• 1. Introducción
  • 2. Exposición
  • 3. Cortes femorales
  • 4. Cortes rotulianos
  • 5. Cortes tibiales
  • 6. Componente femoral de prueba
  • 7. Componente tibial de prueba
  • 8. Cementación
  • 9. Comprueba la estabilidad y la ROM
  • 10. Irrigación, Hemostasia y Hemovacs
cover-image
jkl keys enabled

Artroplastia total de rodilla con retención del cruzado posterior

13362 views
Richard D. Scott, MD
New England Baptist Hospital

Resumen

La artroplastia total de rodilla se ha convertido en un procedimiento muy exitoso para aliviar el dolor y restaurar la función en la rodilla artrítica con daño estructural avanzado. Los resultados óptimos dependen de la restauración de la alineación y la estabilidad de los ligamentos. Las técnicas quirúrgicas implican la preservación del ligamento cruzado posterior o la sustitución de su función mediante una mayor restricción protésica. La gran mayoría de las rodillas no requieren sustitución cruzada para establecer la estabilidad y la función adecuadas. Este video describe la técnica quirúrgica utilizada por el autor para la artroplastia total de rodilla con retención del cruzado posterior en un paciente con una deformidad en varo preoperatoria.

Descripción general del caso

Presentación clínica

La paciente es una mujer de 74 años que se encuentra en estado posterior a un reemplazo exitoso de rodilla derecha realizado en otro lugar. Ahora presenta dolor al soportar peso en la rodilla izquierda y pérdida de la capacidad para caminar distancias sin el uso de un bastón. Ella sube las escaleras un escalón a la vez usando un pasamanos. Necesita ayuda con el brazo para levantarse de una silla. Toma medicamentos antiinflamatorios de venta libre todos los días para el dolor y no ha recibido ningún alivio sostenido con inyecciones de esteroides intraarticulares y un programa de fisioterapia supervisado.

Examen físico

El examen físico revela una mujer anciana de aspecto saludable que deambula con una marcha antiálgica en el lado izquierdo. Su rodilla izquierda está en aproximadamente 5° de varo anatómico. Le faltan 5° de extensión con mayor flexión pasiva a 105°. Hay crepitación ósea medialmente con tensión en varo. Hay un pequeño derrame y no hay quiste poplíteo. Los pulsos de sus pedales son palpables. Su cadera ipsilateral tiene un rango completo de movimiento sin dolor ni espasmos.

Estudios de imagen

Las radiografías que incluyen una vista anteroposterior, lateral y del horizonte de pie muestran pérdida completa del espacio articular medial, esclerosis subcondral y formación de osteofitos periféricos. Hay cambios artríticos secundarios en el compartimento lateral (Fig. 1).

Figura 1 Fig. 1 Radiografía AP preoperatoria que muestra la deformidad en varo del paciente con pérdida completa del espacio articular medial, esclerosis subcondral, osteofitos periféricos mediales y cambios secundarios en el compartimento lateral.
Figura 2a Fig.2a Radiografía AP posoperatoria que muestra la restauración del eje anatómico adecuado.
Figura 2b Fig.2b Radiografía lateral posoperatoria que muestra la alineación y el tamaño adecuados de los componentes femoral y tibial.
Historia Natural

Si no se trata, la historia natural de la afección de este paciente es de aumento del dolor y la discapacidad con mayor necesidad de apoyo ambulatorio y posible necesidad del uso crónico de narcóticos para aliviar el dolor. Además, existe la probable necesidad de modificar el entorno de su hogar para adaptarse a su estado de deterioro.

Justificación del tratamiento

La justificación para proceder con el reemplazo total de rodilla en este caso es aliviar el dolor de la paciente, restaurar la función y mejorar su calidad de vida. 1 La cirugía está contraindicada en presencia de infección o condiciones médicas tales como enfermedades cardiopulmonares, vasculares periféricas o neurológicas significativas que hacen que la cirugía sea un riesgo prohibitivo.

Técnica Quirúrgica

Anestesia y posicionamiento del paciente

La cirugía se puede realizar bajo anestesia general, regional o una combinación de ambas. Los bloqueos de los nervios aductores o femorales a menudo se administran antes o inmediatamente después de la cirugía para ayudar a aliviar el dolor posoperatorio. Muchos cirujanos también emplean el uso de infiltración intraoperatoria de los tejidos pericapsulares con medicación analgésica o antiinflamatoria para disminuir las molestias postoperatorias.

Posicionamiento del paciente

La artroplastia total de rodilla siempre se realiza con el paciente en decúbito supino. La mesa de operaciones debe estar nivelada. La rara excepción ocurre cuando la TKA se realiza debajo de una cadera fusionada o anquilosada. 2 En este caso, la mesa está en posición nivelada para la exposición y el cierre. Durante la artroplastia, el paciente se coloca en posición de Trendelenburg y se deja caer el pie de la mesa; la pierna sana se apoya en un taburete o mesa aparte.

Suelo exponer la rodilla en flexión, especialmente en pacientes obesos o si no se utiliza torniquete. Una excepción podría ser la rodilla con una incisión previa, especialmente una curvilínea, donde es necesario elevar los colgajos de piel. Cierro la rodilla en extensión excepto por la colocación de las suturas más proximales en el mecanismo del cuádriceps, que se facilita con una rodilla flexionada y un retractor de autorretención proximal.

Colocación del Reposapiés

Prefiero un reposapiés cilíndrico disponible comercialmente que soporte la rodilla en flexión durante la artroplastia. Si no está disponible, un sustituto satisfactorio es una toalla o una manta enrollada en un cilindro y pegada con cinta adhesiva en su posición. El nivel óptimo para la colocación de este soporte es en la parte más gorda de la pantorrilla del paciente. Esto soporta la rodilla en flexión máxima después de lograr una exposición satisfactoria. El nivel de este soporte, por lo tanto, es independiente del rango de movimiento preoperatorio, pero refleja la flexión que se logrará una vez que se evierta el mecanismo del cuádriceps y se movilice la rodilla.

Preparación estéril de la pierna

Cualquier afeitado de cabello alrededor del área de la incisión planificada se realiza justo antes de la preparación estéril de la pierna. Dibujo la incisión de la rodilla con un rotulador indeleble antes de la preparación de la piel. Cualquier incisión anterior se delinea e incorpora, si corresponde. La incisión se realiza con la rodilla flexionada 90° para tener en cuenta el hecho de que la piel se traslada lateralmente alrededor de 1 cm desde la extensión a la flexión debido a que la tibia rota internamente. 3 Si el paciente desea arrodillarse después de la cirugía y la incisión se realiza en extensión, lo más probable es que se arrodille sobre la incisión encima de la tuberosidad tibial, lo que causará molestias. Incluyo el pie en la preparación y luego sostengo el pie con una toalla estéril mientras se prepara el resto de la pierna. Luego se enrolla una camiseta impermeable desde el pie hasta el nivel del torniquete del muslo. Una llamada "sábana de extremidades" completa el drapeado. Se hace una incisión vertical en la media para exponer la incisión en la piel dibujada y las iniciales del cirujano que realiza la operación para identificar positivamente al paciente y completar el "Tiempo fuera" obligatorio. Finalmente, se usa un paño de plástico impregnado con betadine para sellar el sitio quirúrgico.

el torniquete

Utilizo un torniquete para todas las artroplastias totales de rodilla con esencialmente dos excepciones. La primera es en el paciente obeso, especialmente en el de muslo corto. Un torniquete es a menudo ineficaz en estos pacientes y compromete la extensión proximal del campo quirúrgico.

La segunda excepción es un paciente con enfermedad vascular periférica conocida y pulsos ausentes confirmados por examen Doppler. Estos pacientes siempre tienen una consulta con un cirujano vascular antes de la operación. Incluso si ha habido una cirugía de derivación exitosa, no uso un torniquete. La incisión y la exposición inicial se realizan con la rodilla en flexión, lo que minimiza el sangrado y permite que los vasos se coagulen a medida que se encuentran.

La presión del torniquete utilizada es de 250 mmHg en la mayoría de los casos. En ocasiones, es necesaria una presión de hasta 325 mmHg para evitar un efecto de torniquete venoso. El tiempo máximo de torniquete es de 90 minutos con un intervalo de 10 minutos antes de considerar volver a inflarlo. Elevo la extremidad durante 30 segundos antes de inflar el torniquete. Prefiero no desangrar la extremidad con una venda elástica (venda de Esmarch) para que quede algo de sangre en las venas superficiales y sean más fáciles de identificar. La primera dosis de antibióticos profilácticos se administra al menos 10 minutos antes de inflar el torniquete. Recientemente, muchos cirujanos (incluyéndome a mí) están usando el torniquete solo durante unos minutos durante la exposición inicial y lo vuelven a inflar durante aproximadamente 10 minutos para cementarlo.

la incisión

Como se mencionó anteriormente, la incisión se realiza con la rodilla flexionada antes de la preparación quirúrgica. Una incisión estándar es recta, vertical y de aproximadamente 15 cm de largo. Está centrado proximalmente sobre la diáfisis del fémur, en su porción media sobre el tercio medio de la rótula y distalmente justo medial a la tuberosidad tibial. Hay una tendencia a hacer incisiones más cortas, y esto se puede hacer reduciendo la mitad proximal de la incisión en la piel. Si la exposición inicial y el cierre se realizan con la rodilla en flexión, se puede acceder al cuádriceps proximal a través de una incisión cutánea más corta.

