Técnica Microcirúrgica para Anastomose Término-Extremidade do Vaso de 1mm

INTRODUÇÃO

Olá, sou a Dra. Yelena Akelina. Sou DVM e trabalho aqui como cientista pesquisador e instrutor de microcirurgia clínica no departamento de cirurgia ortopédica do Centro Médico da Universidade de Columbia. Estamos aqui no Laboratório de Pesquisa e Treinamento em Microcirurgia, que foi fundado pelo Dr. Harold Dick, há 40 anos e agora é um dos centros proeminentes no ensino de microcirurgia em todo o mundo. Vamos apresentar a vocês o principal exercício que ensinamos aqui, que é a anastomose arterial término-terminal, utilizando este microscópio e a artéria femoral de rato, que tem 1 mm de diâmetro. Portanto, a anastomose é uma conexão de um tubo. Portanto, um tubo pode ser vaso, pode ser nervo, pode ser vas, pode ser um tubo do útero. Portanto, pode ser qualquer coisa que precise ser conectada - pode ser até mesmo uma anastomose intestinal. Então, algo que quando você conecta duas extremidades de um tubo, eles chamam de anastomose. Então, realizando microcirurgia, se você pode fazer esse pequeno vaso sob microscópio, você pode fazer praticamente tudo o que precisa ser conectado - duas extremidades juntas.

O resumo do exercício que você está prestes a ver é - começa com a incisão na pele na área inguinal do rato. Então vamos levantar a almofada de gordura e - para ver o feixe femoral - e vamos isolar a artéria da veia e do nervo. Em seguida, vamos ligar os ramos musculares que estão além do vaso. Vamos cauterizá-lo também. Em seguida, vamos prender o vaso, colocando fundo embaixo do vaso para proteger a veia, e vamos cortar a artéria no meio. Vamos aparar a adventícia, dilatar as extremidades dos vasos, depois aproximar os grampos e começar a suturar. Vamos colocar duas suturas nos cantos, como 12 horas e 6 horas, e vamos amarrá-las ao quadro para ter alguma tensão. E então vamos colocar o ponto do meio e dois pontos entre as escoras e o ponto do meio. Vamos virar a braçadeira e fazer o mesmo procedimento na parte de trás. Portanto, a anastomose incluirá cerca de 8 pontos no total.

Depois que tudo estiver pronto, os suportes serão removidos. A pinça será aberta do ponto distal para o ponto proximal. A almofada de gordura será aplicada como um tubo hemostático e a gaze será aplicada em seguida. Então, vamos fazer com que a embarcação se recupere por alguns minutos. Então vamos avaliar a permeabilidade, que vamos levantar o vaso e ver se o sangue passa por ele e vemos o pulso bom. Então, essas são as etapas de praticamente todas as anastomoses que você vai realizar.

CAPÍTULO 1

Então, vamos começar a dissecar os vasos. É aqui que você deseja maior ampliação. Isso é cerca de 20 - digamos 26 vezes mag, e você deve ver os vasos bem claros. E especialmente seus captadores - seus fórceps, que são muito importantes de se ver. Caso contrário, você cria muitos danos. Então, o que fazemos agora - primeiro, criamos uma pequena janela, entre - na bainha perivascular para ver a artéria separada da veia, o que é muito importante. Ok, você pode usar a hidrodissecação neste momento, o que também é útil. Podemos - neste pequeno vídeo - janela, podemos simplesmente empurrar um pouco de solução salina ou lidocaína, e isso amplia a visão. Então você vê, você pode ver muito melhor a distância entre os navios. Então, vou me aproximar e, se você notar, quando a direita - quando eu disseco, não toco em nenhuma veia ou parede da artéria.

Assim, com os vasos isolados entre si, podemos olhar para os ramos musculares, que precisaríamos isolar, ligar e coagular. Você também pode notar como eu lidei com o vaso por adventícia. Então você nunca vai agarrar o vaso pela parede. Você criará danos irreparáveis no lúmen. Então, esses são os ramos que vamos ligar e coagular. Nós os chamamos de ramo Murphy, e vamos apenas colocar a ligadura em torno dele com estenonylon e bipolo. Se você notar, eu uso ampliação constante para dentro e para fora, o que é uma parte muito importante disso - fazer este curso - para que as pessoas aprendam a usar o microscópio corretamente.

