後方十字保持全膝関節置換術

概要

全膝関節置換術は、進行した構造的損傷を持つ関節炎膝の痛みを和らげ、機能を回復させる非常に成功した手術へと進化しています。最適な結果は、アライメントの回復と靭帯の安定性に依存します。手術技術は後十字靭帯の保存か、義肢の制約を強化してその機能を置き換える方法のいずれかを含みます。膝の大多数は、適切な安定性と機能を確立するために十字置換を必要としません。このビデオでは、術前内反変形患者の後方十字保持全膝関節形成術において著者が用いた手術技術を概説しています。

事件概要

臨床症状

患者は74歳の女性で、他の場所で右膝関節置換術が成功した状態です。現在、彼女は左膝の体重をかける痛みと、杖を使わずに歩く能力を失っています。彼女は手すりを使って一歩ずつ階段を上ります。椅子から立ち上がるには腕の補助が必要です。彼女は痛みのために毎日市販の抗炎症薬を服用しており、関節内ステロイド注射や監督下の理学療法プログラムで持続的な緩和は得られていません。

身体検査

身体検査の結果、健康そうな高齢女性が左側で抗痛歩行で歩いていることが判明しました。左膝は解剖学的内翻の約5度に位置しています。彼女は5°の伸びが欠けており、さらに受動的な屈曲は105°まで行っています。内側に骨状のクレピトゥスがあり、内側にストレスがあります。小さな水液が出ていて、膝窩嚢胞はありません。彼女のペダルの鼓動ははっきりと感じられます。同側の股関節は痛みや痙攣なく可動域が完全に使えます。

画像診断

立ったAP、側骨、スカイラインビューを含むレントゲンでは、内側関節空間の完全な喪失、軟骨下硬化症、末梢骨の形成が確認されています。外側区画に二次的な関節炎の変化が見られます(図1)。

自然史

治療せずに放置すると、この患者の自然な経歴は痛みと障害の進行、歩行支援の必要性の増加、そして痛み緩和のための慢性的な麻薬使用の可能性が高まります。さらに、悪化する彼女の状態に対応するために自宅環境の改修が必要になる可能性もあります。

治療の根拠

この場合、膝関節全置換術を進める理由は、患者の痛みを和らげ、機能を回復し、生活の質を向上させるためです。¹ 手術は感染症や、心血管疾患、末梢血管疾患、神経疾患などの重大な疾患がある場合に禁忌とされます。

手術技術

麻酔と患者の体位

手術は全身麻酔、局所麻酔、またはその両方の組み合わせで行うことができます。大腿神経ブロックや内転筋神経ブロックは、術後の痛みを和らげるために手術前または直後に投与されることが多いです。多くの外科医は、術後の不快感を軽減するために、鎮痛薬や抗炎症薬を用いた術中包膜組織への浸潤療法も用いています。

患者の位置

全膝関節形成術は常に患者が仰向け姿勢で行われます。手術台は水平であるべきです。まれな例外は、固定または強直した股関節の下でTKAを行う場合に起こります。^この場合 、表は露出と閉包のレベル位置にあります。関節形成術中、患者はトレンデレンブルグ体位に置かれ、テーブルの足を落とします。関与していない脚は別のスツールやテーブルに支えられます。

私は通常、屈曲時に膝を露出させます。特に肥満の患者や止血帯を使用しない場合はそうです。例外として、特に曲線状の切開があった膝では、皮膚フラップを高くする必要がある場合が挙げられます。膝は伸ばし合いで閉じますが、大腿四頭筋機構の最も近位の縫合線の設置は、屈曲した膝と近位の自己保持リトラクターによって可能になります。

フットレストの配置

私は、関節形成術中に膝の屈曲を支える市販の円筒形フットレストを好みます。もしそれが利用できない場合は、タオルや毛布を円筒状に巻いてテープで固定するのが満足のいく代替品です。この支持の最適な位置は、患者のふくらはぎの最も太った部分です。これにより、十分な曝露が得られた後、膝が最大限に曲がるのを支えます。したがって、このサポートのレベルは術前の可動域とは独立していますが、大腿四頭筋機構が外転し膝が可動化されたときに得られる屈曲を反映しています。

脚の滅菌準備

計画された切開部周辺の毛髪剃りは、脚の無菌準備直前に行われます。皮膚の準備前に、消えないマーキングペンで膝の切開部を描きます。適切な場合は、以前の切開箇所を描き出し、取り入れます。切開は膝を90度屈曲させて引かれます。これは脛骨が内旋するため、皮膚が伸縮から屈曲まで約1cm横方向に並行していることを考慮しています。³ 手術後に膝をつきたいと希望し、切開部が伸びている場合、患者は脛骨結節の切開部に膝をつき、不快感を引き起こすことが多いです。足も準備に含めて、残りの脚の準備をする間は滅菌タオルで足を押さえます。その後、不浸透性のストッキネットを足から太ももの止血帯の高さまで巻き上げます。いわゆる「四肢板」がドレープを完成させます。ストッキネットは縦に切り込み、皮膚の切開部を露出させ、手術医のイニシャルを刻んで患者を確実に識別し、義務付けられた「タイムアウト」を完成させます。最後に、ベタジン含浸プラスチックのドレープで手術部位を密閉します。

止血帯

私は全膝関節形成術で止血帯を使用していますが、基本的に2つの例外があります。1つ目は肥満患者、特に太ももが短い患者に見られます。止血帯はこれらの患者では効果がなく、手術範囲の近位範囲を損なうこともあります。

2つ目の例外は、既知の末梢血管疾患があり、ドップラー検査で脈拍が確認された患者です。これらの患者は必ず術前に血管外科医との相談を受けます。バイパス手術が成功したとしても、止血帯は使いません。切開と初期露出は膝を屈曲させた状態で行われ、出血を最小限に抑え、血管が当たる際に凝固できるようにします。

ほとんどの場合、止血帯の圧力は250 mmHgです。時には静脈止血帯効果を避けるために325 mmHgに達する圧力が必要になることもあります。止血帯の最大使用時間は90分で、再膨張は10分間隔で行われます。止血帯を膨らませる前に30秒間、四肢を高く上げます。私はエスマルクの包帯で出血を大量にすることは避けたいです。そうすれば表層静脈に血液が残り、特定しやすくなります。予防的抗生物質の初回投与は止血帯膨張の少なくとも10分前に投与されます。最近、多くの外科医(私自身も含めて)が、初期曝露時に止血帯を数分間だけ使い、約10分間再膨張してセメント固定を行っています。

切開

前述の通り、切開部は手術準備前に膝を曲げた状態で行われます。標準的な切開は直線で垂直、長さは約15cmです。大腿骨の軸の近位部、膝蓋骨の中央3分の1の上、そして脛骨結節のすぐ内側の遠位に位置しています。切開部を短くする傾向があり、これは皮膚切開の近位半分を減らすことで実現できます。膝を屈曲した状態で最初の露出と閉鎖を行う場合、近位大腿四頭筋は短い皮膚切開からアクセス可能です。

