1mm血管の端から端までの吻合のための顕微外科的技術

紹介

こんにちは、私はイェレナ・アケリナ医師です。私は獣医師で、コロンビア大学医療センターの整形外科部門で研究科学者兼臨床顕微外科の講師として働いています。私たちは今、ハロルド・ディック博士によって40年前に設立され、現在では世界中で顕微外科教育の著名な拠点の一つであるマイクロサージェリー研究・トレーニングラボラトリーにいます。ここで教えている主なエクササイズ、それは端から端までの動脈吻合です。これは、顕微鏡と直径1mmのラット大腿動脈を使います。 つまり、吻合は管の接続です。つまり、チューブは血管、神経、血管、子宮のチューブなどです。つまり、接続が必要なものは何でも考えられます。腸吻合の可能性もあります。つまり、管の両端をつなぐときに吻合と呼ばれるものです。顕微鏡でこの小さな血管を観察できれば、ほぼすべての接続が可能で、両端をつなぐことができます。

これからご覧いただく運動の概要は、まず鼠径部の皮膚に切開を施すことから始まります。次に脂肪パッドを持ち上げて大腿骨の束を確認し、動脈を静脈と神経から分離します。次に、血管の外側にある筋肉の枝を結紮します。焼灼もします。次に血管をクランプし、血管の下に背景を置いて静脈を保護し、中央動脈を切断します。これから人工胸をトリミングし、血管の端を拡張し、クランプを近づけて縫合を始めます。角に2本のステイ縫合を12時と6時の位置に置き、フレームに結びつけてテンションをかけます。そして、ステイと中間の目の間に2目を入れます。クランプを裏返して、同じ手順を裏面にも行います。したがって、吻合には合計で約8針の縫合が含まれます。

すべてが終わったら、ステイを外します。クランプは遠位点から近位点まで開きます。脂肪パッドは止血チューブとして装着され、その後ガーゼを装着します。それで、数分間、船を回復させます。次に開通度を評価し、血管を持ち上げて血液が流れているか確認し、良好な脈拍を確認します。これが、あなたが行うほぼすべての吻合の手順です。

第1章

それで、血管の解剖を始める。ここで高倍率が欲しいです。約20、例えば26倍のマグで、血管はかなりクリアに見えるはずです。特にピックアップ、つまりピンセットはとても重要です。そうしないと、大きなダメージを生み出します。そこで今やることは、まず血管周囲鞘の間に小さな窓を作り、動脈と静脈を分離するのを確認することです。これは非常に重要です。よし、この時点でハイドロディセクティングを使えます。これも役立ちます。この小さな映像の中に、少し生理食塩水やリドカインを投与すれば、景色が大きくなります。つまり、血管間の距離がずっとよく見えるのです。じゃあ、もっと近づいてみます。気づいたら、正しいところで、解剖するときは静脈や動脈壁には触れていません。

血管が互いに隔離されている場合、筋肉の枝を観察でき、それらを分離し結紮し凝固させる必要があります。また、アドベンティティアで器を扱った方法もご覧いただけます。だから、器の壁を掴むことは決してできません。ルーメンに取り返しのつかないダメージを生じさせます。これが結紮と凝固を行う枝です。私たちはそれをマーフィー枝と呼び、ステノニロンで結びつけてバイポールで固定します。ご覧の通り、私は一定倍率のイン・アウトを使い、これはこのコースで非常に重要な部分です。そうすることで、人々が顕微鏡の正しい使い方を学べるようになっています。

また、以前は触れていなかったのですが、最初に顕微鏡の焦点を合わせるための正しいマグニファイ(大尺度)についても言及したいです。ここでこのことを言いますが、まず顕微鏡をピント合わせるときは、できるだけ高い倍率で焦点を調整してください。こうすることで、ズームイン・ズームアウトするたびにピントが合うことができます。そういうことです。ズームインしてここでフォーカスを調整し、そこからズームイン・ズームアウトを繰り返し、ピントを保てます。これは訓練で非常に重要なポイントで、スコープの焦点化が求められました。

そこで枝を結紮しました。それを双極性凝固剤で凝固させるつもりで、基本的には宝石師の鉗子のようなものです。つまり、常に他のものには触れないことを知っておく必要があります。つまり、器をしっかり握っているのです。そして、厳密に垂直に動いて、ただ触れるだけです。それだけです。それだけだ。つまり、どんな血管でも安全に凝固する方法です。結紮する理由は、血管の主枝から離れて傷つけないようにするためです。かなり小さくてとても壊れやすいです。大丈夫です。