Las incisiones en la piel deben modificarse en presencia de incisiones previas en la rodilla. Prefiero evitar elevar grandes colgajos de piel y crear espacios muertos. La disección subcutánea se dirige directamente hacia los puntos de referencia para una artrotomía pararrotuliana medial. La elevación de la piel sobre la superficie dorsal de la rótula es solo la cantidad suficiente para aplicar con seguridad una abrazadera de sujeción para cementar el componente rotuliano.

Artrotomía pararrotuliana medial

Prefiero una artrotomía pararrotuliana medial para todas las rodillas primarias. En los últimos 40 años, he tenido experiencia con tres enfoques alternativos de la rodilla: subvasto, mediovasto y pararrotuliano lateral. Ciertamente no me opongo a su uso en pacientes seleccionados. Cada uno, sin embargo, tiene desventajas potenciales. Por ejemplo, los enfoques del subvasto y del vasto medio pueden ser difíciles en personas bajas, obesas y musculosas. Si es necesario un avance medial en el momento del cierre, puede ser difícil lograrlo con estos abordajes. El abordaje lateral para las rodillas en valgo puede impedir que el cirujano evierta medialmente la rótula de forma segura. También puede ser difícil sellar la artrotomía del espacio subcutáneo justo debajo de la incisión en la piel con este abordaje.

El abordaje pararrotuliano medial se puede utilizar prácticamente en todos los casos, independientemente de la deformidad preoperatoria y la amplitud de movimiento. Los tres puntos de referencia esenciales son el borde medial proximal del tendón del cuádriceps, un punto a mitad de camino entre la inserción medial y el polo medial superior de la rótula, y el borde medial del tubérculo.

Se conservan proximalmente 2 o 3 mm del borde medial del tendón del cuádriceps. En el polo superior de la rótula se conserva un manguito de tejido blando para facilitar el cierre. En la tuberosidad tibial, se conserva con cuidado un manguito de tejido blando medial para el cierre del borde medial del tendón rotuliano. Marco los bordes medial y lateral de la artrotomía a nivel del polo superior de la rótula para facilitar un cierre anatómico al final del procedimiento.

En la línea articular, la artrotomía corta el cuerno anterior del menisco medial. Esto facilita la eversión del tejido capsular medial con el menisco restante adherido para una disección segura de un colgajo anteromedial subperióstico. La preservación cuidadosa de este colgajo permite un cierre distal seguro al final del procedimiento. También permite la posibilidad de una reparación de lado a lado del tendón rotuliano en caso de que se comprometa la inserción del tendón.

La disección lateral inicial consiste en definir la bursa infrapatelar hasta el nivel de la inserción del tendón rotuliano. Se desliza una hoja del n.º 10 boca abajo en la bursa y tangencial a la cortical tibial anterolateral. Luego se pasa el bisturí coronalmente en este plano cortando el ligamento coronario y el asta anterior del menisco lateral. En casi todos los casos, la rótula se evierte con facilidad y seguridad. Si la eversión es difícil, no dudo en realizar una liberación proximal a través de una incisión corta en “V” invertida en el tendón proximal del cuádriceps. En pacientes con obesidad mórbida o rodillas anquilosadas, la abrazadera utilizada para cementar el componente rotuliano se puede usar para sujetar la rótula de forma segura y facilitar la eversión. 4

Completando la exposición

Antes de iniciar la preparación de los huesos, se toman ciertas medidas para maximizar la exposición y movilizar la rodilla.

Primero, se libera el ligamento femororrotuliano. Esto se logra colocando un retractor en Z en el compartimiento lateral para tensar este ligamento. Se pasa un hemostato curvo por debajo de su borde anterior anterior y un cauterio cortante corta sus fibras. Esto moviliza aún más la rótula y mejora la exposición del compartimento lateral. Se debe tener cuidado para evitar lesionar inadvertidamente el tendón del cuádriceps o colocar la pinza tan profundamente como para comprometer el tendón poplíteo o el ligamento colateral lateral.

A continuación, se coloca medialmente el separador en Z y se extirpa el cuerno anterior del menisco medial. Esto accede al plano entre el ligamento colateral medial profundo y el borde superior de la meseta tibial medial. Se inserta un osteótomo curvo de 1 cm en este plano y se golpea en la parte posterior hasta que se abre paso en la bursa semimembranosa. El ligamento cruzado anterior, si está intacto, se sacrifica por completo. Luego, la tibia puede colocarse frente al fémur hiperflexionando la rodilla, tirando de la tibia hacia adelante y rotándola externamente.

Antes de retirar el menisco lateral, se usa un bisturí para crear una hendidura de 1 a 2 cm justo en la periferia del menisco lateral en la unión entre sus tercios anterior y medio. A través de esta hendidura se coloca un separador de Hohmann doblado, que se utilizará durante toda la operación para la exposición lateral.

El compartimento lateral ahora está bien expuesto. Se extirpa todo el menisco lateral con disección cortante; Encuentro que es más fácil comenzar en el asta posterior y luego regresar al asta anterior y la sustancia media hasta completar la resección. La arteria genicular lateral inferior se encontrará en la periferia del menisco durante esta disección. La luz abierta tanto de la arteria como de la vena suele visualizarse fácilmente en el ángulo lateral posterior de la rodilla y se coagula para minimizar el sangrado postoperatorio. Finalmente, la almohadilla de grasa se diseca de la porción proximal anterior de la meseta tibial lateral para permitir la eventual colocación de la plantilla de corte tibial. Se puede quitar una pequeña cantidad de la almohadilla de grasa, si es necesario, para una mejor exposición.

Preparación del Fémur

Primero se puede preparar el fémur o la tibia para la artroplastia total de rodilla. Prefiero el fémur primero en cirugías primarias porque una vez completada la resección femoral se facilita la exposición tibial. En la cirugía de revisión, sin embargo, siempre preparo primero la tibia. En un procedimiento primario, la cantidad de resección del hueso femoral y tibial y los ángulos de alineación son independientes entre sí si el objetivo del cirujano es realizar resecciones medidas en función del grosor de los componentes y el mantenimiento de la línea articular. Los únicos cortes óseos que dependen unos de otros son los que determinan la alineación rotacional del componente femoral. Los cirujanos de Tibia primero crean simetría de espacio de flexión mediante el uso de bloques espaciadores. Los cirujanos de fémur primero pueden establecer la simetría del espacio de flexión relacionando la rotación del componente femoral con un dispositivo de alineación tibial externo.

Para preparar el fémur, es importante definir primero la anatomía de la escotadura intercondílea y exponer y definir el origen del LCP. Los osteofitos intercondíleos se eliminan con un osteótomo de 1 cm de ancho y se disecan para liberar el LCP. El canal medular del fémur se ingresa aproximadamente 1 cm por encima del origen del LCP y unos pocos milímetros medial al verdadero centro de la escotadura intercondílea. Una forma de definir esto es dibujar la línea de Whiteside en la parte más profunda del surco troclear y marcar el punto de entrada 1 cm por encima de la parte superior de la escotadura intercondílea y varios mm medial a la línea de Whiteside. La radiografía anteroposterior (AP) preoperatoria del fémur también ayudará a localizar el punto de entrada de la varilla de alineación intramedular. Esto se puede hacer pasando una línea por el centro de la diáfisis del fémur y viendo dónde sale en la muesca intercondílea. Como se ha señalado, suele estar varios milímetros medial al verdadero centro. Si se tuviera que introducir el canal en el verdadero centro de la muesca, el ángulo de valgo elegido aumentaría efectivamente en varios grados. Creo que esta es la razón más común por la que los cirujanos colocan inadvertidamente el componente femoral en demasiado valgo. Entran en el canal en el verdadero centro de la muesca y utilizan un casquillo en valgo de 7°. El ángulo real de la resección femoral distal se convierte en 9° o 10° en valgo.

