Arka Çapraz Tutucu Total Diz Artroplastisi

Soyut

Total diz artroplastisi, ileri derecede yapısal hasarı olan artritik dizde ağrıyı hafifletmek ve fonksiyonu geri kazandırmak için çok başarılı bir prosedüre dönüşmüştür. Optimal sonuçlar, hizalama ve ligament stabilitesinin restorasyonuna bağlıdır. Operatif teknikler ya arka çapraz bağın korunmasını ya da artan protez kısıtlaması yoluyla işlevinin değiştirilmesini içerir. Dizlerin büyük çoğunluğu, uygun stabilite ve fonksiyon sağlamak için çapraz yer değişikliği gerektirmez. Bu videoda, preoperatif varus deformitesi olan bir hastada arka çapraz tutucu total diz artroplastisi için yazar tarafından kullanılan ameliyat tekniği özetlenmektedir.

Vakaya Genel Bakış

Klinik Sunum

Hasta, başka bir yerde yapılan başarılı sağ diz protezi sonrası durumu olan 74 yaşında bir kadındır. Şimdi sol dizinde ağırlık taşıyan ağrı ve baston kullanmadan mesafeleri yürüme yeteneğini kaybediyor. Tırabzan kullanarak merdivenleri adım adım çıkıyor. Bir sandalyeden kalkmak için kol desteğine ihtiyacı var. Ağrı için her gün reçetesiz satılan anti-enflamatuar ilaç alıyor ve eklem içi steroid enjeksiyonlarından ve denetimli bir fizik tedavi programından sürekli bir rahatlama almadı.

Fizik Muayene

Fizik muayenede sol tarafta antaljik yürüyüş ile yürüyen sağlıklı görünümlü yaşlı bir kadın ortaya çıktı. Sol dizi yaklaşık 5° anatomik varusta. 105°'ye kadar daha fazla pasif fleksiyon ile 5° ekstansiyondan yoksundur. Varus stresi ile birlikte medial kemikli krepitus vardır. Küçük bir efüzyon var ve popliteal kist yok. Pedal darbeleri aşikar. İpsilateral kalçası ağrı veya spazm olmadan tam hareket açıklığına sahiptir.

Görüntüleme Çalışmaları

Ayakta AP, lateral ve ufuk çizgisi görünümünü içeren radyografiler, medial eklem boşluğunun tam kaybını, subkondral sklerozu ve periferik osteofit oluşumunu gösterir. Lateral kompartmanda sekonder artritik değişiklikler vardır (Şekil 1).

Doğa Tarihi

Tedavi edilmezse, bu hastanın durumunun doğal öyküsü, ayaktan desteğe olan ihtiyacın artması ve ağrının giderilmesi için kronik narkotik kullanımına duyulan olası ihtiyaç ile artan ağrı ve sakatlıktan biridir. Ek olarak, kötüleşen durumuna uyum sağlamak için ev ortamının değiştirilmesine ihtiyaç duyulması muhtemeldir.

Tedavi Gerekçesi

Bu durumda total diz protezine devam etmenin mantığı, hastanın ağrısını hafifletmek, işlevini geri kazandırmak ve yaşam kalitesini iyileştirmektir. ¹ Cerrahi, ameliyatı engelleyici bir risk haline getiren enfeksiyon veya önemli kardiyopulmoner, periferik vasküler veya nörolojik hastalık gibi tıbbi durumların varlığında kontrendikedir.

Ameliyat Tekniği

Anestezi ve Hasta Konumlandırma

Ameliyat genel veya bölgesel anestezi altında veya her ikisinin kombinasyonu altında yapılabilir. Femoral veya adduktor sinir blokları, ameliyat sonrası ağrıyı hafifletmeye yardımcı olmak için genellikle ameliyattan önce veya hemen sonra uygulanır. Birçok cerrah, ameliyat sonrası rahatsızlığı azaltmak için analjezik veya antienflamatuar ilaçlarla peri-kapsüler dokuların intraoperatif infiltrasyonunun kullanımını da kullanır.

Hastanın Konumlandırılması

Total diz artroplastisi her zaman hasta sırtüstü pozisyonda iken yapılır. Ameliyat masası düz olmalıdır. Nadir istisna, TDA'nın kaynaşmış veya ankilozlu bir kalçanın altında gerçekleştirildiği zaman ortaya çıkar. ² Bu durumda, masa pozlama ve kapatma için düz konumdadır. Artroplasti sırasında hasta Trendelenburg pozisyonuna getirilir ve masanın ayağı düşürülür; Olaya karışmamış bacak ayrı bir tabure veya masa üzerinde desteklenir.

Özellikle obez hastalarda veya turnike kullanılmadığında genellikle dizimi fleksiyonda açığa çıkarırım. Bunun bir istisnası, daha önce insizyonu olan, özellikle de cilt fleplerinin yükseltilmesi gereken eğrisel bir insizyonu olan diz olabilir. Kuadriseps mekanizmasına en proksimal dikişlerin yerleştirilmesi dışında, bükülmüş bir diz ve proksimal kendi kendini tutan bir ekartör ile kolaylaştırılan dizi ekstansiyonda kapatıyorum.

Ayak dayama yerinin yerleştirilmesi

Artroplasti sırasında fleksiyon sırasında dizi destekleyen, piyasada bulunan silindirik bir ayak dayamasını tercih ediyorum. Bu mevcut değilse, tatmin edici bir alternatif, bir silindire sarılmış ve yerine bantlanmış bir havlu veya battaniyedir. Bu desteğin yerleştirilmesi için en uygun seviye hastanın baldırının en yağlı kısmıdır. Bu, tatmin edici bir maruziyet elde edildikten sonra dizi maksimum fleksiyonda destekler. Bu nedenle, bu desteğin seviyesi, ameliyat öncesi hareket açıklığından bağımsızdır, ancak kuadriseps mekanizması harekete geçirildiğinde ve diz mobilize edildiğinde elde edilecek fleksiyonu yansıtır.

Bacağın steril hazırlanması

Planlanan insizyon alanının etrafındaki herhangi bir saç tıraşı, bacağın steril olarak hazırlanmasından hemen önce yapılır. Cilt hazırlığından önce diz kesisini silinmez bir işaretleme kalemi ile çiziyorum. Önceki herhangi bir kesik, uygunsa ana hatlarıyla belirtilir ve dahil edilir. Kesi, tibia içten döndüğü için cildin ekstansiyondan fleksiyona yaklaşık 1 cm yanal olarak çevrildiği gerçeğini hesaba katmak için diz 90° bükülmüş olarak çizilir. ³ Hasta ameliyattan sonra diz çökmek isterse ve kesi uzatma olarak çizilirse, büyük olasılıkla tibial tüberkülün üzerindeki kesi üzerine diz çökerek rahatsızlığa neden olacaktır. Ayağı hazırlığa dahil ediyorum ve ardından bacağın geri kalanı hazırlanırken ayağı steril bir havluyla tutuyorum. Daha sonra ayaktan uyluk turnikesi seviyesine kadar geçirimsiz bir çorap yuvarlanır. "Ekstremite tabakası" adı verilen bir örtü örtüyü tamamlar. Çorap, çizilen cilt kesisini ortaya çıkarmak için dikey olarak kesilir ve hastayı olumlu bir şekilde tanımlamak ve zorunlu "Zaman Aşımı"nı tamamlamak için ameliyat eden cerrahın baş harfleri kesilir. Son olarak, cerrahi bölgeyi kapatmak için betadin emdirilmiş bir plastik örtü kullanılır.

Turnike

Esasen iki istisna dışında tüm total diz artroplastileri için bir turnike kullanıyorum. Birincisi obez hastada, özellikle de kısa uyluğu olan hastada. Turnike bu hastalarda genellikle etkisizdir ve cerrahi alanın proksimal kapsamını tehlikeye atar.

İkinci istisna, bilinen periferik vasküler hastalığı olan ve Doppler incelemesi ile doğrulanmış nabızları olmayan bir hastadır. Bu hastalar ameliyat öncesi her zaman bir damar cerrahı ile konsültasyon yaparlar. Başarılı bir bypass ameliyatı olmuş olsa bile turnike kullanmıyorum. Kesi ve ilk pozlama, kanamayı en aza indiren ve damarların karşılaştıkça pıhtılaşmasını sağlayan fleksiyonda diz ile yapılır.

Kullanılan turnike basıncı çoğu durumda 250 mmHg'dir. Bazen, venöz turnike etkisini önlemek için 325 mmHg'ye kadar yüksek bir basınç gereklidir. Maksimum turnike süresi, yeniden şişirme düşünülmeden önce 10 dakikalık bir aralıkla 90 dakikadır. Turnikenin şişirilmesinden önce uzvu 30 saniye kaldırıyorum. Uzvu elastik bir bandajla (Esmarch'ın bandajı) kan geçirmez hale getirmemeyi tercih ederim, böylece yüzeysel damarlarda bir miktar kan kalır ve tanımlanması daha kolay olur. Profilaktik antibiyotiklerin ilk dozu, turnike şişirmeden en az 10 dakika önce verilir. Son zamanlarda, birçok cerrah (kendim dahil) turnikeyi ilk maruziyet sırasında sadece birkaç dakika kullanıyor ve çimentolama için yaklaşık 10 dakika yeniden şişiriyor.

Kesi

Yukarıda bahsedildiği gibi, kesi cerrahi hazırlıktan önce diz bükülerek çizilir. Standart bir kesi düz, dikey ve yaklaşık 15 cm uzunluğundadır. Proksimal olarak femur şaftı üzerinde, orta kısmında patellanın orta üçte birlik kısmı üzerinde ve distal olarak tibial tüberkülün hemen medialinde ortalanır. Daha kısa kesiler yapmaya yönelik bir eğilim vardır ve bu, cilt kesisinin proksimal yarısını azaltarak yapılabilir. İlk pozlama ve kapatma diz fleksiyondayken yapılırsa, proksimal kuadrisepslere daha kısa bir cilt kesisinden erişilebilir.

