Artroplastia Total do Joelho com Retenção Cruzada Posterior

CAPÍTULO 1

Bom dia, sou o Dr. Richard Scott, cirurgião assistente no New England Baptist Hospital. Hoje vamos substituir o joelho de um paciente com osteoartrite grave e uma perna arqueada. O objetivo da cirurgia é realinhar a perna em um alinhamento anatômico adequado, recapeando o fêmur e a tíbia e, em seguida, escolhendo a espessura adequada de plástico ou polietileno, que é a superfície articular para realinhar e estabilizar o joelho.

A paciente é uma mulher de 78 anos que teve vários anos de dor medial crescente no joelho esquerdo e uma deformidade progressiva em varo. Ela é status pós-substituição do joelho direito feita em outro lugar e teve um excelente resultado. Ela mora meio período na Inglaterra e meio período nos Estados Unidos e seu primeiro joelho foi feito na Inglaterra, na verdade, mas ela está passando mais tempo agora e voltou para cá e optou por prosseguir com a substituição do joelho aqui conosco.

O raio-x mostra sua deformidade em varo, perda completa do espaço articular medial, esclerose subcondral, formação periférica ossificada, alguma frouxidão lateral está se formando e também um achado muito incomum em joelhos varos de subluxação medial real da tíbia abaixo do fêmur. Classicamente, vê-se subluxação lateral onde a tíbia é deslocada lateralmente em vez de medialmente. Sua radiografia lateral mostra deficiência posterior na tíbia no lado medial, indicando que ela tem um LCA deficiente ou ausente, e provavelmente notaremos isso no momento da cirurgia. Ela também tem um sulco troclear relativamente raso, então, novamente, vamos cortar o fêmur distal em cerca de três graus de flexão para evitar a possibilidade de entalhar o córtex anterior enquanto preparamos o fêmur.

CAPÍTULO 2

Então, estou marcando a incisão, então, quando fazemos nossa artrotomia, estou apenas confirmando onde está o tubérculo. Portanto, estamos no nível correto. Faça marcas para que, quando formos fechar, as coisas estejam alinhadas anatomicamente.

Então agora estou passando pela almofada de gordura [do] menisco. O menisco vai saltar. E então vamos desenvolver um pequeno corpo solto aqui. Apenas descascando a cápsula do lado da tíbia. Agora vou trazer o joelho em uma extensão para que possamos everter a patela. Se você pode me seguir até aqui. E percorra todo o caminho e varra a frente do joelho e a patela e ela evertiza automaticamente. Então agora eu vejo se preciso de um pouco mais de pele e cápsula. Talvez um pouco mais de cápsula aqui. Em seguida, costuraremos a toalha da ferida para evitar que os lenços sequem.

Este é o ligamento patelofemoral que vamos liberar para obter melhor acesso ao compartimento lateral. Agora voltamos para o lado medial. Retire o corno anterior do menisco medial. Primeiro vou tirar essa parte do menisco lateral. Então, se ela tivesse um ACL, nós o retiraríamos, mas ela não tem um. Então, vamos colocar isso entre o ligamento colateral medial profundo e a tíbia. Descasque o ligamento colateral medial profundo e a cápsula da face anterior da tíbia. E então isso pode sair. Vamos girar externamente a tíbia e entregá-la na frente do fêmur. E então faça uma facada fora do menisco lateral. E agora vou tirar o que puder do menisco lateral. Encontraremos a artéria e a veia genicular inferior lateral em um momento.

Obtenha os vasos geniculares inferiores laterais. Vou descascar o tecido da frente da tíbia para que possamos ver o córtex anterior da tíbia um pouco melhor. Posso ter um Bovie, por favor. Todas as veias aqui. Agora vou tirar um pouco da tíbia para pegar um afastador Z, e é isso que vai realizar a maior parte de nossa liberação medial, levando osteófitos mediais e um pouco de tíbia com ele. Então, vamos retirar cerca de 3 ou 4 milímetros da borda da tíbia e do osteófito e isso liberará o MCL para corrigir sua deformidade em varo.

Você pega um osteótomo curvo e o passa antes de ressecá-lo e, em seguida, retirá-lo do MCL, geralmente a maneira mais segura de fazê-lo. Ok, ótimo. Agora que, é claro, reduz o tamanho da tíbia, muitas vezes você coloca uma tíbia de tamanho menor do que o fêmur.

CAPÍTULO 3

Então, agora vou desenhar a Linha de Whiteside no centro da tróclea. Defina onde eu sinto que o topo do entalhe deve estar - um pouco distorcido em sua anatomia. E então entre no canal medial a essa linha cerca de um centímetro acima do topo do entalhe. Eu uso uma goiva para que eu possa iniciar um furo piloto e saber exatamente para onde minha broca vai. Uma vez no canal, você o amplia um pouco. E então eu gosto de empurrá-lo suavemente e fazer com que ele encontre seu caminho com segurança pelo canal. Acho que vai ser um 2-1 / 2, você acha? Então você vê, enquanto eu bato nisso lentamente, a medula está saindo, assegurando-nos que estamos de fato no centro do canal. Então, nós o configuramos para 4 graus de valgo e 9 milímetros de ressecção. Então, vou cortar isso em 3 graus de flexão. Inicialmente, vou cortá-lo em ponto morto. E eu vou mover isso para baixo para que eu possa demorar um pouco menos para começar. Obrigado.

