후방 십자 유지 전체 무릎 관절 치환술

추상적인

전체 무릎 관절 성형술은 진행된 구조적 손상으로 관절염 무릎의 통증을 완화하고 기능을 회복시키는 매우 성공적인 절차로 발전했습니다. 최적의 결과는 정렬 및 인대 안정성의 복원에 달려 있습니다. 수술 기술은 후방 십자 인대의 보존 또는 증가 된 보철 제약을 통한 기능의 대체를 포함합니다. 대부분의 무릎은 적절한 안정성과 기능을 확립하기 위해 십자 치환이 필요하지 않습니다. 이 비디오는 수술 전 내반 기형 환자의 후방 십자 유지 전체 무릎 관절 치환술에 저자가 사용한 수술 기술을 간략하게 설명합니다.

사례 개요

임상 발표

환자는 74 세의 여성으로 다른 곳에서 수행 된 성공적인 오른쪽 무릎 교체 후 상태입니다. 그녀는 이제 왼쪽 무릎에 체중을 지탱하는 통증과 지팡이를 사용하지 않고 거리를 걸을 수 있는 능력을 상실합니다. 그녀는 난간을 사용하여 한 번에 한 걸음 씩 계단을 올라갑니다. 그녀는 의자에서 일어나기 위해 팔 보조가 필요합니다. 그녀는 통증에 대해 매일 처방전없이 구입할 수있는 항염증제를 복용하며 관절 내 스테로이드 주사와 감독 된 물리 치료 프로그램으로 지속적인 완화를받지 못했습니다.

신체 검사

신체 검사 결과 왼쪽에 안통 보행으로 걷는 건강해 보이는 노인 여성이 나타납니다. 그녀의 왼쪽 무릎은 해부학 적 내반질의 약 5 °에 있습니다. 그녀는 5°의 확장이 부족하고 105°까지 더 수동적 굴곡이 있습니다. 내반 스트레스가있는 내측에는 뼈 크레 피 투스가 있습니다. 작은 삼출액과 무릎 관절 낭종이 없습니다. 그녀의 페달 펄스가 느껴집니다. 그녀의 동측 엉덩이는 통증이나 경련없이 전체 운동 범위를 가지고 있습니다.

이미징 연구

스탠딩 AP, 측면 및 스카이라인 뷰를 포함한 방사선 사진은 내측 관절 공간의 완전한 손실, 연골하 경화증 및 말초 골괴사 형성을 보여줍니다. 측면 구획에 2 차 관절염 변화가 있습니다 (그림 1).

자연사

치료하지 않고 방치하면 이 환자의 상태의 자연력은 외래 지원의 필요성이 증가하고 통증 완화를 위한 마약의 만성적인 사용이 필요할 수 있는 통증과 장애 증가 중 하나입니다. 또한 악화되는 상태를 수용하기 위해 가정 환경을 수정할 필요가 있습니다.

치료의 근거

이 경우 전체 무릎 교체를 진행하는 이유는 환자의 통증을 완화하고 기능을 회복하며 삶의 질을 향상시키는 것입니다. ¹ 수술은 심각한 심폐, 말초 혈관 또는 신경 질환과 같은 감염이나 의학적 상태가있어 수술을 금지 위험으로 만드는 경우 금기입니다.

수술 기술

마취 및 환자 위치 지정

수술은 전신 또는 국소 마취 또는 둘 다의 조합하에 수행 될 수 있습니다. 대퇴 또는 내전근 신경 차단은 종종 수술 후 통증 완화를 돕기 위해 수술 전 또는 수술 직후에 투여됩니다. 많은 외과의 사는 또한 수술 후 불편 함을 줄이기 위해 진통제 또는 항염증제와 함께 캡슐 주위 조직의 수술 중 침윤을 사용합니다.

환자의 위치

전체 무릎 관절 성형술은 항상 앙와위 자세로 환자와 함께 수행됩니다. 수술대는 수평이어야합니다. 드문 예외는 TKA가 융합 또는 강직 엉덩이 아래에서 수행 될 때 발생합니다. ² 이 경우 테이블은 노출 및 폐쇄를 위한 수평 위치에 있습니다. 관절 성형술을하는 동안 환자는 Trendelenburg 위치에 배치되고 테이블의 발이 떨어집니다. 관련되지 않은 다리는 별도의 의자 또는 테이블에서지지됩니다.

나는 보통 특히 비만 환자나 지혈대를 사용하지 않는 경우 굴곡 시 무릎을 노출시킵니다. 예외는 사전 절개가있는 무릎, 특히 피부 플랩을 높여야하는 곡선 절개 일 수 있습니다. 나는 구부러진 무릎과 근위 자체 유지 견인기에 의해 촉진되는 대퇴사 두근 메커니즘에 가장 근위 봉합사를 배치하는 것을 제외하고는 연장하여 무릎을 닫습니다.

발판 배치

나는 관절 성형술 중 굴곡시 무릎을지지하는 상업적으로 이용 가능한 원통형 발판을 선호합니다. 이것이 가능하지 않은 경우 만족스러운 대체품은 수건이나 담요를 실린더에 말아서 테이프로 고정하는 것입니다. 이 지지대의 배치를위한 최적 수준은 환자의 종아리에서 가장 뚱뚱한 부분입니다. 이것은 만족스러운 노출이 달성 된 후 최대 굴곡으로 무릎을지지합니다. 따라서 이 지지대의 수준은 수술 전 운동 범위와 무관하지만 대퇴사두근 메커니즘이 절제되고 무릎이 동원되면 달성될 굴곡을 반영합니다.

다리의 멸균 준비

계획된 절개 부위 주변의 모발 면도는 다리를 멸균 준비하기 직전에 수행됩니다. 피부 준비 전에 지워지지 않는 마킹 펜으로 무릎 절개를 그립니다. 적절한 경우 이전 절개를 설명하고 통합합니다. 절개는 경골이 내부적으로 회전하기 때문에 피부가 신전에서 굴곡까지 약 1cm 측면으로 번역된다는 사실을 설명하기 위해 무릎을 90° 구부린 상태로 그려집니다. ³ 환자가 수술 후 무릎을 꿇고 싶어하고 절개가 연장되면 경골 결절 꼭대기의 절개 부위에 무릎을 꿇고 불편 함을 유발할 가능성이 큽니다. 나는 준비에 발을 포함시킨 다음 다리의 나머지 부분이 준비될 때 멸균 수건으로 발을 잡습니다. 그런 다음 불 침투성 스토키 네트를 발에서 허벅지 지혈대 높이까지 굴립니다. 소위 "사지 시트"가 드레이핑을 완성합니다. 스토키네트는 수직으로 절개되어 그려진 피부 절개를 노출하고 수술 외과의의 이니셜을 사용하여 환자를 긍정적으로 식별하고 의무적인 "타임 아웃"을 완료합니다. 마지막으로, 베타 딘 함침 플라스틱 드레이프를 사용하여 수술 부위를 밀봉합니다.

지혈대

나는 본질적으로 두 가지 예외를 제외하고 모든 전체 무릎 관절 성형술에 지혈대를 사용합니다. 첫 번째는 비만 환자, 특히 허벅지가 짧은 환자입니다. 지혈대는 종종 이러한 환자에게 효과가 없으며 수술 분야의 근위 범위를 손상시킵니다.

두 번째 예외는 알려진 말초 혈관 질환이 있고 도플러 검사로 확인 된 맥박이없는 환자입니다. 이 환자들은 항상 수술 전 혈관 외과 의사와 상담합니다. 우회 수술이 성공했더라도 지혈대를 사용하지 않습니다. 절개 및 초기 노출은 무릎을 굴곡하여 출혈을 최소화하고 혈관이 마주 칠 때 응고되도록합니다.

사용되는 지혈대 압력은 대부분의 경우 250mmHg입니다. 때로는 정맥 지혈대 효과를 피하기 위해 325mmHg의 높은 압력이 필요합니다. 최대 지혈대 시간은 90분이며 재팽창이 고려되기 전에 10분 간격입니다. 지혈대가 팽창하기 전에 30 초 동안 팔다리를 들어 올립니다. 나는 탄력있는 붕대 (Esmarch의 붕대)로 팔다리를 방탕하게하지 않아서 일부 혈액이 표재성 정맥에 남아 있고 식별하기 쉽도록하는 것을 선호합니다. 예방 적 항생제의 첫 번째 용량은 지혈대 팽창 최소 10 분 전에 제공됩니다. 최근에 많은 외과의(저를 포함하여)가 초기 노출 중에 지혈대를 몇 분 동안만 사용하고 시멘트를 위해 약 10분 동안 다시 팽창시킵니다.

절개

위에서 언급했듯이 절개는 수술 준비 전에 무릎을 구부린 상태로 그려집니다. 표준 절개는 직선, 수직이며 길이는 약 15cm입니다. 그것은 대퇴골의 축에 근위부, 슬개골의 중간 1/3 위의 중간 부분, 경골 결절의 내측 바로 말단에 있습니다. 절개를 짧게 하는 경향이 있으며, 이는 피부 절개의 근위 절반을 줄임으로써 수행할 수 있습니다. 초기 노출 및 폐쇄가 무릎 굴곡으로 수행되면 근위 대퇴사 두근에 더 짧은 피부 절개를 통해 접근 할 수 있습니다.