Deri kesileri, diz ile ilgili önceki kesilerin varlığında değiştirilmelidir. Büyük cilt fleplerini yükseltmekten ve ölü alan yaratmaktan kaçınmayı tercih ederim. Subkutan diseksiyon, medial parapatellar artrotomi için doğrudan yer işaretlerine doğru yönelir. Derinin patellanın dorsal yüzeyi üzerinde yükselmesi, patella bileşenini çimentolamak için bir tutma kelepçesini güvenli bir şekilde uygulamak için yeterli olan miktardır.

Medial Parapatellar Artrotomi

Tüm primer dizler için medial parapatellar artrotomi tercih ediyorum. Son 40 yılda, dize üç alternatif yaklaşımla deneyimim oldu: subvastus, mid-vastus ve lateral parapatellar. Seçilmiş hastalarda kullanılmalarına kesinlikle itiraz etmiyorum. Bununla birlikte, her birinin potansiyel dezavantajları vardır. Örneğin, subvastus ve mid-vastus yaklaşımları kısa, obez ve kaslı bireylerde zor olabilir. Kapanma anında medial bir ilerleme gerekliyse, bu yaklaşımlarla elde etmek zor olabilir. Valgus dizleri için lateral yaklaşım, cerrahın patellayı medial olarak güvenli bir şekilde takmasını engelleyebilir. Bu yaklaşımla artrotomiyi cilt kesisinin hemen altındaki cilt altı boşluktan kapatmak da zor olabilir.

Medial parapatellar yaklaşım, preoperatif deformite ve eklem hareket açıklığından bağımsız olarak hemen hemen her olguda kullanılabilir. Üç temel dönüm noktası, kuadriseps tendonunun proksimal medial sınırı, medialis girişi ile patellanın üst medial kutbu arasında bir nokta ve tüberkülün medial sınırıdır.

Kuadriseps tendonunun medial sınırının 2 veya 3 mm'si proksimalde korunur. Patellanın üst kutbunda, kapanmayı kolaylaştırmak için yumuşak bir doku manşeti korunur. Tibial tüberkülde, medial yumuşak doku manşeti, patellar tendonun medial sınırına kapanmak üzere dikkatlice korunur. İşlemin sonunda anatomik bir kapanmayı kolaylaştırmak için artrotomi'nin medial ve lateral kenarlarını patellanın üst kutbu seviyesinde işaretliyorum.

Eklem hattında, artrotomi medial menisküsün ön boynuzunu keser. Bu, subperiosteal anteromedial flebin güvenli diseksiyonu için kalan menisküs bağlı medial kapsüler dokunun eversiyonunu kolaylaştırır. Bu flebin dikkatli bir şekilde korunması, işlemin sonunda güvenli bir distal kapanmaya izin verir. Ayrıca, tendonun yerleştirilmesinin tehlikeye girmesi durumunda patellar tendonda yan yana onarım olasılığına da izin verir.

İlk lateral diseksiyon, infrapatellar bursanın patellar tendon yerleştirme seviyesine tanımlanmasını içerir. 10 No'lu bir bıçak, bursaya baş aşağı kaydırılır ve anterolateral tibial kortekse teğet geçer. Neşter daha sonra bu düzlemde koronal olarak geçirilerek lateral menisküsün koroner ligamentini ve ön boynuzunu keser. Hemen hemen her durumda, patella daha sonra kolay ve güvenli bir şekilde temizlenir. Eversiyon zorsa, proksimal kuadriseps tendonunda kısa bir ters "V" insizyonu ile proksimal gevşetme yapmaktan çekinmem. Morbid obez hastalarda veya ankilozlu dizlerde, patellar bileşeni çimentolamak için kullanılan klemp, patellayı güvenli bir şekilde kavramak ve eversiyonu kolaylaştırmak için kullanılabilir. ⁴

Pozlamanın Tamamlanması

Kemiklerin hazırlanmasına başlamadan önce, maruziyeti en üst düzeye çıkarmak ve dizi harekete geçirmek için bazı önlemler alınır.

İlk olarak, patellofemoral ligament serbest bırakılır. Bu, bu bağı germek için yan bölmeye bir Z-ekartör yerleştirilerek gerçekleştirilir. Kavisli bir kanama durdurucu, önde gelen ön kenarının altından geçirilir ve bir kesme koteri liflerini koparır. Bu, patellayı daha da harekete geçirir ve yan bölmeye maruz kalmayı iyileştirir. Kuadriseps tendonunun yanlışlıkla yaralanmasını önlemek veya klempi popliteus tendonunu veya lateral kollateral ligamenti içerecek kadar derine yerleştirmekten kaçınmak için özen gösterilmelidir.

Daha sonra, Z-ekartör medial olarak yerleştirilir ve medial menisküsün ön boynuzu eksize edilir. Bu, derin medial kollateral ligament ile medial tibial platonun üst sınırı arasındaki düzleme erişim sağlar. Bu düzleme kavisli, 1 cm'lik bir osteotom yerleştirilir ve semimembranöz bursaya giden yolu inceye kadar arkaya doğru vurulur. Ön çapraz bağ sağlam ise tamamen feda edilir. Tibia daha sonra dizin hiperflekse edilmesi, tibianın öne çekilmesi ve dıştan döndürülmesi ile uyluk kemiğinin önüne verilebilir.

Lateral menisküsü çıkarmadan önce, ön ve orta üçte birlik kısımları arasındaki kavşakta lateral menisküsün hemen periferiğinde 1 ila 2 cm'lik bir yarık oluşturmak için bir neşter kullanılır. Bu yarık boyunca, yanal pozlama için operasyon boyunca kullanılacak olan bükülmüş bir Hohmann ekartörü yerleştirilir.

Yan bölme artık iyi bir şekilde açığa çıkmıştır. Tüm lateral menisküs keskin diseksiyon ile çıkarılır; Arka boynuzdan başlamanın ve daha sonra rezeksiyon tamamlanana kadar ön boynuza ve orta maddeye dönmenin en kolay olduğunu düşünüyorum. Bu diseksiyon sırasında lateral inferior geniküler arter menisküsün hemen periferiğinde karşılaşılacaktır. Hem arter hem de venin açık lümeni genellikle dizin arka lateral köşesinde kolayca görüntülenir ve ameliyat sonrası kanamayı en aza indirmek için pıhtılaştırılır. Son olarak, yağ yastıkçığı, tibial kesme aparatının nihai olarak yerleştirilmesine izin vermek için lateral tibial platonun ön proksimal kısmından diseke edilir. Daha iyi maruz kalma için gerekirse az miktarda yağ yastığı çıkarılabilir.

Femurun hazırlanması

TDA için önce femur veya tibia hazırlanabilir. Femoral rezeksiyon tamamlandıktan sonra tibial maruziyet kolaylaştığı için primer ameliyatlarda öncelikle uyluk kemiğini tercih ediyorum. Revizyon cerrahisinde ise her zaman önce kaval kemiğini hazırlarım. Primer bir prosedürde, femoral ve tibial kemik rezeksiyonu miktarı ve hizalama açıları, cerrahın amacı bileşenlerin kalınlığına ve eklem hattının korunmasına dayalı olarak ölçülen rezeksiyonlar yapmaksa birbirinden bağımsızdır. Birbirine bağımlı olan tek kemik kesiği, femoral bileşenin rotasyonel hizalamasını belirleyen kesiklerdir. Tibia öncelikli cerrahlar, ara bloklar kullanarak fleksiyon boşluğu simetrisi oluşturur. Femur öncelikli cerrahlar, femoral bileşen rotasyonunu bir dış tibial hizalama cihazıyla ilişkilendirerek fleksiyon boşluğu simetrisi oluşturabilirler.

Femuru hazırlamak için önce interkondiler çentiğin anatomisini tanımlamak ve PCL kökenini ortaya çıkarmak ve tanımlamak önemlidir. İnterkondiler osteofitler 1 cm genişliğinde bir osteotom ile çıkarılır ve PCL'den serbest olarak diseke edilir. Femurun medüller kanalına, PCL'nin orijininin yaklaşık 1 cm yukarısından ve interkondiler çentiğin gerçek merkezine birkaç milimetre medial olarak girilir. Bunu tanımlamanın bir yolu, Whiteside çizgisini troklear sulkusun en derin kısmından aşağı çekmek ve giriş noktasını interkondiler çentiğin tepesinden 1 cm yukarıda ve Whiteside çizgisine birkaç mm medial olarak işaretlemektir. Femurun preoperatif anteroposterior (AP) radyografisi de intramedüller hizalama çubuğunun giriş noktasının bulunmasına yardımcı olacaktır. Bu, uyluk kemiğinin şaftının ortasından aşağı doğru bir çizgi geçirerek ve interkondiler çentikte nereden çıktığını görerek yapılabilir. Belirtildiği gibi, genellikle gerçek merkeze birkaç milimetre medialdir. Kanala çentiğin gerçek merkezinden girilecekse, seçilen valgus açısı etkili bir şekilde birkaç derece artacaktır. Cerrahların yanlışlıkla femoral bileşeni çok fazla valgusa yerleştirmelerinin en yaygın nedeninin bu olduğunu düşünüyorum. Kanala çentiğin gerçek merkezinden girerler ve 7°'lik bir valgus burcu kullanırlar. Distal femoral rezeksiyonun gerçek açısı 9° veya 10° valgus olur.

