用于 1 mm 血管端对端吻合术的显微外科技术

介绍

您好，我是 Yelena Akelina 博士。我是一名 DVM，在哥伦比亚大学医学中心骨科外科担任研究科学家和临床显微外科讲师。我们在显微外科研究和培训实验室，该实验室由 Harold Dick 博士于 40 年前创立，现在是世界各地著名的显微外科教学中心之一。我们将向您介绍我们在这里教授的主要练习，即端到端动脉吻合术，利用这种显微镜和直径为 1 毫米的大鼠股动脉。 所以吻合是一根管子的连接。所以管子可以是血管，可以是神经管，可以是输精管，也可以是子宫管。所以它可以是任何需要连接的东西 - 甚至可能是肠道吻合。所以当你连接管子的两端时，他们称之为吻合。因此，在进行显微外科手术时，如果你能在显微镜下做这个小血管，你几乎可以做所有需要连接的事情——两端在一起。

您将要看到的练习总结是 - 从大鼠腹股沟区域的皮肤切口开始。然后我们要抬起脂肪垫，然后 - 看到股骨束 - 我们将动脉与静脉和神经隔离开来。然后我们要结扎位于血管外的肌肉分支。我们也要烧灼它。然后我们要夹住血管，将背景放在血管下方以保护静脉，然后横切中间的动脉。我们要修剪外膜，扩张血管末端，然后将夹子靠得更近，然后开始缝合。我们将在角落处放置两根固定缝合线，即 12 点钟和 6 点钟位置，我们将将它们系在框架上以增加一些张力。然后我们要在撑杆和中间针之间放置中间针和两针。我们将把夹子翻转过来，并在背面执行相同的程序。所以吻合总共包括大约 8 针。

完成所有作后，将取消 Stays。夹子将从远端点打开到近端点。脂肪垫将作为止血管使用，之后将纱布使用。因此，我们将让船只恢复几分钟。然后我们要评估通畅性，我们将血管抬起，看看血液是否流过它，我们看到脉搏是否良好。所以这些是你几乎要进行的所有吻合手术的步骤。

第一章

所以我们要开始解剖这些血管。这是您需要更高放大倍率的地方。这大约是 20 倍 - 比如说 26 倍等值，你应该能清楚地看到这些容器。尤其是你的拾取器 - 你的镊子，这是非常重要的。否则，你会造成很大的损害。所以我们现在所做的 - 首先，我们在血管周围鞘之间创建一个小窗口，以将动脉与静脉分开，这非常重要。好的，此时你可以使用水解剖，这也很有用。我们可以 - 在这个小视频 - 窗口中，我们只需推送一点生理盐水或利多卡因，它就会放大视野。所以你看，你可以更好地看到血管之间的距离。所以我要放大一点，如果你注意到的话，当我解剖右边时，我没有碰到任何静脉或动脉壁。

因此，由于血管彼此隔离，我们可以查看肌肉分支，我们需要将其隔离、结扎和凝固。你也可以注意到我是如何处理 adventitia 的容器的。所以你永远不会抓住容器的墙壁。你会在管腔中造成无法修复的损伤。这就是我们要连接和凝固的分支。我们称它们为 Murphy 分支，我们将用 stenonylon 将结扎线围绕它并对其进行双极化。如果你注意到，我会 - 使用恒定的放大倍率，这是这个课程非常重要的部分 - 这样人们就可以学习如何正确使用显微镜。

另外，我还想提一下我之前没有提到的 - 正确的 magnifi - 用于显微镜的聚焦。所以我现在要提到它，我就是喜欢 - 所以最初，当你聚焦显微镜时，你应该尽可能高的放大倍率，并在那里调整你的焦距。这样，每次放大和缩小时，您都会被聚焦。所以事情是这样的。你完全放大，在这里调整你的焦点，然后从那里，你可以放大和缩小，你会保持专注。这是我们培训中非常重要的一点，要求聚焦范围。

所以在这一点上，我连接了分支。我将用双极凝固器进行凝固，它基本上是珠宝商的镊子。所以重点是 - 你总是必须知道你不会碰其他任何东西。所以你对容器的抓地力非常好。你严格垂直，你只是触摸。就是这样。这就是你所做的一切。因此，这是凝固任何血管的安全方法。所以 - 我们结扎的原因是，您远离血管的主分支，这样就不会伤害它。它很小，而且非常脆弱。好。