皮膚切開は、膝周辺の以前の切開がある場合に修正する必要があります。大きな皮膚フラップを上げたり、デッドスペースを作るのは避けたいです。皮下解離は内側膝蓋側関節切開術のランドマークに向かって直接進みます。膝蓋骨の背側表面から皮膚を上げるのは、膝蓋骨部分を固定するための保持クランプを安全に装着するのに十分な量に過ぎません。

内側パラパテーラ関節切開術

私はすべての一次膝に対して内側膝蓋側関節切開術を好みます。過去40年間で、膝に対して3つの代替アプローチ、すなわち亜大腸、中広大、外側膝蓋側のアプローチを経験してきました。私は特定の患者に使用することに反対はしません。しかし、それぞれに潜在的な欠点があります。例えば、低湿槽法や中広筋法は、背が低く肥満で筋肉質な人には難しい場合があります。閉鎖時に医療進行が必要な場合、これらのアプローチでは達成が難しい場合があります。外翻膝の外側アプローチは、膝蓋骨を内側から安全に内側に出すことを妨げる可能性があります。また、この方法では皮膚切開部のすぐ下の皮下空間から関節切開術を密閉するのが難しい場合もあります。

内側膝蓋側アプローチは、術前の変形や可動域に関係なく、ほぼすべての症例で使用可能です。3つの重要なランドマークは、大腿四頭筋腱の近位内側境界、内側筋の挿入部と膝蓋骨の上内側極の中間点、そして結核の内側境界です。

大腿四頭筋腱の内側境界の2〜3mmが近位部に保存されています。膝蓋骨の上極には、閉鎖を容易にするために軟部組織カフが保存されています。脛骨結節では、膝蓋腱の内側境界までの閉鎖のために内側軟部組織カフが慎重に保存されています。関節切開術の内側および外側の縁を膝蓋骨の上極のレベルでマークし、処置終了時に解剖学的な閉鎖を容易にします。

関節線では、関節切開術が内側半月板の前角を切断します。これにより内側被膜組織の反転が促進され、残った半月板が付属し、骨膜下前内側皮弁の安全な剥離が可能になります。このフラップを慎重に保存することで、手術終了時に安全な遠位閉鎖が可能になります。また、膝蓋腱の挿入部が損なわれた場合に、左右の修復手術の可能性も可能にします。

初期の外側郭清は、膝蓋腱の付着部の高さまで膝蓋下滑液包を定義するものです。No.10ブレードは滑液包に逆さまに滑り込み、前外側脛骨皮質に接線します。その後、メスはこの平面を冠状に通過し、外側半月板の冠状靭帯と前角を切断します。ほとんどの場合、膝蓋骨は容易かつ安全に前翻されます。反逆が難しい場合は、近位大腿四頭筋腱に短い逆V字切開による近位リリースをためらわずに行います。重度肥満の患者や強直性膝の場合、膝蓋骨の部分を固定するクランプを使って膝蓋骨をしっかりと掴み、反転を促すことができます。⁴

エクスポージャーの完成

骨の準備を始める前に、膝を最大限に露出させて動かすための一定の対策が講じられます。

まず、膝蓋大腿靭帯が解放されます。これは、外側区画にZ型リトラクターを挿入して靭帯を張ることで実現されます。湾曲した止血抑制器を前方の前縁の下に通し、切断でその繊維を切断します。これにより膝蓋骨がさらに動員され、外側区画への露出が改善されます。大腿四頭筋腱を誤って損傷させたり、クランプを深く置いて膝蓋腱や外側側副靭帯を傷つけたりしないよう注意が必要です。

次にZリトラクターを内側に置き、内側半月板の前角を切除します。これにより、深部内側側副靭帯と内側脛骨台地の上境界の間の平面にアクセスできます。この平面に湾曲した1cmの骨節が挿入され、後方に叩かれて半膜滑液包に切り離されます。前十字靭帯が無傷であれば、完全に犠牲になります。脛骨は膝を過屈曲させ、脛骨を前に引っ張り、外旋させることで大腿骨の前に伸ばすことができます。

外側半月板を切除する前に、メスを用いて外側半月板の前部と中間の3分の1の接合部の周辺部に1〜2cmの切れ目を開けます。このスリットには曲がったホーマンリトラクターが挿入され、手術中は横方向露出のために使用されます。

外側区画は今や十分に露出しています。外側半月板全体を鋭い剥離で除去します。切除が完了するまでは後角から始めてから前角と中間部に戻るのが一番簡単だと感じています。この解離では、下側膝状動脈は半月板のすぐ周辺に見られます。動脈と静脈の開放腔は通常、膝の後方外側角で容易に確認でき、術後の出血を最小限に抑えるために凝固されています。最後に、外側脛骨プラトーの前方近位部から脂肪パッドを剥離し、脛骨切断ジグの最終的な設置を可能にします。必要に応じて、より良い露出のために少量の脂肪パッドを除去することも可能です。

大腿骨の準備

大腿骨か脛骨のどちらかを最初にTKAのために準備できます。私は一次手術では大腿骨を先に行うのを好みます。なぜなら大腿骨切除が完了した後、脛骨の露出が促進されるからです。しかし、再手術では必ず脛骨を最初に準備します。一次手術では、大腿骨と脛骨の切除量とアライメント角度は互いに独立しており、外科医の目的は関節ラインの厚さや維持状態に基づいて測定的な切除を行うことになります。骨の切断が互いに依存しているのは、大腿骨の回転位置を決定する切断だけです。脛骨先の外科医はスペーサーブロックを用いて屈曲ギャップの対称性を作り出します。大腿骨優先の外科医は、大腿骨の回転を外脛骨アライメント装置に関連付けることで屈曲ギャップの対称性を確立できます。

大腿骨を準備するには、まず顆間切痕の解剖学を定義し、PCLの起点を露出・特定することが重要です。内顆間骨は幅1cmのオステオトームで除去され、PCLから剥離されます。大腿骨の髄管は、PCLの起点から約1cm上、そして顆間切痕の真の中心から数ミリメートル内側に入ります。これを定義する一つの方法は、滑車溝の最も深い部分にホワイトサイド線を描き、入口点を顆間切欠の上部から1cm上、ホワイトサイド線の内側数mmの位置にマークすることです。大腿骨の術前前後方(AP)レントゲン写真も、髄質内アライメントロッドの入口を特定するのに役立ちます。これは大腿骨の軸の中心に線を通し、その線が顆間切痕の出る場所を見ることで行えます。前述の通り、通常は真の中心から数ミリメートル内側にあります。もし管が切り欠きの真の中心から入ると、選ばれた外翻角は実質的に数度増加します。これが外科医が誤って大腿骨部を外翻に過度に配置してしまう最も一般的な理由だと思います。ノッチの真中央から運河に入り、7°の外翻ブッシングを使用します。遠位大腿切除の実際の角度は外翻の9°または10°になります。

入口が決まったら、小さな溝で穴を開け、ドリルが正確にその場所に入るのを待つのが好きです。ドリル穴は髄内アライメントロッドの直径より大きい必要があります。私は3/8インチのドリルと直径1/4インチのアライメントロッドを使っています。一部の外科医は大腿骨遠位から脂肪骨髄を吸引し、管を洗浄します。私は、骨髓内アライメントロッドが入口穴より小さく、溝を開け、ゆっくりと優しく挿入すれば、この方法は必要ありませんでした。ロッドの挿入に困難がある場合は、入口の穴を拡大すべきです。ロッドが簡単に通過できない稀なケースでは、まず小さめのロッドを導入して管の向きを決めるのが役立つと感じています。この方法では、通過を容易にするために入口穴を4つの象限のいずれかに拡大する必要があることが明らかになるかもしれません。