Giriş noktası seçildikten sonra, deliği başlatmak ve matkabın daha sonra seçilen noktaya tam olarak girmesine izin vermek için küçük bir oyuk kullanmayı tercih ederim. Matkap deliği, intramedüller hizalama çubuğunun çapından daha büyük olmalıdır. 3/8 inç matkap ve 1/4 inç çapında hizalama çubuğu kullanıyorum. Bazı cerrahlar distal uyluk kemiğinden yağ iliğini aspire eder ve kanalı sular. İntramedüller hizalama çubuğu giriş deliğinden daha küçük olduğu, yivli olduğu ve yavaş ve nazikçe yerleştirildiği sürece bunu gerekli bulmadım. Çubuğun tanıtılmasında herhangi bir zorluk varsa, giriş deliği genişletilmelidir. Çubuğun kolayca geçemediği nadir durumlarda, kanalın yönünü tanımlamak için önce küçük boyutlu bir çubuk takmanın yararlı olduğunu buldum. Bu yöntem, kolay geçişe izin vermek için giriş deliğinin dört kadrandan birine genişletilmesi gerektiğini ortaya çıkarabilir.

Distal Femoral Rezeksiyon

Şimdi distal rezeksiyon miktarı ve istenen valgus açısı hakkında karar verilmelidir. Distal rezeksiyon miktarı konusunda birçok teknik broşürün yanıltıcı olduğunu düşünüyorum. Sıklıkla protezin metalik distal femoral kondilinin kalınlığına eşdeğer miktarda kemik çıkarılmasını önerirler. Rezeksiyon miktarının bir zamanlar mevcut olan kıkırdak kalınlığını da içermesi gerektiğini açıklığa kavuşturmalıdırlar. Aksi takdirde, distal femoral rezeksiyon gerçek bir "anatomik" miktardan yaklaşık 2 mm daha fazla olacaktır. Bu, eklem hattını hafifçe yükseltecek ve muhtemelen ekstansiyonda fleksiyondan daha gevşek bir diz oluşturacaktır.

PCL koruyucu bir teknikte amaç, femoral eklem hattını mümkün olduğunca hassas bir şekilde eski haline getirmek ve fleksiyonda ekstansiyona göre daha sıkı bir dizden kaçınmak olmalıdır. Distal femoral kondilin yetersiz rezeke edilmesine yönelik hatalar bu amaca ulaşacaktır. Hem uyluk kemiği hem de tibianın ilk hazırlığından sonra, diz ekstansiyonda fleksiyona göre daha sıkıysa, distal uyluk kemiği 2 milimetre daha rezeksiyon için tekrar ziyaret edilebilir. Bunu başarmak hızlı ve basittir. Aşırı distal femoral rezeksiyon, PCL ikame tekniğinde daha iyi tolere edilir. PCL'nin çıkarılması fleksiyon boşluğunu genişletir ve fleksiyonda dizi stabilize etmek için gereken daha kalın polietilenin ekstansiyonda da tolere edilmesini sağlar.

Preoperatif fleksiyon kontraktürü varlığında, kontraktürün düzeltilmesine yardımcı olmak için distal kondilin anatomik bir miktarından fazlası rezeke edilir.

Valgus Açısı

Distal rezeksiyon için seçilen valgus açısı, preoperatif şablonlama ve bazı klinik faktörlere bağlıdır. Diz artroplastilerinin çoğunda amaç, mekanik ekseni nötr hale getirmektir. Bu, distal femurda nötr bir mekanik eksen ve proksimal tibiada nötr bir mekanik eksen oluşturularak en verimli şekilde elde edilir. Bu açıyı belirlemek için nötral rotasyonda kalçadan dize kadar uzun bir AP radyografisi çekilir. Kalçanın merkezinden dizin ortasına doğru bir çizgi çizilir. Daha sonra dizde bu çizgiye bir dik yapılır. Son olarak, bu çizginin oluşturduğu açı ve uyluk kemiği milinin merkezinin bir çizgisi ölçülebilir. Genellikle açı 5° ile 7° arasındadır.

Bu preoperatif şablonlamanın bir başka avantajı, medial ve lateral distal femoral kondillerin nispi rezeksiyon miktarlarını göstermesidir. Bir çeşit osteotomi, kırık veya displastik deformite olmadıkça, rezeksiyon miktarı genellikle lateralden biraz daha medialdir. Nötral bir mekanik eksen için eklemde oluşturulan çizgi genellikle medialde yanmış kemik seviyesinde ve lateral olarak sağlam kıkırdak seviyesinde veya distal lateral kondilin gerçek kemiğinden yaklaşık 2 mm uzakta olacaktır. Bu bilgi, distal kesme kılavuzu uygulandığında ve ameliyat öncesi şablonlu radyografide gösterilenleri doğruladığında yararlıdır. Şiddetli valgus dizlerinde, bu tutarsızlık oldukça önemli olabilir.

Nötr bir femoral mekanik ekseni doğru bir şekilde restore etmeye çalışmanın birkaç istisnası vardır. Hepsi dizin hafif (1 ° veya 2 °) mekanik varus hizasında bırakılmasını içerir. Bunun nedeni, medial kollateral ligament üzerindeki stresi azaltmak olacaktır. En sık görülen durum, ciddi bir valgus deformitesinin zayıflatılmış bir medial kollateral ligament ile düzeltilmesini içerir. Hizalamayı bir veya iki derece mekanik varusa aşırı düzelterek, dizin medial tarafındaki stres alınır. Benzer şekilde, medial kollateral ligamanda kasıtsız bir yaralanma varsa, bazı rezidüel varus mekanik hizalaması, ligamanın herhangi bir cerrahi onarımını koruyacaktır.

Rezidüel varus mekanik hizalaması rutin primer dizde önerilmezdi, ancak aşırı medial yumuşak dokuları olan obez hastada rezidüel mekanik valgus hizalaması yerine kozmetik amaçlar için tercih edilir. Klinik olarak, bu hastalar radyografik dizilimleri ile temsil edilenden çok daha fazla anatomik valgusta görünmektedir. Bu hastalar için nötr bir mekanik eksen seçilirse, uzuvun belirgin valgus görünümü konusunda önceden uyarılmalıdırlar. Ek olarak, cerrah hafif mekanik varusu kabul ederse simetrik ekstansiyon dengelemesi elde etmek de daha kolaydır. Şimdi bağ dengesini kolaylaştırmak için çoğu varus dizini dört derece valgusta kesiyorum.

Femurun Boyutlandırılması

Femuru arkadan yukarıya doğru boyutlandırmayı tercih ederim. Bu yöntem, fleksiyondaki eklem hattını eski haline getirmek, PCL'yi dengelemek ve orta fleksiyon gevşekliği olasılığını en aza indirmek için en güvenilir yöntemdir. İki kızak posterior kondillerin altına kayar ve hareketli bir prob ucu, trokleanın hemen üstündeki anterior kortekse dayalı olarak femurun AP boyutunu ölçer. Anterior femoral korteksin tanımlanması bazen zor olabilir. Bunu kolaylaştırmak için, şimdi Whiteside çizgisine dik bir ön konservatif troklear rezeksiyon yapıyorum.

Boyutlandırma ölçümü yarım boyutta veya daha büyük bir boyut gösteriyorsa, daha büyük boyutu kullanacağım. Bu kuralın bir istisnası, kuadriseps gezisini artırmak için protez trokleayı anterior korteks ile mümkün olduğunca aynı hizada hale getirme girişiminde bulunulduğunda, preoperatif fleksiyonu zayıf olan bir hasta olacaktır. Diğer bir istisna, medial lateral boyutu AP boyutundan orantılı olarak daha küçük olan hasta (genellikle kadın) olacaktır. Daha büyük boyutun kullanılması çok fazla mediolateral çıkıntıya neden olur. Böylece daha küçük boyut seçilir.

Yarım beden ve daha küçük bedenler için daha küçük bedeni seçiyorum. Anterior korteksi çentiklemeden küçültmeye izin veren iki seçenek, distal femoral rezeksiyonu birkaç derece fleksiyonda yapmak veya uyluk kemiğini önden aşağıya doğru boyutlandırmaktır. Yeni protez sistemlerinin çoğu, daha hassas boyutlandırmaya izin veren, ancak çok büyük, hantal bir envanter pahasına geniş bir AP ve ML boyutları envanteri sunar.

Femoral bileşenin rotasyonel hizalamasının belirlenmesi

Femoral bileşen boyutlandırıldıktan sonra, uygun rotasyonel hizalaması belirlenmelidir. Femoral komponent rotasyonunu belirlemek için yaygın olarak en az dört yöntem kullanılmaktadır. ⁵ Bunlar, Whiteside çizgisine dik (trans-sulkus ekseni), trans-epikondiler eksen, posterior kondillerden 3° dış rotasyon ve fleksiyon boşluğu simetrisi sağlayan rotasyonel hizalamayı içerir. Ameliyat sırasında dört yöntemi de değerlendiriyorum, ancak birincil düşüncem fleksiyon boşluğu simetrisi. ⁶ Kullandığım boyutlandırma kılavuzu, otomatik olarak 3° dış dönüşte oluşabilen sonraki kesme kılavuzları için iğne deliklerinin yerleştirilmesini sağlar. Bunları ön rotasyonumu ayarlamak için kullanıyorum ve ardından "boşluk dengeleme" olarak bilinen teknik olan dikdörtgen bir fleksiyon boşluğu elde etmek için gerektiği kadar daha fazla dış rotasyon ekliyorum. Bu yöntem, optimal diz stabilitesi ve kinematik fonksiyon için dengeli bir dikdörtgen fleksiyon boşluğu oluşturmak isteyen cerrahlar tarafından kullanılır. Varus dizlerinde ekstansiyon boşluğu öncelikle uygun medial gevşetme ile dengelenir. Çoğu valgus dizinde (lateral kollateral bağ gevşetme olmadan dengelenebilen) önceden ekstansiyon dengelemesi gerekli değildir. Ekstansiyon dengelemesinden sonra, diz 90° fleksiyona yerleştirilir ve medial ve lateral bölmelere bir çeşit tansiyometre uygulanır. Femoral bileşen daha sonra fleksiyon boşluğu simetrisine döndürülür. Bu amaçla laminer yayıcılar kullanılabilir. Bir laminer yayıcı, bu bağın ön yönü anormal veya yaralanmadıkça, uygulanan gerilimden bağımsız olarak medial boşluğu sonlu bir miktarda açacaktır. Bununla birlikte, bu lateral bölmenin fleksiyonda medial bölmeden daha esnek olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle, uygulanacak tam gerilim miktarı belirlenmemiş olsa bile, yanal tarafta kalibre edilmiş bir yayıcı kullanmak muhtemelen yararlı olacaktır. Son 10 yılda 20 lb gerginlik kullandım ve iyi sonuçlar aldım. Bu yöntemi kullanırken, dizlerin %90'ından fazlası posterior femoral kondiler çizgiye göre 5° dış rotasyonla sonuçlanır. Bunun iki istisnası vardır. Bunlardan biri, 7 ° veya 8 ° gösterilebilen hipoplastik posterior lateral femoral kondil ile şiddetli valgus dizinde meydana gelir. İkincisi, medial posterior femoral kondilin "hiperplastik" olduğu şiddetli varus dizinde görülür ve dikdörtgen bir boşluğu eski haline getirmek için 7°'ye kadar da gerekebilir.

