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  • परिचय
  • 1. अलग और ट्रांसेक्ट धमनी
  • 2. सीवन सामने धमनी दीवार
  • 3. सीवन सामने पीछे की दीवार
  • 4. परीक्षण Anastomosis
  • चर्चा
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1mm पोत अंत करने के लिए अंत Anastomosis के लिए Microsurgical तकनीक

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Yelena Akelina, DVM
Columbia University Microsurgery Research and Training Laboratory

Transcription

परिचय

नमस्ते, मैं डॉ येलेना Akelina हूँ. मैं एक डीवीएम हूं, और मैं कोलंबिया यूनिवर्सिटी मेडिकल सेंटर में ऑर्थोपेडिक सर्जरी विभाग में एक शोध वैज्ञानिक और नैदानिक माइक्रोसर्जरी के प्रशिक्षक के रूप में यहां काम करता हूं। हम यहां माइक्रोसर्जरी रिसर्च एंड ट्रेनिंग लेबोरेटरी में हैं, जिसे 40 साल पहले डॉ हेरोल्ड डिक द्वारा स्थापित किया गया था और अब दुनिया भर में माइक्रोसर्जरी सिखाने पर प्रमुख केंद्रों में से एक है। हम आपको मुख्य अभ्यास पेश करने जा रहे हैं जो हम यहां सिखाते हैं, जो इस माइक्रोस्कोप और चूहे की ऊरु धमनी धमनी का उपयोग करके एंड-टू-एंड धमनी एनास्टोमोसिस है, जो 1 मिमी व्यास है। तो एनास्टोमोसिस एक ट्यूब का एक कनेक्शन है। तो एक ट्यूब पोत हो सकता है, तंत्रिका हो सकता है, वास हो सकता है, गर्भाशय की एक ट्यूब हो सकती है। तो यह कुछ भी हो सकता है जिसे कनेक्ट करने की आवश्यकता है - यहां तक कि आंतों के एनास्टोमोसिस भी हो सकता है। तो कुछ ऐसा है कि जब आप एक ट्यूब के दो सिरों को जोड़ते हैं, तो वे एनास्टोमोसिस कहते हैं। तो माइक्रोसर्जरी का प्रदर्शन करते हुए, यदि आप माइक्रोस्कोप के तहत इस छोटे से पोत को कर सकते हैं, तो आप बहुत अधिक सब कुछ कर सकते हैं जिसे कनेक्ट करने की आवश्यकता है - दो सिरों को एक साथ।

उस व्यायाम का सारांश जिसे आप देखने वाले हैं - चूहे के वंक्षण क्षेत्र में त्वचा पर चीरा के साथ शुरू होता है। फिर हम वसा पैड को बढ़ाने जा रहे हैं, और - ऊरु बंडल को देखने के लिए - और हम नस और तंत्रिका से धमनी को अलग करने जा रहे हैं। फिर हम मांसपेशियों की शाखाओं को लिगेट करने जा रहे हैं जो पोत से परे स्थित हैं। हम इसे भी बदलने जा रहे हैं। फिर हम पोत को क्लैंप करने जा रहे हैं, नस की रक्षा के लिए पोत के नीचे पृष्ठभूमि डालते हैं, और हम बीच में धमनी को ट्रांसेक्ट करने जा रहे हैं। हम adventitia ट्रिम करने जा रहे हैं, पोत के अंत को फैलाते हैं, फिर क्लैंप को एक साथ करीब लाते हैं, और हम टांका लगाना शुरू करने जा रहे हैं। हम कोनों पर दो रहने के टांके लगाने जा रहे हैं, जैसे कि 12 बजे और 6 बजे, और हम उन्हें कुछ तनाव रखने के लिए फ्रेम से बांधने जा रहे हैं। और फिर हम रहने और मध्य सिलाई के बीच में मध्य सिलाई और दो टांके लगाने जा रहे हैं। हम क्लैंप को फ्लिप करने जा रहे हैं और पीठ पर एक ही प्रक्रिया करने जा रहे हैं। तो एनास्टोमोसिस में पूरी तरह से लगभग 8 टांके शामिल होंगे।

