Artroplastia Total do Joelho com Retenção Cruzada Posterior

Abstrair

A artroplastia total do joelho evoluiu para um procedimento muito bem-sucedido para aliviar a dor e restaurar a função no joelho artrítico com danos estruturais avançados. Os resultados ideais dependem da restauração do alinhamento e da estabilidade do ligamento. As técnicas operatórias envolvem a preservação do ligamento cruzado posterior ou a substituição de sua função por meio do aumento da restrição protética. A grande maioria dos joelhos não requer substituição cruzada para estabelecer estabilidade e função adequadas. Este vídeo descreve a técnica operatória usada pelo autor para artroplastia total do joelho com retenção cruzada posterior em um paciente com deformidade em varo pré-operatória.

Visão geral do caso

Apresentação clínica

A paciente é uma mulher de 74 anos que está em situação pós-substituição bem-sucedida do joelho direito realizada em outro lugar. Ela agora apresenta dor de sustentação de peso no joelho esquerdo e perda da capacidade de caminhar distâncias sem o uso de uma bengala. Ela sobe escadas um degrau de cada vez usando um corrimão. Ela precisa de ajuda de braço para se levantar de uma cadeira. Ela toma medicamentos anti-inflamatórios de venda livre diariamente para a dor e não recebeu nenhum alívio sustentado de injeções intra-articulares de esteróides e um programa de fisioterapia supervisionado.

Exame físico

O exame físico revela uma mulher idosa de aparência saudável que deambula com uma marcha antálgica no lado esquerdo. Seu joelho esquerdo está em aproximadamente 5° de varo anatômico. Ela não tem 5° de extensão com flexão passiva adicional a 105°. Há crepitação óssea medialmente com estresse em varo. Há um pequeno derrame e nenhum cisto poplíteo. Seus pulsos de pedal são palpáveis. Seu quadril ipsilateral tem amplitude de movimento total sem dor ou espasmo.

Estudos de imagem

As radiografias, incluindo uma visão AP em pé, lateral e do horizonte, mostram perda completa do espaço articular medial, esclerose subcondral e formação de osteófitos periféricos. Há alterações artríticas secundárias no compartimento lateral (Fig.1).

História natural

Se não for tratada, a história natural da condição desse paciente é de aumento da dor e incapacidade, com maior necessidade de suporte ambulatorial e possível necessidade do uso crônico de narcóticos para alívio da dor. Além disso, há a provável necessidade de modificação de seu ambiente doméstico para acomodar sua condição de deterioração.

Justificativa para o tratamento

A justificativa para prosseguir com a artroplastia total do joelho neste caso é aliviar a dor do paciente, restaurar a função e melhorar sua qualidade de vida. ¹ A cirurgia é contraindicada na presença de infecção ou condições médicas, como doenças cardiopulmonares, vasculares periféricas ou neurológicas significativas, que tornam a cirurgia um risco proibitivo.

Técnica cirúrgica

Anestesia e posicionamento do paciente

A cirurgia pode ser realizada sob anestesia geral ou regional ou uma combinação de ambas. Os bloqueios dos nervos femoral ou adutor são frequentemente administrados antes ou imediatamente após a cirurgia para ajudar a aliviar a dor pós-operatória. Muitos cirurgiões também empregam o uso de infiltração intraoperatória dos tecidos pericapsulares com medicação analgésica ou anti-inflamatória para diminuir o desconforto pós-operatório.

Posicionamento do paciente

A artroplastia total do joelho é sempre realizada com o paciente em decúbito dorsal. A mesa de operação deve estar nivelada. A rara exceção ocorre quando a ATJ está sendo realizada abaixo de um quadril fundido ou anquilosado. ² Neste caso, a mesa está na posição nivelada para a exposição e fechamento. Durante a artroplastia, o paciente é colocado na posição de Trendelenburg e o pé da mesa é derrubado; A perna não envolvida é apoiada em um banquinho ou mesa separada.

Costumo expor o joelho em flexão, especialmente em pacientes obesos ou se não for utilizado torniquete. Uma exceção pode ser o joelho com uma incisão prévia, especialmente curvilínea, onde os retalhos cutâneos precisam ser elevados. Fecho o joelho em extensão, exceto para a colocação das suturas mais proximais no mecanismo do quadríceps, que é facilitada por um joelho flexionado e um afastador auto-retentor proximal.

Colocação do apoio para os pés

Eu prefiro um apoio para os pés cilíndrico disponível comercialmente que apoie o joelho em flexão durante a artroplastia. Se isso não estiver disponível, um substituto satisfatório é uma toalha ou cobertor enrolado em um cilindro e colado na posição. O nível ideal para a colocação deste suporte é na parte mais gorda da panturrilha do paciente. Isso suporta o joelho em flexão máxima após a exposição satisfatória ter sido alcançada. O nível desse apoio, portanto, é independente da amplitude de movimento pré-operatória, mas reflete a flexão que será alcançada quando o mecanismo do quadríceps for evertido e o joelho for mobilizado.

Preparação estéril da perna

Qualquer raspagem de cabelo ao redor da área da incisão planejada é feita imediatamente antes da preparação estéril da perna. Eu desenho a incisão do joelho com uma caneta de marcação indelével antes da preparação da pele. Quaisquer incisões anteriores são delineadas e incorporadas, se apropriado. A incisão é feita com o joelho flexionado 90° para levar em conta o fato de que a pele é transladada lateralmente cerca de 1 cm da extensão para a flexão porque a tíbia gira internamente. ³ Se o paciente desejar se ajoelhar após a cirurgia e a incisão for feita em extensão, ele provavelmente se ajoelhará em sua incisão no topo do tubérculo tibial, causando desconforto. Eu incluo o pé na preparação e, em seguida, seguro o pé com uma toalha estéril enquanto o restante da perna é preparado. Uma meia impermeável é então rolada do pé até o nível do torniquete da coxa. A chamada "folha de extremidade" completa o drapeado. A meia é incisada verticalmente para expor a incisão da pele desenhada e as iniciais do cirurgião operacional para identificar positivamente o paciente e completar o "Time Out" obrigatório. Finalmente, um campo plástico impregnado com betadina é usado para selar o local da cirurgia.

O torniquete

Eu utilizo um torniquete para todas as artroplastias totais do joelho, com essencialmente duas exceções. A primeira é no paciente obeso, especialmente aquele com coxa curta. Um torniquete é muitas vezes ineficaz nesses pacientes e compromete a extensão proximal do campo cirúrgico.

A segunda exceção é um paciente com doença vascular periférica conhecida e pulsos ausentes confirmados pelo exame Doppler. Esses pacientes sempre têm uma consulta com um cirurgião vascular no pré-operatório. Mesmo que tenha havido uma cirurgia de ponte de safena bem-sucedida, não uso torniquete. A incisão e a exposição inicial são feitas com o joelho em flexão, o que minimiza o sangramento e permite que os vasos coagulem à medida que são encontrados.

A pressão do torniquete utilizada é de 250 mmHg na maioria dos casos. Ocasionalmente, é necessária uma pressão de até 325 mmHg para evitar um efeito de torniquete venoso. O tempo máximo do torniquete é de 90 minutos com um intervalo de 10 minutos antes que o reenchimento seja considerado. Eu elevo o membro por 30 segundos antes de inflar o torniquete. Prefiro não sangrar o membro com uma bandagem elástica (bandagem de Esmarch) para que um pouco de sangue permaneça nas veias superficiais e sejam mais fáceis de identificar. A primeira dose de antibióticos profiláticos é administrada pelo menos 10 minutos antes da insuflação do torniquete. Recentemente, muitos cirurgiões (inclusive eu) estão usando o torniquete por apenas alguns minutos durante a exposição inicial e o inflam novamente por aproximadamente 10 minutos para cimentação.

A incisão

Como mencionado acima, a incisão é feita com o joelho flexionado antes da preparação cirúrgica. Uma incisão padrão é reta, vertical e com aproximadamente 15 cm de comprimento. Está centrado proximalmente sobre a diáfise do fêmur, em sua porção média sobre o terço médio da patela e distalmente apenas medial ao tubérculo tibial. Há uma tendência de fazer incisões mais curtas, e isso pode ser feito diminuindo a metade proximal da incisão na pele. Se a exposição inicial e o fechamento forem feitos com o joelho em flexão, o quadríceps proximal pode ser acessado através de uma incisão cutânea mais curta.