피부 절개는 무릎에 대한 사전 절개가있는 상태에서 수정해야합니다. 나는 큰 피부 플랩을 높이고 죽은 공간을 만드는 것을 피하는 것을 선호합니다. 피하 해부는 내측 슬개골 관절 절개술을 위해 랜드 마크로 직접 향합니다. 슬개골의 등쪽 표면 위의 피부 상승은 슬개골 구성 요소를 접합하기위한 홀딩 클램프를 안전하게 적용하기에 충분한 양입니다.

내측 슬개골 관절 절개술

나는 모든 원발성 무릎에 대해 내측 슬개골 관절 절개술을 선호합니다. 지난 40 년 동안 저는 무릎에 대한 세 가지 대안적인 접근법, 즉 subvastus, mid-vastus 및 측면 슬개골 주위를 경험했습니다. 나는 확실히 선택된 환자에서의 사용에 반대하지 않습니다. 그러나 각각에는 잠재적인 단점이 있습니다. 예를 들어, subvastus 및 mid-vastus 접근법은 짧고 비만하며 근육질의 개인에게는 어려울 수 있습니다. 폐쇄시 중간 전진이 필요한 경우 이러한 접근 방식으로는 달성하기 어려울 수 있습니다. 외반 무릎에 대한 측면 접근은 외과의가 슬개골을 내측으로 안전하게 제거하는 것을 방해할 수 있습니다. 이 접근법으로 피부 절개 바로 아래의 피하 공간에서 관절 절개술을 봉합하는 것도 어려울 수 있습니다.

내측 슬개골 주위 접근법은 수술 전 기형과 운동 범위에 관계없이 거의 모든 경우에 사용할 수 있습니다. 세 가지 필수 랜드 마크는 대퇴사 두근 힘줄의 근위 내측 경계, 내측 삽입과 슬개골의 상부 내측 극 사이의 중간 지점, 결절의 내측 경계입니다.

대퇴사 두근 힘줄의 내측 경계의 2 또는 3mm가 근위로 보존됩니다. 슬개골의 상부 극에는 연조직 커프가 보존되어 폐쇄를 용이하게합니다. 경골 결절에서 내측 연조직 커프는 슬개건의 내측 경계에 폐쇄되도록 조심스럽게 보존됩니다. 나는 절개술의 내측 및 측면 가장자리를 슬개골의 상극 수준에서 표시하여 시술이 끝날 때 해부학 적 폐쇄를 용이하게합니다.

관절 절개술은 내측 반월 상 연골의 앞쪽 뿔을 절단합니다. 이것은 골막 하 전방 피판의 안전한 해부를 위해 부착 된 나머지 반월 상 연골로 내측 캡슐 조직의 외전을 용이하게합니다. 이 플랩을 조심스럽게 보존하면 절차가 끝날 때 안전한 원위 폐쇄가 가능합니다. 또한 힘줄의 삽입이 손상된 경우 슬개건을 좌우로 수리할 수 있습니다.

초기 측면 해부는 슬개골 건 삽입 수준으로 슬개골 하 활액낭을 정의하는 것을 포함합니다. 10 번 블레이드는 활액낭으로 거꾸로 미끄러지고 전외측 경골 피질에 접합니다. 그런 다음 메스는이 평면에서 관상 동맥으로 통과하여 관상 동맥 인대와 측면 반월 상 연골의 앞쪽 뿔을 절단합니다. 거의 모든 경우에 슬개골은 쉽고 안전하게 절제됩니다. 외전이 어렵다면 근위 대퇴사 두근 힘줄의 짧은 역 "V"절개를 통해 근위 방출을 수행하는 것을 주저하지 않습니다. 병적으로 비만인 환자나 무릎이 발목이 있는 경우 슬개골 구성 요소를 시멘트로 고정하는 데 사용되는 클램프를 사용하여 슬개골을 단단히 잡고 외전을 촉진할 수 있습니다. ⁴

노출 완료

뼈 준비가 시작되기 전에 노출을 극대화하고 무릎을 동원하기위한 특정 조치가 취해집니다.

첫째, 슬개 대퇴 인대가 해제됩니다. 이것은 Z- 견인기를 측면 구획에 넣어이 인대를 긴장시킴으로써 달성됩니다. 구부러진 지혈제는 앞쪽 앞쪽 가장자리 아래로 통과하고 절단 소작기는 섬유를 절단합니다. 이것은 슬개골을 더 동원하고 측면 구획에 대한 노출을 향상시킵니다. 실수로 대퇴사 두근 힘줄이 손상되거나 클램프를 무릎 힘줄 또는 외측 측부 인대를 포함 할 정도로 깊게 배치하지 않도록주의해야합니다.

다음으로, Z- 견인기가 내측으로 배치되고, 내측 반월 상 연골의 앞쪽 뿔이 절제된다. 이것은 깊은 내측 측부 인대와 내측 경골 고원의 상부 경계 사이의 평면에 접근합니다. 구부러진 1cm 절골골이이 평면에 삽입되고 반 막 활액낭으로 해부 될 때까지 뒤쪽으로 두드립니다. 전방 십자 인대는 손상되지 않은 경우 완전히 희생됩니다. 그런 다음 경골은 무릎을 과도하게 굴곡하고 경골을 앞으로 당기고 외부에서 회전시켜 대퇴골 앞으로 전달할 수 있습니다.

측면 반월 상 연골을 제거하기 전에 메스를 사용하여 전방과 중간 3 분의 1 사이의 교차점에서 측면 반월 상 연골 바로 주변에 1-2cm 슬릿을 만듭니다. 이 슬릿을 통해 구부러진 Hohmann 견인기가 배치되며, 이는 측면 노출을 위해 작업 전반에 걸쳐 사용됩니다.

이제 측면 구획이 잘 노출되었습니다. 전체 측면 반월 상 연골은 날카로운 해부로 제거됩니다. 나는 절제가 완료 될 때까지 후방 경적에서 시작하여 전방 뿔과 중간 물질로 돌아가는 것이 가장 쉽다는 것을 알았습니다. 외측 하부 생식기 동맥은이 해부 중에 반월 상 연골 바로 주변에서 발생합니다. 동맥과 정맥의 열린 내강은 일반적으로 무릎의 뒤쪽 측면 모서리에서 쉽게 시각화되며 수술 후 출혈을 최소화하기 위해 응고됩니다. 마지막으로, 지방 패드는 경골 절단 지그의 최종 배치를 허용하기 위해 측면 경골 고원의 전방 근위 부분에서 해부됩니다. 더 나은 노출을 위해 필요한 경우 소량의 지방 패드를 제거 할 수 있습니다.

대퇴골의 준비

대퇴골이나 경골은 TKA를 위해 먼저 준비 할 수 있습니다. 나는 대퇴골 절제술이 완료된 후 경골 노출이 용이하기 때문에 1 차 수술에서 대퇴골을 먼저 선호합니다. 그러나 재수술에서는 항상 경골을 먼저 준비합니다. 1차 절차에서 대퇴골 및 경골 절제술의 양과 정렬 각도는 외과의의 목표가 구성 요소의 두께와 관절 라인의 유지 관리를 기반으로 측정된 절제를 수행하는 것이라면 서로 독립적입니다. 서로 의존하는 유일한 뼈 절단은 대퇴골 구성 요소의 회전 정렬을 결정하는 절단입니다. 경골 우선 외과의는 스페이서 블록을 사용하여 굴곡 간격 대칭을 만듭니다. 대퇴골 우선 외과의는 대퇴골 구성 요소 회전을 외부 경골 정렬 장치와 관련시켜 굴곡 간격 대칭을 설정할 수 있습니다.

대퇴골을 준비하려면 먼저 과간 노치의 해부학을 정의하고 PCL 기원을 노출하고 정의하는 것이 중요합니다. 과간 골괴사는 1cm 너비의 절골로 제거되고 PCL이없는 해부됩니다. 대퇴골의 수질 관은 PCL의 원점에서 약 1cm 위에 들어가고 과간 노치의 실제 중심까지 내측으로 몇 밀리미터 들어갑니다. 이를 정의하는 한 가지 방법은 활차 고랑의 가장 깊은 부분 아래로 화이트사이드 선을 그리고 진입점을 과간 노치의 상단에서 1cm 위, 화이트사이드 선의 내측으로 몇 mm 표시하는 것입니다. 대퇴골의 수술 전 전후 (AP) 방사선 사진은 또한 골수 내 정렬 막대의 진입 점을 찾는 데 도움이됩니다. 이것은 대퇴골의 샤프트 중심을 따라 선을 통과시키고 과간 노치에서 나가는 위치를 확인하여 수행 할 수 있습니다. 언급했듯이, 그것은 일반적으로 실제 중심의 내측에서 수 밀리미터입니다. 운하가 노치의 실제 중심에 들어가면 선택한 외반 각도가 효과적으로 몇도 증가합니다. 이것이 외과의가 실수로 대퇴골 구성 요소를 너무 많은 외반에 배치하는 가장 일반적인 이유라고 생각합니다. 그들은 노치의 진정한 중심에 있는 운하로 들어가 7° 외반 부싱을 사용합니다. 원위 대퇴 절제술의 실제 각도는 외반의 9° 또는 10°가 됩니다.

