Arthroplastie totale du genou avec maintien du croisé postérieur

Abstrait

L’arthroplastie totale du genou est devenue une procédure très efficace pour soulager la douleur et restaurer la fonction du genou arthritique avec des dommages structurels avancés. Des résultats optimaux dépendent de la restauration de l’alignement et de la stabilité ligamentaire. Les techniques opératoires impliquent soit la préservation du ligament croisé postérieur, soit la substitution de sa fonction par une contrainte prothétique accrue. La grande majorité des genoux ne nécessitent pas de substitution croisée pour établir une stabilité et une fonction appropriées. Cette vidéo décrit la technique opératoire utilisée par l’auteur pour l’arthroplastie totale du genou avec maintien du croisé postérieur chez un patient présentant une déformation préopératoire du varus.

Aperçu du cas

Présentation clinique

Il s’agit d’une femme de 74 ans dont l’état est après une arthroplastie du genou droit réalisée ailleurs. Elle présente maintenant une douleur à la mise en charge dans son genou gauche et une perte de capacité à parcourir des distances sans l’utilisation d’une canne. Elle monte les escaliers une marche à la fois à l’aide d’une rampe. Elle a besoin de l’aide d’un bras pour se lever d’une chaise. Elle prend quotidiennement des médicaments anti-inflammatoires en vente libre pour soulager la douleur et n’a reçu aucun soulagement durable des injections intra-articulaires de stéroïdes et d’un programme de physiothérapie supervisé.

Examen physique

L’examen physique révèle une femme âgée d’apparence saine qui se déplace avec une démarche antalgique sur le côté gauche. Son genou gauche est à environ 5° de varus anatomique. Il lui manque 5° d’extension avec une flexion passive supplémentaire à 105°. Il y a un crépitement osseux médial avec un stress varus. Il y a un petit épanchement et pas de kyste poplité. Son pouls de pédale est palpable. Sa hanche ipsilatérale a une amplitude de mouvement complète sans douleur ni spasme.

Etudes d’imagerie

Les radiographies, y compris une vue AP debout, latérale et d’horizon, montrent une perte complète de l’espace articulaire médial, une sclérose sous-chondrale et une formation d’ostéophytes périphériques. Il y a des changements arthritiques secondaires dans le compartiment latéral (Fig.1).

Histoire naturelle

S’il n’est pas traité, l’histoire naturelle de l’état de ce patient est celle d’une douleur et d’une invalidité croissantes, avec un besoin accru de soutien ambulatoire et un besoin possible d’utilisation chronique de narcotiques pour soulager la douleur. De plus, il est probable qu’il soit nécessaire de modifier son environnement familial pour tenir compte de la détérioration de son état.

Justification du traitement

Dans ce cas, la raison d’être de l’arthroplastie totale du genou est d’atténuer la douleur de la patiente, de restaurer sa fonction et d’améliorer sa qualité de vie. ¹ La chirurgie est contre-indiquée en présence d’une infection ou de conditions médicales telles qu’une maladie cardiovasculaire, vasculaire périphérique ou neurologique importante qui rend la chirurgie un risque prohibitif.

Technique chirurgicale

Anesthésie et positionnement du patient

La chirurgie peut être réalisée sous anesthésie générale ou régionale ou une combinaison des deux. Les blocs nerveux fémoraux ou adducteurs sont souvent administrés avant ou immédiatement après la chirurgie pour aider à soulager la douleur postopératoire. De nombreux chirurgiens utilisent également l’infiltration peropératoire des tissus péri-capsulaires avec des analgésiques ou des anti-inflammatoires pour diminuer l’inconfort postopératoire.

Positionnement du patient

L’arthroplastie totale du genou est toujours réalisée avec le patient en position couchée. La table d’opération doit être de niveau. L’exception rare se produit lorsque l’ATG est effectué sous une hanche fusionnée ou ankylosée. ² Dans ce cas, la table est en position horizontale pour l’exposition et la fermeture. Au cours de l’arthroplastie, le patient est placé en position de Trendelenburg et le pied de la table est abaissé ; La jambe non impliquée est soutenue sur un tabouret ou une table séparé.

J’expose généralement le genou en flexion, en particulier chez les patients obèses ou si un garrot n’est pas utilisé. Une exception pourrait être le genou avec une incision préalable, en particulier une incision curviligne, où les lambeaux de peau doivent être surélevés. Je ferme le genou en extension, sauf pour la mise en place des sutures les plus proximales dans le mécanisme du quadriceps, qui est facilitée par un genou fléchi et un écarteur auto-retenu proximal.

Placement du repose-pieds

Je préfère un repose-pieds cylindrique disponible dans le commerce qui soutient le genou en flexion pendant l’arthroplastie. Si ce n’est pas possible, un substitut satisfaisant est une serviette ou une couverture enroulée dans un cylindre et collée en place. Le niveau optimal pour la mise en place de ce support se situe au niveau de la partie la plus grasse du mollet du patient. Celui-ci soutient le genou en flexion maximale après une exposition satisfaisante. Le niveau de ce soutien est donc indépendant de l’amplitude de mouvement préopératoire, mais reflète la flexion qui sera obtenue une fois que le mécanisme du quadriceps est éversé et que le genou est mobilisé.

Préparation stérile de la cuisse

Tout rasage des poils autour de la zone de l’incision prévue est effectué juste avant la préparation stérile de la jambe. Je dessine l’incision du genou avec un marqueur indélébile avant la préparation de la peau. Toutes les incisions antérieures sont décrites et incorporées, le cas échéant. L’incision est pratiquée avec le genou fléchi à 90° pour tenir compte du fait que la peau est déplacée latéralement d’environ 1 cm de l’extension à la flexion, car le tibia tourne vers l’intérieur. ³ Si le patient souhaite s’agenouiller après l’opération et que l’incision est tracée en extension, il est fort probable qu’il s’agenouillera sur son incision au sommet du tubercule tibial, ce qui causera une gêne. J’inclus le pied dans la préparation, puis je tiens le pied avec une serviette stérile pendant que le reste de la jambe est préparé. Un jersey imperméable est ensuite roulé du pied au niveau du garrot de cuisse. Une soi-disant « feuille d’extrémité » complète le drapé. La jersey est incisée verticalement pour exposer l’incision cutanée dessinée, et les initiales du chirurgien opératoire pour identifier positivement le patient et compléter le « temps mort » obligatoire. Enfin, un champ en plastique imprégné de bétadine est utilisé pour sceller le site chirurgical.

Le Garrot

J’utilise un garrot pour toutes les arthroplasties totales du genou, à deux exceptions près. Le premier est chez le patient obèse, en particulier celui qui a une cuisse courte. Un garrot est souvent inefficace chez ces patients et compromet l’étendue proximale du champ opératoire.

La deuxième exception est un patient présentant une maladie vasculaire périphérique connue et un pouls absent confirmé par l’examen Doppler. Ces patients ont toujours une consultation avec un chirurgien vasculaire en préopératoire. Même s’il y a eu un pontage réussi, je n’utilise pas de garrot. L’incision et l’exposition initiale se font avec le genou en flexion, ce qui minimise les saignements et permet aux vaisseaux d’être coagulés au fur et à mesure qu’ils sont rencontrés.

La pression du garrot utilisée est de 250 mmHg dans la plupart des cas. Parfois, une pression aussi élevée que 325 mmHg est nécessaire pour éviter un effet de garrot veineux. La durée maximale du garrot est de 90 minutes avec un intervalle de 10 minutes avant que le regonflage ne soit envisagé. J’élève le membre pendant 30 secondes avant de gonfler le garrot. Je préfère ne pas exsangler le membre avec un bandage élastique (bandage d’Esmarch) afin qu’un peu de sang reste dans les veines superficielles et qu’elles soient plus faciles à identifier. La première dose d’antibiotiques prophylactiques est administrée au moins 10 minutes avant le gonflage du garrot. Récemment, de nombreux chirurgiens (y compris moi-même) n’utilisent le garrot que pendant quelques minutes lors de l’exposition initiale et le regonflent pendant environ 10 minutes pour le ciment.

L’incision

Comme mentionné ci-dessus, l’incision est pratiquée avec le genou fléchi avant la préparation chirurgicale. Une incision standard est droite, verticale et d’environ 15 cm de long. Il est centré proximal sur la tige du fémur, dans sa partie médiane sur le tiers médian de la rotule et distalement juste médial au tubercule tibial. Il y a une tendance à faire des incisions plus courtes, et cela peut être fait en réduisant la moitié proximale de l’incision cutanée. Si l’exposition initiale et la fermeture se font avec le genou en flexion, le quadriceps proximal peut être accessible par une incision cutanée plus courte.