Além disso, o que eu também quero mencionar que eu não mencionei antes - o magnifi direito - para focalização do microscópio no início. Então, vou mencionar isso agora, e eu gosto de obter - então, inicialmente, quando você está focando o microscópio, você deve estar na maior ampliação possível e ajustar seu foco lá. Dessa forma, toda vez que você aumentar e diminuir o zoom, você estará focado. Então é assim. Você aumenta o zoom, ajusta seu foco aqui e, a partir daí, pode aumentar e diminuir o zoom e manter o foco. Este é um ponto muito importante em nosso treinamento chamado para focalização do escopo.

Então, neste ponto, eu liguei o ramo. Vou coagular isso com um coagulador bipolar, que é basicamente uma pinça de joalheiro. Portanto, o ponto principal - você sempre precisa saber que não toca em mais nada. Então você tem uma pegada muito boa na embarcação. E você vai estritamente perpendicular e apenas toca. E é isso. Isso é tudo que você fez. Portanto, esta é uma maneira segura de coagular qualquer vaso. Então - e a razão pela qual ligamos isso é para que você fique longe do ramo principal do vaso para não machucá-lo. É muito pequeno e muito frágil. Okey.

Portanto, este navio está todo isolado. Você pode ver que é tudo grátis. Vamos colocar uma gota de solução de lidocaína. É lidocaína a 2% e apenas abre o vaso antes de prendê-lo para que não crie problemas durante a sutura.

Vamos usar um grampo duplo com uma moldura ao redor. Teremos um plano de fundo para melhor visualização, proteção da veia e teremos um grampo duplo aqui. Portanto, nossos navios - portanto, antes de prendê-los, você realmente precisa avaliar para onde quer ir e o motivo - o principal motivo é a localização de sua filial. Portanto, esse ramo é bem proximal, então vamos deixá-lo intocado. Vamos prender dessa maneira aqui e cortá-la no meio. Então, você abre a braçadeira e coloca o vaso bem na ponta da braçadeira. Tenha um pouco de folga. Prenda pela segunda vez. E este é o seu segundo. E esta é a sua braçadeira de vaso. Então, vamos transeccioná-lo agora. E lave o sangue com uma cânula de câmara interna muito - calibre 30 - minúscula - com agulha de calibre 30 e solução salina heparinizada. Então, basicamente, apenas lavamos imediatamente para que o sangue não coagule por dentro. Okey.

CAPÍTULO 2

O próximo passo na preparação das bordas do vaso é aparar a adventícia. E se você notou, eu coloquei muita água no campo, o que é muito importante, e você verá o porquê. Então, quando estamos puxando e aparando a adventícia debaixo d'água, você pode visualizá-la muito melhor. Vocês veem? Você pode ver onde está o lúmen e onde está a adventícia. Quando o vaso está seco, você realmente não pode fazer isso. Então, puxando-o para frente, deslize a adventícia para fora da borda e corte isso - esses pequenos cortes. O truque está aqui - é segurar a tesoura estritamente paralela à superfície da qual você está cortando, o que é muito importante para que você não corte o vaso acidentalmente. E às vezes você pode usar - você vê, você pode provocar a adventícia com movimentos muito suaves e usar a lâmina - ou com uma tesoura - para que você possa cortá-la imediatamente.

Certifique-se de que nada flutue em seu campo para que não flutue dentro da embarcação. Então é isso. Portanto, você só precisa de aparar a linha de sutura. Então isso não é muito. Você também pode fazer isso; Você pode girar o vaso em uma braçadeira. Vou diminuir um pouco o zoom para que você possa ver melhor. Existe uma maneira de aparar. Você ainda pode aparar dessa maneira, o que eu prefiro. Ok, então esta é a guarnição da adventícia nas bordas de ambos os vasos, e vamos dilatar o vaso agora.

Vou trazer o dilatador do vaso, que é um instrumento pequeno e muito contundente - um instrumento muito delicado, e vou dilatar as bordas desse vaso algumas vezes. Como nossa anastomose arterial já tem um músculo liso, é muito mais fácil dilatá-lo, então basicamente fica em pé melhor. Então você troca suas mãos para ter um bom controle deste instrumento e o dilata novamente - algumas vezes. Portanto, o vaso está todo bonito e dilatado. Isso é tudo. Okey. E agora estamos todos prontos para aproximar os grampos e começar a suturar.

