后交叉骨保留全膝关节置换术

第一章

大家好，我是新英格兰浸信会医院的主治外科医生 Richard Scott 博士。今天，我们将为一位患有严重骨关节炎和弓形腿的患者更换膝关节。手术的目标是通过重新铺设股骨和胫骨，然后选择适当厚度的塑料或聚乙烯（作为关节表面）来重新对齐和稳定膝盖，从而将腿部重新对齐为适当的解剖对齐。

患者是一名 78 岁女性，多年来左膝内侧疼痛加剧，并出现进行性内翻畸形。她在其他地方进行了右膝关节置换术后的状态，并且取得了出色的结果。她兼职住在英格兰，兼职住在美国，她的第一个膝盖实际上是在英国完成的，但她现在花了更多的时间，已经回到这里，并选择与我们一起进行膝关节置换术。

X 光片显示她的内翻畸形、内侧关节间隙完全丧失、软骨下硬化、外周骨化形成、一些外侧松弛正在形成，并且在内翻膝中也非常不寻常地发现股骨下方胫骨实际内侧半脱位。经典地，人们可以看到外侧半脱位，其中胫骨向外侧移动而不是向内侧移动。她的侧位片显示内侧胫骨后部有缺陷，表明她的 ACL 有缺陷或缺失，我们可能会在手术时注意到这一点。她的滑车沟也相对较浅，因此我们将股骨远端切成大约 3 度的屈曲，以防止在准备股骨时出现前皮层缺口的可能性。

第 2 章

所以我在标记切口，所以当我们进行关节切开术时，我只是确认结节的位置。所以我们在那里是正确的水平。做标记，这样当我们要关闭时，东西在解剖学上是排列的。

所以现在我正在通过半月板的脂肪垫。弯月面会弹出。然后我们在这里开发一个小的松散体。只需从胫骨侧面剥下胶囊即可。现在我要把膝盖做一个伸展部分，这样我们就可以外翻髌骨了。你是否可以在这里关注我。然后一路穿过膝盖前部和髌骨，它就会自动外翻。所以现在我看看我是否需要更多的皮肤和胶囊。也许这里要多一点胶囊。然后我们将缝合伤口毛巾以防止组织变干。

这是我们将要释放的髌股韧带，以便更好地进入外侧隔室。现在我们回到内侧。取出内侧半月板的前角。首先，我将取出外侧弯月面的这一部分。所以如果她有 ACL，我们会把它取出来，但她没有。因此，我们将它放在深内侧副韧带和胫骨之间。从胫骨前部剥下深内侧副韧带和囊。 然后这就可以出来了。我们将向外旋转胫骨并将其输送到股骨前面。然后在外侧半月板外划刺伤。现在我要尽可能地取出外侧弯月面。我们稍后会遇到膝下外侧动脉和静脉。

获取膝下外侧血管。我要剥掉胫骨前部的组织，这样我们就可以更好地看到胫骨的前皮层。请问我可以喝一杯 Bovie 吗？这里所有的矿脉。 现在我要取出一些胫骨，这样我就要做一个 Z 型牵开器，这就是完成我们大部分内侧释放的作用，包括内侧骨赘和一点点胫骨。因此，我们要取出大约 3 或 4 毫米的胫骨和骨赘边缘，这将释放内侧副韧带以矫正她的内翻畸形。

你取一个弯曲的截骨器，在切除之前四处运行，然后将其从 MCL 上剥离，这通常是最安全的方法。好的，太好了。现在这当然会缩小胫骨的大小，所以你通常会放置比股骨更小的胫骨。

第 3 章

所以现在我要沿着滑车的中心画 Whiteside 线。定义我认为缺口顶部应该在哪里 - 她的解剖结构有点扭曲。然后在槽口顶部上方约一厘米处进入该线内侧的管道。我使用凿子，这样我就可以开始一个导向孔，并确切地知道我的钻头要去哪里。一旦进入运河，你就把它扩大一点。然后我喜欢轻轻地推动它，让它安全地沿着运河向上走。我认为这将是 2-1/2，你觉得呢？所以你看，当我慢慢地敲击它时，骨髓正在流出，让我们确信我们实际上在运河的中心。因此，我们将其设置为 4 度外翻和 9 毫米切除。所以我要把它切成 3 度屈曲。最初，我会将其切入中性。我将把它往下移，这样我就可以少花一点时间开始。谢谢。

