Tetik Parmak Serbest Bırakma (Kadavra)

Tetik parmak olarak da bilinen dijital fleksör tendon kılıfının stenozan fleksör tenosinoviti, birinci halka şeklindeki (A1) kasnakta fleksör tendon ile çevreleyen retinaküler makara sistemi arasında bir boyut uyumsuzluğu olduğunda ortaya çıkar. A1 kasnağı, parmağın tabanındaki metakarpofalangeal (MCP) eklemin üzerinde yer alır. Fleksör tendon kalınlaştığında veya iltihaplandığında, fleksör tendon kılıfından düzgün bir şekilde kayma kabiliyeti bozulur. Böylece parmak bükülüp uzadıkça tendon yakalanır. Tetik parmak, çoğu el cerrahı için sık karşılaşılan bir durumdur ve sıklıkla diyabet, romatoid artrit, amiloidoz ve karpal tünel sendromu gibi diğer bozukluklarla birlikte bulunur. ^1-3 Nedeni genellikle idiyopatiktir, ancak parmağın aşırı kullanımı veya tekrarlayan hareketlerinden kaynaklandığı tahmin edilmektedir. ^1,4 Konservatif tedavi, aktivite modifikasyonu, splintleme, kısa süreli steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler), kortikosteroid enjeksiyonu ve diğer adjuvan tedavileri içerir. Bu video, açık A1 kasnak ayırma prosedürü ile tetik parmağın tedavisine cerrahi bir yaklaşımı göstermektedir.

Hastalar genellikle başlangıçta etkilenen parmakların ağrısız kopması, yakalanması veya kilitlenmesi, ardından ağrılı ataklara ilerleme ve parmak ekstansiyonunda spontan zorluk ile başvururlar. Ağrı, MCP ekleminin palmar yönü üzerinde lokalizedir ve avuç içi veya distal parmağa yayılabilir. Hastalar, nesneleri kavramada ve el becerisi gerektiren görevleri yerine getirmede fonksiyonel sınırlamaları tanımlayabilir. Bazı hastalar, etkilenen parmak(lar) bükülmüş pozisyonda kilitlenmiş olarak uyanır ve gün boyunca kademeli olarak "kilit açma" ile uyanır. ¹ Şiddetli ise, parmak yerinde kilitli kalabilir ve sırtın rahat duruma pasif olarak manipüle edilmesini gerektirebilir.

Fizik muayene, elin açılıp kapanması sırasında etkilenen parmağın kilitlenmesini veya tıklanmasını ortaya çıkarır, ancak bu her parmak fleksiyonunda tutarlı bir şekilde ortaya çıkmayabilir. Kalınlaşma, şişme ve hatta hassas bir nodül tipik olarak MCP eklemi üzerinde hissedilir. ^1,4 Hastalar, MCP eklemi çevresinde ağrı veya hassasiyetten şikayet ederler ve genellikle parmağı tamamen esnetmek ve uzatmak konusunda isteksiz hale gelirler. Bu hareketsizlik, proksimal interfalangeal (PIP) eklemde ikincil bir kontraktüre yol açabilir. ^1,5 Tendon kılıfının üzerindeki palmar fasya yavaş yavaş kalınlaştıkça, parmağı bükülmüş bir pozisyonda kalacak şekilde çekebilir. Ek olarak, birden fazla basamağın tetik parmağından etkilenmesi alışılmadık bir durum değildir. ⁶

Tedavi edilmezse, tetik parmağı olan hastalar, tendon daha kalınlaştıkça ve iltihaplandıkça artan ağrı ve bozulmuş parmak hareketliliği yaşayacaktır. Gelişen bu özürlülük, uygun düzenlemeler ve yaşam tarzı düzenlemelerine ek olarak kronik ağrı kesici kullanımını gerektirebilir.

Cerrahi tedavi, konservatif tedavi girişimlerinin yanı sıra en az bir veya iki lokal kortikosteroid enjeksiyonuna rağmen kalıcı ağrı ve bozulma yaşayan hastalar için ayrılmıştır. Bu durumlarda, A1 kasnağının cerrahi olarak serbest bırakılması sadece hastanın ağrısını hafifletmekle kalmaz, aynı zamanda etkilenen rakam(lar)da tam hareket açıklığını yeniden sağlayarak uzun vadeli bir çözüm sağlar.

