• 1। परिचय
  • 2. एक्सपोजर
  • 3. ऊरु कटौती
  • 4. पटेलर कट्स
  • 5. टिबिअल कट्स
  • 6. परीक्षण ऊरु घटक
  • 7. ट्रायल टिबियल कंपोनेंट
  • 8. सीमेंटिंग
  • 9. स्थिरता और ROM की जाँच करें
  • 10. सिंचाई, हेमोस्टेसिस, और हेमोवाक्स
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पोस्टीरियर क्रूसिएट-रिटेनिंग टोटल नी आर्थ्रोप्लास्टी

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Richard D. Scott, MD
New England Baptist Hospital

सार

टोटल नी आर्थ्रोप्लास्टी दर्द को दूर करने और उन्नत संरचनात्मक क्षति के साथ गठिया के घुटने में कार्य को बहाल करने के लिए एक बहुत ही सफल प्रक्रिया के रूप में विकसित हुई है। इष्टतम परिणाम संरेखण और लिगामेंट स्थिरता की बहाली पर निर्भर हैं। ऑपरेटिव तकनीकों में या तो पोस्टीरियर क्रूसिएट लिगामेंट का संरक्षण शामिल है या बढ़ी हुई कृत्रिम बाधा के माध्यम से इसके कार्य का प्रतिस्थापन शामिल है। घुटनों के विशाल बहुमत को उचित स्थिरता और कार्य स्थापित करने के लिए क्रूसिएट प्रतिस्थापन की आवश्यकता नहीं होती है। यह वीडियो एक प्रीऑपरेटिव वेरस विकृति वाले रोगी में पोस्टीरियर क्रूसिएट-रिटेनिंग टोटल नी आर्थ्रोप्लास्टी के लिए लेखक द्वारा उपयोग की जाने वाली ऑपरेटिव तकनीक की रूपरेखा तैयार करता है।

केस अवलोकन

नैदानिक प्रस्तुति

रोगी एक 74 वर्षीय महिला है, जो अन्य जगहों पर किए गए दाहिने घुटने के सफल प्रतिस्थापन के बाद की स्थिति में है। अब वह अपने बाएं घुटने में भार वहन करने वाले दर्द और बेंत के उपयोग के बिना दूर तक चलने की क्षमता के नुकसान के साथ प्रस्तुत करती है। वह एक रेलिंग का उपयोग करके एक बार में एक सीढ़ियाँ चढ़ती हैं। कुर्सी से उठने के लिए उसे आर्म सपोर्ट की जरूरत होती है। वह दर्द के लिए प्रतिदिन ओवर-द-काउंटर विरोधी भड़काऊ दवा लेती है और इंट्रा-आर्टिकुलर स्टेरॉयड इंजेक्शन और एक पर्यवेक्षित भौतिक चिकित्सा कार्यक्रम से कोई निरंतर राहत नहीं मिली है।

शारीरिक परीक्षा

शारीरिक परीक्षा से एक स्वस्थ दिखने वाली बुजुर्ग महिला का पता चलता है जो बाईं ओर एक एंटीलजिक चाल के साथ चलती है। उसका बायां घुटना एनाटॉमिक वेरस के लगभग 5° में है। उसके पास 5° विस्तार का अभाव है और 105° आगे निष्क्रिय लचीलेपन के साथ। वेरस स्ट्रेस के साथ बीच में बोनी क्रेपिटस होता है। एक छोटा सा बहाव होता है और कोई पॉप्लिटियल सिस्ट नहीं होता है। उसके पैडल की नब्ज टटोलने योग्य हैं। उसके ipsilateral कूल्हे में दर्द या ऐंठन के बिना गति की पूरी श्रृंखला है।

इमेजिंग अध्ययन

एक स्थायी एपी, पार्श्व और क्षितिज दृश्य सहित रेडियोग्राफ औसत दर्जे का संयुक्त स्थान, सबकोन्ड्रल स्केलेरोसिस और परिधीय ऑस्टियोफाइट गठन का पूर्ण नुकसान दिखाते हैं। पार्श्व डिब्बे में माध्यमिक गठिया परिवर्तन होते हैं (चित्र 1)।

चित्र .1 Fig.1 प्री-ऑपरेटिव एपी रेडियोग्राफ़ औसत दर्जे का संयुक्त स्थान, सबकोन्ड्रल स्केलेरोसिस, परिधीय औसत दर्जे का ऑस्टियोफाइट्स और माध्यमिक पार्श्व कम्पार्टमेंट परिवर्तनों के पूर्ण नुकसान के साथ रोगी की वेरस विकृति दिखा रहा है।
अंजीर.2a Fig.2a पोस्ट-ऑपरेटिव एपी रेडियोग्राफ़ उचित शारीरिक अक्ष की बहाली दिखा रहा है।
अंजीर.2बी Fig.2b पोस्ट-ऑपरेटिव लेटरल रेडियोग्राफ़ ऊरु और टिबियल घटकों के उचित संरेखण और आकार को दर्शाता है।
प्राकृतिक इतिहास

यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, तो इस रोगी की स्थिति का प्राकृतिक इतिहास बढ़ते हुए दर्द और विकलांगता में से एक है, जिसमें चलन समर्थन की बढ़ती आवश्यकता और दर्द से राहत के लिए नशीले पदार्थों के पुराने उपयोग की संभावित आवश्यकता है। इसके अलावा, उसकी बिगड़ती स्थिति को समायोजित करने के लिए उसके घर के वातावरण में संशोधन की संभावित आवश्यकता है।

उपचार के लिए तर्क

इस मामले में कुल घुटने के प्रतिस्थापन के साथ आगे बढ़ने का औचित्य रोगी के दर्द को कम करना, कार्य को बहाल करना और उसके जीवन की गुणवत्ता में सुधार करना है। 1 सर्जरी संक्रमण या चिकित्सीय स्थितियों जैसे महत्वपूर्ण कार्डियोपल्मोनरी, परिधीय संवहनी, या तंत्रिका संबंधी रोग की उपस्थिति में contraindicated है जो सर्जरी को एक निषेधात्मक जोखिम बनाती है।

सर्जिकल तकनीक

संज्ञाहरण और रोगी की स्थिति

सर्जरी सामान्य या क्षेत्रीय संज्ञाहरण या दोनों के संयोजन के तहत की जा सकती है। पोस्ट-ऑपरेटिव दर्द को दूर करने में मदद के लिए सर्जरी से पहले या तुरंत बाद फेमोरल या एडक्टर तंत्रिका ब्लॉकों को प्रशासित किया जाता है। कई सर्जन भी पोस्ट-ऑपरेटिव असुविधा को कम करने के लिए एनाल्जेसिक या विरोधी भड़काऊ दवा के साथ पेरी-कैप्सुलर ऊतकों के इंट्रा-ऑपरेटिव घुसपैठ का उपयोग करते हैं।

रोगी की स्थिति

कुल घुटने की आर्थ्रोप्लास्टी हमेशा रोगी के साथ लापरवाह स्थिति में की जाती है। ऑपरेटिंग टेबल समतल होनी चाहिए। दुर्लभ अपवाद तब होता है जब टीकेए को फ्यूज़्ड या एंकिलोज़्ड कूल्हे के नीचे किया जाता है। 2 इस मामले में, तालिका एक्सपोजर और क्लोजर के लिए स्तर की स्थिति में है। आर्थ्रोप्लास्टी के दौरान, रोगी को ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति में रखा जाता है और टेबल का पैर गिरा दिया जाता है; असंबद्ध पैर को एक अलग स्टूल या टेबल पर सहारा दिया जाता है।

मैं आमतौर पर घुटने को मोड़ता हूं, खासकर मोटे रोगियों में या यदि टूर्निकेट का उपयोग नहीं किया जाता है। एक अपवाद पूर्व चीरा वाला घुटना हो सकता है, विशेष रूप से एक घुमावदार, जहां त्वचा के फ्लैप को ऊंचा करने की आवश्यकता होती है। मैं क्वाड्रिसेप्स तंत्र में सबसे समीपस्थ टांके लगाने को छोड़कर विस्तार में घुटने को बंद कर देता हूं, जो एक लचीले घुटने और एक समीपस्थ स्व-रिटेनिंग रिट्रैक्टर द्वारा सुगम होता है।

फुटरेस्ट की नियुक्ति

मैं एक व्यावसायिक रूप से उपलब्ध बेलनाकार फुटरेस्ट पसंद करता हूं जो आर्थ्रोप्लास्टी के दौरान घुटने को मोड़ने में सहायता करता है। यदि यह उपलब्ध नहीं है, तो एक संतोषजनक विकल्प एक तौलिया या कंबल है जिसे सिलेंडर में घुमाया जाता है और स्थिति में टेप किया जाता है। इस समर्थन की नियुक्ति के लिए इष्टतम स्तर रोगी के बछड़े के सबसे मोटे हिस्से पर होता है। संतोषजनक प्रदर्शन प्राप्त होने के बाद यह घुटने को अधिकतम लचीलेपन में सहारा देता है। इस समर्थन का स्तर, इसलिए, गति की पूर्व-संचालन सीमा से स्वतंत्र है, लेकिन उस लचीलेपन को दर्शाता है जो क्वाड्रिसेप्स तंत्र को उलटने और घुटने को जुटाने के बाद प्राप्त किया जाएगा।

पैर की बाँझ तैयारी

नियोजित चीरे के क्षेत्र के आसपास बालों की कोई भी शेविंग पैर की बाँझ तैयारी से ठीक पहले की जाती है। मैं त्वचा की तैयारी से पहले एक अमिट मार्किंग पेन से घुटने का चीरा खींचता हूं। यदि उपयुक्त हो तो किसी भी पूर्व चीरों को रेखांकित और शामिल किया जाता है। चीरा को घुटने के साथ 90 ° फ्लेक्स किया जाता है ताकि इस तथ्य को ध्यान में रखा जा सके कि त्वचा को बाद में विस्तार से फ्लेक्सियन तक लगभग 1 सेमी अनुवादित किया जाता है क्योंकि टिबिया आंतरिक रूप से घूमता है। 3 यदि रोगी सर्जरी के बाद घुटने टेकना चाहता है और चीरा विस्तार में खींचा जाता है, तो वे टिबियल ट्यूबरकल के ऊपर अपने चीरे पर घुटने टेकने की संभावना रखते हैं, जिससे असुविधा होती है। मैं पैर को प्रीप में शामिल करता हूं और फिर पैर को एक बाँझ तौलिया के साथ पकड़ता हूं क्योंकि शेष पैर पहले से तैयार होता है। एक अभेद्य स्टॉकिनेट को फिर पैर से जांघ के टूर्निकेट के स्तर तक घुमाया जाता है। एक तथाकथित "एक्सट्रीमिटी शीट" ड्रेपिंग को पूरा करती है। खींची गई त्वचा के चीरे को उजागर करने के लिए स्टॉकिनेट को लंबवत रूप से उकेरा गया है, और ऑपरेटिंग सर्जन के आद्याक्षर रोगी को सकारात्मक रूप से पहचानने और अनिवार्य "टाइम आउट" को पूरा करने के लिए हैं। अंत में, सर्जिकल साइट को सील करने के लिए एक बीटाडीन गर्भवती प्लास्टिक ड्रेप का उपयोग किया जाता है।

द टूर्निकेट

मैं अनिवार्य रूप से दो अपवादों के साथ सभी घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी के लिए एक टूर्निकेट का उपयोग करता हूं। पहला मोटे रोगी में होता है, विशेष रूप से एक छोटी जांघ के साथ। इन रोगियों में एक टूर्निकेट अक्सर अप्रभावी होता है और सर्जिकल क्षेत्र की समीपस्थ सीमा से समझौता करता है।

दूसरा अपवाद ज्ञात परिधीय संवहनी रोग और डॉपलर परीक्षा द्वारा पुष्टि की गई अनुपस्थित दालों वाला रोगी है। इन रोगियों को हमेशा सर्जरी से पहले एक संवहनी सर्जन के साथ परामर्श करना होता है। अगर बाईपास सर्जरी सफल भी हो गई है, तो भी मैं टूर्निकेट का इस्तेमाल नहीं करती हूं। चीरा और प्रारंभिक एक्सपोजर घुटने के साथ फ्लेक्सियन में किया जाता है, जो रक्तस्राव को कम करता है और जहाजों का सामना करने की अनुमति देता है।

ज्यादातर मामलों में उपयोग किया जाने वाला टूर्निकेट दबाव 250 मिमीएचजी है। कभी-कभी, शिरापरक टूर्निकेट प्रभाव से बचने के लिए 325 mmHg जितना अधिक दबाव आवश्यक होता है। पुन: मुद्रास्फीति पर विचार करने से पहले 10 मिनट के अंतराल के साथ अधिकतम टूर्निकेट समय 90 मिनट है। मैं टूर्निकेट की मुद्रास्फीति से पहले 30 सेकंड के लिए अंग को ऊपर उठाता हूं। मैं एक लोचदार पट्टी (एस्मार्च की पट्टी) के साथ अंग को बाहर नहीं करना पसंद करता हूं ताकि सतही नसों में कुछ रक्त बना रहे और उन्हें पहचानना आसान हो। रोगनिरोधी एंटीबायोटिक दवाओं की पहली खुराक टूर्निकेट मुद्रास्फीति से कम से कम 10 मिनट पहले दी जाती है। हाल ही में, कई सर्जन (स्वयं सहित) शुरुआती प्रदर्शन के दौरान केवल कुछ मिनटों के लिए टूर्निकेट का उपयोग कर रहे हैं और इसे सीमेंटिंग के लिए लगभग 10 मिनट के लिए फिर से फुलाते हैं।

चीरा

जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, चीरा सर्जिकल तैयारी से पहले घुटने को मोड़कर खींचा जाता है। एक मानक चीरा सीधा, लंबवत और लगभग 15 सेमी लंबा होता है। यह फीमर के शाफ्ट पर, इसके मध्य भाग में पटेला के मध्य तीसरे भाग पर और दूर से टिबिअल ट्यूबरकल के मध्य में केंद्रित होता है। छोटे चीरे बनाने की प्रवृत्ति है, और यह त्वचा चीरा के समीपस्थ आधे हिस्से को कम करके किया जा सकता है। यदि प्रारंभिक एक्सपोजर और क्लोजर घुटने के साथ फ्लेक्सियन में किया जाता है, तो समीपस्थ क्वाड्रिसेप्स को त्वचा के छोटे चीरे के माध्यम से एक्सेस किया जा सकता है।