所以这艘船都是孤立的。你可以看到这一切都是免费的。我们要滴一滴利多卡因溶液。它是 2% 的利多卡因，它只是在我们夹住它之前打开血管，这样就不会在您缝合时造成任何麻烦。

我们将使用一个双夹具，周围有一个框架。我们将有一个背景，以便更好地可视化、保护静脉，我们将在这里使用双夹。所以我们的船只 - 所以在你夹紧它之前，你真的必须评估你想去的地方，原因 - 主要原因是你的分支机构的位置。所以这个分支非常近端，所以我们保持它不变。我们只是要以这种方式夹住，然后从中间切开。所以，你打开夹子，把容器直接放进去 - 几乎在夹子的尖端。稍微松懈一下。第二次夹紧。这是你的第二个。这是您的容器夹。所以，我们现在要横切它。并用一个非常 - 30 号 - 微小 - 内腔套管，带有 30 号针头和肝素化盐水清洗血液。所以我们基本上就是立即洗掉它，这样血液就不会在里面凝结。好。

第 2 章

准备血管边缘的下一步是修剪外膜。如果你注意到，我在田里放了很多水，这非常重要，你就会明白为什么。因此，当我们在水下拉动和修剪外膜时，您可以更好地观察它。你看？您可以看到管腔在哪里，外膜在哪里。当容器干燥时，你真的不能这样做。所以把它向前拉，把外膜从边缘滑下来，然后剪掉这个 - 这些小切口。诀窍就在这里 - 将剪刀严格平行于您要切割的表面，这非常重要，这样您就不会意外划伤容器。有时你可以使用 - 你看，你可以用非常轻柔的笔触把 adventitia 梳开，然后用刀片 - 或用剪刀 - 这样你就可以立即剪掉它。

确保你的田里没有任何东西漂浮，这样它就不会漂浮在容器内。就是这样。所以你只需要修剪缝合线。所以这并不多。您也可以执行此作;您可以在夹子上旋转容器。要缩小一点，这样你就能看得更清楚。有这种方式可以修剪。你仍然可以以这种方式修剪，我更喜欢这种方式。好的，这是从两根血管边缘开始的外膜修剪，我们现在要扩张血管。

我要把血管扩张器带进去，这是一个很小且非常钝的器械 - 非常精密的器械，我要扩张血管的边缘几次。因为我们的动脉吻合口已经有一块平滑肌，所以它更容易扩张，所以它基本上可以更好地站立。然后你换双手，这样你就可以很好地控制这个工具，然后你再次扩张它 - 几次。所以血管很好，而且扩张了。就这样。好。现在我们都准备好将夹子拉近并开始缝合。

所以我要用两只手和一个工具，这是有角度的珠宝商的镊子，我要做这个动作，非常，必须非常轻柔，但它有你——给你比这个工具更大的权力，把夹子放在一起。所以基本上，我们将把夹具滑得更近。所以我要这样做。有时你可以应用一个 - 一个齿在一个框架上，另一个在夹子上 - 这样你就可以控制了。所以我更喜欢这种方式，而不是两个珠宝商的。事实证明，这是更安全的方法。所以现在这个血管已经准备好缝合了。

好了，那么我现在要做的 - 我要做两针 - 全都打断了。所以我们要放两个撑杆 - 12 和 6 - 然后是一个中间针迹，每侧一个。因此，将用 8 根间断的 10-0 尼龙缝合线缝合整个血管。所以如果你注意到了，我通过缝合线处理了针迹，让它坐下，然后去拿它。并且您有 90 度角针穿过持针器，90 度角针穿过切口。现在我们要放大，我们要做两次停留。你要观察我 - 我是如何用针尖处理血管的，这非常重要。所以你看，你可以用针作为钩子，把拾音器放进去。而拾音器的作用 - 珠宝商的诀窍是有两个功能：首先它分开前后壁，还支撑针。