As incisões na pele devem ser modificadas na presença de incisões anteriores sobre o joelho. Prefiro evitar elevar grandes abas de pele e criar espaço morto. A dissecção subcutânea segue diretamente em direção aos pontos de referência para uma artrotomia parapatelar medial. A elevação da pele sobre a superfície dorsal da patela é apenas a quantidade suficiente para aplicar com segurança uma pinça de fixação para cimentar o componente patelar.

Artrotomia Parapatelar Medial

Eu prefiro uma artrotomia parapatelar medial para todos os joelhos primários. Nos últimos 40 anos, tive experiência com três abordagens alternativas para o joelho: subvasto, vasto médio e parapatelar lateral. Certamente não me oponho ao seu uso em pacientes selecionados. Cada um, no entanto, tem desvantagens potenciais. Por exemplo, as abordagens subvasto e vasto médio podem ser difíceis em indivíduos baixos, obesos e musculosos. Se um avanço medial for necessário no momento do fechamento, pode ser difícil alcançá-lo com essas abordagens. A abordagem lateral para joelhos valgo pode impedir que o cirurgião everte a patela medialmente com segurança. Também pode ser difícil selar a artrotomia do espaço subcutâneo logo abaixo da incisão na pele com essa abordagem.

A abordagem parapatelar medial pode ser usada em praticamente todos os casos, independentemente da deformidade pré-operatória e da amplitude de movimento. Os três pontos de referência essenciais são a borda medial proximal do tendão do quadríceps, um ponto a meio caminho entre a inserção medial e o polo medial superior da patela, e a borda medial do tubérculo.

2 ou 3 mm da borda medial do tendão do quadríceps são preservados proximalmente. No polo superior da patela, um manguito de tecido mole é preservado para facilitar o fechamento. No tubérculo tibial, um manguito de tecido mole medial é cuidadosamente preservado para fechamento da borda medial do tendão patelar. Marco as bordas medial e lateral da artrotomia ao nível do polo superior da patela para facilitar o fechamento anatômico ao final do procedimento.

Na linha articular, a artrotomia corta o corno anterior do menisco medial. Isso facilita a eversão do tecido capsular medial com o menisco remanescente anexado para dissecção segura de um retalho anteromedial subperiosteal. A preservação cuidadosa desse retalho permite um fechamento distal seguro ao final do procedimento. Também permite a possibilidade de um reparo lado a lado do tendão patelar, caso a inserção do tendão esteja comprometida.

A dissecção lateral inicial envolve a definição da bursa infrapatelar até o nível da inserção do tendão patelar. Uma lâmina nº 10 é deslizada de cabeça para baixo na bursa e tangencial ao córtex tibial anterolateral. O bisturi é então passado coronalmente neste plano, cortando o ligamento coronário e o corno anterior do menisco lateral. Em quase todos os casos, a patela é então evertida com facilidade e segurança. Se a eversão for difícil, não hesito em realizar uma liberação proximal por meio de uma pequena incisão em "V" invertido no tendão proximal do quadríceps. Em pacientes com obesidade mórbida ou joelhos anquilosados, a pinça usada para cimentar o componente patelar pode ser usada para segurar a patela com segurança e facilitar a eversão. ⁴

Completando a exposição

Antes de iniciar a preparação dos ossos, certas medidas são tomadas para maximizar a exposição e mobilizar o joelho.

Primeiro, o ligamento patelofemoral é liberado. Isso é feito colocando um afastador Z no compartimento lateral para tensionar esse ligamento. Um hemostático curvo é passado abaixo de sua borda anterior e um cautério cortante corta suas fibras. Isso mobiliza ainda mais a patela e melhora a exposição ao compartimento lateral. Deve-se tomar cuidado para evitar ferir inadvertidamente o tendão do quadríceps ou colocar a pinça tão profundamente a ponto de envolver o tendão poplíteo ou o ligamento colateral lateral.

Em seguida, o afastador Z é colocado medialmente e o corno anterior do menisco medial é excisado. Isso ganha acesso ao plano entre o ligamento colateral medial profundo e a borda superior do platô tibial medial. Um osteótomo curvo de 1 cm é inserido neste plano e batido posteriormente até que ele disseca seu caminho para a bursa semimembranosa. O ligamento cruzado anterior, se intacto, é completamente sacrificado. A tíbia pode então ser entregue na frente do fêmur hiperflexionando o joelho, puxando a tíbia para frente e girando-a externamente.

Antes de remover o menisco lateral, um bisturi é usado para criar uma fenda de 1 a 2 cm apenas periférica ao menisco lateral na junção entre seus terços anterior e médio. Através desta fenda é colocado um afastador Hohmann dobrado, que será utilizado durante toda a operação para exposição lateral.

O compartimento lateral agora está bem exposto. Todo o menisco lateral é removido com dissecção aguda; Acho que é mais fácil começar no corno posterior e depois retornar ao corno anterior e à substância média até que a ressecção esteja completa. A artéria genicular inferior lateral será encontrada apenas periférica ao menisco durante esta dissecção. O lúmen aberto da artéria e da veia geralmente é facilmente visualizado no canto lateral posterior do joelho e é coagulado para minimizar o sangramento pós-operatório. Finalmente, a almofada de gordura é dissecada da porção proximal anterior do planalto tibial lateral para permitir a eventual colocação do gabarito de corte tibial. Uma pequena quantidade da almofada de gordura pode ser removida, se necessário, para melhor exposição.

Preparação do Fêmur

Tanto o fêmur quanto a tíbia podem ser preparados primeiro para ATJ. Prefiro o fêmur primeiro nas cirurgias primárias porque, após a conclusão da ressecção femoral, a exposição tibial é facilitada. Na cirurgia de revisão, no entanto, sempre preparo a tíbia primeiro. Em um procedimento primário, a quantidade de ressecção óssea femoral e tibial e os ângulos de alinhamento são independentes um do outro se o objetivo do cirurgião for realizar ressecções medidas com base na espessura dos componentes e na manutenção da linha articular. Os únicos cortes ósseos que dependem uns dos outros são aqueles que determinam o alinhamento rotacional do componente femoral. Os cirurgiões da tíbia criam simetria de lacuna de flexão usando blocos espaçadores. Os cirurgiões que priorizam o fêmur podem estabelecer a simetria do intervalo de flexão relacionando a rotação do componente femoral a um dispositivo de alinhamento tibial externo.

Para preparar o fêmur, é importante primeiro definir a anatomia da incisura intercondilar e expor e definir a origem do LCP. Os osteófitos intercondilares são removidos com um osteótomo de 1 cm de largura e dissecados livres do LCP. O canal medular do fêmur é inserido aproximadamente 1 cm acima da origem do LCP e alguns milímetros medial ao centro verdadeiro da incisura intercondilar. Uma maneira de definir isso é desenhar a linha de Whiteside na parte mais profunda do sulco troclear e marcar o ponto de entrada 1 cm acima do topo da incisura intercondilar e vários mm medial à linha de Whiteside. A radiografia anteroposterior (AP) pré-operatória do fêmur também ajudará a localizar o ponto de entrada para a haste de alinhamento intramedular. Isso pode ser feito passando uma linha pelo centro da diáfise do fêmur e vendo onde ela sai no entalhe intercondilar. Como observado, geralmente é vários milímetros medial ao centro verdadeiro. Se o canal fosse inserido no centro verdadeiro do entalhe, o ângulo em valgo escolhido seria efetivamente aumentado em vários graus. Acho que essa é a razão mais comum pela qual os cirurgiões inadvertidamente colocam o componente femoral em muito valgo. Eles entram no canal no verdadeiro centro do entalhe e utilizam uma bucha de valgo de 7°. O ângulo real da ressecção femoral distal torna-se 9° ou 10° de valgo.