घुटने के बारे में पूर्व चीरों की उपस्थिति में त्वचा के चीरों को संशोधित किया जाना चाहिए। मैं बड़ी त्वचा के फ्लैप को ऊपर उठाने और मृत स्थान बनाने से बचना पसंद करता हूं। चमड़े के नीचे का विच्छेदन एक औसत दर्जे का पैरापेटेलर आर्थ्रोटॉमी के लिए सीधे स्थलों की ओर जाता है। पटेला की पृष्ठीय सतह पर त्वचा की ऊंचाई केवल वह राशि है जो पेटेलर घटक को मजबूत करने के लिए एक होल्डिंग क्लैंप को सुरक्षित रूप से लागू करने के लिए पर्याप्त है।

मेडियल पैरापैटेलर आर्थ्रोटॉमी

मैं सभी प्राथमिक घुटनों के लिए एक औसत दर्जे का पैरापेटेलर आर्थ्रोटॉमी पसंद करता हूं। पिछले 40 वर्षों में, मुझे घुटने के लिए तीन वैकल्पिक दृष्टिकोणों का अनुभव हुआ है: सबवास्टस, मिड-वास्टस और लेटरल पैरापैटेलर। मैं निश्चित रूप से चयनित रोगियों में उनके उपयोग पर आपत्ति नहीं करता। हालांकि, प्रत्येक के संभावित नुकसान हैं। उदाहरण के लिए, सबवास्टस और मध्य-विस्तार दृष्टिकोण छोटे, मोटे और मांसपेशियों वाले व्यक्तियों में मुश्किल हो सकते हैं। यदि बंद होने के समय एक औसत दर्जे की उन्नति आवश्यक है, तो इन तरीकों से हासिल करना मुश्किल हो सकता है। वाल्गस घुटनों के लिए पार्श्व दृष्टिकोण सर्जन को पेटेला को सुरक्षित रूप से औसत दर्जे से बाहर निकालने से रोक सकता है। इस दृष्टिकोण के साथ त्वचा चीरा के ठीक नीचे चमड़े के नीचे के स्थान से आर्थ्रोटॉमी को सील करना भी मुश्किल हो सकता है।

औसत दर्जे का पैरापेटेलर दृष्टिकोण लगभग हर मामले में इस्तेमाल किया जा सकता है, भले ही प्रीऑपरेटिव विकृति और गति की सीमा कुछ भी हो। तीन आवश्यक लैंडमार्क क्वाड्रिसेप्स टेंडन की समीपस्थ औसत दर्जे की सीमा हैं, मध्यिका सम्मिलन और पटेला के बेहतर औसत दर्जे का ध्रुव और ट्यूबरकल की औसत दर्जे की सीमा के बीच का एक बिंदु।

क्वाड्रिसेप्स कण्डरा की औसत दर्जे की सीमा के 2 या 3 मिमी लगभग संरक्षित हैं। पटेला के ऊपरी ध्रुव पर, एक नरम ऊतक कफ को बंद करने की सुविधा के लिए संरक्षित किया जाता है। टिबिअल ट्यूबरकल में, एक औसत दर्जे का नरम ऊतक कफ सावधानी से पेटेलर कण्डरा की औसत दर्जे की सीमा को बंद करने के लिए संरक्षित किया जाता है। मैं प्रक्रिया के अंत में एक शारीरिक बंद की सुविधा के लिए पटेला के बेहतर ध्रुव के स्तर पर आर्थ्रोटॉमी के औसत दर्जे का और पार्श्व किनारों को चिह्नित करता हूं।

संयुक्त रेखा पर, आर्थ्रोटॉमी औसत दर्जे के मेनिस्कस के पूर्वकाल के सींग को काट देता है। यह औसत दर्जे का कैप्सुलर ऊतक को हटाने की सुविधा देता है, जिसमें शेष मेनिस्कस एक सबपरियोस्टियल एंटेरोमेडियल फ्लैप के सुरक्षित विच्छेदन के लिए संलग्न होता है। इस फ्लैप का सावधानीपूर्वक संरक्षण प्रक्रिया के अंत में एक सुरक्षित डिस्टल क्लोजर की अनुमति देता है। यह पेटेलर टेंडन को साइड-टू-साइड मरम्मत की संभावना के लिए भी अनुमति देता है, टेंडन के सम्मिलन से समझौता किया जाना चाहिए।

प्रारंभिक पार्श्व विच्छेदन में पेटेलर कण्डरा सम्मिलन के स्तर पर इन्फ्रापेटेलर बर्सा को परिभाषित करना शामिल है। एक नंबर 10 ब्लेड को बर्सा में उल्टा खिसका दिया जाता है और एंटेरोलेटरल टिबियल कॉर्टेक्स को स्पर्शरेखा दी जाती है। इसके बाद स्केलपेल को कोरोनरी लिगामेंट और पार्श्व मेनिस्कस के पूर्वकाल सींग को अलग करते हुए इस विमान में कोरोनरी रूप से पारित किया जाता है। लगभग हर मामले में, पटेला को आसानी से और सुरक्षित रूप से उलट दिया जाता है। यदि अपवर्तन मुश्किल है, तो मैं समीपस्थ क्वाड्रिसेप्स कण्डरा में एक छोटे से उल्टे "वी" चीरा के माध्यम से समीपस्थ रिलीज करने में संकोच नहीं करता। रुग्ण रूप से मोटे रोगियों या एंकिलोज़्ड घुटनों में, पेटेलर घटक को सीमेंट करने के लिए इस्तेमाल किए जाने वाले क्लैंप का उपयोग पटेला को सुरक्षित रूप से पकड़ने और विचलन की सुविधा के लिए किया जा सकता है। 4

एक्सपोजर पूरा करना

हड्डियों की तैयारी शुरू करने से पहले, जोखिम को अधिकतम करने और घुटने को जुटाने के लिए कुछ उपाय किए जाते हैं।

सबसे पहले, पेटेलोफेमोरल लिगामेंट जारी किया जाता है। इस लिगामेंट को तनाव देने के लिए पार्श्व डिब्बे में एक जेड-रिट्रैक्टर लगाकर इसे पूरा किया जाता है। एक घुमावदार हेमोस्टैट को इसके अग्रवर्ती किनारे के नीचे से गुजारा जाता है, और एक काटने वाला दाग़ना इसके तंतुओं को अलग कर देता है। यह आगे पटेला को जुटाता है और पार्श्व डिब्बे के संपर्क में सुधार करता है। क्वाड्रिसेप्स टेंडन को अनजाने में चोट पहुंचाने या क्लैंप को इतनी गहराई से रखने से बचने के लिए देखभाल की जानी चाहिए कि पोपलीटस टेंडन या लेटरल कोलेटरल लिगामेंट शामिल हो जाए।

इसके बाद, जेड-रिट्रैक्टर को मध्य में रखा जाता है, और मेडियल मेनिस्कस के पूर्वकाल सींग को एक्साइज किया जाता है। यह गहरे औसत दर्जे का संपार्श्विक बंधन और औसत दर्जे का टिबियल पठार की बेहतर सीमा के बीच विमान तक पहुंच प्राप्त करता है। इस तल में एक घुमावदार, 1-सेमी ओस्टियोटोम डाला जाता है और इसे तब तक पीछे की ओर टैप किया जाता है जब तक कि यह सेमीमेम्ब्रानस बर्सा में अपना रास्ता नहीं काट लेता। पूर्वकाल क्रूसिएट लिगामेंट, यदि बरकरार है, तो पूरी तरह से त्याग दिया जाता है। टिबिया को तब घुटने को हाइपरफ्लेक्स करके, टिबिया को आगे की ओर खींचकर और बाहरी रूप से घुमाकर फीमर के सामने पहुंचाया जा सकता है।

पार्श्व मेनिस्कस को हटाने से पहले, एक स्केलपेल का उपयोग 1 से 2-सेमी भट्ठा बनाने के लिए किया जाता है जो इसके पूर्वकाल और मध्य तिहाई के बीच के जंक्शन पर पार्श्व मेनिस्कस के लिए परिधीय होता है। इस स्लिट के माध्यम से एक बेंट होहमैन रिट्रैक्टर रखा जाता है, जिसका उपयोग पूरे ऑपरेशन के दौरान लेटरल एक्सपोजर के लिए किया जाएगा।

पार्श्व कम्पार्टमेंट अब अच्छी तरह से उजागर हो गया है। पूरे पार्श्व मेनिस्कस को तेज विच्छेदन के साथ हटा दिया जाता है; मुझे लगता है कि पीछे के सींग पर शुरू करना सबसे आसान है और तब तक पूर्ववर्ती सींग और मध्य पदार्थ पर वापस आना जब तक कि स्नेह पूरा न हो जाए। पार्श्व अवर जननांग धमनी इस विच्छेदन के दौरान मेनिस्कस के लिए सिर्फ परिधीय का सामना करेगी। धमनी और शिरा दोनों के खुले लुमेन आमतौर पर घुटने के पीछे के पार्श्व कोने में आसानी से देखे जाते हैं और पोस्टऑपरेटिव रक्तस्राव को कम करने के लिए जमा होते हैं। अंत में, वसा पैड को टिबियल कटिंग जिग के अंतिम स्थान की अनुमति देने के लिए पार्श्व टिबिअल पठार के पूर्वकाल समीपस्थ भाग से विच्छेदित किया जाता है। बेहतर प्रदर्शन के लिए, यदि आवश्यक हो, तो वसा पैड की थोड़ी मात्रा को हटाया जा सकता है।

Femur . की तैयारी

या तो फीमर या टिबिया को पहले टीकेए के लिए तैयार किया जा सकता है। मैं प्राथमिक सर्जरी में पहले फीमर को प्राथमिकता देता हूं क्योंकि फेमोरल रिसेक्शन पूरा होने के बाद, टिबियल एक्सपोजर की सुविधा होती है। हालांकि, संशोधन सर्जरी में, मैं हमेशा पहले टिबिया तैयार करता हूं। एक प्राथमिक प्रक्रिया में, ऊरु और टिबिअल हड्डी के उच्छेदन की मात्रा और संरेखण कोण एक दूसरे से स्वतंत्र होते हैं यदि सर्जन का लक्ष्य घटकों की मोटाई और संयुक्त रेखा के रखरखाव के आधार पर मापित उच्छेदन करना है। केवल हड्डी में कटौती जो एक दूसरे पर निर्भर हैं वे हैं जो ऊरु घटक के घूर्णी संरेखण को निर्धारित करते हैं। टिबिया-प्रथम सर्जन स्पेसर ब्लॉकों का उपयोग करके फ्लेक्सियन गैप समरूपता बनाते हैं। फीमर-फर्स्ट सर्जन ऊरु घटक रोटेशन को बाहरी टिबिअल संरेखण उपकरण से जोड़कर फ्लेक्सियन गैप समरूपता स्थापित कर सकते हैं।

फीमर तैयार करने के लिए, पहले इंटरकॉन्डाइलर पायदान की शारीरिक रचना को परिभाषित करना और पीसीएल मूल को बेनकाब करना और परिभाषित करना महत्वपूर्ण है। इंटरकॉन्डाइलर ऑस्टियोफाइट्स को 1-सेमी-चौड़े ऑस्टियोटोम के साथ हटा दिया जाता है और पीसीएल से मुक्त विच्छेदित किया जाता है। फीमर की मेडुलरी कैनाल पीसीएल की उत्पत्ति से लगभग 1 सेमी ऊपर और इंटरकॉन्डाइलर पायदान के वास्तविक केंद्र में कुछ मिलीमीटर औसत दर्जे में प्रवेश करती है। इसे परिभाषित करने का एक तरीका यह है कि व्हाईटसाइड लाइन को ट्रोक्लियर सल्कस के सबसे गहरे हिस्से के नीचे खींचा जाए और इंटरकॉन्डाइलर नॉच के शीर्ष से 1 सेमी ऊपर प्रवेश बिंदु को चिह्नित किया जाए और व्हाइटसाइड लाइन के लिए कई मिमी मेडियल को चिह्नित किया जाए। फीमर का प्रीऑपरेटिव ऐंटरोपोस्टीरियर (एपी) रेडियोग्राफ़ इंट्रामेडुलरी अलाइनमेंट रॉड के प्रवेश बिंदु का पता लगाने में भी मदद करेगा। यह फीमर के शाफ्ट के केंद्र के नीचे एक रेखा को पार करके और यह देखने के लिए किया जा सकता है कि यह इंटरकॉन्डाइलर पायदान में कहां से निकलता है। जैसा कि उल्लेख किया गया है, यह आमतौर पर सच्चे केंद्र के लिए कई मिलीमीटर औसत दर्जे का होता है। यदि नहर को पायदान के वास्तविक केंद्र में प्रवेश किया जाता है, तो चुना गया वाल्गस कोण कई डिग्री तक प्रभावी रूप से बढ़ जाएगा। मुझे लगता है कि यह सबसे आम कारण है कि सर्जन अनजाने में ऊरु घटक को बहुत अधिक वाल्गस में डाल देते हैं। वे पायदान के वास्तविक केंद्र में नहर में प्रवेश करते हैं और 7° वाल्गस झाड़ी का उपयोग करते हैं। डिस्टल फेमोरल रिसेक्शन का वास्तविक कोण वाल्गस का 9° या 10° हो जाता है।

