Liberación del dedo en gatillo (cadáver)

La tenosinovitis flexora estenosante de la vaina del tendón flexor digital, también conocida como dedo en gatillo, ocurre cuando hay un desajuste de tamaño entre el tendón flexor y el sistema de poleas retinaculares circundante en la primera polea anular (A1). La polea A1 cubre la articulación metacarpofalángica (MCP) en la base del dedo. Cuando el tendón flexor se engrosa o se inflama, su capacidad para deslizarse adecuadamente a través de la vaina del tendón flexor se ve afectada. Por lo tanto, el tendón se atrapa a medida que el dedo se flexiona y se extiende. El dedo en gatillo es una condición frecuente para la mayoría de los cirujanos de mano, y a menudo coexiste con otros trastornos como la diabetes, la artritis reumatoide, la amiloidosis y el síndrome del túnel carpiano. ^1–3 La causa es a menudo idiopática, aunque se ha especulado que es el resultado del uso excesivo o movimientos repetitivos del dedo. ^1,4 El tratamiento conservador incluye modificación de la actividad, férulas, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a corto plazo, inyección de corticosteroides y otras terapias adyuvantes. Este video demuestra un enfoque quirúrgico para el tratamiento del dedo en gatillo a través del procedimiento abierto de liberación de poleas A1.

Los pacientes a menudo presentan inicialmente un chasquido, captura o bloqueo indoloro de los dedos afectados, seguido de progresión a episodios dolorosos y dificultad espontánea en la extensión de los dedos. El dolor se localiza sobre la cara palmar de la articulación MCP y puede irradiarse hacia la palma o el dedo distal. Los pacientes pueden describir limitaciones funcionales para agarrar objetos y realizar tareas que requieren destreza manual. Algunos pacientes se despiertan con los dedos afectados bloqueados en la posición flexionada, con un "desbloqueo" gradual a lo largo del día. ¹ Si es grave, el dedo puede permanecer bloqueado en posición, lo que requiere la manipulación pasiva de la espalda en el estado relajado.

El examen físico revela bloqueo o chasquido del dedo afectado al abrir y cerrar la mano, aunque esto puede no ocurrir consistentemente con cada flexión del dedo. El engrosamiento, la hinchazón o incluso un nódulo sensible se siente típicamente sobre la articulación MCP. ^1,4 Los pacientes se quejan de dolor o sensibilidad alrededor de la articulación MCP, a menudo se vuelven reacios a flexionar y extender completamente el dedo. Esta inmovilidad puede conducir a una contractura secundaria en la articulación interfalángica proximal (PIP). ^1,5 A medida que la fascia palmar que recubre la vaina del tendón se engrosa gradualmente, puede tirar del dedo para que permanezca en una posición flexionada. Además, no es raro que varios dígitos se vean afectados por el dedo en gatillo. ⁶

Si no se trata, los pacientes con dedo en gatillo experimentarán un aumento del dolor y una movilidad deficiente de los dedos a medida que el tendón se vuelve más engrosado e inflamado. Esta discapacidad en desarrollo puede requerir el uso crónico de analgésicos, además de adaptaciones apropiadas y ajustes en el estilo de vida.

El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes que experimentan dolor persistente y deterioro, a pesar de los intentos de terapia conservadora, así como al menos una o dos inyecciones locales de corticosteroides. En estos casos, la liberación quirúrgica de la polea A1 no solo puede aliviar el dolor del paciente, sino también proporcionar una solución a largo plazo al restablecer el rango completo de movimiento en los dedos afectados.

Durante la liberación de un dedo en gatillo abierto, el paciente puede ser colocado bajo anestesia local sola, o con sedación o anestesia regional. Se prefiere la anestesia local, ya que permite al paciente participar con la confirmación de la liberación después de la liberación.

Este procedimiento se realiza mientras el paciente yace en posición supina con el brazo hacia un lado. El cuerpo y el brazo del paciente deben estar nivelados. Con el brazo y la mano relajados, el aspecto volar de la mano mira hacia arriba para permitir que el cirujano acceda a las estructuras necesarias.

La liberación del dedo en gatillo puede realizarse abierta o percutáneamente. La liberación abierta de la polea A1, como se muestra aquí, representa el enfoque quirúrgico estándar para la liberación de un dedo en gatillo. Se utiliza un bolígrafo para marcar el sitio de la incisión, que se puede colocar en varios lugares: (1) directamente en la parte superior del tendón, (2) oblicuamente en línea con un pliegue palmar, o (3) proximalmente sobre el pliegue palmar distal. Aunque todas estas ubicaciones pueden ser efectivas en la liberación del dedo en gatillo, una incisión longitudinal directamente sobre el tendón a nivel de la articulación MCP proporcionará al cirujano la máxima accesibilidad. La mano y el brazo se esterilizan con solución antiséptica para disminuir el riesgo de infección del sitio quirúrgico. Se inyecta un anestésico local.

Se hace una pequeña incisión (1.0-1.5 cm) en el aspecto volar de la mano centrada sobre la polea A1. El tejido subcutáneo se disecciona para exponer las estructuras neurovasculares subyacentes. Si el dedo afectado es el pulgar, el nervio digital radial, que se desplaza sobre la polea A1, debe identificarse y protegerse para evitar lesiones nerviosas. La polea A1 está expuesta y liberada longitudinalmente al menos al nivel de la polea A2. Esto es seguido por la descompresión posterior del tendón flexor tanto proximal como distalmente. La liberación se confirma pidiéndole al paciente que flexione y extienda activamente el dedo y no se debe confirmar visualmente ningún desencadenamiento tanto por el cirujano como por el paciente. Después de confirmar la liberación del dedo en gatillo, la herida se irriga y se cierra.

