Arthroplastie totale du genou avec maintien du croisé postérieur

CHAPITRE 1

Bonjour, je suis le Dr Richard Scott, chirurgien traitant à l’hôpital baptiste de la Nouvelle-Angleterre. Aujourd’hui, nous allons remplacer le genou d’un patient souffrant d’arthrose sévère et d’une jambe arquée. Le but de la chirurgie est de réaligner la jambe dans un alignement anatomique approprié en refaisant la surface du fémur et du tibia, puis en choisissant la bonne épaisseur de plastique ou de polyéthylène, qui est la surface articulaire pour réaligner et stabiliser le genou.

Il s’agit d’une femme de 78 ans qui souffre depuis plusieurs années de douleurs médiales croissantes au genou gauche et d’une déformation progressive du varus. Elle est dans un état post-remplacement du genou droit effectué ailleurs et a obtenu un excellent résultat. Elle vit à temps partiel en Angleterre et à temps partiel aux États-Unis et son premier genou a été fait en Angleterre en fait, mais elle passe plus de temps maintenant et est revenue ici et a choisi de procéder à son remplacement du genou ici avec nous.

La radiographie montre une déformation du varus, une perte complète de l’espace articulaire médial, une sclérose sous-chondrale, une formation périphérique ossifiée, une certaine laxité latérale se forme, ainsi qu’une découverte très inhabituelle chez les genoux varus d’une véritable subluxation médiale du tibia sous le fémur. Classiquement, on voit une subluxation latérale où le tibia est décalé latéralement plutôt que médialement. Son film latéral montre une déficience postérieure du tibia du côté médial, indiquant qu’elle a un LCA déficient ou absent, et nous le noterons probablement au moment de l’opération. Elle a également un sillon trochléaire relativement peu profond, donc encore une fois, nous allons couper le fémur distal en environ trois degrés de flexion afin d’éviter la possibilité d’entailler le cortex antérieur pendant que nous préparons le fémur.

CHAPITRE 2

Je marque donc l’incision, donc lorsque nous faisons notre arthrotomie, je confirme simplement où se trouve le tubercule. Nous sommes donc au bon niveau là-bas. Faites des marques pour que lorsque nous nous rapprochons, les choses soient alignées anatomiquement.

Alors maintenant, je passe par le coussinet adipeux [du] ménisque. Le ménisque va se détacher. Ensuite, nous développerons un petit corps lâche ici. Il suffit de décoller la capsule sur le côté du tibia. Maintenant, je vais amener le genou dans une extension pour que nous puissions inverser la rotule. Si vous pouvez me suivre ici. Et venez tout le long et balayez simplement l’avant du genou et la rotule et il s’inverse automatiquement. Alors maintenant, je vois si j’ai besoin d’un peu plus de peau et de capsule. Peut-être un peu plus de capsule ici. Ensuite, nous coudrons la serviette pour empêcher les tissus de se dessécher.

Il s’agit du ligament fémoro-patellaire que nous allons relâcher pour avoir un meilleur accès au compartiment latéral. Maintenant, nous revenons au côté médial. Retirez la corne antérieure du ménisque médial. Tout d’abord, je vais retirer cette partie du ménisque latéral. Donc, si elle avait un LCA, nous l’enlèverions, mais elle n’en a pas. Nous allons donc le mettre entre le ligament collatéral médial profond et le tibia. Retirez le ligament collatéral médial profond et la capsule de la face antérieure du tibia. Et puis cela peut sortir. Nous allons faire pivoter le tibia vers l’extérieur et le livrer devant le fémur. Et puis faites une blessure au couteau à l’extérieur du ménisque latéral. Et maintenant, je vais retirer ce que je peux du ménisque latéral. Nous rencontrerons l’artère géniculaire inférieure latérale et la veine dans un instant.

Obtenez les vaisseaux géniculaires inférieurs latéraux. Je vais décoller le tissu de l’avant du tibia pour que nous puissions voir un peu mieux le cortex antérieur du tibia. Puis-je avoir un Bovie s’il vous plaît. Toutes les veines ici. Maintenant, je vais enlever une partie du tibia pour obtenir un écarteur Z, et c’est ce qui va accomplir la majeure partie de notre libération médiale, en emportant les ostéophytes médiaux et un peu de tibia avec. Nous allons donc retirer environ 3 ou 4 millimètres de bord du tibia et de l’ostéophyte et cela va libérer le MCL afin de corriger sa déformation en varus.