진입 점이 선택되면 작은 가우 징을 사용하여 구멍을 시작하고 드릴이 선택한 지점에 정확하게 들어가도록하는 것을 선호합니다. 드릴 구멍은 골수 내 정렬 막대의 직경보다 커야합니다. 3/8인치 드릴과 1/4인치 직경 정렬 로드를 사용합니다. 일부 외과의 사는 원위 대퇴골에서 지방 골수를 흡인하고 운하를 관개합니다. 골수 내 정렬 막대가 입구 구멍보다 작고 홈이 있고 천천히 부드럽게 도입되는 한 이것이 필요하지 않다는 것을 알았습니다. 로드를 도입하는 데 어려움이 있으면 입구 구멍을 확대해야합니다. 드물게 낚싯대가 쉽게 통과하지 못하는 경우에는 먼저 운하의 방향을 정의하기 위해 크기가 작은 막대를 도입하는 것이 도움이 된다는 것을 알게 되었습니다. 이 방법은 쉽게 통과 할 수 있도록 입구 구멍을 4 개의 사분면 중 하나로 확대해야한다는 것을 나타낼 수 있습니다.

원위 대퇴 절제술

이제 원위 절제술의 양과 원하는 외반 각도에 대한 결정을 내려야합니다. 많은 기술 브로셔가 원위 절제술의 양에 대해 오해의 소지가 있다고 생각합니다. 그들은 종종 보철물의 금속 원위 대퇴 과두의 두께와 동일한 양의 뼈를 제거 할 것을 권장합니다. 그들은 절제술의 양이 한때 존재했던 연골의 두께도 포함해야한다는 것을 분명히해야합니다. 그렇지 않으면, 원위 대퇴 절제술은 진정한 "해부학 적"양보다 약 2mm 더 많을 것입니다. 이것은 관절 라인을 약간 높이고 굴곡보다 확장이 느슨한 무릎을 설정할 수 있습니다.

PCL 보존 기술에서 목표는 가능한 한 정확하게 대퇴 관절 라인을 복원하고 확장보다 굴곡이 더 단단한 무릎을 피하는 것입니다. 원위 대퇴 과두를 과소 절제하는 방향으로 잘못하면이 목표를 달성 할 수 있습니다. 대퇴골과 경골의 초기 준비 후 무릎이 굴곡보다 확장이 더 단단하면 원위 대퇴골을 2mm 더 절제하기 위해 다시 방문 할 수 있습니다. 이것은 빠르고 간단하게 수행할 수 있습니다. 과도한 원위 대퇴 절제술은 PCL 대체 기술에서 더 잘 견딥니다. PCL을 제거하면 굴곡 간격이 확대되고 굴곡시 무릎을 안정시키는 데 필요한 두꺼운 폴리에틸렌도 연장을 견딜 수 있습니다.

수술 전 굴곡 구축이있는 경우, 해부학 적 양 이상의 원위 과두가 절제되어 구축 교정을 돕습니다.

외반 각도

원위 절제술을 위해 선택된 외반 각도는 수술 전 템플릿 및 특정 임상 요인에 따라 다릅니다. 대부분의 무릎 관절 치환술의 목표는 기계적 축을 중립으로 복원하는 것입니다. 이것은 원위 대퇴골에 중성 기계 축을 만들고 근위 경골에 중성 기계 축을 생성함으로써 가장 효율적으로 달성됩니다. 이 각도를 결정하기 위해 엉덩이에서 무릎까지의 긴 AP 방사선 사진을 중립 회전으로 가져옵니다. 엉덩이 중앙에서 무릎 중앙까지 선이 그려집니다. 그런 다음이 선에 무릎에 수직이 만들어집니다. 마지막으로,이 선과 대퇴골 축의 중심의 선에 의해 형성된 각도를 측정 할 수 있습니다. 일반적으로 각도는 5°에서 7° 사이입니다.

이 수술 전 템플릿의 또 다른 장점은 내측 및 외측 원위 대퇴 과두의 상대적인 절제량을 보여주는 것입니다. 어떤 종류의 절골술, 골절 또는 이형성 기형이 없는 한, 절제술의 양은 일반적으로 측면보다 약간 더 내측입니다. 중립 기계적 축을 위해 관절에 형성된 선은 종종 내측으로 연소 된 뼈 수준과 측면으로 손상되지 않은 연골 수준 또는 원위 외측 과두의 실제 뼈에서 약 2mm 떨어져 있습니다. 이 정보는 원위 절단 가이드가 적용될 때 유용하며 수술 전 템플릿 방사선 사진에 표시된 내용을 확인합니다. 심한 외반 무릎에서는 이러한 불일치가 상당히 클 수 있습니다.

중립 대퇴 기계적 축을 정확하게 복원하려는 시도에는 몇 가지 예외가 있습니다. 그들은 모두 무릎을 약간(1° 또는 2°) 기계적 내반 정렬로 두는 것을 포함합니다. 그 이유는 내측 측부 인대에 대한 스트레스를 줄이기 위해서입니다. 가장 일반적인 상황은 약화 된 내측 측부 인대로 심한 외반 변형을 교정하는 것입니다. 정렬을 기계적 내반 또는 2도로 과도하게 수정하면 무릎의 내측에서 스트레스가 제거됩니다. 유사하게, 내측 측부 인대에 부주의한 손상이 있는 경우 일부 잔류 내반 기계적 정렬은 인대의 외과적 복구를 보호합니다.

잔류 내반 기계적 정렬은 일상적인 일차 무릎에서 권장되지 않았지만 과도한 내측 연조직을 가진 비만 환자에서 잔류 기계적 외반 정렬보다 미용 목적으로 선호됩니다. 임상 적으로,이 환자들은 방사선 학적 정렬로 대표되는 것보다 훨씬 더 해부학 적 외반에있는 것으로 보입니다. 이 환자들을 위해 중립적 인 기계적 축이 선택되면, 사지의 명백한 외반 모양에 대해 미리 경고해야합니다. 또한 외과의가 약간의 기계적 내반을 수용하는 경우 대칭 확장 균형을 달성하는 것이 더 쉽습니다. 나는 이제 인대 균형을 촉진하기 위해 대부분의 외반 무릎을 4도 외반으로 자릅니다.

대퇴골 크기 조정

나는 대퇴골의 크기를 뒤쪽에서 위쪽으로 조정하는 것을 선호합니다. 이 방법은 굴곡 상태에서 관절 라인을 복원하고 PCL의 균형을 유지하며 중간 굴곡 이완 가능성을 최소화하는 데 가장 신뢰할 수 있습니다. 두 개의 스키드가 후방 과두 아래로 미끄러지고 이동식 스타일러스는 활차보다 약간 우수한 전방 피질을 기반으로 대퇴골의 AP 치수를 측정합니다. 전방 대퇴 피질은 때때로 정의하기 어려울 수 있습니다. 이를 용이하게하기 위해 이제 Whiteside 라인에 수직 인 예비 보수 활차 절제술을합니다.

크기 측정 크기가 절반 이상인 치수가 표시되면 더 큰 크기를 사용합니다. 이 규칙의 예외는 대퇴사 두근 이탈을 증가시키기 위해 인공 활차를 가능한 한 전방 피질과 같은 높이로 만들려고 시도하는 수술 전 굴곡이 불량한 환자입니다. 또 다른 예외는 내측 측면 치수가 AP 치수보다 비례적으로 작은 환자(일반적으로 여성)입니다. 더 큰 크기를 사용하면 너무 많은 중간 측면 오버행이 발생합니다. 따라서 더 작은 크기가 선택됩니다.

절반 크기 이하의 경우 더 작은 크기를 선택합니다. 전방 피질을 노칭하지 않고 축소 할 수있는 두 가지 옵션은 원위 대퇴골 절제술을 몇 도의 굴곡으로 만들거나 대퇴골의 크기를 앞쪽에서 아래쪽으로 조정하는 것입니다. 많은 최신 보철 시스템은 AP 및 ML 치수의 대규모 인벤토리를 제공하므로 보다 정확한 크기 조정이 가능하지만 매우 큰 번거로운 인벤토리가 필요합니다.

대퇴 구성 요소의 회전 정렬 결정

대퇴골 구성 요소의 크기를 조정 한 후에는 적절한 회전 정렬을 결정해야합니다. 대퇴 구성 요소 회전을 결정하기 위해 적어도 네 가지 방법이 널리 사용됩니다. ⁵ 여기에는 Whiteside 선(trans-sulcus 축)에 수직인 것, trans-epicondylar 축, 후방 과두에서 3°의 외부 회전 및 굴곡 간격 대칭을 생성하는 회전 정렬이 포함됩니다. 수술 중에는 네 가지 방법을 모두 평가하지만 주요 고려 사항은 굴곡 간격 대칭입니다. ⁶ 내가 사용하는 사이징 가이드는 외부 회전 3°에서 자동으로 제작할 수 있는 후속 절단 가이드의 핀홀 배치를 제공합니다. 이를 사용하여 예비 회전을 설정한 다음 "간격 균형"으로 알려진 기술인 직사각형 굴곡 간격을 달성하기 위해 필요에 따라 외부 회전을 더 추가합니다. 이 방법은 최적의 무릎 안정성과 운동학적 기능을 위해 균형 잡힌 직사각형 굴곡 간격을 설정하려는 외과의가 사용합니다. 내반 무릎에서 확장 간격은 적절한 내측 릴리스에 의해 먼저 균형을 이룹니다. 대부분의 외반 무릎 (외측 측부 인대 방출없이 균형을 잡을 수 있음)에서는 사전 확장 균형이 필요하지 않습니다. 신전 균형 조정 후 무릎을 굴곡의 90°에 배치하고 일부 형태의 장력계를 내측 및 외측 구획에 적용합니다. 그런 다음 대퇴골 구성 요소는 굴곡 간격 대칭으로 회전합니다. 이러한 목적으로 층류 스프레더를 사용할 수 있습니다. 층류 스프레더는 이 인대의 앞쪽 측면이 비정상적이거나 손상되지 않는 한 적용된 장력에 관계없이 내측 간격을 유한하게 엽니다. 그러나 측면 구획은 내측 구획보다 굴곡이 더 유연하다는 것을 기억해야합니다. 이러한 이유로 적용할 정확한 장력이 설정되지 않은 경우에도 측면에 보정된 스프레더를 사용하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 나는 지난 10 년 동안 20 파운드의 장력을 사용하여 좋은 결과를 얻었습니다. 이 방법을 사용할 때 무릎의 90% 이상이 후방 대퇴 과두선에 대해 5°의 외부 회전으로 끝납니다. 여기에는 두 가지 예외가 있습니다. 하나는 7° 또는 8°가 표시될 수 있는 저형성 후방 외측 대퇴 과두가 있는 심한 외반 무릎에서 발생합니다. 두 번째는 내측 후방 대퇴 과두가 "과형성"인 심한 내반 무릎에서 볼 수 있으며 직사각형 간격을 복원하려면 최대 7°가 필요할 수도 있습니다.

