Hintere kreuzigerhaltende totale Knieendoprothetik

KAPITEL 1

Guten Tag, ich bin Dr. Richard Scott, der Chirurg am New England Baptist Hospital besucht. Heute werden wir das Knie eines Patienten mit schwerer Osteoarthritis und einem gebeugten Bein ersetzen. Das Ziel der Operation ist es, das Bein in eine korrekte anatomische Ausrichtung neu auszurichten, indem der Femur und die Tibia wieder auftauchen und dann die richtige Dicke von Kunststoff oder Polyethylen gewählt wird, die die Gelenkoberfläche ist, um das Knie neu auszurichten und zu stabilisieren.

Die Patientin ist eine 78-jährige Frau, die mehrere Jahre lang zunehmende mediale Schmerzen in ihrem linken Knie und eine fortschreitende Varusdeformität hatte. Sie ist Status nach dem rechten Knieersatz an anderer Stelle und hat ein ausgezeichnetes Ergebnis erzielt. Sie lebt Teilzeit in England und Teilzeit in den Vereinigten Staaten und ihr erstes Knie wurde tatsächlich in England gemacht, aber sie verbringt jetzt mehr Zeit und ist hierher zurückgekehrt und hat sich entschieden, mit ihrem Knieersatz hier bei uns fortzufahren.

Das Röntgenbild zeigt ihre Varusdeformität, den vollständigen Verlust des medialen Gelenkraums, die subchondrale Sklerose, die periphere verknöcherte Formation, eine gewisse laterale Laxheit bildet sich und auch einen sehr ungewöhnlichen Befund in Varusknien der tatsächlichen medialen Subluxation der Tibia unter dem Femur. Klassischerweise sieht man eine laterale Subluxation, bei der die Tibia eher seitlich als medial verschoben wird. Ihr lateraler Film zeigt einen Mangel posterior in der Tibia auf der medialen Seite, was darauf hindeutet, dass sie eine mangelhafte oder fehlende ACL hat, und wir werden das wahrscheinlich zum Zeitpunkt der Operation bemerken. Sie hat auch eine relativ flache Trochlear-Rille, also werden wir den distalen Femur in etwa drei Grad Flexion schneiden, um die Möglichkeit zu verhindern, den vorderen Kortex zu kerben, während wir den Femur vorbereiten.

KAPITEL 2

Also markiere ich den Einschnitt, also wenn wir unsere Arthrotomie machen, bestätige ich nur, wo der Tuberkel ist. Da haben wir also das richtige Niveau. Machen Sie Markierungen, so dass, wenn wir schließen, die Dinge anatomisch aufgereiht sind.

So, jetzt gehe ich durch das Fettpolster [des] Meniskus. Der Meniskus wird abspringen. Und dann werden wir hier einen kleinen lockeren Körper entwickeln. Ziehen Sie einfach die Kapsel von der Seite der Tibia ab. Jetzt werde ich das Knie in eine Streckung bringen, damit wir die Patella immer tragen können. Ob Sie mir hier unten folgen können. Und kommen Sie den ganzen Weg rüber und streichen Sie einfach über die Vorderseite des Knies und die Patella und es geht automatisch weiter. Jetzt schaue ich, ob ich etwas mehr Haut und Kapsel brauche. Vielleicht ein bisschen mehr Kapsel hier. Dann nähen wir das Wundtuch ein, damit die Taschentücher nicht austrocknen.

Dies ist das Patellofemoralband, das wir freigeben werden, um einen besseren Zugang zum lateralen Kompartiment zu erhalten. Nun kehren wir zur medialen Seite zurück. Nehmen Sie das vordere Horn des medialen Meniskus heraus. Zuerst nehme ich diesen Teil des lateralen Meniskus heraus. Wenn sie also eine ACL hätte, würden wir sie herausnehmen, aber sie hat keine. Also werden wir dies zwischen dem tiefen medialen Kollateralband und der Tibia platzieren. Schälen Sie das tiefe mediale Kollateralband und die Kapsel vom vorderen Aspekt der Tibia. Und dann kann das herauskommen. Wir werden die Tibia extern drehen und vor den Oberschenkelknochen abgeben. Und dann machen Sie eine Stichwunde außerhalb des lateralen Meniskus. Und jetzt nehme ich den lateralen Meniskus heraus, was ich kann. Wir werden in einem Moment auf die Arteria genicularis inferior und die Vene stoßen.