Nadir durumlarda, diz posterior femoral kondillerden dış rotasyon gerektirmeyebilir veya aslında kasıtlı iç rotasyon gerektirebilir. Bir örnek, medial kollateral ligamanın ön yüzünün gevşekliği olan bir dizde meydana gelir. Bu durumlarda, femoral bileşenin dahili olarak döndürülmesi medial fleksiyon boşluğunu kapatacak ve fleksiyonda medial stabiliteyi yeniden sağlayacaktır. İkinci örnek, valgus tibial eklem hattı ile aşırı valusta iyileşmiş proksimal tibial osteotomisi olan bir hastayı dönüştürürken ortaya çıkabilir. Böyle bir durumda, diz 90° büküldüğünde, femoral kondiller valgus tibial eklem hattı üzerinde belirgin bir dış rotasyonda oturur. Femoral komponent rotasyonunu belirlemek için boşluk dengeleme dışında herhangi bir yöntem kullanılırsa, daha fazla fleksiyon boşluğu asimetrisi yaratacak ve fleksiyon boşluğunu dengelemek için geniş bir yanal kollateral gevşetme gerekecektir. Çoğu cerrah, amaca yönelik femoral bileşen iç rotasyonunun patellar izlemeyi tehlikeye atacağından endişe duymaktadır. Bununla birlikte, rotasyonun troklear oluğun yer değiştirmesi üzerindeki gerçek etkisinin matematiksel hesaplamasının, her 4° femoral bileşen rotasyonu için oluğun yaklaşık 2 mm yer değiştirdiğini gösterdiğini belirtmek ilgi çekicidir (6). Bu nispeten küçük miktar, patellar bileşenin bir boyuta göre küçültülmesi ve medial olarak kaydırılması, sıkışmayı önlemek için kapaksız patellar kemiğin eğim verilmesi ile telafi edilebilir.

Literatürde femoral veya tibial komponent malrotasyonunun ağrı veya sertliğe ve ardından artroplastinin başarısızlığına neden olabileceğini öne süren yayınlar da vardır. Bu sonuç, aynı zamanda, artroplastinin hazırlanmasında başka hatalar da yapmış olan deneyimsiz bir cerrahın elinde meydana gelen yanlış döndürülmüş bir femoral bileşenin sonucu olabilir.

AP Kesme Mastarının Yerleştirilmesi

Çoğu AP kesme aparatı, ilk boyutlandırma kılavuzu aracılığıyla oluşturulan deliklere sığacak sivri uçlara sahiptir. Kılavuz, distal kondiler rezeksiyonlar ile aynı hizada oturtulur. Jig'in kemikle doğru teması, doğrudan yandan görüntülenerek değerlendirilmelidir. Bazı mastarlar, distal uyluk kemiğinin ucundaki kesme mastarını daha da sabitleyecek yardımcı pimler (düz veya dişli) sağlar.

Femoral Kesimlerin Tamamlanması

Troklear Rezeksiyon

Önce anterior veya troklear kesim yapılır. Bu kesi ile ilgili temel endişe, ön korteksin çentiklenmesini önlemek için emin olmaktır. Her bir vaka için rezeksiyon miktarı, preoperatif lateral radyografi gözden geçirilerek tahmin edilebilir. Bazen, troklea hipertrofiktir ve büyük miktarda osteofit oluşumu ile troklea rezeksiyonunun aşırı olacağı yanılsamasını yaratır. Spektrumun diğer ucunda patella alta ve patellofemoral displazisi olan hastalarda görülen "hipoplastik" troklea bulunur. Troklear rezeksiyonun aşırı olabileceğine dair herhangi bir endişe varsa, trokleanın "önceden kesilmesi" bunu belirlemeye yardımcı olacaktır. Bu kesi, troklea ile uyluk kemiğinin ön korteksi arasındaki proksimal bileşkeyi ortaya çıkaracak ve ön kortekse çentik açma potansiyeli ile ilgili daha doğru bir değerlendirme yapılmasına izin verecektir. Anterior korteksin üzerindeki yağı alan ve periosteuumu kesen birçok cerrahın uygulamasına karşı tavsiye ederim. Bu hareketin dizin bu bölgede heterotopik kemik oluşturmasına yatkın hale geldiğine ve bunun da ameliyat sonrası kuadriseps gezisini sınırlayabileceğine inanıyorum. Planlanan troklear rezeksiyonun aslında anterior korteksi çentiklediği görülüyorsa, femur birkaç derece fleksiyonda yeniden kesilmeli veya kesme aparatı için iğne delikleri naviküler oluk tekniği ile uygun mesafeyi öne doğru kaydırmalıdır.

Posterior Kondiler Rezeksiyon

Daha sonra posterior kondiler kesiler tamamlanır. Medial posterior kondiler rezeksiyon sırasında medial kollateral ligament tehlikededir. Bağı testere bıçağının medial gezisinden korumak için iyi yerleştirilmiş bir medial ekartöre sahip olmak önemlidir. Başlangıçta geniş bir testere bıçağı kullanılıyorsa, kesimler en iyi şekilde daha dar bir testere bıçağı veya bir osteotom ile tamamlanır.

Pah Kesimleri

Pah kesimleri daha sonra tamamlanır. Çoğu sistem, pah kesimleri için yuvalara sahip bir AP kesme kılavuzu sağlar. Buna rağmen, ayrı bir pah kılavuzu ile pah kesimlerini tekrar gözden geçirmeyi seviyorum. Bunu yapıyorum çünkü bazen AP kesme bloğu tam veya simetrik olarak oturmuyor veya uyluk kemiğinin ucundan hafifçe kalkabiliyor. Pah kesimlerini izole edilmiş blokla yeniden yapmak, doğru olmalarını sağlar.

Femurun son hazırlığı

Femurun son hazırlığı, daha fazla posterior maruziyet olduğunda tibial hazırlıktan sonra gerçekleştirilir. Deneme femoral komponent ilk kez uygulanır. Deneme otururken bir uzatma kuvveti uygulayabilmek için bileşeni sağlam bir şekilde tutan bir femoral yerleştirici kullanıyorum. Femoral komponentler ilk uygulandıklarında fleksiyona girme eğilimindedir. Bunun iki nedeni var. Birincisi, ön kesme kılavuzu tarafından belirtilenden biraz daha fazla farklılaşan bir troklear kesimdir. İkincisi, hemen hemen her zaman medial tarafta olan bir posterior kondilin yetersiz rezeksiyonundan kaynaklanır. Sert medial kemik, testere bıçağını farklı bir yola saptırır.

Her iki durum da, pah kesimleri tamamlandığında AP kesme kılavuzunun yeniden uygulanmasıyla değerlendirilebilir ve düzeltilebilir. Testere bıçağında, pah kesimleri sağlamken belirgin olmayan hafif sapma, eksik olduklarında belirgin hale gelir.

Deneme femoral bileşeni oturduktan sonra, medial-lateral boyutta uygun şekilde konumlandırılmalıdır. Protezin medial veya lateral çıkıntısından kaçınılmalıdır ve en sık kadın hastada görülür. Bileşen için optimal mediolateral pozisyon, troklea ve distal kondil seviyesinde lateral distal femoral korteks ile aynı hizadadır. Bu pozisyona ulaşma yeteneği protez tasarımına göre değişir. Sadece asimetrik femoral bileşenler, femurun kesilen troklear yüzeyini en iyi şekilde kaplayabilir. Troklea seviyesinde medial korteks ile aynı hizada olan simetrik bileşenler, trokleanın kesik yüzeyini muhtemelen tam olarak kaplayamaz. Sezgisel olarak bu, fleksiyonun ilk 30°'sinde patellar izlemeyi tehlikeye atacaktır.

Femoral bileşen, lateral korteks ile aynı hizada olacak şekilde lateral olarak hareket ettirildikten sonra, kalan periferik osteofitler çıkarılır. Olası bir popliteus sıkışma sendromunu önlemek için bunu popliteus tendonunun orijini seviyesinde başarmak çok önemlidir. ⁷ Sarkan medial osteofitler de femoral bileşenle aynı hizada çıkarılır.

Son olarak, posterior kondiler osteofitlerin ve kapaklanmamış posterior kondiler kemiğin çıkarılması önemlidir. Bu en iyi deneme femoral bileşeni yerinde ve tibial rezeksiyon tamamlandığında elde edilir. Bir asistan, interkondiler çentikte bir kemik kancası kullanarak uyluk kemiğini yükseltirken, kavisli 3/8 inçlik bir osteotom, arka osteofitleri ve kapaksız arka kondiler kemiği ana hatlarıyla belirtmek için her iki arka kondilin tüm sınırları boyunca teğet olarak geçirilir. Deneme daha sonra çıkarılır ve ana hatları çizilen kemik rezeke edilir. Cerrahın parmağı, tutulan herhangi bir kemik veya gevşek cisim için arka girintileri palpe etmek için kullanılabilir.