Uma vez escolhido o ponto de entrada, prefiro usar uma pequena goiva para iniciar o furo e permitir que a broca entre com precisão no local escolhido. O furo deve ser maior que o diâmetro da haste de alinhamento intramedular. Eu uso uma broca de 3/8 de polegada e uma haste de alinhamento de 1/4 de polegada de diâmetro. Alguns cirurgiões aspiram a medula gordurosa do fêmur distal e irrigam o canal. Não achei isso necessário, desde que a haste de alinhamento intramedular seja menor que o orifício de entrada, canelada e introduzida lenta e suavemente. Se houver alguma dificuldade em introduzir a haste, o orifício de entrada deve ser ampliado. Em raras ocasiões em que a haste não consegue passar facilmente, achei útil primeiro introduzir uma haste subdimensionada para definir a orientação do canal. Este método pode revelar que o orifício de entrada deve ser ampliado em um dos quatro quadrantes para permitir a passagem fácil.

Ressecção femoral distal

A decisão agora deve ser tomada sobre a quantidade de ressecção distal e o ângulo de valgo desejado. Acho que muitos folhetos de técnicas são enganosos em relação à quantidade de ressecção distal. Eles geralmente recomendam a remoção de uma quantidade de osso equivalente à espessura do côndilo femoral distal metálico da prótese. Eles devem esclarecer que a quantidade de ressecção também deve incluir a espessura da cartilagem que já esteve presente. Caso contrário, a ressecção femoral distal será aproximadamente 2 mm a mais do que uma quantidade "anatômica" verdadeira. Isso elevaria ligeiramente a linha articular e possivelmente configuraria um joelho mais solto em extensão do que em flexão.

Em uma técnica de preservação do LCP, o objetivo deve ser restaurar a linha da articulação femoral com a maior precisão possível e evitar um joelho mais apertado na flexão do que na extensão. Errar para sub-ressecar o côndilo femoral distal atingirá esse objetivo. Se, após a preparação inicial do fêmur e da tíbia, o joelho estiver mais apertado em extensão do que em flexão, o fêmur distal pode ser revisitado por mais 2 milímetros de ressecção. Isso é rápido e simples de realizar. A ressecção femoral distal excessiva é mais bem tolerada em uma técnica de substituição do LCP. A remoção do LCP aumenta a lacuna de flexão e permite que o polietileno mais espesso necessário para estabilizar o joelho em flexão também seja tolerado na extensão.

Na presença de uma contratura em flexão pré-operatória, mais de uma quantidade anatômica do côndilo distal é ressecada para auxiliar na correção da contratura.

O Ângulo de Valgo

O ângulo de valgo escolhido para a ressecção distal depende do modelo pré-operatório e de alguns fatores clínicos. O objetivo na maioria das artroplastias do joelho é restaurar o eixo mecânico para neutro. Isso é alcançado com mais eficiência criando um eixo mecânico neutro no fêmur distal e um eixo mecânico neutro na tíbia proximal. Para determinar esse ângulo, uma longa radiografia AP do quadril ao joelho é feita em rotação neutra. Uma linha é traçada do centro do quadril ao centro do joelho. Uma perpendicular é então feita no joelho a esta linha. Finalmente, o ângulo formado por esta linha e uma linha do centro da diáfise do fêmur pode ser medido. Normalmente, o ângulo está entre 5° e 7°.

Outra vantagem desse modelo pré-operatório é mostrar as quantidades relativas de ressecção dos côndilos femorais distais medial e lateral. A menos que haja algum tipo de osteotomia, fratura ou deformidade displásica, a quantidade de ressecção geralmente é ligeiramente mais medial do que lateral. A linha formada na articulação para um eixo mecânico neutro geralmente estará no nível do osso queimado medialmente e da cartilagem intacta lateralmente, ou aproximadamente 2 mm de distância do osso real do côndilo lateral distal. Esta informação é útil quando o guia de corte distal é aplicado e confirma o que é mostrado na radiografia modelo pré-operatória. Em joelhos valgo severo, essa discrepância pode ser bastante considerável.

Existem algumas exceções à tentativa de restaurar com precisão um eixo mecânico femoral neutro. Todos eles envolvem deixar o joelho em leve alinhamento mecânico em varo (1° ou 2°). A razão seria diminuir o estresse no ligamento colateral medial. A situação mais comum envolve a correção de uma deformidade grave em valgo com ligamento colateral medial atenuado. Ao corrigir o alinhamento em um ou dois graus de varo mecânico, o estresse é retirado do lado medial do joelho. Da mesma forma, se houver lesão inadvertida no ligamento colateral medial, algum alinhamento mecânico em varo residual protegerá qualquer reparo cirúrgico do ligamento.

O alinhamento mecânico em varo residual costumava ser desencorajado no joelho decíduo de rotina, mas é preferido para fins estéticos ao alinhamento mecânico em valgo residual no paciente obeso com excesso de tecidos moles mediais. Clinicamente, esses pacientes parecem estar em muito mais valgo anatômico do que o representado por seu alinhamento radiográfico. Se um eixo mecânico neutro for escolhido para esses pacientes, eles devem ser avisados sobre a aparência aparente de valgo do membro. Além disso, também é mais fácil obter um equilíbrio de extensão simétrica se o cirurgião aceitar um leve varo mecânico. Agora corto a maioria dos joelhos em varo em quatro graus de valgo para facilitar o equilíbrio do ligamento.

Dimensionamento do fêmur

Eu prefiro dimensionar o fêmur de posterior para cima. Este método é o mais confiável para restaurar a linha articular em flexão, equilibrar o LCP e minimizar a chance de frouxidão no meio da flexão. Dois patins deslizam sob os côndilos posteriores e uma caneta móvel mede a dimensão AP do fêmur com base no córtex anterior logo superior à tróclea. O córtex femoral anterior às vezes pode ser difícil de definir. Para facilitar isso, faço agora uma ressecção troclear conservadora preliminar perpendicular à linha de Whiteside.

Se a medida de dimensionamento mostrar uma dimensão com meio tamanho ou maior, usarei o tamanho maior. Uma exceção a essa regra seria um paciente com baixa flexão pré-operatória, onde é feita uma tentativa de tornar a tróclea protética o mais nivelada possível com o córtex anterior para aumentar a excursão do quadríceps. Outra exceção seria o paciente (geralmente do sexo feminino) cuja dimensão medial lateral é proporcionalmente menor que sua dimensão AP. Usar o tamanho maior causaria muita saliência mediolateral. Assim, o tamanho menor é escolhido.

Para tamanhos médios e menores, escolho o tamanho menor. As duas opções que permitem o downsizing sem entalhar o córtex anterior são fazer a ressecção femoral distal em alguns graus de flexão ou dimensionar o fêmur de anterior para baixo. Muitos dos sistemas protéticos mais recentes oferecem um grande estoque de dimensões AP e ML que permitem um dimensionamento mais preciso, mas ao custo de um estoque muito grande e complicado.

Determinando o alinhamento rotacional do componente femoral

Após o dimensionamento do componente femoral, seu alinhamento rotacional adequado deve ser determinado. Pelo menos quatro métodos são popularmente usados para determinar a rotação do componente femoral. ⁵ Estes incluem perpendicular à linha de Whiteside (o eixo trans-sulco), o eixo trans-epicondilar, 3 ° de rotação externa dos côndilos posteriores e alinhamento rotacional que produz simetria de flexão. Durante a cirurgia, avalio todos os quatro métodos, mas minha principal consideração é a simetria da lacuna de flexão. ⁶ A guia de dimensionamento que utilizo prevê a colocação de furos para as guias de corte subsequentes que podem ser construídas automaticamente em 3° de rotação externa. Eu os uso para definir minha rotação preliminar e, em seguida, adiciono mais rotação externa conforme necessário para obter uma lacuna de flexão retangular, a técnica conhecida como "balanceamento de lacunas". Este método é usado por cirurgiões que desejam estabelecer uma lacuna de flexão retangular equilibrada para estabilidade ideal do joelho e função cinemática. Nos joelhos em varo, a lacuna de extensão é equilibrada primeiro pela liberação medial apropriada. Na maioria dos joelhos valgo (que podem ser equilibrados sem liberação do ligamento colateral lateral), o balanceamento prévio da extensão não é necessário. Após o balanceamento de extensão, o joelho é colocado em 90° de flexão e alguma forma de tensiômetro é aplicada nos compartimentos medial e lateral. O componente femoral é então girado em simetria de flexão. Espalhadores laminares podem ser usados para esta finalidade. Um espalhador laminar abrirá a lacuna medial em uma quantidade finita, independentemente da tensão aplicada, a menos que o aspecto anterior desse ligamento seja anormal ou lesionado. Deve-se lembrar, no entanto, que esse compartimento lateral é mais flexível em flexão do que o compartimento medial. Por esse motivo, provavelmente é útil usar um espalhador calibrado na lateral, mesmo que a quantidade exata de tensão a ser aplicada não tenha sido estabelecida. Eu usei 20 libras de tensão nos últimos 10 anos com bons resultados. Ao usar este método, bem mais de 90% dos joelhos terminam em 5° de rotação externa em relação à linha condilar femoral posterior. Existem duas exceções a isso. Uma ocorre no joelho valgo grave com um côndilo femoral lateral posterior hipoplásico, onde 7° ou 8° podem ser indicados. O segundo é visto no joelho varo grave, onde o côndilo femoral posterior medial é "hiperplásico" e até 7° também pode ser necessário para restaurar uma lacuna retangular.