遠位大腿切除術

今、遠位切除の量と望ましい外翻角について決定しなければなりません。多くの技術説明書は遠位切除の量について誤解を招くものだと思います。彼らはしばしば、人工関節の金属遠位大腿骨の厚さに匹敵する骨の除去を勧めます。切除量にはかつて存在していた軟骨の厚さも含まれていることを明確にすべきです。そうでなければ、遠位大腿切除は本当の「解剖学的」量より約2mm多くなります。これにより関節ラインがわずかに高くなり、屈曲時よりも伸ばした膝が緩くなる可能性があります。

PCL保存技術では、大腿関節線をできるだけ正確に回復させ、屈曲時の膝が伸び時よりも硬くなるのを避けることが目標です。遠位大腿骨頭を過小切除する方向に偏ることで、この目的は達成されます。大腿骨と脛骨の両方の初期準備後、膝の伸出が屈曲よりも締まっている場合、遠位大腿骨を再診してさらに2ミリの切除を行うことができます。これは迅速かつ簡単に実現できます。過度な遠位大腿切除術はPCL置換法の方が耐えられやすいです。PCLを取り除くことで屈曲間が広がり、膝を屈曲時に安定させるために必要な厚いポリエチレンも伸ばしに耐えられます。

術前屈曲攣縮がある場合、狭縮の矯正を助けるために遠位顆の解剖学的量以上の切断が行われます。

外翻角

遠位切除で選ばれる外翻角は、術前のテンプティングや特定の臨床的要因によって異なります。膝関節形成術の大半の目的は、機械的な軸を中立に戻すことです。これは、遠位大腿骨に中立的な機械軸、近位脛骨に中立的な機械軸を作ることで最も効率的に達成されます。この角度を測定するために、股関節から膝までの長いAPレントゲンをニュートラル回転で撮影します。股関節の中心から膝の中心まで線を引きます。その後、この線に対して膝の位置に垂直な線を作ります。最後に、この線と大腿骨軸の中心線によって形成される角度を測定できます。通常、角度は5°から7°の間です。

この術前テンプティングのもう一つの利点は、内側および外側遠位大腿骨頭の切除量を相対的に示せることです。骨切り術、骨折、または形成異常がない限り、切除量は通常、外側よりも内側にやや多く置かれます。中立的な機械軸の関節に形成される線は、内側で焼けた骨のレベル、外側軟骨の無傷の高さ、または遠位外側顆の実際の骨から約2mm離れた位置にあることが多いです。この情報は、遠位切断ガイドを適用し、術前型型X光写真に示される結果を確認する際に有用です。重度の外翻膝では、この差がかなり大きいことがあります。

中立的な大腿骨の機械軸を正確に回復しようとするにはいくつかの例外があります。いずれも膝をわずかに(1°または2°)機械的に内翻の位置に保つことを含みます。その理由は内側側副靭帯への負担を減らすためです。最も一般的なのは、内側側副靭帯が萎縮した重度の外翻変形の矯正です。機械的内反の角度を1度か2度に過剰に矯正することで、膝の内側からのストレスが軽減されます。同様に、内側側副靭帯に意図しない損傷があった場合でも、残存する内壁の機械的アライメントが靭帯の外科的修復を保護します。

残存内翻の機械的アライメントは、かつては通常のプライマリー膝関節では推奨されていませんでしたが、肥満で内側軟部組織が過剰な患者では、美容目的で残存機械的外翻アライメントよりも好まれています。臨床的には、これらの患者は放射線写真のアライメントよりもはるかに解剖学的に外翻に位置しているようです。これらの患者に中立的な機械軸が選ばれた場合、四肢の外翻の外観を事前に警告しておくべきです。さらに、外科医がわずかな機械的内翻を受け入れることで対称的な伸張バランスを達成しやすくなります。現在は靭帯のバランスを良くするために、ほとんどの内翻膝を4度外翻で切っています。

大腿骨のサイズ測定

私は大腿骨のサイズを後方から上に測るのが好きです。この方法は、屈曲時の関節ラインを回復させ、PCLのバランスを保ち、中間屈曲時の緩みを最小限に抑えるのに最も信頼性が高い方法です。2つのスキッドが後頭の下を滑り、可動式スタイラスで滑車のすぐ上にある前皮質に基づいて大腿骨のAP寸法を測定します。前大腿皮質は時に定義が難しいことがあります。これを促進するために、ホワイトサイド線に垂直な予備的な保守的滑車切除を行います。

サイズの寸法にハーフサイズ以上の寸法が表示されている場合は、大きいサイズを使います。このルールの例外として、術前屈曲が悪い患者では、義手滑車を前皮質にできるだけ密着させて大腿四頭筋の移動を増やす試みがあります。もう一つの例外は、内側の側面がAP側の寸法に比べて比例的に小さい患者(通常は女性)です。大きいサイズを使うと内側のオーバーハングが大きくなります。そのため、小さいサイズが選ばれます。

ハーフサイズ以上は小さいサイズを選びます。前皮質を切り欠くことなくダウンサイジングを可能にする2つの選択肢は、数度屈曲で遠位大腿骨切除を行うか、前方から下へ大腿骨のサイズを整える方法です。新しい義肢システムの多くは、APやMLの寸法を豊富に備えており、より正確なサイズ設定が可能ですが、その代償として非常に多大で扱いにくい在庫が発生します。

大腿骨成分の回転アライメントの決定

大腿骨の位置が測定された後、その適切な回転位置を決定する必要があります。大腿骨の部位回転を決定するために一般的には少なくとも4つの方法が用いられています。⁵ これには、ホワイトサイド線(溝横軸)に垂直な位置、上顆横軸、後頭顆から外旋3度の外旋、屈曲ギャップ対称性をもたらす回転アライメントが含まれます。手術中は4つの方法すべてを評価しますが、私の主な考慮点は屈曲ギャップの対称性です。⁶ 私が使用するサイズガイドは、後続の切削ガイド用のピンホール配置を可能にしており、外旋3°を自動で組み込むことができます。これらを使って予備的な回転を設定し、必要に応じて外旋を追加して直方形の屈曲ギャップを作るという「ギャップバランス」と呼ばれる技術を使います。この方法は、膝の安定性と運動学的機能のためにバランスの取れた長方形屈曲間を確立したい外科医に用いられます。内翻膝では、まず適切な内側のリリースによって伸長ギャップがバランスを取ります。ほとんどの外翻膝(側側副靭帯の解放なしでバランスを取れる)では、事前の伸展バランスは必要ありません。伸展バランスの後、膝を90度屈曲させ、内側および外側の区画に何らかの張力計を適用します。その後、大腿骨の部分を屈曲ギャップ対称性に回転させます。この目的には層流スプレッダーが使用可能です。ラミナースプレッダーは、靭帯の前方が異常または損傷していない限り、張力に関わらず内側の隙間を有限に開きます。ただし、その側側区画は内側区画よりも屈曲しやすいことを忘れてはなりません。このため、正確な張力の量が確定していなくても、側面に校正済みのスプレッダーを使うのが有効でしょう。過去10年間で20ポンドのテンションを使って良い結果を得ています。この方法を使うと、膝の90%以上が後大腿骨頭頭線に対して5°の外旋に入ります。ただし、例外が二つあります。1つは重度外翻膝に現れ、後方大腿骨の後方大腿骨顆が低形成で、7°または8°が示唆されることがあります。2つ目は重度の内翻膝に見られ、内側後大腿骨の顆が「多可塑性」となり、長方形の隙間を回復するために最大7度の調整が必要になることもあります。