Una vez que se elige el punto de entrada, prefiero usar una pequeña gubia para iniciar el orificio y permitir que el taladro ingrese con precisión en el lugar elegido. El orificio de perforación debe ser más grande que el diámetro de la barra de alineación intramedular. Yo uso un taladro de 3/8 de pulgada y una varilla de alineación de 1/4 de pulgada de diámetro. Algunos cirujanos aspiran la médula grasa del fémur distal e irrigan el canal. No he encontrado que esto sea necesario siempre que la barra de alineación intramedular sea más pequeña que el orificio de entrada, esté estriada y se introduzca lenta y suavemente. Si hay alguna dificultad para introducir la varilla, se debe agrandar el orificio de entrada. En raras ocasiones, cuando la barra no pasa con facilidad, me ha resultado útil introducir primero una barra de menor tamaño para definir la orientación del canal. Este método puede revelar que el orificio de entrada debe agrandarse en uno de los cuatro cuadrantes para permitir el paso fácil.

Resección femoral distal

Ahora debe tomarse la decisión sobre la cantidad de resección distal y el ángulo de valgo deseado. Creo que muchos folletos técnicos son engañosos con respecto a la cantidad de resección distal. A menudo recomiendan eliminar una cantidad de hueso equivalente al grosor del cóndilo femoral distal metálico de la prótesis. Deben aclarar que la cantidad de resección también debe incluir el grosor del cartílago que alguna vez estuvo presente. De lo contrario, la resección femoral distal será de aproximadamente 2 mm más que una cantidad "anatómica" real. Esto elevaría ligeramente la línea de la articulación y posiblemente dejaría una rodilla más suelta en extensión que en flexión.

En una técnica de preservación del LCP, el objetivo debe ser restaurar la línea de la articulación femoral con la mayor precisión posible y evitar una rodilla que esté más tensa en flexión que en extensión. Errar hacia una resección insuficiente del cóndilo femoral distal logrará este objetivo. Si, después de la preparación inicial tanto del fémur como de la tibia, la rodilla está más tensa en extensión que en flexión, se puede volver a examinar el fémur distal para realizar una resección de 2 milímetros más. Esto es rápido y simple de lograr. La resección femoral distal excesiva se tolera mejor en una técnica de sustitución del LCP. La extracción del LCP aumenta el espacio de flexión y permite que el polietileno más grueso necesario para estabilizar la rodilla en flexión también se tolere en extensión.

En presencia de una contractura en flexión preoperatoria, se reseca más de una parte anatómica del cóndilo distal para ayudar a corregir la contractura.

El ángulo de valgo

El ángulo en valgo elegido para la resección distal depende de la plantilla preoperatoria y de ciertos factores clínicos. El objetivo en la mayoría de las artroplastias de rodilla es restaurar el eje mecánico a la posición neutral. Esto se logra de manera más eficiente creando un eje mecánico neutral en el fémur distal y un eje mecánico neutral en la tibia proximal. Para determinar este ángulo, se toma una radiografía AP larga desde la cadera hasta la rodilla en rotación neutra. Se dibuja una línea desde el centro de la cadera hasta el centro de la rodilla. Luego se hace una perpendicular en la rodilla a esta línea. Finalmente, se puede medir el ángulo formado por esta línea y una línea del centro del eje del fémur. Por lo general, el ángulo está entre 5° y 7°.

Otra ventaja de esta plantilla preoperatoria es mostrar las cantidades relativas de resección de los cóndilos femorales distales medial y lateral. A menos que haya algún tipo de osteotomía, fractura o deformidad displásica, la cantidad de resección suele ser un poco más medial que lateral. La línea formada en la articulación para un eje mecánico neutral a menudo estará al nivel del hueso quemado medialmente y del cartílago intacto lateralmente, o aproximadamente a 2 mm del hueso real del cóndilo lateral distal. Esta información es útil cuando se aplica la guía de corte distal y confirma lo que se muestra en la radiografía con plantilla preoperatoria. En las rodillas en valgo severo, esta discrepancia puede ser bastante considerable.

Hay algunas excepciones al intento de restaurar con precisión un eje mecánico femoral neutral. Todos implican dejar la rodilla en ligera (1° o 2°) alineación mecánica en varo. La razón sería disminuir la tensión en el ligamento colateral medial. La situación más común involucra la corrección de una deformidad severa en valgo con un ligamento colateral medial atenuado. Al sobrecorregir la alineación en uno o dos grados de varo mecánico, se elimina la tensión del lado medial de la rodilla. De manera similar, si hay una lesión inadvertida en el ligamento colateral interno, alguna alineación mecánica en varo residual protegerá cualquier reparación quirúrgica del ligamento.

La alineación mecánica en varo residual solía desaconsejarse en la rodilla primaria de rutina, pero se prefiere con fines estéticos a la alineación mecánica en valgo residual en el paciente obeso con exceso de tejidos blandos mediales. Clínicamente, estos pacientes parecen estar en mucho más valgo anatómico que el representado por su alineación radiográfica. Si se elige un eje mecánico neutral para estos pacientes, se les debe advertir de la aparente apariencia de valgo de la extremidad. Además, también es más fácil lograr un equilibrio de extensión simétrico si el cirujano acepta un ligero varo mecánico. Ahora corto la mayoría de las rodillas en varo en cuatro grados de valgo para facilitar el equilibrio de los ligamentos.

Dimensionamiento del fémur

Prefiero dimensionar el fémur de atrás hacia arriba. Este método es el más confiable para restaurar la línea articular en flexión, equilibrar el LCP y minimizar la posibilidad de laxitud en la flexión media. Dos patines se deslizan por debajo de los cóndilos posteriores y un palpador móvil mide la dimensión AP del fémur basándose en la corteza anterior justo por encima de la tróclea. La corteza femoral anterior a veces puede ser difícil de definir. Para facilitar esto, ahora realizo una resección troclear conservadora preliminar perpendicular a la línea de Whiteside.

Si la medida del tamaño muestra una dimensión de la mitad del tamaño o más grande, usaré el tamaño más grande. Una excepción a esta regla sería un paciente con mala flexión preoperatoria en el que se intenta que la tróclea protésica esté lo más nivelada posible con la corteza anterior para aumentar la excursión del cuádriceps. Otra excepción sería el paciente (generalmente mujer) cuya dimensión lateral medial es proporcionalmente más pequeña que su dimensión AP. Usar el tamaño más grande causaría demasiado voladizo mediolateral. Por lo tanto, se elige el tamaño más pequeño.

Para medias tallas y más pequeñas, elijo la talla más pequeña. Las dos opciones que permiten reducir el tamaño sin muescas en la cortical anterior son hacer la resección femoral distal con unos pocos grados de flexión o dimensionar el fémur de anterior hacia abajo. Muchos de los sistemas protésicos más nuevos ofrecen un gran inventario de dimensiones AP y ML que permiten un dimensionamiento más preciso pero a costa de un inventario muy grande y engorroso.

Determinación de la alineación rotacional del componente femoral

Después de dimensionar el componente femoral, debe determinarse su alineación rotacional adecuada. Popularmente se utilizan al menos cuatro métodos para determinar la rotación del componente femoral. 5 Estos incluyen la perpendicular a la línea de Whiteside (el eje transsurco), el eje transepicondilar, 3° de rotación externa fuera de los cóndilos posteriores y la alineación rotacional que produce simetría del espacio de flexión. Durante la cirugía, evalúo los cuatro métodos, pero mi principal consideración es la simetría del espacio de flexión. 6 La guía de dimensionamiento que utilizo prevé la colocación de orificios para las guías de corte subsiguientes que pueden incorporar automáticamente 3° de rotación externa. Los uso para establecer mi rotación preliminar y luego agrego más rotación externa según sea necesario para lograr un espacio de flexión rectangular, la técnica conocida como "equilibrio de espacio". Este método lo utilizan los cirujanos que desean establecer un espacio de flexión rectangular equilibrado para lograr una estabilidad y una función cinemática óptimas de la rodilla. En las rodillas en varo, el espacio de extensión se equilibra primero con la liberación medial adecuada. En la mayoría de las rodillas en valgo (que se pueden equilibrar sin la liberación del ligamento colateral lateral) no se requiere un equilibrio de extensión previo. Después de equilibrar la extensión, la rodilla se coloca en 90° de flexión y se aplica algún tipo de tensiómetro a los compartimentos medial y lateral. A continuación, el componente femoral se gira hasta lograr la simetría del espacio de flexión. Se pueden utilizar esparcidores laminares para este propósito. Un separador laminar abrirá el espacio medial una cantidad finita, independientemente de la tensión aplicada, a menos que la cara anterior de este ligamento sea anormal o esté lesionada. Debe recordarse, sin embargo, que ese compartimento lateral es más flexible en flexión que el compartimento medial. Por esta razón, probablemente sea útil usar un esparcidor calibrado en el lado lateral aunque no se haya establecido la cantidad exacta de tensión que se debe aplicar. He usado 20 libras de tensión durante los últimos 10 años con buenos resultados. Cuando se usa este método, más del 90% de las rodillas terminan en 5° de rotación externa en relación con la línea condilar femoral posterior. Hay dos excepciones a esto. Uno ocurre en la rodilla en valgo grave con un cóndilo femoral lateral posterior hipoplásico donde puede estar indicado 7° u 8°. El segundo se ve en la rodilla en varo severa donde el cóndilo femoral posterior medial es “hiperplásico”, y también se pueden requerir hasta 7° para restaurar un espacio rectangular.