Holen Sie sich die lateralen unteren genicularen Gefäße. Ich werde das Gewebe von der Vorderseite der Tibia abziehen, damit wir den vorderen Kortex der Tibia ein wenig besser sehen können. Kann ich bitte einen Bovie haben. Alle Adern hier. Jetzt werde ich einen Teil der Tibia herausnehmen, also bekomme ich einen Z-Retraktor, und das ist es, was den größten Teil unserer medialen Freisetzung erreichen wird, indem ich mediale Osteophyten und ein wenig Tibia mitnehme. Also werden wir etwa 3 oder 4 Millimeter Rand von Tibia und Osteophyt herausnehmen und das wird die MCL freisetzen, um ihre Varusdeformität zu korrigieren.

Sie nehmen ein gekrümmtes Osteotom und lassen es herumlaufen, bevor Sie dies resezieren, und ziehen es dann vom MCL ab, normalerweise der sicherste Weg, dies zu tun. Okay, großartig. Nun, das verkleinert natürlich die Tibia, so oft setzen Sie eine kleinere Tibia als Femur.

KAPITEL 3

Jetzt zeichne ich die Whiteside's Line in der Mitte der Trochlea. Definieren Sie, wo ich denke, dass die Spitze der Kerbe sein sollte - ein wenig verzerrt in ihrer Anatomie. Und dann betreten Sie den Kanal gerade medial zu dieser Linie in etwa einem Zentimeter über der Spitze der Kerbe. Ich benutze eine Bohrung, damit ich ein Pilotloch starten kann und genau weiß, wohin mein Bohrer gehen wird. Sobald Sie im Kanal sind, vergrößern Sie ihn ein wenig. Und dann schiebe ich es einfach sanft und lasse es einfach sicher den Kanal hinauf finden. Ich denke, es wird ein 2-1/2 sein, denkst du? Sie sehen also, als ich das langsam traf, kommt das Mark heraus und versichert uns, dass wir uns tatsächlich in der Mitte des Kanals befinden. Also haben wir es für 4 Grad Valgus und 9 Millimeter Resektion eingestellt. Also werde ich das in 3 Grad Flexion schneiden. Anfangs werde ich es in Neutralität schneiden. Und ich werde das nach unten verschieben, damit ich ein bisschen weniger brauche, um anzufangen. Vielen Dank.

Da sie eine mangelhafte Trochlea hat, werde ich dies mit einer 3-Grad-Resektion erneut betrachten. Jetzt zeichnen wir eine Whiteside-Linie, die - ich meine eine Linie senkrecht zur Whiteside-Linie - ist. Das ist eine Möglichkeit, die Rotation zu bestimmen. Die zweite Möglichkeit besteht darin, die transepikondyläre Achse zu fühlen. Hier ist der mediale Epicondylus - hier ist der laterale - sehr ähnlich. Die dritte besteht darin, empirisch einige Grad, 3 Grad, vom hinteren Kondylus zu entfernen. Also habe ich zunächst einen Vorschnitt gemacht, damit ich die Anatomie des vorderen Teils des Femurs für Größen besser beurteilen kann. Wo also mein Finger ist, ist dort, wo ich meinen Stift genau dort platzieren möchte. Es ist schwieriger, das zu schätzen, wenn dieser Trochlearknochen noch da ist. So kommt es zu einem 2-1/2. Das ist also 3 Grad vom hinteren Kondylus entfernt. Sie können sehen, dass das identisch mit den Whitesides ist, so dass bisher alle 3 Methoden gleich sind.

Jetzt werde ich die medialen Osteophyten aus dem Femur entfernen, um meine mediale Freisetzung zu vervollständigen. Es ist am einfachsten, dies zu tun, nachdem Sie bereits den distalen Femur geschnitten und sich entschieden haben [dort zu sein?]. Jetzt denke ich, dass Sie sehen können, wie viel Platz das MCL hat, nachdem es die Tibia, einen Teil der Tibia und diese Osteophyten entfernt hat. Jetzt setzen wir die Flexionslücke auf die Spannung. Dieser Lamina-Streuer - Sie sehen, wie sehr er sich aufgrund unserer medialen Freisetzung öffnet. Jetzt die laterale Seite auf Spannung zu 20 lb Druck basierend auf unserem Tensiometer hier. Und dann bringen wir unser Tibia-Alignment-Guide-Set für einen 90-Grad-Schnitt mit und sehen, wo das relativ zu diesen Löchern passt. Und sie sind parallel, also müssen wir das nicht verschieben. Ändern Sie die Rotation.

In diesem speziellen Knie sind also alle vier Methoden genau gleich, was bedeutet, dass ich denke, dass Menschen, die ihre eigene Art haben, es zu tun, meistens nur auf eine Weise ähnlich sind, aber ich denke, für mich ist das Wichtigste, eine symmetrische Flexionslücke zu haben. Und nachdem Sie die mediale Freigabe gemacht haben, öffnet sie die mediale Seite, so dass Sie nicht auch äußerlich so viel drehen müssen. Machen Sie unseren vorderen Schnitt. Also hol dir das Bovie. Hast du den Kocher, Jen? Vielen Dank. Beginnen Sie es mit einer breiten Klinge und wechseln Sie zur schmalen.