まれに、膝が後方大腿骨蓋頭からの外旋を必要としないか、意図的な内旋を必要とすることもあります。一例は膝で内側側副靭帯の前側が緩んでいる場合です。この場合、大腿骨部を内旋させることで内側屈曲間が閉じ、屈曲時の内側安定性が回復します。2つ目は、近位脛骨骨切開術を受けて過剰な外翻が治癒し、外翻脛骨関節ラインが形成された患者を転換する場合に起こり得ます。この場合、膝が90度屈曲すると、大腿関節は外翻脛骨関節線上に顕著な外旋状態になります。大腿骨の関節回転を決定するためにギャップバランス以外の方法を使うと、屈曲ギャップの非対称性が増し、屈曲ギャップのバランスを取るために広範な側方側副部離脱が必要になります。多くの外科医は、意図的な大腿骨成分の内旋が膝蓋骨の追跡を妨げることを懸念しています。しかし興味深いのは、回転が滑車溝の変位に与える実際の影響を数学的に計算したところ、大腿骨成分の回転が4°ごとに溝が約2mm(6)ずれていることが示されている点です。この比較的少ない量は、膝蓋骨の部分を1サイズ小さくし、内側にずらして、キャップのない膝蓋骨を面取りしてインピンジメントを防ぐことで補うことができます。

また、大腿骨や脛骨の部位の回転不良が痛みやこわばり、その後の関節形成術の失敗を引き起こす可能性があるという文献もあります。この結論は、未経験の外科医が関節形成術の準備中に他の多くのミスを犯した大腿骨部の回転異常の結果でもある可能性があります。

APカッティングジグの配置

ほとんどのAPカッティングジグには、初期のサイズガイドで開けた穴に入るスパイクが付いています。ガイドは遠位髁頭切除部とぴったり並んで座っています。ジグと骨の適切な接触は、側面から直接観察して評価すべきです。一部のジグには、滑らかまたはねじのある補助ピンがあり、切断ジグを遠位大腿骨の端にさらに固定します。

大腿骨切断の完了

滑車切除術

まず前方(滑車)カットが行われます。この切り傷の主な懸念は、前皮質に切り欠きをつけないことです。各症例の切除量は術前の側方X線写真を確認することで推定できます。時折、滑車が肥大し、骨体が大量に形成されるため、滑車切除が過剰であるように錯覚することもあります。その反対側には、膝蓋骨大腿部形成異常の患者に見られる「低形成」滑車があります。滑車切除が過剰になるのではと心配される場合、滑車の「事前切除」が判断に役立ちます。この切開により滑車と大腿骨前皮質の近位接合部が露出し、前皮質の切り欠きの可能性についてより正確な評価が可能になります。前皮質の脂肪を除去し、骨膜を切開する多くの外科医の実践はお勧めしません。この動作は膝がこの部位に異所性骨を形成しやすくし、術後の大腿四頭筋の外出を制限する可能性があると考えています。計画された滑車切除が実際に前皮質に切り欠きを作っているように見える場合は、大腿骨を数度屈曲させて再切断するか、カッティングジグ用のピンホールをナビキュラルガウジ技術で適切な距離前方に移動させる必要があります。

後方の蓋頭切除術

次に後頭切開が完了します。内側後方顆頭切除術の際に内側側副靭帯が危険にさらされています。鋸刃の内側の外れから靭帯を保護するために、適切な位置の内側リトラクターを持つことが重要です。最初に幅広のノコギリの刃を使う場合は、狭いノコギリの刃やオステオトームで切断を行うのが最適です。

面取り切断

次に面取り切断が完了します。ほとんどのシステムには面取り用のスロット付きのAPカッティングガイドが備わっています。それでも、私は別の面取りガイドで面取りカットを見直すのが好きです。これは、APカットブロックが完全にまたは対称的に収まっていなかったり、大腿骨の端から少し離れてしまうことがあるからです。アイソレーションブロックで面取りカットを再行することで、精度が保たれます。

大腿骨の最終準備

大腿骨の最終準備は脛骨準備の後に行われ、後方への露出が大きい場合に行われます。試験大腿骨コンポーネントは初めて適用されます。私は大腿動脈インサーターを使って部品をしっかり固定し、試験を装着した際に伸縮力を加えています。大腿骨の部品は、最初に使用したときに屈曲する傾向があります。その理由は二つあります。1つ目は、前方の切断ガイドが決めるよりも少し大きく分岐する滑車カットです。2つ目は後部の鈍頭の下切除によるもので、ほとんどの場合内側です。硬い内側骨がノコギリの刃を分岐する経路へと偏らせます。

どちらの状況も、面取りカットが完了した後にAPカットガイドを再適用することで評価・改善できます。面取りが無傷で見られない鋸刃のわずかなずれが、カットが抜けていると明らかになります。

試験大腿骨部を座らせたら、内側側の寸法に適切に配置しなければなりません。義肢の内側または外側の張り出しは避けなければならず、特に女性患者に多く見られます。構成要素の最適な中外側位置は、滑車および遠位顆のレベルで外側遠位大腿骨皮質と面一になることです。この姿勢を達成する能力は義肢の設計によって異なります。切断された滑車面を最適に覆うことができるのは非対称の大腿骨部だけです。滑車のレベルで内側皮質にぴったり合う対称成分は、滑車の切断面を完全に覆うことは到底できません。直感的には、曲げ直後最初の30°では膝蓋骨のトラッキングが損なわれます。

大腿骨部分が外側皮質にぴったりと移動された後、残った末梢骨は除去されます。これは、膝蓋腱の起始点のレベルで行うことが、膝蓋突襲症候群の可能性を防ぐために最も重要です。⁷ 内側骨の張り出ている骨も大腿骨部分と面一に除去されます。

最後に、後方の髁頭骨とキャップのない後方の髁骨を除去することが重要です。これは、試験大腿骨の部位が設置され、脛骨切除が完了したことで最も効果的に達成されます。助手が骨フックで大腿骨を高くする一方で、両後方の亀頭のすべての境界に沿って3/8インチの湾曲した骨節を通し、後骨とキャップのない後端顆骨を輪郭に描きます。その後、試験部を取り出し、輪郭を描いた骨を切除します。外科医の指を使って後方の凹みを触診し、残留した骨や遊離物を探すことができます。