यह सब करने के बाद, स्टे को हटा दिया जाएगा। क्लैंप को डिस्टल पॉइंट से समीपस्थ बिंदु तक खोला जाएगा। वसा पैड को हेमोस्टैटिक ट्यूब के रूप में लागू किया जाएगा, और उसके बाद धुंध लागू की जाएगी। इसलिए हम जहाज को कुछ मिनटों के लिए ठीक करने जा रहे हैं। फिर हम पैटेन्सी का आकलन करने जा रहे हैं, जिसे हम पोत को ऊपर उठाने जा रहे हैं और देखें कि क्या रक्त इसके माध्यम से जा रहा है और हम अच्छी नाड़ी देखते हैं। तो वे बहुत अधिक हर एनास्टोमोसिस के चरण हैं जिन्हें आप प्रदर्शन करने जा रहे हैं।

अध्याय 1

इसलिए हम जहाजों को विच्छेदन शुरू करने जा रहे हैं। यह वह जगह है जहां आप उच्च आवर्धन चाहते हैं। यह लगभग 20 है - चलो कहते हैं कि 26 बार मैग, और आपको जहाजों को बहुत स्पष्ट देखना चाहिए। और विशेष रूप से आपके पिकअप - आपके संदंश, जो देखने के लिए बहुत महत्वपूर्ण हैं। अन्यथा, आप बहुत नुकसान पैदा करते हैं। तो अब हम क्या करते हैं - सबसे पहले, हम शिरा से धमनी को अलग करने के लिए देखने के लिए पेरिवैस्कुलर म्यान में एक छोटी सी खिड़की बनाते हैं, जो बहुत महत्वपूर्ण है। ठीक है, आप इस बिंदु पर हाइड्रोडिसेक्शन का उपयोग कर सकते हैं, जो उपयोगी भी है। हम कर सकते हैं - इस छोटे से vid - खिड़की में, हम बस थोड़ा खारा या lidocaine धक्का कर सकते हैं, और यह दृश्य को बढ़ाता है। तो आप देखते हैं, आप जहाजों के बीच की दूरी को बेहतर ढंग से देख सकते हैं। इसलिए मैं करीब ज़ूम करने जा रहा हूं, और यदि आप नोटिस करते हैं, जब सही - जब मैं विच्छेदन करता हूं, तो मैं किसी भी नस या धमनी की दीवारों को नहीं छूता हूं।

इसलिए जहाजों को एक-दूसरे के बीच अलग-थलग करने के साथ, हम मांसपेशियों की शाखाओं को देख सकते हैं, जिन्हें हमें अलग करने और लिगेट करने और जमा करने की आवश्यकता होगी। आप यह भी देख सकते हैं कि मैंने एडवेंटिटिया द्वारा पोत को कैसे संभाला। तो आप जहाज को उसकी दीवार से कभी नहीं पकड़ेंगे। आप लुमेन में अपूरणीय क्षति पैदा करेंगे। तो यह वे शाखाएं हैं जिन्हें हम लिगेट और जमा करने जा रहे हैं। हम उन्हें मर्फी शाखा कहते हैं, और हम बस स्टेनोनिलॉन के साथ इसके चारों ओर लिगाचर डालने जा रहे हैं और इसे बाइपोल करते हैं। यदि आप नोटिस करते हैं, तो मैं यू - में और बाहर निरंतर आवर्धन का उपयोग करें, जो इसका बहुत महत्वपूर्ण हिस्सा है - इस कोर्स को लेना - इसलिए लोग सीखते हैं कि माइक्रोस्कोप का सही ढंग से उपयोग कैसे किया जाए।

इसके अलावा, मैं यह भी उल्लेख करना चाहता हूं कि मैंने पहले उल्लेख नहीं किया था - सही मैग्निफी - बहुत शुरुआत में माइक्रोस्कोप के फोकलाइजेशन के लिए। इसलिए मैं अभी इसका उल्लेख करने जा रहा हूं, और मुझे बस प्राप्त करना पसंद है - इसलिए शुरू में, जब आप माइक्रोस्कोप पर ध्यान केंद्रित कर रहे हैं, तो आपको उच्चतम आवर्धन पर होना चाहिए और वहां पर अपना ध्यान समायोजित करना चाहिए। इस तरह, हर बार जब आप ज़ूम इन और ज़ूम आउट करते हैं, तो आप ध्यान केंद्रित करेंगे। तो यह इस तरह से चला जाता है। आप सभी तरह से ज़ूम इन करते हैं, यहां अपना फोकस समायोजित करते हैं, और फिर वहां से, आप ज़ूम इन और ज़ूम आउट कर सकते हैं, और आप ध्यान केंद्रित करेंगे। यह हमारे प्रशिक्षण में बहुत महत्वपूर्ण बिंदु है जिसे दायरे के फोकलाइजेशन के लिए कहा जाता है।