एक बार प्रवेश बिंदु चुने जाने के बाद, मैं छेद शुरू करने के लिए एक छोटे गेज का उपयोग करना पसंद करता हूं और ड्रिल को बाद में चुने हुए स्थान में ठीक से प्रवेश करने देता हूं। ड्रिल होल इंट्रामेडुलरी अलाइनमेंट रॉड के व्यास से बड़ा होना चाहिए। मैं 3/8-इंच की ड्रिल और 1/4-इंच-व्यास संरेखण रॉड का उपयोग करता हूं। कुछ सर्जन डिस्टल फीमर से फैटी मैरो को एस्पिरेट करते हैं और नहर को सींचते हैं। मैंने इसे तब तक आवश्यक नहीं पाया जब तक कि इंट्रामेडुलरी अलाइनमेंट रॉड एंट्री होल से छोटी हो, फ्लुटेड, और धीरे और धीरे से पेश की गई हो। यदि रॉड को शुरू करने में कोई कठिनाई होती है, तो प्रवेश छेद को बड़ा किया जाना चाहिए। दुर्लभ अवसरों पर जब रॉड आसानी से गुजरने में विफल हो जाती है, तो मैंने नहर के उन्मुखीकरण को परिभाषित करने के लिए पहले एक अंडरसाइज़्ड रॉड लगाने में मदद की है। यह विधि प्रकट कर सकती है कि आसान मार्ग की अनुमति देने के लिए प्रवेश छेद को चार चतुर्भुजों में से एक में बड़ा किया जाना चाहिए।

डिस्टल फेमोरल रिसेक्शन

निर्णय अब डिस्टल रिसेक्शन की मात्रा और वांछित वाल्गस कोण के बारे में किया जाना है। मुझे लगता है कि कई तकनीक ब्रोशर दूरस्थ लकीर की मात्रा के बारे में भ्रामक हैं। वे अक्सर हड्डी की एक मात्रा को हटाने की सलाह देते हैं जो कृत्रिम अंग के धात्विक डिस्टल फेमोरल कंडेल की मोटाई के बराबर होती है। उन्हें स्पष्ट करना चाहिए कि लकीर की मात्रा में उपास्थि की मोटाई भी शामिल होनी चाहिए जो कभी मौजूद थी। अन्यथा, डिस्टल फेमोरल रिसेक्शन एक वास्तविक "एनाटॉमिक" राशि से लगभग 2 मिमी अधिक होगा। यह संयुक्त रेखा को थोड़ा ऊपर उठाएगा और संभवत: एक घुटने को स्थापित करेगा जो फ्लेक्सन की तुलना में विस्तार में ढीला है।

एक पीसीएल-संरक्षण तकनीक में, लक्ष्य जितना संभव हो सके ऊरु संयुक्त रेखा को बहाल करना और एक घुटने से बचना चाहिए जो विस्तार की तुलना में लचीलेपन में कड़ा हो। डिस्टल फेमोरल कंडेल को अंडर-रिसेक्ट करने की दिशा में गलती करने से यह लक्ष्य प्राप्त हो जाएगा। यदि, फीमर और टिबिया दोनों की प्रारंभिक तैयारी के बाद, घुटने को मोड़ने की तुलना में विस्तार में कड़ा है, तो डिस्टल फीमर को 2 और मिलीमीटर के स्नेह के लिए फिर से देखा जा सकता है। यह पूरा करने के लिए त्वरित और आसान है। पीसीएल-प्रतिस्थापन तकनीक में अत्यधिक डिस्टल फेमोरल रिसेक्शन को बेहतर तरीके से सहन किया जाता है। पीसीएल को हटाने से फ्लेक्सियन गैप बढ़ जाता है और घुटने को स्थिर करने के लिए आवश्यक मोटे पॉलीथीन को भी विस्तार में सहन करने की अनुमति मिलती है।

एक प्रीऑपरेटिव फ्लेक्सन संकुचन की उपस्थिति में, डिस्टल कंडील की एक शारीरिक मात्रा से अधिक को संकुचन के सुधार में सहायता के लिए बचाया जाता है।

वाल्गस कोण

डिस्टल रिसेक्शन के लिए चुना गया वाल्गस कोण प्रीऑपरेटिव टेम्प्लेटिंग और कुछ नैदानिक कारकों पर निर्भर करता है। घुटने के अधिकांश आर्थ्रोप्लास्टी में लक्ष्य यांत्रिक अक्ष को तटस्थ में बहाल करना है। यह डिस्टल फीमर पर एक तटस्थ यांत्रिक अक्ष और समीपस्थ टिबिया में एक तटस्थ यांत्रिक अक्ष बनाकर सबसे अधिक कुशलता से प्राप्त किया जाता है। इस कोण को निर्धारित करने के लिए, कूल्हे से घुटने तक एक लंबा एपी रेडियोग्राफ़ तटस्थ घुमाव में लिया जाता है। कूल्हे के केंद्र से घुटने के केंद्र तक एक रेखा खींची जाती है। फिर इस रेखा के घुटने पर एक लंबवत बनाया जाता है। अंत में, इस रेखा से बने कोण और फीमर के शाफ्ट के केंद्र की एक रेखा को मापा जा सकता है। आमतौर पर कोण 5° और 7° के बीच होता है।

इस प्रीऑपरेटिव टेम्प्लेटिंग का एक अन्य लाभ औसत दर्जे का और पार्श्व डिस्टल फेमोरल कॉन्डिल्स के सापेक्ष मात्रा को दिखाना है। जब तक किसी प्रकार का ऑस्टियोटॉमी, फ्रैक्चर या डिसप्लास्टिक विकृति नहीं होती है, तब तक लकीर की मात्रा आमतौर पर पार्श्व की तुलना में थोड़ी अधिक औसत दर्जे की होती है। एक तटस्थ यांत्रिक अक्ष के लिए जोड़ पर बनने वाली रेखा अक्सर उखड़ी हुई हड्डी के स्तर पर होती है और बाद में बरकरार उपास्थि होती है, या डिस्टल लेटरल कंडेल की वास्तविक हड्डी से लगभग 2 मिमी दूर होती है। यह जानकारी तब उपयोगी होती है जब डिस्टल कटिंग गाइड को लागू किया जाता है और पुष्टि करता है कि प्रीऑपरेटिव टेम्प्लेटेड रेडियोग्राफ़ पर क्या दिखाया गया है। गंभीर वल्गस घुटनों में, यह विसंगति काफी महत्वपूर्ण हो सकती है।

तटस्थ ऊरु यांत्रिक अक्ष को सटीक रूप से पुनर्स्थापित करने के प्रयास में कुछ अपवाद हैं। इन सभी में घुटने को मामूली (1° या 2°) यांत्रिक वेरस संरेखण में छोड़ना शामिल है। इसका कारण मेडियल कोलेटरल लिगामेंट पर तनाव कम करना होगा। सबसे आम स्थिति में एक क्षीण औसत दर्जे का संपार्श्विक बंधन के साथ एक गंभीर वाल्गस विकृति का सुधार शामिल है। संरेखण को एक या दो यांत्रिक varus में अधिक सुधार करने से, घुटने के मध्य भाग से तनाव दूर हो जाता है। इसी तरह, अगर मेडियल कोलेटरल लिगामेंट में अनजाने में चोट लग जाती है, तो कुछ अवशिष्ट वेरस मैकेनिकल अलाइनमेंट लिगामेंट की किसी भी सर्जिकल मरम्मत की रक्षा करेगा।

अवशिष्ट वेरस यांत्रिक संरेखण को नियमित प्राथमिक घुटने में हतोत्साहित किया जाता था, लेकिन अत्यधिक औसत दर्जे के नरम ऊतकों वाले मोटे रोगी में अवशिष्ट यांत्रिक वाल्गस संरेखण पर कॉस्मेटिक उद्देश्यों के लिए पसंद किया जाता है। नैदानिक रूप से, ये रोगी अपने रेडियोग्राफिक संरेखण द्वारा दर्शाए गए की तुलना में बहुत अधिक शारीरिक वल्गस में दिखाई देते हैं। यदि इन रोगियों के लिए एक तटस्थ यांत्रिक अक्ष चुना जाता है, तो उन्हें अंग के स्पष्ट वाल्गस उपस्थिति के बारे में आगाह किया जाना चाहिए। इसके अलावा, अगर सर्जन मामूली यांत्रिक वारस स्वीकार करता है तो सममित विस्तार संतुलन हासिल करना भी आसान होता है। अब मैंने लिगामेंट संतुलन को सुविधाजनक बनाने के लिए अधिकांश वरस घुटनों को चार डिग्री वाल्गस में काट दिया।

फेमुर को आकार देना

मैं फीमर को पीछे से ऊपर की ओर आकार देना पसंद करता हूं। फ्लेक्सियन में संयुक्त लाइन को बहाल करने, पीसीएल को संतुलित करने और मध्य-फ्लेक्सन शिथिलता की संभावना को कम करने के लिए यह विधि सबसे विश्वसनीय है। पोस्टीरियर कंडिल्स के नीचे दो स्किड्स स्लाइड और एक जंगम स्टाइलस फीमर के एपी आयाम को ट्रोक्ली से बेहतर पूर्वकाल प्रांतस्था के आधार पर मापता है। पूर्वकाल ऊरु प्रांतस्था को परिभाषित करना कभी-कभी मुश्किल हो सकता है। इसे सुविधाजनक बनाने के लिए, मैं अब व्हाइटसाइड लाइन के लिए एक प्रारंभिक रूढ़िवादी ट्रोक्लियर लकीर लंबवत बनाता हूं।

यदि आकार का माप आधा आकार या बड़ा आयाम दिखाता है, तो मैं बड़े आकार का उपयोग करूंगा। इस नियम का अपवाद खराब प्रीऑपरेटिव फ्लेक्सन वाला रोगी होगा जहां क्वाड्रिसेप्स भ्रमण को बढ़ाने के लिए प्रोस्थेटिक ट्रोक्ली को पूर्वकाल प्रांतस्था के साथ फ्लश करने का प्रयास किया जाता है। एक अन्य अपवाद रोगी (आमतौर पर महिला) होगा जिसका औसत दर्जे का पार्श्व आयाम उनके एपी आयाम से आनुपातिक रूप से छोटा होता है। बड़े आकार का उपयोग करने से बहुत अधिक औसत दर्जे का ओवरहैंग हो जाएगा। इस प्रकार, छोटे आकार को चुना जाता है।

आधे आकार और छोटे आकार के लिए, मैं छोटा आकार चुनता हूं। दो विकल्प जो पूर्वकाल प्रांतस्था को देखे बिना डाउनसाइज़ करने की अनुमति देते हैं, वे हैं डिस्टल फेमोरल रिसेक्शन को कुछ डिग्री फ्लेक्सन में बनाना या फीमर को पूर्वकाल से नीचे की ओर आकार देना। कई नए प्रोस्थेटिक सिस्टम एपी और एमएल आयामों की एक बड़ी सूची प्रदान करते हैं जो अधिक सटीक आकार देने की अनुमति देते हैं लेकिन एक बहुत बड़ी बोझिल सूची की कीमत पर।

ऊरु घटक के घूर्णी संरेखण का निर्धारण

ऊरु घटक के आकार के बाद, इसका उचित घूर्णी संरेखण निर्धारित किया जाना चाहिए। ऊरु घटक रोटेशन को निर्धारित करने के लिए कम से कम चार विधियों का लोकप्रिय रूप से उपयोग किया जाता है। 5 इनमें व्हाईटसाइड लाइन (ट्रांस-सल्कस अक्ष) के लंबवत, ट्रांस-एपिकॉन्डाइलर अक्ष, पश्चवर्ती कंडील्स से बाहरी रोटेशन का 3 डिग्री और रोटेशनल संरेखण शामिल है जो फ्लेक्सियन गैप समरूपता उत्पन्न करता है। सर्जरी के दौरान, मैं सभी चार तरीकों का आकलन करता हूं, लेकिन मेरा प्राथमिक विचार फ्लेक्सियन गैप समरूपता है। 6 मैं जिस साइज़िंग गाइड का उपयोग करता हूं, वह बाद के कटिंग गाइडों के लिए पिनहोल लगाने के लिए प्रदान करता है जो स्वचालित रूप से बाहरी रोटेशन के 3 ° में निर्माण कर सकते हैं। मैं अपना प्रारंभिक रोटेशन सेट करने के लिए इनका उपयोग करता हूं और फिर एक आयताकार फ्लेक्सियन गैप प्राप्त करने के लिए आवश्यकतानुसार अधिक बाहरी रोटेशन जोड़ता हूं, जिसे "गैप बैलेंसिंग" के रूप में जाना जाता है। इस पद्धति का उपयोग सर्जनों द्वारा किया जाता है जो इष्टतम घुटने की स्थिरता और गतिज कार्य के लिए एक संतुलित आयताकार फ्लेक्सियन गैप स्थापित करना चाहते हैं। वारस घुटनों में, उचित औसत दर्जे के रिलीज द्वारा विस्तार अंतर को पहले संतुलित किया जाता है। अधिकांश वाल्गस घुटनों में (जिसे पार्श्व संपार्श्विक बंधन रिलीज के बिना संतुलित किया जा सकता है) पूर्व विस्तार संतुलन की आवश्यकता नहीं है। विस्तार संतुलन के बाद, घुटने को 90 ° फ्लेक्सन में रखा जाता है और कुछ प्रकार के टेन्सियोमीटर को औसत दर्जे और पार्श्व डिब्बों पर लगाया जाता है। ऊरु घटक को फिर फ्लेक्सियन गैप समरूपता में घुमाया जाता है। इस उद्देश्य के लिए लैमिनार स्प्रेडर्स का उपयोग किया जा सकता है। एक लामिना स्प्रेडर लागू तनाव की परवाह किए बिना औसत दर्जे का अंतर एक सीमित मात्रा में खोल देगा जब तक कि इस लिगामेंट का पूर्वकाल पहलू असामान्य या घायल न हो। हालांकि, यह याद रखना चाहिए कि पार्श्व डिब्बे औसत दर्जे के डिब्बे की तुलना में लचीलेपन में अधिक लचीला है। इस कारण से, पार्श्व पक्ष पर कैलिब्रेटेड स्प्रेडर का उपयोग करना संभवतः सहायक होता है, भले ही लागू करने के लिए तनाव की सटीक मात्रा स्थापित नहीं की गई हो। मैंने पिछले 10 वर्षों में अच्छे परिणामों के साथ 20 पौंड तनाव का उपयोग किया है। इस पद्धति का उपयोग करते समय, 90% से अधिक घुटने पश्च ऊरु शंकुधारी रेखा के सापेक्ष बाहरी घुमाव के 5 ° में समाप्त होते हैं। इसके दो अपवाद हैं। एक हाइपोप्लास्टिक पोस्टीरियर लेटरल फेमोरल कंडील के साथ गंभीर वाल्गस घुटने में होता है जहां 7 डिग्री या 8 डिग्री संकेत दिया जा सकता है। दूसरा गंभीर वेरस घुटने में देखा जाता है, जहां औसत दर्जे का पोस्टीरियर फेमोरल कंडील "हाइपरप्लास्टिक" होता है, और एक आयताकार अंतराल को बहाल करने के लिए 7 ° जितना आवश्यक हो सकता है।