Vous prenez un ostéotome incurvé et le faites circuler avant de le réséquer, puis vous le décollez du MCL, généralement la façon la plus sûre de le faire. D’accord, super. Maintenant, bien sûr, cela réduit la taille du tibia, vous mettez souvent un tibia de plus petite taille que vous ne le faites pour le fémur.

CHAPITRE 3

Alors maintenant, je vais tracer la ligne de Whiteside au centre de la trochlée. Définissez où je pense que le haut de l’encoche devrait être - un peu déformé dans son anatomie. Et puis entrez dans le canal juste au milieu de cette ligne à environ un centimètre au-dessus du haut de l’encoche. J’utilise une gouge pour pouvoir commencer un trou pilote et savoir exactement où ma perceuse va aller. Une fois dans le canal, vous l’agrandissez un peu. Et puis j’aime le pousser doucement et le laisser trouver son chemin en toute sécurité dans le canal. Je pense que ça va être un 2-1/2, vous pensez ? Donc, vous voyez, alors que j’appuie lentement, la moelle sort, nous rassurant que nous sommes en fait au centre du canal. Nous l’avons donc réglé pour 4 degrés de valgus et 9 millimètres de résection. Je vais donc le couper en 3 degrés de flexion. Au départ, je vais le couper en neutre. Et je vais le déplacer vers le bas pour pouvoir en prendre un peu moins pour commencer. Merci.

Donc, parce qu’elle a une trochlée déficiente, je vais revenir sur cela avec une résection à 3 degrés. Maintenant, nous allons tracer une droite de Whiteside qui est - je veux dire une droite perpendiculaire à la droite de Whiteside. C’est une façon de déterminer la rotation. La deuxième façon est de sentir l’axe transépicondylien. Voici l’épicondyle médial - voici le latéral - très similaire. La troisième est d’aller empiriquement de quelques degrés, 3 degrés, du condyle postérieur. J’ai donc d’abord fait une pré-coupe afin de mieux évaluer l’anatomie de la partie antérieure du fémur à des fins de dimensionnement. Donc, là où se trouve mon doigt, c’est là que je veux mettre mon stylet juste là. C’est plus difficile de l’apprécier quand cet os trochléaire est toujours là. Il s’agit donc d’un 2-1/2. C’est donc à 3 degrés du condyle postérieur. Vous pouvez voir que c’est identique à celui de Whiteside, jusqu’à présent, les 3 méthodes sont les mêmes.

Maintenant, je vais enlever les ostéophytes médiaux du fémur pour terminer ma libération médiale. Il est plus facile de les faire une fois que vous avez déjà coupé le fémur distal et choisi [d’être là ?]. Maintenant, je pense que vous pouvez voir combien d’espace le MCL a, après avoir enlevé le tibia, une partie du tibia et ces ostéophytes. Nous allons maintenant mettre l’écart de flexion sur la tension. Cet écarteur de lames - vous voyez à quel point il s’ouvre en raison de notre libération médiale. Maintenant, le côté latéral sur la tension à 20 lb de pression basé sur notre tensiomètre ici. Ensuite, nous apportons notre guide d’alignement tibial pour une coupe à 90 degrés et voyons où cela s’adapte par rapport à ces trous. Et ils sont parallèles, donc nous n’avons pas besoin de déplacer cela. Modifiez la rotation.

Donc, dans ce genou spécifique, les quatre méthodes sont exactement les mêmes, c’est-à-dire que je pense que les gens qui ont leur propre façon de le faire d’une seule façon sont la plupart du temps similaires, mais je pense que pour moi, la chose la plus importante est d’avoir un écart de flexion symétrique. Et après avoir effectué le relâchement médial, il ouvre le côté médial de sorte que vous n’avez pas à pivoter autant vers l’extérieur. Faites notre coupe antérieure. Alors procurez-vous le Bovie. Avez-vous le Kocher, Jen ? Merci. Commencez-le avec une lame large et passez à l’étroite.