Les incisions cutanées doivent être modifiées en présence d’incisions antérieures autour du genou. Je préfère éviter de surélever les grands lambeaux de peau et de créer des espaces morts. La dissection sous-cutanée se dirige directement vers les repères d’une arthrotomie parapatellaire médiale. L’élévation de la peau au-dessus de la surface dorsale de la rotule n’est que la quantité suffisante pour appliquer en toute sécurité une pince de maintien pour cimenter le composant rotulien.

Arthrotomie parapatellaire médiale

Je préfère une arthrotomie parapatellaire médiale pour tous les genoux primaires. Au cours des 40 dernières années, j’ai eu de l’expérience avec trois approches alternatives du genou : le subvastus, le mid-vastus et le parapatellaire latéral. Je ne m’oppose certainement pas à leur utilisation chez des patients sélectionnés. Chacun, cependant, présente des inconvénients potentiels. Par exemple, les approches subvastus et mid-vastus peuvent être difficiles chez les individus petits, obèses et musclés. Si un avancement médial est nécessaire au moment de la fermeture, il peut être difficile de le réaliser avec ces approches. L’approche latérale des genoux valgus peut empêcher le chirurgien d’inverser en toute sécurité la rotule médialement. Il peut également être difficile de sceller l’arthrotomie à partir de l’espace sous-cutané juste sous l’incision cutanée avec cette approche.

L’approche parapatellaire médiale peut être utilisée dans pratiquement tous les cas, indépendamment de la déformation préopératoire et de l’amplitude des mouvements. Les trois points de repère essentiels sont le bord médial proximal du tendon du quadriceps, un point à mi-chemin entre l’insertion médiale et le pôle médial supérieur de la rotule, et le bord médial du tubercule.

2 ou 3 mm du bord médial du tendon du quadriceps sont conservés proximalement. Au pôle supérieur de la rotule, un brassard en tissus mous est conservé pour faciliter la fermeture. Au niveau du tubercule tibial, un brassard de tissu mou médial est soigneusement conservé pour se fermer au bord médial du tendon rotulien. Je marque les bords médial et latéral de l’arthrotomie au niveau du pôle supérieur de la rotule pour faciliter une fermeture anatomique en fin d’intervention.

Au niveau de la ligne articulaire, l’arthrotomie sectionne la corne antérieure du ménisque médial. Cela facilite l’éversion du tissu capsulaire médial avec le ménisque restant attaché pour une dissection sûre d’un lambeau antéro-médian sous-périosté. Une conservation soigneuse de ce lambeau permet une fermeture distale sûre à la fin de l’intervention. Il permet également la possibilité d’une réparation latérale du tendon rotulien si l’insertion du tendon est compromise.

La dissection latérale initiale consiste à définir la bourse sous-patellaire au niveau de l’insertion du tendon rotulien. Une lame n° 10 est glissée à l’envers dans la bourse et tangentielle au cortex tibial antérolatéral. Le scalpel est ensuite passé coronalement dans ce plan, sectionnant le ligament coronaire et la corne antérieure du ménisque latéral. Dans presque tous les cas, la rotule est alors éversée facilement et en toute sécurité. Si l’éversion est difficile, je n’hésite pas à effectuer une libération proximale via une courte incision en « V » inversé dans le tendon du quadriceps proximal. Chez les patients souffrant d’obésité morbide ou de genoux ankylosés, la pince utilisée pour cimenter le composant rotulien peut être utilisée pour saisir la rotule en toute sécurité et faciliter l’éversion. ⁴

Réalisation de l’exposition

Avant de commencer la préparation des os, certaines mesures sont prises pour maximiser l’exposition et mobiliser le genou.

Tout d’abord, le ligament fémoro-patellaire est libéré. Ceci est accompli en mettant un écarteur en Z dans le compartiment latéral pour tendre ce ligament. Un hémostat incurvé est passé sous son bord antérieur et une cautérisation coupante coupe ses fibres. Cela mobilise davantage la rotule et améliore l’exposition au compartiment latéral. Il faut veiller à ne pas blesser par inadvertance le tendon du quadriceps ou à placer la pince si profondément qu’elle implique le tendon poplité ou le ligament collatéral latéral.

Ensuite, l’écarteur Z est placé médialement et la corne antérieure du ménisque médial est excisée. Celui-ci permet d’accéder au plan entre le ligament collatéral médial profond et le bord supérieur du plateau tibial médial. Un ostéotome incurvé de 1 cm est inséré dans ce plan et tapoté vers l’arrière jusqu’à ce qu’il se fraye un chemin dans la bourse semi-membraneuse. Le ligament croisé antérieur, s’il est intact, est complètement sacrifié. Le tibia peut ensuite être délivré devant le fémur en hyperfléchissant le genou, en tirant le tibia vers l’avant et en le faisant pivoter vers l’extérieur.

Avant d’enlever le ménisque latéral, un scalpel est utilisé pour créer une fente de 1 à 2 cm juste à la périphérie du ménisque latéral à la jonction entre ses tiers antérieur et moyen. À travers cette fente est placé un écarteur Hohmann courbé, qui sera utilisé tout au long de l’opération pour l’exposition latérale.

Le compartiment latéral est maintenant bien exposé. L’ensemble du ménisque latéral est enlevé avec une dissection nette ; Je trouve qu’il est plus facile de commencer par la corne postérieure, puis de revenir à la corne antérieure et à la substance médiane jusqu’à ce que la résection soit terminée. L’artère géniculaire inférieure latérale sera rencontrée juste en périphérie du ménisque lors de cette dissection. La lumière ouverte de l’artère et de la veine est généralement facilement visualisée dans le coin latéral postérieur du genou et est coagulée pour minimiser les saignements postopératoires. Enfin, le coussinet adipeux est disséqué de la partie proximale antérieure du plateau tibial latéral pour permettre la mise en place éventuelle du gabarit de coupe tibial. Une petite quantité du coussinet adipeux peut être retirée, si nécessaire, pour une meilleure exposition.

Préparation du fémur

Le fémur ou le tibia peuvent être préparés en premier pour l’ATG. Je préfère le fémur en premier dans les chirurgies primaires car une fois la résection fémorale terminée, l’exposition tibiale est facilitée. En chirurgie de révision, cependant, je prépare toujours le tibia en premier. Dans une procédure primaire, la quantité de résection osseuse fémorale et tibiale et les angles d’alignement sont indépendants l’un de l’autre si l’objectif du chirurgien est d’effectuer des résections mesurées en fonction de l’épaisseur des composants et du maintien de la ligne articulaire. Les seules coupes osseuses dépendantes les unes des autres sont celles qui déterminent l’alignement rotationnel du composant fémoral. Les chirurgiens du tibia créent une symétrie de l’espace de flexion en utilisant des blocs d’espacement. Les chirurgiens du fémur d’abord peuvent établir la symétrie de l’écart de flexion en reliant la rotation du composant fémoral à un dispositif d’alignement tibial externe.

Pour préparer le fémur, il est important de définir d’abord l’anatomie de l’encoche intercondylienne et d’exposer et de définir l’origine du LCP. Les ostéophytes intercondyliens sont retirés à l’aide d’un ostéotome de 1 cm de large et disséqués sans le LCP. Le canal médullaire du fémur est entré à environ 1 cm au-dessus de l’origine du LCP et à quelques millimètres du centre réel de l’encoche intercondylienne. Une façon de définir cela est de tracer la ligne Whiteside le long de la partie la plus profonde du sillon trochléaire et de marquer le point d’entrée à 1 cm au-dessus du haut de l’encoche intercondylienne et à plusieurs mm médialement de la ligne Whiteside. La radiographie antéropostérieure (PA) préopératoire du fémur aidera également à localiser le point d’entrée de la tige d’alignement intramédullaire. Cela peut être fait en passant une ligne au centre de la tige du fémur et en voyant où elle sort dans l’encoche intercondylienne. Comme indiqué, il s’agit généralement de plusieurs millimètres médians par rapport au vrai centre. Si le canal devait être entré dans le centre véritable de l’encoche, l’angle de valgus choisi serait effectivement augmenté de plusieurs degrés. Je pense que c’est la raison la plus courante pour laquelle les chirurgiens placent par inadvertance le composant fémoral dans trop de valgus. Ils entrent dans le canal par le vrai centre de l’encoche et utilisent une douille en valgus de 7°. L’angle réel de la résection fémorale distale devient 9° ou 10° du valgus.

