Libération du doigt de la gâchette (cadavre)

La ténosynovite sténosive du fléchisseur de la gaine du tendon fléchisseur digital, également connue sous le nom de doigt à ressaut, se produit lorsqu’il y a un décalage de taille entre le tendon fléchisseur et le système de poulie rétinabiculaire environnant au niveau de la première poulie annulaire (A1). La poulie A1 recouvre l’articulation métacarpo-phalangienne (MCP) à la base du doigt. Lorsque le tendon fléchisseur s’épaissit ou s’enflamme, sa capacité à glisser correctement à travers la gaine du tendon fléchisseur est altérée. Ainsi, le tendon s’accroche lorsque le doigt est fléchi et étendu. Le doigt à ressaut est une affection fréquemment rencontrée par la plupart des chirurgiens de la main, et il coexiste souvent avec d’autres troubles tels que le diabète, la polyarthrite rhumatoïde, l’amylose et le syndrome du canal carpien. ^{1 à 3} La cause est souvent idiopathique, bien qu’on ait supposé qu’elle résultait d’une surutilisation ou de mouvements répétitifs du doigt. ^1,4 La prise en charge conservatrice comprend la modification de l’activité, l’attelle, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à court terme, l’injection de corticostéroïdes et d’autres traitements adjuvants. Cette vidéo démontre une approche chirurgicale du traitement du doigt à ressaut via la procédure de libération de la poulie A1 ouverte.

Les patients présentent souvent d’abord un claquement, une capture ou un verrouillage indolore du ou des doigts affectés, suivi d’une progression vers des épisodes douloureux et d’une difficulté spontanée dans l’extension des doigts. La douleur est localisée sur la face palmaire de l’articulation MCP et peut irradier dans la paume ou le doigt distal. Les patients peuvent décrire des limitations fonctionnelles dans la préhension d’objets et l’exécution de tâches nécessitant une dextérité manuelle. Certains patients se réveillent avec le(s) doigt(s) affecté(s) verrouillé(s) en position fléchie, avec un « déverrouillage » progressif tout au long de la journée. ¹ S’il est sévère, le doigt peut rester bloqué en position, ce qui nécessite une manipulation passive du dos dans un état détendu.

L’examen physique révèle le verrouillage ou le cliquetis du doigt affecté lors de l’ouverture et de la fermeture de la main, bien que cela puisse ne pas se produire de manière cohérente à chaque flexion du doigt. Un épaississement, un gonflement ou même un nodule sensible sont généralement ressentis sur l’articulation MCP. ^1,4 Les patients se plaignent de douleurs ou de sensibilité autour de l’articulation MCP, devenant souvent réticents à fléchir et à étendre complètement le doigt. Cette immobilité peut entraîner une contracture secondaire au niveau de l’articulation interphalangienne proximale (PIP). ^1.5 Au fur et à mesure que le fascia palmaire recouvrant la gaine tendineuse s’épaissit progressivement, il peut tirer sur le doigt pour qu’il reste en position fléchie. De plus, il n’est pas rare que plusieurs doigts soient affectés par le doigt à ressaut. ⁶

S’ils ne sont pas traités, les patients avec un doigt à ressaut ressentiront une douleur croissante et une mobilité réduite des doigts à mesure que le tendon s’épaissit et s’enflamme. Ce handicap en développement peut nécessiter l’utilisation chronique d’analgésiques en plus de mesures d’adaptation appropriées et d’ajustements du mode de vie.

Le traitement chirurgical est réservé aux patients qui ressentent une douleur persistante et une déficience, malgré des tentatives de traitement conservateur ainsi qu’au moins une ou deux injections locales de corticostéroïdes. Dans ces cas, le relâchement chirurgical de la poulie A1 peut non seulement soulager la douleur du patient, mais également fournir une solution à long terme en rétablissant l’amplitude complète des mouvements du ou des doigts affectés.

Lors d’un relâchement ouvert du doigt à gâchette, le patient peut être placé sous anesthésie locale seule, ou avec une sédation ou une anesthésie régionale. L’anesthésie locale est préférée car elle permet au patient de participer à la confirmation de la libération après la libération.

Cette procédure est effectuée pendant que le patient est allongé sur le dos, le bras sur le côté. Le corps et le bras du patient doivent être de niveau. Avec le bras et la main détendus, la face palmaire de la main est tournée vers le haut pour permettre au chirurgien d’accéder aux structures nécessaires.

Le relâchement du doigt à ressaut peut être effectué ouvertement ou par voie percutanée. Le déverrouillage ouvert de la poulie A1, comme illustré ici, représente l’approche chirurgicale standard pour un relâchement du doigt à gâchette. Un stylo est utilisé pour marquer le site de l’incision, qui peut être placé à divers endroits : (1) directement sur le dessus du tendon, (2) obliquement dans l’alignement d’un pli palmaire, ou (3) proximal sur le pli palmaire distal. Bien que tous ces emplacements puissent être efficaces pour relâcher le doigt à ressaut, une incision longitudinale directement sur le tendon au niveau de l’articulation MCP fournira au chirurgien une accessibilité maximale. La main et le bras sont stérilisés avec une solution antiseptique afin de diminuer le risque d’infection du site opératoire. Un anesthésique local est injecté.

Une petite incision (1,0-1,5 cm) est pratiquée sur la face palmaire de la main centrée sur la poulie A1. Le tissu sous-cutané est disséqué pour exposer les structures neurovasculaires sous-jacentes. Si le doigt affecté est le pouce, le nerf digital radial, qui passe sur la poulie A1, doit être identifié et protégé afin d’éviter les lésions nerveuses. La poulie A1 est exposée et lâchée longitudinalement au moins au niveau de la poulie A2. Ceci est suivi d’une décompression ultérieure du tendon fléchisseur à la fois proximale et distale. La libération est confirmée en demandant au patient de fléchir et d’étendre activement le doigt et aucun déclenchement ne doit être confirmé visuellement par le chirurgien et le patient. Après avoir confirmé la libération du doigt de la gâchette, la plaie est irriguée et fermée.

