Artroplastia total de rodilla que retiene el cruzado posterior

CAPÍTULO 1

Buenos días, soy el Dr. Richard Scott cirujano asistente en el New England Baptist Hospital. Hoy vamos a reemplazar la rodilla de un paciente con osteoartritis severa y una pierna arqueada. El objetivo de la cirugía es realinear la pierna en una alineación anatómica adecuada rejuveneciendo el fémur y la tibia y luego eligiendo el grosor adecuado de plástico o polietileno, que es la superficie articular para realinear y estabilizar la rodilla.

La paciente es una mujer de 78 años que ha tenido varios años de dolor medial creciente en la rodilla izquierda y una deformidad varo progresiva. Ella está de estado después del reemplazo de rodilla derecha realizado en otro lugar y ha tenido un excelente resultado. Ella vive a tiempo parcial en Inglaterra y a tiempo parcial en los Estados Unidos y su primera rodilla se hizo en Inglaterra de hecho, pero ahora está pasando más tiempo y ha regresado aquí y ha elegido continuar con su reemplazo de rodilla aquí con nosotros.

La radiografía muestra su deformidad varo, pérdida completa del espacio articular medial, esclerosis subcondral, formación osificada periférica, se está formando cierta laxitud lateral y también un hallazgo muy inusual en las rodillas varo de subluxación medial real de la tibia debajo del fémur. Clásicamente, se ve subluxación lateral donde la tibia se desplaza lateralmente en lugar de medialmente. Su película lateral muestra deficiencia posterior en la tibia en el lado medial, lo que indica que tiene un LCA deficiente o ausente, y probablemente lo notaremos en el momento de la cirugía. También tiene un surco troclear relativamente poco profundo, por lo que nuevamente, cortaremos el fémur distal en unos tres grados de flexión para evitar la posibilidad de muesca en la corteza anterior mientras preparamos el fémur.

CAPÍTULO 2

Así que estoy marcando la incisión, así que cuando hacemos nuestra artrotomía, solo estoy confirmando dónde está el tubérculo. Así que estamos en el nivel correcto allí. Hacer marcas para que cuando vayamos a cerrar las cosas se alineen anatómicamente.

Así que ahora estoy pasando por la almohadilla de grasa [del] menisco. El menisco se desprenderá. Y luego desarrollaremos un poco de cuerpo suelto aquí. Simplemente pelando la cápsula del lado de la tibia. Ahora voy a llevar la rodilla a una extensión para que podamos evert la rótula. Si puedes seguirme aquí. Y ven hasta el final y simplemente barre la parte delantera de la rodilla y la rótula y se vuelve automáticamente. Así que ahora veo si necesito un poco más de piel y cápsula. Tal vez un poco más de cápsula aquí. Luego coseremos la toalla de la herida para evitar que los tejidos se sequen.

Este es el ligamento patelofemoral que vamos a liberar para obtener un mejor acceso al compartimento lateral. Ahora volvemos al lado medial. Saque el cuerno anterior del menisco medial. Primero sacaré esta parte del menisco lateral. Entonces, si ella tuviera un LCA, lo sacaríamos, pero ella no tiene uno. Así que pondremos esto entre el ligamento colateral medial profundo y la tibia. Pelar el ligamento colateral medial profundo y la cápsula de la cara anterior de la tibia. Y entonces esto puede salir. Vamos a rotar externamente la tibia y entregarla delante del fémur. Y luego hacer una herida de arma blanca fuera del menisco lateral. Y ahora sacaré lo que pueda del menisco lateral. Encontraremos la arteria y la vena genicular inferior lateral en un momento.

Obtener los vasos geniculares inferiores laterales. Voy a pelar el tejido de la parte frontal de la tibia para que podamos ver un poco mejor la corteza anterior de la tibia. ¿Puedo tener un Bovie, por favor? Todas las venas aquí. Ahora voy a sacar parte de la tibia para obtener un retractor Z, y esto es lo que va a lograr la mayor parte de nuestra liberación medial, tomando osteofitos mediales y un poco de tibia con él. Así que vamos a sacar unos 3 o 4 milímetros de borde de tibia y osteofito y eso liberará el MCL con el fin de corregir su deformidad varo.