Então, como ela tem uma tróclea deficiente, vou revisitar isso com uma ressecção de 3 graus. Agora vamos desenhar uma linha de Whiteside que é - quero dizer, uma linha perpendicular à linha de Whiteside. Essa é uma maneira de determinar a rotação. A segunda maneira é sentir o eixo transepicondilar. Aqui está o epicôndilo medial - aqui está o lateral - muito semelhante. A terceira é empiricamente ir alguns graus, 3 graus, do côndilo posterior. Então, inicialmente, fiz um pré-corte para poder avaliar melhor a anatomia da parte anterior do fêmur para fins de dimensionamento. Então, onde meu dedo está, é onde eu quero colocar minha caneta ali. Mais difícil de apreciar quando o osso troclear ainda está lá. Então, trata-se de um 2-1 / 2. Então, isso está a 3 graus do côndilo posterior. Você pode ver que é idêntico ao Whiteside, então até agora todos os 3 métodos são os mesmos.

Agora vou tirar os osteófitos mediais do fêmur para completar minha liberação medial. É mais fácil fazer isso depois de já ter cortado o fêmur distal e escolhido [estar lá?]. Agora acho que você pode ver quanto espaço o MCL tem, tendo removido a tíbia, parte da tíbia e esses osteófitos. Então, agora vamos colocar a lacuna de flexão na tensão. Este espalhador de lâmina - você vê o quanto ele se abre por causa de nossa liberação medial. Agora, o lado lateral em tensão para 20 lb de pressão com base em nosso tensiômetro aqui. E então trazemos nosso guia de alinhamento tibial definido para um corte de 90 graus e vemos onde isso se encaixa em relação a esses orifícios. E eles são paralelos, então não precisamos mover isso. Altere a rotação.

Então, neste joelho específico, todos os quatro métodos são exatamente os mesmos, o que eu acho que as pessoas que têm sua própria maneira de fazer isso apenas de uma maneira na maioria das vezes são semelhantes, mas acho que para mim, o mais importante é ter uma lacuna de flexão simétrica. E depois de fazer a liberação medial, ele abre o lado medial para que você não precise girar tanto externamente. Faça nosso corte anterior. Então pegue o Bovie. Você tem o Kocher, Jen? Obrigado. Comece com uma lâmina larga e mude para a estreita.

Então agora vou remover os côndilos posteriores e deixei o osso chanfrado lá de propósito para que eu possa alavancar o osso sobre eles e não esmagar o osso. Isso é melhor? Ok, agora concluímos com o chanfro. Agora complete os chanfros posteriores. Há um cisto aqui. Então agora vamos preparar a patela.

CAPÍTULO 4

Geralmente há uma dobra sinovial no tendão do quadríceps que deve ser removida, pois é o nidus para a síndrome do clunk. Agora o tendão está limpo. Tire um pouco da sinóvia do campo onde o nariz da patela está bem ali. Meça a patela - a maioria das mulheres tem entre 22 e 24 anos. Ela está no lado menor, pode ter até 21 anos. 22. Agora vou pegar o rongeur e fazer um ponto de entrada cego para a serra porque há um osteófito afiado que torna difícil para mim dar partida na serra.

Então, se você tem toda a cartilagem aqui, então você tem um bom corte. Agora vou medir a espessura aqui e depois torná-la o nível de corte. Então são 14, então eu posso tirar um milímetro dele e nivelar tudo. Procuro onde está o nariz da patela e quanto espaço tenho superiormente. Esta é uma borda reta para que você possa verificar o nível do seu corte apenas aplicando-o na borda da patela. Isso é muito bom, na verdade. Okey.

Vamos ver um 35 para julgamento. Sim, isso é melhor. Vou pegar a serra, por favor. Então, estou colocando um 35, não está totalmente tampado aqui, então vou chanfrar esse osso - chanfrá-lo - para que não haja impacto se a patela se inclinar. E faça a mesma coisa aqui se conseguirmos um afastador. Obrigado. Legal.

CAPÍTULO 5

Faça uma pequena saliência para a serra onde está esse osteófito e, em seguida, podemos apoiar nosso guia de alinhamento tibial logo abaixo dela. Então, estou colocando isso aproximadamente na marca zero no lado medial deficiente. Deve levar pelo menos 8 milímetros do lado superior, porque o componente composto mais fino é 8. Posso proteger o LCP fazendo esse corte em cunha centralmente e, em seguida, completar a ressecção em ambos os lados. Acho que tirar isso em duas partes costuma ser a maneira mais segura de fazer isso. Agora vamos preparar isso para enxertar esse buraco.