Also werde ich jetzt die hinteren Kondylen entfernen, und ich habe den Fasenknochen absichtlich dort gelassen, damit ich den Knochen auf sie aushebeln kann und den Knochen nicht zerquetschen kann. Ist das besser? Okay, jetzt haben wir mit der Fase abgeschlossen. Vervollständigen Sie nun die hinteren Fasen. Hier gibt es eine Zyste. Jetzt bereiten wir die Patella vor.

KAPITEL 4

Es gibt normalerweise eine Synovialfalte an der Quad-Sehne, die entfernt werden sollte, da es sich um den Nidus für das Clunk-Syndrom handelt. Jetzt ist die Sehne sauber. Nehmen Sie ein wenig von der Synovia vom Feld, wo die Nase der Patella genau dort ist. Messen Sie die Patella - die meisten Frauen sind 22 bis 24 Jahre alt. Sie ist auf der kleineren Seite vielleicht sogar 21. 22. Jetzt werde ich den Rongeur nehmen und einen stumpfen Einstiegspunkt für die Säge machen, weil es einen scharfen Osteophyten gibt, der es mir schwer macht, meine Säge in Gang zu bringen.

Wenn Sie also den ganzen Knorpel hier haben, dann haben Sie einen guten Schnitt. Jetzt werde ich hier die Dicke messen und es dann zum Schnittniveau machen. Das ist also 14, also kann ich einen Millimeter davon nehmen und das Ganze ausgleichen. Ich achte darauf, wo die Nase der Patella ist und wie viel Platz ich überlegen habe. Dies ist eine gerade Kante, so dass Sie überprüfen können, wie eben Ihr Schnitt ist, indem Sie ihn einfach auf den Rand der Patella auftragen. Das ist eigentlich ziemlich gut. Okay.

Sehen wir uns eine 35 zum Testen an. Ja, das ist besser. Ich nehme bitte die Säge. Also setze ich eine 35, sie ist hier nicht ganz vollständig gekappt, also werde ich diesen Knochen einfach abschrägen - abschrägen - damit kein Aufprall entsteht, wenn die Patella kippen würde. Und machen Sie hier dasselbe, wenn wir einen Retraktor bekommen. Vielen Dank. Großartig.

KAPITEL 5

Machen Sie einen kleinen Vorsprung für die Säge, wo sich dieser Osteophyt befindet, und dann können wir unsere Tibia-Ausrichtungsführung direkt darunter unterstützen. Also setze ich das ungefähr auf die Nullmarke auf der defizitären medialen Seite. Sollte mindestens 8 Millimeter von der höheren Seite nehmen, da die dünnste Verbundkomponente 8 ist. Ich kann die PCL schützen, indem ich diesen Keil zentral schneiden lasse und dann die Resektion auf beiden Seiten davon abschließe. Ich finde, dass es oft der sicherste Weg ist, dies in zwei Teilen herauszunehmen. Jetzt bereiten wir dies vor, um dieses Loch zu pfropfen.

Schließen Sie die Entfernung der hinteren Tibiawirbelsäule ab und entfernen Sie sie von der PCL. Jetzt werden wir die Entfernung des medialen Meniskus abschließen. Ich bekomme einen Knochenhaken und einen Rechen. Ich nehme jetzt den Rest des medialen Meniskus heraus. Ja, Sie können das Licht jetzt bewegen. Auf? Weg von dort, wo es war, ja. Das ist der Rest des medialen Meniskus. Jetzt bringen wir das voran - großartig. Jetzt werden wir diesen Schnitt ausgleichen, um sicherzustellen, dass er schön und glatt ist. Ich bin überrascht, Jackie. Ich dachte, es würde eine 2 sein, aber du hast Recht.

KAPITEL 6

Also setzen wir unseren Versuchsfemur mit dem starren Inserter auf und bewegen ihn dann medial seitlich, so dass er den Trochlea-Kortex spült. Jetzt werden wir überhängende Osteophyten entfernen, die hier offensichtlich sind. Direkt in die Zyste. Kannst du es sehen? Wir werden die interkondylären Phyten abnehmen, damit wir die PCL ein wenig besser sehen können. Die PCL wird direkt hinter mir sein. Und hier können Sie PCL-Fasern genau hier sehen.