드문 경우지만 무릎은 대퇴부 후과두에서 외부 회전이 필요하지 않거나 실제로 의도적인 내부 회전이 필요할 수 있습니다. 한 사례는 내측 측부 인대의 앞쪽 측면이 느슨한 무릎에서 발생합니다. 이러한 경우 대퇴골 구성 요소를 내부적으로 회전하면 내측 굴곡 간격이 닫히고 굴곡시 내측 안정성이 회복됩니다. 두 번째 사례는 외반 경골 관절 라인으로 과도한 외반에서 치유 된 근위 경골 절골술 환자를 전환 할 때 발생할 수 있습니다. 이 경우 무릎이 90 ° 구부러지면 대퇴골 과두가 외반 경골 관절 라인에서 뚜렷한 외부 회전에 앉습니다. 대퇴골 구성 요소 회전을 결정하기 위해 갭 밸런싱 이외의 방법을 사용하면 더 많은 굴곡 간격 비대칭이 생성되고 굴곡 간격의 균형을 맞추기 위해 광범위한 측면 담보 방출이 필요합니다. 대부분의 외과의 사는 의도적 인 대퇴 구성 요소 내부 회전이 슬개골 추적을 손상시킬 것이라고 우려합니다. 그러나 활차 홈의 변위에 대한 실제 회전 효과의 수학적 계산은 대퇴 구성 요소 회전의 4°마다 홈이 약 2mm 변위된다는 것을 보여줍니다(6). 이 상대적으로 적은 양은 슬개골 구성 요소를 한 크기로 축소하고 내측으로 이동하고 충돌을 방지하기 위해 뚜껑이 없는 슬개골을 경사지게 하여 보상할 수 있습니다.

대퇴골 또는 경골 구성 요소 회전이 통증이나 뻣뻣함 및 후속 관절 성형술 실패를 유발할 수 있음을 시사하는 문헌에도 간행물이 있습니다. 이 결론은 또한 관절 성형술을 준비 할 때 다른 오류의 별자리를 만든 경험이없는 외과 의사의 손에서 발생하는 대퇴골 구성 요소의 결과 일 수도 있습니다.

AP 절단 지그의 배치

대부분의 AP 절단 지그에는 초기 사이징 가이드를 통해 생성된 구멍에 맞는 스파이크가 있습니다. 가이드는 원위 과두 절제술과 같은 높이에 앉습니다. 지그와 뼈의 적절한 접촉은 측면에서 직접 보아 평가해야합니다. 일부 지그는 원위 대퇴골 끝에 절단 지그를 추가로 고정하는 보조 핀(매끄럽거나 나사산)을 제공합니다.

대퇴골 절단 완료

활차 절제술

전방 또는 활차 절단이 먼저 이루어집니다. 이 절단의 주요 관심사는 전방 피질의 노칭을 피하는 것입니다. 각 개별 사례에 대한 절제술의 양은 수술 전 측면 방사선 사진을 검토하여 추정 할 수 있습니다. 때때로, 활차는 많은 양의 골괴사 형성으로 비대성이어서 활차 절제술이 과도하다는 착각을 불러 일으 킵니다. 스펙트럼의 반대쪽 끝에는 슬개골 알타 및 슬개 대퇴 이형성증 환자에서 볼 수있는 "저형성"활차가 있습니다. 활차 절제술이 과도할 수 있다는 우려가 있는 경우 활차의 "사전 절단"이 이를 결정하는 데 도움이 될 것입니다. 이 절단은 활차와 대퇴골의 전방 피질 사이의 근위 접합부를 노출시키고 전방 피질의 노칭 가능성에 대해보다 정확한 평가를 할 수 있도록합니다. 나는 전방 피질 위에있는 지방을 제거하고 골막을 절개하는 많은 외과 의사의 관행에 반대하는 것이 좋습니다. 나는이 행동이 무릎이이 부위에 이종 뼈를 형성하는 경향이있어 수술 후 대퇴사 두근 이탈을 제한 할 수 있다고 믿는다. 계획된 활차 절제술이 실제로 전방 피질을 노치하는 것으로 보이는 경우, 대퇴골은 몇 도의 굴곡으로 다시 절단되거나 절단 지그의 핀홀은 주상골 가우 징 기술을 사용하여 전방으로 적절한 거리만큼 옮겨야합니다.

후방 과두 절제술

다음으로 후방 과두 절단이 완료됩니다. 내측 측부 인대는 내측 후방 과두 절제술 중에 위험에 처해 있습니다. 톱날의 내측 이탈로부터 인대를 보호하기 위해 잘 배치 된 내측 견인기를 갖는 것이 중요합니다. 넓은 톱날을 처음 사용하는 경우 절단은 더 좁은 톱날이나 절골로 가장 잘 완료됩니다.

모따기 절단

다음으로 모따기 절단이 완료됩니다. 대부분의 시스템은 챔퍼 절단을 위한 슬롯이 있는 AP 절단 가이드를 제공합니다. 그럼에도 불구하고 저는 별도의 모따기 가이드로 모따기 컷을 다시 방문하는 것을 좋아합니다. 때때로 AP 절단 블록이 완전히 또는 대칭으로 안착되지 않았거나 대퇴골 끝에서 약간 들어 올려질 수 있기 때문에 이렇게 합니다. 분리된 블록으로 모따기 절단을 다시 실행하면 정확한지 확인할 수 있습니다.

대퇴골의 최종 준비

대퇴골의 최종 준비는 후방 노출이 더 큰 경골 준비 후에 수행됩니다. 시험 대퇴 구성 요소가 처음으로 적용됩니다. 나는 시험이 착석 할 때 확장 힘을 적용 할 수 있도록 구성 요소를 단단히 고정하는 대퇴골 삽입기를 사용합니다. 대퇴 구성 요소는 처음 적용될 때 굴곡되는 경향이 있습니다. 여기에는 두 가지 이유가 있습니다. 첫 번째는 전방 절단 가이드가 지시하는 것보다 약간 더 많이 갈라지는 활차 절단입니다. 두 번째는 거의 항상 내측에있는 후방 과두의 절제술 때문입니다. 단단한 내측 뼈는 톱날을 분기 경로로 편향시킵니다.

두 상황 모두 모따기 절단이 완료되면 AP 절단 가이드를 다시 적용하여 평가하고 해결할 수 있습니다. 모따기 절단이 손상되지 않은 상태에서 분명하지 않은 톱날의 약간의 발산은 누락되었을 때 분명해집니다.

시험 대퇴골 구성 요소가 장착되면 내측 치수에 적절하게 배치되어야합니다. 보철물의 내측 또는 측면 돌출부는 피해야하며 여성 환자에서 가장 흔하게 볼 수 있습니다. 구성 요소의 최적 중간 위치는 활차 및 원위 과두 수준에서 측면 원위 대퇴 피질과 같은 높이입니다. 이 위치를 달성하는 능력은 보철 디자인에 따라 다릅니다. 비대칭 대퇴골 구성 요소 만이 대퇴골의 절단 된 활차 표면을 최적으로 덮을 수 있습니다. 활차 수준에서 내측 피질과 같은 높이로 오는 대칭 구성 요소는 활차의 절단면을 완전히 덮을 수 없습니다. 직관적으로, 이것은 굴곡의 처음 30 °에서 슬개골 추적을 손상시킵니다.

대퇴골 구성 요소가 측면 피질과 같은 높이로 측면으로 이동 된 후 나머지 말초 골 괴사가 제거됩니다. 가능한 무릎 충돌 증후군을 예방하기 위해 무릎 힘줄의 기원 수준에서이를 달성하는 것이 가장 중요합니다. ⁷ 돌출된 내측 골괴사도 대퇴골 구성 요소와 같은 높이로 제거됩니다.

마지막으로, 후방 과두 골괴사와 뚜껑이 없는 후방 과두골을 제거하는 것이 중요합니다. 이것은 시험 대퇴골 구성 요소가 제자리에 있고 경골 절제술이 완료된 상태에서 가장 잘 달성됩니다. 조수가 과간 노치의 뼈 고리를 사용하여 대퇴골을 들어 올리는 동안 구부러진 3/8인치 절골술은 양쪽 후방 과두의 모든 경계를 따라 접선 방향으로 통과하여 후방 골괴사와 뚜껑이 없는 후방 과두골의 윤곽을 그립니다. 그런 다음 시험을 제거하고 윤곽이 잡힌 뼈를 절제합니다. 외과 의사의 손가락은 유지 된 뼈 또는 느슨한 신체의 뒤쪽 홈을 촉지하는 데 사용할 수 있습니다.