Em casos raros, o joelho pode não exigir rotação externa dos côndilos femorais posteriores ou, na verdade, exigir rotação interna intencional. Um exemplo ocorre em um joelho com frouxidão da face anterior do ligamento colateral medial. Nesses casos, a rotação interna do componente femoral fechará a lacuna de flexão medial e restaurará a estabilidade medial na flexão. A segunda instância pode ocorrer ao converter um paciente com osteotomia tibial proximal que cicatrizou em valgo excessivo com uma linha articular tibial valgo. Nesse caso, quando o joelho é flexionado 90°, os côndilos femorais ficam em rotação externa marcada na linha articular tibial valgo. Se alguém usar qualquer método diferente do balanceamento do gap para determinar a rotação do componente femoral, eles criarão mais assimetria do gap de flexão e uma extensa liberação colateral lateral será necessária para equilibrar o gap de flexão. A maioria dos cirurgiões está preocupada com o fato de que a rotação interna do componente femoral proposital comprometerá o rastreamento patelar. É interessante notar, no entanto, que o cálculo matemático do efeito real da rotação no deslocamento do sulco troclear mostra que para cada 4° de rotação do componente femoral, o sulco é deslocado cerca de 2 mm (6). Essa quantidade relativamente pequena pode ser compensada subdimensionando o componente patelar em um tamanho e deslocando-o medialmente, chanfrando o osso patelar não tampado para evitar o impacto.

Há também publicações na literatura que sugerem que a má rotação do componente femoral ou tibial pode causar dor ou rigidez e subsequente falha da artroplastia. Essa conclusão também pode ser consequência de um componente femoral mal rotacionado ocorrido nas mãos de um cirurgião inexperiente que também cometeu uma constelação de outros erros na preparação da artroplastia.

Colocação do gabarito de corte AP

A maioria dos gabaritos de corte AP tem pontas que se encaixam nos furos criados através do guia de dimensionamento inicial. O guia está sentado nivelado com as ressecções condilares distais. O contato adequado do gabarito com o osso deve ser avaliado visualizando-o diretamente de lado. Alguns gabaritos fornecem pinos auxiliares (lisos ou rosqueados) que fixam ainda mais o gabarito de corte na extremidade do fêmur distal.

Completando os cortes femorais

Ressecção troclear

O corte anterior ou troclear é feito primeiro. A principal preocupação com esse corte é ter certeza de evitar entalhar o córtex anterior. A quantidade de ressecção para cada caso individual pode ser estimada revisando a radiografia lateral pré-operatória. Ocasionalmente, a tróclea é hipertrófica com uma grande quantidade de formação de osteófitos, criando a ilusão de que a ressecção da tróclea será excessiva. No extremo oposto do espectro está a tróclea "hipoplásica" observada em pacientes com patela alta e displasia patelofemoral. Se houver preocupação de que a ressecção troclear possa ser excessiva, o "pré-corte" da tróclea ajudará a determinar isso. Este corte irá expor a junção proximal entre a tróclea e o córtex anterior do fêmur e permitir uma avaliação mais precisa do potencial de entalhe do córtex anterior. Eu recomendaria contra a prática de muitos cirurgiões que removem a gordura que cobre o córtex anterior e incisam o periósteo. Acredito que essa ação predispõe o joelho a formar osso heterotópico nessa área, o que poderia limitar a excursão pós-operatória do quadríceps. Se parecer que a ressecção troclear planejada iria, de fato, entalhar o córtex anterior, o fêmur deve ser recortado em alguns graus de flexão ou os orifícios para o gabarito de corte devem ser deslocados a distância apropriada anteriormente por meio da técnica de goiva navicular.

Ressecção Condilar Posterior

Os cortes condilares posteriores são concluídos em seguida. O ligamento colateral medial está em risco durante a ressecção do côndilo posterior medial. É importante ter um afastador medial bem posicionado para proteger o ligamento da excursão medial da lâmina de serra. Se uma lâmina de serra larga for utilizada inicialmente, os cortes devem ser concluídos com uma lâmina de serra mais estreita ou um osteótomo.

Cortes de chanfro

Os cortes de chanfro são concluídos em seguida. A maioria dos sistemas fornece uma guia de corte AP com ranhuras para os cortes de chanfro. Apesar disso, gosto de revisitar os cortes de chanfro com uma guia de chanfro separada. Faço isso porque às vezes o bloco de corte AP não está totalmente ou simetricamente assentado ou pode se levantar ligeiramente do final do fêmur. Refazer os cortes de chanfro com o bloco isolado garante que eles sejam precisos.

Preparação final do fêmur

O preparo final do fêmur é realizado após o preparo tibial, quando há maior exposição posterior. O componente femoral experimental é aplicado pela primeira vez. Eu uso um insersor femoral que segura o componente rigidamente para que eu possa aplicar uma força de extensão enquanto o teste está assentado. Os componentes femorais tendem a entrar em flexão quando são aplicados pela primeira vez. Há duas razões para isso. O primeiro é um corte troclear que diverge um pouco mais do que o ditado pela guia de corte anterior. O segundo é devido à sub-ressecção de um côndilo posterior, quase sempre no lado medial. O osso medial duro desvia a lâmina de serra para um caminho divergente.

Ambas as situações podem ser avaliadas e corrigidas reaplicando a guia de corte AP quando os cortes de chanfro forem concluídos. Uma ligeira divergência da lâmina de serra que não é aparente com os cortes do chanfro intactos torna-se óbvia quando eles estão faltando.

Uma vez assentado, o componente femoral experimental deve ser posicionado adequadamente na dimensão médio-lateral. A saliência medial ou lateral da prótese deve ser evitada e é mais comumente observada na paciente do sexo feminino. A posição mediolateral ideal para o componente é nivelada com o córtex femoral distal lateral ao nível da tróclea e do côndilo distal. A capacidade de alcançar essa posição varia de acordo com o design protético. Somente componentes femorais assimétricos podem cobrir de maneira ideal a superfície troclear cortada do fêmur. Componentes simétricos que vêm nivelados com o córtex medial no nível da tróclea não podem cobrir totalmente a superfície de corte da tróclea. Intuitivamente, isso comprometerá o rastreamento patelar nos primeiros 30° de flexão.

Depois que o componente femoral foi movido lateralmente para ficar nivelado com o córtex lateral, quaisquer osteófitos periféricos restantes são removidos. É mais importante conseguir isso no nível da origem do tendão poplíteo para evitar uma possível síndrome do impacto poplíteo. ⁷ Quaisquer osteófitos mediais salientes também são removidos nivelados com o componente femoral.

Finalmente, é importante remover os osteófitos condilares posteriores e qualquer osso condilar posterior não tampado. Isso é melhor alcançado com o componente femoral experimental no lugar e a ressecção tibial concluída. Enquanto um assistente eleva o fêmur usando um gancho ósseo na incisura intercondilar, um osteótomo curvo de 3/8 de polegada é passado tangencialmente ao longo de todas as bordas de ambos os côndilos posteriores para delinear os osteófitos posteriores e o osso condilar posterior não tampado. O teste é então removido e o osso delineado é ressecado. O dedo do cirurgião pode ser usado para palpar os recessos posteriores em busca de qualquer osso retido ou corpos soltos.