En postopératoire, toute douleur est gérée de préférence avec des non-opioïdes. ⁷ Les patients peuvent reprendre leurs activités quotidiennes normales immédiatement s’ils sont tolérés, mais ils doivent éviter d’exercer une pression excessive sur la main opérée. Les exercices d’amplitude de mouvement active sont encouragés. Une fois que la plaie est guérie en une à deux semaines, la plupart des patients peuvent reprendre des activités plus vigoureuses, bien que certains puissent avoir besoin de plus de temps pour récupérer. Les sutures seront retirées environ deux semaines après l’opération lors du rendez-vous de suivi.

Les complications chirurgicales sont rares, mais comprennent une infection, une corde d’arc du tendon fléchisseur, une cicatrisation du tendon, une lésion du nerf digital et un déclenchement continu. ^1,6 D’autres effets indésirables peuvent inclure une sécheresse de la bouche, des nausées, des vomissements, de la somnolence, des difficultés à uriner, des démangeaisons, des étourdissements, de la transpiration, de la toux et de la léthargie. ⁷

Dans la population générale, le risque au cours de la vie de développer un doigt à ressaut est de 2,6 %; Cependant, ce pourcentage monte à 10 % chez les personnes atteintes de diabète. ⁸ Il est le plus souvent observé chez les femmes d’âge moyen, en particulier dans l’annulaire et/ou le majeur de la main dominante. ^4,9 Le pouce à gâchette est également assez fréquent. ^8,10 La grande majorité des cas sont idiopathiques, bien que le doigt à ressaut ait été associé au syndrome du canal carpien ainsi qu’à des troubles endocriniens et métaboliques. ^{1 à 3,6}

La majorité des patients avec un doigt à ressaut sont initialement traités par des injections de corticostéroïdes ; Cependant, le taux de rechute pour une seule injection de corticostéroïdes est d’environ 29 %. ¹⁰ Le traitement réussi du doigt à ressaut avec ces injections est très variable, avec des taux rapportés allant de 37 % à 79,7 %. ^{2, 9, 11 à 14} L’administration d’injections multiples porte ces pourcentages à plus de 90. ² Malgré les résultats susmentionnés, les injections de corticostéroïdes sont toujours recommandées comme traitement initial du doigt à ressaut non avancé en raison de la nature conservatrice, de la simplicité et des faibles taux de morbidité.

Pour les patients ayant un doigt à ressaut persistant malgré les injections de corticostéroïdes, le traitement standard a été la libération par poulie A1 ouverte décrite ci-dessus. ⁵ Souvent, les résultats de cette chirurgie sont excellents. En ce qui concerne les taux de réussite et de récidive, l’intervention chirurgicale s’est avérée supérieure à l’injection de corticostéroïdes. ¹⁰ Dans une étude rétrospective, il a été constaté que sur un groupe de 59 patients qui avaient subi une libération ouverte, 97 % ont connu une résolution complète du déclenchement. ^deux

Les complications majeures après une libération ouverte sont peu fréquentes, mais comprennent une corde d’arc tendineuse, une lésion nerveuse, une déviation ulnaire des doigts et une infection. ^2,15 Dans un groupe de 1598 patients subissant une libération ouverte du doigt à gâchette, moins de 1 % ont présenté un déclenchement persistant ou récurrent et aucun n’a présenté de lésion nerveuse ou d’infection grave. ¹⁶ Plus fréquemment, les patients présentent des complications mineures telles qu’une diminution de l’amplitude des mouvements, une sensibilité des cicatrices, des douleurs et un érythème de la plaie. ¹⁵ Les personnes atteintes de diabète sont plus à risque de subir des effets indésirables et se rétablissent souvent plus lentement que celles qui n’en sont pas. ¹⁶ Il est intéressant de noter que le sexe masculin, la sédation et l’utilisation d’une anesthésie générale lors d’une libération ouverte peuvent être associés à une incidence plus élevée de complications. ¹⁷

Malgré une augmentation de la fréquence des procédures de relâchement du doigt à ressaut, le meilleur traitement reste incertain. Les données suggèrent que les taux d’échec et de complications chez les patients subissant une chirurgie percutanée ou ouverte sont similaires. ⁵ Le taux de récidive signalé du doigt à ressaut après un traitement chirurgical (libération ouverte ou percutanée) est d’environ 3 %. ^1,2,8 Cependant, par rapport aux injections de corticostéroïdes, la libération percutanée a entraîné moins d’échecs et une plus grande satisfaction des patients. ⁵ La fréquence des complications dans ces deux groupes était la même. ⁵ Dans le cas du pouce à ressaut, la libération percutanée peut être l’intervention chirurgicale la moins préférée en raison de la proximité du nerf digital radial. ¹⁸

En fin de compte, la plupart recommandent que les injections de corticostéroïdes restent le traitement de première intention pour la plupart des cas de doigt à ressaut ; Cependant, il a été prouvé que le traitement chirurgical est la « référence » de la thérapie en cas d’échec des injections. ^2,19 Les complications mineures sont relativement fréquentes, de sorte que les patients doivent être pleinement informés des résultats potentiels. D’autre part, ces interventions chirurgicales entraînent rarement des complications majeures et procurent souvent un soulagement définitif aux personnes souffrant de douleurs persistantes et de troubles fonctionnels dus au doigt à ressaut.

Rien à divulguer.