तो इस बिंदु पर, मैं शाखा ligated. मैं एक द्विध्रुवी coagulator, जो मूल रूप से जौहरी के संदंश है के साथ कि coagulate जा रहा हूँ. तो मुख्य बिंदु - आपको हमेशा यह जानना होगा कि आप किसी और चीज को नहीं छूते हैं। तो आप पोत पर एक बहुत अच्छी पकड़ है. और आप सख्ती से लंबवत जाते हैं, और आप बस स्पर्श करते हैं। और यही है। यह सब तुमने किया है। तो यह किसी भी पोत को इकट्ठा करने का एक सुरक्षित तरीका है। तो - और कारण यह है कि हम लिगेट क्यों करते हैं ताकि आप जहाज की मुख्य शाखा से दूर रहें ताकि आप इसे चोट न पहुंचाएं। यह काफी छोटा और बहुत नाजुक है। ठीक।

इसलिए यह जहाज सभी अलग-थलग है। आप देख सकते हैं कि यह सब मुफ़्त है। हम lidocaine समाधान की बूंद डाल करने के लिए जा रहे हैं. यह 2% लिडोकेन है, और यह सिर्फ जहाज को खोलता है इससे पहले कि हम इसे दबाएं ताकि जब आप टांका लगा रहे हों तो यह कोई परेशानी पैदा न करे।

हम इसके चारों ओर एक फ्रेम के साथ एक डबल क्लैंप का उपयोग करने जा रहे हैं। हम बेहतर विज़ुअलाइज़ेशन, नस की सुरक्षा के लिए एक पृष्ठभूमि रखने जा रहे हैं, और हम यहां एक डबल क्लैंप करने जा रहे हैं। तो हमारे जहाजों - इसलिए इससे पहले कि आप इसे क्लैंप करें, आपको वास्तव में यह आकलन करना होगा कि आप कहां जाना चाहते हैं, और कारण - मुख्य कारण आपकी शाखा का आपका स्थान है। तो यह शाखा बहुत समीपस्थ है, इसलिए हम इसे अछूता छोड़ देंगे। हम बस यहां इस तरह से क्लैंप करने जा रहे हैं, और इसे बीच में काट ें। इसलिए, आप क्लैंप खोलते हैं, और पोत को सही तरीके से डालते हैं - क्लैंप की नोक पर बहुत ज्यादा। थोड़ा सुस्त है। इसे दूसरी बार दबाएं। और यह तुम्हारा दूसरा है। और यह आपका पोत क्लैंप है। इसलिए, हम अब इसे ट्रांसेक्ट करने जा रहे हैं। और एक बहुत के साथ रक्त धोना - 30 गेज - छोटे - इंटीरियर चैंबर कैनुला 30 गेज सुई और heparinized खारा के साथ. तो हम मूल रूप से इसे तुरंत धोते हैं ताकि रक्त अंदर जमा न हो। ठीक।

अध्याय 2

पोत किनारों की तैयारी में अगला कदम adventitia trimming कर रहे हैं. और अगर आपने देखा, तो मैंने खेत में बहुत सारा पानी डाल दिया, जो बहुत महत्वपूर्ण है, और आप देखेंगे कि क्यों। इसलिए जब हम खींच रहे हैं और हम एडवेंटिटिया को ट्रिम कर रहे हैं - पानी के नीचे, आप इसे बेहतर कल्पना कर सकते हैं। आप समझ सकते हैं? आप देख सकते हैं कि लुमेन कहां है और एडवेंटिटिया कहां है। जब बर्तन सूखा होता है, तो आप वास्तव में ऐसा नहीं कर सकते हैं। तो इसे आगे खींचते हुए, किनारे से एडवेंटिटिया स्लाइड करें, और बस इसे काट दें - ये छोटी कटौती। चाल यहाँ है - कैंची को उस सतह के समानांतर सख्ती से पकड़ना है जिसे आप काट रहे हैं, जो बहुत महत्वपूर्ण है ताकि आप गलती से पोत को निक न करें। और कभी-कभी आप उपयोग कर सकते हैं - आप देखते हैं, आप बहुत ही कोमल स्ट्रोक के साथ एडवेंटिटिया को दूर कर सकते हैं और ब्लेड का उपयोग कर सकते हैं - या कैंची के साथ - ताकि आप इसे तुरंत काट सकें।