セメントレス大腿骨固定の可能性評価

セメントレス大腿骨固定の使用は依然として議論の的です。セメントレス大腿骨固定術に詳しい多くの外科医は、この技術で優れた結果を報告しています。成功は明らかに部品の初期の一次固定に依存します。私自身のセメントレス多孔性増生大腿骨部品の使用経験は非常に素晴らしく、セメント固定と同等の結果が得られました。

私は片側にセメントレス大腿骨、もう片側にセメント固定された大腿骨を用いた両側の同時膝関節置換術に関するデータを収集しました。⁸ これらの患者の側方レントゲンの透視制御評価では、セメントレス成分の大腿骨ゾーンIV界面がセメント成分のゾーンIV界面よりも良好であることが示されています。この発見は長期的な生存に示唆を示唆します。なぜなら、ゾーンIVの露骨は膝が後期大腿骨の^緩みを 起こしやすくしたり、摩耗物の侵入やその後の骨溶解を許す可能性があるからです。このため、私は今でも若い患者に対してセメントレス大腿骨固定術の検討を推奨しています。(ゾーンシステムはニー協会によって開発されました。¹⁰)

セメントレス固定の術中基準は、側面からの適合精度の評価と、大腿骨からの試験を除去するために必要な力の評価を組み合わせたものです。この断続試験は粗雑ですが、患者のスクリーニングには効果的であるようです。試験中の大腿部成分が手で除去できる場合、または挿入・抜出装置のスラップハンマーで軽く叩くだけで除去できる場合、大腿部部分は常にセメント固定されます。スラップハンマーを複数回叩く必要があり、試着の抜きが難しい場合は、セメントレス固定が適切です。境界性の場合は大腿骨をセメント固定する必要があります。

側面から見た切断の精度は、セメントレス固定の成功においてそれほど重要ではないようです。大きな隙間がある場合は、当然大腿骨をセメントで固定する必要があります。小さな隙間があれば骨スラリーで埋めることができ、部品が衝撃試験に合格すれば臨床的成功が期待されます。

セメントレス大腿骨成分の追跡側方X光写真では、特定の部位における大腿骨成分と骨の接触の密接度によって骨密度パターンに変化が見られることがあります。

膝蓋骨の準備

大腿四頭筋腱のクリアリング

膝蓋骨の上極のすぐ上にある大腿四頭筋腱の残留滑膜組織は除去し、PCL保持技術での術後の軟部組織クレピトゥスやPCL置換設計でのクランク症候群のリスクを避ける必要があります。

膝蓋骨の厚さを測定し、カッティングジグを適用する方法

膝蓋骨の厚さは準備前に測定されます。女性の膝蓋骨は通常22〜24mm、男性の膝蓋骨は通常24〜26mmです。¹¹ 可能であれば、膝蓋骨切断ジグが適用されます。骨の残骸は、あらかじめ切断された膝蓋骨の厚さから義肢の膝蓋骨ボタンの厚さを差し引いたものに相当するよう設定すべきです。術前テンプレートは、特に形成異常症の患者で切除計画を立てるのに役立ちます。

膝蓋骨の切断

私は膝蓋骨を内側から外側へ、軟骨骨接合部から接合部へ切るのが好きです。外側では、残っている軟骨をすべて硬骨面まで除去します。切除した内側から膝蓋骨残存物の厚さを測定できます。膝蓋骨の前後および中外側の両面で過大化しないようにしましょう。小さめの場合は、膝蓋骨のトラッキングを容易にするために膝蓋骨の内側に位置移す必要があります。キャップのない側骨は輪郭を取り、金属滑車への骨の衝突を軽減するために面取り処理を施します。複合材の厚さは準備後に測定し、膝蓋大腿部区画の「過剰詰め込み」を防ぐ必要があります。膝蓋骨のサイズが適切になったら、適切なテンプレートにラグ穴を開けます。

脛骨の準備

脛骨切除量の測定

大腿骨については、切除組織の代わりになる部位の厚さに基づいた測定的な切除技術を好みます。複合材料の厚さが8mmの場合、より突出した台状部分、ほぼ例外なく側面から8mmを除去します。この測定には残留軟骨も含まれます。

金属裏面の部品を使用する場合、FDAが要求する最小ポリエチレンの厚さ(金属トレイの厚さに応じて)を満たすために、最大9mmの複合材料厚が必要になることがあります。ほとんどの膝蓋全システムでは、この厚さを測定するためにスタイラスを使用します。

あるいは、切除量は欠損側から0〜2mmの切除を基準にすることも可能です。この方法は、側面から12〜13mm以上取り除くことを意味する場合は使用すべきではありません。この場合、欠損側は何らかの補強手術を必要とします。

骨髄内アライメント vs 骨髄外アライメント

ほとんどの全膝関節システムでは、骨髄内または骨髄外脛骨アライメント装置の選択肢があります。私は脛骨に対して髄外法を好みます。理由はいくつかあります。大腿側のアライメント評価とは異なり、脛骨には近位および遠位の解剖学的ランドマークが容易に見えます。髄外アライメントを用いることで、脛骨髄管への器具設置を避けられます。これは脂肪塞栓の発生や術後感染の広がりを助長する可能性があるためです。さらに、多くの脛骨には外翻弓があり、特に体質外翻アライメントを持つ患者は顕著です。

これらの患者では、弓の入りを十分に評価し、脛骨高原の髄質管に入る位置を外科医が判断するために長いフィルムが必要です。脛骨の中には、骨が過度に伸びているため、髄内アライメントロッドを設置できない場合もあります。外科医がこの方法の使用を主張すれば、脛骨切除は大きな外翻に変化します。再手術を受ける膝で、外科医が長押し式の骨内脛骨延長を使用する場合、骨髄内アライメント装置が適切です。脛骨が反った場合、オフセットステムが必要になることもあります。

骨外装置を用いた脛骨切除のアライメントの決定

髄外アライメント装置の精度を高めるには、いくつかの手技が役立ちます。近位および遠位のランドマークは容易に確認できます。近位部では、理想的には内側脛骨皮質と外側脛骨皮質の間に位置するべきです。しかし実際には、脛骨結節、膝蓋腱、脂肪パッドのため、外部アライメント装置は通常、真の中心から数ミリメートル内側にずれているため、これは達成が難しいです。外科医がこれを認識し、補正していれば、内翻の切開に影響はありません。髄外装置の遠位解剖学的ランドマークは、脛骨の鋭い前部稜線です。

私は足、特に第2中足骨を遠位のランドマークとして使いません。なぜなら、回転する足の異常があればこの測定が歪むからです。大骨のレベルにある脛骨の鋭い前部の稜は、足や足首の変形とは無関係な解剖学的ランドマークであり、肥満患者でも容易に触れられます。一部の外科医は、足首の関節間距離や軟部組織の周りを二分することを提案しています。私たちは、足首の真の中心がこれら2点の内側から約3mmであることを記録しています。¹² したがって、外科医は足首の調整で補正しなければなりません。

近位部および遠位部に存在する可能性のあるアライメントの歪みを補正する最も効果的な方法は、内側に移動可能な可動式足首装置を持つことです。内側6ミリのず位は通常、近位部の3mmと遠位部の3mmを補い、脛骨切除の内翻のずれを回避します。

