後方十字保持全膝関節置換術

第1章

こんにちは、ニューイングランド・バプテスト病院の主治外科医リチャード・スコット医師です。今日は重度の変形性関節症と曲がった脚を持つ患者の膝を置き換えます。手術の目的は、大腿骨と脛骨を再表面化し、関節面であるプラスチックまたはポリエチレンの適切な厚さを選んで膝を正しく整列・安定させることです。

患者は78歳の女性で、左膝の内側の痛みが数年続いており、進行性の内翻変形を患っています。右膝置換術後は他で手術を受けており、非常に良い結果を得ています。彼女はイギリスとアメリカでパートタイムで暮らしており、最初の膝の手術はイギリスで行われましたが、今はより多くの時間を過ごしており、こちらに戻って膝の人工関節置換手術を私たちと一緒に進めることを選びました。

レントゲンでは内翻変形、内側関節空間の完全な喪失、軟骨下硬化症、末梢骨化の形成、外側の緩みの形成、そして大腿骨下の脛骨の内側の内側脱臼という非常に珍しい異常な発見も示されています。古典的には、脛骨が内側ではなく外側にずれる外側の亜脱臼が見られます。外側のフィルムには内側の脛骨後方に欠損が確認されており、ACLが欠損または欠如していることが示されており、手術時にその点を記録する予定です。また、滑車溝も比較的浅いため、大腿骨の準備時に前皮質に切り欠きを防ぐために、遠位大腿骨を約3度屈曲させて切開します。

第2章

切開部をマークしてるんだ。関節切開のときに結節の位置を確認するだけだ。だから、ここは正しい高さです。閉じるときに解剖学的に並べるように印をつけてください。

今、半月板の脂肪パッドを通っています。半月板は外れます。そしてここで少しゆるい身体を作ります。ただ脛骨の側面からカプセルを剥がすだけです。今から膝を伸ばして膝蓋骨を外側に伸ばします。ここまでついてきていいか。膝の前側と膝蓋骨を横切って掃くと、自動的に内旋します。なので、もう少し皮膚とカプセルが必要かどうか判断しています。もう少しカプセルを用意しておけばいいかもしれません。その後、組織が乾燥しないように傷口タオルを縫い合わせます。

これは膝蓋大腿靭帯で、外側区画へのアクセスを良くするために解放します。さて、また内側の話に戻ります。内側半月板の前角を取り出します。まずはこの側半月板の部分を取り除きます。もしACLがあれば摘出しますが、実際にはありません。これを深内側側副靭帯と脛骨の間に置きます。脛骨の前側から深い内側側副靭帯と包を剥がします。 そしてこれが出てきます。脛骨を外旋させて大腿骨の前に分娩します。そして外側半月板の外側に刺し傷をつける。そして今から外側半月板をできるだけ取り除きます。すぐに外側下膝状動脈と静脈に出会います。

外側下膝状血管を取ってください。脛骨の前面の組織を剥がして、脛骨の前部皮質を少しよく見せるようにします。ボービーを一つください。ここにあるすべての静脈。 これから脛骨の一部を取り除いてZ型リトラクターを手に入れます。これで内側の骨と脛骨の部分をほとんど解放します。そこで脛骨の縁を約3〜4ミリ取り、骨を切除し、内側内翻変形を矯正するために内側側副靭帯(MCL)を解放します。

切除前に曲線を描くオステオトームを使い、その後MCLから剥がすのが最も安全な方法です。よし、いいね。もちろん、それは脛骨を小さくするため、大腿骨よりも小さいサイズの脛骨を付けることがよくあります。

第3章

では、今度は滑車の中心にホワイトサイド線を描きます。切り込みの頂点がどこにあるべきか、解剖学的に少し歪んでいる位置を定義してください。そして、その線のすぐ内側、切り欠きの上部から約1センチ上から運河に入ります。私はガウジを使って、パイロットホールを開けてドリルがどこに向かうか正確に把握できるようにしています。運河に入ったら、少し大きくします。そして私は、そっと押して、自然に運河を上ってくるのを待つのが好きです。たぶん2.5くらいになると思う?だから、ゆっくりとこれを打つと、骨髄が出てきて、私たちが本当に運河の中心にいることを安心させてくれます。外翻4度、切除9ミリに設定しました。これを3度屈曲でカットします。最初はニュートラルでカットします。そして、最初は少し少なく持てるように、この部分を下げます。ありがとうございます。