だからこの船はすべて孤立している。ご覧の通り、すべて無料です。リドカイン溶液を一滴垂らします。リドカインは2%で、クランプする前に血管を開けて縫合中に問題が起きないようにします。

フレーム付きのダブルクランプを使う予定です。静脈の保護や視覚化のための背景を用意し、ここにダブルクランプを設置します。ですから、私たちの血管について――クランプする前に、どこに行きたいのかをしっかり評価しなければなりません。主な理由は、あなたの支店の位置です。この枝はかなり近接的なので、そのままにしておきます。ここでクランプして、真ん中で切るだけだ。クランプを開けて、容器をほぼクランプの先端に差し込む。少し余裕を持て。二度目にクランプして。そしてこれがあなたの二つ目です。そしてこれがあなたの血管クランプです。では、今から横断します。そして、非常に30ゲージの小さな室内カニューレと30ゲージの針とヘパリン化生理食精水で血液を洗浄します。つまり、すぐに洗い流して血液が内部で凝固しないようにしています。大丈夫です。

第2章

血管の縁の準備の次のステップは、縁のトリミングです。気づいた方もいれば、畑にたくさんの水を入れているのがとても大事なことです。その理由がわかると思います。だから、水中でアドベンティアをトリミングするときに、それがずっとイメージしやすくなります。あのう。ルーメンの位置とアドベンティシアの位置が見えます。容器が乾いているときは、実際にはできません。だから前に引っ張って、縁からアドベンティティアを滑らせて、この小さな切り口を切るだけです。コツはここにあります。切断する表面に対してハサミを厳密に平行に持つことが非常に重要です。これは容器を誤って傷つけないように非常に重要です。そして時には、非常に優しいストロークでアドベンティシアをそっと剥がし、刃やハサミですぐに切ることができるのです。

フィールド内に浮かぶものが何もないか確認し、容器の中で浮かばないようにしましょう。というわけで、だいたいそんな感じです。つまり、縫合ラインのトリミングだけで十分です。だから、それはあまり多くありません。これも可能です;クランプで容器を回転させることができます。少しズームアウトして、よりよく見えるようにします。トリミングする方法があるんだ。この方法でトリミングも可能で、私はそれを好みます。さて、これは両方の血管の縁からのアドベンティシアトリムで、今から血管を拡張します。

これから血管拡張器を持ち込みます。これは小さくて非常に鈍い、非常に繊細な器具で、この血管の縁を数回拡張します。動脈吻合部にはすでに平滑筋が含まれているため、それを拡張しやすくして、基本的によりよく立つようにしています。その後、手を切り替えて楽器をしっかりコントロールし、再び拡張を数回行きます。つまり血管はきれいに開いています。それだけです。大丈夫です。さあ、クランプを近づけて縫合を始める準備はできています。

だから私は両手と一つの器具、斜めの宝石職人用の鉗子を使っています。この動きは非常に優しくなければなりませんが、この器具に対してクランプを合わせる力が格段に増します。基本的には、クランプをもっと近づけていきます。だから、私はそのようにやろうと思います。時には、フレームに歯を一つ、クランプにもう一つを付けることでコントロールできます。だから私は宝石商が2人いるよりこの方法の方が好きです。この方法がはるかに安全であることが証明されています。さて、この血管は縫合の準備ができました。

さて、これからやることは...2目ずつ刺すつもりで、全部中断されてる。そこで、ステイを2つ、12目と6目に入れ、それから真ん中の目を1目、そしてその両側に1目ずつ入れます。そのため、血管全体を8本の中断された10-0ナイロン縫合糸で縫合します。気づいたら、縫い目を扱って固定してから取ってきました。針ホルダーには90度の角度の針が通っていて、切り口には90度の角度の針が通っています。今からズームインして、2回のステイを行います。そして、私が針の先端で器を扱う様子を見てもらいます。これはとても重要なことです。つまり、針をフック代わりに使ってピックアップを中に入れることができます。そしてピックアップの役割、つまり宝石職人のコツは二つの機能があります。まず前面と背面の壁を分け、針を支えます。