दुर्लभ मामलों में, घुटने को पीछे के ऊरु शंकुओं से बाहरी घुमाव की आवश्यकता नहीं हो सकती है या वास्तव में जानबूझकर आंतरिक रोटेशन की आवश्यकता होती है। एक उदाहरण घुटने में होता है जिसमें औसत दर्जे का संपार्श्विक बंधन के पूर्वकाल पहलू की शिथिलता होती है। इन मामलों में, ऊरु घटक को आंतरिक रूप से घुमाने से औसत दर्जे का फ्लेक्सियन गैप बंद हो जाएगा और फ्लेक्सन में औसत दर्जे की स्थिरता बहाल हो जाएगी। दूसरा उदाहरण तब हो सकता है जब एक मरीज को समीपस्थ टिबियल ओस्टियोटमी के साथ परिवर्तित किया जाता है जो एक वाल्गस टिबियल संयुक्त रेखा के साथ अत्यधिक वाल्गस में ठीक हो गया है। ऐसी स्थिति में, जब घुटना 90° मुड़ा हुआ होता है, तो ऊरु शंकुवृक्ष वल्गस टिबिअल जोड़ रेखा पर चिह्नित बाहरी घुमाव में बैठते हैं। यदि कोई ऊरु घटक रोटेशन को निर्धारित करने के लिए गैप बैलेंसिंग के अलावा किसी अन्य विधि का उपयोग करता है, तो वे अधिक फ्लेक्सियन गैप विषमता पैदा करेंगे और फ्लेक्सियन गैप को संतुलित करने के लिए एक व्यापक पार्श्व संपार्श्विक रिलीज की आवश्यकता होगी। अधिकांश सर्जन चिंतित हैं कि उद्देश्यपूर्ण ऊरु घटक आंतरिक रोटेशन पेटेलर ट्रैकिंग से समझौता करेगा। हालांकि, यह ध्यान देने योग्य है कि ट्रोक्लियर ग्रूव के विस्थापन पर रोटेशन के वास्तविक प्रभाव की गणितीय गणना से पता चलता है कि ऊरु घटक रोटेशन के प्रत्येक 4 ° के लिए, नाली लगभग 2 मिमी (6) विस्थापित हो जाती है। इस अपेक्षाकृत छोटी राशि की भरपाई पेटेलर घटक को एक आकार से कम करके और इसे मध्य में स्थानांतरित करके, बिना ढके पटेलर की हड्डी को उभारने से रोकने के लिए किया जा सकता है।

साहित्य में ऐसे प्रकाशन भी हैं जो सुझाव देते हैं कि ऊरु या टिबियल घटक की खराबी से दर्द या कठोरता हो सकती है और बाद में आर्थ्रोप्लास्टी की विफलता हो सकती है। यह निष्कर्ष एक अनुभवहीन सर्जन के हाथों में होने वाले एक विकृत ऊरु घटक का परिणाम भी हो सकता है जिसने आर्थ्रोप्लास्टी की तैयारी में अन्य त्रुटियों का एक नक्षत्र भी बनाया है।

एपी कटिंग जिगो का प्लेसमेंट

अधिकांश एपी कटिंग जिग्स में स्पाइक्स होते हैं जो प्रारंभिक साइज़िंग गाइड के माध्यम से बनाए गए छिद्रों में फिट होंगे। गाइड को डिस्टल कॉन्डिलर रिसेक्शन के साथ फ्लश करके बैठाया गया है। हड्डी के साथ जिग के उचित संपर्क का आकलन उसे सीधे बगल से देखकर किया जाना चाहिए। कुछ जिग्स सहायक पिन (चिकनी या थ्रेडेड) प्रदान करते हैं जो डिस्टल फीमर के अंत में कटिंग जिग को और सुरक्षित करेंगे।

फेमोरल कट्स को पूरा करना

ट्रोक्लियर रिसेक्शन

पूर्वकाल या ट्रोक्लियर कट पहले बनाया जाता है। इस कट के साथ मुख्य चिंता यह है कि पूर्वकाल प्रांतस्था को खरोंचने से बचने के लिए निश्चित होना चाहिए। प्रीऑपरेटिव लेटरल रेडियोग्राफ़ की समीक्षा करके प्रत्येक व्यक्तिगत मामले के लिए लकीर की मात्रा का अनुमान लगाया जा सकता है। कभी-कभी, ट्रोक्लीअ हाइपरट्रॉफिक होता है जिसमें बड़ी मात्रा में ऑस्टियोफाइट गठन होता है जिससे यह भ्रम पैदा होता है कि ट्रोक्लीअ का उच्छेदन अत्यधिक होगा। स्पेक्ट्रम के विपरीत छोर पर पेटेला अल्टा और पेटेलोफेमोरल डिसप्लेसिया के रोगियों में देखा जाने वाला "हाइपोप्लास्टिक" ट्रोक्ली है। यदि कभी चिंता हो कि ट्रोक्लियर का उच्छेदन अत्यधिक हो सकता है, तो ट्रोक्लीअ का "पूर्व-कट" इसे निर्धारित करने में मदद करेगा। यह कट फीमर के ट्रोक्लीअ और पूर्वकाल प्रांतस्था के बीच समीपस्थ जंक्शन को उजागर करेगा और पूर्वकाल प्रांतस्था को खंगालने की क्षमता के संबंध में अधिक सटीक मूल्यांकन करने की अनुमति देगा। मैं कई सर्जनों के अभ्यास के खिलाफ सिफारिश करूंगा जो पूर्वकाल प्रांतस्था पर वसा को हटाते हैं और पेरीओस्टेम को काटते हैं। मेरा मानना है कि यह क्रिया इस क्षेत्र में घुटने को हेटेरोटोपिक हड्डी बनाने के लिए प्रेरित करती है, जो पोस्टऑपरेटिव क्वाड्रिसेप्स भ्रमण को सीमित कर सकती है। यदि ऐसा प्रतीत होता है कि नियोजित ट्रोक्लियर उच्छेदन, वास्तव में, पूर्वकाल प्रांतस्था को काट देगा, तो फीमर को कुछ डिग्री के लचीलेपन में काट दिया जाना चाहिए या कटिंग जिग के लिए पिनहोल को नेवीकुलर गॉज तकनीक के माध्यम से पूर्वकाल में उचित दूरी पर विस्थापित किया जाना चाहिए। .

पश्च Condylar लकीर

पश्चवर्ती कंडीलर कट अगले पूर्ण किए जाते हैं। मेडियल कोलेटरल लिगामेंट, मेडियल पोस्टीरियर कॉन्डिलर रिसेक्शन के दौरान खतरे में होता है। आरा ब्लेड के औसत दर्जे के भ्रमण से लिगामेंट की रक्षा के लिए एक अच्छी तरह से रखा औसत दर्जे का प्रतिकर्षक होना महत्वपूर्ण है। यदि शुरू में एक विस्तृत आरा ब्लेड का उपयोग किया जाता है, तो कटौती को एक संकरे आरा ब्लेड या एक अस्थि-पंजर के साथ सबसे अच्छा पूरा किया जाता है।

चम्फर कट्स

चम्फर कट अगले पूर्ण हो गए हैं। अधिकांश सिस्टम चम्फर कट के लिए स्लॉट के साथ एपी कटिंग गाइड प्रदान करते हैं। इसके बावजूद, मैं एक अलग चम्फर गाइड के साथ चम्फर कट्स को फिर से देखना पसंद करता हूं। मैं ऐसा इसलिए करता हूं क्योंकि कभी-कभी एपी कटिंग ब्लॉक पूरी तरह से या सममित रूप से नहीं बैठा होता है या फीमर के अंत से थोड़ा ऊपर उठा सकता है। पृथक ब्लॉक के साथ कक्ष कटौती को फिर से करना सुनिश्चित करता है कि वे सटीक हैं।

Femur . की अंतिम तैयारी

फीमर की अंतिम तैयारी टिबिअल तैयारी के बाद पूरी की जाती है जब अधिक पश्च एक्सपोजर होता है। परीक्षण ऊरु घटक पहली बार लागू किया गया है। मैं एक ऊरु डालने वाले का उपयोग करता हूं जो घटक को कठोरता से रखता है ताकि मैं एक विस्तार बल लागू कर सकूं क्योंकि परीक्षण बैठा है। जब वे पहली बार लागू होते हैं तो फेमोरल घटक फ्लेक्सन में जाते हैं। इसके लिए दो कारण हैं। पहला एक ट्रोक्लियर कट है जो पूर्वकाल काटने वाले गाइड द्वारा निर्धारित की तुलना में थोड़ा अधिक विचलन करता है। दूसरा, लगभग हमेशा औसत दर्जे की तरफ, एक पश्चवर्ती शंकु के अंडर-रिसेक्शन के कारण होता है। कठोर औसत दर्जे की हड्डी आरा ब्लेड को एक अपसारी मार्ग में विक्षेपित करती है।

जब चम्फर कट पूरा हो गया हो तो एपी कटिंग गाइड को फिर से लागू करके दोनों स्थितियों का आकलन और उपचार किया जा सकता है। आरा ब्लेड का थोड़ा सा विचलन जो कि चम्फर कट के साथ स्पष्ट नहीं है, गायब होने पर स्पष्ट हो जाता है।

एक बार परीक्षण ऊरु घटक बैठा है, यह ठीक से औसत दर्जे-पार्श्व आयाम में स्थित होना चाहिए। कृत्रिम अंग के औसत दर्जे या पार्श्व ओवरहैंग से बचा जाना चाहिए और यह आमतौर पर महिला रोगी में देखा जाता है। घटक के लिए इष्टतम औसत दर्जे की स्थिति ट्रोक्ली और डिस्टल कंडील के स्तर पर पार्श्व डिस्टल फेमोरल कॉर्टेक्स के साथ फ्लश होती है। इस पोजीशन को हासिल करने की क्षमता प्रोस्थेटिक डिजाइन के साथ बदलती रहती है। केवल असममित ऊरु घटक फीमर की कट ट्रोक्लियर सतह को बेहतर ढंग से कैप कर सकते हैं। ट्रोक्लीअ के स्तर पर मेडियल कॉर्टेक्स के साथ फ्लश आने वाले सममित घटक संभवतः ट्रोक्लीअ की कटी हुई सतह को पूरी तरह से कैप नहीं कर सकते हैं। सहज रूप से, यह फ्लेक्सन के पहले 30 डिग्री में पेटेलर ट्रैकिंग से समझौता करेगा।

ऊरु घटक को पार्श्व प्रांतस्था के साथ फ्लश करने के लिए बाद में स्थानांतरित कर दिया गया है, किसी भी शेष परिधीय ऑस्टियोफाइट्स को हटा दिया जाता है। संभावित पॉप्लिटस इंपिंगमेंट सिंड्रोम को रोकने के लिए पॉप्लिटस टेंडन की उत्पत्ति के स्तर पर इसे प्राप्त करना सबसे महत्वपूर्ण है। 7 किसी भी ओवरहैंगिंग मेडियल ऑस्टियोफाइट्स को भी ऊरु घटक के साथ फ्लश हटा दिया जाता है।

अंत में, पोस्टीरियर कॉनडिलर ऑस्टियोफाइट्स और किसी भी अनकैप्ड पोस्टीरियर कॉन्डिलर बोन को हटाना महत्वपूर्ण है। यह परीक्षण ऊरु घटक के साथ सबसे अच्छा हासिल किया जाता है और टिबिअल रिसेक्शन पूरा हो जाता है। जबकि एक सहायक इंटरकॉन्डाइलर पायदान में एक हड्डी के हुक का उपयोग करके फीमर को ऊपर उठाता है, एक घुमावदार 3/8-इंच ऑस्टियोटोम को पोस्टीरियर ऑस्टियोफाइट्स और अनकैप्ड पोस्टीरियर कॉन्डिलर बोन को रेखांकित करने के लिए दोनों पोस्टीरियर कॉन्डिल्स की सभी सीमाओं के साथ स्पर्शरेखा रूप से पारित किया जाता है। फिर परीक्षण हटा दिया जाता है, और उल्लिखित हड्डी को बचाया जाता है। सर्जन की उंगली का उपयोग किसी भी बरकरार हड्डी या ढीले शरीर के लिए पीछे के अवकाश को टटोलने के लिए किया जा सकता है।

सीमेंट रहित ऊरु निर्धारण की क्षमता का आकलन

सीमेंट रहित ऊरु निर्धारण का उपयोग विवादास्पद बना हुआ है। सीमेंट रहित ऊरु निर्धारण से परिचित अधिकांश सर्जन इस तकनीक के उत्कृष्ट परिणामों की रिपोर्ट करते हैं। सफलता स्पष्ट रूप से घटक के प्रारंभिक प्राथमिक निर्धारण पर निर्भर है। सीमेंट रहित झरझरा-अंतर्ग्रथन ऊरु घटकों के उपयोग के साथ मेरा अपना अनुभव उत्कृष्ट और पुख्ता निर्धारण के परिणामों के बराबर रहा है।

मैंने द्विपक्षीय एक साथ घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी पर कुछ डेटा एकत्र किया है जिसमें एक तरफ सीमेंट रहित फीमर और दूसरी तरफ एक सीमेंटेड है। 8 इन रोगियों के पार्श्व रेडियोग्राफ़ के फ्लोरोस्कोपिक रूप से नियंत्रित मूल्यांकन से संकेत मिलता है कि सीमेंट रहित घटकों का ऊरु क्षेत्र IV इंटरफ़ेस सीमेंट घटकों में ज़ोन IV इंटरफ़ेस की तुलना में अधिक अनुकूल है। इस खोज के दीर्घकालिक उत्तरजीविता के लिए निहितार्थ हैं, क्योंकि ज़ोन IV की चमक घुटने को देर से ऊरु घटक को ढीला कर सकती है 9 या पहनने के मलबे और बाद में ऑस्टियोलाइसिस के प्रवेश की अनुमति दे सकती है। इस कारण से, मैं अभी भी युवा रोगियों में सीमेंट रहित ऊरु निर्धारण पर विचार करने की वकालत करता हूं। (जोन प्रणाली को नी सोसाइटी द्वारा विकसित किया गया था। 10 )