所以因为她的滑车有缺陷，我打算通过 3 度切除来重新审视这个问题。现在我们画一条 Whiteside 线，它是 - 我指的是一条垂直于 Whiteside 线的线。这是确定轮换的一种方式。第二种方法是感觉跨上髁轴。这是内上髁 - 这是外侧 - 非常相似。第三种是凭经验从后髁出发几度，即 3 度。所以我最初做了一个预切，这样我就可以更好地评估股骨前部的解剖结构以进行尺寸调整。所以我的手指所在的地方，就是我想把触控笔放在那里的地方。当滑车骨还在时，就更难体会到这一点了。所以它涉及到 2-1/2。所以这离后髁 3 度。你可以看到它与 Whiteside 的相同，到目前为止，所有 3 种方法都是相同的。

现在我要从股骨上取下内侧骨赘以完成我的内侧释放。在你已经切开了股骨远端并选择 [去那里？现在我想你可以看到 MCL 有多少空间，去除了胫骨、部分胫骨和那些骨赘。所以现在我们将屈曲间隙放在张力上。这个 lamina spreader - 你可以看到它因为我们的内侧释放而打开了多少。现在，根据我们的表面张力计，将侧面的张力调整到 20 磅的压力。然后我们带上胫骨对齐导板进行 90 度切割，看看它相对于这些孔的位置适合。而且它们是平行的，所以我们不必移动它。更改旋转。

所以在这个特定的膝盖中，所有四种方法都是完全相同的，也就是说，我认为大多数时候只有一种方式的人是相似的，但我认为对我来说，最重要的是有一个对称的屈曲间隙。完成内侧释放后，它会打开内侧，因此您也不必向外旋转太多。进行我们的前切。所以买 Bovie。你有 Kocher 吗，Jen？谢谢。从宽刀片开始，然后切换到窄刀片。

所以现在我要去除后髁，我故意把倒角骨留在那里，这样我就可以把骨头撬出来，而不是压碎骨头。这样好吗？好了，现在我们已经完成了倒角。现在完成后倒角。这里有一个囊肿。所以现在我们准备髌骨。

第 4 章

股四头肌腱上通常有一个滑膜皱襞，应该将其去除，因为它是 clunk 综合征的病灶。现在肌腱干净了。从髌骨鼻子所在的场地上取下一点滑膜。测量髌骨 - 大多数女性年龄在 22 至 24 岁之间。她身材偏小，甚至可能只有 21 岁。22. 现在我要拿 Ringeur 并为锯子做一个钝的入口点，因为有一个锋利的骨赘，使我很难启动我的锯子。

所以如果你把所有的软骨都切除了，那么你的伤口就很好。现在，我将在此处测量厚度，然后将其设为切割水平。所以这是 14 毫米，所以我可以从它身上取下一毫米，把整个东西弄平。我寻找髌骨鼻子的位置以及我有多少空间。这是一个直边，因此您只需将其应用于髌骨边缘即可检查切口的水平。这实际上相当不错。好。

让我们看看 35 的试用。是的，那更好。请让我拿锯子。所以我放了一个 35，它在这里没有完全封顶，所以我要对这个骨头进行倒角 - 斜面 - 这样如果髌骨倾斜，就不会有冲击。如果我们得到一个牵开器，这里也做同样的事情。谢谢。伟大。

第 5 章

为这个骨赘所在的锯子做一个小壁架，然后我们可以在其下方支撑我们的胫骨对齐指南。所以我把它放在缺陷内侧的大约零标记处。应从较高的一侧至少取 8 毫米，因为最薄的复合组件为 8 毫米。我可以通过在中间切开楔形，然后在其两侧完成切除来保护 PCL。我发现把它分成两部分通常是最安全的方法。现在我们准备这个来嫁接那个洞。