好。所以我们要做的是 - 有一个技巧。所以对我来说，十二点钟的针法就在这里。所以我要抓住十二点钟方向的针脚，稍微旋转它，然后穿过牙齿。你看，我正在用我的金属支撑针头。然后缩小一点。我要非常轻柔地把这根针拿出来。我们抓住它，就在那里。放大。如果你注意到，这个针迹非常小，并且穿过管腔。你可以在这里清楚地看到管腔，你只需要抓住这里的 12 点钟，把它推过来，然后拿起它。所以我将使用常规的方形螺母。可以放大一点。我们将有一个相当长的循环，它更容易使用 - 因此您不必再次重新获取它。我将使用一个普通的 sk - 单个方形螺母。

所以我要打领带 - 这是我们的第一次停留，离我十二点钟，我要把它固定在框架上。所以我要把它放在框架上的这个位置周围，所以它在低位和高位的中间 - 而且很紧。所以，正如我所说，这基本上将模拟将要持有的人。如果你的手术室里没有框架，你会有一个 - 只有一个酒吧和两个单人床。所以你有其他的外科医生在帮助你，为你安排住院治疗。所以这就是 - 而不是那个，我们有这个框架。因此，正确握持乐器非常重要。因此，我们建议使用铅笔握持器。所以，就像你在写作时会拿着笔，如果你的手有某种支撑，你的手会很棒。所以你真的不需要使用手臂上的任何肌肉 - 只需要手指的运动，好吗？

好了，我要重新放大，我要再缝一针。现在应该是六点钟。我将再次使用我的针头来介绍 - 介绍我的镊子。我实际上喜欢顺时针方向将镊子稍微朝我方向旋转，我将以这种方式介绍它。所以这样，更容易看到六点钟位置的针迹 - 或者你可以做我以前用过的旋转动作。所以，你再吃一次 - 这是相当大的咬合。我要再做一次，而且咬得更小。所以显微外科手术中的咬合应该是针头从边缘开始的一个或两个直径，这是 - 需要练习。所以现在，我可以把它推入，松开针头，稍微缩小一点以重新抓住它。运动经济性是另一根棍子 - 严格来说是显微外科手术 - 我在这里可以看到另一个六点钟位置，这很简单。你把它脓出来 - 把它向前推，然后用持针器来做。

所以现在我们要打六点钟的针。所以表面张力是显微外科手术中的另一个大问题，在显微镜下工作，所以你也要学习如何处理它。我把镜头放大了一点，这样你就能看得更清楚。三个方形螺母。如果你注意到的话，我有很长的循环，我不必重新抓住它。所以只是节省你的时间。所以我要修剪我的短端。好的，很好，我们要在框架上系上六点钟的支架 - 给它施加一些张力 - 我们现在要修剪缝合线。所以我们都准备好了中间针。

所以，我再一次将尖端的拾取器——拾取器的尖端放在管腔内，以分离前后，并咬一小口，在牙齿之间穿行。然后我要寻找后壁 - 看看它在那里 - 然后咬一小口，抬起我的针尖，然后将针头推入。

所以我现在要做的是 - 我要把夹具翻转过来。即使我们看到了后墙，我也会向您展示如何以安全的方式翻转夹具。所以这两个接近的工具 - 框架上升并旋转，然后放大，你需要看到的 - 你需要看到两面墙都是敞开的，我们有这个。好。所以我们很好地将容器分成两半。然后我们要把夹子翻过来，然后我们要系上中间的针。同样，使用尽可能少的动作。

如果您注意到的话，珠宝商的镊子在尖端工作。所以你必须真正抓住针迹的最尖端才能有良好的抓地力。三个方形螺母。很好，很容易。如果你看到，我们不使用任何力量，所以在打结时，有轻柔的手和轻柔的触摸是件好事，同样，你可以通过经验来学习。我们要修剪。现在我们要解剖 - 对不起 - 我们要把撑杆和中间针迹之间的距离一分为二，所以我们必须在这个区域再缝两针，这样 - 如果我 - 你注意到了，我把这个留得更久了，所以我们要拉它。从后面避开前墙的方法 - 我们要把它抬高一点，然后小口咬一口。我们要在里面再缝两针。所以你看，我正在抬高墙壁，同时也用针尖来提升我的管腔。只是想固定我的针头，这样它就不会卡住。