Okay, jetzt werden wir jeden unverschlossenen Femur mit der Prothese als Leitfaden entfernen. Es passt ziemlich gut. 10. Ich nehme ein Unisaw-Blatt - benutze es als Grat, um den Schnitt hier zu verfeinern - etwas mehr auf dem Meniskus. Okay, großartig. Also werden wir mit einer 10 testen, um zu beginnen und zu sehen, ob wir mehr oder weniger brauchen. Wenn wir also die Flexionslücke testen, sehen wir, wie schwer es ist, diese herauszuziehen. Diese Spannung sieht also ziemlich gut aus für eine Flexion. Ich kann auch die PCL fühlen und den Rand davon hier fühlen, der auf Spannung steht. Wenn es zu eng ist, wenn wir in eine hohe Flexion gehen, wird die Tibiakomponente so abheben, aber ich denke, das ist überhaupt nicht schlecht. Wir sind also in Ordnung. Wir brauchen also ein Knie, das sich vollständig ausdehnt, und dann drehen wir die Tibia, bis sie damit kongruent ist.

Für die Rotation möchte ich, dass die Femur- und Tibiarotation in der Ausdehnung kongruent ist. Jetzt werden wir das Patella-Tracking testen und sehen, dass es jetzt keinen Abheben mehr gibt, da die Patella lokalisiert ist. So haben wir ein Knie, das zur vollen Streckung kommt, stabil - medial und seitlich - und die Patella zeichnet sich gut ab. Man kann also wirklich sehen. Darf ich bitte einen Schnidt haben? Dies ist die osteoarthritische Zyste hier, die wir voller Cancellous-Knochen packen werden. Also. Sie sehen die Bovie-Markierung für die Rotationsausrichtung der Tibia basierend auf ihrer Beziehung zum Femur.

KAPITEL 7

Okay. Okay. Kann ich einen Smith P (rongeur) sehen? Das ist also Osteophyt, der noch übrig ist. Jetzt, da ich weiß, wohin die Tibiakomponente geht, kann ich das entfernen. Sie können alles auf den Tisch bringen, außer dem Einsatz. Also werde ich es hauptsächlich pushen. Härterer Knochen medial als seitlich, also werde ich das lindern. Andernfalls drückt der harte Knochen das Bauteil seitlich. Und wir werden ein Instrument nehmen, das mehrere kleine Löcher macht. Dies hat 7 Stollen darauf, so dass ich den sklerotischen Knochen für die Zementpenetration durchdringen kann. Bevor wir mischen, füllen wir die Zyste mit Knochentransplantat. Ja, wir werden zuerst bewässern.

KAPITEL 8

Daher ist es wichtig, die Zystenwand zu reinigen. 35 Patella, 2-1/2 links, 2-1/2 CR. Ja, Top drei, gut? Drucken Sie den Zement im Femur und dann werden wir einige auf die hinteren Kondylen legen, um dort einzudringen. Dies ist also die Zone 4 der Kniegesellschaftszone. Und derjenige, der auf lange Sicht am ehesten Radioluzenzen hat. Und wenn Sie Abnutzungsschmutz bekommen, Synovitis, das wahrscheinlichste Portal des Eintritts. Je weiter der Oberschenkelknochen betroffen ist, desto enger ist der Flexionsspalt, also setze ich den Probeeinsatz jetzt ein. Es ist einfacher, es zu bekommen. Kann ich bitte einen Schnidt sehen? Und wir nehmen etwas von dem zusätzlichen Fettpolster ab, erfrischen es. Ich möchte immer noch etwas für die Blutversorgung der Patella und der Patellasehne zurücklassen. Okay. Lassen Sie mich das herausnehmen. Ich will sehen, wie schwer es ist. Kann ich eine Hypophyse haben?

Julie kannst du bitte einen gebogenen Einsatz mitbringen? Ja, 10 gekrümmt. Ein bisschen genau dort. Jetzt kommen wir zu dem kleinen Stück extrudiertem Zement hier. Das lassen wir dabei. Darf ich den Bent Hohmann sehen? Fügen Sie das hier hinzu und stellen Sie sicher, dass jeder dahinter steht. Jetzt werden wir nach unten schauen, um sicherzustellen, dass ich keinen Schneepflugzement nach hinten gepflügt habe. Öffnen Sie die 10 Kurvengröße 2-1/2. 2-1/2, 10mm Kurve. Vielen Dank.

KAPITEL 9

Wir werden uns also die Stabilität ansehen: Flexion, Varus- und Valgus-Stress, keine Öffnung; 60 Grad, gleich; 30, gleich; Volle Erweiterung.

KAPITEL 10

Wir werden es bewässern. Wenn man also eine Freigabe durchführen müsste, sind die engsten Fasern normalerweise dieses anterolaterale Band hier. Sie beginnen also hier und gehen von lateral zu medial und von anterior zu posterior. Wir werden zuerst die proximale Kapsel schließen. Jetzt werde ich das Fettpolster schließen. Eine separate Ebene. Okay, danke.