Então, vou usar duas mãos e um instrumento, que é uma pinça de joalheiro angular, e vou fazer esses movimentos, que são muito, que precisam ser muito suaves, mas você tem muito mais poder sobre esse instrumento, para unir os grampos. Então, basicamente, vamos aproximar os grampos. Então eu vou fazer assim. Às vezes, você pode aplicar um - um dente em um - em uma armação, outro em uma pinça - para que você tenha controle. Então eu prefiro assim do que dois joalheiros. Isso provou ser uma maneira muito mais segura. Então agora este vaso está pronto para ser suturado.

Tudo bem, então o que eu sou - o que eu vou fazer - eu vou colocar dois pontos simples - está tudo interrompido. Então, vamos colocar duas hastes - 12 e 6 - depois um ponto do meio e um de cada lado. Assim, todo o vaso será suturado com 8 suturas de náilon interrompidas e 10-0. Então, se você notou, eu manuseei o ponto pela sutura, fiz sentar e fui pegá-lo. E você tem uma agulha de ângulo de 90 graus através do porta-agulha e uma agulha de ângulo de 90 graus através do corte. Agora vamos aumentar o zoom e vamos fazer duas estadias. E você vai me observar - como estou lidando com o vaso com a ponta da agulha, o que é muito importante. Então você vê, você pode usar a agulha como um gancho e colocar os captadores dentro. E o que - o que os captadores fazem - o truque com o joalheiro - tem duas funções: primeiro separa as paredes frontal e traseira, e também suporta a agulha.

Okey. Então, o que vamos fazer - há um truque. Então, ponto de doze horas para mim, está bem aqui. Então, vou pegar o ponto das doze horas, girá-lo levemente e passar entre os dentes. E veja, estou apoiando a agulha com meu metal. E então diminua um pouco o zoom. Muito gentilmente, vou pegar essa agulha. Nós o agarramos, ali mesmo. Aumente o zoom. E se você notar, esse ponto é muito pequeno e através do lúmen. E você pode ver o lúmen muito bem aqui, e você vai pegar as doze horas aqui, empurrá-lo e pegá-lo. Então, vou usar as porcas quadradas normais. Pode ampliar um pouco mais perto. E teremos um loop bem longo, que é muito mais fácil de usar - para que você não precise pegá-lo novamente. E eu vou usar um sk normal - porca quadrada única.

Então eu vou amarrar - esta é a nossa primeira estadia, que é doze horas de mim, e eu vou prendê-lo na moldura. Então, vou colocá-lo como um movimento em forma de oito em torno dessas posições no quadro, de modo que fique no meio do poste baixo e no poste alto - e é apertado. Então, basicamente, como eu disse, vai simular a pessoa que vai segurar. Se você não tiver um quadro na sala de cirurgia, terá um - apenas um bar e dois singles. Então você tem algum outro cirurgião que está ajudando você e segurando a estadia para você. Então isso é apenas - em vez disso, temos esse quadro. Portanto, é muito importante segurar os instrumentos corretamente. Portanto, recomendamos o uso de um suporte de lápis. Então é como se você segurasse sua caneta quando escrevesse, e suas mãos são ótimas se estiverem em algum tipo de suporte. Então você realmente não precisa usar nenhum dos músculos do braço - apenas os movimentos dos dedos, ok?

Ok, então vou aumentar o zoom e vou dar outro ponto. E isso vai ser seis horas agora. Vou usar minha agulha novamente para introduzir - para apresentar minha pinça. Na verdade, gosto de girar a pinça um pouco em minha direção, no sentido horário, e vou apresentá-la dessa maneira. Dessa forma, é mais fácil ver o ponto das seis horas - ou você pode fazer essa manobra de rotação que usei antes. Então, novamente, você pega - é uma mordida bastante grande. Vou fazer isso de novo e fazer uma mordida muito menor. Portanto, as mordidas na microcirurgia devem ser de um ou dois diâmetros da agulha a partir da borda, que é - vem com a prática. Então, agora, posso empurrá-lo, soltar a agulha, diminuir um pouco o zoom para agarrá-lo novamente. Economia de movimento é outro bastão - rigoroso de microcirurgia - e outras seis horas que posso ver aqui, o que é bastante simples. Você pus - empurre-o para frente e faça-o com um porta-agulha.