Une fois le point d’entrée choisi, je préfère utiliser une petite gouge pour initier le trou et permettre à la perceuse d’entrer par la suite précisément dans l’endroit choisi. Le trou de forage doit être plus grand que le diamètre de la tige d’alignement intramédullaire. J’utilise une perceuse de 3/8 de pouce et une tige d’alignement de 1/4 de pouce de diamètre. Certains chirurgiens aspirent la moelle graisseuse du fémur distal et irriguent le canal. Je n’ai pas trouvé cela nécessaire tant que la tige d’alignement intramédullaire est plus petite que le trou d’entrée, cannelée et introduite lentement et doucement. S’il y a une difficulté à introduire la tige, le trou d’entrée doit être agrandi. Dans les rares occasions où la tige ne passe pas facilement, j’ai trouvé utile d’introduire d’abord une tige sous-dimensionnée pour définir l’orientation du canal. Cette méthode peut révéler que le trou d’entrée doit être élargi dans l’un des quatre quadrants pour permettre un passage facile.

Résection fémorale distale

Il faut maintenant décider de la quantité de résection distale et de l’angle de valgus souhaité. Je pense que de nombreuses brochures techniques sont trompeuses concernant la quantité de résection distale. Ils recommandent souvent d’enlever une quantité d’os équivalente à l’épaisseur du condyle fémoral distal métallique de la prothèse. Ils doivent préciser que la quantité de résection doit également inclure l’épaisseur du cartilage qui était autrefois présent. Dans le cas contraire, la résection fémorale distale sera d’environ 2 mm supérieure à une véritable quantité « anatomique ». Cela élèverait légèrement la ligne articulaire et pourrait éventuellement mettre en place un genou plus lâche en extension qu’en flexion.

Dans une technique de préservation du LCP, l’objectif doit être de restaurer la ligne articulaire fémorale aussi précisément que possible et d’éviter un genou plus serré en flexion qu’en extension. S’orienter vers une sous-résection du condyle fémoral distal permettra d’atteindre cet objectif. Si, après la préparation initiale du fémur et du tibia, le genou est plus serré en extension qu’en flexion, le fémur distal peut être revisité pour 2 millimètres de résection supplémentaires. C’est simple et rapide à réaliser. Une résection fémorale distale excessive est mieux tolérée dans une technique de substitution du LCP. Le retrait du PCL élargit l’écart de flexion et permet au polyéthylène plus épais nécessaire pour stabiliser le genou en flexion d’être également toléré en extension.

En présence d’une contracture de flexion préopératoire, plus d’une partie anatomique du condyle distal est réséquée pour aider à la correction de la contracture.

L’angle du valgus

L’angle de valgus choisi pour la résection distale dépend de la modélisation préopératoire et de certains facteurs cliniques. L’objectif dans la majorité des arthroplasties du genou est de restaurer l’axe mécanique à neutre. Le plus efficacement possible est de créer un axe mécanique neutre au niveau du fémur distal et un axe mécanique neutre au niveau du tibia proximal. Pour déterminer cet angle, une longue radiographie AP de la hanche au genou est prise en rotation neutre. Une ligne est tracée du centre de la hanche au centre du genou. Une perpendiculaire est alors faite au niveau du genou à cette ligne. Enfin, l’angle formé par cette ligne et une ligne du centre de la tige du fémur peut être mesuré. Habituellement, l’angle est compris entre 5° et 7°.

Un autre avantage de ce modèle préopératoire est de montrer les quantités relatives de résection des condyles fémoraux distaux médial et latéral. À moins qu’il n’y ait une sorte d’ostéotomie, de fracture ou de déformation dysplasique, la quantité de résection est généralement légèrement plus médiale que latérale. La ligne formée au niveau de l’articulation pour un axe mécanique neutre sera souvent au niveau de l’os brûlé médialement et du cartilage intact latéralement, ou à environ 2 mm de l’os réel du condyle latéral distal. Cette information est utile lorsque le guide de coupe distal est appliqué et confirme ce qui est montré sur la radiographie préopératoire modélisée. Dans les genoux valgus sévères, cet écart peut être assez considérable.

Il y a quelques exceptions à tenter de restaurer avec précision un axe mécanique fémoral neutre. Ils impliquent tous de laisser le genou dans un léger alignement mécanique (1° ou 2°) en varus. La raison serait de diminuer le stress sur le ligament collatéral médial. La situation la plus courante implique la correction d’une déformation sévère du valgus avec un ligament collatéral médial atténué. En surcorrigeant l’alignement d’un degré ou deux de varus mécanique, le stress est enlevé du côté médial du genou. De même, s’il y a une blessure par inadvertance au ligament collatéral médial, un alignement mécanique résiduel en varus protégera toute réparation chirurgicale du ligament.

L’alignement mécanique résiduel en varus était autrefois découragé dans le genou primaire de routine, mais il est préféré à des fins esthétiques à l’alignement mécanique résiduel en valgus chez le patient obèse avec des tissus mous médiaux excessifs. Cliniquement, ces patients semblent être beaucoup plus anatomiques en valgus que ce que représente leur alignement radiographique. Si un axe mécanique neutre est choisi pour ces patients, ils doivent être avertis de l’aspect apparent du membre en valgus. De plus, il est également plus facile de réaliser un équilibrage d’extension symétrique si le chirurgien accepte un léger varus mécanique. Je coupe maintenant la plupart des genoux varus en quatre degrés de valgus pour faciliter l’équilibre ligamentaire.

Dimensionnement du fémur

Je préfère dimensionner le fémur de l’arrière vers le haut. Cette méthode est la plus fiable pour restaurer la ligne articulaire en flexion, équilibrer le PCL et minimiser le risque de laxité à mi-flexion. Deux patins glissent sous les condyles postérieurs et un stylet mobile mesure la dimension AP du fémur en fonction du cortex antérieur juste au-dessus de la trochlée. Le cortex fémoral antérieur peut parfois être difficile à définir. Pour faciliter cela, je fais maintenant une résection trochléaire conservatrice préliminaire perpendiculaire à la ligne de Whiteside.

Si la mesure de la taille indique une dimension d’une demi-taille ou plus, j’utiliserai la taille la plus grande. Une exception à cette règle serait un patient avec une mauvaise flexion préopératoire où l’on tente de faire en sorte que la trochlée prothétique soit aussi alignée que possible avec le cortex antérieur pour augmenter l’excursion du quadriceps. Une autre exception serait le patient (généralement une femme) dont la dimension latérale médiale est proportionnellement plus petite que sa dimension AP. L’utilisation de la plus grande taille entraînerait un surplomb médiolatéral trop important. Ainsi, la taille la plus petite est choisie.

Pour les demi-pointures et les plus petites, je choisis la taille la plus petite. Les deux options qui permettent de réduire la taille sans entailler le cortex antérieur sont de faire la résection fémorale distale en quelques degrés de flexion ou de dimensionner le fémur de l’avant vers le bas. De nombreux systèmes prothétiques récents offrent un large inventaire de dimensions AP et ML qui permettent un dimensionnement plus précis, mais au prix d’un inventaire très important et encombrant.

Détermination de l’alignement rotationnel du composant fémoral

Une fois que le composant fémoral a été dimensionné, son alignement de rotation correct doit être déterminé. Au moins quatre méthodes sont couramment utilisées pour déterminer la rotation des composants fémoraux. ⁵ Il s’agit notamment de la perpendiculaire à la ligne de Whiteside (l’axe trans-sillon), de l’axe trans-épicondylien, de 3° de rotation externe par rapport aux condyles postérieurs et de l’alignement rotationnel qui produit une symétrie de l’écart de flexion. Pendant la chirurgie, j’évalue les quatre méthodes, mais ma principale considération est la symétrie de l’écart de flexion. ⁶ Le guide de dimensionnement que j’utilise prévoit le placement de trous d’épingle pour les guides de coupe ultérieurs qui peuvent automatiquement s’intégrer à 3° de rotation externe. Je les utilise pour régler ma rotation préliminaire, puis j’ajoute plus de rotation externe au besoin pour obtenir un écart de flexion rectangulaire, la technique connue sous le nom d'«équilibrage de l’écart ». Cette méthode est utilisée par les chirurgiens qui souhaitent établir un écart de flexion rectangulaire équilibré pour une stabilité du genou et une fonction cinématique optimales. Dans les genoux varus, l’écart d’extension est d’abord équilibré par le relâchement médial approprié. Dans la plupart des genoux valgus (qui peuvent être équilibrés sans libération du ligament collatéral latéral), l’équilibrage préalable de l’extension n’est pas nécessaire. Après l’équilibrage de l’extension, le genou est placé à 90° de flexion et une forme de tensiomètre est appliquée aux compartiments médial et latéral. Le composant fémoral est ensuite tourné dans la symétrie de l’espace de flexion. Des épandeurs laminaires peuvent être utilisés à cet effet. Un écarteur laminaire ouvrira l’espace médial d’une quantité finie, quelle que soit la tension appliquée, à moins que la face antérieure de ce ligament ne soit anormale ou blessée. Il ne faut pas oublier, cependant, que ce compartiment latéral est plus souple en flexion que le compartiment médial. Pour cette raison, il est probablement utile d’utiliser un écarteur calibré sur le côté latéral, même si la quantité exacte de tension à appliquer n’a pas été établie. J’ai utilisé 20 lb de tension au cours des 10 dernières années avec de bons résultats. En utilisant cette méthode, plus de 90 % des genoux se retrouvent en rotation externe de 5° par rapport à la ligne condylienne fémorale postérieure. Il y a deux exceptions à cela. L’une d’entre elles se produit dans le genou en valgus sévère avec un condyle fémoral latéral postérieur hypoplasique où 7° ou 8° peuvent être indiqués. Le second est observé dans le genou varus sévère où le condyle fémoral postérieur médial est « hyperplasique », et jusqu’à 7° peut également être nécessaire pour restaurer un espace rectangulaire.