무시멘트 대퇴 고정의 가능성 평가

시멘트가없는 대퇴 고정의 사용은 여전히 논란의 여지가 있습니다. 시멘트가없는 대퇴 고정에 익숙한 대부분의 외과의 사는이 기술로 우수한 결과를보고합니다. 성공은 분명히 구성 요소의 초기 기본 고정에 달려 있습니다. 시멘트가없는 다공성 내 성장 대퇴 구성 요소의 사용에 대한 내 자신의 경험은 우수했으며 시멘트 고정 결과와 동일합니다.

나는 한쪽에 시멘트가없는 대퇴골과 다른쪽에 시멘트가없는 대퇴골이있는 양측 동시 무릎 관절 성형술에 대한 몇 가지 데이터를 수집했습니다. ⁸ 이 환자들의 측면 방사선 사진의 형광 투시 제어 평가는 시멘트가없는 성분의 대퇴 영역 IV 계면이 접합 된 성분의 구역 IV 계면보다 더 유리하다는 것을 나타낸다. 이 발견은 영역 IV 루센시가 무릎을 대퇴 구성 요소 후반에 걸리기 쉽거나 마모 파편 및 후속 골 용해를 허용 할 수 있기 때문에 장기 생존에 영향을 미칩니다. 이러한 이유로 저는 여전히 젊은 환자에서 시멘트 없는 대퇴 고정에 대한 고려를 옹호합니다. (구역 시스템은 무릎 학회에서 개발했습니다. ¹⁰)

시멘트 없는 고정에 대한 수술 중 기준은 측면에서 볼 때 적합의 정밀도와 대퇴골에서 시험을 충격을 제거하는 데 필요한 힘의 평가를 결합합니다. 충격 방지 테스트는 조잡하지만 환자 선별 검사에 효과적인 것으로 보입니다. 시험 대퇴 구성 요소를 손으로 또는 삽입 / 추출 장치의 슬랩 해머를 매우 가볍게 탭하여 제거 할 수있는 경우 대퇴 구성 요소는 항상 접합됩니다. 슬랩 해머를 여러 번 두드리고 시험 추출이 어려운 경우 시멘트 없는 고정이 적절합니다. 경계선의 경우 대퇴골을 접합해야합니다.

측면에서 볼 때 절단의 정밀도는 시멘트 없는 고정의 성공에 중요하지 않은 것으로 보입니다. 큰 간격이 있으면 대퇴골을 분명히 접합해야합니다. 작은 간격이 있으면 뼈 슬러리로 채울 수 있으며 구성 요소가 충격 테스트를 통과하면 기술의 임상 성공을 기대할 수 있습니다.

시멘트가없는 대퇴골 구성 요소의 후속 측면 방사선 사진에서 골밀도 패턴의 변화는 때때로 특정 영역에서 대퇴골 구성 요소와 뼈 사이의 접촉의 친밀감에 따라 나타납니다.

슬개골의 준비

대퇴사 두근 힘줄 청소

슬개골의 상극 바로 위의 대퇴사 두근 힘줄에있는 잔류 활액 조직은 PCL 유지 기술에서 수술 후 연조직 크레 피 투스 또는 PCL 대체 설계에서 클렁크 증후군의 가능성을 피하기 위해 제거해야합니다.

슬개골 두께 측정 및 절단 지그 적용

슬개골 두께는 준비 전에 측정됩니다. 암컷 슬개골은 일반적으로 두께가 22-24mm이고 수컷 슬개골은 일반적으로 24-26mm입니다.¹¹ 가능한 경우 슬개골 절단 지그가 적용됩니다. 미리 절단된 슬개골 두께에서 인공 슬개골 버튼의 두께를 뺀 뼈 잔재물을 허용하도록 설정해야 합니다. 수술 전 템플릿은 특히 이형성 사례에서 절제술을 계획하는 데 도움이 될 수 있습니다.

슬개골 자르기

나는 슬개골을 내측에서 측면으로, 연골 골성 접합부에서 접합부로 절단하는 것을 선호합니다. 측면에서 나머지 모든 연골은 경화성 뼈 표면까지 제거해야합니다. 슬개골 잔해의 두께는 절제 된 내측에서 측정 할 수 있습니다. 전후 및 중간 측면 치수 모두에서 슬개골의 크기를 초과하지 마십시오. 크기가 작 으면 슬개골 추적을 용이하게하기 위해 슬개골 보철물을 내측으로 옮겨야합니다. 뚜껑이 없는 측면 뼈의 윤곽을 그린 다음 모따기하여 금속 활차에 발생할 수 있는 뼈 충돌을 완화해야 합니다. 복합 두께는 슬개 대퇴 구획을 "과도하게 채우는"것을 피하기 위해 준비 후에 측정해야합니다. 슬개골의 크기가 적절 해지면 러그 구멍이 적절한 템플릿을 통해 뚫립니다.

경골의 준비

경골 절제술의 양 결정

대퇴골에 관해서는, 나는 절제 된 조직을 대체하기 위해 성분의 두께를 기반으로 측정 된 절제 기술을 선호합니다. 복합 두께가 8mm 인 보철물의 경우 8mm가 더 두드러진 고원, 거의 예외 없이 측면에서 제거됩니다. 이 측정에는 잔류 연골이 포함됩니다.

금속 백업 구성 요소를 사용하는 경우 FDA에서 요구하는 폴리에틸렌의 최소 두께를 허용하기 위해 최대 9mm의 복합 두께가 필요할 수 있습니다(금속 트레이의 두께에 따라 다름). 대부분의 전체 무릎 시스템은 이 두께를 평가하기 위해 스타일러스를 적용합니다.

대안적으로, 절제량은 결핍 측으로부터 0-2 mm를 제거하는 것에 기초 할 수있다. 이 방법은 측면에서 12mm 또는 13mm 이상이 제거된다는 것을 의미하는 경우 사용해서는 안됩니다. 이 경우 부족한 쪽에는 어떤 형태의 확대가 필요합니다.

골수 내 대 골수 외 정렬

대부분의 전체 무릎 시스템은 골수 내 또는 골수 외 경골 정렬 장치의 옵션을 제공합니다. 나는 여러 가지 이유로 경골에 골수 외 방법을 선호합니다. 대퇴골 쪽의 정렬 평가와 달리 근위 및 원위 해부학 적 랜드 마크는 경골에서 쉽게 볼 수 있습니다. 골수 외 정렬을 사용하면 지방 색전술을 생성하고 잠재적 인 수술 후 감염의 정도를 전파 할 가능성이있는 경골의 수질 운하의 계측을 피할 수 있습니다. 또한, 많은 경골은 특히 헌법 외반 정렬을 가진 환자에서 외반 활을 가지고 있습니다.

이 환자들에서는 활을 완전히 평가하고 경골 고원 수준에서 수질 운하에 들어갈 위치를 외과 의사를 안내하기 위해 긴 필름이 필요합니다. 일부 경골에서는 활이 너무 과도하여 골수 내 정렬 막대를 수용 할 수 없습니다. 외과 의사가 사용을 주장하면 경골 절제술은 중요한 외반으로 편견을 갖게됩니다. 외과의가 긴 압입 골수 내 경골 확장을 사용하는 재수술을받는 무릎에서는 골수 내 정렬 장치가 적합합니다. 구부러진 경골의 경우에는 오프셋 줄기가 필요할 수 있습니다.

경골 절제술과 골수 외 장치의 정렬 결정

몇 가지 조작은 골수 외 정렬 장치의 정확도를 높이는 데 도움이됩니다. 근위 및 원위 랜드 마크를 쉽게 사용할 수 있습니다. 근위부에서, 절제 가이드는 이상적으로 내측 및 외측 경골 피질 사이의 중심에 있어야합니다. 실제로, 이것은 외부 정렬 장치가 일반적으로 경골 결절, 슬개건 및 지방 패드로 인해 실제 중심에서 내측으로 수 밀리미터 변위되기 때문에 달성하기 어렵습니다. 외과 의사가이를 알고 보상하는 한, 그것은 내반으로의 절단을 침해하지 않을 것입니다. 골수 외 장치의 원위 해부학 적 랜드 마크는 경골의 쉽게 알 수있는 날카로운 전방 볏입니다.

나는 발, 특히 두 번째 중족골을 원위 랜드 마크로 사용하지 않는데, 회전 발 이상이이 측정을 왜곡하기 때문입니다. malleoli 수준에서 경골의 날카로운 앞쪽 볏은 발이나 발목 기형과 무관하며 비만 환자에서도 쉽게 알 수있는 해부학 적 랜드 마크입니다. 일부 외과의 사는 발목의 연조직 둘레 또는 malleolar 간 거리를 이등분하는 것이 좋습니다. 우리는 발목의 실제 중심이이 두 지점의 내측으로 약 3mm임을 문서화했습니다. ¹² 그러므로 외과 의사는 발목을 조정하여 보상해야 합니다.

근위 및 원위에 존재하는 잠재적 인 정렬 왜곡을 보상하는 가장 효과적인 방법은 내측으로 변위 될 수있는 움직일 수있는 발목 장치를 갖는 것입니다. 6mm의 내측 변위는 일반적으로 근위부에서 발생하는 3mm와 원위부에서 발생하는 3mm를 보상하여 경골 절제술의 내반 정렬 불량을 방지합니다.