Avaliando o potencial de fixação femoral não cimentada

O uso de fixação femoral não cimentada permanece controverso. A maioria dos cirurgiões familiarizados com a fixação femoral não cimentada relata excelentes resultados com esta técnica. O sucesso é obviamente dependente da fixação primária inicial do componente. Minha própria experiência com o uso de componentes femorais porosos não cimentados tem sido excelente e equivalente a resultados com fixação cimentada.

Coletei alguns dados sobre artroplastias bilaterais simultâneas do joelho com fêmur não cimentado de um lado e cimentado do outro. ⁸ A avaliação fluoroscopicamente controlada da radiografia lateral desses pacientes indica que a interface da zona IV femoral dos componentes não cimentados é mais favorável do que a interface da zona IV dos componentes cimentados. Esse achado tem implicações para a sobrevida a longo prazo, uma vez que a lucência da zona IV pode predispor o joelho à soltura tardia do componente femoral⁹ ou permitir a entrada de detritos de desgaste e subsequente osteólise. Por esse motivo, ainda defendo a consideração da fixação femoral não cimentada em pacientes mais jovens. (O sistema de zonas foi desenvolvido pela Knee Society. ¹⁰)

O critério intraoperatório para fixação não cimentada combina a avaliação da precisão do ajuste visto de lado e da força necessária para desimpactar o ensaio do osso femoral. O teste de desimpactação é reconhecidamente rudimentar, mas parece ser eficaz na triagem de pacientes. Se o componente femoral de teste puder ser removido manualmente ou com um leve toque do martelo do dispositivo de inserção/extração, o componente femoral sempre será cimentado. Se forem necessárias várias batidas do martelo e a extração experimental for difícil, a fixação sem cimento é apropriada. Em casos limítrofes, o fêmur deve ser cimentado.

A precisão dos cortes vistos de lado não parece ser tão crítica para o sucesso da fixação não cimentada. Se houver grandes lacunas, o fêmur deve obviamente ser cimentado. Se houver pequenas lacunas, elas podem ser preenchidas com chorume ósseo, e o sucesso clínico da técnica pode ser esperado se o componente passar no teste de desimpactação.

Nas radiografias laterais de acompanhamento dos componentes femorais não cimentados, às vezes são observadas variações no padrão de densidade óssea, dependendo da intimidade do contato entre o componente femoral e o osso em qualquer área específica.

Preparação da patela

Limpando o tendão do quadríceps

Qualquer tecido sinovial residual no tendão do quadríceps logo acima do polo superior da patela deve ser removido para evitar o potencial de crepitação de tecidos moles pós-operatórios em uma técnica de retenção de LCP ou a síndrome de clunk em um projeto de substituição de LCP.

Medindo a espessura patelar e aplicando um gabarito de corte

A espessura patelar é medida antes do preparo. As patelas femininas geralmente têm 22-24 mm de espessura e as patelas masculinas geralmente têm 24-26 ^mm.11 Se disponível, um gabarito de corte patelar é aplicado. Ele deve ser ajustado para permitir um remanescente ósseo que equivale à espessura patelar pré-cortada menos a espessura do botão patelar protético. O modelo pré-operatório pode ajudar a planejar a ressecção, especialmente em casos displásicos.

Cortando a patela

Prefiro cortar a patela de medial para lateral e de junção condro-óssea para junção. No lado lateral, toda a cartilagem restante deve ser removida até uma superfície óssea esclerótica. A espessura do remanescente patelar pode ser medida a partir do lado medial ressecado. Evite superdimensionar a patela nas dimensões ântero-posterior e mediolateral. Se subdimensionada, a prótese patelar deve ser deslocada medialmente para facilitar o rastreamento patelar. O osso lateral não tampado deve ser delineado e, em seguida, chanfrado para aliviar um possível impacto ósseo na tróclea metálica. A espessura do compósito deve ser medida após o preparo para evitar o "enchimento excessivo" do compartimento patelofemoral. Depois que a patela é dimensionada corretamente, os orifícios são feitos através do gabarito apropriado.

Preparação da tíbia

Determinando a quantidade de ressecção tibial

Quanto ao fêmur, prefiro uma técnica de ressecção medida com base na espessura do componente para substituir o tecido ressecado. Para uma prótese com espessura composta de 8 mm, 8 mm seriam removidos do platô mais proeminente, quase invariavelmente do lado lateral. Essa medida incluiria qualquer cartilagem residual.

Se um componente com suporte de metal estiver sendo usado, uma espessura composta de até 9 mm pode ser necessária para permitir a espessura mínima de polietileno exigida pelo FDA (dependendo da espessura da bandeja de metal). A maioria dos sistemas de joelho total aplica uma caneta para avaliar essa espessura.

Alternativamente, a quantidade de ressecção pode ser baseada na remoção de 0-2 mm do lado deficiente. Este método não deve ser utilizado se significar que mais de 12 ou 13 mm serão removidos do lado lateral. Nesses casos, o lado deficiente exigirá alguma forma de aumento.

Alinhamento intramedular versus extramedular

A maioria dos sistemas totais de joelho oferece a opção de dispositivos de alinhamento tibial intramedular ou extramedular. Prefiro o método extramedular para a tíbia por vários motivos. Ao contrário da avaliação do alinhamento no lado femoral, os pontos anatômicos proximais e distais são facilmente visíveis na tíbia. O uso do alinhamento extramedular evita a instrumentação do canal medular da tíbia com seu potencial de gerar embolização de gordura e de propagar a extensão de qualquer possível infecção pós-operatória. Além disso, muitas tíbias têm um arco em valgo, especialmente no paciente com alinhamento constitucional em valgo.

Nesses pacientes, são necessários filmes longos para avaliar completamente o arqueamento e orientar o cirurgião sobre onde entrar no canal medular ao nível do planalto tibial. Em algumas tíbias, o arco é tão excessivo que uma haste de alinhamento intramedular não pode ser acomodada. Se o cirurgião insistir em seu uso, a ressecção tibial será prejudicada em valgo significativo. Em joelhos submetidos a revisão em que o cirurgião está usando uma extensão tibial intramedular de ajuste longo, os dispositivos de alinhamento intramedular são apropriados. Em alguns casos de tíbias arqueadas, hastes deslocadas podem ser necessárias.

Determinando o Alinhamento da Ressecção Tibial com Dispositivos Extramedulares

Várias manobras são úteis para aumentar a precisão de um dispositivo de alinhamento extramedular. Pontos de referência proximais e distais estão prontamente disponíveis. Proximalmente, o guia de ressecção idealmente deve ser centralizado entre as corticais tibiais medial e lateral. Na realidade, isso é difícil de conseguir porque um dispositivo de alinhamento externo geralmente é deslocado vários milímetros medialmente ao centro verdadeiro por causa do tubérculo tibial, tendão patelar e almofada de gordura. Contanto que o cirurgião esteja ciente disso e compense isso, isso não prejudicará o corte em varo. O marco anatômico distal para um dispositivo extramedular é a crista anterior afiada e prontamente palpável da tíbia.

Eu não uso o pé, especificamente o segundo metatarso, como um ponto de referência distal, pois qualquer anormalidade rotacional do pé distorcerá essa medida. A crista anterior afiada da tíbia ao nível dos maléolos é um marco anatômico que é independente de qualquer deformidade do pé ou tornozelo e é facilmente palpável, mesmo em pacientes obesos. Alguns cirurgiões sugerem a divisão da distância intermaleolar ou da circunferência dos tecidos moles no tornozelo. Documentamos que o verdadeiro centro do tornozelo é aproximadamente 3 mm medial a esses dois pontos. ¹² O cirurgião deve, portanto, compensar com um ajuste no tornozelo.