好。要缩小。我们要再次轻轻地拉针。在我系上它之前，我只是想确保我们没有抓住背面。再一次，我轻轻地翻转它。放大，以便可以看到两面墙。啊，太好了！我们看到了错误。所以它抓住了一点。很高兴看到它。它实际上可能只是被撕掉，但我们将更换这个针迹。哦，太好了。我会的。我喜欢人们在这里犯错，这样他们就可以真正看到自己做错了什么，但检查也是件好事。所以我们再做一次这个缝合。现在要做小小的咬合。好的，我将在某个时候缩小。再试一次。是的，这次我们做到了。所以这堵墙是完全免费的。因此，我们将对所有前墙针迹执行此作。好。三个方形螺母。我们都完成了前面的工作。我们将在这里修剪所有不必要的针迹。我们要把船从后面翻转过来。

第 3 章

所以我们现在要完成后墙。使用相同的动作，您将使用针头将其连接起来。把拾音器放进去。吃一小口。在珠宝商的镊子的支持下，将其抬起 - 也要用针尖 - 然后将其推入。你试着把它推得更久一点，这样你就可以把它拿起来了。现在您可以缩小。将针头拉过并打相同的方结。同样，我抬起了一点较长的短端，这样我们就可以用它来标记和抬高墙壁，以避免后墙，因为我们没有办法再检查前墙是否关闭了。所以我要一直放大。而且 - 它在哪里？我要吃一小口，实际上我可以想象我没有从后面。你看，当我用针尖做这个动作时，我知道没有任何东西附着在上面，所以这给了你一个自由的领域。并缩小以看得更清楚、更安全。把它拉开，这样你就不会把它绑在你的针脚上。所以这些小细节非常重要。所以人们观察这些是成功的。好。要切。这是我们要在另一侧缝的最后一针，然后吻合完成。看，我把它抬起来，所以你——哦，我把墙抬起来，再一次，我用针尖做这个动作。将其推入、拾取并缩小。有时短端不容易抓住。所以你会试着把它放在一个更容易的地方 - 就像取下夹子一样。如果你看到，如果你有长循环，你唯一要做的就是打平局。

好了，我要修剪所有不需要的针迹，然后把夹子翻转过来。所以我要缩小。我将把夹具翻转到自然位置。我们要减少停留时间 - 两者都是。所以不要忘记这一点。您可以在松开之前检查吻合口，这样您就可以看到没有任何东西卡住 - 您没有任何间隙。所以，是的，我认为它做得很好。而且 - 看起来不错。

第 4 章

因此，我们将完全缩小，然后移除夹具。我要腾出我的脂肪垫，我要用它来止血。我们要提出来。我要先取下远端夹，也就是低血压侧，它会流一点血。我要去掉蓝色背景，我们要做远端，然后是近端，然后放上脂肪垫和一些纱布。我们将给船只一个恢复和评估通畅性的机会。来吧。所以远端向上。最近端向上。那是上面的脂肪垫 - 还有一些纱布。

好了，现在我们看到了 - 所以我刚刚去除了脂肪垫，这就是我们的吻合术。所以这是在较低的放大倍率上。这大约是 3 个半循环。这是下一点。你可以看到这艘船有多小。所以这是珠宝商的尖端，即 2 毫米。所以这真的很小。它的直径为 1 毫米。现在，我将稍微放大一点，我们将看到远端脉搏。所以评估通畅性 - 这是另一点，这很重要。所以我们要做的是 - 我将珠宝商的 - 倾斜的珠宝商的镊子 - 放在吻合口下方，我们应该会看到泵出的血液。看到了吗？因此，来自这里的血液 - 未受伤的近端脉搏 - 必须与吻合术后完全相同，事实确实如此。所以这是一个不错的抽水容器。您可以放一点利多卡因，只是为了在几秒钟内从夹子中释放痉挛。

我们可以说这个吻合口是完全缝合的。这是 ver - 这是专利。还有一个通畅测试，您可以挤压流出的血液。这对血管来说是相当痛苦的 - 我们不建议一直这样做，但如果你有任何疑问 - 所以你基本上是在吻合后闭塞血液，并在远端挤奶 - 然后你打开它。所以，它应该完全没有时间流逝 - 从闭塞到开口。你看，这正是它的本质。好的，这就是我们在 1 mm 直径血管上的专利动脉端对端吻合术。好了。