Dans de rares cas, le genou peut ne nécessiter aucune rotation externe des condyles fémoraux postérieurs ou nécessiter une rotation interne intentionnelle. Un exemple se produit dans un genou avec une laxité de la face antérieure du ligament collatéral médial. Dans ces cas, la rotation interne du composant fémoral fermera l’espace de flexion médiale et rétablira la stabilité médiale en flexion. Le deuxième cas peut se produire lors de la conversion d’un patient avec une ostéotomie tibiale proximale qui a guéri en valgus excessif avec une ligne articulaire tibiale en valgus. Dans un tel cas, lorsque le genou est fléchi à 90°, les condyles fémoraux se trouvent en rotation externe marquée sur la ligne articulaire tibiale valgus. Si l’on utilise une méthode autre que l’équilibrage de l’espace pour déterminer la rotation des composants fémoraux, ils créeront plus d’asymétrie de l’écart de flexion et une libération latérale latérale étendue sera nécessaire pour équilibrer l’écart de flexion. La plupart des chirurgiens craignent que la rotation interne des composants fémoraux ne compromette le suivi de la rotule. Il est intéressant de noter, cependant, que le calcul mathématique de l’effet réel de la rotation sur le déplacement du sillon trochléaire montre que pour chaque 4° de rotation du composant fémoral, le sillon est déplacé d’environ 2 mm (6). Cette quantité relativement faible peut être compensée en sous-dimensionnant le composant rotulien d’une taille et en le déplaçant médialement, en biseautant l’os rotulien non coiffé pour éviter l’empiètement.

Il existe également des publications dans la littérature qui suggèrent que la mauvaise rotation des composants fémoraux ou tibiaux peut provoquer une douleur ou une raideur et un échec ultérieur de l’arthroplastie. Cette conclusion pourrait également être la conséquence d’une mauvaise rotation de la composante fémorale survenue entre les mains d’un chirurgien inexpérimenté qui a également commis une constellation d’autres erreurs dans la préparation de l’arthroplastie.

Placement du gabarit de coupe AP

La plupart des gabarits de coupe AP ont des pointes qui s’insèrent dans les trous créés par le guide de dimensionnement initial. Le guide est placé au ras des résections condyliennes distales. Le bon contact du gabarit avec l’os doit être évalué en le regardant directement de côté. Certains gabarits fournissent des goupilles auxiliaires (lisses ou filetées) qui fixeront davantage le gabarit de coupe à l’extrémité du fémur distal.

Réalisation des incisions fémorales

Résection trochléaire

La coupe antérieure ou trochléaire est faite en premier. Le principal souci avec cette coupe est d’être certain d’éviter d’entailler le cortex antérieur. Le degré de résection pour chaque cas individuel peut être estimé en examinant la radiographie latérale préopératoire. Parfois, la trochlée est hypertrophique avec une grande quantité de formation d’ostéophytes créant l’illusion que la résection de la trochlée sera excessive. À l’extrémité opposée du spectre se trouve la trochlée « hypoplasique » observée chez les patients atteints de rotule altérope et de dysplasie fémoro-patellaire. Si l’on craint que la résection trochléenne ne soit excessive, la « pré-coupe » de la trochlée aidera à le déterminer. Cette incision exposera la jonction proximale entre la trochlée et le cortex antérieur du fémur et permettra d’évaluer plus précisément le potentiel d’entaillage du cortex antérieur. Je déconseillerais la pratique de nombreux chirurgiens qui enlèvent la graisse recouvrant le cortex antérieur et incisent le périoste. Je crois que cette action prédispose le genou à former de l’os hétérotopique dans cette zone, ce qui pourrait limiter l’excursion postopératoire du quadriceps. S’il apparaît que la résection trochléaire planifiée entaillerait en fait le cortex antérieur, le fémur devrait être recoupé en quelques degrés de flexion ou les trous d’épingle pour le gabarit de coupe devraient être déplacés de la distance appropriée vers l’avant au moyen de la technique de la gouge naviculaire.

Résection condylienne postérieure

Les coupes condyliennes postérieures sont ensuite terminées. Le ligament collatéral médial est en danger lors de la résection condylienne médiale postérieure. Il est important d’avoir un écarteur médial bien placé pour protéger le ligament de l’excursion médiale de la lame de scie. Si une lame de scie large est initialement utilisée, les coupes sont mieux complétées avec une lame de scie plus étroite ou un ostéotome.

Coupes de chanfrein

Les coupes de chanfrein sont ensuite terminées. La plupart des systèmes fournissent un guide de coupe AP avec des fentes pour les coupes de chanfrein. Malgré cela, j’aime revisiter les coupes de chanfrein avec un guide de chanfrein séparé. Je le fais parce que parfois le bloc de coupe AP n’est pas complètement ou symétriquement en place ou peut se soulever légèrement à partir de l’extrémité du fémur. Refaire les coupes de chanfrein avec le bloc isolé permet de s’assurer qu’elles sont précises.

Préparation finale du fémur

La préparation finale du fémur est effectuée après la préparation tibiale lorsqu’il y a une plus grande exposition postérieure. La composante fémorale d’essai est appliquée pour la première fois. J’utilise un inséreur fémoral qui maintient le composant de manière rigide afin que je puisse appliquer une force d’extension pendant que l’essai est assis. Les composants fémoraux ont tendance à se mettre en flexion lorsqu’ils sont appliqués pour la première fois. Il y a deux raisons à cela. La première est une coupe trochléaire qui diverge légèrement plus que ce qui est dicté par le guide de coupe antérieur. La seconde est due à une sous-résection d’un condyle postérieur, presque toujours du côté médial. L’os médial dur dévie la lame de scie dans une trajectoire divergente.

Les deux situations peuvent être évaluées et corrigées en réappliquant le guide de coupe AP une fois les coupes de chanfrein terminées. Une légère divergence de la lame de scie qui n’est pas apparente avec les coupes de chanfrein intactes devient évidente lorsqu’elles sont manquantes.

Une fois que la composante fémorale d’essai est en place, elle doit être correctement positionnée dans la dimension médiale-latérale. Le surplomb médial ou latéral de la prothèse doit être évité et est le plus souvent observé chez la patiente. La position médiolatérale optimale du composant est au ras du cortex fémoral distal latéral au niveau de la trochlée et du condyle distal. La capacité d’atteindre cette position varie selon la conception de la prothèse. Seuls les composants fémoraux asymétriques peuvent recouvrir de manière optimale la surface trochléaire coupée du fémur. Les composants symétriques qui affleurent le cortex médial au niveau de la trochlée ne peuvent pas complètement recouvrir la surface coupée de la trochlée. Intuitivement, cela compromettra le suivi de la rotule dans les premiers 30° de flexion.

Une fois que le composant fémoral a été déplacé latéralement pour affleurer le cortex latéral, tous les ostéophytes périphériques restants sont retirés. Il est très important d’y parvenir au niveau de l’origine du tendon poplité pour prévenir un éventuel syndrome d’accrochage poplité. ⁷ Tous les ostéophytes médiaux en surplomb sont également éliminés au ras du composant fémoral.