A maneira mais eficaz de compensar as possíveis distorções de alinhamento que existem proximal e distalmente é ter um dispositivo de tornozelo móvel que possa ser deslocado medialmente. Seis milímetros de deslocamento medial geralmente compensam os 3 mm que ocorrem proximalmente e os 3 mm que ocorrem distalmente, evitando o desalinhamento em varo da ressecção tibial.

Inclinação Tibial Posterior

A inclinação tibial posterior no joelho "normal" pode ser bastante variável. Eu vi estar em qualquer lugar entre 0 ° e 15 °. Na artroplastia, a inclinação posterior tem vantagens e desvantagens. As vantagens incluem abrir a lacuna de flexão para facilitar o balanceamento do LCP e melhorar o contato metal-plástico na flexão máxima do joelho.

As desvantagens incluem a promoção de muita reversão do fêmur na tíbia em um design não conforme e a obrigatoriedade de que as superfícies articulares devem se hiperestender umas sobre as outras quando o próprio membro estiver em extensão total. Gosto de aplicar alguma inclinação posterior à ressecção tibial, mas evito uma quantidade excessiva. Geralmente eu uso aproximadamente 5 °. Eu consigo isso usando um dispositivo de alinhamento externo, movendo o ajuste do tornozelo anteriormente para longe do tornozelo. Dependendo do comprimento do membro, 1° ou 2° de inclinação posterior é aplicado para cada 5 mm de deslocamento anterior do gabarito. O efeito será obviamente maior para membros curtos e menor para membros mais longos.

Existem pelo menos três situações em que nenhuma inclinação posterior deve ser aplicada. A primeira é na presença de uma contratura em flexão pré-operatória grave. O aumento da ressecção tibial anterior (versus posterior) auxilia na correção de uma contratura em flexão. A segunda situação é na presença de uma tíbia com uma inclinação anormal para cima em vez de para baixo. Isso é mais comumente visto após osteotomia tibial alta ou na presença de uma fratura tibial proximal cicatrizada. A terceira situação ocorre quando se utiliza um sistema de joelho que permite hiperextensão limitada entre as superfícies articulares. Isso é mais comumente visto em projetos estabilizados posteriores, onde o poste estabilizador colide com o aspecto anterior do invólucro intercondilar para o pino. Projetos específicos variam em seu perdão, e os cirurgiões devem estar cientes da limitação do sistema que estão usando.

Quando a ressecção proximal da tíbia está sendo realizada, é importante que o braço do cirurgião esteja apoiado na tíbia para que a lâmina de serra seja impedida de cortar acidentalmente o osso esclerótico e possivelmente ferir os tecidos moles adjacentes. Eu apoio meu punho esquerdo contra a tíbia proximal enquanto controlo e miro a serra com a mão direita. É extremamente importante que o ligamento colateral medial (LCM) seja protegido durante a ressecção pela colocação de um afastador metálico entre o ligamento e a borda medial da tíbia proximal.

Existem várias maneiras de proteger o LCP durante a ressecção. Uma delas é criar uma pequena fenda na frente do LCP usando uma serra oscilante e, em seguida, inserir um osteótomo de 1 cm de largura na fenda para proteger os tecidos posteriores da excursão da serra oscilante. Uma segunda maneira é preservar uma ilha em forma de cunha da coluna tibial na frente do ligamento, delineando-a com uma serra oscilante ou serra alternativa. Eu prefiro o último método e uso uma lâmina larga para iniciar a ressecção tibial para o plano coronal médio e, em seguida, delineio a cunha salva da coluna tibial com a lâmina de serra. Em seguida, mudo para uma lâmina estreita e concluo as ressecções medial e lateral. A ilha preservada pode ser despojada de tecido mole in situ com a serra oscilante e cortada bem na frente do LCP para ser usada como um tampão ósseo para selar o fêmur onde foi feito o orifício para o dispositivo de alinhamento femoral intramedular. A superfície tibial é melhor exposta pela colocação de um afastador Z ou afastador de Hohmann dobrado medialmente, um Hohmann dobrado lateralmente e um afastador em forma de garfo posteriormente que atravessa a inserção tibial do LCP.

Dimensionando a tíbia

Uma vez concluída a ressecção tibial, a tíbia pode ser dimensionada. A maioria dos sistemas permite o dimensionamento independente do fêmur e da tíbia, de modo que um tamanho maior ou menor em cada lado seja compatível. Raramente vi uma discrepância de dois tamanhos. Isso pode ocorrer se um osso for afetado pela doença de Paget ou se seu tamanho for influenciado pelas especificidades de uma fratura cicatrizada. O objetivo de dimensionar a tíbia é cobrir ao máximo o osso, evitando uma saliência significativa da bandeja. Qualquer saliência anterior ao plano sagital médio da tíbia pode ser sintomática, causando uma inflamação dolorosa dos tecidos moles. A saliência posterior é frequente no lado lateral porque essa dimensão é geralmente mais curta do que a dimensão AP no lado medial. Uma leve saliência posterior (vários milímetros) parece ser bem tolerada e raramente sintomática. A saliência de mais de alguns milímetros poderia causar impacto poplíteo.

Quando tenho que escolher entre tamanhos tibiais, prefiro usar o tamanho menor para evitar a possibilidade de saliência sintomática. Na presença de uma deformidade grave em varo que requer liberação de estruturas mediais, eu intencionalmente subdimensiono a bandeja e a desloco lateralmente. O osso medial não encapsulado é delineado e removido de forma eficaz, realizando uma liberação medial encurtando a distância entre a origem e a inserção do ligamento colateral medial.

Determinando o alinhamento rotacional do componente tibial

Pelo menos três maneiras foram descritas para orientar o alinhamento rotacional do componente tibial. ⁶ O primeiro método é usar uma moldeira assimétrica que mimetiza a superfície de corte da tíbia e aplicá-la anatomicamente. Embora este método possa atingir o capeamento máximo da tíbia, existem duas dificuldades com seu uso. O primeiro envolve o fato de ignorar a ligação da rotação tibial com a do fêmur quando o joelho está em extensão e a articulação é carregada ao máximo durante a caminhada. O segundo problema está relacionado ao primeiro, pois se o cirurgião deseja alterar a rotação da moldeira para melhor congruência articular com o fêmur, girar a moldeira assimétrica acentuará qualquer saliência anterior ou posterior.

Uma segunda maneira de alinhar a rotação tibial é baseá-la no tubérculo tibial. O ponto de referência mais comumente usado é a junção entre os terços medial e central do tubérculo. Este método, como os outros, ignora a tentativa de estabelecer a congruência articular entre o fêmur e a tíbia para cada joelho individual quando ele é estendido e carregado. Esses dois primeiros métodos só podem ser bem-sucedidos na presença de um tipo de articulação de plataforma rotativa que permite que a inserção se acomode automaticamente ao fêmur ao longo do arco de movimento.

O terceiro método é o que acredito que deve ser usado para componentes de rolamento fixo. Isso é para primeiro estabelecer a rotação femoral adequadamente e, em seguida, correlacionar a rotação tibial com o fêmur quando o joelho estiver em extensão. Os sistemas variam quanto à tolerância à quantidade de incompatibilidade rotacional que não criará forças de torção significativas na articulação que seriam então transferidas para a interface da bandeja de inserção e, possivelmente, para a interface prótese-cimento ou osso-cimento. As articulações com alta conformidade na parte superior são as menos tolerantes e as mais propensas a serem responsáveis por gerar tensões de torção que podem acentuar o desgaste da parte traseira. ¹³

O equilíbrio ligamentar preliminar (e muitas vezes final) é realizado durante a exposição inicial antes da preparação final do fêmur e da tíbia. A estabilidade em varo/valgo em flexão é alcançada por meio da rotação do componente femoral. O ajuste fino de todos os aspectos do equilíbrio ligamentar é feito após o teste de colocação dos componentes do teste.

Em uma técnica de retenção do LCP, o componente tibial do teste deve sempre ser colocado primeiro. Acredito que se o cirurgião for capaz de inserir o componente femoral seguido pelo componente tibial, a lacuna de flexão provavelmente é muito frouxa, a menos que o teste seja um articulação plana sem conformidade sagital. Em uma técnica de substituição do LCP, no entanto, o componente femoral pode ser inserido primeiro e, de fato, isso é frequentemente recomendado.