彼女には滑車が欠損しているため、3度切除で再度検討するつもりです。次にホワイトサイド線を引きます。つまり、ホワイトサイドの線に直交する線です。それが回転を決定する一つの方法です。2つ目は、経上顆軸を触ることです。こちらが内側上顆、こちらが外側です。非常に似ています。三つ目は、経験的に後顆から数度、3度だけ外れることです。そこで最初に、サイズ調整のために大腿骨前方の解剖学的特徴をよりよく評価できるように、事前カットを作成しました。指がある場所にスタイラスを置きたいんです。滑車の骨がまだ残っていると、それを理解するのは難しいです。つまり、2.5ドルになります。つまり後頭から3度ずれています。ご覧の通り、ホワイトサイドの方法と同じなので、今のところ3つの方法は同じです。

今から大腿骨の内側骨を外して、内側のリリースを完成させます。これらは、すでに遠位大腿骨を切ってから行うのが最も簡単です。これで脛骨、脛骨の一部、骨を取り除くことでMCLにどれだけのスペースがあるかがわかると思います。では、屈曲ギャップを張力に付けます。このラミナスプレッダーは、内側の放出によってどれだけ開いているか分かります。今、張力計に基づく横側の張力は20ポンドの圧力にかけています。そして脛骨アライメントガイドセットを持ってきて、90度のカットで、その位置がこれらの穴に対してどこに合うかを確認します。そしてそれらは平行なので、これを動かす必要はありません。ローテーションを変えてください。

この特定の膝では、4つの方法すべてがまったく同じです。つまり、自分なりのやり方が一つの方法しか持っていなくても、ほとんどの場合は似ていると思いますが、私にとって最も重要なのは対称的な屈曲ギャップを持つことだと思います。また、内側リリースを行ったことで内側が開くので、外旋もあまりしなくて済みます。前方の切り込みをして。だからボービーを手に入れろ。ジェン、コッチャー持ってる?ありがとうございます。最初は幅広の刃から始めて、狭刃に切り替えましょう。

だから今、後方の軟顆を取り除くつもりで、面取り骨はわざとそこに残して、骨をレバーで押し出して骨を潰さないようにしました。これで良くなった?さて、面取りが完成しました。次に後面面を完成させます。ここに嚢胞がある。では、今から膝蓋骨の準備をします。

第4章

通常、大腿四頭筋腱には滑膜のひだがありますが、それはクランク症候群の巣なので取り除くべきです。今は腱がきれいになりました。膝蓋骨の鼻がちょうどそこにあるフィールドから滑膜を少し取り除いてください。膝蓋骨を測ってください。ほとんどの女性は22歳から24歳です。彼女は小柄で、21歳かもしれません。22. 今からロンジュールを使って、ノコギリの鈍い入口を作ろうと思います。鋭い骨があって、ノコギリの動きが難しいからです。

もしここで軟骨が全部取れていれば、良いカットになります。ここで厚さを測って、カットレベルにします。つまり14mmなので、1ミリ削って全体を水平にできます。膝蓋骨の鼻の位置と、上方のスペースを探します。これは直線定規なので、膝蓋骨の端に貼るだけでカットの水平を確認できます。それは実に良いことです。大丈夫です。

裁判のために35の銃を見せてくれ。はい、それでいいです。ノコギリをお願いします。35を付けますが、まだ完全にキャップが詰まっていないので、この骨を面取りして面取りします。膝蓋骨が傾いてもインピンジスがないようにします。そして、もしリトラクターがあればここで同じことをしてください。ありがとうございます。すごい。

第5章

この骨の部分にノコギリ用の小さな足場を作り、そのすぐ下で脛骨のアライメントガイドを支えます。ですので、これは内側欠損症のほぼゼロの位置に置いています。最も薄い複合材料は8ミリなので、上側から最低でも8ミリメートルは取るべきです。そのくさびを中央に切り、その両側で切除を終えることでPCLを保護できます。私はこれを二つに分けて取り出すのが最も安全な方法だと感じています。さあ、その穴を接ぎ木するためにこれを準備します。