सीमेंट रहित निर्धारण के लिए इंट्रा-ऑपरेटिव मानदंड फिट की सटीकता के आकलन को जोड़ता है जैसा कि पक्ष से देखा जाता है और ऊरु हड्डी से परीक्षण को प्रभावित करने के लिए आवश्यक बल का होता है। विसंक्रमण परीक्षण बेशक कच्चा है, लेकिन रोगियों की जांच करने में प्रभावी प्रतीत होता है। यदि परीक्षण ऊरु घटक को हाथ से या सम्मिलन/निष्कर्षण उपकरण के थप्पड़ हथौड़ा के बहुत हल्के नल से हटाया जा सकता है, तो ऊरु घटक हमेशा सीमेंटेड होता है। यदि यह थप्पड़ हथौड़ा के कई नल लेता है और परीक्षण निष्कर्षण मुश्किल है, तो सीमेंट रहित निर्धारण उपयुक्त है। सीमावर्ती मामलों में, फीमर को सीमेंट किया जाना चाहिए।

कटों की सटीकता, जैसा कि पक्ष से देखा जाता है, सीमेंट रहित निर्धारण की सफलता के लिए उतनी महत्वपूर्ण नहीं लगती है। यदि बड़े अंतराल हैं, तो स्पष्ट रूप से फीमर को सीमेंट किया जाना चाहिए। यदि छोटे अंतराल हैं, तो उन्हें हड्डी के घोल से भरा जा सकता है, और तकनीक की नैदानिक सफलता की उम्मीद की जा सकती है यदि घटक विघटन परीक्षण पास करता है।

सीमेंट रहित ऊरु घटकों के अनुवर्ती पार्श्व रेडियोग्राफ़ पर, कभी-कभी किसी विशिष्ट क्षेत्र में ऊरु घटक और हड्डी के बीच संपर्क की अंतरंगता के आधार पर अस्थि घनत्व पैटर्न में भिन्नता देखी जाती है।

पटेला की तैयारी

क्वाड्रिसेप्स टेंडन को साफ करना

पटेला के ऊपरी ध्रुव के ठीक ऊपर क्वाड्रिसेप्स कण्डरा पर किसी भी अवशिष्ट श्लेष ऊतक को पीसीएल-रिटेनिंग तकनीक या पीसीएल-प्रतिस्थापन डिजाइन में क्लंक सिंड्रोम में पोस्टऑपरेटिव सॉफ्ट टिश्यू क्रेपिटस की संभावना से बचने के लिए हटा दिया जाना चाहिए।

पैटेलर की मोटाई मापना और कटिंग जिग लगाना

तैयारी से पहले पटेलर की मोटाई मापी जाती है। मादा पटेला आमतौर पर 22-24 मिमी मोटी होती है, और नर पटेला आमतौर पर 24-26 मिमी होती है। 11 यदि उपलब्ध हो, तो एक पटेलर कटिंग जिग लगाया जाता है। यह एक हड्डी अवशेष की अनुमति देने के लिए सेट किया जाना चाहिए जो कि प्रीकट पेटेलर मोटाई के बराबर है जो प्रोस्थेटिक पेटेलर बटन की मोटाई को घटाता है। प्रीऑपरेटिव टेम्प्लेटिंग, विशेष रूप से डिसप्लास्टिक मामलों में, लकीर की योजना बनाने में मदद कर सकता है।

पटेला काटना

मैं पटेला को मेडियल से लेटरल और चोंड्रो-ऑसियस जंक्शन से जंक्शन तक काटना पसंद करता हूं। पार्श्व पक्ष पर, सभी शेष उपास्थि को एक स्क्लेरोटिक हड्डी की सतह पर हटा दिया जाना चाहिए। पेटेलर अवशेष की मोटाई को रिसेक्टेड मेडियल साइड से मापा जा सकता है। पेटेला को अपरोपोस्टीरियर और मेडिओलेटरल दोनों आयामों में ओवरसाइज़ करने से बचें। यदि कम आकार का है, तो पेटेलर प्रोस्थेसिस को पेटेलर ट्रैकिंग की सुविधा के लिए औसत दर्जे का विस्थापित किया जाना चाहिए। अनकैप्ड लेटरल बोन को रेखांकित किया जाना चाहिए और फिर धातु के ट्रोक्लीअ पर संभावित हड्डी के अवरोध को दूर करने के लिए चम्फर्ड किया जाना चाहिए। पेटेलोफेमोरल डिब्बे को "ओवरस्टफिंग" से बचने के लिए तैयारी के बाद समग्र मोटाई को मापा जाना चाहिए। पटेला के ठीक से आकार के बाद, उपयुक्त टेम्पलेट के माध्यम से पीछे के छेदों को ड्रिल किया जाता है।

टिबिया की तैयारी

टिबिअल लकीर की मात्रा का निर्धारण

जहां तक फीमर का सवाल है, मैं रिसेक्टेड टिश्यू को बदलने के लिए कंपोनेंट की मोटाई के आधार पर मापी गई रिसेक्शन तकनीक को प्राथमिकता देता हूं। 8 मिमी की समग्र मोटाई वाले कृत्रिम अंग के लिए, 8 मिमी अधिक प्रमुख पठार से हटा दिया जाएगा, लगभग हमेशा पार्श्व पक्ष। इस माप में कोई भी अवशिष्ट उपास्थि शामिल होगा।

यदि धातु-समर्थित घटक का उपयोग किया जा रहा है, तो एफडीए द्वारा आवश्यक पॉलीथीन की न्यूनतम मोटाई (धातु ट्रे की मोटाई के आधार पर) की अनुमति देने के लिए 9 मिमी जितनी समग्र मोटाई की आवश्यकता हो सकती है। इस मोटाई का आकलन करने के लिए अधिकांश कुल घुटने प्रणालियां एक स्टाइलस लागू करती हैं।

वैकल्पिक रूप से, स्नेह की मात्रा कमी वाले पक्ष से 0-2 मिमी हटाने पर आधारित हो सकती है। इस पद्धति का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए यदि इसका मतलब है कि पार्श्व पक्ष से 12 या 13 मिमी से अधिक हटा दिया जाएगा। इन मामलों में, कमी वाले पक्ष को किसी न किसी रूप में वृद्धि की आवश्यकता होगी।

इंट्रामेडुलरी बनाम एक्स्ट्रामेडुलरी एलाइनमेंट

अधिकांश टोटल नी सिस्टम इंट्रामेडुलरी या एक्स्ट्रामेडुलरी टिबियल अलाइनमेंट डिवाइसेस का विकल्प प्रदान करते हैं। मैं कई कारणों से टिबिया के लिए एक्स्ट्रामेडुलरी विधि पसंद करता हूं। ऊरु पक्ष पर संरेखण के आकलन के विपरीत, समीपस्थ और दूरस्थ शारीरिक स्थलचिह्न टिबिया पर आसानी से दिखाई देते हैं। एक्स्ट्रामेडुलरी एलाइनमेंट का उपयोग टिबिया की मेडुलरी कैनाल के इंस्ट्रूमेंटेशन से बचा जाता है, जिसमें फैट एम्बोलिज़ेशन पैदा करने और किसी भी संभावित पोस्टऑपरेटिव संक्रमण की सीमा को फैलाने की क्षमता होती है। इसके अलावा, कई टिबिया में एक वाल्गस धनुष होता है, विशेष रूप से एक संवैधानिक वाल्गस संरेखण वाले रोगी में।

इन रोगियों में, झुकने का पूरी तरह से मूल्यांकन करने और सर्जन का मार्गदर्शन करने के लिए लंबी फिल्मों की आवश्यकता होती है कि टिबियल पठार के स्तर पर मेडुलरी कैनाल में कहाँ प्रवेश किया जाए। कुछ टिबिया में, धनुष इतना अधिक होता है कि एक इंट्रामेडुलरी संरेखण रॉड को समायोजित नहीं किया जा सकता है। यदि सर्जन इसके उपयोग पर जोर देता है, तो टिबिअल लकीर को महत्वपूर्ण वाल्गस में पूर्वाग्रहित किया जाएगा। पुनरीक्षण के दौर से गुजर रहे घुटनों में जहां सर्जन एक लंबे प्रेस-फिट इंट्रामेडुलरी टिबियल एक्सटेंशन का उपयोग कर रहा है, इंट्रामेडुलरी संरेखण उपकरण उपयुक्त हैं। झुके हुए टिबिया के कुछ मामलों में, ऑफसेट तने की आवश्यकता हो सकती है।

एक्स्ट्रामेडुलरी डिवाइसेस के साथ टिबिअल रिसेक्शन के संरेखण का निर्धारण

एक्स्ट्रामेडुलरी अलाइनमेंट डिवाइस की सटीकता बढ़ाने में कई युद्धाभ्यास सहायक होते हैं। समीपस्थ और दूरस्थ स्थलचिह्न आसानी से उपलब्ध हैं। लगभग, लकीर गाइड आदर्श रूप से औसत दर्जे का और पार्श्व टिबियल कॉर्टिस के बीच केंद्रित होना चाहिए। वास्तव में, यह हासिल करना मुश्किल है क्योंकि एक बाहरी संरेखण उपकरण आमतौर पर टिबियल ट्यूबरकल, पेटेलर टेंडन और वसा पैड के कारण कई मिलीमीटर औसत दर्जे का वास्तविक केंद्र में विस्थापित हो जाता है। जब तक सर्जन इस बात से अवगत है और इसकी क्षतिपूर्ति करता है, तब तक यह वारस में कटौती का पूर्वाग्रह नहीं करेगा। एक एक्स्ट्रामेडुलरी डिवाइस के लिए डिस्टल एनाटॉमिक लैंडमार्क टिबिया का आसानी से स्पष्ट तेज पूर्वकाल शिखा है।

मैं पैर का उपयोग नहीं करता, विशेष रूप से दूसरा मेटाटार्सल, एक डिस्टल लैंडमार्क के रूप में, क्योंकि कोई भी घूर्णी पैर असामान्यता इस माप को विकृत कर देगी। मैलेओली के स्तर पर टिबिया का तेज पूर्वकाल शिखा एक शारीरिक मील का पत्थर है जो किसी भी पैर या टखने की विकृति से स्वतंत्र होता है और मोटे रोगियों में भी आसानी से देखा जा सकता है। कुछ सर्जन टखने में अंतर-मैलेओलर दूरी या नरम ऊतक परिधि को द्विभाजित करने का सुझाव देते हैं। हमने प्रलेखित किया है कि टखने का वास्तविक केंद्र इन दो बिंदुओं से लगभग 3 मिमी औसत दर्जे का है। 12 इसलिए सर्जन को टखने में समायोजन के साथ क्षतिपूर्ति करनी चाहिए।

संभावित संरेखण विकृतियों के लिए क्षतिपूर्ति करने का सबसे प्रभावी तरीका जो निकट और दूर से मौजूद है, एक जंगम टखने वाला उपकरण है जिसे औसत दर्जे से विस्थापित किया जा सकता है। औसत दर्जे का विस्थापन के छह मिलीमीटर आमतौर पर 3 मिमी के समीपस्थ रूप से होने वाले और 3 मिमी दूर से होने वाले, टिबिअल लकीर के वेरस विकृतीकरण से बचने के लिए क्षतिपूर्ति करेंगे।

पश्च टिबियल ढलान

"सामान्य" घुटने में पोस्टीरियर टिबियल ढलान काफी परिवर्तनशील हो सकता है। मैंने इसे 0° और 15° के बीच कहीं भी देखा है। आर्थ्रोप्लास्टी में, पश्च ढलान के फायदे और नुकसान दोनों हैं। फायदे में पीसीएल संतुलन को आसान बनाने के लिए फ्लेक्सियन गैप को खोलना और अधिकतम घुटने के लचीलेपन में धातु से प्लास्टिक के संपर्क को बढ़ाना शामिल है।

नुकसान में एक गैर-अनुरूप डिजाइन में टिबिया पर फीमर के बहुत अधिक रोलबैक को बढ़ावा देना और यह अनिवार्य करना शामिल है कि जब अंग स्वयं पूर्ण विस्तार में हो, तो आर्टिक्यूलेटिंग सतहों को एक दूसरे पर हाइपरेक्स्ट करना चाहिए। मैं टिबियल लकीर के लिए कुछ पीछे की ढलान को लागू करना पसंद करता हूं लेकिन अत्यधिक मात्रा से बचें। आम तौर पर मैं लगभग 5 डिग्री का उपयोग करता हूं। मैं टखने के समायोजन को टखने से पूर्वकाल में दूर ले जाकर बाहरी संरेखण उपकरण का उपयोग करके इसे प्राप्त करता हूं। अंग की लंबाई के आधार पर, जिग के पूर्वकाल विस्थापन के प्रत्येक 5 मिमी के लिए 1° या 2° पीछे का ढलान लगाया जाता है। प्रभाव स्पष्ट रूप से छोटे अंगों के लिए अधिक और लंबे अंगों के लिए छोटा होगा।