後脛骨斜面

「正常」な膝の後脛骨の傾きはかなり変動します。0°から15°の間でも見たことがあります。関節形成術において、後傾には利点と欠点の両方があります。利点としては、屈曲間が広がり、PCLのバランスが容易になり、最大膝屈曲時に金属とプラスチックの接触が強化されます。

欠点としては、非適合設計では脛骨の大腿骨の巻き戻しが過剰になり、肢体自体が完全に伸びているときに関節面同士が過剰伸展しなければならないことが含まれます。脛骨切除には後傾を少し施すのが好きですが、過剰な量は避けています。一般的にはおおよそ5°を使っています。私は外部アライメント装置を使って、足首の調整を足首から前方に動かしてこれを達成しています。リムの長さに応じて、ジグの前方5mmの変位ごとに後傾1度または2度の傾斜が加わります。その効果は手足が短いほど強く、長い手足では小さくなります。

後傾きを適用してはいけない状況は少なくとも3つあります。1つ目は、重度の術前屈曲攣縮がある場合です。前方(後方)脛骨切除の増加は屈曲攣縮の矯正を助けます。2つ目の状況は、脛骨が下向きではなく異常な上向きの傾斜がある場合です。これは主に高位脛骨骨切開術後や近位脛骨骨折が治癒した時に見られます。三つ目の状況は、関節面間で限定的な過伸展を可能にする膝システムを使用している場合に起こります。これは特に後方安定化設計でよく見られ、安定化ポストがピンの内顆ハウジングの前方に衝突します。特定の設計によって許容度は異なり、外科医は使用するシステムの限界を理解しておく必要があります。

近位脛骨切除術を行う際は、外科医の腕を脛骨にしっかりと固定し、ソーブレードが誤って硬化性骨を切断し、隣接する軟部組織を損傷するのを防ぐことが重要です。右手でノコギリを操作し、狙いを定めながら左拳を近位脛骨に当てます。内側側副靭帯(MCL)は、靭帯と近位脛骨の内側境界の間に金属製リトラクターを設置して保護することが非常に重要です。

切除中にPCLを保護する方法はいくつかあります。一つは、振動式ソーを使ってPCLの前に小さなスロットを作り、その隙間に幅1cmのオステオトームを挿入して、振動ソーの後部組織を外側から保護する方法です。もう一つの方法は、揺れるノコギリや往復鋸で靭帯の前にくさび形の脛骨棘の島を縁取りして保存することです。私は後者の方法を好み、広い刃を使って脛骨切除を冠状面中央まで開始し、その後ノコギリで脛骨脊椎のくさび形を描きます。その後、狭い刃に切り替え、内側および外側の切除を行います。保存されたアイランドは、振動式のノコギリでその場で軟部組織を剥離し、PCLのすぐ前で切断して骨プラグとして使用し、骨塞栓として大腿骨を封じるための、骨髄内大腿骨アライメント装置の穴を開けた部分を封じます。脛骨面は、内側にZ型リトラクターまたは曲げたホーマンリトラクター、外側に曲げたホーマンリトラクター、そして後方にPCL脛骨挿入部をまたぐフォーク状リトラクターを設置することで最もよく露出します。

脛骨のサイズ測定

脛骨切除が完了すると、脛骨のサイズを測定できます。ほとんどのシステムは大腿骨と脛骨のサイズを独立して調整できるため、両側のサイズが1つ大きいか小さいかを互換性があります。サイズ差が2つあるのはほとんど見たことがありません。これは、1本の骨がペイジェット病にかかっている場合や、治癒した骨折の特性によって骨の大きさが影響を受ける場合に起こり得ます。脛骨のサイズ調整の目的は、骨の上部を最大限に覆い、トレイの大きなオーバーハングを避けることです。脛骨の矢状面中央より前方の張り出しは症状となり、痛みを伴う軟部組織の炎症を引き起こすことがあります。後方の張り出は、内側のAP次元よりも一般的に短いため、外側でよく見られます。わずかな後方の張り出し(数ミリメートル)は良好に耐えられ、ほとんど症状が出ないようです。数ミリ以上の張り出しは、膝蓋筋の衝突を引き起こす可能性があります。

脛骨のサイズのどちらかを選ぶときは、症状のあるオーバーハングの可能性を避けるために小さいサイズを選びます。重度の内翻変形があり内側構造の解放が必要な場合は、意図的にトレイを小さくして横方向に動かします。キャップのない内側骨は輪郭を形成し効果的に除去され、内側側副靭帯の起点と付着点の距離を短縮することで内側解放を実現します。

脛骨成分の回転アライメントの決定

脛骨成分の回転アライメントの向きを合わせるために少なくとも3つの方法が記述されています。⁶ 最初の方法は、脛骨の切断面を模した非対称トレイを使い、解剖学的にトレイを適用することです。この方法は脛骨の最大限のキャップを達成できる可能性がありますが、使用には2つの困難があります。1つ目は、膝が伸ばされ歩行時に関節が最大負荷をかけられているときに脛骨回旋と大腿骨の回旋の連結を無視してしまう点です。2つ目の問題は1つ目に関連しており、外科医が大腿骨との関節整合性を高めるためにトレイの回転を変更したい場合、非対称トレイを回転させることで前後の張り出しが強調されます。

脛骨の回転を整列させるもう一つの方法は、脛骨結節を基準にすることです。最も一般的に使われるランドマークは結節の内側と中央の3分の1の接合部です。この方法は他の方法と同様に、各膝が伸ばされて負荷をかけた際に大腿骨と脛骨の間に関節の一致を確立しようとする試みを無視しています。これら最初の2つの方法は、回転プラットフォーム型の可動構造が存在し、挿入部が運動弧全体を通じて大腿骨に自動的に調整できる場合にのみ成功します。

3つ目の方法は、固定ベアリング部品に使われるべきだと考えています。これはまず大腿骨回旋を正しく確立し、膝が伸ばしたときに脛骨回旋と大腿骨の回旋を関連付けるためのものです。システムによっては、関節に大きなねじれ力が生じない回転ミスマッチの許容度がさまざまであり、その力がインサートトレイのインターフェース、さらに義肢-セメントまたはボーンセメントのインターフェースに伝達される可能性があります。上部の整合性が高い関節は最も容赦が少なく、ねじれ応力を生み出し、背面の摩耗を強調する可能性が最も高いです。¹³

前兆的(しばしば最終的な)靭帯のバランス調整は、大腿骨と脛骨の最終準備前の初期露出時に行われます。屈曲時の内翻/外翻の安定性は大腿骨の関節回転によって達成されます。靭帯バランスのあらゆる側面の微調整は、試験部品の配置試験後に行われます。

PCL保持技術では、脛骨試験成分を常に最優先に配置する必要があります。もし外科医が大腿骨部を挿入できて、その後脛骨部を挿入できるなら、その曲曲間はおそらく緩すぎると思います。ただし、試験が 矢状状の整合性のない平坦な可動性。しかしPCL置換術では、大腿骨成分を先に挿入することがあり、実際これはしばしば推奨されます。