Enfin, il est important d’enlever les ostéophytes condyliens postérieurs et tout os condylien postérieur non coiffé. La meilleure façon d’y parvenir est de mettre en place la composante fémorale d’essai et de terminer la résection tibiale. Alors qu’un assistant élève le fémur à l’aide d’un crochet osseux dans l’encoche intercondylienne, un ostéotome incurvé de 3/8 de pouce est passé tangentiellement le long de tous les bords des deux condyles postérieurs pour délimiter les ostéophytes postérieurs et l’os condylien postérieur non coiffé. L’essai est ensuite retiré et l’os délimité est réséqué. Le doigt du chirurgien peut être utilisé pour palper les renfoncements postérieurs de tout os conservé ou corps lâche.

Évaluation du potentiel de fixation fémorale sans ciment

L’utilisation de la fixation fémorale sans ciment reste controversée. La plupart des chirurgiens familiers avec la fixation fémorale sans ciment rapportent d’excellents résultats avec cette technique. Le succès dépend évidemment de la fixation primaire initiale du composant. Ma propre expérience avec l’utilisation de composants fémoraux poreux sans ciment a été excellente et équivalente aux résultats obtenus avec la fixation cimentée.

J’ai recueilli quelques données sur des arthroplasties bilatérales simultanées du genou avec un fémur sans ciment d’un côté et un fémur cimenté de l’autre. ⁸ L’évaluation contrôlée par fluoroscopie de la radiographie latérale de ces patients indique que l’interface de la zone IV fémorale des composants sans ciment est plus favorable que l’interface de la zone IV des composants cimentés. Cette découverte a des implications pour la survie à long terme, car la clarté de la zone IV peut prédisposer le genou au relâchement tardif des composants fémoraux⁹ ou permettre la pénétration de débris d’usure et l’ostéolyse ultérieure. Pour cette raison, je préconise toujours la prise en compte de la fixation fémorale sans ciment chez les patients plus jeunes. (Le système de zones a été développé par la Knee Society. ¹⁰)

Le critère peropératoire de la fixation sans ciment combine l’évaluation de la précision de l’ajustement vu de côté et de la force nécessaire pour désimpacter l’essai de l’os fémoral. Le test de désimpaction est certes grossier, mais semble être efficace pour dépister les patients. Si le composant fémoral d’essai peut être retiré à la main ou avec un très léger coup de marteau du dispositif d’insertion/extraction, le composant fémoral est toujours cimenté. S’il faut plusieurs coups de marteau et que l’extraction d’essai est difficile, une fixation sans ciment est appropriée. Dans les cas limites, le fémur doit être cimenté.

La précision des coupes vue de côté ne semble pas être aussi critique pour le succès de la fixation sans ciment. S’il y a de grands espaces, le fémur doit évidemment être cimenté. S’il y a de petits lacunes, elles peuvent être remplies de boue osseuse, et le succès clinique de la technique peut être attendu si le composant réussit le test de désimpaction.

Lors des radiographies latérales de suivi des composants fémoraux sans ciment, des variations de la densité osseuse sont parfois observées en fonction de l’intimité du contact entre le composant fémoral et l’os dans une zone spécifique.

Préparation de la rotule

Dégagement du tendon du quadriceps

Tout tissu synovial résiduel sur le tendon du quadriceps juste au-dessus du pôle supérieur de la rotule doit être enlevé pour éviter le risque de crépitation postopératoire des tissus mous dans une technique de rétention du LCP ou le syndrome de claquement dans une conception de substitution du LCP.

Mesure de l’épaisseur de la rotule et application d’un gabarit de coupe

L’épaisseur de la rotule est mesurée avant la préparation. Les rotules femelles ont généralement une épaisseur de 22 à 24 mm et celles des mâles de 24 à 26 ^mm.11 Si disponible, un gabarit de coupe de la rotule est appliqué. Il doit être réglé pour permettre un reste osseux qui équivaut à l’épaisseur de la rotule prédécoupée moins l’épaisseur du bouton rotulien prothétique. La modélisation préopératoire peut aider à planifier la résection, en particulier dans les cas dysplasiques.

Couper la rotule

Je préfère couper la rotule de la médiale à la latérale et de la jonction chondro-osseuse à la jonction. Sur le côté latéral, tout le cartilage restant doit être retiré jusqu’à une surface osseuse sclérosée. L’épaisseur du rémanent rotulien peut être mesurée sur la face médiale réséquée. Évitez de surdimensionner la rotule dans les dimensions antéropostérieure et médiolatérale. Si elle est sous-dimensionnée, la prothèse rotulienne doit être déplacée médialement pour faciliter le suivi de la rotule. L’os latéral non coiffé doit être délimité puis chanfreiné pour soulager un éventuel conflit osseux sur la trochlée métallique. L’épaisseur du composite doit être mesurée après la préparation pour éviter de « trop remplir » le compartiment fémoro-patellaire. Une fois que la rotule est correctement dimensionnée, les trous de cosses sont percés à travers le gabarit approprié.

Préparation du tibia

Déterminer le degré de résection tibiale

Pour ce qui est du fémur, je privilégie une technique de résection mesurée en fonction de l’épaisseur du composant pour remplacer le tissu réséqué. Pour une prothèse d’une épaisseur composite de 8 mm, 8 mm seraient retirés du plateau le plus proéminent, presque invariablement du côté latéral. Cette mesure inclurait tout cartilage résiduel.

Si un composant à support métallique est utilisé, une épaisseur composite allant jusqu’à 9 mm peut être nécessaire pour permettre l’épaisseur minimale de polyéthylène requise par la FDA (en fonction de l’épaisseur du plateau métallique). La plupart des systèmes de genou total utilisent un stylet pour évaluer cette épaisseur.

Alternativement, la quantité de résection peut être basée sur l’ablation de 0 à 2 mm du côté déficient. Cette méthode ne doit pas être utilisée si elle signifie que plus de 12 ou 13 mm seront retirés du côté latéral. Dans ces cas, le côté déficient aura besoin d’une certaine forme d’augmentation.

Alignement intramédullaire et extramédullaire

La plupart des systèmes complets de genou offrent l’option de dispositifs d’alignement tibial intramédullaire ou extramédullaire. Je préfère la méthode extramédullaire pour le tibia pour plusieurs raisons. Contrairement à l’évaluation de l’alignement du côté fémoral, les repères anatomiques proximaux et distaux sont facilement visibles sur le tibia. L’utilisation de l’alignement extramédullaire évite l’instrumentation du canal médullaire du tibia avec son potentiel de générer une embolisation graisseuse et de propager l’étendue de toute infection postopératoire potentielle. De plus, de nombreux tibias ont un arc en valgus, en particulier chez le patient avec un alignement valgus constitutionnel.

Chez ces patients, de longs films sont nécessaires pour évaluer pleinement l’inclinaison et guider le chirurgien quant à l’endroit où entrer dans le canal médullaire au niveau du plateau tibial. Chez certains tibias, l’arc est si excessif qu’une tige d’alignement intramédullaire ne peut pas être logée. Si le chirurgien insiste sur son utilisation, la résection tibiale sera biaisée en valgus important. Dans les genoux en cours de révision où le chirurgien utilise une extension tibiale intramédullaire à ajustement long, les dispositifs d’alignement intramédullaire sont appropriés. Dans certains cas de tibias arqués, des tiges décalées peuvent être nécessaires.

Détermination de l’alignement de la résection tibiale à l’aide de dispositifs extramédullaires

Plusieurs manœuvres sont utiles pour augmenter la précision d’un dispositif d’alignement extramédullaire. Des repères proximaux et distaux sont facilement disponibles. Axialement, le guide de résection devrait idéalement être centré entre les cortex tibiaux médial et latéral. En réalité, cela est difficile à réaliser car un dispositif d’alignement externe est généralement déplacé de plusieurs millimètres médial par rapport au vrai centre en raison du tubercule tibial, du tendon rotulien et du coussinet adipeux. Tant que le chirurgien en est conscient et qu’il le compense, cela ne portera pas préjudice à la coupure en varus. Le repère anatomique distal d’un dispositif extramédullaire est la crête antérieure pointue du tibia, facilement palpable.

Je n’utilise pas le pied, en particulier le deuxième métatarsien, comme repère distal, car toute anomalie de rotation du pied faussera cette mesure. La crête antérieure pointue du tibia au niveau des malléoles est un repère anatomique indépendant de toute déformation du pied ou de la cheville et est facilement palpable, même chez les patients obèses. Certains chirurgiens suggèrent de couper en deux la distance intermalléolaire ou la circonférence des tissus mous au niveau de la cheville. Nous avons documenté que le véritable centre de la cheville est d’environ 3 mm médial à ces deux points. ¹² Le chirurgien doit donc compenser par un ajustement au niveau de la cheville.