सुनिश्चित करें कि आपके क्षेत्र में कुछ भी तैरता नहीं है ताकि यह जहाज के अंदर तैरने न जा रहा हो। तो यह इसके बारे में है। तो आप केवल टांका लाइन trimming की जरूरत है. तो यह वास्तव में बहुत ज्यादा नहीं है। आप यह भी कर सकते हैं; आप एक क्लैंप पर पोत को घुमा सकते हैं। थोड़ा ज़ूम आउट करने के लिए जा रहे हैं ताकि आप बेहतर देख सकें। इस तरह से आप ट्रिम कर सकते हैं। आप अभी भी इस तरह से ट्रिम कर सकते हैं, जिसे मैं पसंद करता हूं। ठीक है, तो यह दोनों जहाजों के किनारों से adventitia ट्रिम है, और हम अब पोत को फैलाने जा रहे हैं।

मैं पोत dilator में लाने के लिए जा रहा हूँ, जो इस छोटे और बहुत कुंद उपकरण है - बहुत नाजुक उपकरण है, और मैं इस पोत के किनारों को कुछ बार फैलाने के लिए जा रहा हूँ. क्योंकि हमारे धमनी एनास्टोमोसिस में पहले से ही इसमें एक चिकनी मांसपेशी है, इसलिए इसे फैलाना बहुत आसान है ताकि यह मूल रूप से बेहतर हो। फिर आप अपने हाथों को स्विच करते हैं ताकि आपके पास इस उपकरण का अच्छा नियंत्रण हो, और आप इसे फिर से फैलाते हैं - कई बार। तो पोत सभी अच्छा है और फैला हुआ है। बस इतना ही। ठीक। और अब हम सभी clamps करीब लाने के लिए तैयार हैं और suturing शुरू करते हैं।

तो मैं दो हाथों और एक उपकरण का उपयोग करने जा रहा हूं, जो कि ज्वेलर के संदंश को एंगल करता है, और मेरे पास यह गति है, जो बहुत हैं, जो बहुत कोमल होना चाहिए, लेकिन इसमें आप-इस उपकरण पर बहुत अधिक शक्ति देते हैं, क्लैंप को एक साथ लाने के लिए। तो मूल रूप से, हम क्लैंप को एक साथ करीब स्लाइड करने जा रहे हैं। तो मैं इसे इस तरह से करने जा रहा हूँ। आप कभी-कभी एक लागू कर सकते हैं - एक पर एक दांत - एक फ्रेम पर, एक क्लैंप पर दूसरा - ताकि आपके पास नियंत्रण हो। तो मैं दो जौहरी की तुलना में इस तरह से पसंद करता हूं। यह बहुत सुरक्षित तरीका साबित हुआ है। इसलिए अब यह पोत टांका लगाने के लिए तैयार है।

ठीक है, तो मैं क्या कर रहा हूँ - मैं क्या करने जा रहा हूँ - मैं दो एकल टांके लगाने जा रहा हूँ - यह सब बाधित है. तो हम दो स्टे - 12 और 6 - फिर एक मध्य सिलाई और इसके प्रत्येक तरफ एक रखने जा रहे हैं। तो पूरे पोत को 8 बाधित, 10-0 नायलॉन टांके के साथ टांका जाएगा। तो अगर आपने देखा, तो मैंने टांके से सिलाई को संभाला, इसे बैठाएं, और बस इसे पकड़ो। और आपके पास सुई धारक के माध्यम से 90 डिग्री कोण सुई और कट के माध्यम से 90 डिग्री कोण सुई है। अब हम ज़ूम इन करने जा रहे हैं, और हम दो रहने वाले हैं। और आप मुझे देखने जा रहे हैं - मैं सुई की नोक के साथ पोत को कैसे संभाल रहा हूं, जो बहुत महत्वपूर्ण है। तो आप देखते हैं, आप सुई को हुक के रूप में उपयोग कर सकते हैं और पिकअप को अंदर प्राप्त कर सकते हैं। और क्या - पिकअप क्या करता है - जौहरी के साथ चाल - दो कार्य हैं: पहले यह सामने और पीछे की दीवारों को अलग करता है, और यह सुई का भी समर्थन करता है।