Açık tetik parmağın serbest bırakılması sırasında hasta tek başına lokal anestezi altında veya sedasyon veya bölgesel anestezi ile yerleştirilebilir. Lokal anestezi, hastanın taburculuk sonrası taburcu olma onayı ile katılmasına izin verdiği için tercih edilir.

Bu işlem, hasta sırtüstü yatarken ve kolu yana doğru uzanırken yapılır. Hastanın vücudu ve kolu düz olmalıdır. Kol ve el gevşetildiğinde, cerrahın gerekli yapılara erişmesine izin vermek için elin volar yönü yukarı bakar.

Tetik parmak serbest bırakma işlemi açık veya perkütan olarak yapılabilir. Burada gösterildiği gibi A1 kasnağının açık serbest bırakılması, tetik parmağının serbest bırakılması için standart cerrahi yaklaşımı temsil eder. Kesi bölgesini işaretlemek için çeşitli yerlere yerleştirilebilen bir kalem kullanılır: (1) doğrudan tendonun üstüne, (2) bir palmar kıvrım ile aynı hizada eğik olarak veya (3) distal palmar kıvrımın üzerine proksimal olarak. Bu konumların tümü tetik parmağın serbest bırakılmasında etkili olabilse de, MCP eklemi seviyesinde doğrudan tendon üzerinde uzunlamasına bir kesi, cerraha maksimum erişilebilirlik sağlayacaktır. Cerrahi alan enfeksiyonu riskini azaltmak için el ve kol antiseptik solüsyon ile sterilize edilir. Lokal anestezik enjekte edilir.

A1 kasnağı üzerinde ortalanmış elin volar yönünde küçük bir kesi (1.0-1.5 cm) yapılır. Deri altı doku, altta yatan nörovasküler yapıları ortaya çıkarmak için diseke edilir. Etkilenen basamak başparmak ise, sinir yaralanmasını önlemek için A1 kasnağı üzerinden geçen radyal dijital sinir tanımlanmalı ve korunmalıdır. A1 kasnağı, en azından A2 kasnağı seviyesine kadar uzunlamasına açığa çıkarılır ve serbest bırakılır. Bunu, fleksör tendonun hem proksimal hem de distal olarak müteakip dekompresyonu takip eder. Serbest bırakma, hastadan parmağını aktif olarak esnetmesi ve uzatması istenerek onaylanır ve hiçbir tetikleme hem cerrah hem de hasta tarafından görsel olarak onaylanmamalıdır. Tetik parmağın serbest bırakılması onaylandıktan sonra, yara sulanır ve kapatılır.

Ameliyat sonrası, herhangi bir ağrı tercihen opioid olmayanlarla yönetilir. ⁷ Hastalar, ameliyat edilen ellerini aşırı zorlamaktan kaçınsalar da, tolere edildiği gibi normal günlük aktivitelerine hemen devam edebilirler. Aktif hareket açıklığı egzersizleri teşvik edilir. Yara bir ila iki hafta içinde iyileştikten sonra, çoğu hasta daha güçlü aktivitelere devam edebilir, ancak bazılarının iyileşmesi için daha fazla zamana ihtiyacı olabilir. Dikişler ameliyattan yaklaşık iki hafta sonra takip randevusu sırasında alınacaktır.

Cerrahi komplikasyonlar nadirdir ancak enfeksiyon, fleksör tendon bowstringing, tendon yara izi, dijital sinir yaralanması ve sürekli tetiklemeyi içerir. ^1,6 Diğer advers reaksiyonlar ağız kuruluğu, mide bulantısı, kusma, uyuşukluk, idrar yapma sorunu, kaşıntı, baş dönmesi, terleme, öksürük ve uyuşukluğu içerebilir. ⁷

Genel popülasyon arasında, yaşam boyu tetik parmak geliştirme riski %2,6'dır; Ancak şeker hastalığı olanlarda bu oran %10'a kadar çıkmaktadır. ⁸ En sık orta yaşlı kadınlarda, özellikle baskın elin yüzük ve/veya orta parmaklarında görülür. ^4,9 Tetik başparmak da nispeten sık görülür. ^8,10 Olguların büyük çoğunluğu idiyopatiktir, ancak tetik parmak karpal tünel sendromunun yanı sıra endokrin ve metabolik bozukluklarla ilişkilendirilmiştir. ^1–3,6