En casos raros, la rodilla puede no requerir rotación externa fuera de los cóndilos femorales posteriores o puede requerir una rotación interna intencional. Un caso ocurre en una rodilla con laxitud de la cara anterior del ligamento colateral medial. En estos casos, la rotación interna del componente femoral cerrará el espacio de flexión medial y restaurará la estabilidad medial en flexión. La segunda instancia puede ocurrir cuando se convierte a un paciente con una osteotomía tibial proximal que ha cicatrizado en valgo excesivo con una línea articular tibial en valgo. En tal caso, cuando la rodilla se flexiona 90°, los cóndilos femorales se asientan en marcada rotación externa sobre la línea de la articulación tibial en valgo. Si se utiliza cualquier método que no sea el equilibrio del espacio para determinar la rotación del componente femoral, se creará más asimetría en el espacio de flexión y se requerirá una liberación colateral lateral extensa para equilibrar el espacio de flexión. A la mayoría de los cirujanos les preocupa que la rotación interna deliberada del componente femoral comprometa el recorrido de la rótula. Sin embargo, es interesante señalar que el cálculo matemático del efecto real de la rotación sobre el desplazamiento del surco troclear muestra que por cada 4° de rotación del componente femoral, el surco se desplaza unos 2 mm (6). Esta cantidad relativamente pequeña puede compensarse subdimensionando el componente rotuliano en un tamaño y desplazándolo medialmente, biselando el hueso rotuliano sin tapa para evitar el pinzamiento.

También hay publicaciones en la literatura que sugieren que la mala rotación del componente femoral o tibial puede causar dolor o rigidez y el posterior fracaso de la artroplastia. Esta conclusión también podría ser la consecuencia de un componente femoral malrotado en manos de un cirujano inexperto que también ha cometido una constelación de otros errores en la preparación de la artroplastia.

Colocación de la plantilla de corte AP

La mayoría de las plantillas de corte AP tienen puntas que encajarán en los orificios creados a través de la guía de tamaño inicial. La guía se asienta a ras de las resecciones condíleas distales. El contacto adecuado de la plantilla con el hueso debe evaluarse mirándolo directamente desde un lado. Algunas plantillas proporcionan pasadores auxiliares (lisos o roscados) que asegurarán aún más la plantilla de corte en el extremo del fémur distal.

Completar los cortes femorales

Resección troclear

Primero se hace el corte anterior o troclear. La principal preocupación con este corte es asegurarse de evitar muescas en la corteza anterior. La cantidad de resección para cada caso individual se puede estimar revisando la radiografía lateral preoperatoria. Ocasionalmente, la tróclea es hipertrófica con una gran cantidad de osteofitos que crean la ilusión de que la resección de la tróclea será excesiva. En el extremo opuesto del espectro se encuentra la tróclea “hipoplásica” que se observa en pacientes con rótula alta y displasia femororrotuliana. Si alguna vez existe la preocupación de que la resección troclear pueda ser excesiva, el "corte previo" de la tróclea ayudará a determinarlo. Este corte expondrá la unión proximal entre la tróclea y la corteza anterior del fémur y permitirá realizar una evaluación más precisa sobre la posibilidad de muescas en la corteza anterior. No recomendaría la práctica de muchos cirujanos que extraen la grasa que recubre la corteza anterior e inciden en el periostio. Creo que esta acción predispone a la rodilla a formar hueso heterotópico en esta zona, lo que podría limitar la excursión postoperatoria del cuádriceps. Si parece que la resección troclear planificada, de hecho, incidiría en la cortical anterior, el fémur debe volver a cortarse con unos pocos grados de flexión o los orificios para la plantilla de corte deben desplazarse la distancia adecuada anteriormente mediante la técnica de escoplo navicular. .

Resección Condilar Posterior

A continuación se completan los cortes condíleos posteriores. El ligamento colateral medial está en peligro durante la resección del cóndilo posterior medial. Es importante tener un retractor medial bien colocado para proteger el ligamento de la excursión medial de la hoja de sierra. Si inicialmente se utiliza una hoja de sierra ancha, los cortes se completan mejor con una hoja de sierra más estrecha o con un osteótomo.

Cortes de chaflán

Los cortes de chaflán se completan a continuación. La mayoría de los sistemas proporcionan una guía de corte AP con ranuras para los cortes en chaflán. A pesar de esto, me gusta revisar los cortes de chaflán con una guía de chaflán separada. Hago esto porque a veces el bloque de corte AP no está completamente o simétricamente asentado o puede levantarse ligeramente del extremo del fémur. Rehacer los cortes de chaflán con el bloque aislado garantiza que sean precisos.

Preparación Final del Fémur

La preparación final del fémur se realiza después de la preparación tibial cuando hay mayor exposición posterior. El componente femoral de prueba se aplica por primera vez. Utilizo un insertador femoral que sujeta el componente de forma rígida para poder aplicar una fuerza de extensión mientras se asienta la prueba. Los componentes femorales tienden a flexionarse cuando se aplican por primera vez. Hay dos razones para esto. El primero es un corte troclear que diverge un poco más de lo dictado por la guía de corte anterior. El segundo se debe a la subresección de un cóndilo posterior, casi siempre en el lado medial. El hueso interno duro desvía la hoja de sierra hacia una vía divergente.

Ambas situaciones se pueden evaluar y remediar volviendo a aplicar la guía de corte AP cuando se hayan completado los cortes de chaflán. La ligera divergencia de la hoja de sierra que no es evidente con los cortes de chaflán intactos se vuelve evidente cuando faltan.

Una vez asentado el componente femoral de prueba, debe colocarse correctamente en la dimensión medial-lateral. Debe evitarse que la prótesis sobresalga medial o lateralmente y se observa con mayor frecuencia en pacientes de sexo femenino. La posición mediolateral óptima para el componente está al ras con la corteza femoral distal lateral al nivel de la tróclea y el cóndilo distal. La capacidad para lograr esta posición varía según el diseño de la prótesis. Solo los componentes femorales asimétricos pueden cubrir de manera óptima la superficie troclear cortada del fémur. Los componentes simétricos que se alinean con la corteza medial al nivel de la tróclea posiblemente no pueden cubrir por completo la superficie de corte de la tróclea. Intuitivamente, esto comprometerá el seguimiento de la rótula en los primeros 30° de flexión.

Una vez que el componente femoral se ha movido lateralmente para que quede nivelado con la cortical lateral, se eliminan los osteofitos periféricos restantes. Lo más importante es conseguirlo a nivel del origen del tendón poplíteo para prevenir un posible síndrome de pinzamiento poplíteo. 7 También se eliminan los osteofitos mediales que sobresalgan al nivel del componente femoral.

Finalmente, es importante eliminar los osteofitos del cóndilo posterior y cualquier hueso del cóndilo posterior que no esté cubierto. Esto se logra mejor con el componente femoral de prueba colocado y la resección tibial completada. Mientras un ayudante eleva el fémur utilizando un gancho óseo en la muesca intercondilar, se pasa tangencialmente un osteótomo curvo de 3/8 de pulgada a lo largo de todos los bordes de ambos cóndilos posteriores para delinear los osteofitos posteriores y el hueso condilar posterior descubierto. Luego se retira la prueba y se reseca el hueso perfilado. El dedo del cirujano se puede utilizar para palpar los recesos posteriores en busca de huesos retenidos o cuerpos sueltos.

Evaluación del potencial para la fijación femoral no cementada

El uso de la fijación femoral no cementada sigue siendo controvertido. La mayoría de los cirujanos familiarizados con la fijación femoral no cementada reportan excelentes resultados con esta técnica. Obviamente, el éxito depende de la fijación primaria inicial del componente. Mi propia experiencia con el uso de componentes femorales de crecimiento interno poroso no cementados ha sido excelente y equivalente a los resultados obtenidos con la fijación cementada.

He recopilado algunos datos sobre artroplastias de rodilla simultáneas bilaterales con un fémur no cementado de un lado y cementado del otro. 8 La evaluación controlada por fluoroscopia de la radiografía lateral de estos pacientes indica que la interfaz de la zona IV femoral de los componentes no cementados es más favorable que la interfaz de la zona IV en los componentes cementados. Este hallazgo tiene implicaciones para la supervivencia a largo plazo, ya que la zona translúcida de la zona IV puede predisponer a la rodilla al aflojamiento tardío del componente femoral 9 o permitir la entrada de restos de desgaste y la osteólisis posterior. Por esta razón, sigo defendiendo la consideración de la fijación femoral no cementada en pacientes más jóvenes. (El sistema de zonas fue desarrollado por la Sociedad de la Rodilla. 10 )

El criterio intraoperatorio para la fijación no cementada combina la evaluación de la precisión del ajuste visto desde el lado y de la fuerza requerida para desimpactar la prueba del hueso femoral. Se admite que la prueba de desimpactación es tosca, pero parece ser eficaz en la detección de pacientes. Si el componente femoral de prueba puede retirarse con la mano o con un golpe muy ligero del martillo del dispositivo de inserción/extracción, el componente femoral siempre está cementado. Si se necesitan varios golpes del martillo y la extracción de prueba es difícil, la fijación sin cemento es adecuada. En los casos límite, se debe cementar el fémur.