Çimentosuz Femoral Fiksasyon Potansiyelinin Değerlendirilmesi

Çimentosuz femoral fiksasyonun kullanımı tartışmalıdır. Çimentosuz femoral fiksasyona aşina olan çoğu cerrah bu teknikle mükemmel sonuçlar bildirmektedir. Başarı açıkça bileşenin ilk birincil fiksasyonuna bağlıdır. Çimentosuz gözenekli iç batı bileşenlerinin kullanımıyla ilgili kendi deneyimim mükemmel ve çimentolu fiksasyon ile elde edilen sonuçlara eşdeğerdir.

Bir tarafta çimentosuz uyluk kemiği ve diğer tarafta çimentolu olan bilateral eşzamanlı diz artroplastileri hakkında bazı veriler topladım. ⁸ Bu hastaların lateral radyografisinin floroskopik olarak kontrollü değerlendirilmesi, çimentosuz bileşenlerin femoral zon IV arayüzünün, çimentolu bileşenlerdeki zon IV arayüzünden daha uygun olduğunu göstermektedir. Bu bulgunun uzun süreli sağkalım için etkileri vardır, çünkü bölge IV lucensi dizini geç femoral bileşen gevşemesine⁹ yatkın hale getirebilir veya aşınma döküntülerinin girmesine ve ardından osteoliz olmasına izin verebilir. Bu nedenle, genç hastalarda çimentosuz femoral fiksasyonun düşünülmesini hala savunuyorum. (Bölge sistemi Knee Society tarafından geliştirilmiştir. ¹⁰)

Çimentosuz fiksasyon için intraoperatif kriter, yandan bakıldığında uyumun hassasiyetinin ve denemeyi femur kemiğinden ayırmak için gereken kuvvetin değerlendirilmesini birleştirir. Çarpma testi kuşkusuz kabadır, ancak hastaları taramada etkili görünmektedir. Deneme femoral bileşeni elle veya yerleştirme/çıkarma cihazının tokat çekicine çok hafif bir dokunuşla çıkarılabiliyorsa, femoral bileşen her zaman simantolanır. Tokat çekicinin birden fazla dokunuşunu alırsa ve deneme ekstraksiyonu zorsa, çimentosuz sabitleme uygundur. Sınırda vakalarda, uyluk kemiği çimentolanmalıdır.

Yandan bakıldığında kesimlerin hassasiyeti, çimentosuz fiksasyonun başarısı için o kadar kritik görünmemektedir. Büyük boşluklar varsa, uyluk kemiği açıkça çimentolanmalıdır. Küçük boşluklar varsa, bunlar kemik bulamacı ile doldurulabilir ve bileşen disimpaction testini geçerse tekniğin klinik başarısı beklenebilir.

Çimentosuz femoral komponentlerin takip lateral radyografilerinde, femoral komponent ile herhangi bir spesifik bölgedeki kemik arasındaki temasın yakınlığına bağlı olarak bazen kemik yoğunluğu paterninde değişiklikler görülür.

Patellanın Hazırlanması

Kuadriseps tendonunun temizlenmesi

Patellanın üst kutbunun hemen üzerindeki kuadriseps tendonu üzerindeki herhangi bir kalıntı sinovyal doku, PCL tutucu bir teknikte postoperatif yumuşak doku krepitus potansiyelini veya PCL ikame eden bir tasarımda clunk sendromunu önlemek için çıkarılmalıdır.

Patellar kalınlığın ölçülmesi ve kesme aparatı uygulanması

Patellar kalınlık hazırlanmadan önce ölçülür. Dişi patellalar genellikle 22-24 mm, erkek patellalar ise genellikle 24-26 mm ^{kalınlığındadır.11} Varsa, patellar kesme aparatı uygulanır. Önceden kesilmiş patellar kalınlık eksi protez patellar düğmenin kalınlığı kadar bir kemik kalıntısına izin verecek şekilde ayarlanmalıdır. Preoperatif şablonlama, özellikle displastik vakalarda rezeksiyonun planlanmasına yardımcı olabilir.

Patellanın Kesilmesi

Patellayı medialden laterale ve kondro-osseöz kavşaktan kavşağa kesmeyi tercih ederim. Yan tarafta, kalan tüm kıkırdak sklerotik bir kemik yüzeyine kadar çıkarılmalıdır. Patellar kalıntının kalınlığı rezeke edilen medial taraftan ölçülebilir. Patellayı hem anteroposterior hem de mediolateral boyutlarda aşırı boyutlandırmaktan kaçının. Küçükse, patellar izlemeyi kolaylaştırmak için patellar protez medial olarak yer değiştirmelidir. Kapaksız lateral kemik ana hatları çizilmeli ve daha sonra metal troklea üzerindeki olası kemik sıkışmasını hafifletmek için pahlanmalıdır. Patellofemoral bölmenin "aşırı doldurulmasını" önlemek için kompozit kalınlık hazırlandıktan sonra ölçülmelidir. Patella uygun şekilde boyutlandırıldıktan sonra, uygun şablondan pabuç delikleri açılır.

Tibia'nın Hazırlanması

Tibial Rezeksiyon Miktarının Belirlenmesi

Femur söz konusu olduğunda, rezeke edilen dokuyu değiştirmek için bileşenin kalınlığına dayalı ölçülü bir rezeksiyon tekniğini tercih ederim. Kompozit kalınlığı 8 mm olan bir protez için, daha belirgin olan platodan, neredeyse her zaman yan taraftan 8 mm çıkarılacaktır. Bu ölçüm, herhangi bir kalıntı kıkırdağı içerecektir.

Metal destekli bir bileşen kullanılıyorsa, FDA tarafından istenen minimum polietilen kalınlığına izin vermek için (metal tepsinin kalınlığına bağlı olarak) 9 mm'ye kadar bir kompozit kalınlık gerekebilir. Çoğu total diz sistemi bu kalınlığı değerlendirmek için bir kalem uygular.

Alternatif olarak, rezeksiyon miktarı eksik taraftan 0-2 mm çıkarılmasına dayandırılabilir. Bu yöntem, yan taraftan 12 veya 13 mm'den fazla çıkarılacağı anlamına geliyorsa kullanılmamalıdır. Bu durumlarda, eksik taraf bir tür büyütme gerektirecektir.

İntramedüller ve Ekstramedüller Hizalama

Çoğu total diz sistemi, intramedüller veya ekstramedüller tibial hizalama cihazları seçeneği sunar. Birkaç nedenden dolayı tibia için ekstramedüller yöntemi tercih ediyorum. Femoral taraftaki hizalama değerlendirmesinden farklı olarak, tibia üzerinde proksimal ve distal anatomik işaretler kolayca görülebilir. Ekstramedüller hizalamanın kullanılması, yağ embolizasyonu oluşturma ve herhangi bir potansiyel postoperatif enfeksiyonun derecesini yayma potansiyeli ile tibianın medüller kanalının enstrümantasyonunu önler. Ek olarak, birçok tibia, özellikle konstitüsyonel valgus hizalaması olan hastada valgus yayı vardır.

Bu hastalarda, eğilmeyi tam olarak değerlendirmek ve cerrahı tibial plato hizasında medüller kanala nereden girileceği konusunda yönlendirmek için uzun filmler gereklidir. Bazı tibilerde, yay o kadar fazladır ki, intramedüller hizalama çubuğu yerleştirilemez. Cerrah kullanımında ısrar ederse, tibial rezeksiyon belirgin valgusa zarar verecektir. Cerrahın uzun süre bastırılarak oturan intramedüller tibial uzantı kullandığı revizyon yapılan dizlerde, intramedüller hizalama cihazları uygundur. Bazı eğik tibia vakalarında, ofset gövdeler gerekli olabilir.

Tibia Rezeksiyonunun Ekstramedüller Aygıtlarla Hizasının Belirlenmesi

Ekstramedüller hizalama cihazının doğruluğunu arttırmada çeşitli manevralar yardımcı olur. Proksimal ve distal yer işaretleri kolayca temin edilebilir. Proksimal olarak, rezeksiyon kılavuzu ideal olarak medial ve lateral tibial korteksler arasında ortalanmalıdır. Gerçekte, bunu başarmak zordur, çünkü bir dış hizalama cihazı genellikle tibial tüberkül, patellar tendon ve yağ yastığı nedeniyle gerçek merkeze birkaç milimetre medial olarak yer değiştirir. Cerrah bunun farkında olduğu ve bunu telafi ettiği sürece, varus içine yapılan kesiye halel getirmeyecektir. Ekstramedüller bir cihaz için distal anatomik dönüm noktası, tibianın kolayca ele edilebilen keskin anterior kretidir.

Ayağı, özellikle ikinci metatarsalı distal bir yer işareti olarak kullanmıyorum, çünkü herhangi bir rotasyonel ayak anormalliği bu ölçümü bozacaktır. Tibianın malleol seviyesindeki keskin ön tepesi, herhangi bir ayak veya ayak bileği deformitesinden bağımsız olan ve obez hastalarda bile kolayca ele gelen anatomik bir dönüm noktasıdır. Bazı cerrahlar, malleolar arası mesafenin veya ayak bileğindeki yumuşak doku çevresinin ikiye bölünmesini önermektedir. Ayak bileğinin gerçek merkezinin bu iki noktanın yaklaşık 3 mm medialinde olduğunu belgeledik. ¹² Bu nedenle cerrah ayak bileğinde bir ayarlama ile telafi etmelidir.

Proksimal ve distal olarak var olan potansiyel hizalama bozulmalarını telafi etmenin en etkili yolu, medial olarak yer değiştirebilen hareketli bir ayak bileği cihazına sahip olmaktır. Altı milimetrelik medial yer değiştirme genellikle proksimal olarak meydana gelen 3 mm'yi ve distal olarak meydana gelen 3 mm'yi telafi eder ve tibial rezeksiyonun varus yanlış hizalanmasını önler.

