigenen Unterscheidung befindet. Wenn Sie ein Unterkompartiment identifizieren, wiederholen Sie die Längsfreigabe. Die Bestätigung der vollständigen Freigabe kann durch Herausziehen der Sehnen mit Retraktoren aus der Wunde erhalten werden. Sobald alle Unterkompartimente freigegeben wurden, überprüfen Sie, ob der Abteilboden frei von zusätzlicher Synovitis ist, so dass Sie nur den Radius und das Einsetzen der Brachialsehne sehen können. Tenotomiescheren können verwendet werden, um die Sehnen bei Bedarf zu mobilisieren, und sie können auch verwendet werden, um verbleibende Adhäsionen zu lösen und zusätzliche Sehnenscheidenentzündungen zu debriden, die im Kompartiment beobachtet werden können. Wenn Ihr Patient wach ist, weisen Sie ihn an, seinen Daumen zu bewegen, um die Freigabe des Fachs zu bestätigen. Entfernen Sie die Retraktoren und untersuchen Sie die Radialnervenäste erneut, um sicherzustellen, dass sie vollständig intakt sind, bevor Sie den Schnitt schließen.

Waschen Sie die Wunde gründlich mit sterilem Wasser. Bitten Sie den Patienten, sein Handgelenk zu bewegen, um die vollständige Freisetzung erneut zu bestätigen und sicherzustellen, dass keine Sehnensubluxation vorliegt. Verschließen Sie die Wunde mit einer Naht, während Sie darauf achten, den radialen sensorischen Nerv bei jedem Wurf zu untersuchen, um zu vermeiden, dass ein Stich in einen radialen sensorischen Nervenast gelegt wird. Tragen Sie einen sperrigen weichen Verband auf die geschlossene Wunde auf.

Die Patienten sollten den weichen Verband mindestens 2-3 Tage lang tragen und darauf achten, dass der Verband trocken bleibt. Die Verwendung einer Schutzschiene wird empfohlen. Die Patienten kehren nach 10–14 Tagen zur Nahtentfernung zurück. Eine Therapie ist gelegentlich erforderlich und wird bei Bedarf empfohlen.

Die Freisetzung von De Quervain gilt als wirksame Langzeitbehandlung für stenosierende Tenosynovitis des ersten Kompartiments nach Versagen der konservativen Behandlung, wobei die Patientenzufriedenheit zwischen 88 und 100% liegt. ^12–14 Uhr Eine Studie aus dem Jahr 2008 mit 94 aufeinanderfolgenden Verfahren von De Quervain identifizierte nur 6 Fälle von postoperativen Komplikationen, und 100% der Patienten berichteten über Abwesenheit von Schmerzen und Auslöser sowohl subjektiv als auch bei der Untersuchung bei einem 10-Jahres-Follow-up. ¹² Eine weitere Studie mit 43 aufeinanderfolgenden Eingriffen ergab, dass bei 3-Jahres-Follow-up die Heilungsrate, definiert als keine postoperativen Komplikationen, 91% betrug, wobei 88% der Patienten angaben, vollständig zufrieden zu sein. ¹³

Es wurde festgestellt, dass die von Patienten berichtete Unzufriedenheit signifikant mit langfristigen Komplikationen nach der Operation von De Quervain verbunden ist. Signifikante Komplikationen sind eine unvollständige Freisetzung von Sehnensubkompartimenten, Sehnensubluxation und radiale Nervenschäden. ¹⁴ Scheller et al. ¹ fand heraus, dass von 94 Fällen 6 Komplikationen auftraten, darunter 1 oberflächliche Wundheilung, 1 verzögerte Heilung und 4 vorübergehende radiale Nervenläsionen. Wenn 43 aufeinanderfolgende Fälle bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren untersucht wurden, gab es 2 Patienten mit einem Rezidiv der De Quervain-Sehnenscheidenentzündung (5%), 1 radialen sensorischen Nervenverletzung (2%) und 1 schweren Narbenempfindlichkeit (2%). ^{arabische Ziffer}

Obwohl weitere Forschung erforderlich ist, um mehr Einblick in die Häufigkeit von Komplikationen nach der Freilassung von De Quervain zu erhalten, gibt es evidenzbasierte Vorschläge, denen Chirurgen folgen können, um das Risiko von Komplikationen zu verringern. Mellor und Ferris¹⁵ überprüften 22 Verfahren von De Quervain und stellten fest, dass die Verwendung eines Längsschnitts mit einem signifikanten Komplikationsrisiko verbunden war; Von den 17 Patienten, die einen Längsschnitt erhielten, hatten 4 ein schlechtes kosmetisches Ergebnis und 6 zeigten Anzeichen einer radialen Nervenverletzung. Sie deuten darauf hin, dass die Vermeidung eines Längsschnitts die Inzidenz dieser postoperativen Komplikationen verringern kann. ¹⁵ Alexander et al. ¹⁶ entwickelte den EPB-Einklemmungstest, einen einfachen Test, der auf Schmerzen mit widerstandsstarker Bewegung basiert, um Patienten präoperativ mit einer höheren Wahrscheinlichkeit zu identifizieren, dass ihre EBP-Sehne in ihrer eigenen Subhülle enthalten ist. Der Test zeigte eine Spezifität von 81% und eine Sensitivität von 50% für die Bestimmung des präoperativen Vorhandenseins einer separaten EBP-Hülle. ¹⁶ Während der Chirurg das Kompartiment immer intraoperativ auf das Vorhandensein von Subhüllen untersuchen sollte, können positive Befunde beim EPB-Einklemmungstest die Chirurgen präoperativ darauf aufmerksam machen, diesem Befund besondere Aufmerksamkeit zu schenken.

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