La precisión de los cortes vistos desde un lado no parece ser tan crítica para el éxito de la fijación sin cemento. Si hay espacios grandes, obviamente se debe cementar el fémur. Si hay espacios pequeños, se pueden rellenar con suspensión ósea y se puede esperar el éxito clínico de la técnica si el componente pasa la prueba de desimpactación.

En las radiografías laterales de seguimiento de componentes femorales no cementados, a veces se observan variaciones en el patrón de densidad ósea dependiendo de la intimidad del contacto entre el componente femoral y el hueso en cualquier área específica.

Preparación de la Rótula

Limpieza del tendón del cuádriceps

Cualquier tejido sinovial residual en el tendón del cuádriceps justo por encima del polo superior de la rótula debe eliminarse para evitar la posibilidad de crepitación posoperatoria de los tejidos blandos en una técnica de retención del LCP o el síndrome de clunk en un diseño de sustitución del LCP.

Medición del grosor de la rótula y aplicación de una plantilla de corte

El grosor de la rótula se mide antes de la preparación. Las rótulas femeninas suelen tener un grosor de 22-24 mm y las rótulas masculinas suelen tener 24-26 mm. 11 Si está disponible, se aplica una plantilla de corte patelar. Debe configurarse para permitir un remanente óseo equivalente al grosor rotuliano precortado menos el grosor del botón rotuliano protésico. Las plantillas preoperatorias pueden ayudar a planificar la resección, especialmente en casos displásicos.

Cortar la rótula

Prefiero cortar la rótula de medial a lateral y de unión condroósea a unión. En el lado lateral, todo el cartílago restante debe eliminarse hasta una superficie ósea esclerótica. El grosor del remanente patelar se puede medir desde el lado medial resecado. Evite sobredimensionar la rótula tanto en la dimensión anteroposterior como mediolateral. Si el tamaño es demasiado pequeño, la prótesis rotuliana se debe desplazar medialmente para facilitar el seguimiento de la rótula. El hueso lateral sin capuchón debe perfilarse y luego achaflanarse para aliviar la posible compresión del hueso sobre la tróclea metálica. El grosor del composite debe medirse después de la preparación para evitar el “relleno excesivo” del compartimento femororrotuliano. Una vez que la rótula tiene el tamaño adecuado, se taladran los orificios de las orejetas a través de la plantilla adecuada.

Preparación de la Tibia

Determinación de la cantidad de resección tibial

En cuanto al fémur, prefiero una técnica de resección medida en función del grosor del componente para reemplazar el tejido resecado. Para una prótesis con un espesor de composite de 8 mm, se eliminarían 8 mm de la meseta más prominente, casi invariablemente del lado lateral. Esta medida incluiría cualquier cartílago residual.

Si se utiliza un componente con respaldo de metal, es posible que se requiera un espesor compuesto de hasta 9 mm para permitir el espesor mínimo de polietileno requerido por la FDA (dependiendo del espesor de la bandeja de metal). La mayoría de los sistemas de rodilla total aplican un lápiz óptico para evaluar este grosor.

Alternativamente, la cantidad de resección puede basarse en la eliminación de 0-2 mm del lado deficiente. Este método no debe usarse si significa que se eliminarán más de 12 o 13 mm del lado lateral. En estos casos, el lado deficiente requerirá algún tipo de aumento.

Alineación intramedular versus extramedular

La mayoría de los sistemas de rodilla total ofrecen la opción de dispositivos de alineación tibial intramedulares o extramedulares. Prefiero el método extramedular para la tibia por varias razones. A diferencia de la evaluación de la alineación en el lado femoral, los puntos de referencia anatómicos proximales y distales son fácilmente visibles en la tibia. El uso de la alineación extramedular evita la instrumentación del canal medular de la tibia con su potencial para generar embolización de grasa y propagar la extensión de cualquier posible infección posoperatoria. Además, muchas tibias tienen un arco en valgo, especialmente en el paciente con una alineación en valgo constitucional.

En estos pacientes, se requieren radiografías largas para evaluar completamente el arqueamiento y guiar al cirujano sobre dónde ingresar al canal medular al nivel de la meseta tibial. En algunas tibias, el arco es tan excesivo que no se puede acomodar una barra de alineación intramedular. Si el cirujano insiste en su uso, la resección tibial se verá perjudicada en valgo significativo. En rodillas sometidas a revisión donde el cirujano utiliza una extensión tibial intramedular de ajuste a presión larga, los dispositivos de alineación intramedular son apropiados. En algunos casos de tibias arqueadas, pueden ser necesarios vástagos desplazados.

Determinación de la alineación de la resección tibial con dispositivos extramedulares

Varias maniobras son útiles para aumentar la precisión de un dispositivo de alineación extramedular. Los puntos de referencia proximales y distales están fácilmente disponibles. Proximalmente, la guía de resección idealmente debe estar centrada entre las corticales tibiales medial y lateral. En realidad, esto es difícil de lograr porque un dispositivo de alineación externo generalmente se desplaza varios milímetros medial al verdadero centro debido al tubérculo tibial, el tendón rotuliano y la almohadilla de grasa. Siempre que el cirujano sea consciente de ello y lo compense, no perjudicará el corte en varo. El punto de referencia anatómico distal para un dispositivo extramedular es la cresta anterior afilada fácilmente palpable de la tibia.

No uso el pie, específicamente el segundo metatarsiano, como punto de referencia distal, ya que cualquier anormalidad en la rotación del pie distorsionará esta medida. La cresta anterior afilada de la tibia al nivel de los maléolos es un punto de referencia anatómico que es independiente de cualquier deformidad del pie o del tobillo y es fácilmente palpable, incluso en pacientes obesos. Algunos cirujanos sugieren dividir en dos la distancia intermaleolar o la circunferencia del tejido blando en el tobillo. Hemos documentado que el verdadero centro del tobillo está aproximadamente 3 mm medial a estos dos puntos. 12 Por lo tanto, el cirujano debe compensar con un ajuste en el tobillo.

La forma más eficaz de compensar las posibles distorsiones de alineación que existen en sentido proximal y distal es disponer de un dispositivo de tobillo móvil que se pueda desplazar medialmente. Seis milímetros de desplazamiento medial generalmente compensarán los 3 mm que ocurren proximalmente y los 3 mm que ocurren distalmente, evitando la desalineación en varo de la resección tibial.

Pendiente tibial posterior

La pendiente tibial posterior en la rodilla “normal” puede ser bastante variable. Lo he visto estar entre 0° y 15°. En la artroplastia, la pendiente posterior tiene ventajas y desventajas. Las ventajas incluyen la apertura del espacio de flexión para facilitar el equilibrio del LCP y mejorar el contacto metal-plástico en la flexión máxima de la rodilla.

Las desventajas incluyen la promoción de un retroceso excesivo del fémur sobre la tibia en un diseño no conforme y el mandato de que las superficies articuladas deben hiperextenderse una sobre la otra cuando la propia extremidad está en extensión completa. Me gusta aplicar algo de inclinación posterior a la resección tibial, pero evito una cantidad excesiva. Generalmente uso aproximadamente 5°. Logro esto usando un dispositivo de alineación externo moviendo el ajuste del tobillo hacia delante alejándolo del tobillo. Dependiendo de la longitud del limbo, se aplica 1° o 2° de pendiente posterior por cada 5 mm de desplazamiento anterior del jig. Obviamente, el efecto será mayor para las extremidades cortas y menor para las más largas.

Hay al menos tres situaciones en las que no se debe aplicar pendiente posterior. El primero es en presencia de una contractura en flexión preoperatoria severa. El aumento de la resección tibial anterior (frente a la posterior) ayuda a corregir una contractura en flexión. La segunda situación es en presencia de una tibia con una pendiente anormal hacia arriba en lugar de hacia abajo. Esto se ve más comúnmente después de una osteotomía tibial alta o en presencia de una fractura tibial proximal cicatrizada. La tercera situación ocurre cuando se utiliza un sistema de rodilla que permite una hiperextensión limitada entre las superficies articulares. Esto se ve más comúnmente en los diseños con estabilización posterior en los que el poste estabilizador incidirá en la cara anterior del alojamiento intercondíleo para la espiga. Los diseños específicos varían en su tolerancia y los cirujanos deben ser conscientes de las limitaciones del sistema que están utilizando.