Después de la operación, cualquier dolor se maneja preferiblemente con no opioides. ⁷ Los pacientes pueden reanudar sus actividades diarias normales inmediatamente según lo toleren, aunque deben evitar ejercer una tensión excesiva en la mano operada. Se fomentan los ejercicios de rango de movimiento activo. Una vez que la herida se cura dentro de una o dos semanas, la mayoría de los pacientes pueden reanudar actividades más vigorosas, aunque algunos pueden necesitar más tiempo para recuperarse. Las suturas se retirarán aproximadamente dos semanas después de la operación durante la cita de seguimiento.

Las complicaciones quirúrgicas son raras, pero incluyen infección, cordón del arco del tendón flexor, cicatrización del tendón, lesión del nervio digital y activación continua. ^1,6 Otras reacciones adversas pueden incluir boca seca, náuseas, vómitos, somnolencia, dificultad para orinar, picazón, mareos, sudoración, tos y letargo. ⁷

Entre la población general, el riesgo de por vida de desarrollar dedo en gatillo es del 2,6%; Sin embargo, este porcentaje se eleva al 10% en las personas con diabetes. ⁸ Se observa con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad, particularmente en los dedos anular y/o medio de la mano dominante. ^4,9 El pulgar gatillo también ocurre con relativa frecuencia. ^8,10 La gran mayoría de los casos son idiopáticos, aunque el dedo en gatillo se ha asociado con el síndrome del túnel carpiano, así como con trastornos endocrinos y metabólicos. ^1–3,6

La mayoría de los pacientes con dedo en gatillo son tratados inicialmente con inyecciones de corticosteroides; sin embargo, la tasa de recaída para una sola inyección de corticosteroides es de aproximadamente 29%. ¹⁰ El tratamiento exitoso del dedo en gatillo con estas inyecciones es muy variable, con tasas reportadas que oscilan entre el 37% y el 79,7%. ^2,9,11–14 La administración de inyecciones múltiples aumenta estos porcentajes por encima de 90. ² A pesar de los hallazgos antes mencionados, las inyecciones de corticosteroides todavía se recomiendan como el tratamiento inicial para el dedo en gatillo no avanzado debido a la naturaleza conservadora, la simplicidad y las bajas tasas de morbilidad.

Para los pacientes con dedo en gatillo persistente a pesar de las inyecciones de corticosteroides, el tratamiento estándar ha sido la liberación abierta de polea A1 descrita anteriormente. ⁵ A menudo, los resultados de esta cirugía son excelentes. Con respecto a las tasas de éxito y recurrencia, la intervención quirúrgica ha demostrado ser superior a la inyección de corticosteroides. ¹⁰ En un estudio retrospectivo, se encontró que de un grupo de 59 pacientes que se habían sometido a liberación abierta, el 97% experimentó una resolución completa del desencadenamiento. ^{número arábigo}

Las complicaciones mayores después de una liberación abierta son poco frecuentes, pero incluyen tendón con cuerdas de arco, lesión nerviosa, desviación cubital de los dedos e infección. ^2,15 En un grupo de 1598 pacientes sometidos a liberación abierta del dedo en gatillo, menos del 1% experimentó desencadenamiento persistente o recurrente y ninguno experimentó lesión nerviosa o infección grave. ¹⁶ Más comúnmente, los pacientes experimentan complicaciones menores como disminución del rango de movimiento, sensibilidad cicatricial, dolor y eritema de la herida. ¹⁵ Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de experimentar eventos adversos y, a menudo, experimentan una recuperación más lenta que las que no la tienen. ¹⁶ Curiosamente, el sexo masculino, la sedación y el uso de anestesia general durante una liberación abierta pueden estar asociados con una mayor incidencia de complicaciones. ¹⁷

A pesar de un aumento en la frecuencia de los procedimientos de liberación de dedos en gatillo, el mejor tratamiento sigue sin estar claro. Los datos sugieren que las tasas de fracaso y complicaciones entre los pacientes sometidos a liberación percutánea o cirugía abierta son similares. ⁵ La tasa de recurrencia reportada del dedo en gatillo después del tratamiento quirúrgico (ya sea abierto o de liberación percutánea) es de alrededor del 3%. ^1,2,8 Sin embargo, en comparación con las inyecciones de corticosteroides, la liberación percutánea resultó en menos fracasos y una mayor satisfacción del paciente. ⁵ La frecuencia de complicaciones entre estos dos grupos fue la misma. ⁵ En el caso del pulgar en gatillo, la liberación percutánea puede ser la intervención quirúrgica menos preferida debido a la proximidad del nervio digital radial. ¹⁸

En última instancia, la mayoría recomienda que las inyecciones de corticosteroides sigan siendo el tratamiento de primera línea para la mayoría de los casos de dedo en gatillo; Sin embargo, se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico es el "estándar de oro" de la terapia si las inyecciones fallan. ^2,19 Las complicaciones menores ocurren con relativa frecuencia, por lo que los pacientes deben estar completamente informados de los posibles resultados. Por otro lado, estas intervenciones quirúrgicas rara vez resultan en complicaciones importantes y, a menudo, proporcionan un alivio definitivo para aquellos con dolor persistente y deterioro funcional debido al dedo en gatillo.

Nada que revelar.