Posterior Tibial Eğim

"Normal" dizde posterior tibial eğim oldukça değişken olabilir. 0° ile 15° arasında herhangi bir yerde olduğunu gördüm. Artroplastide posterior eğimin hem avantajları hem de dezavantajları vardır. Avantajları arasında PCL dengelemesini kolaylaştırmak için fleksiyon boşluğunun açılması ve maksimum diz fleksiyonunda metal-plastik temasının arttırılması yer alır.

Dezavantajları arasında, uygun olmayan bir tasarımda tibia üzerinde uyluk kemiğinin çok fazla geri yuvarlanmasının teşvik edilmesi ve uzuvun kendisi tam olarak uzadığında eklemli yüzeylerin birbiri üzerine aşırı uzaması gerektiğinin zorunlu kılınması yer alır. Tibial rezeksiyona biraz posterior eğim uygulamayı seviyorum ama aşırı miktardan kaçınıyorum. Genelde yaklaşık 5° kullanırım. Bunu, ayak bileği ayarını ayak bileğinden öne doğru hareket ettirerek harici bir hizalama cihazı kullanarak başarıyorum. Uzuvun uzunluğuna bağlı olarak, jig'in her 5 mm'lik ön yer değiştirmesi için 1 ° veya 2 ° arka eğim uygulanır. Etki açıkça kısa uzuvlar için daha büyük ve daha uzun uzuvlar için daha küçük olacaktır.

Arkaya eğim uygulanmaması gereken en az üç durum vardır. Birincisi ciddi bir preoperatif fleksiyon kontraktürü varlığındadır. Artmış anterior (posterior'a karşı) tibial rezeksiyon, fleksiyon kontraktürünün düzeltilmesine yardımcı olur. İkinci durum, aşağı doğru değil, yukarı doğru anormal bir eğime sahip bir kaval kemiğinin varlığıdır. Bu en sık yüksek tibial osteotomiden sonra veya iyileşmiş bir proksimal tibia kırığı varlığında görülür. Üçüncü durum, eklemli yüzeyler arasında sınırlı hiperekstansiyona izin veren bir diz sistemi kullanıldığında ortaya çıkar. Bu en yaygın olarak, dengeleyici direğin dübel için interkondiler mahfazanın ön yönüne çarpacağı posterior stabilize tasarımlarda görülür. Spesifik tasarımlar affediciliklerine göre değişir ve cerrahlar kullandıkları sistemin sınırlamalarının farkında olmalıdır.

Proksimal tibial rezeksiyon yapılırken, cerrahın kolunun tibiaya karşı desteklenmesi önemlidir, böylece testere bıçağının yanlışlıkla sklerotik kemiği kesmesi ve muhtemelen bitişik yumuşak dokulara zarar vermesi önlenir. Sağ elimle testereyi kontrol edip nişan alırken sol yumruğumu proksimal tibiaya dayıyorum. Rezeksiyon sırasında medial kollateral ligamentin (MCL) ligament ile proksimal tibia medial sınırı arasına metalik bir ekartör yerleştirilerek korunması son derece önemlidir.

Rezeksiyon sırasında PCL'yi korumanın birkaç yolu vardır. Birincisi, salınımlı bir testere kullanarak PCL'nin önünde küçük bir yuva oluşturmak ve ardından arka dokuları salınımlı testerenin yerinden korumak için yuvaya 1 cm genişliğinde bir osteotom yerleştirmektir. İkinci bir yol, salınımlı bir testere veya pistonlu testere ile ana hatlarını çizerek ligamanın önünde kama şeklindeki bir tibial omurga adasını korumaktır. İkinci yöntemi tercih ediyorum ve orta koronal düzleme tibial rezeksiyonu başlatmak için geniş bir bıçak kullanıyorum ve ardından testere bıçağı ile tibial omurganın kurtarılan kamasını ana hatlarıyla çiziyorum. Daha sonra dar bir bıçağa geçiyorum ve medial ve lateral rezeksiyonları tamamlıyorum. Korunan ada, salınımlı testere ile yerinde yumuşak dokudan arındırılabilir ve intramedüller femoral hizalama cihazı için deliğin açıldığı uyluk kemiğini kapatmak için bir kemik tıkacı olarak kullanılmak üzere PCL'nin hemen önünde kesilebilir. Tibial yüzey en iyi şekilde mediale bir Z-ekartör veya bükülmüş Hohmann ekartörünün, lateral olarak bükülmüş bir Hohmann'ın ve PCL tibial yerleştirmenin üzerine çıkan posteriorda çatal benzeri bir ekartörün yerleştirilmesiyle ortaya çıkar.

Kaval kemiğinin boyutlandırılması

Tibia rezeksiyonu tamamlandıktan sonra tibia boyutlandırılabilir. Çoğu sistem, uyluk kemiği ve kaval kemiğinin bağımsız olarak boyutlandırılmasına izin verir, böylece her iki tarafta daha büyük veya daha küçük bir boyut uyumludur. Nadiren iki boyutlu bir tutarsızlık gördüm. Bu, bir kemik Paget hastalığından etkilenmişse veya boyutu iyileşmiş bir kırığın özelliklerinden etkilenmişse ortaya çıkabilir. Kaval kemiğini boyutlandırmanın amacı, önemli tepsi çıkıntısından kaçınırken kemiği maksimum düzeyde kapatmaktır. Tibianın orta sagital düzleminin önündeki herhangi bir çıkıntı semptomatik olabilir ve ağrılı bir yumuşak doku iltihabına neden olabilir. Posterior çıkıntı lateral tarafta sık görülür çünkü bu boyut genellikle medial taraftaki AP boyutundan daha kısadır. Hafif arka çıkıntı (birkaç milimetre) iyi tolere edilir ve nadiren semptomatik görünmektedir. Birkaç milimetreden daha fazla çıkıntı, muhtemelen popliteus sıkışmasına neden olabilir.

Tibial boyutlar arasında seçim yapmak zorunda kaldığımda, semptomatik çıkıntı olasılığını önlemek için daha küçük boyutu kullanmayı tercih ediyorum. Medial yapıların serbest bırakılmasını gerektiren ciddi bir varus deformitesinin varlığında, tepsiyi kasıtlı olarak küçültüyorum ve yanal olarak kaydırıyorum. Kapaksız medial kemik, medial kollateral ligamanın orijini ile yerleştirilmesi arasındaki mesafeyi kısaltarak medial bir salınım gerçekleştirerek etkili bir şekilde özetlenir ve çıkarılır.

Tibial Komponentin Rotasyonel Hizalamasının Belirlenmesi

Tibial bileşenin rotasyonel hizalamasını yönlendirmek için en az üç yol tanımlanmıştır. ⁶ İlk yöntem kaval kemiğinin kesilen yüzeyini taklit eden asimetrik bir plak kullanılması ve tepsinin anatomik olarak uygulanmasıdır. Bu yöntem muhtemelen tibianın maksimum sınırını elde edebilse de, kullanımıyla ilgili iki zorluk vardır. Birincisi, diz ekstansiyondayken ve yürüme sırasında artikülasyon maksimum derecede yüklendiğinde, tibial rotasyonun uyluk kemiğininkine olan bağlantısını göz ardı etmesi gerçeğini içerir. İkinci sorun, birincisi ile ilgilidir, çünkü cerrah femur ile daha iyi eklem uyumu için tepsi rotasyonunu değiştirmek isterse, asimetrik tepsiyi döndürmek herhangi bir ön veya arka çıkıntıyı vurgulayacaktır.

Tibial rotasyonu hizalamanın ikinci bir yolu, onu tibial tüberküle dayandırmaktır. En sık kullanılan dönüm noktası, tüberkülün medial ve orta üçte biri arasındaki bağlantıdır. Bu yöntem, diğerleri gibi, uzatıldığında ve yüklendiğinde her bir diz için uyluk kemiği ve kaval kemiği arasında eklem uyumu sağlama girişimini göz ardı eder. Bu ilk iki yöntem, yalnızca, ek parçanın hareket yayı boyunca uyluk kemiğine otomatik olarak uyum sağlamasına izin veren dönen bir platform tipi artikülasyonun varlığında başarılı olabilir.

Üçüncü yöntem, sabit yataklı bileşenler için kullanılması gerektiğine inandığım yöntemdir. Bu, önce femoral rotasyonu düzgün bir şekilde kurmak ve daha sonra diz ekstansiyondayken tibial rotasyonu femur ile ilişkilendirmektir. Sistemler, daha sonra kesici uç tepsisi arayüzüne ve daha sonra muhtemelen protez-çimento veya kemik-çimento arayüzüne aktarılacak olan artikülasyon üzerinde önemli burulma kuvvetleri yaratmayacak olan dönme uyumsuzluğunun miktarına ne kadar bağışlayıcı olduklarına göre değişir. Üst tarafta yüksek uyumluluğa sahip artikülasyonlar en az affedici olanlardır ve arka taraf aşınmasını vurgulayabilecek burulma gerilmeleri oluşturmaktan sorumlu olma olasılığı en yüksek olanlardır. ¹³

Ön (ve genellikle son) bağ dengelemesi, femur ve tibianın son hazırlığından önce ilk maruziyet sırasında gerçekleştirilir. Fleksiyonda varus/valgus stabilitesi femoral komponent rotasyonu ile sağlanır. Ligament dengelemesinin tüm yönlerinin ince ayarı, deneme bileşenlerinin yerleştirme denemesinden sonra yapılır.

PCL tutucu bir teknikte, tibial deneme bileşeni her zaman önce yerleştirilmelidir. Cerrah femoral bileşeni ve ardından tibial bileşeni yerleştirebiliyorsa, deneme bir sonuç olmadıkça fleksiyon boşluğunun muhtemelen çok gevşek olduğuna inanıyorum. sagital uyumu olmayan düz artikülasyon. Bununla birlikte, PCL ikame edici bir teknikte, önce femoral bileşen yerleştirilebilir ve aslında bu genellikle önerilir.