Usted toma un osteotomo curvo y lo corre antes de resecarlo y luego lo pela del MCL, generalmente la forma más segura de hacerlo. De acuerdo, genial. Ahora que, por supuesto, reduce el tamaño de la tibia, por lo que a menudo se pone una tibia de tamaño más pequeño que el fémur.

CAPÍTULO 3

Así que ahora voy a dibujar la línea de Whiteside por el centro de la tróclea. Defina dónde siento que debería estar la parte superior de la muesca, un poco distorsionada en su anatomía. Y luego entrar en el canal sólo medial a esa línea en aproximadamente un centímetro por encima de la parte superior de la muesca. Utilizo una gubia para poder iniciar un agujero piloto y saber exactamente a dónde va a ir mi taladro. Una vez en el canal, lo agrandas un poco. Y luego me gusta empujarlo suavemente y hacer que encuentre su camino de manera segura por el canal. Creo que va a ser un 2-1/2, ¿crees? Así que ya ven, mientras golpeo esto lentamente, la médula está saliendo, asegurándonos que de hecho estamos en el centro del canal. Así que lo hemos configurado para 4 grados de valgo y 9 milímetros de resección. Así que voy a cortar esto en 3 grados de flexión. Inicialmente, lo cortaré en neutral. Y voy a mover esto hacia abajo para poder tomar un poco menos para comenzar. Gracias.

Entonces, debido a que tiene una tróclea deficiente, voy a revisar esto con una resección de 3 grados. Ahora dibujaremos una línea de Whiteside que es, me refiero a una línea perpendicular a la línea de Whiteside. Esa es una forma de determinar la rotación. La segunda forma es sentir el eje transepicondílar. Aquí está el epicóndilo medial, aquí está el lateral, muy similar. El tercero es ir empíricamente unos pocos grados, 3 grados, fuera del cóndilo posterior. Así que inicialmente hice un precorte para poder evaluar mejor la anatomía de la parte anterior del fémur para fines de tamaño. Entonces, donde está mi dedo, es donde quiero poner mi lápiz óptico allí mismo. Es más difícil de apreciar cuando ese hueso troclear todavía está allí. Así que se trata de un 2-1/2. Así que eso está a 3 grados del cóndilo posterior. Puedes ver que es idéntico al de Whiteside, hasta ahora los 3 métodos son los mismos.

Ahora voy a quitar los osteofitos mediales del fémur para completar mi liberación medial. Es más fácil hacer esto después de que ya haya cortado el fémur distal y haya elegido [¿estar allí?]. Ahora creo que puedes ver cuánto espacio tiene el MCL, después de haber eliminado la tibia, parte de la tibia y esos osteofitos. Así que ahora pondremos la brecha de flexión en la tensión. Este esparcidor de láminas: ve cuánto se abre debido a nuestra liberación medial. Ahora el lado lateral en tensión a 20 lb de presión basado en nuestro tensiómetro aquí. Y luego traemos nuestra guía de alineación tibial establecida para un corte de 90 grados y vemos dónde encaja en relación con estos agujeros. Y son paralelos, así que no tenemos que mover esto. Cambiar la rotación.

Entonces, en esta rodilla específica, los cuatro métodos son exactamente iguales, que es que creo que las personas que tienen su propia forma de hacerlo solo de una manera la mayoría de las veces son similares, pero creo que para mí, lo más importante es tener una brecha de flexión simétrica. Y después de haber hecho el lanzamiento medial, abre el lado medial para que no tenga que rotar tanto externamente. Hacer nuestro corte anterior. Así que consigue el Bovie. ¿Tienes el Kocher, Jen? Gracias. Comience con una cuchilla ancha y cambie a la estrecha.