후방 경골 경사

"정상적인"무릎의 후방 경골 경사는 매우 다양 할 수 있습니다. 나는 그것이 0 °에서 15 ° 사이에있는 것을 보았다. 관절 성형술에서 후방 경사는 장점과 단점이 있습니다. 장점은 PCL 밸런싱을 더 쉽게 만들기 위해 굴곡 간격을 열고 최대 무릎 굴곡에서 금속 대 플라스틱 접촉을 향상시키는 것입니다.

단점은 부적합 설계에서 경골에 대한 대퇴골의 너무 많은 롤백을 촉진하고 사지 자체가 완전히 확장 될 때 관절 표면이 서로 과도하게 확장되어야한다는 것을 포함합니다. 나는 경골 절제술에 약간의 후방 경사를 적용하는 것을 좋아하지만 과도한 양은 피하십시오. 일반적으로 약 5 °를 사용합니다. 나는 발목 조정을 발목에서 앞쪽으로 움직여 외부 정렬 장치를 사용하여이를 달성합니다. 사지의 길이에 따라 지그의 전방 변위 1mm마다 후방 경사의 2° 또는 5°가 적용됩니다. 효과는 분명히 짧은 팔다리의 경우 더 크고 긴 팔다리의 경우 더 작습니다.

후방 기울기를 적용해서는 안되는 상황이 적어도 세 가지 있습니다. 첫 번째는 심한 수술 전 굴곡 구축이있는 경우입니다. 증가된 전방(후방) 경골 절제술은 굴곡 구축의 교정에 도움이 됩니다. 두 번째 상황은 하향 경사가 아닌 비정상적인 상향 경사가있는 경골이있는 경우입니다. 이것은 높은 경골 절골술 후 또는 치유 된 근위 경골 골절이있는 경우 가장 흔하게 나타납니다. 세 번째 상황은 관절 표면 사이의 제한된 과신전을 허용하는 무릎 시스템을 사용할 때 발생합니다. 이것은 안정화 포스트가 페그를 위한 과간 하우징의 앞쪽 측면에 충돌하는 후방 안정화 설계에서 가장 일반적으로 볼 수 있습니다. 특정 디자인은 관용성이 다양하며 외과의는 사용중인 시스템의 한계를 알고 있어야합니다.

근위 경골 절제술을 시행 할 때 톱날이 실수로 경화 뼈를 잘라내어 인접한 연조직을 손상시킬 수 없도록 외과 의사의 팔을 경골에 고정시키는 것이 중요합니다. 나는 왼주먹을 근위 경골에 대고 오른손으로 톱을 제어하고 조준합니다. 인대와 근위 경골의 내측 경계 사이에 금속 견인기를 배치하여 절제 중에 내측 측부 인대 (MCL)를 보호하는 것이 매우 중요합니다.

절제술 중에 PCL을 보호하는 방법에는 여러 가지가 있습니다. 하나는 진동 톱을 사용하여 PCL 앞에 작은 슬롯을 만든 다음 1cm 너비의 절골을 슬롯에 삽입하여 진동 톱의 이탈로부터 후방 조직을 보호하는 것입니다. 두 번째 방법은 인대 앞에 쐐기 모양의 경골 섬을 진동 톱 또는 왕복 톱으로 윤곽을 그려서 보존하는 것입니다. 나는 후자의 방법을 선호하고 넓은 날을 사용하여 중간 관상 동맥면에 대한 경골 절제술을 시작한 다음 톱날로 경골의 저장된 쐐기를 윤곽을 그립니다. 그런 다음 좁은 블레이드로 전환하고 내측 및 외측 절제술을 완료합니다. 보존 된 섬은 진동 톱으로 연조직을 제거하고 PCL 바로 앞에서 절단하여 골수 내 대퇴 정렬 장치를 위해 구멍이 만들어진 대퇴골을 밀봉하기위한 뼈 플러그로 사용할 수 있습니다. 경골 표면은 Z- 견인기 또는 구부러진 Hohmann 견인기를 내측으로, 구부러진 Hohmann을 측면으로, PCL 경골 삽입을 가로 지르는 포크 형 견인기를 뒤쪽에 배치하여 가장 잘 노출됩니다.

경골 크기 조정

경골 절제술이 완료되면 경골의 크기를 조정할 수 있습니다. 대부분의 시스템은 대퇴골과 경골의 독립적 인 크기를 허용하므로 양쪽에서 더 크거나 작은 크기가 호환됩니다. 나는 두 가지 크기의 불일치를 거의 못했습니다. 이것은 하나의 뼈가 Paget 병의 영향을 받거나 그 크기가 치유 된 골절의 특성에 영향을받는 경우 발생할 수 있습니다. 경골의 크기를 조정하는 목표는 상당한 트레이 돌출부를 피하면서 뼈를 최대한 덮는 것입니다. 경골의 중간 시상면 앞쪽에 돌출된 모든 돌출부는 증상이 있어 고통스러운 연조직 염증을 유발할 수 있습니다. 후방 돌출부는 일반적으로 내측의 AP 치수보다 짧기 때문에 측면에서 자주 발생합니다. 약간의 후방 돌출부 (수 밀리미터)는 잘 견디며 증상이 거의 없습니다. 수 밀리미터 이상의 돌출부는 아마도 무릎 충돌을 일으킬 수 있습니다.

경골 크기 중에서 선택해야 할 때 증상이있는 돌출의 가능성을 피하기 위해 더 작은 크기를 사용하는 것을 선호합니다. 내측 구조의 방출이 필요한 심각한 내반 기형이있는 경우 의도적으로 트레이의 크기를 줄이고 옆으로 이동합니다. 뚜껑이 없는 내측 뼈의 윤곽이 잡히고 효과적으로 제거되어 내측 측부 인대의 원점과 삽입 사이의 거리를 줄임으로써 내측 방출을 달성합니다.

경골 구성 요소의 회전 정렬 결정

경골 성분의 회전 정렬을 배향시키는 적어도 세 가지 방법이 설명되었습니다. ⁶ 첫 번째 방법은 경골의 절단면을 모방 한 비대칭 트레이를 사용하고 트레이를 해부학 적으로 적용하는 것입니다. 이 방법은 경골의 최대 캡핑을 달성 할 수 있지만 사용에는 두 가지 어려움이 있습니다. 첫 번째는 무릎이 확장되고 보행 중에 관절이 최대로로드 될 때 경골 회전과 대퇴골의 경골 회전의 연결을 무시한다는 사실을 포함합니다. 두 번째 문제는 외과의가 대퇴골과의 관절 합동을 개선하기 위해 트레이 회전을 변경하려는 경우 비대칭 트레이를 회전하면 전방 또는 후방 돌출부가 강조된다는 점에서 첫 번째 문제와 관련이 있습니다.

경골 회전을 정렬하는 두 번째 방법은 경골 결절을 기반으로하는 것입니다. 가장 일반적으로 사용되는 랜드 마크는 결절의 내측과 중앙 1/3 사이의 교차점입니다. 이 방법은 다른 방법과 마찬가지로 대퇴골이 확장되고 하중을 가할 때 각 개별 무릎에 대해 대퇴골과 경골 사이에 관절 합동을 설정하려는 시도를 무시합니다. 이 처음 두 가지 방법은 인서트가 운동 호 전체에 걸쳐 대퇴골에 자동으로 적응할 수 있도록 하는 회전 플랫폼 유형의 관절이 있는 경우에만 성공할 수 있습니다.

세 번째 방법은 고정 베어링 구성 요소에 사용해야한다고 생각하는 방법입니다. 이것은 먼저 대퇴 회전을 적절하게 설정 한 다음 무릎이 확장 될 때 경골 회전과 대퇴골을 연관시키는 것입니다. 시스템은 관절에 상당한 비틀림 힘을 생성하지 않는 회전 불일치의 양에 대해 얼마나 관대한지에 따라 다르며, 이는 인서트 트레이 인터페이스로 전달된 다음 보철물-시멘트 또는 뼈-시멘트 인터페이스로 전달됩니다. 윗면에 높은 순응성을 가진 관절은 가장 관대하지 않으며 뒷면 마모를 강조할 수 있는 비틀림 응력을 생성할 가능성이 가장 높습니다. ¹³

예비 (그리고 종종 최종) 인대 균형은 대퇴골과 경골의 최종 준비 전에 초기 노출 중에 수행됩니다. 굴곡에서 내반/외반 안정성은 대퇴 구성 요소 회전을 통해 달성됩니다. 인대 균형의 모든 측면의 미세 조정은 시험 구성 요소의 배치 시험 후에 수행됩니다.

PCL 유지 기술에서는 경골 시험 구성 요소를 항상 먼저 배치해야합니다. 외과의가 대퇴골 구성 요소를 삽입 한 다음 경골 구성 요소를 삽입 할 수 있다면 시험이 그렇지 않으면 굴곡 간격이 너무 느슨할 수 있다고 생각합니다. 시상 적합성이 없는 평평한 관절. 그러나 PCL 대체 기술에서는 대퇴 구성 요소를 먼저 삽입 할 수 있으며 실제로 이것이 종종 권장됩니다.

선택한 경골 시험의 초기 두께는 굴곡 및 확장 공간이 더 두꺼운 크기를 필요로한다는 것이 분명하지 않는 한 시스템에 사용할 수있는 가장 얇은 복합재입니다.