大丈夫です。そこで、私たちがやろうとしていることは、コツがあります。だから12時の位置で、私の場合はここにあります。だから12時の位置の目を掴んで、少し回転させて歯の間に入ります。ほら、私は金属で針を支えているんだ。そして少しズームアウトします。とても優しく、この針を抜きます。そこで掴むんだ。戻ってみて。そして、この縫い目はとても小さく、ルーメンを貫通しています。ここでルーメンがかなりよく見えるので、12時の方向を掴んで押し込んで、持ち上げます。なので、普通のスクエアナットを使うつもりです。もう少し近づいてもいい。そして、かなり長いループを作る予定で、使いやすくなり、再度掴み直す必要がなくなります。そして普通のSKシングルスクエアナットを使うつもりです。

だから結びますね。これが私たちの初めてのステイで、私の12時の方向にあります。フレームに固定します。だから、フレームのこの位置の周りにフィギュアエイトの動きを描くつもりで、ローポストの中央とハイポストの中央を越えて、きつく締めます。つまり、これは基本的に、先ほど述べたように、ホールドする人のシミュレートになります。手術室にフレームがなければ、バーとシングルベッドが2つだけになるでしょう。つまり、他の外科医があなたを助けて、ステイを管理してくれているということです。つまり、これは単に、その代わりにこのフレームがあるということです。ですから、楽器は正しく持つことが非常に重要です。ですので、鉛筆グリップホールドの使用をおすすめします。だから、書くときにペンを持っているようなもので、手が何かしらの支えになっているととても良いです。だから腕の筋肉は使う必要はなく、指の動きだけでいいんですよ。

じゃあ、また上に戻って、もう一針縫うよ。そして今は6時になる。もう一度針を使って導入し、鉗子を導入します。私は実は鉗子を少し時計回りに自分の方に回すのが好きで、この方法で導入します。こうすることで6時の位置の編み目が見えやすくなりますし、以前使った回転動作もできます。だからまた、かなり大きな一口を取るんだ。もう一度、もっと小さな一口でやってみます。そのため、顕微手術での咬傷は針の端から1〜2本の直径であるべきで、これは練習によって身につきます。だから今は押し込んで針を離し、少しズームアウトして再び掴むことができます。運動の経済性も別のスティックで、顕微手術に厳密です。そしてここにもう一つの6時方向も見えますが、これはかなりシンプルです。膿を出すと、針ホルダーで前に押し出します。

では、今から6時の編み目を結びます。表面張力も顕微鏡下での大きな問題の一つなので、それにどう対処するかも学ばなければなりません。少しだけズームインしてるから、もっとよく見えるように。三つのスクエアナッツ。気づいたらわかるかもしれませんが、私のループはかなり長いのですが、もう一度掴み直す必要がありませんでした。時間を節約しておきます。だから、自分の短さをカットしようと思います。よし、よし、これから6時の位置のステイをフレームに結びつけて、少しテンションをかけて、今から縫い目を切り落とす。だから中間編みの準備はできてるよ。

なので、再びチップのピックアップ部分をルーメンの内側に入れて前後を分けて、小さく噛んで歯の間を通します。それから後ろの壁を探して、そこにあるのを確認して、小さくかじって針の先を持ち上げて針を通します。

では、これからクランプをひっくり返します。たとえ裏壁が見えても、クランプを安全にひっくり返す方法を教えます。この2つの近い機器――フレームが上に上がり回転し、ズームインすると、両方の壁が大きく開いているのを確認する必要があります。私たちはそれを手に入れています。大丈夫です。そこで容器をきれいに半分に分けました。それからクランプを裏返して、この真ん中の目を結びます。繰り返しますが、できるだけ動作を控えて。

宝石商の鉗子は、先端に作用します。だから、しっかりと掴むにはステッチの先端をしっかり掴む必要があります。三つのスクエアナッツ。ゆっくりと。ご覧の通り、私たちは力を使わず、結ぶときは軽い手で優しいタッチを持つことが良いです。これも経験を通じて身につけます。そして、トリミングを行います。そして今から、ステイと真ん中の目の間の距離を2目ずつ切ります。だからこの部分にさらに2目入れなければなりません。気づいたかもしれませんが、ここを長く伸ばしてしまったので、引っ張ります。後ろから前壁を避ける方法は、少し持ち上げて小さく噛む方法です。あと2針縫います。つまり、壁を持ち上げながら針の先端でルーメンを持ち上げているのです。針が引っかからないようにしっかり固定しようとしているだけです。

