トリガーフィンガーリリース(遺体)

指屈筋腱鞘(トリガーフィンガーとも呼ばれる)の狭窄性屈筋腱鞘炎は、屈筋腱と周囲の網状滑車系と最初の環状(A1)滑車系のサイズが不一致になることで発生します。A1滑車は指の付け根にある中手骨指節(MCP)関節の上に重なっています。屈筋腱が厚くなったり炎症を起こしたりすると、屈筋腱鞘を適切に滑るように通過する能力が損なわれます。したがって、指を曲げて伸ばすと腱が引っかかります。トリガーフィンガーは多くの手外科医にとってよく見られる疾患であり、糖尿病、関節リウマチ、アミロイドーシス、手根管症候群など他の疾患と共存することが多いです。^1–3 原因はしばしば特発性ですが、指の使いすぎや反復的な動きが原因と推測されています。^1,4 保存的管理には、活動調整、添え木、短期非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)、コルチコステロイド注射、その他の補助療法が含まれます。この動画では、開いたA1プーリーリリース法を用いた手術的アプローチでトリガーフィンガーの治療法を示します。

患者はしばしば、痛みのない指のパチンポキ、引っかかり、ロック感で受診しますが、その後痛みを伴う発作や自発的な指の伸び困難へと進行します。痛みはMCP関節の手掌側に局在し、手のひらや遠位指に放散することがあります。患者は物を握る機能的制限や手の器用さを要する作業の遂行に乏しいと述べることがあります。一部の患者は、影響を受けた指が屈曲した状態で目覚め、日中に徐々に「解除」されることがあります。¹ 重度の場合、指が固定されたままになることがあり、背中を受動的に操作してリラックス状態にする必要があります。

身体検査では、手を開けたり閉じたりする際に影響を受けた指がロックやカチカチ音を立てていることがわかりますが、すべての指の屈曲で必ずしも同じことが起こるわけではありません。肥厚、腫れ、または圧痛的な結節は通常、MCP関節の上で感じられます。^1,4 患者はMCP関節周辺の痛みや圧痛を訴え、指を完全に曲げたり伸ばしたりすることを嫌がることが多いです。この動かさは近位指間関節(PIP)に二次拘縮を引き起こす可能性があります。^1,5 腱鞘の上に覆われる手掌筋膜が徐々に厚くなると、指を引っ張って曲げた状態のままにすることができます。さらに、トリガーフィンガーが複数の指に影響を与えることも珍しくありません。⁶

治療を受けないと、トリガーフィンガーの患者は腱が厚くなり炎症を起こし、痛みが増し指の可動域が低下します。この進行中の障害は、適切な配慮や生活習慣の調整に加え、慢性的な鎮痛剤の使用を必要とすることがあります。

外科的治療は、保存的治療や少なくとも1回か2回の局所コルチコステロイド注射の試みにもかかわらず、持続的な痛みや機能障害を感じる患者に限定されます。このような場合、A1滑車の外科的解放は患者の痛みを和らげるだけでなく、影響を受けた指の可動域を完全に回復させることで長期的な解決策にもなります。

開腹トリガーフィンガーリリース中は、患者を局所麻酔のみ、または鎮静麻酔や局所麻酔で投与することができます。局所麻酔は、患者が解放後の確定に関与できるため好まれます。

この処置は、患者が仰向けになり腕を横に伸ばした状態で行われます。患者の体と腕は水平であるべきです。腕と手がリラックスした状態で、手の掌状部分が上向きになり、外科医が必要な構造にアクセスできるようにします。

トリガーフィンガーのリリースは、オープンまたは経皮的に行うことができます。ここに示すように、A1プーリーのオープンリリースは、トリガーフィンガーリリースの標準的な外科的アプローチを表しています。切開箇所をペンで印をつけ、(1)腱の真上、(2)手掌の折り目に沿って斜めに、(3)遠位掌の折り目の近位に刻むことができます。これらの部位はすべてトリガーフィンガーの解放に効果的である場合がありますが、MCP関節のレベルで腱の真上に直接縦方向の切開を行うことで、外科医は最大限にアクセスしやすくなります。手術部位感染のリスクを減らすため、手と腕は消毒液で消毒されます。局所麻酔が注射されます。

手の掌側に小さな切開(1.0〜1.5cm)がA1プーリーの中央に行われます。皮下組織を剥離して、その下の神経血管構造を露出させます。影響を受けた指が親指の場合、A1滑車を通る橈骨指神経を特定し保護し、神経損傷を防ぐ必要があります。A1プーリーは露出し、少なくともA2プーリーの高さまで縦方向に放出されます。その後、近位筋と遠位筋の両方で屈筋腱の減圧が行われます。リリースは、患者に指を積極的に曲げて伸ばすよう指示することで確認され、手術医と患者の双方が目でトリガーを確認してはいけません。トリガーフィンガーのリリースを確認した後、傷口を洗浄して閉じます。