A espessura inicial do teste tibial escolhido é o composto mais fino disponível para o sistema, a menos que seja óbvio que os espaços de flexão e extensão exigirão um tamanho mais espesso.

A estabilidade da flexão é avaliada primeiro. Isso é feito aplicando o teste POLO para uma articulação de rolamento fixo. ¹⁴ Com o joelho a 90° de flexão, o cirurgião tenta puxar a tentativa tibial para fora de baixo do componente femoral. Em essência, este é um teste de distração em flexão, que depende da altura do lábio posterior da tentativa tibial em relação à parte inferior de sua curvatura sagital. Essa diferença indica o quanto a lacuna de flexão deve se abrir para permitir que a tentativa tibial seja puxada para fora de baixo do componente femoral. Eu geralmente uso um teste que tem um lábio posterior com uma altura de aproximadamente 3 mm, então estou realizando um teste de distração de 3 mm. Um corolário deste teste é a incapacidade de empurrar na tentativa tibial sob o fêmur com o joelho em 90° de flexão.

Se o pullout não for possível, a lacuna de flexão não está muito frouxa e agora deve ser avaliada para ver se está muito apertada. Isso é feito observando a elevação da bandeja do córtex tibial anterior quando o joelho é flexionado entre 80° e 100°.

Essa decolagem é o resultado de um LCP apertado forçando o fêmur posteriormente para que ele colida com o lábio posterior do componente tibial, empurrando a bandeja para baixo nas costas com a decolagem correspondente na frente. Se a topografia tibial sagital for plana, pode ocorrer reversão excessiva sem decolagem. A extensão dessa reversão é melhor observada com a patela realocada. Isso ocorre porque um mecanismo evertido da patela e do quadríceps puxará artificialmente a tíbia para rotação externa durante a flexão, promovendo uma reversão excessiva no lado medial. Isso também pode criar um teste de decolagem artificialmente positivo com uma pastilha curva. A decolagem positiva, portanto, deve sempre ser confirmada com a patela realocada. O LCP também pode ser observado e palpado quanto à sua tensão. Outra observação comum com um LCP apertado é o movimento para frente ou distalmente de uma tentativa femoral em flexão além de 90°. Isso ocorre porque a tensão do ligamento está forçando a reversão e uma tentativa de ajuste impreciso compensa movendo-se para frente ou distalmente para permanecer congruente com a conformidade sagital da inserção de teste. Em uma articulação de plataforma rotativa, o teste "Slide-Back" é usado para equilibrar o LCP. ¹⁴

Quando estou avaliando o gap de flexão em um joelho substituto do LCP, adiro ao teste de pull-out para evitar frouxidão excessiva e dependência total da restrição protética.

Ajustando as folgas de flexão/extensão

Após a inserção dos componentes do teste, os gaps de flexão e extensão são avaliados começando com a espessura composta mais fina do componente tibial. Cada lacuna pode ser muito frouxa, muito apertada ou de tensão apropriada. O nível da ressecção femoral distal influencia o gap de extensão. O nível da ressecção condilar posterior influencia o gap de flexão. O nível da ressecção tibial influencia tanto a flexão quanto o gap de extensão.

Se as lacunas de flexão e extensão estiverem muito frouxas, é necessário um componente tibial mais espesso. Se ambos os espaços estiverem muito apertados, é necessária mais ressecção tibial. O espaçamento adequado da lacuna de flexão ocorre primeiro, e qualquer aperto ou frouxidão residual na lacuna de extensão é corrigido secundariamente.

A incompatibilidade mais fácil de corrigir é quando a folga de extensão é mais apertada do que a folga de flexão. Isso é tratado aumentando a ressecção femoral distal. A incompatibilidade mais difícil de resolver é quando a lacuna de flexão é mais estreita do que a lacuna de extensão e o LCP está sendo preservado. Existem quatro maneiras de lidar com uma lacuna de flexão mais estreita. A primeira é aumentar a inclinação posterior do corte tibial, mas evitar uma inclinação posterior maior que 10°. A segunda é liberar o PCL. Eu prefiro fazer isso a partir de sua fixação femoral. A terceira é reduzir o tamanho do componente femoral para um com uma dimensão anteroposterior menor, desde que o entalhe do córtex femoral anterior seja evitado. Esse downsizing exigirá mais ressecção condilar posterior e, portanto, aumentará a lacuna de flexão sem afetar a lacuna de extensão.

O quarto método é estabilizar a lacuna de flexão com a ressecção tibial apropriada e a espessura do componente tibial e tratar a lacuna de extensão frouxa cimentando o componente femoral orgulhoso dos cortes ósseos a um nível que atinja a estabilidade da extensão. Vários truques podem ser usados para conseguir isso. Uma delas é usar aumentos metálicos femorais distais, se disponíveis, para o sistema que está sendo implantado. A segunda é perfurar os orifícios das alças femorais se houver alças no componente femoral. Isso permitirá que as alças cheguem ao fundo no nível da profundidade da perfuração e evitará que o componente femoral fique totalmente assentado. A confirmação de que este método será apropriado pode ser obtida usando o componente femoral real como se fosse um teste. Este método de subfuração de um orifício também pode ser usado para cimentar um componente femoral assimetricamente orgulhoso e ajustar o alinhamento varo/valgo do componente femoral, se necessário. Deve-se lembrar que, se o componente femoral for cimentado com orgulho das ressecções distais, algum osso condilar posterior pode ser destampado na medida em que o componente se orgulha dos cortes. Nesse caso, essa área anatômica deve ser revisitada para remover qualquer osso condilar posterior não encapsulado e aliviar o possível impacto com o lábio posterior de um componente tibial.

Avaliação do rastreamento patelar

No momento do teste dos componentes, o rastreamento patelar também é avaliado. Eu uso o chamado teste de "regra de não ouro" para esta avaliação. ¹⁵ Nessa manobra, a patela é devolvida ao sulco troclear e o joelho é flexionado sem o polegar do cirurgião ou sem pinças ou suturas que garantam um fechamento capsular. Se a patela se infiltrar de forma congruente quando o joelho é flexionado, com bom contato entre a faceta medial da prótese patelar e a face medial do sulco troclear, nenhuma liberação lateral precisa ser contemplada. No entanto, se a patela se deslocar, deslocar parcialmente ou inclinar lateralmente, uma liberação lateral pode ser indicada. É razoável repetir o teste "sem polegar" com o torniquete desinflado para ter certeza de que o movimento restrito do quadríceps não é responsável por um teste positivo. Eu também repetiria o teste com uma sutura fechando a cápsula ao nível do polo superior da patela. Se o rastreamento agora for congruente e a tensão na sutura não for excessiva, nenhuma liberação lateral é necessária.

Preparação final antes da cimentação dos componentes

Os preparativos finais são feitos para inserir os componentes protéticos reais. Os orifícios para o componente femoral estão agora concluídos.

Adio esta etapa até o final, caso a ressecção femoral tenha que ser aumentada ou modificada. No sistema que uso, os espigões que seguram os gabaritos de corte são menores do que os terminais dos componentes e não permitiriam que a reaplicação desses gabaritos fosse segura e precisa.

Todas as superfícies ósseas são agora limpas com lavagem pulsátil. Uma exceção ocorre quando a fixação não cimentada está sendo utilizada no lado femoral. Se houver osso tibial medial esclerótico (como é comum em um joelho varo no pré-operatório), uso um punção ou broca para fazer vários pequenos orifícios para penetração do cimento. Neste momento, no entanto, não tenho provas de que isso contribui para uma melhor interface osso-cimento e longevidade.

Componentes de cimentação

O componente tibial é cimentado primeiro. O cimento é colocado na metáfise da haste ou quilha da prótese e, em seguida, no planalto tibial. O componente é rosqueado na posição. Qualquer cimento extrudado é removido. Se o joelho for modular, a inserção tibial ainda não foi aplicada.