Le moyen le plus efficace de compenser les distorsions potentielles de l’alignement qui existent proximale et distale est d’avoir un dispositif de cheville mobile qui peut être déplacé médialement. Six millimètres de déplacement médial compensent généralement les 3 mm qui se produisent en proximal et les 3 mm en distal, évitant ainsi le désalignement en varus de la résection tibiale.

Pente tibiale postérieure

La pente tibiale postérieure du genou « normal » peut être assez variable. J’ai vu qu’il faisait entre 0° et 15°. Dans l’arthroplastie, la pente postérieure présente à la fois des avantages et des inconvénients. Les avantages comprennent l’ouverture de l’espace de flexion pour faciliter l’équilibrage du PCL et l’amélioration du contact métal-plastique lors d’une flexion maximale du genou.

Les inconvénients comprennent la promotion d’un recul trop important du fémur sur le tibia dans une conception non conforme et l’obligation pour les surfaces articulées de s’hyperétendre l’une sur l’autre lorsque le membre lui-même est en pleine extension. J’aime appliquer une pente postérieure à la résection tibiale mais éviter une quantité excessive. En général, j’utilise environ 5°. J’y parviens à l’aide d’un dispositif d’alignement externe en déplaçant le réglage de la cheville vers l’avant de la cheville. Selon la longueur du membre, 1° ou 2° de pente postérieure est appliqué pour chaque 5 mm de déplacement antérieur du gabarit. L’effet sera évidemment plus important pour les membres courts et plus petit pour les membres plus longs.

Il existe au moins trois situations dans lesquelles aucune pente postérieure ne doit être appliquée. La première est en présence d’une contracture de flexion préopératoire sévère. L’augmentation de la résection tibiale antérieure (par rapport à la résection postérieure) aide à corriger une contracture en flexion. La deuxième situation est en présence d’un tibia avec une pente anormale vers le haut plutôt que vers le bas. Ceci est le plus souvent observé après une ostéotomie tibiale haute ou en présence d’une fracture du tibia proximal guérie. La troisième situation se produit lors de l’utilisation d’un système de genou qui permet une hyperextension limitée entre les surfaces articulées. Ceci est le plus souvent observé dans les conceptions stabilisées postérieures où le poteau de stabilisation empiète sur la face antérieure du logement intercondylien de la cheville. Les conceptions spécifiques varient dans leur tolérance, et les chirurgiens doivent être conscients des limites du système qu’ils utilisent.

Lors de la résection tibiale proximale, il est important que le bras du chirurgien soit calé contre le tibia afin d’éviter que la lame de scie ne coupe accidentellement l’os sclérosé et ne blesse éventuellement les tissus mous adjacents. J’appuie mon poing gauche contre le tibia proximal tout en contrôlant et en visant la scie avec ma main droite. Il est extrêmement important que le ligament collatéral médial (LCM) soit protégé pendant la résection par la mise en place d’un écarteur métallique entre le ligament et le bord médial du tibia proximal.

Il existe plusieurs façons de protéger le LCP lors de la résection. L’une d’entre elles consiste à créer une petite fente devant le PCL à l’aide d’une scie oscillante, puis à insérer un ostéotome de 1 cm de large dans la fente pour protéger les tissus postérieurs de l’excursion de la scie oscillante. Une deuxième façon consiste à préserver un îlot cunéiforme de la colonne tibiale devant le ligament en le délimitant à l’aide d’une scie oscillante ou d’une scie alternative. Je préfère cette dernière méthode et j’utilise une lame large pour initier la résection tibiale vers le plan médio-coronal, puis délimiter le coin économisé de la colonne tibiale avec la lame de scie. Je passe ensuite à une lame étroite et je termine les résections médiale et latérale. L’îlot préservé peut être dénudé des tissus mous in situ à l’aide de la scie oscillante et sectionné juste devant le LCP pour être utilisé comme bouchon osseux pour sceller le fémur où le trou a été fait pour le dispositif d’alignement fémoral intramédullaire. La surface tibiale est mieux exposée en plaçant un écarteur en Z ou un écarteur Hohmann courbé médialement, un Hohmann plié latéralement et un écarteur en forme de fourche à l’arrière qui chevauche l’insertion tibiale du LCP.

Dimensionnement du tibia

Une fois la résection tibiale terminée, le tibia peut être dimensionné. La plupart des systèmes permettent un dimensionnement indépendant du fémur et du tibia, de sorte qu’une taille plus grande ou plus petite de chaque côté est compatible. J’ai rarement vu un écart de deux tailles. Cela peut se produire si un os est atteint de la maladie de Paget ou si sa taille est influencée par les spécificités d’une fracture cicatrisée. L’objectif du dimensionnement du tibia est de recouvrir au maximum l’os tout en évitant un surplomb important du plateau. Tout surplomb antérieur au plan médio-sagittal du tibia peut être symptomatique, provoquant une inflammation douloureuse des tissus mous. Le surplomb postérieur est fréquent sur le côté latéral car cette dimension est généralement plus courte que la dimension AP sur le côté médial. Un léger surplomb postérieur (plusieurs millimètres) semble bien toléré et rarement symptomatique. Un surplomb de plus de quelques millimètres pourrait éventuellement provoquer un conflit poplité.

Lorsque je dois choisir entre deux tailles de tibia, je préfère utiliser la taille la plus petite pour éviter la possibilité d’un surplomb symptomatique. En présence d’une déformation sévère du varus nécessitant la libération des structures médiales, je sous-dimensionne intentionnellement le plateau et le décale latéralement. L’os médial non coiffé est délimité et retiré efficacement, ce qui permet de relâcher le milieu en raccourcissant la distance entre l’origine et l’insertion du ligament collatéral médial.

Déterminer l’alignement rotationnel de la composante tibiale

Au moins trois façons ont été décrites pour orienter l’alignement rotationnel de la composante tibiale. ⁶ La première méthode consiste à utiliser un plateau asymétrique qui imite la surface coupée du tibia et à appliquer le plateau de manière anatomique. Bien que cette méthode puisse éventuellement atteindre un plafonnement maximal du tibia, son utilisation présente deux difficultés. La première implique le fait qu’il ignore le lien de la rotation tibiale à celle du fémur lorsque le genou est en extension et que l’articulation est chargée au maximum pendant la marche. Le deuxième problème est lié au premier en ce que si le chirurgien souhaite modifier la rotation du plateau pour une meilleure congruence articulaire avec le fémur, la rotation du plateau asymétrique accentuera tout surplomb antérieur ou postérieur.

Une deuxième façon d’aligner la rotation tibiale est de la baser sur le tubercule tibial. Le point de repère le plus couramment utilisé est la jonction entre le tiers médial et le tiers central du tubercule. Cette méthode, comme les autres, ignore la tentative d’établir une congruence articulaire entre le fémur et le tibia pour chaque genou individuel lorsqu’il est étendu et chargé. Ces deux premières méthodes ne peuvent être couronnées de succès qu’en présence d’une plate-forme d’articulation rotative qui permet à l’insert de s’adapter automatiquement au fémur tout au long de l’arc de mouvement.

La troisième méthode est celle qui, selon moi, doit être utilisée pour les composants à paliers fixes. Il s’agit d’abord d’établir correctement la rotation fémorale, puis de corréler la rotation tibiale avec le fémur lorsque le genou est en extension. Les systèmes varient en fonction de leur tolérance à l’égard de la quantité de décalage de rotation qui ne créera pas de forces de torsion significatives sur l’articulation qui seraient ensuite transférées à l’interface du plateau d’insertion, puis éventuellement à l’interface prothèse-ciment ou os-ciment. Les articulations à haute conformité sur la face supérieure sont les moins tolérantes et les plus susceptibles d’être responsables de la génération de contraintes de torsion qui peuvent accentuer l’usure de la face arrière. ¹³

L’équilibrage ligamentaire préliminaire (et souvent final) est réalisé lors de l’exposition initiale avant la préparation finale du fémur et du tibia. La stabilité Varus/valgus en flexion est obtenue par la rotation des composants fémoraux. La mise au point de tous les aspects de l’équilibrage ligamentaire est effectuée après l’essai de mise en place des composants de l’essai.

Dans une technique de rétention du LCP, la composante d’essai tibiale doit toujours être placée en premier. Je crois que si le chirurgien est capable d’insérer le composant fémoral suivi du composant tibial, l’écart de flexion est probablement trop lâche à moins que l’essai ne soit un Articulation plate sans conformité sagittale. Dans une technique de substitution du PCL, cependant, le composant fémoral peut être inséré en premier, ce qui est souvent recommandé.