Então, agora vamos amarrar o ponto das seis horas. Portanto, a tensão superficial é outro grande problema na microcirurgia, trabalhando sob microscópio, então você também precisa aprender a lidar com isso. Estou ampliando um pouco mais alto e - para que você possa ver melhor. Três porcas quadradas. E se você notou, eu tenho loops bem longos e não precisei pegá-los novamente. Então, apenas economizando seu tempo. Então, vou cortar minha ponta curta. Ok, bom, então vamos amarrar a permanência das seis horas no quadro - colocar um pouco de tensão nele - e vamos cortar a sutura agora. Então, estamos todos prontos para os pontos do meio.

Então, novamente, vou colocar os captadores da ponta - pontas dos captadores dentro do lúmen para separar a frente e as costas e dar uma pequena mordida e passar entre os dentes. E então eu vou procurar a parede do fundo - ver que está lá - e dar uma pequena mordida, levantar a ponta da minha agulha e empurrar a agulha.

Então, o que vou fazer agora - vou virar o grampo. Mesmo se víssemos a parede traseira, vou mostrar como virar a braçadeira de maneira segura. Então, esses dois instrumentos próximos - o quadro sobe e gira, e então aumenta o zoom e o que você precisa ver - você precisa ver que ambas as paredes estão bem abertas, e nós temos isso. Okey. Então, dividimos bem o vaso ao meio. E então vamos virar a braçadeira de volta e amarrar esse ponto do meio. Novamente, usando o mínimo de movimentos possível.

A pinça do joalheiro, se você notou, funciona na ponta. Então você tem que realmente agarrar a ponta do ponto para ter uma boa aderência. Três porcas quadradas. Bom e fácil. Se você ver, não usamos nenhum poder, então é bom ter mãos leves com toque suave quando você está amarrando, o que, novamente, você aprende com a experiência. E vamos cortar. E agora vamos dissecar - desculpe - vamos dividir essas distâncias entre as escoras e o ponto do meio, então temos que colocar mais dois pontos nessa área para que - se eu - você notou, eu deixei isso por mais tempo, então vamos puxá-lo. A maneira de evitar a parede frontal da parte de trás - vamos levantá-la um pouco e dar mordidas menores. Vamos colocar mais dois pontos nele. Então você vê, eu estou levantando a parede e também brincando com a ponta da minha agulha para levantar meu lúmen. Só estou tentando prender minha agulha para que ela não fique presa.

Okey. Vou diminuir o zoom. Vamos puxar a agulha novamente, suavemente. Antes de amarrá-lo, só quero ter certeza de que não pegamos as costas. E novamente, eu viro, suavemente. Aproxime-se para que você possa ver as duas paredes. Ah, bom! Nós vemos o erro. Então pegou um pouco. E é bom ver isso. Na verdade, provavelmente pode ser arrancado, mas vamos substituir esse ponto. Oh bom. Eu vou. Eu gosto quando as pessoas cometem erros aqui para que possam realmente ver o que fizeram de errado, mas também é bom verificar. Então, faremos esse ponto novamente. Vou fazer pequenas mordidas agora. Ok, vou diminuir o zoom em algum momento. Tentar novamente. Sim, e nós conseguimos desta vez. Portanto, a parede é totalmente gratuita. Então, vamos fazer isso para todos os pontos da parede frontal. Okey. Três porcas quadradas. E todos nós terminamos com a frente. Vamos cortar todos os pontos desnecessários aqui. E vamos virar o vaso na parte de trás.

CAPÍTULO 3

Então, vamos completar a parede dos fundos agora. Usando a mesma manobra, você vai usar a agulha para prendê-lo. Coloque os captadores. Dê uma pequena mordida. Com o apoio de sua pinça de joalheiro, levante-a - com a ponta da agulha também - e empurre-a. E você tenta empurrá-lo um pouco mais, para que você possa pegá-lo. Agora você pode diminuir o zoom. Puxe a agulha e dê os mesmos nós quadrados. Novamente, eu levanto uma extremidade curta um pouco mais longa, para que possamos usá-la para marcar e elevar a parede para evitar a parede traseira, porque não há mais como verificar se a parede frontal está fechada. Então, vou aumentar o zoom até o fim. E - onde está? E eu vou dar pequenas mordidas e, na verdade, posso visualizar que não estou pelas costas. Veja, quando estou fazendo essa manobra com a ponta da minha agulha, sei que nada se prende a isso, então isso lhe dá um campo livre. E diminua o zoom para ver melhor e estar mais seguro. Puxe-o para não amarrá-lo no ponto. Portanto, esses pequenos detalhes são muito importantes. Assim, as pessoas observam que eles são bem-sucedidos. Okey. Vou cortar. E esse é o último ponto que vamos colocar do outro lado, e então a anastomose está concluída. Veja, eu estou levantando para você - oh, eu estou levantando a parede e, novamente, estou fazendo essa manobra com a ponta da minha agulha. Empurre-o, pegue-o e diminua o zoom. Às vezes, a ponta curta não é fácil de pegar. Então você tentará colocá-lo em algum lugar onde seja um pouco mais fácil - como fora do grampo. E se você ver, se você tiver o laço longo, a única coisa que você faz é apenas amarrar.