完成胫骨后棘的切除，将其从 PCL 中撕脱出来。现在我们将完成内侧半月板的切除。我要一个骨钩和一个耙子。我现在正在取出内侧半月板的残余部分。是的，您现在可以移动灯。到？远离原来的样子，是的。那是其余的内侧半月板。现在我们向前推进 - 太好了。现在我们要平整这个切割，确保它漂亮光滑。我很惊讶 Jackie。我以为它会是 2，但你是对的。

第 6 章

因此，我们将用刚性插入器戴上试验股骨，然后将其向内侧横向移动，使其与滑车皮层齐平。现在我们将去除这里很明显的突出骨赘。直接进入囊肿。你能看到吗？要去掉髁间植物，这样我们就可以更好地看到 PCL。PCL 就在我身后。在这里，您可以在这里看到 PCL 纤维。

好了，现在我们将使用假体作为引导取下任何未加盖的股骨。这很合适。10. 我拿一个单锯片 - 用它作为毛刺来微调这里的切口 - 弯月面多一点。好的，太好了。因此，我们将从 10 开始尝试，看看我们是否需要更多或更少。因此，在测试屈曲间隙时，我们可以看到将其拉出有多难。所以这种张力看起来非常适合屈曲。我还可以感觉到 PCL 并感觉到它的边缘，即紧张。如果在我们进入高屈曲时太紧，胫骨组件会像这样抬起，但我认为这根本不是坏事。所以我们是很好的转折。所以我们需要一个完全伸展的膝盖，然后我们将旋转胫骨，直到它与此一致。

对于旋转，我希望股骨和胫骨旋转在伸展上是一致的。现在我们将测试髌骨跟踪，看看现在没有升空，但找到了髌骨。所以我们的膝盖可以完全伸展，稳定 - 内侧和外侧 - 并且髌骨跟踪良好。所以你真的可以看到。请给我一杯 Schnidt 吗？这是骨关节炎囊肿，我们要装满松质骨。所以。您会看到基于胫骨与股骨关系的胫骨旋转对齐的 Bovie 标记。

第 7 章

好。好。我能看到史密斯 P （rongeur） 吗？所以这是剩余的骨赘。所以现在我知道胫骨成分的去向，我可以去除它。你可以把除了插入物之外的所有东西都放在桌子上。所以我主要要推动它。内侧骨比外侧骨硬，所以我要缓解这种情况。否则，硬骨将横向推动组件。我们将使用一种可以打几个小孔的仪器。它上面有 7 个防滑钉，所以我可以穿透硬化的骨头以进行水泥渗透。在我们混合之前，我们将用骨移植物填充囊肿。是的，我们会先灌溉。

第 8 章

因此，清理囊壁很重要。35 髌骨，2-1/2 左，2-1/2 CR。是的，前三名，好吗？对股骨中的水泥加压，然后我们将在后髁上放置一些以侵入那里。所以这是膝关节社会区的 4 区。而且最有可能长期具有射线可透性。如果你得了 磨损碎屑滑膜炎，最有可能的入口。股骨受到的冲击越深，屈曲间隙就越紧，所以我现在把试验插入物放进去。更容易进入。我可以看看 Schnidt 吗？我们将去除一些多余的脂肪垫，让它焕然一新。仍然想留下一些用于髌骨和髌腱的血液供应。好。让我把它删掉。我想看看这有多难。我可以有垂体吗？

Julie，你能带一个弯曲的插件吗？是的，10 个弯曲的。就在那儿。所以现在我们要谈谈这里的一点挤压水泥。我们先不说。我可以看看 Bent Hohmann 吗？把它加在这里，并确保后面的任何人。现在我们要看看下面，确保我没有把水泥扫到后面。打开 10 曲线大小 2-1/2。2-1/2,10 毫米曲线。谢谢。

第 9 章

所以我们要看稳定性：拐点、内翻和外翻应力，无开口;60 度，相同;30、同;完全扩展。

第十章

我们会灌溉它。因此，如果必须进行释放，最紧密的纤维通常是这里的前外侧带。所以你从这里开始，从外侧到内侧，从前到后。我们将首先关闭近端囊。现在我要合上 fat pad。单独的图层。好的，谢谢。