굴곡 안정성이 먼저 평가됩니다. 이것은 고정 베어링 관절에 POLO 테스트를 적용하여 수행됩니다. ¹⁴ 무릎이 90° 굴곡된 상태에서 외과의는 대퇴골 구성 요소 아래에서 경골 시험을 빼내려고 합니다. 본질적으로, 이것은 굴곡 산만 검사이며, 이는 시상 곡률의 바닥에 대한 경골 시험의 후부 입술의 높이에 달려 있습니다. 이 차이는 경골 시험이 대퇴골 구성 요소 아래에서 당겨질 수 있도록 굴곡 간격이 얼마나 열려 있어야하는지 나타냅니다. 저는 일반적으로 높이가 약 3mm인 후방 립이 있는 시험을 사용하므로 3mm 산만 테스트를 수행하고 있습니다. 이 검사의 결과는 무릎이 90° 굴곡된 상태에서 대퇴골 아래의 경골 시험을 밀어낼 수 없다는 것입니다.

풀아웃이 불가능한 경우 굴곡 간격이 너무 느슨하지 않으며 이제 너무 좁은지 평가해야 합니다. 이것은 무릎이 80°에서 100° 사이에서 구부러질 때 전방 경골 피질에서 트레이가 들어 올려지는 것을 관찰함으로써 수행됩니다.

이 리프트 오프는 대퇴골을 뒤쪽으로 밀어 넣어 경골 구성 요소의 뒤쪽 입술에 충돌하여 트레이를 앞쪽으로 리프트 오프하여 뒤쪽으로 밀어 넣은 결과입니다. 시상 경골 지형이 평평한 경우 리프트 오프없이 과도한 롤백이 발생할 수 있습니다. 이 롤백의 범위는 슬개골을 재배치했을 때 가장 잘 관찰됩니다. 이는 절제된 슬개골과 대퇴사두근 메커니즘이 굴곡 중에 경골을 인위적으로 외부 회전으로 끌어당겨 내측의 과도한 롤백을 촉진하기 때문입니다. 이것은 또한 곡선 인서트로 인위적으로 긍정적 인 리프트 오프 테스트를 생성 할 수 있습니다. 따라서 긍정적 인 리프트 오프는 항상 슬개골을 재배치 한 상태에서 확인해야합니다. PCL은 또한 긴장에 대해 관찰되고 촉지 될 수 있습니다. 단단한 PCL을 사용한 또 다른 일반적인 관찰은 90° 이상으로 굴곡된 상태에서 대퇴골 시험의 전방 또는 원위부 이동입니다. 이는 인대 장력이 롤백을 강제하고 부정확하게 맞는 시험이 시험 삽입물의 시상 적합성과 일치하도록 앞으로 또는 원단으로 이동하여 보상하기 때문입니다. 회전 플랫폼 관절에서 "슬라이드 백" 테스트는 PCL의 균형을 맞추는 데 사용됩니다. ¹⁴

PCL 대체 무릎의 굴곡 간격을 평가할 때 과도한 느슨함과 보철 제약에 대한 완전한 의존을 피하기 위해 풀아웃 테스트를 준수합니다.

굴곡/확장 간격 조정

시험 구성 요소가 삽입 된 후, 굴곡 및 확장 간격은 경골 구성 요소의 가장 얇은 복합 두께부터 시작하여 평가됩니다. 각 간격은 너무 느슨하거나 너무 빡빡하거나 적절한 장력을 가질 수 있습니다. 원위 대퇴 절제술의 수준은 확장 간격에 영향을 미칩니다. 후방 과두 절제술의 수준은 굴곡 간격에 영향을 미칩니다. 경골 절제술의 수준은 굴곡과 확장 간격 모두에 영향을 미칩니다.

굴곡 간격과 확장 간격이 너무 느슨하면 더 두꺼운 경골 성분이 필요합니다. 두 간격이 너무 좁 으면 더 많은 경골 절제가 필요합니다. 굴곡 간격의 적절한 간격이 먼저 발생하고 확장 간격의 잔류 조임 또는 느슨 함이 2 차적으로 수정됩니다.

수정하기 쉬운 불일치는 확장 간격이 굴곡 간격보다 더 좁은 경우입니다. 이것은 원위 대퇴 절제술을 증가시킴으로써 치료됩니다. 해결하기 더 어려운 불일치는 굴곡 간격이 확장 간격보다 좁고 PCL이 유지되는 경우입니다. 더 좁은 굴곡 간격을 처리하는 네 가지 방법이 있습니다. 첫 번째는 경골 절단의 후방 경사를 증가시키되 후방 경사가 10°보다 큰 것은 피하는 것입니다. 두 번째는 PCL을 해제하는 것입니다. 나는 대퇴골 부착에서 이것을하는 것을 선호합니다. 세 번째는 전방 대퇴 피질의 노칭을 피하는 한 대퇴 구성 요소를 더 작은 전후 치수를 가진 것으로 축소하는 것입니다. 이 다운사이징은 더 많은 후방 과두 절제술이 필요하므로 확장 간격에 영향을 미치지 않고 굴곡 간격을 증가시킵니다.

네 번째 방법은 경골 성분의 적절한 경골 절제술과 두께로 굴곡 간격을 안정화하고 뼈 절개가 자랑하는 대퇴골 성분을 신축 안정성을 달성하는 수준으로 접합하여 느슨한 신전 간격을 치료하는 것입니다. 이를 위해 몇 가지 트릭을 사용할 수 있습니다. 하나는 이식되는 시스템에 사용 가능한 경우 원위 대퇴 금속 보강을 사용하는 것입니다. 두 번째는 대퇴골 구성 요소에 러그가 있는 경우 대퇴골 러그 구멍을 언더드릴하는 것입니다. 이렇게 하면 러그가 드릴링 깊이 수준에서 바닥을 치고 대퇴골 구성 요소가 완전히 안착되는 것을 방지할 수 있습니다. 이 방법이 적절하다는 확인은 실제 대퇴 구성 요소를 마치 시험 인 것처럼 사용하여 얻을 수 있습니다. 러그 구멍을 언더드릴링하는 이 방법은 대퇴골 구성 요소를 비대칭적으로 자랑스럽게 고정하고 필요한 경우 대퇴 구성 요소의 내반/외반 정렬을 조정하는 데에도 사용할 수 있습니다. 대퇴골 구성 요소가 원위 절제술을 자랑스럽게 굳히면 일부 후방 과두골이 구성 요소가 상처를 자랑스럽게 생각할 정도로 뚜껑이 풀릴 수 있음을 기억해야합니다. 그렇다면 이 해부학적 영역을 다시 방문하여 뚜껑이 없는 후방 과두골을 제거하고 경골 구성 요소의 후방 입술과의 잠재적인 충돌을 완화해야 합니다.

슬개골 추적 평가

구성 요소를 테스트 할 때 슬개골 추적도 평가됩니다. 이 평가를 위해 소위 "경험 법칙"테스트를 사용합니다. ¹⁵ 이 동작에서 슬개골은 활차 홈으로 돌아가고 무릎은 외과 의사의 엄지 손가락 없이 또는 캡슐 폐쇄를 고정하는 클램프 또는 봉합사 없이 구부러집니다. 슬개골 보철물의 내측면과 활차 홈의 내측 측면 사이의 양호한 접촉으로 무릎이 구부러 질 때 슬개골이 일치하게 추적되면 측면 방출을 고려할 필요가 없습니다. 그러나 슬개골이 탈구되거나 부분적으로 탈구되거나 옆으로 기울어지면 측면 방출이 표시 될 수 있습니다. 제한된 대퇴사 두근 움직임이 양성 검사에 대한 책임이 없는지 확인하기 위해 지혈대를 수축시킨 상태에서 "엄지 손가락 없음"테스트를 반복하는 것이 합리적입니다. 나는 또한 슬개골의 상극 수준에서 캡슐을 닫는 봉합사 하나로 테스트를 반복합니다. 추적이 이제 일치하고 봉합사의 장력이 과도하지 않으면 측면 해제가 필요하지 않습니다.

부품 접합 전 최종 준비

실제 보철 구성 요소를 삽입하기위한 최종 준비가 이루어집니다. 이제 대퇴골 구성 요소의 러그 구멍이 완성되었습니다.

대퇴 절제술을 늘리거나 수정해야하는 경우이 단계를 끝까지 연기합니다. 내가 사용하는 시스템에서 절단 지그를 고정하는 스파이크는 구성 요소 러그보다 작으며 이러한 지그를 안전하고 정확하게 다시 적용 할 수 없습니다.

모든 뼈 표면은 이제 박동성 세척으로 정화됩니다. 대퇴골 쪽에서 시멘트 없는 고정을 사용하는 경우 예외가 발생합니다. 경화성 내측 경골이있는 경우 (수술 전 내반 무릎에서 흔히 볼 수 있듯이) 펀치 또는 드릴을 사용하여 시멘트 침투를위한 여러 개의 작은 구멍을 만듭니다. 그러나 현재로서는 이것이 더 나은 뼈-시멘트 계면과 수명을 제공한다는 증거가 없습니다.

시멘트 구성 요소

경골 성분이 먼저 접합됩니다. 시멘트는 보철물의 줄기 또는 용골에 대한 형질체에 놓인 다음 경골 고원에 배치됩니다. 구성 요소가 탭되어 위치에 고정됩니다. 압출 된 시멘트는 제거됩니다. 무릎이 모듈 식 인 경우 경골 삽입물이 아직 적용되지 않습니다.