Alors maintenant, je vais retirer les condyles postérieurs, et j’ai laissé l’os du chanfrein là exprès pour pouvoir lever l’os dessus et ne pas écraser l’os. Est-ce mieux ? D’accord, nous avons maintenant terminé avec le chanfrein. Terminez maintenant les chanfreins postérieurs. Il y a un kyste ici. Alors maintenant, nous allons préparer la rotule.

CHAPITRE 4

Il y a généralement un pli synovial sur le tendon quadriceps qui doit être enlevé car c’est le nid pour le syndrome de claquement. Maintenant, le tendon est propre. Prenez un peu de synoviale du champ où se trouve le nez de la rotule. Mesurez la rotule - la plupart des femmes ont entre 22 et 24 ans. Elle est plus petite, peut-être même avoir 21 ans. 22. Maintenant, je vais prendre le rongeur et faire un point d’entrée émoussé pour la scie car il y a un ostéophyte pointu qui m’empêche de démarrer ma scie.

Donc, si vous avez tout le cartilage ici, vous avez une bonne coupe. Maintenant, je vais mesurer l’épaisseur ici, puis en faire le niveau de coupe. C’est donc 14, donc je peux en retirer un millimètre et niveler le tout. Je cherche où se trouve le nez de la rotule et combien d’espace j’ai en haut. Il s’agit d’un bord droit qui vous permet de vérifier le niveau de votre coupe en l’appliquant simplement sur le bord de la rotule. C’est plutôt bien en fait. D’accord.

Voyons un 35 pour l’essai. Oui, c’est mieux. Je vais prendre la scie s’il vous plaît. Donc, je mets un 35, il n’est pas tout à fait complètement coiffé ici, donc je vais juste chanfreiner cet os - le biseauter - pour qu’il n’y ait pas d’empiètement si la rotule devait s’incliner. Et faire la même chose ici si nous obtenons un écarteur. Merci. Génial.

CHAPITRE 5

Faites un petit rebord pour la scie où se trouve cet ostéophyte, puis nous pouvons soutenir notre guide d’alignement tibial juste en dessous. Je le mets donc à peu près à la marque zéro sur le côté médial déficient. Devrait prendre au moins 8 millimètres du côté supérieur, car le composant composite le plus fin est 8. Je peux protéger le PCL en faisant couper ce coin au centre, puis terminer la résection de chaque côté de celui-ci. Je trouve que le faire en deux morceaux est souvent la façon la plus sûre de le faire. Maintenant, nous allons le préparer pour greffer ce trou.

Terminez l’ablation de la colonne tibiale postérieure, éloignez-la du LCP. Nous allons maintenant terminer l’ablation du ménisque médial. Je vais prendre un crochet à os et un râteau. Je suis en train d’enlever le reste du ménisque médial. Oui, vous pouvez déplacer la lumière maintenant. Sur? Loin de là où c’était, oui. C’est le reste du ménisque médial. Maintenant, nous allons de l’avant - super. Maintenant, nous allons niveler cette coupe, nous assurer qu’elle est belle et lisse. Je suis surpris Jackie. Je pensais que ce serait un 2, mais vous avez raison.

CHAPITRE 6

Nous allons donc mettre notre fémur d’essai avec l’inséreur rigide, puis le déplacer latéralement médialement pour qu’il affleure le cortex trochléaire. Nous allons maintenant supprimer les ostéophytes en surplomb qui sont évidents ici. Directement dans le kyste. Pouvez-vous le voir ? Je vais enlever les phytes intercondyliens pour que nous puissions voir un peu mieux le PCL. La PCL sera juste derrière moi. Et ici, vous pouvez voir les fibres PCL ici.