Seçilen tibial çalışmanın başlangıç kalınlığı, fleksiyon ve ekstansiyon boşluklarının daha kalın bir boyut gerektireceği açık olmadıkça, sistem için mevcut olan en ince kompozittir.

Önce fleksiyon stabilitesi değerlendirilir. Bu, sabit yataklı bir mafsallı eklem için POLO testi uygulanarak yapılır. ¹⁴ Diz 90° fleksiyondayken, cerrah tibial denemeyi femoral bileşenin altından çıkarmaya çalışır. Özünde, bu, tibial denemenin arka dudağının sagital eğriliğinin altına göre yüksekliğine bağlı olan bir fleksiyon distraksiyon testidir. Bu fark, tibial denemenin femoral bileşenin altından çekilmesine izin vermek için fleksiyon boşluğunun ne kadar açılması gerektiğini gösterir. Genellikle yaklaşık 3 mm yüksekliğinde bir arka dudağı olan bir deneme kullanırım, bu nedenle 3 mm'lik bir distraksiyon testi yapıyorum. Bu testin bir sonucu, diz 90° fleksiyonda olacak şekilde uyluk kemiğinin altındaki tibial denemeyi itememe durumudur.

Çekme mümkün değilse, fleksiyon boşluğu çok gevşek değildir ve şimdi çok sıkı olup olmadığını görmek için değerlendirilmelidir. Bu, diz 80° ile 100° arasında büküldüğünde tepsinin anterior tibial korteksten kaldırılmasını gözlemleyerek yapılır.

Bu kaldırma, sıkı bir PCL'nin uyluk kemiğini tibial bileşenin arka dudağına çarpacak şekilde arkaya doğru zorlamasının ve tepsiyi arkaya doğru iterek karşılık gelen kaldırma ile birlikte ortaya çıkmasının sonucudur. Sagital tibial topografi düz ise, kaldırma olmadan aşırı geri çekilme meydana gelebilir. Bu geri dönüşün kapsamı en iyi patellanın yer değiştirmesiyle gözlemlenir. Bunun nedeni, everted bir patella ve kuadriseps mekanizmasının, fleksiyon sırasında tibiayı yapay olarak dış rotasyona çekmesi ve medial tarafta aşırı geri dönüşü teşvik etmesidir. Bu aynı zamanda kavisli bir kesici uç ile yapay olarak pozitif bir kaldırma testi oluşturabilir. Bu nedenle, pozitif kalkış her zaman patellanın yeri değiştirilerek onaylanmalıdır. PCL ayrıca gerginliği için gözlemlenebilir ve palpe edilebilir. Sıkı bir PCL ile ilgili diğer bir yaygın gözlem, 90 ° 'nin ötesinde fleksiyonda femoral bir denemenin ileri veya distal hareketidir. Bunun nedeni, ligament gerginliğinin geri dönüşü zorlaması ve tam olarak oturmayan bir denemenin, deneme ekinin sagital uygunluğu ile uyumlu kalmak için ileri veya distal olarak hareket ederek telafi etmesidir. Dönen bir platform artikülasyonunda, PCL'yi dengelemek için "Geri Kaydırma" testi kullanılır. ¹⁴

PCL ikame eden bir dizdeki fleksiyon boşluğunu değerlendirirken, aşırı gevşeklikten ve protez kısıtlamasına tamamen bağımlı olmaktan kaçınmak için çekme testine bağlı kalıyorum.

Fleksiyon/ekstansiyon boşluklarının ayarlanması

Deneme komponentleri yerleştirildikten sonra, tibial komponentin en ince kompozit kalınlığından başlayarak fleksiyon ve ekstansiyon boşlukları değerlendirilir. Her boşluk çok gevşek, çok sıkı veya uygun gerginlikte olabilir. Distal femoral rezeksiyonun seviyesi ekstansiyon boşluğunu etkiler. Posterior kondiler rezeksiyonun seviyesi fleksiyon boşluğunu etkiler. Tibial rezeksiyon seviyesi hem fleksiyonu hem de ekstansiyon boşluğunu etkiler.

Hem fleksiyon hem de ekstansiyon boşlukları çok gevşekse, daha kalın bir tibial bileşen gereklidir. Her iki boşluk da çok sıkıysa, daha fazla tibial rezeksiyon gereklidir. Fleksiyon boşluğunun uygun aralığı önce gerçekleşir ve ekstansiyon boşluğundaki herhangi bir kalıntı sıkılık veya gevşeklik ikincil olarak düzeltilir.

Düzeltilmesi daha kolay uyumsuzluk, ekstansiyon boşluğunun fleksiyon boşluğundan daha sıkı olduğu zamandır. Bu, distal femoral rezeksiyonun arttırılmasıyla tedavi edilir. Çözülmesi daha zor olan uyumsuzluk, fleksiyon boşluğunun ekstansiyon boşluğundan daha sıkı olması ve PCL'nin korunmasıdır. Daha sıkı bir fleksiyon boşluğu ile başa çıkmanın dört yolu vardır. Birincisi, tibial kesimin arka eğimini arttırmak, ancak 10°'den daha büyük bir arka eğimden kaçınmaktır. İkincisi, PCL'yi serbest bırakmaktır. Bunu femoral bağlantısından yapmayı tercih ediyorum. Üçüncüsü, ön femoral korteksin çentiklenmesinden kaçınıldığı sürece, femoral bileşeni daha küçük bir ön-arka boyuta sahip olana küçültmektir. Bu küçülme daha fazla posterior kondiler rezeksiyon gerektirecek ve bu nedenle ekstansiyon boşluğunu etkilemeden fleksiyon boşluğunu artıracaktır.

Dördüncü yöntem, fleksiyon boşluğunun uygun tibial rezeksiyon ve tibial komponent kalınlığı ile stabilize edilmesi ve gevşek ekstansiyon boşluğunun, kemik kesiklerinden gurur duyan femoral komponenti ekstansiyon stabilitesi sağlayacak seviyeye çimentolaarak tedavi edilmesidir. Bunu başarmak için birkaç numara kullanılabilir. Birincisi, implante edilen sistem için mevcutsa distal femoral metalik takviyeler kullanmaktır. İkincisi, femoral bileşende pabuçlar varsa, femur pabuç deliklerini alttan delmektir. Bu, pabuçların delme derinliği seviyesinde dibe vurmasına izin verecek ve femoral bileşenin tam olarak oturmasını önleyecektir. Bu yöntemin uygun olacağının teyidi, gerçek femoral komponentin bir deneme gibi kullanılmasıyla elde edilebilir. Bir pabuç deliğinin alttan delinmesi yöntemi, bir femoral bileşeni asimetrik olarak çimentolamak ve gerekirse femoral bileşenin varus/valgus hizalamasını ayarlamak için de kullanılabilir. Unutulmamalıdır ki, femoral komponent distal rezeksiyonlardan gurur duyarak çimentolanırsa, bazı posterior kondiler kemikler, komponentin kesiklerden gurur duyduğu ölçüde kapaksız olabilir. Eğer öyleyse, bu anatomik alan, kapaklanmamış posterior kondiler kemiği çıkarmak ve tibial bileşenin arka dudağı ile olası sıkışmayı hafifletmek için tekrar ziyaret edilmelidir.

Patellar İzlemenin Değerlendirilmesi

Bileşenlerin test edilmesi sırasında, patellar izleme de değerlendirilir. Bu değerlendirme için "başparmak kuralı" olarak adlandırılan testi kullanıyorum. ¹⁵ Bu manevrada, patella troklear oluğa geri döndürülür ve diz, cerrahın başparmağı olmadan veya kapsüler kapanmayı sabitleyen klempler veya dikişler olmadan bükülür. Diz büküldüğünde patella, patellar protezin medial faseti ile troklear oluğun medial yönü arasında iyi bir temas ile uyumlu bir şekilde hareket ederse, yanal gevşetme düşünülmesine gerek yoktur. Bununla birlikte, patella yerinden çıkarsa, kısmen yerinden çıkarsa veya yanal olarak eğilirse, yanal bir serbest bırakma gösterilebilir. Kısıtlı kuadriseps hareketinin pozitif bir testten sorumlu olmadığından emin olmak için turnike sönükken "başparmak yok" testini tekrarlamak mantıklıdır. Ayrıca testi, kapsülü patellanın üst kutbu seviyesinde kapatan bir dikişle tekrarlardım. İzleme artık uyumluysa ve sütür üzerindeki gerilim aşırı değilse, yanal serbest bırakmaya gerek yoktur.

Bileşenlerin çimentolanmasından önce son hazırlık

Gerçek protez bileşenlerinin yerleştirilmesi için son hazırlıklar yapılır. Femoral komponent için pabuç delikleri artık tamamlanmıştır.

Femoral rezeksiyonun arttırılması veya modifiye edilmesi gerekmesi durumunda bu adımı sonuna kadar erteliyorum. Kullandığım sistemde, kesme mastarlarını tutan sivri uçlar, bileşen pabuçlarından daha küçüktür ve bu mastarların yeniden uygulanmasının güvenli ve doğru olmasına izin vermez.

Tüm kemik yüzeyleri artık pulsatil lavaj ile temizlenmektedir. Femoral tarafta çimentosuz fiksasyon kullanıldığında bir istisna meydana gelir. Sklerotik medial tibial kemik varsa (ameliyat öncesi varus dizinde yaygın olduğu gibi), çimento penetrasyonu için çok sayıda küçük delik açmak için bir zımba veya matkap kullanırım. Ancak şu anda, bunun daha iyi bir kemik-çimento arayüzü ve uzun ömür sağladığına dair bir kanıtım yok.

Çimentolama Bileşenleri

Önce tibial bileşen çimentolanır. Çimento, protezin gövdesi veya omurgası için metafiz içine ve daha sonra tibial plato üzerine yerleştirilir. Bileşen yerine oturtulur. Ekstrüde edilmiş herhangi bir çimento çıkarılır. Diz modüler ise, tibial ek henüz uygulanmamıştır.