L’épaisseur initiale de l’essai tibial choisie est le composite le plus mince disponible pour le système, à moins qu’il ne soit évident que les espaces de flexion et d’extension nécessiteront une taille plus épaisse.

La stabilité en flexion est évaluée en premier. Cela se fait en appliquant l’essai POLO pour une articulation à palier fixe. ¹⁴ Avec le genou à 90° de flexion, le chirurgien tente de retirer l’essai tibial sous le composant fémoral. Il s’agit essentiellement d’un test de distraction en flexion, qui dépend de la hauteur de la lèvre postérieure de l’essai tibial par rapport au bas de sa courbure sagittale. Cette différence indique à quel point l’espace de flexion doit s’ouvrir pour permettre à l’essai tibial d’être retiré sous le composant fémoral. J’utilise généralement un essai qui a une lèvre postérieure d’une hauteur d’environ 3 mm, donc j’effectue un test de distraction de 3 mm. Un corollaire de ce test est l’incapacité de pousser dans l’essai tibial sous le fémur avec le genou en flexion à 90°.

S’il n’est pas possible de sortir, l’écart de flexion n’est pas trop lâche et doit maintenant être évalué pour voir s’il est trop serré. Cela se fait en observant le soulèvement du plateau du cortex tibial antérieur lorsque le genou est fléchi entre 80° et 100°.

Ce soulèvement est le résultat d’un LCP serré forçant le fémur vers l’arrière de sorte qu’il empiète sur la lèvre postérieure du composant tibial, poussant le plateau vers le bas à l’arrière avec un soulèvement correspondant à l’avant. Si la topographie tibiale sagittale est plate, un recul excessif peut se produire sans décollage. L’ampleur de ce recul est mieux observée lorsque la rotule est déplacée. En effet, un mécanisme de rotule et de quadriceps éversés tirera artificiellement le tibia en rotation externe pendant la flexion, favorisant un recul excessif du côté médial. Cela peut également créer un test de décollage artificiellement positif avec un insert incurvé. Par conséquent, le décollage positif doit toujours être confirmé avec la rotule déplacée. Le LCP peut également être observé et palpé pour sa tension. Une autre observation courante avec un LCP serré est le mouvement vers l’avant ou distalement d’un essai fémoral en flexion au-delà de 90°. En effet, la tension ligamentaire force le recul et un essai mal ajusté compense en se déplaçant vers l’avant ou distalement pour rester congruent avec la conformité sagittale de l’insert d’essai. Dans une articulation de plate-forme rotative, le test « Slide-Back » est utilisé pour équilibrer le PCL. ¹⁴

Lorsque j’évalue l’écart de flexion dans un genou substituant le LCP, j’adhère au test d’arrachement pour éviter une laxité excessive et une dépendance totale à la contrainte prothétique.

Réglage des écarts de flexion/extension

Une fois les composants d’essai insérés, les écarts de flexion et d’extension sont évalués en commençant par l’épaisseur composite la plus mince du composant tibial. Chaque espace peut être trop lâche, trop serré ou d’une tension appropriée. Le niveau de la résection fémorale distale influence l’écart d’extension. Le niveau de la résection condylienne postérieure influence l’écart de flexion. Le niveau de la résection tibiale influence à la fois la flexion et l’écart d’extension.

Si les espaces de flexion et d’extension sont trop lâches, un composant tibial plus épais est nécessaire. Si les deux espaces sont trop serrés, une résection tibiale plus importante est nécessaire. L’espacement approprié de l’espace de flexion a lieu en premier, et toute étanchéité ou laxité résiduelle dans l’espace d’extension est corrigée secondairement.

Le décalage le plus facile à corriger est lorsque l’écart d’extension est plus serré que l’écart de flexion. Ceci est traité en augmentant la résection fémorale distale. Le décalage le plus difficile à résoudre est lorsque l’écart de flexion est plus serré que l’écart d’extension et que le PCL est préservé. Il existe quatre façons de gérer un écart de flexion plus serré. La première consiste à augmenter la pente postérieure de la coupe tibiale mais à éviter une pente postérieure supérieure à 10°. La seconde consiste à libérer la PCL. Je préfère le faire à partir de son attachement fémoral. La troisième consiste à réduire la taille du composant fémoral à un composant ayant une dimension antéropostérieure plus petite, à condition d’éviter l’encoche du cortex fémoral antérieur. Cette réduction de taille nécessitera une résection condylienne postérieure plus importante et augmentera donc l’écart de flexion sans affecter l’écart d’extension.

La quatrième méthode consiste à stabiliser l’écart de flexion avec la résection tibiale appropriée et l’épaisseur du composant tibial et à traiter l’écart d’extension lâche en cimentant le composant fémoral fier des coupes osseuses à un niveau qui atteint la stabilité de l’extension. Plusieurs astuces peuvent être utilisées pour y parvenir. L’une consiste à utiliser des augmentations métalliques fémorales distales si elles sont disponibles pour le système implanté. Une deuxième consiste à sous-percer les trous des cosses fémorales si des cosses sont présentes sur le composant fémoral. Cela permettra aux ergots de toucher le fond au niveau de la profondeur du forage et d’empêcher le composant fémoral de s’asseoir complètement. La confirmation que cette méthode sera appropriée peut être obtenue en utilisant le composant fémoral réel comme s’il s’agissait d’un essai. Cette méthode de sous-perçage d’un trou de cosse peut également être utilisée pour cimenter un composant fémoral de manière asymétrique et ajuster l’alignement varus/valgus du composant fémoral si nécessaire. Il faut se rappeler que si le composant fémoral est cimenté fier des résections distales, une partie de l’os condylien postérieur peut être débouchée dans la mesure où le composant est fier des coupures. Si c’est le cas, cette zone anatomique doit être revisitée pour enlever tout os condylien postérieur non coiffé et soulager le conflit potentiel avec la lèvre postérieure d’un composant tibial.

Évaluation du suivi rotulien

Au moment de tester les composants, le suivi de la rotule est également évalué. J’utilise le test dit de la « règle empirique » pour cette évaluation. ¹⁵ Dans cette manœuvre, la rotule est ramenée dans le sillon trochléaire et le genou est fléchi sans le pouce du chirurgien ou sans pinces ou sutures assurant une fermeture capsulaire. Si la rotule se déplace de manière congruente lorsque le genou est fléchi, avec un bon contact entre la facette médiale de la prothèse rotulienne et la face médiale du sillon trochléaire, il n’est pas nécessaire d’envisager un relâchement latéral. Cependant, si la rotule se disloque, se disloque partiellement ou s’incline latéralement, une libération latérale peut être indiquée. Il est raisonnable de répéter le test « sans pouce » avec le garrot dégonflé pour être certain que le mouvement restreint des quadriceps n’est pas responsable d’un test positif. Je répéterais également le test avec une suture fermant la capsule au niveau du pôle supérieur de la rotule. Si le suivi est maintenant congruent et que la tension sur la suture n’est pas excessive, aucun relâchement latéral n’est nécessaire.

Préparation finale avant le cimentage des composants

Les derniers préparatifs sont faits pour insérer les véritables composants prothétiques. Les trous de cosse pour le composant fémoral sont maintenant terminés.

Je retarde cette étape jusqu’à la fin au cas où la résection fémorale devrait être augmentée ou modifiée. Dans le système que j’utilise, les pointes qui maintiennent les gabarits de coupe sont plus petites que les pattes des composants et ne permettraient pas de réappliquer ces gabarits pour être sûr et précis.

Toutes les surfaces osseuses sont maintenant nettoyées avec un lavage pulsatile. Une exception se produit lorsque la fixation sans ciment est utilisée du côté fémoral. S’il y a un os tibial médial sclérosé (comme c’est souvent le cas dans un genou varus préopératoire), j’utilise un poinçon ou une perceuse pour faire plusieurs petits trous pour la pénétration du ciment. À l’heure actuelle, cependant, je n’ai aucune preuve que cela permet une meilleure interface os-ciment et une meilleure longévité.

Composants de cimentation

Le composant tibial est cimenté en premier. Le ciment est placé dans la métaphyse de la tige ou de la quille de la prothèse, puis sur le plateau tibial. Le composant est taraudé en position. Tout ciment extrudé est enlevé. Si le genou est modulaire, l’insert tibial n’est pas encore appliqué.