D’accord, maintenant, nous allons enlever tout fémur non coiffé en utilisant la prothèse comme guide. C’est un assez bon choix. 10. Je vais prendre une lame monoscie - l’utiliser comme meule pour affiner la coupe ici - un peu plus sur le ménisque. D’accord, super. Nous allons donc essayer avec un 10 pour commencer et voir si nous avons besoin de plus ou de moins. Ainsi, lorsque nous testons l’écart de flexion, nous voyons à quel point il est difficile de l’extraire. Donc, cette tension semble assez bonne pour une flexion. Je peux aussi sentir le PCL et sentir le bord de celui-ci ici, c’est-à-dire sur la tension. S’il est trop serré lorsque nous entrons en flexion élevée, le composant tibial se soulèvera ainsi, mais je pense que ce n’est pas mal du tout. Donc, nous sommes bien en inflexion. Nous avons donc besoin d’un genou qui s’étend complètement, puis nous faisons pivoter le tibia jusqu’à ce qu’il soit congruent avec cela.

Pour la rotation, je veux que la rotation fémorale et tibiale soit congruente en extension. Maintenant, nous allons tester le suivi de la rotule et voir qu’il n’y a pas de décollage maintenant avec la rotule localisée. Nous avons donc un genou qui arrive en extension complète, stable - médialement et latéralement - et la rotule suit bien. Donc, vous pouvez vraiment voir. Puis-je prendre un Schnidt s’il vous plaît ? C’est le kyste arthrosique ici que nous allons emballer plein d’os spongieux. Ainsi. Vous voyez la marque de Bovie pour l’alignement de rotation du tibia en fonction de sa relation avec le fémur.

CHAPITRE 7

D’accord. D’accord. Puis-je voir un Smith P (rongeur) ? C’est donc de l’ostéophyte qui reste. Donc, maintenant que je sais où va le composant tibial, je peux l’enlever. Vous pouvez tout apporter sur la table sauf l’insert. Je vais donc surtout le pousser. Os plus dur médialement que latéralement, donc je vais soulager cela. Sinon, l’os dur poussera le composant latéralement. Et on va prendre un instrument qui va faire plusieurs petits trous. Il y a 7 taquets pour que je puisse pénétrer l’os sclérosé pour la pénétration du ciment. Avant de mélanger, nous allons remplir le kyste avec une greffe osseuse. Oui, nous irriguerons d’abord.

CHAPITRE 8

Il est donc important de nettoyer la paroi du kyste. 35 rotule, 2-1/2 gauche, 2-1/2 CR. oui, les trois premiers, bon ? Pressurisez le ciment dans le fémur, puis nous allons en mettre sur les condyles postérieurs pour l’intrusion à cet endroit. Il s’agit donc de la zone 4 de la zone de la société du genou. Et celui qui est le plus susceptible d’avoir des radiotransparences à long terme. Et si vous obtenez porter des débris synovite, la porte d’entrée la plus probable. Plus le fémur est touché, plus l’écart de flexion est serré, donc je mets l’insert d’essai maintenant. C’est plus facile de l’intégrer. Puis-je voir un Schnidt s’il vous plaît ? Et nous allons enlever une partie du coussinet de graisse supplémentaire, le rafraîchir. Je veux toujours en laisser un peu pour l’approvisionnement en sang de la rotule et du tendon rotulien. D’accord. Permettez-moi de vous l’enlever. Je veux voir à quel point c’est difficile. Puis-je avoir une hypophyse ?

Julie, pouvez-vous apporter un insert incurvé s’il vous plaît ? Oui, 10 incurvés. Un peu là. Nous allons maintenant passer au petit morceau de ciment extrudé ici. Nous allons laisser ça. Puis-je voir le Bent Hohmann ? Ajoutez cela ici et assurez-vous que, n’importe qui derrière. Maintenant, nous allons regarder en dessous pour nous assurer que je n’ai pas jeté de neige de ciment à l’arrière. Ouvrez la courbe 10 taille 2-1/2. Courbe de 2-1/2, 10 mm. Merci.

CHAPITRE 9

Nous allons donc examiner la stabilité : inflexion, contrainte en varus et en valgus, pas d’ouverture ; 60 degrés, idem ; 30, idem ; extension complète.

CHAPITRE 10

Nous allons l’irriguer. Donc, si l’on devait faire un relâchement, les fibres les plus serrées sont généralement cette bande antérolatérale ici. Vous commencez donc ici et allez du latéral au médial et de l’antérieur au postérieur. Nous allons d’abord fermer la capsule proximale. Maintenant, je vais fermer le coussinet adipeux. Une couche séparée. Merci.