Cuando se realiza la resección tibial proximal, es importante que el brazo del cirujano esté apoyado contra la tibia para evitar que la hoja de sierra corte accidentalmente el hueso esclerótico y posiblemente dañe los tejidos blandos adyacentes. Apoyo mi puño izquierdo contra la tibia proximal mientras controlo y apunto la sierra con mi mano derecha. Es extremadamente importante que el ligamento colateral medial (MCL) esté protegido durante la resección mediante la colocación de un retractor metálico entre el ligamento y el borde medial de la tibia proximal.

Hay varias formas de proteger el LCP durante la resección. Una es crear una pequeña ranura delante del LCP con una sierra oscilante y luego insertar un osteótomo de 1 cm de ancho en la ranura para proteger los tejidos posteriores de la excursión de la sierra oscilante. Una segunda forma es preservar una isla en forma de cuña de la espina tibial frente al ligamento perfilándola con una sierra oscilante o una sierra recíproca. Prefiero el último método y utilizo una hoja ancha para iniciar la resección tibial hasta el plano coronal medio y luego delinear la cuña guardada de la espina tibial con la hoja de sierra. Luego cambio a una hoja estrecha y completo las resecciones medial y lateral. La isla preservada puede despojarse de tejido blando in situ con la sierra oscilante y cortarse justo en frente del LCP para usarse como un tapón óseo para sellar el fémur donde se hizo el orificio para el dispositivo de alineación femoral intramedular. La superficie tibial se expone mejor mediante la colocación de un retractor en Z o un retractor de Hohmann doblado medialmente, un Hohmann doblado lateralmente y un retractor en forma de horquilla en la parte posterior que se extiende a ambos lados de la inserción tibial del LCP.

Dimensionamiento de la tibia

Una vez completada la resección tibial, se puede dimensionar la tibia. La mayoría de los sistemas permiten el tamaño independiente del fémur y la tibia, de modo que sea compatible un tamaño más grande o más pequeño en cada lado. Rara vez he visto una discrepancia de dos tamaños. Esto puede ocurrir si un hueso se ve afectado por la enfermedad de Paget o si su tamaño está influenciado por las características específicas de una fractura curada. El objetivo de dimensionar la tibia es tapar al máximo el hueso y evitar que la bandeja sobresalga significativamente. Cualquier saliente anterior al plano sagital medio de la tibia puede ser sintomático y provocar una inflamación dolorosa de los tejidos blandos. El voladizo posterior es frecuente en el lado lateral porque esta dimensión es generalmente más corta que la dimensión AP en el lado medial. La protuberancia posterior leve (varios milímetros) parece ser bien tolerada y rara vez es sintomática. El voladizo de más de unos pocos milímetros posiblemente podría causar pinzamiento del poplíteo.

Cuando tengo que elegir entre tamaños tibiales, prefiero usar el tamaño más pequeño para evitar la posibilidad de un voladizo sintomático. En presencia de una deformidad severa en varo que requiere la liberación de las estructuras mediales, subdimensiono intencionalmente la cubeta y la desplazo lateralmente. El hueso medial destapado se delinea y se extrae de forma eficaz, logrando una liberación medial al acortar la distancia entre el origen y la inserción del ligamento colateral medial.

Determinación de la alineación rotacional del componente tibial

Se han descrito al menos tres formas de orientar la alineación rotacional del componente tibial. 6 El primer método consiste en utilizar una cubeta asimétrica que imita la superficie de corte de la tibia y aplicar la cubeta de forma anatómica. Aunque este método posiblemente puede lograr la protección máxima de la tibia, existen dos dificultades con su uso. La primera implica el hecho de que ignora el vínculo de la rotación tibial con la del fémur cuando la rodilla está en extensión y la articulación está cargada al máximo durante la marcha. El segundo problema está relacionado con el primero en que si el cirujano desea cambiar la rotación de la bandeja para una mejor congruencia articular con el fémur, la rotación de la bandeja asimétrica acentuará cualquier voladizo anterior o posterior.

Una segunda forma de alinear la rotación tibial es basarla en la tuberosidad tibial. El punto de referencia más utilizado es la unión entre los tercios medial y central del tubérculo. Este método, como los demás, ignora el intento de establecer congruencia articular entre el fémur y la tibia para cada rodilla individual cuando está extendida y cargada. Estos dos primeros métodos sólo pueden tener éxito en presencia de un tipo de articulación de plataforma giratoria que permite que el inserto se acomode automáticamente al fémur a lo largo del arco de movimiento.

El tercer método es el que creo que debe usarse para componentes de rodamientos fijos. Esto es para establecer primero la rotación femoral correctamente y luego correlacionar la rotación tibial con el fémur cuando la rodilla está en extensión. Los sistemas varían en cuanto a cuán indulgentes son con la cantidad de desajuste rotacional que no creará fuerzas de torsión significativas en la articulación que luego se transferirían a la interfaz de la bandeja de inserción y luego posiblemente a la interfaz prótesis-cemento o hueso-cemento. Las articulaciones con alta conformidad en la parte superior son las menos indulgentes y las más probables de ser responsables de generar tensiones de torsión que pueden acentuar el desgaste de la parte trasera. 13

El equilibrio preliminar (ya menudo final) de los ligamentos se logra durante la exposición inicial antes de la preparación final del fémur y la tibia. La estabilidad en varo/valgo en flexión se logra mediante la rotación del componente femoral. El ajuste fino de todos los aspectos del equilibrio de los ligamentos se realiza después de la prueba de colocación de los componentes de prueba.

En una técnica de retención del LCP, el componente tibial de prueba siempre debe colocarse primero. Creo que si el cirujano puede insertar el componente femoral seguido del componente tibial, el espacio de flexión probablemente sea demasiado laxo, a menos que la prueba sea una articulación plana sin conformidad sagital. Sin embargo, en una técnica de sustitución del LCP, el componente femoral se puede insertar primero y, de hecho, esto se recomienda a menudo.

El espesor inicial de prueba tibial elegido es el compuesto más delgado disponible para el sistema a menos que sea obvio que los espacios de flexión y extensión requerirán un tamaño más grueso.

Primero se evalúa la estabilidad en flexión. Esto se hace aplicando la prueba POLO para una articulación de apoyo fijo. 14 Con la rodilla a 90° de flexión, el cirujano intenta sacar la prueba tibial de debajo del componente femoral. En esencia, se trata de una prueba de distracción en flexión, que depende de la altura del labio posterior de la prueba tibial en relación con la parte inferior de su curvatura sagital. Esta diferencia indica cuánto debe abrirse el espacio de flexión para permitir que la tibia de prueba se extraiga de debajo del componente femoral. Generalmente uso una prueba que tiene un labio posterior con una altura de aproximadamente 3 mm, por lo que realizo una prueba de distracción de 3 mm. Un corolario de esta prueba es la incapacidad de empujar la prueba tibial debajo del fémur con la rodilla en 90° de flexión.

Si no es posible la extracción, el espacio de flexión no está demasiado flojo y ahora debe evaluarse para ver si está demasiado apretado. Esto se hace observando el despegue de la bandeja desde la cortical tibial anterior cuando la rodilla se flexiona entre 80° y 100°.

Este despegue es el resultado de un LCP tenso que fuerza al fémur hacia atrás de modo que choca contra el labio posterior del componente tibial, empujando la bandeja hacia abajo en la parte posterior con el despegue correspondiente en la parte delantera. Si la topografía tibial sagital es plana, puede ocurrir un retroceso excesivo sin despegue. La extensión de este retroceso se observa mejor con la rótula reubicada. Esto se debe a que un mecanismo de rótula y cuádriceps evertido tirará artificialmente de la tibia en rotación externa durante la flexión, promoviendo un retroceso excesivo en el lado medial. Esto también puede crear una prueba de despegue artificialmente positiva con un inserto curvo. Por lo tanto, siempre se debe confirmar el despegue positivo con la rótula reubicada. El LCP también se puede observar y palpar por su tensión. Otra observación común con un LCP tenso es el movimiento hacia delante o distalmente de una prueba femoral en flexión superior a 90°. Esto se debe a que la tensión del ligamento está obligando a retroceder y una prueba de ajuste impreciso lo compensa moviéndose hacia adelante o distalmente para permanecer congruente con la conformidad sagital del inserto de prueba. En una articulación de plataforma giratoria, la prueba de "deslizamiento hacia atrás" se utiliza para equilibrar el LCP. 14

Cuando evalúo el espacio de flexión en una rodilla con sustitución del LCP, me adhiero a la prueba de extracción para evitar la laxitud excesiva y la dependencia total de la restricción protésica.