Ensuite, le composant fémoral est cimenté. Le ciment est placé sur toutes les surfaces fémorales, sauf qu’une fine pellicule est étalée et pressurisée sur les surfaces condyliennes postérieures. Il s’agit d’éviter l’extrusion du ciment à l’arrière du genou où il est difficile d’accès. Le ciment est également placé dans les renfoncements des condyles postérieurs et des chanfreins prothétiques. Avec cette technique, tout ciment extrudé s’avancera et pourra être retiré. Une fois que le composant fémoral est partiellement impacté en position, l’insert modulaire d’essai est placé dans le plateau et l’impaction fémorale est terminée. Enfin, le genou est amené à l’extension complète pour pressuriser l’interface os-ciment lors de la polymérisation. Si le genou était en varus préopératoire, je préfère appliquer une légère contrainte de valgus en pleine extension au fur et à mesure que le ciment polymérise. Il s’agit d’éviter la possibilité d’appliquer par inadvertance une contrainte varus qui pourrait provoquer le soulèvement de la face latérale de la prothèse et éventuellement nuire à l’interface os-ciment latérale ou prothèse-ciment.

Lorsque le genou est étendu au maximum, plus de ciment s’échappe toujours sous le fémur et parfois antérieurement autour du plateau tibial. Je fléchis le genou de 30°-45° après l’extension initiale du genou pour avoir accès à ce ciment extrudé. Le genou est ensuite prolongé une dernière fois pour pressuriser l’interface os-ciment. Je laisse un peu de ciment extrudé à l’avant pour déterminer quand la polymérisation est terminée.

Après polymérisation complète, le genou est fléchi, le garrot est dégonflé et une deuxième dose d’antibiotique est administrée. Il s’agit d’assurer une concentration maximale d’antibiotique dans l’hématome articulaire postopératoire. L’hémorragie est contrôlée par électrocautérisation. Les vaisseaux les plus fréquemment rencontrés sont le géniculé supérieur médial dans l’incision capsulaire juste au-dessus de la rotule et le géniculé inférieur médial au niveau du coussinet adipeux.

L’insert d’essai est ensuite retiré. Toute la périphérie des composants fémoraux et tibiaux est vérifiée pour tout ciment extrudé supplémentaire. Le fémur est soulevé à l’aide d’un crochet osseux, et les condyles postérieurs sont inspectés et palpés pour l’extrusion de ciment. J’utilise également un ostéotome incurvé de 1 cm recouvert d’une éponge de gaze pour balayer les condyles postérieurs du ciment retenu. Enfin, l’insert réel est placé.

Avant d’amorcer la fermeture, j’aime faire passer un instrument tel qu’un rongeur hypophysaire le long des gouttières médiales et latérales au niveau de la ligne articulaire et médialement et latéralement dans l’encoche intercondylienne. Il s’agit de s’assurer qu’il ne reste pas d’ostéophytes qui pourraient empiéter sur le polyéthylène.

Drainer et fermer la plaie

Je préfère drainer le genou après une arthroplastie. Je place deux petits drains d’aspiration latéralement et les fais sortir par des coups de couteau séparés. Je laisse environ 5 cm du drain à l’intérieur du genou. Les drains sont toujours retirés le matin après l’opération. Je crois que leur fonction la plus importante est de décompresser la plaie pendant la première heure environ après le dégonflage du garrot et la fermeture de la plaie. Si le drainage est excessif après cette période de temps, j’envisagerais de serrer les drains ou même de les retirer. De nombreux chirurgiens ont cessé d’utiliser des drains dans les cas de routine.

Je ferme le coussinet adipeux séparément avec plusieurs sutures résorbables n° 2-O. La capsule est fermée par des sutures résorbables en monofilament n° 1 interrompues. Je ne considère pas qu’il soit nécessaire d’effectuer la fermeture en flexion. La fermeture est initiée au pôle supérieur de la rotule où des marques médiales et latérales ont été faites au moment de l’arthrotomie initiale pour aider à aligner la fermeture à la fin de la procédure. La fermeture est toujours anatomique, sauf si le patient a eu une contracture de flexion préopératoire sévère. Dans ce cas, la capsule médiale est avancée distalement sur la capsule latérale pour éliminer la laxité du mécanisme du quadriceps et minimiser un décalage postopératoire des extenseurs. Le tissu sous-cutané est fermé en couches avec des sutures résorbables n° 2-O pour la couche profonde en haut et n° 3-O en dessous et pour les tissus plus superficiels en haut. J’utilise une fermeture en nylon interrompu n° 3-O pour la peau. Les nœuds sont initiés médialement et la suture est un type de matelas vertical qui est sous-cuticulaire sur le côté latéral. Une fermeture interrompue élimine la tension anormale qui se produirait sur une fermeture sous-cuticulaire continue en flexion maximale du genou. Il permet également de traiter un problème mineur de cicatrisation si une ou deux sutures doivent être retirées pour le débridement et l’irrigation.

Une fois la capsule fermée, le genou est fléchi contre la gravité pour mesurer l’excursion du quadriceps du patient et la flexion finale potentielle. ¹⁶ La plaie est pansée à l’aide d’une gaze non adhésive, de coussinets stériles et d’un bandage élastique du pied à la cuisse.

Si les bords de la peau suintent au moment de l’application du pansement, j’ai constaté que prendre 5 minutes pour maintenir la pression sur l’incision arrêtera inévitablement le saignement et soulagera les problèmes postopératoires des incisions drainantes et des pansements tachés.

Immédiatement après la chirurgie, le genou est placé dans un immobilisateur de genou pour minimiser le risque de développer une contracture en flexion précoce et protéger les patients qui ont reçu un bloc du nerf fémoral de 24 heures.

Prise en charge périopératoire

Protocole de réadaptation

Les protocoles de réadaptation continuent d’évoluer et de s’accélérer. Si possible, les patients commencent la déambulation le jour de l’opération. Un dispositif d’immobilisation du genou est souvent appliqué la nuit pour maintenir l’extension et fournir un confort pour les transferts et la marche initiale le jour de la chirurgie. Il est également utilisé après le premier jour opératoire jusqu’à ce que tout bloc nerveux fémoral se soit dissipé. En fonction de leur situation sociale, les patients peuvent être renvoyés chez eux le deuxième ou le troisième jour après l’opération ou dans un établissement de réadaptation ou de soins infirmiers qualifiés.

La mise en charge pour les distances est protégée avec des béquilles ou un déambulateur pendant 4 semaines, mais je permets la mise en charge complète comme toléré à la maison avec la protection d’une canne, d’une béquille, d’un mur, d’un évier, d’un comptoir ou d’un meuble. Les visites à domicile d’un physiothérapeute ont lieu deux fois par semaine pendant plusieurs semaines.

Si le genou gauche a été remplacé, le patient peut reprendre la conduite lorsqu’il se sent à l’aise et qu’il ne prend plus de stupéfiants. Pour le genou droit, la conduite est retardée de 4 semaines à partir de l’opération.

Tout le soutien est interrompu à 4 semaines, à l’exception d’une canne pour les distances à la discrétion du patient.

Rendez-vous de suivi

La première visite postopératoire a lieu environ 4 semaines après la chirurgie. Les sutures ont été retirées 12 à 14 jours après l’opération par une infirmière visiteuse ou au centre de réadaptation.

La plaie est vérifiée ainsi que l’amplitude de mouvement et la capacité de marche. Des radiographies postopératoires, y compris une vue AP debout, latérale et d’horizon, sont obtenues et examinées avec le patient et sa famille, ainsi qu’une prothèse similaire à leur propre implant. D’autres attentes sont examinées et des informations imprimées sont fournies concernant l’antibioprophylaxie. Si l’amplitude de mouvement postopératoire est inférieure à celle attendue, les patients appellent leur amplitude de mouvement chaque semaine et sont programmés pour une manipulation du genou 6 à 8 semaines après leur chirurgie s’ils ne s’améliorent pas. Cela représente 1 % ou 2 % des patients. Une « attelle dynastique » est parfois prescrite pour les contractures en flexion supérieures à 15°.

Je demande à mes patients d’envoyer un rapport d’évolution écrit à 3 mois et de me voir pour un examen et une radiographie à 1 an. Les examens futurs auront lieu à 3, 5, 7, 10, 12 et 15 ans après l’opération, en supposant qu’aucun symptôme inquiétant n’apparaît pendant les intervalles.

Équipement

L’implant utilisé dans cette procédure était le PFC Sigma CR TKA (DePuy, Inc. Varsovie, IN).

Divulgations

Dans le passé, l’auteur a reçu des redevances pour la propriété intellectuelle concédée sous licence à DePuy, Inc. pour le système PFC Sigma TKA. Toutes les redevances d’Elsevier pour le livre « Total Knee Arthroplasty » sont versées directement à une organisation caritative.

Déclaration de consentement

Le patient dont il est question dans cette vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et sait que des informations et des images seront publiées en ligne.