Ok, então vou cortar todos os pontos que não preciso e vamos virar o grampo. Então, vou diminuir o zoom. Vou virar o grampo para uma posição natural. Vamos cortar as estadias - as duas. Portanto, não se esqueça disso. Você pode examinar a anastomose antes de soltá-la, para ver que nada fica preso - você não tem lacunas. Então, sim, acho que é muito bem feito. E - parece bom.

CAPÍTULO 4

Então, vamos diminuir o zoom até o fim e remover o grampo. Vou liberar minha almofada de gordura, que vou usar para a hemostasia. Nós vamos trazer isso à tona. E eu vou remover o grampo distal primeiro, que é o lado da pressão arterial baixa, e ele vai sangrar um pouco. Vou remover o fundo azul, e vamos fazer distal, depois o proximal, depois colocar a almofada de gordura e um pouco de gaze. E vamos dar ao vaso a chance de se recuperar e avaliar a permeabilidade. Aqui vamos nós. Então o distal está para cima. O proximal está para cima. Essa é a almofada de gordura - e um pouco de gaze.

Ok, então agora vemos - então acabei de remover a almofada de gordura, e esta é a nossa anastomose. Então, isso está na ampliação mais baixa. Trata-se provavelmente de 3 voltas e meia. Este é o ponto mais baixo. E você pode ver como a embarcação é pequena. Portanto, esta é a ponta do joalheiro, que é de 0,2 mm. Então isso é muito pequeno. Tem um milímetro de diâmetro. Agora, vou aumentar um pouco o zoom e veremos o pulso distal. Então, avaliar a permeabilidade - esse é outro ponto, que é importante. Então, o que vamos fazer - vou colocar a pinça de joalheiro - angulada - embaixo da anastomose, e devemos ver o sangue bombeando passando. Vê isso? Portanto, o sangue daqui - o pulso na extremidade proximal, que não está lesionado - tem que ser exatamente o mesmo que a pós-anastomose, e é. Portanto, é um bom recipiente de bombeamento. Você pode colocar um pouco de lidocaína apenas para liberar o espasmo dos grampos por alguns segundos.

E podemos dizer que essa anastomose é completamente suturada. É ver - é patente. Há também um teste de permeabilidade onde você espreme o sangue que passa. É muito traumático para o vaso - não recomendamos fazer isso o tempo todo, mas se você tiver alguma dúvida - então você está basicamente ocluindo o sangue pós-anastomose e ordenhando-o, distalmente - e você o abre. Portanto, não deve haver tempo decorrido - desde a oclusão até a abertura. Você vê, é exatamente isso que é. Ok, então esta é a nossa anastomose arterial patente de ponta a ponta em vaso de 1 mm de diâmetro. Lá vamos nós.

DISCUSSÃO

Eu tenho ensinado cirurgia microvascular nesta instituição nos últimos dezessete anos. Ensinamos cerca de 200 cirurgiões por ano de cerca de doze especialidades, cerca de 45 programas dos EUA e cerca de 50 países ao redor do mundo. Então, as pessoas vêm aqui para aprender essa habilidade muito específica e difícil. Porque é um laboratório pequeno - são apenas três alunos e um instrutor, o que é uma proporção muito boa para treinamento individual para, novamente, habilidades muito difíceis.

Há muitos erros cometidos neste curso. E o mais comum é a capacidade - nenhuma capacidade de focar o microscópio corretamente e usar a máquina da maneira certa. Então, as pessoas às vezes estão correndo pela anastomose um pouco rápido demais e estão cometendo erros por simplesmente não observar muito as mãos. Outro - as pessoas fazem muitos pontos na parede traseira quando estão pegando a parede posterior com os pontos e o resultado - também resultará em falha. Há problemas de espaçamento - a distância entre os pontos é muito importante - que ensinamos às pessoas que cometem erros muito comuns que não é espaçado o suficiente, por isso causa muito sangramento. Então esses são os mais comuns.