術後は、痛みはできれば非オピオイドで管理します。^患者 は耐えられる範囲で直ちに通常の日常生活を再開できますが、手術した手に過度な負担をかけないように注意してください。可動域運動の運動も推奨されています。傷が1〜2週間以内に治癒すると、ほとんどの患者はより激しい活動を再開できますが、回復に時間がかかる場合もあります。術後約2週間のフォローアップ診察時に縫合糸が抜かれる。

手術合併症は稀ですが、感染症、屈筋腱の弓弦、腱の瘢痕、指状神経損傷、トリガーの継続などが含まれます。^1,6 その他の副作用には、口の渇き、吐き気、嘔吐、眠気、排尿困難、かゆみ、めまい、発汗、咳、倦怠感などがあります。⁷

一般人口の中で、引き金指を発症する生涯リスクは2.6%です。しかし、糖尿病患者ではその割合が10%に上昇します。⁸ 特に中年女性によく見られ、利き手の薬指や中指に見られます。^4,9 トリガーサムも比較的頻繁に現れます。^8,10 大多数の症例は特発性ですが、トリガーフィンガーは手根管症候群や内分泌・代謝障害と関連しています。^1–3,6

トリガーフィンガーの患者の大多数は、最初にコルチコステロイド注射で治療されます。しかし、単回のコルチコステロイド注射の再発率は約29%です。¹⁰ これらの注射によるトリガーフィンガーの治療成功率は非常にばらつきがあり、報告されている割合は37%から79.7%の範囲です。^2,9,11–14 複数回の注射を施すと、これらの割合は90以上に上昇します。² 前述の発見にもかかわらず、コルチコステロイド注射は、保守的で簡潔、低い罹患率から、非進行型トリガーフィンガーの初期治療として依然として推奨されています。

コルチコステロイド注射にもかかわらず持続的なトリガーフィンガーの患者に対して、標準的な治療は上記のオープンA1プーリーリリースです。⁵ この手術の結果はしばしば非常に良好です。成功率と再発率に関しては、外科的介入がコルチコステロイド注射よりも優れていることが証明されています。¹⁰ ある回顧的研究では、オープンリリースを受けた59人の患者のうち97%がトリガーの完全な解消を経験したことが判明しました。²

開放リリース後の重大合併症はまれですが、腱の弓弦張り、神経損傷、指の尺骨偏位、感染症などが含まれます。^2.15 オープントリガーフィンガーリリースを受けた1598人の患者のうち、持続的または再発的なトリガーを経験したのは1%未満で、神経損傷や重篤な感染症は経験しませんでした。¹⁶ より一般的には、患者は可動域の低下、瘢痕の圧痛、痛み、創傷の紅斑などの軽度の合併症を経験します。¹⁵ 糖尿病の人は有害事象を経験するリスクが高く、そうでない人よりも回復が遅いことが多いです。^興味深い ことに、男性、鎮静、開放放出中の全身麻酔の使用は合併症の発生率が高いことと関連している可能性があります。¹⁷

トリガーフィンガーの解放処置の頻度が増加しているにもかかわらず、最善の治療法は依然として不明です。データは、経皮的放離術または開腹手術を受けた患者の失敗率と合併症率が類似していることを示唆しています。⁵ 手術後のトリガーフィンガーの再発率(開閉または経皮的放出)は約3%と報告されています。^1,2,8 しかし、コルチコステロイド注射と比較して、経皮放出は失敗が少なく、患者満足度が高い結果となりました。^これら 2つのグループ間の合併症の頻度は同じであった。⁵ トリガーサムの場合、橈骨指状神経が近接しているため、経皮的リリースがあまり好ましくない外科的介入となることがあります。¹⁸

最終的に、ほとんどの人はトリガーフィンガーのほとんどのケースに対してコルチコステロイド注射を第一選択の治療として推奨しています。しかし、注射が失敗した場合に外科的治療が「ゴールドスタンダード」であることが証明されています。^2.19 軽度の合併症は比較的頻繁に発生するため、患者は潜在的な結果について十分に知らせておくべきです。一方で、これらの手術は大きな合併症を生むことは稀で、トリガーフィンガーによる持続的な痛みや機能障害を持つ人には決定的な緩和をもたらすことが多いです。

特に開示することはない。