Tetik parmağı olan hastaların çoğu başlangıçta kortikosteroid enjeksiyonları ile tedavi edilir; Bununla birlikte, tek bir kortikosteroid enjeksiyonu için nüks oranı yaklaşık% 29'dur. ¹⁰ Tetik parmağın bu enjeksiyonlarla başarılı tedavisi oldukça değişkendir ve bildirilen oranlar %37 ile %79,7 arasında değişmektedir. ^2,9,11–14 Birden fazla enjeksiyonun uygulanması bu yüzdeleri 90'ın üzerine çıkarır. ² Yukarıda belirtilen bulgulara rağmen, kortikosteroid enjeksiyonları konservatif yapısı, basitliği ve düşük morbidite oranları nedeniyle ileri derecede olmayan tetik parmak tedavisinde başlangıç tedavisi olarak hala önerilmektedir.

Kortikosteroid enjeksiyonlarına rağmen kalıcı tetik parmağı olan hastalar için standart tedavi, yukarıda tarif edilen açık A1 kasnak gevşetme olmuştur. ⁵ Çoğu zaman, bu ameliyatın sonuçları mükemmeldir. Başarı ve nüks oranları açısından cerrahi girişimin kortikosteroid enjeksiyonundan daha üstün olduğu kanıtlanmıştır. ¹⁰ Retrospektif bir çalışmada, açık salım uygulanan 59 hastadan oluşan bir grubun %97'sinin tetiklemenin tam olarak çözüldüğü bulundu. ²

Açık serbest bırakma sonrası majör komplikasyonlar nadirdir, ancak tendon bowstringing, sinir yaralanması, parmakların ulnar deviasyonu ve enfeksiyonu içerir. ^2,15 Açık tetik parmak gevşetme uygulanan 1598 hastadan oluşan bir grupta,% 1'den azı kalıcı veya tekrarlayan tetikleme yaşadı ve hiçbirinde sinir hasarı veya ciddi enfeksiyon yaşamadı. ¹⁶ Daha sık olarak, hastalar azalmış hareket açıklığı, yara izi hassasiyeti, ağrı ve yara eritemi gibi küçük komplikasyonlar yaşarlar. ¹⁵ Diyabeti olanların olumsuz olaylar yaşama riski daha yüksektir ve genellikle diyabeti olmayanlara göre daha yavaş bir iyileşme geçirirler. ¹⁶ İlginç bir şekilde, erkek cinsiyet, sedasyon ve açık salım sırasında genel anestezi kullanımı daha yüksek komplikasyon insidansı ile ilişkili olabilir. ¹⁷

Tetik parmak serbest bırakma prosedürlerinin sıklığındaki artışa rağmen, en iyi tedavi belirsizliğini korumaktadır. Veriler, perkütan salınım veya açık cerrahi geçiren hastalar arasındaki başarısızlık ve komplikasyon oranlarının benzer olduğunu göstermektedir. ⁵ Cerrahi tedavi sonrası (açık veya perkütan gevşetme) tetik parmağın bildirilen nüks oranı %3 civarındadır. ^1,2,8 Bununla birlikte, kortikosteroid enjeksiyonları ile karşılaştırıldığında, perkütan salınım daha az başarısızlık ve daha yüksek hasta memnuniyeti ile sonuçlanmıştır. ⁵ Bu iki grup arasındaki komplikasyon sıklığı aynıydı. ⁵ Tetik başparmak durumunda, radial dijital sinirin yakınlığı nedeniyle perkütan gevşetme daha az tercih edilen cerrahi girişim olabilir. ¹⁸

Sonuç olarak, çoğu, kortikosteroid enjeksiyonlarının çoğu tetik parmak vakası için birinci basamak tedavi olarak kalmasını önermektedir; Bununla birlikte, enjeksiyonların başarısız olması durumunda cerrahi tedavinin tedavinin "altın standardı" olduğu kanıtlanmıştır. ^2,19 Minör komplikasyonlar nispeten sık görülür, bu nedenle hastalar potansiyel sonuçlar hakkında tam olarak bilgilendirilmelidir. Öte yandan, bu cerrahi girişimler nadiren majör komplikasyonlara yol açar ve sıklıkla tetik parmağa bağlı kalıcı ağrı ve fonksiyonel bozukluğu olanlarda kesin rahatlama sağlar.

Açıklanacak bir şey yok.