選択される脛骨試験の初期厚さは、屈曲および伸展部に厚みが必要な場合を除き、システム内で入手可能な最も薄い複合材料です。

まず屈曲安定性が評価されます。これは固定ベアリングアーティキュレーションのPOLOテストを適用することで行われます。¹⁴ 膝を90度屈曲させた状態で、外科医は脛骨の試験部を大腿骨の下から引き抜こうとします。本質的には、これは屈曲牽引試験であり、脛骨試験の後唇の高さと矢状体湾曲の下部の高さに依存します。この差は、脛骨試験部が大腿骨の下から引き抜かれるために、屈曲隙がどれだけ開かなければならないかを示しています。私は一般的に約3mmの高さの後唇を持つトライアルを使っているので、3mmの気をそらすテストを行っています。この検査の結果として、膝が90度屈曲した状態で大腿骨の下の脛骨試験部を押し込めない状態が挙げられます。

引き抜きができない場合は、屈曲間が緩すぎず、きつすぎるかどうかを評価する必要があります。これは、膝が80°から100°の間で曲がったときに、前脛骨皮質からトレイが離脱する様子を観察することで行われます。

このリフトオフは、PCLがきつく大腿骨を後方に押し出し、脛骨の後唇に押し付け、トレイを後方に押し下げ、前方でそれに対応するリフトオフが起こります。矢状脛骨の地形が平坦であれば、リフトオフなしで過度なロールバックが起こることがあります。この後退の範囲は膝蓋骨を移動させたときに最もよく観察できます。これは膝蓋骨と大腿四頭筋の外翻機構が屈曲時に脛骨を外旋に引き寄せ、内側に過度な回りを促すためです。これにより、曲面インサートを用いた人工的に陽性のリフトオフ試験が生まれることもあります。したがって、正のリフトオフは膝蓋骨の移動で必ず確認すべきです。PCLの張力を観察し触診することも可能です。PCLが硬い場合によく見られるのは、大腿骨の試着部が90°以上屈曲して前方または遠方に動くことです。これは靭帯の緊張がロールバックを強制するためであり、不正確な適合試験は試験挿入物の矢状面の一致を維持するために前方または遠方に移動することで補うためです。回転プラットフォームの関節では、「スライドバック」テストがPCLのバランスを取るために用いられます。¹⁴

PCL代替膝の屈曲ギャップを評価する際は、過度な緩みや義足への完全依存を避けるためにプルアウトテストを行っています。

屈曲・伸展ギャップの調整

試験部品を挿入した後、脛骨成分の最も薄い複合材料から曲げ伸縮ギャップを評価します。隙間は緩すぎたり、きつすぎたり、適切な張り合いがある場合があります。遠位大腿骨切除の位置は延長ギャップに影響を与えます。後頭頭切除の位置は屈曲間に影響を与えます。脛骨切除のレベルは屈曲と伸展の隙間の両方に影響を与えます。

屈曲と伸縮の隙間が緩すぎる場合は、より厚い脛骨部材が必要です。両方のギャップがきつすぎる場合は、さらに脛骨切除が必要です。まず屈曲ギャップの適切な間隔が調整され、伸張ギャップの残留する硬さや緩みは二次的に修正されます。

直しやすいのは、伸縮の隙間が屈曲の隙間よりも狭い場合です。これは遠位大腿切除の量を増やすことで治療されます。より解消が難しいミスマッチは、屈曲ギャップが伸縮ギャップより狭く、PCLが保存されている場合です。屈曲隙が狭くなるには4つの方法があります。1つ目は脛骨切開の後傾を増やしつつ、後方傾斜を10°以上に避けることです。二つ目はPCLのリリースです。私は大腿骨付着部から行うことを好みます。三つ目は、前大腿皮質の切り欠きを避ける限り、大腿骨の部位を前後方の寸法が小さいものに縮小することです。このダウンサイジングにより後方の髁頭切除が必要となり、屈曲ギャップは拡大しつつも伸張ギャップには影響しません。

4つ目の方法は、適切な脛骨切除と脛骨部位の厚さで屈曲隙を安定させ、骨切り傷の突出部分を伸展安定性が得られるレベルまでセメント固定して緩んだ伸展隙を治療することです。これを達成するためにいくつかのトリックが使えます。一つは、埋め込みシステムに可能であれば遠位大腿骨の金属増強装置を使用することです。2つ目は、大腿骨のラグホールが大腿骨の部品に存在する場合、穴をアンダードリルで行うことです。これにより、ラグが穴の深さと同じレベルで底を下ろし、大腿骨部が完全に固定されるのを防ぎます。この方法が適切かどうかは、実際の大腿骨成分を試験のように使用することで確認できます。このラグホールの穴埋め込み方法は、大腿骨部を非対称に固定し、必要に応じて大腿骨部の内翻/外翻のアライメントを調整するためにも使用できます。大腿骨部分が遠位切除部を誇りにしてセメント固定されている場合、後部の顆頭骨の一部が切断部を誇りにしているほどキャップが外れていることを忘れてはなりません。もしそうなら、この解剖学的部位を再検査し、キャップのない後方髁頭骨を取り除き、脛骨部位の後唇へのインピンジメントを軽減する必要があります。

膝蓋骨追跡の評価

検査時には膝蓋骨の追跡も評価されます。この評価にはいわゆる「経験則なし」テストを使っています。^この 手術では、膝蓋骨を滑車溝に戻し、膝を外科医の親指やクランプや縫合糸なしで曲げます。膝を屈曲させたときに膝蓋骨が一貫してトラッキングし、膝蓋骨義肢の内側面と滑車溝の内側面が良好に接触している場合、外側の解放は考慮されません。しかし、膝蓋骨が脱臼、部分脱臼、または外側に傾く場合は、外側の離脱が示されることがあります。止血帯をしぼめた状態で「親指なし」テストを繰り返し行うのは、大腿四頭筋の動き制限が陽性反応の原因でないことを確認するためです。また、膝蓋骨の上極の高さでカプセルを閉じる1本の縫合糸で同じ検査を繰り返します。トラッキングが一致し、縫合部の張力が過剰でなければ、横方向の離脱は必要ありません。

部品のセメント固定前の最終準備

最終準備として本物の義肢部品を挿入します。大腿骨部のラグホールは完成しました。

大腿骨切除を増やしたり修正したりする必要がある場合に備え、このステップは最後まで遅らせています。私が使っているシステムでは、カッティングジグを固定するスパイクが部品ラグより小さく、これらのジグの再適用が安全かつ正確で困難です。

すべての骨面はパルサタイル洗浄で洗浄されています。ただし、セメントレス固定が大腿側で行われる場合は例外です。術前内翻膝によく見られるように内側脛骨硬直がある場合は、パンチやドリルを使って複数の小さな穴を開けてセメントを貫通させます。しかし現時点では、これがより良い骨セメントのインターフェースや耐久性につながるという証拠はありません。

セメント構成要素

脛骨の部分を最初に固めます。セメントは義肢の幹部またはキールの骨端部に埋め込まれ、その後脛骨台に塗布されます。部品は所定の位置にタップされます。押出されたセメントはすべて除去されます。膝がモジュール式の場合は、脛骨インサートはまだ装着されていません。