Ajuste de los espacios de flexión/extensión

Después de insertar los componentes de prueba, se evalúan los espacios de flexión y extensión comenzando con el espesor compuesto más delgado del componente tibial. Cada espacio puede estar demasiado suelto, demasiado apretado o tener la tensión adecuada. El nivel de la resección femoral distal influye en el espacio de extensión. El nivel de la resección del cóndilo posterior influye en el espacio de flexión. El nivel de la resección tibial influye tanto en el espacio de flexión como en el de extensión.

Si los espacios de flexión y extensión son demasiado flojos, se requiere un componente tibial más grueso. Si ambos espacios son demasiado estrechos, es necesaria una mayor resección tibial. En primer lugar, se produce la separación adecuada del espacio de flexión y, en segundo lugar, se corrige cualquier tirantez o laxitud residual en el espacio de extensión.

El desajuste más fácil de arreglar es cuando el espacio de extensión es más estrecho que el espacio de flexión. Esto se trata aumentando la resección femoral distal. El desajuste más difícil de resolver es cuando el espacio de flexión es más estrecho que el espacio de extensión y se conserva el LCP. Hay cuatro formas de lidiar con un espacio de flexión más estrecho. La primera es aumentar la pendiente posterior del corte tibial pero evitando una pendiente posterior superior a 10°. El segundo es liberar el PCL. Prefiero hacer esto desde su inserción femoral. El tercero es reducir el tamaño del componente femoral a uno con una dimensión anteroposterior más pequeña siempre que se evite la muesca de la corteza femoral anterior. Esta reducción requerirá una mayor resección condilar posterior y, por lo tanto, aumentará el espacio de flexión sin afectar el espacio de extensión.

El cuarto método consiste en estabilizar el espacio de flexión con la resección tibial adecuada y el grosor del componente tibial y tratar el espacio de extensión laxo cementando el componente femoral sobre los cortes óseos a un nivel que logre la estabilidad de extensión. Se pueden utilizar varios trucos para lograr esto. Una es usar aumentos metálicos femorales distales si están disponibles para el sistema que se está implantando. Una segunda es taladrar por debajo los orificios de las orejetas femorales si hay orejetas en el componente femoral. Esto permitirá que las orejetas toquen fondo al nivel de la profundidad de la perforación y evitará que el componente femoral se asiente por completo. La confirmación de que este método será apropiado se puede obtener usando el componente femoral real como si fuera una prueba. Este método de perforación interna de un orificio de orejeta también se puede usar para cementar un componente femoral asimétricamente orgulloso y ajustar la alineación en varo/valgo del componente femoral si es necesario. Debe recordarse que si el componente femoral se cementa sobre las resecciones distales, parte del hueso condíleo posterior puede quedar destapado hasta el punto de que el componente sobresalga de los cortes. Si es así, se debe volver a visitar esta área anatómica para eliminar cualquier hueso condíleo posterior sin protección y aliviar el posible pinzamiento con el labio posterior de un componente tibial.

Evaluación del seguimiento rotuliano

En el momento de probar los componentes, también se evalúa el seguimiento de la rótula. Utilizo la llamada prueba de la "regla de oro" para esta evaluación. 15 En esta maniobra, la rótula se devuelve al surco troclear y la rodilla se flexiona sin el pulgar del cirujano o sin abrazaderas o suturas que aseguren un cierre capsular. Si la rótula sigue congruentemente cuando se flexiona la rodilla, con buen contacto entre la cara medial de la prótesis rotuliana y la cara medial del surco troclear, no es necesario contemplar la liberación lateral. Sin embargo, si la rótula se disloca, se disloca parcialmente o se inclina lateralmente, puede estar indicada una liberación lateral. Es razonable repetir la prueba de "sin pulgar" con el torniquete desinflado para estar seguro de que el movimiento restringido del cuádriceps no es responsable de una prueba positiva. Repetiría también la prueba con una sutura cerrando la cápsula a la altura del polo superior de la rótula. Si ahora el recorrido es congruente y la tensión en la sutura no es excesiva, no es necesaria la liberación lateral.

Preparación final antes del cementado de componentes

Se realizan los preparativos finales para insertar los componentes protésicos reales. Los orificios de las orejetas para el componente femoral ya están terminados.

Retraso este paso hasta el final por si hay que aumentar o modificar la resección femoral. En el sistema que uso, las púas que sostienen las plantillas de corte son más pequeñas que las orejetas de los componentes y no permitirían que la reaplicación de estas plantillas sea segura y precisa.

Todas las superficies óseas se limpian ahora con un lavado pulsátil. Se produce una excepción cuando se utiliza una fijación no cementada en el lado femoral. Si hay hueso tibial medial esclerótico (como es común en una rodilla en varo antes de la operación), utilizo un punzón o un taladro para hacer múltiples orificios pequeños para la penetración del cemento. En este momento, sin embargo, no tengo pruebas de que esto mejore la interfaz hueso-cemento y la longevidad.

Componentes de cementación

Primero se cementa el componente tibial. Se coloca cemento en la metáfisis para el vástago o la quilla de la prótesis y luego en la meseta tibial. El componente se coloca en su posición. Se elimina cualquier cemento extruido. Si la rodilla es modular, aún no se aplica el inserto tibial.

A continuación, se cementa el componente femoral. Se coloca cemento en todas las superficies femorales, excepto que solo se unta una película delgada y se presuriza sobre las superficies condíleas posteriores. Esto es para evitar la extrusión de cemento hacia la parte posterior de la rodilla, donde es difícil acceder. También se coloca cemento en los huecos de los cóndilos y chaflanes posteriores protésicos. Con esta técnica, cualquier cemento extruido saldrá adelante y podrá ser removido. Después de impactar parcialmente el componente femoral en su posición, se coloca el inserto modular de prueba en la bandeja y se completa la impactación femoral. Finalmente, la rodilla se lleva a extensión completa para presurizar la interfaz hueso-cemento durante la polimerización. Si la rodilla estaba en varo antes de la operación, prefiero aplicar una tensión en valgo suave en extensión completa a medida que el cemento se polimeriza. Esto es para evitar la posibilidad de aplicar inadvertidamente una tensión en varo que podría provocar el despegue del lado lateral de la prótesis y posiblemente afectar negativamente a la interfaz lateral hueso-cemento o prótesis-cemento.

Cuando la rodilla está en extensión máxima, siempre sale más cemento por debajo del fémur y, a veces, anteriormente alrededor de la bandeja tibial. Flexiono la rodilla 30°-45° después de la extensión inicial de la rodilla para tener acceso y retirar este cemento extruido. Luego se extiende la rodilla por última vez para presurizar la interfaz hueso-cemento. Dejo un poco de cemento extrusionado anteriormente para determinar cuando se completa la polimerización.

Después de la polimerización completa, se flexiona la rodilla, se desinfla el torniquete y se administra una segunda dosis de antibiótico. Esto es para asegurar la máxima concentración de antibiótico en el hematoma articular postoperatorio. El sangrado se controla mediante electrocauterio. Los vasos más comunes que se encuentran son el geniculado medial superior en la incisión capsular justo por encima de la rótula y el geniculado medial inferior al nivel de la almohadilla de grasa.

Luego se retira el inserto de prueba. Se comprueba toda la periferia de los componentes femoral y tibial en busca de cemento extruido adicional. Se levanta el fémur con un gancho óseo y se inspeccionan y palpan los cóndilos posteriores en busca de extrusión de cemento. También utilizo un osteótomo curvo de 1 cm cubierto con una esponja de gasa para barrer los cóndilos posteriores en busca de cemento retenido. Finalmente, se coloca el inserto real.

Antes de iniciar el cierre, me gusta pasar un instrumento como una gubia pituitaria a lo largo de los canalones medial y lateral al nivel de la línea articular y medial y lateralmente en la muesca intercondílea. Esto es para asegurar que no queden osteofitos que puedan incidir en el polietileno.

Drenaje y cierre de la herida

Prefiero drenar la rodilla después de una artroplastia. Coloco dos pequeños drenajes de succión lateralmente y los saco a través de heridas de arma blanca separadas. Dejo unos 5 cm del drenaje por dentro de la rodilla. Los drenajes siempre se retiran a la mañana siguiente de la cirugía. Creo que su función más importante es descomprimir la herida durante la primera hora después de desinflar el torniquete y cerrar la herida. Si el drenaje es excesivo después de este período de tiempo, consideraría sujetar los drenajes o incluso retirarlos. Muchos cirujanos han dejado de usar drenajes en casos de rutina.