ऐसी कम से कम तीन स्थितियां हैं जिनमें कोई पश्च ढलान लागू नहीं किया जाना चाहिए। पहला एक गंभीर प्रीऑपरेटिव फ्लेक्सन संकुचन की उपस्थिति में है। बढ़े हुए पूर्वकाल (बनाम पश्च) टिबियल लकीर एक फ्लेक्सियन संकुचन के सुधार में सहायक होते हैं। दूसरी स्थिति एक टिबिया की उपस्थिति में है जो नीचे की ओर ढलान के बजाय असामान्य ऊपर की ओर है। यह आमतौर पर उच्च टिबिअल ऑस्टियोटॉमी के बाद या एक चंगा समीपस्थ टिबियल फ्रैक्चर की उपस्थिति में देखा जाता है। तीसरी स्थिति तब होती है जब घुटने की प्रणाली का उपयोग किया जाता है जो कलात्मक सतहों के बीच सीमित हाइपरेक्स्टेंशन की अनुमति देता है। यह आमतौर पर पोस्टीरियर स्टेबलाइज्ड डिज़ाइनों में देखा जाता है जहाँ स्थिर पोस्ट खूंटी के लिए इंटरकॉन्डाइलर हाउसिंग के पूर्वकाल पहलू पर टकराएगा। विशिष्ट डिजाइन उनकी क्षमा में भिन्न होते हैं, और सर्जनों को उनके द्वारा उपयोग की जा रही प्रणाली की सीमा के बारे में पता होना चाहिए।

जब समीपस्थ टिबिअल शोधन किया जा रहा है, तो यह महत्वपूर्ण है कि सर्जन की बांह टिबिया के खिलाफ लटकी हो ताकि आरा ब्लेड गलती से स्क्लेरोटिक हड्डी को काटने से और संभवतः आसन्न नरम ऊतकों को घायल करने से रोका जा सके। मैं अपने दाहिने हाथ से आरी को नियंत्रित और निशाना बनाते हुए अपनी बाईं मुट्ठी को समीपस्थ टिबिया के खिलाफ कसता हूं। यह अत्यंत महत्वपूर्ण है कि मेडियल कोलेटरल लिगामेंट (एमसीएल) को लिगामेंट और समीपस्थ टिबिया की औसत दर्जे की सीमा के बीच एक धातु प्रतिकर्षक की नियुक्ति द्वारा स्नेह के दौरान संरक्षित किया जाए।

उच्छेदन के दौरान पीसीएल की सुरक्षा के कई तरीके हैं। एक पीसीएल के सामने एक ऑसिलेटिंग आरी का उपयोग करके एक छोटा सा स्लॉट बनाना है और फिर पीछे के ऊतकों को ऑसिलेटिंग आरी के भ्रमण से बचाने के लिए स्लॉट में 1-सेमी चौड़ा ओस्टियोटोम डालें। दूसरा तरीका यह है कि लिगामेंट के सामने टिबिअल रीढ़ के एक पच्चर के आकार के द्वीप को एक ऑसिलेटिंग आरी या पारस्परिक आरा के साथ रेखांकित करके संरक्षित किया जाए। मैं बाद की विधि को पसंद करता हूं और मध्य-कोरोनल प्लेन में टिबिअल रिसेक्शन शुरू करने के लिए एक विस्तृत ब्लेड का उपयोग करता हूं और फिर आरा ब्लेड के साथ टिबियल रीढ़ की सहेजी गई वेज को रेखांकित करता हूं। मैं फिर एक संकीर्ण ब्लेड पर स्विच करता हूं और औसत दर्जे का और पार्श्व लकीरों को पूरा करता हूं। संरक्षित द्वीप को पीसीएल के ठीक सामने ऑसिलेटिंग आरी के साथ नरम ऊतक से मुक्त किया जा सकता है और फीमर को सील करने के लिए हड्डी प्लग के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है जहां इंट्रामेडुलरी फेमोरल अलाइनमेंट डिवाइस के लिए छेद बनाया गया था। टिबियल सतह को सबसे अच्छा Z-रिट्रैक्टर या बेंट होहमैन रिट्रैक्टर को औसत दर्जे का, एक मुड़ा हुआ होहमैन बाद में, और एक फोर्कलाइक रिट्रैक्टर को पोस्टीरियर में रखा जाता है जो पीसीएल टिबियल इंसर्शन को फैलाता है।

टिबिया का आकार बदलना

एक बार टिबिअल रिसेक्शन पूरा हो जाने के बाद, टिबिया को आकार दिया जा सकता है। अधिकांश प्रणालियां फीमर और टिबिया के स्वतंत्र आकार की अनुमति देती हैं ताकि दोनों तरफ एक आकार बड़ा या छोटा संगत हो। मैंने शायद ही कभी दो-आकार की विसंगति देखी हो। यह तब हो सकता है जब एक हड्डी पगेट की बीमारी से प्रभावित होती है या यदि उसका आकार एक चंगा फ्रैक्चर की बारीकियों से प्रभावित होता है। टिबिया को आकार देने का लक्ष्य महत्वपूर्ण ट्रे ओवरहांग से बचते हुए हड्डी को अधिकतम रूप से कैप करना है। टिबिया के मध्य-धनु तल के सामने कोई भी ओवरहैंग रोगसूचक हो सकता है, जिससे एक दर्दनाक नरम ऊतक सूजन हो सकती है। पोस्टीरियर ओवरहांग अक्सर पार्श्व की तरफ होता है क्योंकि यह आयाम आम तौर पर औसत दर्जे के एपी आयाम से छोटा होता है। थोड़ा पीछे का ओवरहांग (कई मिलीमीटर) अच्छी तरह से सहन किया हुआ और शायद ही कभी रोगसूचक प्रतीत होता है। कुछ मिलीमीटर से अधिक का ओवरहैंग संभावित रूप से पॉप्लिटस इंपिंगमेंट का कारण बन सकता है।

जब मुझे टिबिअल आकार के बीच चयन करना होता है, तो मैं लक्षणों के अधिक होने की संभावना से बचने के लिए छोटे आकार का उपयोग करना पसंद करता हूं। एक गंभीर वेरस विकृति की उपस्थिति में जो औसत दर्जे की संरचनाओं को छोड़ने की आवश्यकता होती है, मैं जानबूझकर ट्रे को कम करता हूं और इसे बाद में स्थानांतरित करता हूं। मेडियल कोलेटरल लिगामेंट की उत्पत्ति और सम्मिलन के बीच की दूरी को छोटा करके एक औसत दर्जे की रिहाई को पूरा करते हुए, अनकैप्ड मेडियल बोन को रेखांकित और प्रभावी ढंग से हटा दिया जाता है।

टिबिअल घटक के घूर्णी संरेखण का निर्धारण

टिबिअल घटक के घूर्णी संरेखण को उन्मुख करने के लिए कम से कम तीन तरीकों का वर्णन किया गया है। 6 पहली विधि एक असममित ट्रे का उपयोग करना है जो टिबिया की कटी हुई सतह की नकल करती है और ट्रे को शारीरिक रूप से लागू करती है। यद्यपि यह विधि संभवतः टिबिया के अधिकतम कैपिंग को प्राप्त कर सकती है, इसके उपयोग के साथ दो कठिनाइयां हैं। पहले में यह तथ्य शामिल है कि जब घुटने का विस्तार होता है और चलने के दौरान आर्टिक्यूलेशन अधिकतम रूप से लोड होता है, तो यह फीमर के टिबियल रोटेशन के संबंध को अनदेखा करता है। दूसरी समस्या पहली समस्या से संबंधित है कि यदि सर्जन फीमर के साथ बेहतर आर्टिकुलर सर्वांगसमता के लिए ट्रे रोटेशन को बदलना चाहता है, तो असममित ट्रे को घुमाने से किसी भी पूर्वकाल या पीछे के ओवरहैंग का उच्चारण होगा।

टिबिअल रोटेशन को संरेखित करने का दूसरा तरीका यह है कि इसे टिबियल ट्यूबरकल पर आधारित किया जाए। सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला लैंडमार्क ट्यूबरकल के मध्य और मध्य तिहाई के बीच का जंक्शन है। यह विधि, दूसरों की तरह, प्रत्येक व्यक्ति के घुटने के लिए फीमर और टिबिया के बीच आर्टिकुलर सर्वांगसमता स्थापित करने के प्रयास की उपेक्षा करती है, जब इसे बढ़ाया और लोड किया जाता है। ये पहली दो विधियां केवल घूर्णन प्लेटफार्म प्रकार की अभिव्यक्ति की उपस्थिति में सफल हो सकती हैं जो गति के पूरे चाप में फीमर को स्वचालित रूप से समायोजित करने की अनुमति देती है।

तीसरी विधि वह है जो मुझे विश्वास है कि निश्चित-असर वाले घटकों के लिए उपयोग की जानी चाहिए। यह पहले ऊरु रोटेशन को ठीक से स्थापित करना है और फिर घुटने के विस्तार में होने पर फीमर के साथ टिबियल रोटेशन को सहसंबंधित करना है। सिस्टम अलग-अलग होते हैं कि वे घूर्णी बेमेल की मात्रा के लिए कितने क्षमाशील हैं जो आर्टिक्यूलेशन पर महत्वपूर्ण मरोड़ वाली ताकतों का निर्माण नहीं करेंगे जो तब इन्सर्ट ट्रे इंटरफ़ेस में स्थानांतरित हो जाएंगे और फिर संभवतः कृत्रिम अंग-सीमेंट या हड्डी-सीमेंट इंटरफ़ेस में स्थानांतरित हो जाएंगे। ऊपरी हिस्से पर उच्च अनुरूपता के साथ अभिव्यक्तियां कम से कम क्षमाशील होती हैं और टोरसोनियल तनाव पैदा करने के लिए जिम्मेदार होने की सबसे अधिक संभावना होती है जो बैक साइड पहनने को बढ़ा सकती है। 13

फीमर और टिबिया की अंतिम तैयारी से पहले प्रारंभिक जोखिम के दौरान प्रारंभिक (और अक्सर अंतिम) लिगामेंट संतुलन पूरा किया जाता है। फ्लेक्सन में वारस/वाल्गस स्थिरता ऊरु घटक रोटेशन के माध्यम से प्राप्त की जाती है। परीक्षण घटकों के प्लेसमेंट परीक्षण के बाद लिगामेंट संतुलन के सभी पहलुओं का फ़ाइन-ट्यूनिंग किया जाता है।

पीसीएल-रिटेनिंग तकनीक में, टिबिअल परीक्षण घटक को हमेशा पहले रखा जाना चाहिए। मेरा मानना है कि यदि सर्जन टिबियल घटक के बाद ऊरु घटक को सम्मिलित करने में सक्षम है, तो फ्लेक्सियन गैप शायद बहुत ढीला है जब तक कि परीक्षण बिना किसी धनु अनुरूपता के फ्लैट आर्टिक्यूलेशन न हो। पीसीएल-प्रतिस्थापन तकनीक में, हालांकि, ऊरु घटक को पहले डाला जा सकता है, और वास्तव में अक्सर इसकी सिफारिश की जाती है।

चुने गए टिबिअल परीक्षण की प्रारंभिक मोटाई सिस्टम के लिए उपलब्ध सबसे पतला सम्मिश्रण है जब तक कि यह स्पष्ट न हो कि फ्लेक्सन और विस्तार रिक्त स्थान को मोटे आकार की आवश्यकता होगी।

लचीलेपन की स्थिरता का आकलन पहले किया जाता है। यह फिक्स्ड-बेयरिंग आर्टिक्यूलेशन के लिए पोलो टेस्ट को लागू करके किया जाता है। 14 घुटने के 90° लचीलेपन पर, सर्जन ऊरु घटक के नीचे से टिबियल परीक्षण को बाहर निकालने का प्रयास करता है। संक्षेप में, यह एक flexion व्याकुलता परीक्षण है, जो टिबियल परीक्षण के पीछे के होंठ की ऊंचाई पर निर्भर करता है जो कि इसके धनु वक्रता के नीचे के सापेक्ष होता है। यह अंतर इंगित करता है कि ऊरु घटक के नीचे से टिबियल परीक्षण को बाहर निकालने की अनुमति देने के लिए फ्लेक्सियन गैप को कितना खोलना चाहिए। मैं आम तौर पर एक परीक्षण का उपयोग करता हूं जिसमें लगभग 3 मिमी की ऊंचाई के साथ एक पिछला होंठ होता है इसलिए मैं 3-मिमी व्याकुलता परीक्षण कर रहा हूं। इस परीक्षण का एक परिणाम फीमर के नीचे टिबियल परीक्षण में घुटने के साथ 90 डिग्री फ्लेक्सन में धक्का देने में असमर्थता है।

यदि पुलआउट संभव नहीं है, तो फ्लेक्सियन गैप बहुत ढीला नहीं है और अब यह देखने के लिए मूल्यांकन किया जाना चाहिए कि क्या यह बहुत तंग है। यह पूर्वकाल टिबियल कॉर्टेक्स से ट्रे के लिफ्ट-ऑफ को देखकर किया जाता है जब घुटने को 80 डिग्री और 100 डिग्री के बीच फ्लेक्स किया जाता है।

यह लिफ्ट-ऑफ एक तंग पीसीएल का परिणाम है जो फीमर को पीछे की ओर मजबूर करता है ताकि यह टिबियल घटक के पीछे के होंठ पर लगे, ट्रे को पीछे की ओर धकेलते हुए सामने की ओर लिफ्ट-ऑफ के साथ धक्का दे। यदि धनु टिबियल स्थलाकृति सपाट है, तो बिना लिफ्ट के अत्यधिक रोलबैक हो सकता है। इस रोलबैक की सीमा को स्थानांतरित पटेला के साथ सबसे अच्छा देखा जाता है। इसका कारण यह है कि एक उल्टा पटेला और क्वाड्रिसेप्स तंत्र कृत्रिम रूप से टिबिया को फ्लेक्सन के दौरान बाहरी घुमाव में खींच लेगा, जिससे औसत दर्जे की तरफ अत्यधिक रोलबैक को बढ़ावा मिलेगा। यह घुमावदार इंसर्ट के साथ कृत्रिम रूप से सकारात्मक उत्थापन परीक्षण भी बना सकता है। इसलिए, सकारात्मक उठाव की पुष्टि हमेशा पटेला को स्थानांतरित करने के साथ की जानी चाहिए। पीसीएल को भी देखा जा सकता है और इसके तनाव के लिए तालमेल बिठाया जा सकता है। एक तंग पीसीएल के साथ एक और आम अवलोकन 90 डिग्री से अधिक फ्लेक्सन में एक ऊरु परीक्षण के आगे या दूर की गति है। ऐसा इसलिए है क्योंकि लिगामेंट टेंशन रोलबैक को मजबूर कर रहा है और एक सटीक फिटिंग ट्रायल ट्रायल इंसर्ट की धनु अनुरूपता के अनुरूप बने रहने के लिए आगे या दूर जाकर क्षतिपूर्ति करता है। एक रोटेटिंग प्लेटफॉर्म आर्टिक्यूलेशन में, पीसीएल को संतुलित करने के लिए "स्लाइड-बैक" टेस्ट का उपयोग किया जाता है। 14