Así que ahora voy a quitar los cóndilos posteriores, y dejé el hueso del chaflán allí a propósito para poder sacar el hueso sobre ellos y no aplastar el hueso. ¿Es eso mejor? Bien, ahora hemos completado con el chaflán. Ahora completa los chaflanes posteriores. Hay un quiste aquí. Así que ahora prepararemos la rótula.

CAPÍTULO 4

Por lo general, hay un pliegue sinovial en el tendón cuádruple que debe eliminarse, ya que es el nidus para el síndrome de clunk. Ahora el tendón está limpio. Retire un poco de la membrana sinovial del campo donde la nariz de la rótula está justo allí. Mida la rótula: la mayoría de las mujeres tienen entre 22 y 24 años. Ella está en el lado más pequeño puede tener incluso 21 años. 22. Ahora voy a tomar el rongeur y hacer un punto de entrada contundente para la sierra cuz hay un osteofito afilado que me dificulta poner en marcha mi sierra.

Entonces, si tienes todo el cartílago aquí, entonces tienes un buen corte. Ahora voy a medir el grosor aquí y luego hacerlo el nivel de corte. Así que eso es 14, así que puedo quitarle un milímetro y nivelarlo todo. Busco dónde está la nariz de la rótula y cuánto espacio tengo superiormente. Este es un borde recto para que pueda verificar qué tan nivelado está su corte simplemente aplicándolo en el borde de la rótula. Eso es bastante bueno en realidad. Bien.

Veamos un 35 para el juicio. Sí, eso es mejor. Tomaré la sierra, por favor. Así que estoy poniendo un 35, no está completamente tapado aquí, así que solo voy a achaflanar este hueso, biselarlo, para que no haya pinzamiento si la rótula se inclinara. Y hacer lo mismo aquí si conseguimos un retractor. Gracias. Bien.

CAPÍTULO 5

Haga una pequeña repisa para la sierra donde está este osteofito, y luego podemos apoyar nuestra guía de alineación tibial justo debajo de eso. Así que estoy poniendo esto aproximadamente en la marca cero en el lado medial deficiente. Debe tomar al menos 8 milímetros del lado superior, porque el componente compuesto más delgado es 8. Puedo proteger el PCL haciendo que la cuña se corte centralmente y luego completar la resección a cada lado de ella. Encuentro que sacar esto en dos piezas es a menudo la forma más segura de hacerlo. Ahora prepararemos esto para injertar ese agujero.

Completar la extirpación de la columna tibial posterior avulsándola lejos del LCP. Ahora completaremos la eliminación del menisco medial. Conseguiré un gancho de hueso y un rastrillo. Estoy sacando el remanente del menisco medial ahora. Sí, puedes mover la luz ahora. ¿Sobre? Lejos de donde estaba sí. Ese es el resto del menisco medial. Ahora avanzamos en eso, genial. Ahora vamos a nivelar este corte, asegúrese de que sea agradable y suave. Me sorprende Jackie. Pensé que iba a ser un 2, pero tienes razón.

CAPÍTULO 6

Así que pondremos nuestro fémur de prueba con el insertador rígido y luego lo moveremos medialmente lateralmente para que enjuague la corteza troclear. Ahora eliminaremos los osteofitos salientes que son obvios aquí. Justo en el quiste. ¿Puedes verlo? Vamos a quitar las afitas intercondíleas para que podamos ver un poco mejor el PCL. El PCL estará justo detrás de mí. Y aquí puedes ver las fibras PCL aquí mismo.