Daha sonra, femoral bileşen çimentolanır. Çimento, sadece ince bir film tabakası dışında tüm femoral yüzeylere yerleştirilir ve posterior kondiler yüzeylere basınçlandırılır. Bu, çimentonun erişilmesi zor olan diz arkasına ekstrüzyonunu önlemek içindir. Çimento ayrıca protez posterior kondillerin ve pahların girintilerine de yerleştirilir. Bu teknikle, herhangi bir ekstrüde çimento öne çıkacak ve çıkarılabilir. Femoral komponent kısmen yerine çarptıktan sonra, deneme modüler eki tepsiye yerleştirilir ve femoral impaksiyon tamamlanır. Son olarak, polimerizasyon sırasında kemik-çimento arayüzüne basınç uygulamak için diz tam ekstansiyona getirilir. Ameliyat öncesi diz varusta ise, çimento polimerize olurken tam ekstansiyonda hafif bir valgus stresi uygulamayı tercih ederim. Bu, protezin yan tarafının kalkmasına neden olabilecek ve muhtemelen yan kemik-çimento veya protez-çimento arayüzünü olumsuz yönde etkileyebilecek bir varus stresinin yanlışlıkla uygulanma olasılığını önlemek içindir.

Diz maksimum uzadığında, daha fazla çimento her zaman uyluk kemiğinin altından ve bazen tibial tepsinin etrafından anterior olarak dışarı çıkar. Bu ekstrüde çimentoyu çıkarmak için erişim sağlamak için dizin ilk ekstansiyonundan sonra dizimi 30 ° -45 ° esnetiyorum. Daha sonra kemik-çimento arayüzüne basınç uygulamak için diz son bir kez uzatılır. Polimerizasyonun ne zaman tamamlandığını belirlemek için öne doğru biraz ekstrüde çimento bırakıyorum.

Tam polimerizasyondan sonra diz bükülür, turnike söndürülür ve ikinci bir doz antibiyotik uygulanır. Bu, postoperatif eklem hematomunda maksimum antibiyotik konsantrasyonunu sağlamak içindir. Elektrokoter ile kanama kontrol altına alınır. En sık karşılaşılan damarlar patellanın hemen üzerindeki kapsül insizyonunda medial superior genikülat ve yağ yastıkçığı hizasında medial inferior genikülattır.

Deneme eki daha sonra çıkarılır. Hem femoral hem de tibial bileşenlerin tüm çevresi herhangi bir ek ekstrüde çimento için kontrol edilir. Femur bir kemik kancası ile kaldırılır ve arka kondiller çimento ekstrüzyonu açısından incelenir ve palpe edilir. Ayrıca, tutulan çimento için arka kondilleri süpürmek için bir gazlı bezle kaplı 1 cm'lik kavisli bir osteotom kullanıyorum. Son olarak, gerçek ek yerleştirilir.

Kapatmaya başlamadan önce, hipofiz rongeur gibi bir aleti medial ve lateral oluklar boyunca eklem hattı seviyesinde ve interkondiler çentikte medial ve lateral olarak geçirmeyi seviyorum. Bu, polietilene etki edebilecek hiçbir osteofit kalmamasını sağlamak içindir.

Yaranın boşaltılması ve kapatılması

Artroplastiden sonra dizimi boşaltmayı tercih ediyorum. İki küçük emme drenajını yanlamasına yerleştiriyorum ve onları ayrı bıçak yaralarından dışarı çıkarıyorum. Dizinin içinde drenin yaklaşık 5 cm'lik kısmını bırakıyorum. Drenler her zaman ameliyattan sonraki sabah çıkarılır. En önemli işlevlerinin, turnikenin söndürülmesinden ve yaranın kapatılmasından sonraki ilk bir saat içinde yarayı açmak olduğuna inanıyorum. Bu süreden sonra drenaj aşırıysa, drenajları sıkıştırmayı ve hatta çıkarmayı düşünürdüm. Birçok cerrah rutin vakalarda dren kullanmayı bırakmıştır.

Yağ pedini birkaç No. 2-O emilebilir sütürle ayrı ayrı kapatıyorum. Kapsül kesintili No. 1 monofilament emilebilir sütürlerle kapatılır. Fleksiyonda kapamanın yapılmasını gerekli görmüyorum. Kapatma, prosedürün sonunda kapatmanın sıralanmasına yardımcı olmak için ilk artrotomi sırasında medial ve lateral işaretlerin yapıldığı patellanın üst kutbunda başlatılır. Hastada ciddi bir preoperatif fleksiyon kontraktürü olmadıkça kapama her zaman anatomiktir. Bu durumda, medial kapsül, kuadriseps mekanizmasındaki gevşekliği çıkarmak ve postoperatif ekstansör gecikmeyi en aza indirmek için lateral kapsül üzerinde distal olarak ilerletilir. Cilt altı dokusu daha derin tabaka için superior, inferior için No. 3-O ve superior olarak daha yüzeyel dokular için No. 2-O emilebilir sütürler ile tabakalar halinde kapatılır. Cilt için No. 3-O kesintili naylon kapatma kullanıyorum. Düğümler medial olarak başlatılır ve sütür, yan tarafta subkütiküler olan dikey bir yatak tipidir. Kesintili bir kapama, maksimal diz fleksiyonunda sürekli bir subkutiküler kapanma boyunca oluşacak anormal gerginliği ortadan kaldırır. Ayrıca, debridman ve irrigasyon için bir veya iki dikişin çıkarılması gerekiyorsa, küçük bir yara iyileşmesi probleminin tedavisine de izin verir.

Kapsül kapatıldıktan sonra, hastanın kuadriseps gezisini ve potansiyel son fleksiyonunu ölçmek için diz yerçekimine karşı bükülür. ¹⁶ Yara, yapışkan olmayan gazlı bez, steril pedler ve ayaktan uyluğa kadar elastik bir bandaj ile sarılır.

Pansuman uygulanacağı sırada cilt kenarları sızıyorsa, kesi üzerinde baskı yapmak için 5 dakika ayırmanın kaçınılmaz olarak kanamayı durduracağını ve ameliyat sonrası drenaj kesileri ve lekeli pansumanların endişelerini gidereceğini buldum.

Ameliyattan hemen sonra, erken fleksiyon kontraktürü geliştirme şansını en aza indirmek ve 24 saatlik femoral sinir bloğu alan hastaları korumak için diz bir diz immobilizerine yerleştirilir.

Peri-operatif yönetim

Rehabilitasyon Protokolü

Rehabilitasyon protokolleri gelişmeye ve hızlanmaya devam ediyor. Mümkünse hastalar ameliyat günü ambulasyona başlarlar. Ameliyat günü ekstansiyonu korumak ve transferler ve ilk ambulasyon için konfor sağlamak için genellikle geceleri bir diz immobilizer uygulanır. Ayrıca ameliyat sonrası birinci gün herhangi bir femoral sinir bloğu yıpranana kadar kullanılır. Sosyal durumlarına bağlı olarak, hastalar ameliyattan sonraki ikinci veya üçüncü gün evlerine veya bir rehabilitasyon veya vasıflı bakım tesisine taburcu edilebilirler.

Mesafeler için ağırlık taşıma, 4 hafta boyunca koltuk değnekleri veya yürüteç ile korunur, ancak evde baston, koltuk değneği, duvar, lavabo, tezgah veya mobilya koruması ile tolere edildiği gibi tam ağırlık taşımaya izin veririm. Bir fizyoterapist tarafından yapılan ev ziyaretleri birkaç hafta boyunca haftada iki kez yapılır.

Sol diz değiştirilmişse, hasta rahat ve narkotikten uzak olduğunda sürüşe devam edebilir. Sağ diz için, ameliyattan itibaren 4 hafta boyunca sürüş ertelenir.

Hastanın takdirine bağlı olarak mesafeler için baston dışında tüm destek 4. haftada kesilir.

Takip Randevuları

Ameliyat sonrası ilk ziyaret ameliyattan yaklaşık 4 hafta sonra gerçekleşir. Dikişler ameliyattan 12-14 gün sonra ziyaret eden bir hemşire tarafından veya rehabilitasyon merkezinde alınmıştır.

Yara, eklem hareket açıklığı ve ambulatuvar kabiliyet ile birlikte kontrol edilir. Ameliyat sonrası ayakta AP, lateral ve skyline görünümünü içeren radyografiler elde edilir ve hasta ve ailesi ile birlikte kendi implantlarına benzer bir protez ile birlikte gözden geçirilir. Antibiyotik profilaksisi ile ilgili daha fazla beklenti gözden geçirilmiş ve basılı bilgiler verilmiştir. Ameliyat sonrası hareket açıklığı beklenenden azsa, hastalar haftalık olarak hareket açıklıklarını ararlar ve iyileşmezlerse ameliyattan 6-8 hafta sonra diz manipülasyonu için planlanırlar. Bu, hastaların% 1 veya% 2'sine tekabül eder. Bazen 15 ° 'den büyük fleksiyon kontraktürleri için bir "dynasplint" reçete edilir.

Hastalarımdan 3 ayda yazılı bir ilerleme raporu göndermelerini ve 1 yılda muayene ve radyografi için beni görmelerini istiyorum. Gelecekteki muayeneler, aralıklarda endişe verici semptomların ortaya çıkmadığı varsayılarak ameliyattan 3, 5, 7, 10, 12 ve 15 yıl sonra yapılacaktır.

Ekipman

Bu prosedürde kullanılan implant PFC Sigma CR TKA (DePuy, Inc. Varşova, IN) idi.

Açıklamalar

Geçmişte, yazar, PFC Sigma TKA sistemi için DePuy, Inc.'e lisanslı fikri mülkiyet için telif ücreti almıştır. "Total Knee Artroplastisi" kitabı için Elsevier'den alınan tüm telif ücretleri doğrudan bir hayır kurumuna bağışlanmaktadır.

Muvafakatname

Bu videoda adı geçen hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.