जब मैं एक पीसीएल-प्रतिस्थापन घुटने में फ्लेक्सियन गैप का आकलन कर रहा होता हूं, तो मैं अत्यधिक शिथिलता और कृत्रिम बाधा पर पूर्ण निर्भरता से बचने के लिए पुल-आउट परीक्षण का पालन करता हूं।

फ्लेक्सन/एक्सटेंशन गैप्स को एडजस्ट करना

परीक्षण घटकों को सम्मिलित करने के बाद, टिबिअल घटक की सबसे पतली समग्र मोटाई के साथ शुरू होने वाले लचीलेपन और विस्तार अंतराल का मूल्यांकन किया जाता है। प्रत्येक अंतराल बहुत ढीला, बहुत तंग, या उचित तनाव का हो सकता है। डिस्टल ऊरु लकीर का स्तर विस्तार अंतराल को प्रभावित करता है। पोस्टीरियर कंडीलर रिसेक्शन का स्तर फ्लेक्सियन गैप को प्रभावित करता है। टिबिअल लकीर का स्तर फ्लेक्सन और विस्तार अंतराल दोनों को प्रभावित करता है।

यदि फ्लेक्सियन और एक्सटेंशन गैप दोनों बहुत ढीले हैं, तो एक मोटे टिबियल घटक की आवश्यकता होती है। यदि दोनों अंतराल बहुत तंग हैं, तो अधिक टिबिअल लकीर आवश्यक है। फ्लेक्सियन गैप की उचित दूरी पहले होती है, और एक्सटेंशन गैप में किसी भी अवशिष्ट जकड़न या शिथिलता को दूसरे तरीके से ठीक किया जाता है।

फिक्स करने के लिए आसान बेमेल तब होता है जब विस्तार अंतराल फ्लेक्सियन गैप की तुलना में कड़ा होता है। इसका इलाज डिस्टल फेमोरल रिसेक्शन को बढ़ाकर किया जाता है। समाधान के लिए अधिक कठिन बेमेल तब होता है जब फ्लेक्सियन गैप एक्सटेंशन गैप की तुलना में सख्त होता है और पीसीएल को संरक्षित किया जा रहा होता है। सख्त फ्लेक्सियन गैप से निपटने के चार तरीके हैं। पहला टिबिअल कट के पीछे के ढलान को बढ़ाना है लेकिन 10 डिग्री से अधिक के पीछे के ढलान से बचने के लिए है। दूसरा पीसीएल जारी करना है। मैं इसे इसके ऊरु लगाव से करना पसंद करता हूं। तीसरा, ऊरु घटक को एक छोटे ऐन्टेरोपोस्टीरियर आयाम के साथ छोटा करना है, जब तक कि पूर्वकाल ऊरु प्रांतस्था की खुजली से बचा जाता है। इस डाउनसाइज़िंग के लिए अधिक पोस्टीरियर कंडीलर रिसेक्शन की आवश्यकता होगी और इसलिए एक्सटेंशन गैप को प्रभावित किए बिना फ्लेक्सियन गैप को बढ़ा देगा।

चौथा तरीका उचित टिबिअल रिसेक्शन और टिबियल घटक की मोटाई के साथ फ्लेक्सियन गैप को स्थिर करना है और हड्डी के कटों पर गर्व करने वाले ऊरु घटक को एक स्तर तक मजबूत करके लैक्स एक्सटेंशन गैप का इलाज करना है जो विस्तार स्थिरता प्राप्त करता है। इसे पूरा करने के लिए कई हथकंडे अपनाए जा सकते हैं। एक है डिस्टल फेमोरल मेटैलिक संवर्द्धन का उपयोग करना, यदि प्रत्यारोपित किए जा रहे सिस्टम के लिए उपलब्ध हो। ऊरु घटक पर लग्स मौजूद हैं, तो एक दूसरा ऊरु पीछे पीछे फिरना छेद अंडरड्रिल करने के लिए है। यह लग्स को ड्रिलिंग की गहराई के स्तर पर नीचे की ओर जाने की अनुमति देगा और ऊरु घटक को पूरी तरह से बैठने से रोकेगा। पुष्टि है कि यह विधि उपयुक्त होगी वास्तविक ऊरु घटक का उपयोग करके प्राप्त की जा सकती है जैसे कि यह एक परीक्षण था। एक लुग होल को अंडरड्रिलिंग करने की इस पद्धति का उपयोग एक ऊरु घटक को असममित रूप से गर्वित करने के लिए भी किया जा सकता है और यदि आवश्यक हो तो ऊरु घटक के वेरस / वाल्गस संरेखण को समायोजित करें। यह याद रखना चाहिए कि यदि ऊरु अवयव को डिस्टल रिसेक्शन पर गर्वित किया जाता है, तो कुछ पश्चवर्ती कंडीलर हड्डी को इस हद तक अनकैप्ड किया जा सकता है कि घटक को कटौती पर गर्व है। यदि ऐसा है, तो किसी भी अनकैप्ड पोस्टीरियर कंडीलर हड्डी को हटाने और टिबियल घटक के पीछे के होंठ के साथ संभावित बाधा को दूर करने के लिए इस शारीरिक क्षेत्र पर दोबारा गौर किया जाना चाहिए।

पटेलर ट्रैकिंग का आकलन

परीक्षण घटकों के समय, पेटेलर ट्रैकिंग का भी आकलन किया जाता है। मैं इस आकलन के लिए तथाकथित "रूल ऑफ नो थंब" टेस्ट का उपयोग करता हूं। 15 इस युद्धाभ्यास में, पटेला को ट्रोक्लियर ग्रूव में वापस कर दिया जाता है और घुटने को सर्जन के अंगूठे के बिना या कैप्सुलर क्लोजर को सुरक्षित करने वाले क्लैम्प या टांके के बिना फ्लेक्स किया जाता है। यदि घुटना मोड़ने पर पटेला संगत रूप से ट्रैक करता है, पेटेलर प्रोस्थेसिस के औसत दर्जे के पहलू और ट्रोक्लियर ग्रूव के औसत दर्जे के पहलू के बीच अच्छे संपर्क के साथ, किसी भी पार्श्व रिलीज पर विचार करने की आवश्यकता नहीं है। हालांकि, अगर पटेला विस्थापित हो जाता है, आंशिक रूप से विस्थापित हो जाता है, या बाद में झुक जाता है, तो एक पार्श्व रिलीज का संकेत दिया जा सकता है। यह सुनिश्चित करने के लिए कि प्रतिबंधित क्वाड्रिसेप्स आंदोलन सकारात्मक परीक्षण के लिए जिम्मेदार नहीं है, टूर्निकेट डिफ्लेटेड के साथ "नो थंब" परीक्षण को दोहराना उचित है। मैं पटेला के ऊपरी ध्रुव के स्तर पर कैप्सूल को बंद करने वाले एक सिवनी के साथ परीक्षण भी दोहराऊंगा। यदि ट्रैकिंग अब सर्वांगसम है और सिवनी पर तनाव अत्यधिक नहीं है, तो कोई पार्श्व रिलीज आवश्यक नहीं है।

घटकों की सीमेंटिंग से पहले अंतिम तैयारी

असली कृत्रिम घटकों को सम्मिलित करने के लिए अंतिम तैयारी की जाती है। ऊरु घटक के लिए पीछे पीछे फिरना छेद अब पूरा हो गया है।

ऊरु लकीर को बढ़ाने या संशोधित करने की स्थिति में मैं इस कदम को अंत तक विलंबित करता हूं। मेरे द्वारा उपयोग की जाने वाली प्रणाली में, कटिंग जिग्स को धारण करने वाले स्पाइक्स कंपोनेंट लग्स से छोटे होते हैं और इन जिग्स के पुन: उपयोग को सुरक्षित और सटीक नहीं होने देंगे।

हड्डी की सभी सतहों को अब स्पंदनशील लेवेज से साफ किया जाता है। एक अपवाद तब होता है जब ऊरु पक्ष पर सीमेंट रहित निर्धारण का उपयोग किया जा रहा हो। यदि स्क्लेरोटिक मेडियल टिबियल हड्डी है (जैसा कि प्रीऑपरेटिवली वेरस घुटने में आम है), तो मैं सीमेंट पैठ के लिए कई छोटे छेद बनाने के लिए एक पंच या ड्रिल का उपयोग करता हूं। इस समय, हालांकि, मेरे पास इस बात का कोई सबूत नहीं है कि यह बेहतर बोन-सीमेंट इंटरफ़ेस और दीर्घायु बनाता है।

सीमेंटिंग अवयव

टिबियल घटक को पहले सीमेंट किया जाता है। सीमेंट को कृत्रिम अंग के तने या उलटना के लिए मेटाफिसिस में और फिर टिबिअल पठार पर रखा जाता है। घटक को स्थिति में टैप किया गया है। किसी भी निकाले गए सीमेंट को हटा दिया जाता है। यदि घुटना मॉड्यूलर है, तो टिबियल इंसर्ट अभी तक लागू नहीं किया गया है।

अगला, ऊरु घटक को पुख्ता किया जाता है। सीमेंट को सभी ऊरु सतहों पर रखा जाता है, सिवाय इसके कि केवल एक पतली फिल्म को स्मियर किया जाता है और पश्च कंडीलर सतहों पर दबाव डाला जाता है। यह घुटने के पीछे सीमेंट को बाहर निकालने से रोकने के लिए है जहां पहुंचना मुश्किल है। सीमेंट को प्रोस्थेटिक पोस्टीरियर कंडिल्स और चम्फर्स के खांचे में भी रखा जाता है। इस तकनीक से कोई भी एक्सट्रूडेड सीमेंट आगे आएगा और उसे हटाया जा सकता है। ऊरु घटक आंशिक रूप से स्थिति में प्रभावित होने के बाद, परीक्षण मॉड्यूलर डालने को ट्रे में रखा जाता है और ऊरु प्रभाव पूरा हो जाता है। अंत में, पोलीमराइजेशन के दौरान बोन-सीमेंट इंटरफेस पर दबाव डालने के लिए घुटने को पूर्ण विस्तार में लाया जाता है। यदि घुटना ऑपरेशन से पहले वेरस में था, तो मैं सीमेंट पोलीमराइज़ के रूप में पूर्ण विस्तार में एक सौम्य वल्गस तनाव लागू करना पसंद करता हूँ। यह अनजाने में एक वेरस तनाव को लागू करने की संभावना से बचने के लिए है जो कृत्रिम अंग के पार्श्व पक्ष को उठा सकता है और संभवतः पार्श्व हड्डी-सीमेंट या कृत्रिम अंग-सीमेंट इंटरफ़ेस पर प्रतिकूल प्रभाव डाल सकता है।

जब घुटने को अधिकतम रूप से बढ़ाया जाता है, तो अधिक सीमेंट हमेशा फीमर के नीचे से और कभी-कभी टिबिअल ट्रे के आसपास से बाहर निकलता है। मैं इस एक्सट्रूडेड सीमेंट को निकालने के लिए घुटने के प्रारंभिक विस्तार के बाद घुटने को 30°-45° फ्लेक्स करता हूं। फिर बोन-सीमेंट इंटरफेस पर दबाव डालने के लिए घुटने को अंतिम बार बढ़ाया जाता है। पोलीमराइजेशन पूरा होने पर यह निर्धारित करने के लिए मैं पूर्वकाल में थोड़ा एक्सट्रूडेड सीमेंट छोड़ता हूं।

पूर्ण पोलीमराइजेशन के बाद, घुटने को फ्लेक्स किया जाता है, टूर्निकेट को डिफ्लेट किया जाता है, और एंटीबायोटिक की दूसरी खुराक दी जाती है। यह पोस्टऑपरेटिव संयुक्त हेमेटोमा में एंटीबायोटिक की अधिकतम एकाग्रता को सुनिश्चित करने के लिए है। इलेक्ट्रोकॉटरी द्वारा रक्तस्राव को नियंत्रित किया जाता है। सबसे आम जहाजों का सामना करना पड़ा है, पेटेला के ठीक ऊपर कैप्सुलर चीरा में औसत दर्जे का बेहतर जीनिक्यूलेट और वसा पैड के स्तर पर औसत दर्जे का अवर जीनिक्यूलेट।

इसके बाद ट्रायल इंसर्ट को हटा दिया जाता है। किसी भी अतिरिक्त एक्सट्रूडेड सीमेंट के लिए ऊरु और टिबिअल दोनों घटकों की पूरी परिधि की जाँच की जाती है। फीमर को एक हड्डी के हुक के साथ उठाया जाता है, और सीमेंट एक्सट्रूज़न के लिए पश्चवर्ती शंकुओं का निरीक्षण और तालमेल किया जाता है। मैं बनाए रखा सीमेंट के लिए पोस्टीरियर कंडिल्स को स्वीप करने के लिए धुंध स्पंज द्वारा कवर किए गए 1-सेमी घुमावदार ऑस्टियोटोम का भी उपयोग करता हूं। अंत में, असली डालने रखा गया है।

बंद करने की शुरुआत करने से पहले, मैं संयुक्त लाइन के स्तर पर औसत दर्जे और पार्श्व गटर के साथ एक पिट्यूटरी रंजूर जैसे एक उपकरण को पारित करना पसंद करता हूं और मध्यवर्ती और बाद में इंटरकॉन्डाइलर पायदान में। यह आश्वस्त करने के लिए है कि कोई भी ऑस्टियोफाइट नहीं रहता है जो पॉलीइथाइलीन से टकरा सकता है।