E ao fazer esses cursos, as pessoas estão realmente aprendendo quais erros podem ser cometidos aqui em um ambiente como este - em um laboratório - em vez de fazer isso em uma sala de cirurgia humana. Então eles fazem isso, reconhecem isso e estão aprendendo como consertar isso. Então, qual é - acho que a parte mais importante do ensino aqui é que as pessoas têm espaço para fazer esse tipo de coisa. E erros são cometidos aqui e aprendidos como consertar e não repetir novamente resultam em resultados de cirurgia muito melhores em salas de cirurgia. Esse é um dos nossos objetivos para ensinar aqui - que as pessoas estão lidando com a solução de problemas com o controle de nós - com o - pelos instrutores, o que os ajudará a resolver esses problemas.

Os vasos dos ratos são frescos e jovens - jovens e saudáveis, então eles estão fazendo um bom trabalho porque também são muito finos. Pessoas que operam - bem, cirurgiões que operam humanos - geralmente lidando com atreskis - arteriosclerose, e isso torna o vaso muito mais espesso. Então, você sabe, eles realmente têm que passar pelos vasos muito mais - com muito mais força do que ensinamos aqui. Então, para nós, é melhor ensinar a cirurgia microvascular em um vaso saudável e muito fino, então eles também podem fazer vasos muito mais grossos. Portanto, isso também não está relacionado - então os ratos não são arterioscleróticos, velhos ou grossos. Então - mas é muito difícil como é a habilidade de ensinar e aprender também. Portanto, é complicado o suficiente para apenas aprendê-lo em um recipiente fresco e saudável. Portanto, é complicado o suficiente para apenas aprendê-lo em um - em um recipiente fresco e saudável.

Então, eu sou um residente do terceiro ano. Atualmente, estou interessado em entrar em medicina esportiva, e todos os residentes que passam por este programa têm que passar pelo menos uma semana no laboratório microvascular, aprendendo a suturar pequenos vasos e nervos. E antes de vir para o laboratório, eu não tinha experiência com isso. Depois de deixá-lo, aprecio o manuseio de pequenos vasos e tenho um grande respeito pelo que os microcirurgiões fazem. Acho que vai ser útil na minha visualização espacial 3D, que também é muito importante em todos os tipos de cirurgia ortopédica, e apenas no manuseio de tecidos em geral - acho que meu processo de pensamento e percepção mudaram muito depois de estar no laboratório por cinco dias.

Agora, quero fazer uma afirmação, que é muito importante para mim, e tenho falado muito sobre isso em todas as conferências internacionais: que realmente acredito que a qualidade do treinamento cirúrgico aumentará significativamente se os programas implementarem cursos como este. Então, se a pessoa - se o cirurgião nunca tocou em um microscópio em sua carreira - tem cirurgia esportiva ou cirurgião geral, fazer os cursos como este dá a eles muito mais habilidades do que eles - eles se tornam cirurgiões melhores como eram antes - eles eram antes. Então é muito importante. Então, eu realmente acredito que cursos como este devem estar em todos os lugares, e as pessoas vão fazer isso e se tornar um cirurgião melhor. Portanto, nossa qualidade de atendimento cirúrgico melhorará significativamente. E é por isso - a razão é importante porque fazendo esses cursos as pessoas aprendem, antes de tudo, gentileza. Manuseio, dissecando os pequenos tecidos como este em 1 mm de diâmetro ou menor - você tem que ser gentil. Você não pode fazer o contrário. As pessoas estão aprendendo a coordenar suas mãos, olhos e pés e, esperançosamente, o cérebro juntos para fazer uma cirurgia com a ajuda do microscópio controlado por pedal.

Além disso, ao planejar procedimentos, eles estão aprendendo como a preparação e a configuração são muito importantes. Prestar atenção aos pequenos detalhes - é disso que se trata a microcirurgia. Se você não prestar atenção, não terá sucesso. Além disso, eles estão aprendendo a se autocontrolar, e a paciência aqui é a chave. Se você não for paciente, se você - é frustrante, mas se você não for paciente o suficiente e não tiver autocontrole, não terá sucesso. Portanto, a qualidade como essa, eu concordo, e acho que todos concordarão, são importantes para todo cirurgião - não importa se ele nunca mais tocará no microscópio. Então isso é, eu acho, muito importante ter cursos como esse.