次に、大腿骨部を固定します。セメントは大腿骨面すべてに塗布されますが、後顆頭面には薄い膜だけが塗り付け加圧されます。これは、膝の後ろにセメントが押し出されにくいのを防ぐためです。また、セメントは義肢の後部の歯蓋や面取りの凹部にも挿入されます。この技術では、押出されたセメントは前に出て取り除けます。大腿骨部分が部分的に所定された後、試験モジュールインサートをトレイに挿入し、大腿骨インパッションが完了します。最後に、重合の過程で骨とセメントの界面に加圧するために膝を完全に伸ばします。もし手術前に膝が内反にあった場合、セメントが重合する間、完全に伸ばしたまま優しい外翻応力をかけるのが好みです。これは、誤って内反応力をかけて義肢の外側が離脱し、外側骨セメントや義肢とセメントの界面に悪影響を及ぼす可能性を避けるためです。

膝が最大に伸ばされると、常に大腿骨の下や脛骨トレイの前方からより多くのセメントが押し出されます。膝を最初に伸ばした後、膝を30°〜45°に曲げて、押し出されたセメントを取り除くことができます。その後、膝を最後に伸ばして骨とセメントの接合部に加圧します。重合が完了したかどうかを確認するために、少し押し出したセメントを前に残します。

完全に重ね合わせた後、膝を屈曲させ、止血帯をしぼませ、2回目の抗生物質投与を行います。これは術後の関節血腫に抗生物質の最大濃度を確保するためです。出血は電気焼灼によって制御されます。最もよく見かける血管は、膝蓋骨のすぐ上の包膜切開部にある内側上膝状骨と脂肪パッドの位置にある内側下膝状骨です。

その後、試験挿入物は取り外されます。大腿骨および脛骨の周囲全体を、追加の押し出セメントがないか確認します。大腿骨は骨フックで持ち上げられ、後方の顆を検査・触診してセメントの押し出が行われました。また、ガーゼスポンジで覆った1cmの湾曲オステオトームを使い、後方の顆頭を掃除してセメントが残るか探しています。最後に本物の挿入物が設置されます。

閉鎖を開始する前に、下垂体ロンジュールのような器具を関節線の高さの内側および外側溝に沿って、内側および側側の軟顆間切痕に通すのが好きです。これはポリエチレンに接触する可能性のある骨生体が残らないようにするためです。

排膿と傷口の閉鎖

私は関節形成術の後に膝の排液をするのが好きです。私は横方向に小さな吸引ドレーンを2つ置き、それぞれの刺し傷から排出します。膝の内側に約5cmのドレーンを残しています。ドレーンは必ず手術の翌朝に取り除きます。彼らの最も重要な機能は、止血帯の収縮と傷口の閉鎖後の最初の1時間ほどで傷口を減圧することだと思います。もしこの期間経っても排水が多すぎる場合は、排水口をクランプするか、場合によっては取り外しを検討してください。多くの外科医は日常的な症例でドレーンの使用をやめています。

脂肪パッドは複数のNo.2-O可吸収縫合糸で別々に閉じます。カプセルは中断されたNo.1モノフィラメントの可吸収性縫合糸で閉じられています。屈曲した状態で閉鎖を行う必要はないと考えています。閉鎖は膝蓋骨の上極から始まり、初期の関節切開時に内側および外側のマークが残されており、手術終了時の閉鎖を整えるのに役立ちます。閉鎖は常に解剖学的で、患者に重度の術前屈曲攣縮がある場合を除きます。その場合、内側カプセルは外側カプセルの遠方に前進させ、大腿四頭筋機構の緩みを解消し、術後の伸筋遅延を最小限に抑えます。皮下組織は層状に閉じており、上方の深層にはNo.2-O吸収性縫合糸、下層およびより表層の組織にはNo.3-O縫合糸が施されています。私はNo.3-Oのインターンテッドナイロンクロージャーを使っています。結び目は内側から始まり、縫合糸は外側が皮下に位置する垂直マットレスタイプです。中断された閉鎖は、最大膝屈曲時に連続的に皮下閉鎖で生じる異常な緊張を解消します。また、デブリードメントと洗浄のために1本または2本の縫合糸を外す必要がある場合でも、軽度の創傷治癒の問題の治療にも役立ちます。

カプセルが閉じた後、膝を重力に逆らって屈曲させ、患者の大腿四頭筋の外側移動と最終屈曲の可能性を測定します。¹⁶ 傷は非粘着性ガーゼ、滅菌パッド、足から太ももまでの弾性包帯で包帯を敷きます。

ドレッシングを塗る時に皮膚の縁が滲んでいる場合、切開部に5分間圧力をかけ続けることで出血が確実に止まり、術後の切開部の排水や染みの心配が軽減されることがわかっています。

手術直後、膝は膝の固定装置に装着され、早期屈曲攣縮の可能性を最小限に抑え、24時間大腿神経ブロックを受けた患者を保護します。

周手術管理

リハビリテーションプロトコル

リハビリテーションのプロトコルは進化し、加速し続けています。可能であれば、患者は手術当日から歩行を開始します。膝の固定装置は、伸展を維持し、手術当日の移動や初期歩行の快適さを提供するために夜間に装着されることが多いです。また、術後1日目に大腿神経ブロックが効果を切るまで使用されます。社会的状況によっては、手術後2日目または3日目に退院するか、リハビリテーションや専門看護施設に送られることがあります。

距離移動のための体重をかける場合は、4週間は松葉杖や歩行器で保護しますが、自宅では杖、松葉杖、壁、シンク、カウンター、家具などの保護を用いて、許容範囲内で完全な体重をかけることを許可しています。理学療法士による自宅訪問は週に2回、数週間にわたり行われます。

左膝が人工関節交換済みであれば、患者は安心して麻薬をやめたときに運転を再開できます。右膝の場合、手術後4週間運転が遅れます。

4週間ですべてのサポートは中止され、距離移動用の杖は患者の裁量で使用可能です。

フォローアップの予約

術後初診は手術後約4週間後に行われます。縫合糸は手術後12〜14日以内に訪問看護師またはリハビリ施設で外されています。

傷の可動域や歩行能力も検査されます。術後のX線写真(立ったAP、側方、スカイラインビューを含む)を取得し、患者やご家族と共に、自身のインプラントに似た義肢とともに確認します。さらなる期待が見直され、抗生物質予防に関する情報が印刷されます。術後の可動域が予想より小さい場合は、患者は週に一度可動域を報告し、改善しない場合は手術後6〜8週間で膝の操作手術を予定します。これは患者の1%から2%に相当します。15°を超える屈曲攣縮には「ダイナスプリント」が処方されることもあります。

私は患者さんに3ヶ月で経過報告書を提出し、1歳で検査とレントゲン検査を受けるようお願いしています。今後の検査は、手術後3年、5年、7年、10年、12年、15年後に行われ、期間中に心配な症状が現れない場合に限ります。

装備

この手術で使用されたインプラントはPFC Sigma CR TKA(DePuy, Inc.ワルシャワ州インディアナ州)でした。

開示事項

過去には、著者はPFC Sigma TKAシステムに関してDePuy, Inc.にライセンスされた知的財産権のロイヤリティを受け取ったことがあります。エルゼビアからの「全膝関節置換術」という書籍の印税は、直接慈善団体に寄付されます。

同意書

この動画で言及されている患者は撮影に十分な情報提供を行っており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。