다음으로, 대퇴골 성분이 접합됩니다. 시멘트는 얇은 필름 만 뒤 과두 표면에 번지고 가압되는 것을 제외하고는 모든 대퇴 표면에 배치됩니다. 이것은 접근하기 어려운 무릎 뒤쪽으로 시멘트가 압출되는 것을 방지하기 위한 것입니다. 시멘트는 또한 보철 후방 과두와 모따기의 홈에 배치됩니다. 이 기술을 사용하면 압출 시멘트가 앞으로 나와 제거 할 수 있습니다. 대퇴 구성 요소가 제자리에 부분적으로 충격을 가한 후 시험 모듈식 삽입물을 트레이에 배치하고 대퇴 충격을 완료합니다. 마지막으로, 중합 중에 뼈-시멘트 계면을 가압하기 위해 무릎을 완전히 확장합니다. 수술 전 무릎이 내반에 있었다면 시멘트가 중합됨에 따라 부드러운 외반 응력을 완전히 확장하는 것을 선호합니다. 이는 보철물의 측면이 들어 올려지고 측면 뼈-시멘트 또는 보철물-시멘트 계면에 악영향을 미칠 수 있는 내반 응력을 실수로 가할 가능성을 피하기 위한 것입니다.

무릎이 최대한 확장되면 더 많은 시멘트가 항상 대퇴골 아래에서 압출되고 때로는 경골 트레이 주위에서 앞쪽으로 압출됩니다. 나는 이 압출 시멘트를 제거하기 위해 접근하기 위해 무릎을 처음 확장한 후 무릎을 30°-45° 구부립니다. 그런 다음 무릎을 마지막으로 확장하여 뼈-시멘트 계면을 가압합니다. 중합이 완료되는시기를 결정하기 위해 앞쪽에 약간 압출 된 시멘트를 남겨 둡니다.

완전 중합 후, 무릎이 구부러지고, 지혈대가 수축되고, 두 번째 용량의 항생제가 투여됩니다. 이것은 수술 후 관절 혈종에서 항생제의 최대 농도를 보장하기위한 것입니다. 출혈은 전기 소작을 통해 제어됩니다. 가장 흔한 혈관은 슬개골 바로 위의 캡슐 절개에서 내측 상부 생식기와 지방 패드 수준의 내측 하부 생식기입니다.

그런 다음 평가판 삽입물이 제거됩니다. 대퇴 및 경골 구성 요소의 전체 주변부에 추가 압출 시멘트가 있는지 확인합니다. 대퇴골은 뼈 고리로 들어 올리고 후과를 검사하고 시멘트 압출을 위해 촉지합니다. 또한 거즈 스폰지로 덮인 1cm 곡선 절골을 사용하여 유지 시멘트를 위해 후방 과두를 쓸어 버립니다. 마지막으로 실제 인서트가 배치됩니다.

폐쇄를 시작하기 전에 뇌하수체 rongeur와 같은기구를 관절 라인 수준에서 내측 및 외측 홈통을 따라 그리고 과간 노치에서 내측 및 외측으로 통과시키는 것을 좋아합니다. 이것은 폴리에틸렌에 충돌 할 수있는 골 괴사가 남아 있지 않도록하기위한 것입니다.

상처 배출 및 봉합

나는 관절 성형술 후 무릎을 배액하는 것을 선호합니다. 두 개의 작은 흡입구를 옆으로 놓고 별도의 찔린 상처를 통해 꺼냅니다. 나는 무릎 안쪽에 약 5cm의 배수구를 남겨 둡니다. 배수구는 항상 수술 후 아침에 제거됩니다. 나는 그들의 가장 중요한 기능이 지혈대의 수축과 상처 봉합 후 처음 한 시간 정도 동안 상처를 감압하는 것이라고 생각합니다. 이 기간이 지난 후 배수가 과도하면 배수구를 고정하거나 제거하는 것을 고려할 것입니다. 많은 외과의가 일상적인 경우 배액 장치 사용을 중단했습니다.

나는 여러 개의 No. 2-O 재 흡수성 봉합사로 지방 패드를 별도로 닫습니다. 캡슐은 중단 된 1 번 모노 필라멘트 재 흡수성 봉합사로 닫힙니다. 나는 굴곡에서 폐쇄를 수행 할 필요가 없다고 생각합니다. 폐쇄는 초기 관절 절개술시 내측 및 외측 표시가 만들어진 슬개골의 상부 극에서 시작되어 시술이 끝날 때 폐쇄를 정렬하는 데 도움이됩니다. 환자가 심한 수술 전 굴곡 구축을 하지 않는 한 폐쇄는 항상 해부학적입니다. 이 경우 내측 캡슐은 측면 캡슐에서 원위부로 전진하여 대퇴사 두근 메커니즘에서 느슨 함을 제거하고 수술 후 신근 지연을 최소화합니다. 피하 조직은 더 깊은 층에 대해 우수하게 No. 2-O 재 흡수성 봉합사로 층으로 닫히고 No. 3-O는 열등하고 더 표면 조직은 우수합니다. 피부에 No. 3-O 인터럽트 나일론 클로저를 사용. 매듭은 내측으로 시작되며 봉합사는 측면이 피하 인 수직 매트리스 유형입니다. 중단된 폐쇄는 최대 무릎 굴곡에서 연속적인 피하 폐쇄에서 발생할 수 있는 비정상적인 긴장을 제거합니다. 또한 débridement 및 관개를 위해 하나 또는 두 개의 봉합사를 제거해야하는 경우 경미한 상처 치유 문제를 치료할 수 있습니다.

캡슐이 닫힌 후 무릎을 중력에 대해 구부려 환자의 대퇴사 두근 이탈과 잠재적 인 최종 굴곡을 측정합니다. ¹⁶ 상처에는 비 접착 거즈, 멸균 패드 및 발에서 허벅지까지의 탄력 붕대가 있습니다.

드레싱을 할 때 피부 가장자리가 흘러 나오면 절개 부위에 압력을 가하는 데 5 분이 걸리면 필연적으로 출혈이 멈추고 절개 부위 배액 및 얼룩진 드레싱에 대한 수술 후 우려가 완화된다는 것을 발견했습니다.

수술 직후 무릎을 무릎 고정기에 넣어 조기 굴곡 구축이 발생할 가능성을 최소화하고 24 시간 대퇴 신경 차단을받은 환자를 보호합니다.

수술 전후 관리

재활 프로토콜

재활 프로토콜은 계속 진화하고 가속화됩니다. 가능하면 환자는 수술 당일 보행을 시작합니다. 무릎 이모빌라이저는 종종 야간에 적용되어 확장을 유지하고 수술 당일 이송 및 초기 보행에 편안함을 제공합니다. 또한 대퇴 신경 차단이 닳아 없어 질 때까지 수술 후 첫날에 사용됩니다. 사회적 상황에 따라 환자는 수술 후 2 일 또는 3 일째에 집으로 퇴원 할 수 있습니다.

거리에 대한 체중 지지는 목발이나 보행기로 4주 동안 보호되지만 지팡이, 목발, 벽, 싱크대, 카운터 또는 가구의 보호와 함께 집에서 허용되는 대로 전체 무게 지지를 허용합니다. 물리 치료사의 가정 방문은 몇 주 동안 일주일에 두 번 발생합니다.

왼쪽 무릎을 교체 한 경우 환자는 편안하고 마약을 끊을 때 운전을 재개 할 수 있습니다. 오른쪽 무릎의 경우 수술로 4 주 동안 운전이 지연됩니다.

환자의 재량에 따라 거리를위한 지팡이를 제외한 모든 지원은 4 주에 중단됩니다.

후속 약속

수술 후 초기 방문은 수술 후 약 4 주 후에 발생합니다. 봉합사는 수술 후 12-14 일에 방문 간호사 또는 재활 시설에서 제거되었습니다.

상처는 운동 범위 및 보행 능력과 함께 검사됩니다. 스탠딩 AP, 측면 및 스카이라인 뷰를 포함한 수술 후 방사선 사진을 획득하고 환자 및 가족과 함께 자신의 임플란트와 유사한 보철물과 함께 검토합니다. 항생제 예방에 관한 추가 기대치를 검토하고 인쇄 된 정보를 제공합니다. 수술 후 운동 범위가 예상보다 작 으면 환자는 매주 운동 범위를 호출하고 개선되지 않으면 수술 후 6-8 주 후에 무릎 조작을 예약합니다. 이것은 환자의 1 % 또는 2 %에 해당합니다. "다이너스플린트"는 때때로 15° 이상의 굴곡 구축에 대해 처방됩니다.

저는 환자들에게 3 개월에 서면 경과 보고서를 보내고 1 년에 검사와 방사선 사진을 보도록 요청합니다. 향후 검사는 수술 후 3, 5, 7, 10, 12 및 15 년에 실시되며 간격 동안 걱정스러운 증상이 나타나지 않는다고 가정합니다.

설비

이 절차에 사용된 임플란트는 PFC Sigma CR TKA (DePuy, Inc. Warsaw, IN)였다.

공개

과거에 저자는 PFC Sigma TKA 시스템에 대해 DePuy, Inc.에 라이선스가 부여된 지적 재산권에 대한 로열티를 받았습니다. "총 무릎 관절 치환술"이라는 책에 대한 엘스비어의 모든 로열티는 자선 단체에 직접 기부됩니다.

동의서

이 비디오에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.