Cierro la bolsa de grasa por separado con varias suturas reabsorbibles del n.° 2-O. La cápsula se cierra con suturas reabsorbibles de monofilamento n.° 1 discontinuas. No considero necesario realizar el cierre en flexión. El cierre se inicia en el polo superior de la rótula donde se han hecho marcas medial y lateral en el momento de la artrotomía inicial para ayudar a alinear el cierre al final del procedimiento. El cierre es siempre anatómico a menos que el paciente tuviera una contractura en flexión preoperatoria severa. En ese caso, la cápsula medial se avanza distalmente sobre la cápsula lateral para eliminar la laxitud del mecanismo del cuádriceps y minimizar el retraso extensor posoperatorio. El tejido subcutáneo se cierra en capas con suturas reabsorbibles n.° 2-O para la capa más profunda superiormente y n.° 3-O inferiormente y para los tejidos más superficiales superiormente. Utilizo cierre de nylon interrumpido No. 3-O para la piel. Los nudos se inician medialmente y la sutura es de tipo colchonero vertical que es subcuticular en el lado lateral. Un cierre interrumpido elimina la tensión anormal que se produciría a través de un cierre subcuticular continuo en flexión máxima de la rodilla. También permite el tratamiento de un problema menor de cicatrización de heridas si es necesario retirar una o dos suturas para el desbridamiento y la irrigación.

Una vez cerrada la cápsula, se flexiona la rodilla contra la gravedad para medir la excursión del cuádriceps del paciente y la posible flexión final. 16 La herida se cubre con gasa no adhesiva, compresas estériles y vendaje elástico desde el pie hasta el muslo.

Si los bordes de la piel supuran en el momento en que se aplica el vendaje, he descubierto que tomar 5 minutos para mantener la presión sobre la incisión inevitablemente detendrá el sangrado y aliviará las preocupaciones postoperatorias de drenaje de incisiones y vendajes manchados.

Inmediatamente después de la cirugía, la rodilla se coloca en un inmovilizador de rodilla para minimizar la posibilidad de desarrollar una contractura en flexión temprana y proteger a los pacientes que han recibido un bloqueo del nervio femoral de 24 horas.

Manejo perioperatorio

Protocolo de rehabilitación

Los protocolos de rehabilitación continúan evolucionando y acelerándose. Si es posible, los pacientes comienzan a deambular el día de la cirugía. A menudo se aplica un inmovilizador de rodilla por la noche para mantener la extensión y proporcionar comodidad para los traslados y la deambulación inicial el día de la cirugía. También se usa el primer día después de la operación hasta que desaparece el efecto del bloqueo del nervio femoral. Dependiendo de su situación social, los pacientes pueden ser dados de alta a su hogar al segundo o tercer día después de la cirugía oa un centro de rehabilitación o de enfermería especializada.

La carga para distancias se protege con muletas o andador durante 4 semanas, pero permito la carga completa según lo tolere en casa con la protección de un bastón, muleta, pared, fregadero, mostrador o mueble. Las visitas domiciliarias de un fisioterapeuta ocurren dos veces por semana durante varias semanas.

Si se reemplazó la rodilla izquierda, el paciente puede volver a conducir cuando se sienta cómodo y sin narcóticos. Para la rodilla derecha, la conducción se retrasa 4 semanas desde la cirugía.

Se suspende todo soporte a las 4 semanas excepto bastón para distancias a criterio del paciente.

Citas de seguimiento

La visita postoperatoria inicial ocurre aproximadamente 4 semanas después de la cirugía. Las suturas se han retirado entre 12 y 14 días después de la cirugía por parte de una enfermera visitante o en el centro de rehabilitación.

La herida se revisa junto con el rango de movimiento y la capacidad deambulatoria. Se obtienen radiografías posoperatorias que incluyen una vista anteroposterior, lateral y del horizonte de pie y se revisan con el paciente y la familia junto con una prótesis similar a su propio implante. Se revisan más expectativas y se proporciona información impresa con respecto a la profilaxis antibiótica. Si el rango de movimiento posoperatorio es inferior al esperado, los pacientes solicitan su rango de movimiento semanalmente y se les programa una manipulación de la rodilla de 6 a 8 semanas después de la cirugía si no mejoran. Esto equivale al 1% o 2% de los pacientes. A veces se prescribe un “dynasplint” para contracturas en flexión mayores de 15°.

Pido a mis pacientes que envíen un informe de progreso por escrito a los 3 meses y que me vean para un examen y una radiografía al año. Los exámenes futuros se realizarán a los 3, 5, 7, 10, 12 y 15 años después de la operación, suponiendo que no aparezcan síntomas preocupantes durante los intervalos.

Equipo

El implante utilizado en este procedimiento fue el PFC Sigma CR TKA (DePuy, Inc. Varsovia, IN).

Divulgaciones

En el pasado, el autor recibió regalías por la propiedad intelectual con licencia de DePuy, Inc. para el sistema PFC Sigma TKA. Todas las regalías de Elsevier por el libro “Artroplastia total de rodilla” se donan directamente a una organización benéfica.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. Scott RD. Artroplastia total de rodilla. 2ª ed. Filadelfia, Pensilvania: Saunders; 2014.
  2. Masini MA, Madsen-Cummings N, Scott RD. Artroplastia total de rodilla homolateral tras artrodesis de cadera. Tecnología J Orthop. 1995; 3:1-5.
  3. Yacoubian SV, Scott RD. Traslación de la incisión cutánea en la artroplastia total de rodilla: la diferencia entre flexión y extensión. J Artroplastia. 2007;22(3):353-355. doi:10.1016/j.arth.2006.04.009 .
  4. Springorum HP, Scott RD. Técnica para facilitar la eversión de la rótula en rodillas rígidas u obesas en artroplastia total de rodilla. Soy J Orthop (Belle Mead NJ). 2009;38(10):507-508. https://www.amjorthopedics.com/article/technique-facilitate-everting-patella-stiff-or-obese-knees-total-knee-artroplastia .
  5. Olcott CW, Scott RD. Rotación del componente femoral durante la artroplastia total de rodilla. Clin Orthop Relat Res. 1999;367:39-42. doi:10.1097/00003086-199910000-00005 .
  6. Scott RD. Rotación de componente femoral y tibial en artroplastia total de rodilla: métodos y consecuencias. Bone Joint J. 2013;95-B(11)(suplemento A):140-143. doi:10.1302/0301-620X.95B11.32765 .
  7. Barnes CL, Scott RD. Disfunción del tendón poplíteo después de una artroplastia total de rodilla. J Artroplastia. 1995;10(4):543-545. doi:10.1016/S0883-5403(05)80159-7 .
  8. Huddleston JI, Scott RD, Wimberley DW. Determinación de la alineación rotacional tibial neutra en la ATR con plataforma giratoria. Clin Orthop Relat Res. 2005;440:101-106. doi:10.1097/01.blo.0000185448.43622.77 .
  9. Rey TV, Scott RD. Aflojamiento del componente femoral en artroplastia total de rodilla. Clin Orthop Relat Res. 1985; 194:285-290. https://journals.lww.com/clinorthop/Abstract/1985/04000/Femoral_Component_Loosening_in_Total_Knee.46.aspx .
  10. Ewald FC. Sistema de puntuación y evaluación radiográfica de la artroplastia total de rodilla de The Knee Society. Clin Orthop Relat Res. 1989; 248:9-12. https://journals.lww.com/clinorthop/Abstract/1989/11000/The_Knee_Society_Total_Knee_Arthroplasty.3.aspx .
  11. Chmell MJ, McManus J, Scott RD. Grosor de la rótula en hombres y mujeres con artrosis. Rodilla. 1995;2(4):239-241. doi:10.1016/0968-0160(96)00027-0 .
  12. Rispler DT, Kolettis GT, Scott RD. Resección tibial en artroplastia total de rodilla utilizando instrumentación de alineación externa basada en el verdadero centro del tobillo. Tecnología J Orthop. 1994;2(2):63-67.
  13. Schwarzkopf R, Scott RD, Carlson EM, Currier JH. ¿La mayor conformidad de la parte superior en la TKA modular conduce a un mayor desgaste de la parte trasera? Clin Orthop Relat Res. 2015;473(1):220-225. doi:10.1007/s11999-014-3648-0 .
  14. Scott RD, Chmell MJ. Equilibrio del ligamento cruzado posterior durante la artroplastia total de rodilla fija y móvil con retención cruzada. J Artroplastia. 2008;23(4):605-608. doi:10.1016/j.arth.2007.11.018 .
  15. Scott RD. Reemplazo protésico de la articulación femororrotuliana. Orthop Clin North Am. 1979;10(1):129-137.
  16. Lee DC, Kim DH, Scott RD, Suthers K. Flexión intraoperatoria contra la gravedad como indicación del rango máximo de movimiento en casos individuales después de una artroplastia total de rodilla. J Artroplastia. 1998;13(5):500-503. doi:10.1016/S0883-5403(98)90047-X .

Cite this article

Richard D. Scott, MD. Artroplastia total de rodilla con retención del cruzado posterior. J Med Insight. 2017;2017(20). https://doi.org/10.24296/jomi/20

Share this Article

Article Information
Publication Date2017/08/17
Article ID20
Production ID0062
Volume2017
Issue20
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/20