讨论

在过去的 17 年里，我一直在这家机构教授微血管外科。我们每年教授来自美国约 12 个专业和全球约 50 个国家/地区的约 45 个项目的约 200 名外科医生。所以人们来这里学习这项非常具体和困难的技能。因为这是一个小实验室 - 只有三个学生和一个教练，这对于非常困难的技能的一对一培训来说是一个相当不错的比例。

这门课程犯了很多错误。最常见的是能力 - 无法正确聚焦显微镜并以正确的方式使用机器。然后，人们有时会匆忙通过吻合术，速度有点太快，他们只是没有过多地观察手，从而犯了错误。另一个 - 人们在用缝线和静脉接住后壁时进行大量的后壁缝合 - 也会导致失败。存在间距问题 - 针距非常重要 - 我们告诉犯非常常见错误的人，间距不够，所以会导致大量出血。所以这是最常见的。

通过学习这些课程，人们实际上是在学习在这样的环境中 - 在实验室 - 而不是在人类手术室中这样做，可以犯哪些错误。所以他们这样做，他们认识到这一点，并且他们正在学习如何解决这个问题。所以，我认为这里教导最重要的部分是，人们有空间去做这些事情。错误在这里犯，学会了如何修复而不是再次重复，从而在 OR 中产生了更好的手术结果。这是我们在这里教学的目标之一 - 人们在我们 - 教官的控制下处理故障排除，这将帮助他们解决这些问题。

老鼠的血管新鲜而年轻 - 年轻而健康，所以它们做得很好，因为它们也非常薄。手术的人 - 嗯，为人类做手术的外科医生 - 通常处理闭锁 - 动脉硬化，它使血管更厚。所以，你知道，他们实际上必须更多地穿过血管——用力比我们在这里教的要大得多。所以对我们来说，它教会了在健康、非常薄的血管上进行微血管手术会更好，因此他们也可以做更厚的血管。所以这也不是真正的关系——所以老鼠不是动脉硬化的，也不是老的，也不是粗壮的。所以 - 但这非常困难，因为它是教学和学习的技能。因此，仅仅在新鲜、健康的船上学习它就足够复杂了。因此，仅仅在新鲜、健康的船上学习就足够复杂了。

所以我是三年级的住院医师。目前，我对进入运动医学感兴趣，所有通过该计划参加的住院医师都必须在微血管实验室至少花一周时间，学习如何缝合小血管和神经。在来实验室之前，我没有这方面的经验。离开它后，我对处理小血管有了欣赏，并且非常尊重显微外科医生的工作。我认为这对我的 3D 空间可视化很有帮助，这在各种骨科手术中也非常重要，而且只是处理一般的组织——我认为在实验室里呆了五天后，我的思维过程和对它的看法发生了很大变化。

现在，我想声明一句话，这对我来说非常重要，我在所有国际会议上都谈到了很多关于这一点：我真的相信，如果项目实施这样的课程，外科培训的质量将显著提高。因此，如果一个人 - 如果外科医生在他的职业生涯中甚至从未接触过显微镜 - 患有运动外科或普通外科医生，那么参加这样的课程可以让他们获得更多的技能 - 他们成为更好的外科医生 - 就像他们以前一样。所以这非常重要。所以我真的相信这样的课程应该无处不在，人们会接受它并成为一名更好的外科医生。因此，我们的外科护理质量将显著提高。这就是为什么 - 原因很重要，因为通过这些课程，人们首先会学习到温柔。像这样处理、解剖直径为 1 毫米或更小的小组织 - 您必须轻柔。你不能不这样做。人们正在学习如何协调他们的手、眼睛和脚，并希望大脑一起在脚踏板控制显微镜的帮助下完成手术。

此外，通过规划程序，他们正在了解准备和设置如何非常重要。注意小细节 - 这就是显微外科手术的意义所在。如果你不注意，你就不会成功。此外，他们正在学习如何自我控制自己，而耐心是关键。如果你没有耐心，如果你 - 这是令人沮丧的，但如果你没有足够的耐心，你没有自制力，你就不会成功。因此，我同意，而且我认为每个人都会同意，这样的质量对每个外科医生都很重要 - 无论他是否再也不会接触显微镜。所以，我认为，拥有这样的课程非常重要。