घाव को निकालना और बंद करना

मैं आर्थ्रोप्लास्टी के बाद घुटने को खाली करना पसंद करता हूं। मैं दो छोटी सक्शन नालियों को बाद में रखता हूं और उन्हें अलग-अलग घावों के माध्यम से बाहर निकालता हूं। मैं नाली का लगभग 5 सेमी घुटने के अंदर छोड़ देता हूं। सर्जरी के बाद नालियों को हमेशा सुबह हटा दिया जाता है। मेरा मानना है कि उनका सबसे महत्वपूर्ण कार्य टूर्निकेट के अपस्फीति और घाव के बंद होने के बाद पहले घंटे के दौरान घाव को कम करना है। यदि इस अवधि के बाद जल निकासी अत्यधिक होती है, तो मैं नालियों को बंद करने या उन्हें हटाने पर भी विचार करूंगा। कई सर्जनों ने नियमित मामलों में नालियों का उपयोग करना बंद कर दिया है।

मैं कई नंबर 2-ओ रिसॉर्बेबल टांके के साथ फैट पैड को अलग से बंद करता हूं। कैप्सूल को बाधित नंबर 1 मोनोफिलामेंट रीसोर्बेबल टांके के साथ बंद कर दिया गया है। मैं फ्लेक्सियन में क्लोजर करना जरूरी नहीं समझता। बंद पेटेला के ऊपरी ध्रुव पर शुरू किया जाता है जहां प्रक्रिया के अंत में बंद करने में सहायता के लिए प्रारंभिक आर्थ्रोटॉमी के समय औसत दर्जे का और पार्श्व निशान बनाया गया है। क्लोजर हमेशा एनाटॉमिक होता है जब तक कि रोगी को गंभीर प्रीऑपरेटिव फ्लेक्सन संकुचन न हो। उस स्थिति में, क्वाड्रिसेप्स तंत्र से शिथिलता को दूर करने और पोस्टऑपरेटिव एक्स्टेंसर अंतराल को कम करने के लिए औसत दर्जे का कैप्सूल पार्श्व कैप्सूल पर दूर से उन्नत होता है। चमड़े के नीचे के ऊतकों को परतों में बंद कर दिया जाता है, जिसमें नंबर 2-ओ रिसोर्बेबल टांके होते हैं, जो गहरी परत के लिए बेहतर होते हैं और नंबर 3-ओ हीन रूप से और अधिक सतही ऊतकों के लिए बेहतर होते हैं। मैं त्वचा के लिए नंबर 3-ओ बाधित नायलॉन बंद का उपयोग करता हूं। गांठों को औसत दर्जे का शुरू किया जाता है, और सीवन एक ऊर्ध्वाधर गद्दे का प्रकार होता है जो पार्श्व पक्ष पर उपक्यूटिकुलर होता है। एक बाधित बंद असामान्य तनाव को समाप्त करता है जो कि अधिकतम घुटने के लचीलेपन में एक निरंतर उपक्यूटिकुलर बंद होने पर होता है। यह एक मामूली घाव भरने की समस्या के उपचार की भी अनुमति देता है यदि मलबे और सिंचाई के लिए एक या दो टांके हटाने पड़ते हैं।

कैप्सूल बंद होने के बाद, रोगी के क्वाड्रिसेप्स भ्रमण और संभावित अंतिम फ्लेक्सन को मापने के लिए घुटने को गुरुत्वाकर्षण के विरुद्ध फ्लेक्स किया जाता है। 16 घाव को गैर-चिपकने वाली धुंध, बाँझ पैड, और पैर से जांघ तक एक लोचदार पट्टी के साथ पहना जाता है।

यदि ड्रेसिंग लगाते समय त्वचा के किनारे रिस रहे हैं, तो मैंने पाया है कि चीरे पर दबाव बनाए रखने के लिए 5 मिनट का समय लेना अनिवार्य रूप से रक्तस्राव को रोक देगा और चीरों और दाग वाली ड्रेसिंग के बाद की चिंताओं को दूर करेगा।

सर्जरी के तुरंत बाद, घुटने को घुटने के इम्मोबिलाइज़र में रखा जाता है ताकि शुरुआती फ्लेक्सियन संकुचन के विकास की संभावना को कम किया जा सके और उन रोगियों की रक्षा की जा सके जिन्हें 24 घंटे का फेमोरल नर्व ब्लॉक मिला है।

पेरी-ऑपरेटिव मैनेजमेंट

पुनर्वास प्रोटोकॉल

पुनर्वास प्रोटोकॉल विकसित और तेज होते जा रहे हैं। यदि संभव हो, तो मरीज सर्जरी के दिन से ही एम्बुलेशन शुरू कर देते हैं। घुटने का इम्मोबिलाइज़र अक्सर विस्तार को बनाए रखने और सर्जरी के दिन स्थानांतरण और प्रारंभिक महत्वाकांक्षा के लिए आराम प्रदान करने के लिए रात में लगाया जाता है। इसका उपयोग पोस्ट-ऑपरेटिव दिन एक तक भी किया जाता है जब तक कि कोई ऊरु तंत्रिका ब्लॉक खराब न हो जाए। उनकी सामाजिक स्थिति के आधार पर, रोगियों को सर्जरी के बाद दूसरे या तीसरे दिन या पुनर्वास या कुशल नर्सिंग सुविधा के लिए घर से छुट्टी दी जा सकती है।

दूरियों के लिए भारोत्तोलन 4 सप्ताह के लिए बैसाखी या वॉकर से सुरक्षित है, लेकिन मैं बेंत, बैसाखी, दीवार, सिंक, काउंटर या फर्नीचर की सुरक्षा के साथ घर पर सहन किए जाने वाले पूर्ण भार-असर की अनुमति देता हूं। एक भौतिक चिकित्सक द्वारा घर का दौरा सप्ताह में दो बार कई हफ्तों तक होता है।

यदि बाएं घुटने को बदल दिया गया है, तो रोगी आराम से और नशीले पदार्थों के बिना ड्राइविंग फिर से शुरू कर सकता है। दाहिने घुटने के लिए, सर्जरी से ड्राइविंग में 4 सप्ताह की देरी होती है।

रोगी के विवेक पर दूरियों के लिए बेंत को छोड़कर 4 सप्ताह में सभी सहायता बंद कर दी जाती है।

अनुवर्ती नियुक्तियां

प्रारंभिक पोस्टऑपरेटिव यात्रा सर्जरी के लगभग 4 सप्ताह बाद होती है। एक विज़िटिंग नर्स या पुनर्वास सुविधा में सर्जरी के बाद 12-14 दिनों में टांके हटा दिए गए हैं।

गति और चलने की क्षमता की सीमा के साथ घाव की जाँच की जाती है। एक स्थायी एपी, पार्श्व, और क्षितिज दृश्य सहित पोस्टऑपरेटिव रेडियोग्राफ़ प्राप्त किए जाते हैं और रोगी और परिवार के साथ उनके स्वयं के प्रत्यारोपण के समान कृत्रिम अंग के साथ समीक्षा की जाती है। आगे की अपेक्षाओं की समीक्षा की जाती है और एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस के बारे में जानकारी मुद्रित की जाती है। यदि पोस्ट-ऑपरेटिव गति की सीमा अपेक्षा से कम है, तो रोगी साप्ताहिक रूप से अपनी गति की सीमा में कॉल करते हैं और यदि वे सुधार करने में विफल रहते हैं तो उनकी सर्जरी के 6-8 सप्ताह बाद घुटने में हेरफेर के लिए निर्धारित किया जाता है। यह 1% या 2% रोगियों की मात्रा है। एक "डायनास्प्लिंट" को कभी-कभी 15 डिग्री से अधिक के लचीलेपन के संकुचन के लिए निर्धारित किया जाता है।

मैं अपने रोगियों से 3 महीने में एक लिखित प्रगति रिपोर्ट भेजने और 1 वर्ष में मुझे एक परीक्षा और रेडियोग्राफ़ देखने के लिए कहता हूं। भविष्य की परीक्षाएं 3, 5, 7, 10, 12, और 15 वर्षों में होंगी, यह मानते हुए कि अंतराल के दौरान कोई चिंताजनक लक्षण दिखाई नहीं देते हैं।

उपकरण

इस प्रक्रिया में प्रयुक्त प्रत्यारोपण PFC सिग्मा CR TKA (DePuy, Inc. Warsaw, IN) था।

खुलासे

अतीत में, लेखक को पीएफसी सिग्मा टीकेए प्रणाली के लिए डीप्यू, इंक. को लाइसेंस प्राप्त बौद्धिक संपदा के लिए रॉयल्टी प्राप्त हुई है। "टोटल नी आर्थ्रोप्लास्टी" पुस्तक के लिए एल्सेवियर की कोई भी रॉयल्टी सीधे एक धर्मार्थ संगठन को दी जाती है।

सहमति का बयान

इस वीडियो में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दे दी है और वह इस बात से अवगत है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

Citations

  1. स्कॉट आरडी। कुल घुटने की आर्थ्रोप्लास्टी। दूसरा संस्करण। फिलाडेल्फिया, पीए: सॉन्डर्स; 2014.
  2. मासिनी एमए, मैडसेन-कमिंग्स एन, स्कॉट आरडी। कूल्हे के आर्थ्रोडिसिस के बाद इप्सिलेटरल टोटल नी आर्थ्रोप्लास्टी। जे ऑर्थोप टेक। 1995; 3:1-5.
  3. याकूबियन एसवी, स्कॉट आरडी। कुल घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी में त्वचा चीरा अनुवाद: फ्लेक्सन और विस्तार के बीच अंतर। जे आर्थ्रोप्लास्टी। 2007; 22(3):353-355। डीओआई:10.1016/जे.अर्थ.2006.04.009
  4. स्प्रिंगोरम एचपी, स्कॉट आरडी। कुल घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी में कठोर या मोटे घुटनों में पटेला को सीधा करने की सुविधा के लिए एक तकनीक। एम जे ऑर्थोप (बेले मीड एनजे)। 2009; 38(10):507-508। https://www.amjorthopedics.com/article/technique-facilitate-everting-patella-stiff-or-obese-knees-total-knee-arthroplasty
  5. ओल्कोट सीडब्ल्यू, स्कॉट आरडी। कुल घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी के दौरान फेमोरल कंपोनेंट रोटेशन। क्लिनि ऑर्थोपी रिलेटे रिस। 1999;367:39-42. डोई:10.1097/00003086-199910000-00005
  6. स्कॉट आरडी। कुल घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी में फेमोरल और टिबियल घटक रोटेशन: तरीके और परिणाम। अस्थि संयुक्त जे। 2013; 95-बी (11) (सप्ल ए): 140-143। डोई: 10.1302/0301-620X.95B11.32765
  7. बार्न्स सीएल, स्कॉट आरडी। कुल घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी के बाद पोपलीटस टेंडन डिसफंक्शन। जे आर्थ्रोप्लास्टी। 1995; 10(4):543-545। डोई:10.1016/एस0883-5403(05)80159-7
  8. हडलस्टन जी, स्कॉट आरडी, विम्बरली डीडब्ल्यू। घूर्णन प्लेटफॉर्म टीकेए में तटस्थ टिबिअल घूर्णी संरेखण का निर्धारण। क्लिनि ऑर्थोपी रिलेटे रिस। 2005;440:101-106। doi:10.1097/01.blo.0000185448.43622.77
  9. किंग टीवी, स्कॉट आरडी। कुल घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी में ऊरु घटक ढीला होना। क्लिनि ऑर्थोपी रिलेटे रिस। 1985;194:285-290। https://journals.lww.com/clinorthop/Abstract/1985/04000/Femoral_Component_Loosening_in_Total_Knee.46.aspx
  10. इवाल्ड एफसी। द नी सोसाइटी टोटल नी आर्थ्रोप्लास्टी रेंटजेनोग्राफिक मूल्यांकन और स्कोरिंग सिस्टम। क्लिनि ऑर्थोपी रिलेटे रिस। 1989; 248:9-12. https://journals.lww.com/clinorthop/Abstract/1989/11000/The_Knee_Society_Total_Knee_Arthroplasty.3.aspx
  11. चमेल एमजे, मैकमैनस जे, स्कॉट आरडी। पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस वाले पुरुषों और महिलाओं में पटेला की मोटाई। घुटना। 1995; 2(4):239-241। डोई:10.1016/0968-0160(96)00027-0
  12. रिस्प्लर डीटी, कोलेटिस जीटी, स्कॉट आरडी। टखने के वास्तविक केंद्र के आधार पर बाहरी संरेखण उपकरण का उपयोग करके कुल घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी में टिबिअल लकीर। जे ऑर्थोप टेक। 1994;2(2):63-67.
  13. श्वार्जकोफ आर, स्कॉट आरडी, कार्लसन ईएम, क्यूरियर जेएच। क्या मॉड्यूलर टीकेए में टॉपसाइड अनुरूपता बढ़ने से बैकसाइड वियर बढ़ जाता है? क्लिनि ऑर्थोपी रिलेटे रिस। 2015;473(1):220-225। डीओआई:10.1007/एस11999-014-3648-0
  14. स्कॉट आरडी, चमेल एमजे। क्रूसिएट-रिटेनिंग फिक्स्ड और मोबाइल-बेयरिंग टोटल नी आर्थ्रोप्लास्टी के दौरान पोस्टीरियर क्रूसिएट लिगामेंट को संतुलित करना। जे आर्थ्रोप्लास्टी। 2008; 23(4):605-608। doi:10.1016/j.arth.2007.11.018
  15. स्कॉट आरडी। पेटेलोफेमोरल जोड़ का कृत्रिम प्रतिस्थापन। ऑर्थोप क्लीन नॉर्थ एम। 1979;10(1):129-137.
  16. ली डीसी, किम डीएच, स्कॉट आरडी, सुथर्स के। गुरुत्वाकर्षण के खिलाफ इंट्राऑपरेटिव फ्लेक्सियन, कुल घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी के बाद व्यक्तिगत मामलों में गति की अंतिम सीमा के संकेत के रूप में। जे आर्थ्रोप्लास्टी। 1998;13(5):500-503। डीओआई:10.1016/एस0883-5403(98)90047-एक्स

Cite this article

Richard D. Scott, MD. पोस्टीरियर क्रूसिएट-रिटेनिंग टोटल नी आर्थ्रोप्लास्टी. J Med Insight. 2017;2017(20). https://doi.org/10.24296/jomi/20

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Article Information
Publication Date2017/08/17
Article ID20
Production ID0062
Volume2017
Issue20
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/20