大丈夫です。ズームアウトします。もう一度針を優しく抜きます。結ぶ前に、裏側に釣れていないか確認したいんだ。そしてまた、優しくひっくり返す。両方の壁が見えるようにズームアップしてください。ああ、よかった!私たちは間違いを見抜きました。だから少し掴みました。それを見るのは良いことです。実は剥がせるかもしれませんが、このステッチを交換します。いいですね。します。ここではミスをする人がいるのが好きです。そうすれば自分が何を間違えたのかが見えますが、確認するのも良いことです。じゃあ、もう一度このステッチをしよう。今から少しずつ食べます。はい、そのうち少し視点を広げます。もう一度やり直してください。そうだ、今回は手に入れた。つまり、壁は完全に自由です。これでフロントウォールのステッチすべてをやります。大丈夫です。三つのスクエアナッツ。フロントは全部終わった。ここで不要な目をすべて切ります。そして後方の容器をひっくり返す。

第3章

だから今から裏壁を完成させます。同じ方法で、針を使って接続します。ピックアップを取り付けて。少しだけ食べて。宝石職人の鉗子の支えを借りて、針の先端で持ち上げて押し込んでください。そしてもう少し長く押して、拾い上げられるようにします。今はズームアウトできます。針を通して同じ四角い結び目を結びます。繰り返しますが、少し長い短い端を持ち上げるので、タグ付けや壁の高さ上げに使えます。背面の壁はもう確認できません。前壁が閉じているかどうか確認する方法がもうありません。なので、今回は一番上までズームします。それで――どこにあるの?小さく一口ずつ食べますが、実際には背中を通っていないことがイメージできます。この動きを針の先でやっているとき、何も付着していないことがわかっているので、自由なフィールドが生まれます。そしてズームアウトして、よりよく見て安全に見てください。これを引っ張って、縫い目に結ばないようにしてください。だから、こうした細かい部分がとても大切です。だから人々はそれらが成功するのを観察します。大丈夫です。カットします。これが反対側に最後の一針を縫い、その後吻合が完了します。ほら、壁を持ち上げてるんだ。ああ、壁を持ち上げてるんだ。そしてまた針の先でこの動きをしているんだ。押して、拾い上げて、ズームアウトする。時には、短者を捕まえるのが難しいこともあります。だから、少しでも簡単に取れる場所、例えばクランプから外すようにするのが良いでしょう。そして、もし長いループがあれば、やるべきことはただ結ぶことだけです。

はい、不要な目を全部切り落として、クランプをひっくり返します。では、少し視点を広げます。クランプを自然な位置にひっくり返します。ステイを切るつもりだ、両方とも。だから忘れないでください。離す直前に吻合部を調べて、何も詰まっていないか確認できます。隙間はありません。ですので、はい、かなりよくできていると思います。そして――見た目もいい。

第4章

だから、最後までズームアウトして、クランプを外します。止血のために使う脂肪パッドを解放します。これから持ち上げます。まずは遠位クランプを外します。これは低血圧側で、少し出血します。青い背景を外して、遠位部、次に近位部を塗り、脂肪パッドとガーゼを貼ります。そして容器に回復の時間を与え、状態を確認するつもりです。さあ始めます。つまり遠位が上にあるということです。近位が上がった。あれが脂肪パッドとガーゼです。

さて、今、脂肪パッドを外したところで、これが吻合です。これは低倍率での話です。これはおそらく3.5回分のループくらいです。ここが下のポイントです。そして、その器がどれほど小さいかがわかります。これは宝石商の先端で、0.2mmです。だからこれは本当に小さいです。直径は1ミリです。では、少しズームアップして、遠位の脈拍を見ます。つまり、通順度を評価することも重要なポイントです。では、宝石職人の斜めの鉗子を吻合部の下に置き、血液が流れているのが見えるはずです。見たか?したがって、ここからの血液、つまり近位端の脈拍は損傷していないもので、吻合後とまったく同じでなければなりません。だから、いいポンプ船だよ。クランプからの痙攣を数秒間緩和するために、少しリドカインを入れてもいいですよ。

この吻合は完全に縫合されていると言えます。それは...特許だ。また、血液を絞る通順検査もあります。血管にとってかなり外傷的です。常に行うことは推奨していませんが、もし不安があれば、吻合後に血液を閉塞して遠位から搾乳するようなものです。つまり、閉塞から開口まで全く時間が経過しないはずです。ほら、それがまさにその通りなんだ。さて、これは私たちの特許動脈、端から端までの吻合術で、直径1mmの血管を使ったものです。さあ行こう。