後脛骨脊椎の切除を完了し、PCLから切り離します。これから内側半月板の除去を終えます。骨のフックと熊手を用意する。今、内側半月板の残骸を取り除いています。はい、ライトを動かせるようになりました。次に?あの場所から離れて、はい。それが内側半月板の残りです。さあ、それを前に進めましょう。素晴らしいことです。さて、このカットを平らにして、滑らかにします。驚いたよ、ジャッキー。2点になると思っていましたが、あなたの言う通りです。

第6章

試験用の大腿骨を硬いインサーターで装着し、内側に移動させて滑車皮質にぴったり合うようにします。ここで明らかな張り出した骨状骨を除去します。嚢胞の中にまっすぐ入った。見える?PCLを少しよく見せるために、インターコジラー植物を外します。PCLはすぐ後ろにいます。ここにPCL線維が見えます。

では、プロテーゼをガイドにしてキャップのない大腿骨を外します。かなり合っています。10. ユニソーブレードを使います。これをバーとして使って、ここでカットを微調整します。メニスカスにもう少し。よし、いいね。まずは10で試してみて、もっと必要か少なすぎるか見てみます。屈曲ギャップをテストすると、この隙間を引き抜くのがどれほど難しいかがわかります。その張力は屈曲としてはかなり良い状態に見えます。また、PCLの端も感じ、ここでテンションがかかっている部分も感じます。高い屈曲に入ると脛骨の部分がこうして外れてしまいますが、それは全く悪くないと思います。だから抑揚は問題ない。膝が完全に伸びる必要があり、脛骨をその長さに合わせて回転させます。

回旋では大腿骨と脛骨の回旋が伸展面で一致していることを望んでいます。次に膝蓋骨の追跡をテストし、膝蓋骨が位置づけられた今はリフトオフがないことを確認します。膝は完全に伸びて、内側も外側も安定しており、膝蓋骨のトラッキングも良好です。だから本当に見えるんだ。シュニットを一ついただけますか?これは変形性関節症嚢胞で、骨を詰め込む予定です。だから。脛骨の回転位置を示すボービーマークが見えます。

第7章

大丈夫です。大丈夫です。スミスP(ロンジュール)を見せてもらえますか?つまり、これはまだ骨の残り物です。脛骨の部分がどこに行くか分かったので、それを取り除くことができます。テーブルの上のものはすべて持っていけますが、インサートは持っていけません。なので、主にこの点を押します。内側の骨が外側よりも硬いので、それを和らげようと思います。そうしないと、硬い骨が部品を横方向に押し出してしまいます。そして、いくつかの小さな穴を開ける道具を用意します。これは7つのクリートが付いていて、硬膜骨を貫通してセメントを貫通できます。混ぜる前に、嚢胞を骨移植で満たします。はい、まずは灌漑します。

第8章

ですので、嚢胞壁をきれいにすることが重要です。膝蓋骨35、左2.5、CR2.5。はい、上位3人、いいですか?大腿骨のセメントを加圧し、その後後方のひ頭に浸潤を防いでいます。ここがニー・ソサエティゾーンのゾーン4です。そして長期的に透光しやすいものだ。そして、もしデブリス・シノビティスを着るなら、最も可能性が高い入口です。大腿骨が深く入るほど屈曲隙が締まるので、今試験用インサートを入れました。入れやすいです。シュニットを見せてもらえますか?余分な脂肪パッドを少し取り除いて、リフレッシュします。膝蓋骨と膝蓋腱への血液供給のために、まだ少し残しておきたいと思っています。大丈夫です。それを取り出させて。どれだけ大変か見てみたい。下垂体検査を受けてもいいですか?

ジュリー、曲がったインサートを持ってきてくれる?はい、10回の曲がりです。ちょっとそこだ。さて、ここで少し押し出したセメントの話に入ります。それは置いとこう。ベント・ホーマンに会えますか?ここにそれを加えて、後ろにいる人がいるか確認してください。今から下の方を見て、裏にスノープラウでセメントを落としていないか確認します。10のカーブサイズを2と1/2サイズで開けてください。2.5、10mmのカーブ。ありがとうございます。

第9章

そこで安定性を見ていきます:屈折、内翻、外翻の応力、開口部なし;60度も同じです。30、同じ;完全な伸展。

第10章

水を流す。もしリリースを行う場合、最も強い線維は通常、この前外側帯です。ここから始めて、外側から内側へ、前方から後方へと進みます。まず近位カプセルを閉じます。今から脂肪パッドを閉じます。別の層です。ありがとうございます。