Bien, ahora vamos a quitarnos cualquier fémur sin límite usando la prótesis como guía. Es una muy buena opción. 10. Tomaré una cuchilla destornillada, úsela como rebaba para afinar el corte aquí, un poco más en el menisco. De acuerdo, genial. Así que probaremos con un 10 para comenzar y ver si necesitamos más o menos. Entonces, al probar la brecha de flexión, vemos lo difícil que es sacar esto. Así que esa tensión se ve bastante bien para una flexión. También puedo sentir el PCL y sentir el borde de él aquí, que está en tensión. Si está demasiado apretado a medida que entramos en alta flexión, el componente tibial despegará así, pero creo que eso no está nada mal. Así que estamos bien inflexionados. Así que necesitamos una rodilla que llegue a la extensión completa y luego rotaremos la tibia hasta que sea congruente con eso.

Para la rotación quiero que la rotación femoral y tibial sea congruente en extensión. Ahora probaremos el seguimiento rotuliano y veremos que no hay despegue ahora con la rótula localizada. Así que tenemos una rodilla que llega a plena extensión, estable -medial y lateralmente- y la rótula se arrastra bien. Así que realmente puedes ver. ¿Puedo tener un Schnidt, por favor? Este es el quiste osteoartrítico aquí que vamos a empacar lleno de hueso canceloso. Así que. Se ve la marca de Bovie para la alineación de rotación de la tibia en función de su relación con el fémur.

CAPÍTULO 7

Bien. Bien. ¿Puedo ver un Smith P (rongeur)? Así que esto es osteofito todavía sobrante. Así que ahora que sé a dónde va el componente tibial puedo eliminarlo. Puede traer todo sobre la mesa excepto el inserto. Así que principalmente voy a empujarlo. Hueso más duro medialmente que lateralmente, así que voy a aliviar eso. De lo contrario, el hueso duro empujará el componente lateralmente. Y vamos a tomar un instrumento que hará varios pequeños agujeros. Esto tiene 7 tacos para que pueda penetrar el hueso esclerótico para la penetración del cemento. Antes de mezclar, vamos a llenar el quiste con injerto óseo. Sí, primero regaremos.

CAPÍTULO 8

Por lo tanto, es importante limpiar la pared del quiste. 35 rótulas, 2-1/2 izquierda, 2-1/2 CR. Sí, los tres primeros, ¿bueno? Presurizamos el cemento en el fémur y luego vamos a poner un poco en los cóndilos posteriores para la intrusión allí. Así que esta es la zona 4 de la zona de la sociedad de rodilla. Y el que tiene más probabilidades de tener radiolucencias a largo plazo. Y si se pone desgaste los escombros sinovitis, el portal de entrada más probable. Cuanto más se ve afectado el fémur, más apretado es el espacio de flexión, así que puse el inserto de prueba ahora. Es más fácil conseguirlo. ¿Puedo ver un Schnidt, por favor? Y nos quitaremos un poco de la almohadilla de grasa extra, la refrescaremos. Todavía quiero dejar algo atrás para el suministro de sangre a la rótula y el tendón rotuliano. Bien. Permítanme que lo saque. Quiero ver lo difícil que es. ¿Puedo tener una hipófisis?

Julie, ¿puedes traer un inserto curvo, por favor? Sí, 10 curvas. Un poco ahí mismo. Así que ahora vamos a llegar al poco de cemento extruido aquí. Eso lo dejaremos. ¿Puedo ver el Bent Hohmann? Agregue eso aquí y asegúrese de eso, cualquiera que esté detrás. Ahora vamos a mirar debajo para asegurarnos de que no quité cemento en la parte posterior. Abra el tamaño de 10 curvas 2-1/2. 2-1/2, curva de 10 mm. Gracias.

CAPÍTULO 9

Así que vamos a ver la estabilidad: inflexión, estrés varo y valgo, sin apertura; 60 grados, igual; 30, igual; extensión completa.

CAPÍTULO 10

Lo regaremos. Entonces, si uno tuviera que hacer una liberación, las fibras más apretadas suelen ser esta banda anterolateral aquí mismo. Así que empiezas aquí y vas de lateral a medial y de anterior a posterior. Primero cerraremos la cápsula proximal. Ahora voy a cerrar la almohadilla de grasa. Una capa separada. De acuerdo, gracias.