Complete a remoção da espinha tibial posterior avulsa-a para longe do LCP. Agora vamos completar a remoção do menisco medial. Vou pegar um gancho de osso e um ancinho. Estou retirando o remanescente do menisco medial agora. Sim, você pode mover a luz agora. No? Longe de onde estava, sim. Esse é o resto do menisco medial. Agora avançamos - ótimo. Agora vamos nivelar esse corte para garantir que ele seja bom e suave. Estou surpreso Jackie. Eu pensei que seria um 2, mas você está correto.

CAPÍTULO 6

Então, vamos colocar nosso fêmur de teste com o insersor rígido e, em seguida, movê-lo medialmente lateralmente para que fique nivelado com o córtex troclear. Agora vamos remover os osteófitos pendentes que são óbvios aqui. Direto para o cisto. Você pode ver isso? Vou tirar os fitos intercondilares para que possamos ver o PCL um pouco melhor. O PCL estará bem atrás de mim. E aqui você pode ver as fibras PCL aqui.

Ok, agora vamos tirar qualquer fêmur sem tampa usando a prótese como guia. É um ajuste muito bom. 10. Vou pegar uma lâmina unisaw - use-a como uma rebarba para ajustar o corte aqui - um pouco mais no menisco. Ok, ótimo. Então, vamos testar com um 10 para começar e ver se precisamos de mais ou menos. Então, ao testar a lacuna de flexão, vemos como é difícil retirá-la. Então essa tensão parece muito boa para uma flexão. Eu também posso sentir o PCL e sentir a borda dele aqui, que está em tensão. Se estiver muito apertado à medida que entramos em alta flexão, o componente tibial se levantará assim, mas acho que isso não é nada ruim. Portanto, estamos bem inflexionados. Portanto, precisamos de um joelho que se estenda totalmente e, em seguida, giraremos a tíbia até que seja congruente com isso.

Para a rotação, quero que a rotação femoral e tibial seja congruente em extensão. Agora vamos testar o rastreamento patelar e ver que não há decolagem agora com a patela localizada. Portanto, temos um joelho que se estende totalmente, estável - medial e lateralmente - e a patela rastreia bem. Então você realmente pode ver. Posso tomar um Schnidt, por favor? Este é o cisto osteoartrítico aqui que vamos encher de osso esponjoso. Então. Você vê a marca Bovie para o alinhamento de rotação da tíbia com base em sua relação com o fêmur.

CAPÍTULO 7

Okey. Okey. Posso ver um Smith P (rongeur)? Portanto, este é o osteófito que ainda sobrou. Então, agora que sei para onde o componente tibial está indo, posso removê-lo. Você pode trazer tudo para a mesa, exceto a inserção. Então, eu vou principalmente empurrá-lo. Osso mais duro medialmente do que lateralmente, então vou aliviar isso. Caso contrário, o osso duro empurrará o componente lateralmente. E vamos pegar um instrumento que fará vários pequenos orifícios. Isso tem 7 presilhas para que eu possa penetrar no osso esclerótico para penetração de cimento. Antes de misturarmos, vamos preencher o cisto com enxerto ósseo. Sim, vamos irrigar primeiro.

CAPÍTULO 8

Portanto, é importante limpar a parede do cisto. 35 patela, 2-1 / 2 esquerda, 2-1 / 2 CR. Sim, três primeiros, bom? Pressurize o cimento no fêmur e depois vamos colocar um pouco nos côndilos posteriores para intrusão lá. Portanto, esta é a zona 4 da zona da sociedade do joelho. E o mais provável de ter radiolucências a longo prazo. E se você conseguir usar sinovite de detritos, o portal de entrada mais provável. Quanto mais o fêmur é impactado, mais apertado é o espaço de flexão, então coloquei o inserto de teste agora. É mais fácil entrar. Posso ver um Schnidt, por favor? E vamos tirar um pouco da almofada de gordura extra, refrescar. Ainda quero deixar um pouco para trás para o suprimento de sangue para a patela e o tendão patelar. Okey. Deixe-me tirar isso. Eu quero ver o quão difícil é. Posso ter uma hipófise?

Julie, você pode trazer uma inserção curva, por favor? Sim, 10 curvos. Um pouco ali. Então, agora vamos chegar ao pouco de cimento extrudado aqui. Vamos deixar isso. Posso ver o Bent Hohmann? Adicione isso aqui e certifique-se de que, qualquer um atrás. Agora vamos olhar por baixo para ter certeza de que não limpei o cimento na parte de trás. Abra o tamanho de 10 curvas 2-1 / 2. 2-1/2, curva de 10mm. Obrigado.

CAPÍTULO 9

Então, vamos olhar para a estabilidade: inflexão, estresse em varo e valgo, sem abertura; 60 graus, mesmo; 30, mesmo; extensão total.

CAPÍTULO 10

Vamos irrigá-lo. Então, se alguém tivesse que fazer um lançamento, as fibras mais apertadas geralmente são essa banda anterolateral aqui. Então você começa aqui e vai de lateral para medial e de anterior para posterior. Vamos fechar a cápsula proximal primeiro. Agora vou fechar a almofada de gordura. Uma camada separada. Ok, obrigado.