議論

私はこの施設で17年間、微小血管外科を教えてきました。私たちは年間約200人の外科医を、約12の専門分野から、アメリカの約45のプログラム、そして世界約50か国から教えています。だから、ここに来る人たちはこの非常に具体的で難しいスキルを学びに来ています。小さな研究室で、学生3人と講師1人だけなので、非常に難しいスキルの一対一のトレーニングとしてはかなり良い比率です。

このコースでは多くのミスがあります。最も一般的なのは、顕微鏡を正しく焦点合わせて機械を正しく使えない能力です。また、吻合を急ぎすぎて手をあまりよく観察しないこともあります。もう一つは、後壁を縫う際に後ろ壁を縫う際に多くの後ろ壁縫いをし、結果が出る場合もあります。縫い間の問題もあります。縫い目の間隔が非常に重要で、よくあるミスをする人たちに「間隔が足りない」と教えているため、多くの出血が起こります。これが最も一般的なものだ。

このコースを通じて、人々は人間の手術室ではなく、このような実験室で起こりうるミスを実際に学んでいます。だから彼らはこれをやって、あれを認識し、それを直す方法を学んでいるのです。ですから、ここで最も重要な教え方は、人々がこうしたことをする余地があるということです。ここでミスを犯し、修正方法を学び、繰り返さないために手術室での手術結果はずっと良くなります。ここで教えたい目標の一つは、インストラクターが私たちのコントロール下でトラブルシューティングに取り組んでいることです。それが問題解決の助けになるのです。

ネズミの血管は新鮮で若く、健康で、とても細いのでかなり良い役割を果たしています。手術を行う人、つまり人間を手術する外科医は、通常アトレスキーを扱う動脈硬化で、血管がかなり厚くなります。ですから、実際にここで教えるよりもはるかに強く器を通過しなければなりません。私たちにとっては、健康で非常に薄い血管での微小血管手術を教えることで、より厚い血管の手術も可能です。ですので、これもあまり関連していません。つまり、ラットは動脈硬化や高齢、厚みがあるわけではありません。でも、教えたり学ぶスキルとしては、今のところかなり難しいです。だから、新鮮で健康な船で学ぶだけでも十分に複雑です。だから、新鮮で健康な船で学ぶだけでも十分に複雑です。

私は3年目のレジデントです。現在、スポーツ医学に興味があり、このプログラムを修了するレジデントは少なくとも1週間は微小血管実験室で小血管や神経の縫合を学びます。研究室に来る前は、この経験が全くありませんでした。出てからは、小さな血管の扱いに感謝の念を抱き、マイクロ・マイクロサージングの仕事に深い敬意を抱くようになりました。これは私の3D空間可視化にも役立つと思います。整形外科のあらゆる手術でも非常に重要で、組織の扱い方も全般に重要です。5日間ラボにいた後、私の考え方や認識が大きく変わったと思います。

ここで一つだけ重要な声明を述べたいと思います。これは私にとって非常に重要で、国際会議で何度も話してきたことです。つまり、このようなコースをプログラムが実施すれば、外科研修の質は大幅に向上すると私は本当に信じているということです。ですから、もし外科医がこれまで顕微鏡に触れたことがなくても、スポーツ外科や一般外科医を持っているなら、このようなコースを受けることで、彼らは以前よりも優れた外科医になれるようになっていきます。だからとても重要なことです。だからこそ、こうしたコースはどこにでもあるべきだと心から信じており、人々はそれを受け入れてより良い外科医になるでしょう。そのため、外科医療の質は大幅に向上します。だからこそ、なぜそうしたコースを学ぶかは、まず第一に優しさを学ぶからです。直径1mm以下の小さな組織を扱ったり解剖したりするのは、優しく扱う必要があります。他に方法はない。人々は手と目と足の協調を学び、できれば脳を一体とし、フットペダル制御顕微鏡の助けを借りて手術を受けられるようになっています。

また、手順を計画することで、準備や準備がいかに重要かを学びます。細かい部分に気を配ること――これが顕微外科の本質です。注意を払わなければ成功しません。また、彼らは自己制御の仕方を学んでおり、ここでの忍耐が鍵です。もし忍耐力がなければ、もしフラストレーションが溜まりますが、忍耐が足りず自制心がなければ成功しません。このような品質は、私も同意しますし、皆さんも同意すると思いますが、すべての外科医にとって重要です。たとえ二度と顕微鏡に触れなくても。ですから、このようなコースを持つことは非常に重要だと思います。