Em seguida, o componente femoral é cimentado. O cimento é colocado em todas as superfícies femorais, exceto que apenas uma película fina é espalhada e pressurizada nas superfícies condilares posteriores. Isso evita a extrusão de cimento para a parte de trás do joelho, onde é difícil acessá-lo. O cimento também é colocado nos recessos dos côndilos e chanfros posteriores protéticos. Com esta técnica, qualquer cimento extrudado avançará e poderá ser removido. Depois que o componente femoral é parcialmente impactado na posição, o inserto modular de teste é colocado na bandeja e a impactação femoral é concluída. Finalmente, o joelho é levado à extensão total para pressurizar a interface osso-cimento durante a polimerização. Se o joelho estava em varo no pré-operatório, prefiro aplicar um leve estresse em valgo em extensão total à medida que o cimento polimeriza. Isso evita a possibilidade de aplicação inadvertida de tensão em varo que poderia causar elevação do lado lateral da prótese e possivelmente afetar adversamente a interface lateral osso-cimento ou prótese-cimento.

Quando o joelho é estendido ao máximo, mais cimento sempre sai de baixo do fêmur e, às vezes, anteriormente ao redor da bandeja tibial. Eu flexiono o joelho 30 ° -45 ° após a extensão inicial do joelho para obter acesso para remover esse cimento extrudado. O joelho é então estendido pela última vez para pressurizar a interface osso-cimento. Deixo um pouco de cimento extrudado anteriormente para determinar quando a polimerização está completa.

Após a polimerização completa, o joelho é flexionado, o torniquete é desinflado e uma segunda dose de antibiótico é administrada. Isso é para garantir a concentração máxima de antibiótico no hematoma articular pós-operatório. O sangramento é controlado por eletrocautério. Os vasos mais comuns encontrados são o geniculado superior medial na incisão capsular logo acima da patela e o geniculado inferior medial ao nível do coxim adiposo.

O encarte de teste é então removido. Toda a periferia dos componentes femoral e tibial é verificada quanto a qualquer cimento extrudado adicional. O fêmur é levantado com um gancho ósseo e os côndilos posteriores são inspecionados e palpados quanto à extrusão do cimento. Eu também uso um osteótomo curvo de 1 cm coberto por uma esponja de gaze para varrer os côndilos posteriores em busca de cimento retido. Finalmente, a inserção real é colocada.

Antes de iniciar o fechamento, gosto de passar um instrumento como um rongeur hipofisário ao longo das calhas medial e lateral ao nível da linha articular e medial e lateralmente na incisura intercondilar. Isso é para garantir que não restem osteófitos que possam colidir com o polietileno.

Drenando e fechando a ferida

Prefiro drenar o joelho após uma artroplastia. Eu coloco dois pequenos drenos de sucção lateralmente e os trago para fora através de facadas separadas. Deixo cerca de 5 cm do dreno dentro do joelho. Os drenos são sempre removidos na manhã seguinte à cirurgia. Acredito que sua função mais importante é descomprimir a ferida durante a primeira hora após a deflação do torniquete e o fechamento da ferida. Se a drenagem for excessiva após esse período de tempo, eu consideraria prender os drenos ou até mesmo removê-los. Muitos cirurgiões deixaram de usar drenos em casos rotineiros.

Eu fecho a almofada de gordura separadamente com várias suturas reabsorvíveis nº 2-O. A cápsula é fechada com suturas reabsorvíveis de monofilamento nº 1 interrompidas. Não considero necessário realizar o fechamento em flexão. O fechamento é iniciado no polo superior da patela, onde as marcas medial e lateral foram feitas no momento da artrotomia inicial para ajudar a alinhar o fechamento no final do procedimento. O fechamento é sempre anatômico, a menos que o paciente tenha uma contratura em flexão pré-operatória grave. Nesse caso, a cápsula medial é avançada distalmente na cápsula lateral para remover a frouxidão do mecanismo do quadríceps e minimizar um atraso extensor pós-operatório. O tecido subcutâneo é fechado em camadas com suturas reabsorvíveis nº 2-O para a camada mais profunda superiormente e nº 3-O inferiormente e para os tecidos mais superficiais superiormente. Eu uso o fechamento de nylon interrompido nº 3-O para a pele. Os nós são iniciados medialmente e a sutura é do tipo colchão vertical subcuticular na lateral. Um fechamento interrompido elimina a tensão anormal que ocorreria em um fechamento subcuticular contínuo na flexão máxima do joelho. Também permite o tratamento de um pequeno problema de cicatrização de feridas se uma ou duas suturas tiverem que ser removidas para desbridamento e irrigação.

Depois que a cápsula é fechada, o joelho é flexionado contra a gravidade para medir a excursão do quadríceps do paciente e a potencial flexão final. ¹⁶ A ferida é coberta com gaze não adesiva, almofadas estéreis e uma bandagem elástica do pé à coxa.

Se as bordas da pele estiverem escorrendo no momento em que o curativo for aplicado, descobri que levar 5 minutos para manter a pressão na incisão inevitavelmente interromperá o sangramento e aliviará as preocupações pós-operatórias de incisões drenantes e curativos manchados.

Imediatamente após a cirurgia, o joelho é colocado em um imobilizador de joelho para minimizar a chance de desenvolver uma contratura precoce em flexão e proteger os pacientes que receberam um bloqueio do nervo femoral de 24 horas.

Manejo perioperatório

Protocolo de Reabilitação

Os protocolos de reabilitação continuam a evoluir e acelerar. Se possível, os pacientes começam a deambulação no dia da cirurgia. Um imobilizador de joelho é frequentemente aplicado à noite para manter a extensão e proporcionar conforto para transferências e deambulação inicial no dia da cirurgia. Também é usado no primeiro dia pós-operatório até que qualquer bloqueio do nervo femoral tenha passado. Dependendo de sua situação social, os pacientes podem receber alta no segundo ou terceiro dia após a cirurgia ou em uma unidade de reabilitação ou enfermagem especializada.

O suporte de peso por distâncias é protegido com muletas ou andador por 4 semanas, mas permito o suporte de peso total conforme tolerado em casa com a proteção de uma bengala, muleta, parede, pia, balcão ou móveis. As visitas domiciliares de um fisioterapeuta ocorrem duas vezes por semana durante várias semanas.

Se o joelho esquerdo tiver sido substituído, o paciente pode voltar a dirigir quando estiver confortável e sem narcóticos. Para o joelho direito, a condução é adiada por 4 semanas após a cirurgia.

Todo o suporte é interrompido em 4 semanas, exceto uma bengala para distâncias a critério do paciente.

Consultas de acompanhamento

A consulta pós-operatória inicial ocorre aproximadamente 4 semanas após a cirurgia. As suturas foram removidas 12-14 dias após a cirurgia por uma enfermeira visitante ou na unidade de reabilitação.

A ferida é verificada junto com a amplitude de movimento e a capacidade de deambulação. As radiografias pós-operatórias, incluindo uma visão AP em pé, lateral e do horizonte, são obtidas e revisadas com o paciente e a família, juntamente com uma prótese semelhante ao seu próprio implante. Outras expectativas são revisadas e informações impressas fornecidas sobre a profilaxia antibiótica. Se a amplitude de movimento pós-operatória for menor do que o esperado, os pacientes ligam para sua amplitude de movimento semanalmente e são agendados para uma manipulação do joelho 6-8 semanas após a cirurgia, se não melhorarem. Isso equivale a 1% ou 2% dos pacientes. Às vezes, uma "tala de dinastia" é prescrita para contraturas de flexão maiores que 15°.

Peço aos meus pacientes que enviem um relatório de progresso por escrito aos 3 meses e me vejam para um exame e radiografia aos 1 ano. Exames futuros ocorrerão aos 3, 5, 7, 10, 12 e 15 anos de pós-operatório, assumindo que nenhum sintoma preocupante apareça durante os intervalos.

Equipamento

O implante utilizado neste procedimento foi o PFC Sigma CR TKA (DePuy, Inc. Warsaw, IN).

Divulgações

No passado, o autor recebeu royalties por propriedade intelectual licenciada para a DePuy, Inc. para o sistema PFC Sigma TKA. Quaisquer royalties da Elsevier pelo livro "Total Knee Arthroplasty" são contribuídos diretamente para uma organização de caridade.

Declaração de Consentimento

O paciente referido neste vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas on-line.