ठीक। तो हम क्या करने जा रहे हैं - एक चाल है। तो बारह बजे मेरे लिए सिलाई यह सही यहाँ है. तो मैं बारह बजे की सिलाई को पकड़ने जा रहा हूं, इसे थोड़ा घुमाऊंगा, और दांतों के बीच जा रहा हूं। और देखो, मैं अपनी धातु के साथ सुई का समर्थन कर रहा हूँ. और फिर थोड़ा सा ज़ूम आउट करें। बहुत धीरे से, मैं इस सुई को बाहर निकालने जा रहा हूं। हम इसे पकड़ते हैं, वहीं। ज़ूम बैक अप. और यदि आप नोटिस करते हैं, तो यह सिलाई बहुत छोटी है और लुमेन के माध्यम से है। और आप यहां लुमेन को बहुत अच्छी तरह से देख सकते हैं, और आप यहां बारह बजे को पकड़ने जा रहे हैं, इसे धक्का दे सकते हैं, और इसे उठा सकते हैं। तो मैं नियमित रूप से वर्ग नट्स का उपयोग करने जा रहा हूँ। थोड़ा करीब ज़ूम कर सकते हैं. और हमारे पास एक बहुत लंबा लूप होने जा रहा है, जिसका उपयोग करना बहुत आसान है - इसलिए आपको इसे फिर से पकड़ने की आवश्यकता नहीं है। और मैं एक नियमित रूप से एसके का उपयोग करने जा रहा हूं - एकल वर्ग अखरोट।

तो मैं टाई करने जा रहा हूं - यह हमारा पहला स्टे है, जो मुझसे बारह बजे है, और मैं इसे फ्रेम पर सुरक्षित करने जा रहा हूं। तो मैं इसे फ्रेम पर इस स्थिति के चारों ओर एक आंकड़ा आठ गति की तरह रखने जा रहा हूं, इसलिए यह कम पोस्ट और उच्च पोस्ट पर मध्य पर है - और यह तंग है। तो यह मूल रूप से होगा, जैसा कि मैंने कहा, उस व्यक्ति को अनुकरण करने जा रहा है जो पकड़ने जा रहा है। यदि आपके पास ऑपरेटिंग रूम में एक फ्रेम नहीं है, तो आपके पास एक - सिर्फ एक बार और दो एकल होने जा रहे हैं। तो आपके पास कुछ अन्य सर्जन हैं जो आपकी मदद कर रहे हैं और आपके लिए रहने की पकड़ रखते हैं। तो यह सिर्फ है - इसके बजाय, हमारे पास यह फ्रेम है। इसलिए उपकरणों को सही ढंग से रखने के लिए बहुत महत्वपूर्ण हैं। इसलिए हम पेंसिल ग्रिप होल्ड का उपयोग करने की सलाह देते हैं। तो ऐसा लगता है कि जब आप लिखते हैं तो आप पेन पकड़ लेंगे, और यदि वे किसी प्रकार के समर्थन पर हैं तो आपके हाथ बहुत अच्छे हैं। तो आपको वास्तव में हाथ पर किसी भी मांसपेशी का उपयोग करने की आवश्यकता नहीं है - बस उंगली गति, ठीक है?

ठीक है, इसलिए मैं वापस ज़ूम अप करने जा रहा हूं, और मैं एक और सिलाई लेने जा रहा हूं। और अब यह छह बजे होने वाला है। मैं अपनी सुई का उपयोग फिर से परिचय करने के लिए जा रहा हूं - मेरे संदंश को पेश करने के लिए। मैं वास्तव में संदंश को मेरी ओर थोड़ा सा घुमाना पसंद करता हूं, दक्षिणावर्त, और मैं इसे इस तरह से पेश करने जा रहा हूं। तो इस तरह, छह बजे की सिलाई को देखना आसान है - या आप इस घूर्णन पैंतरेबाज़ी को कर सकते हैं जिसे मैंने पहले इस्तेमाल किया था। तो फिर से, आप लेते हैं - यह काफी बड़ा काटने है। मैं इसे फिर से करने जा रहा हूं और बहुत छोटा काटने जा रहा हूं। तो माइक्रोसर्जरी में काटने को किनारे से सुई के एक या दो व्यास होने चाहिए, जो है - अभ्यास के साथ आता है। तो अब, मैं इसे धक्का दे सकता हूं, सुई को छोड़ सकता हूं, इसे फिर से पकड़ने के लिए एक छोटा सा ज़ूम कर सकता हूं। गति की अर्थव्यवस्था एक और छड़ी है - माइक्रोसर्जरी के सख्त - और एक और छह बजे मैं यहां देख सकता हूं, जो बहुत सीधा है। आप इसे मवाद करते हैं - इसे आगे बढ़ाएं और इसे सुई धारक के साथ करें।

तो अब हम छह बजे की सिलाई को बांधने जा रहे हैं। तो सतह तनाव माइक्रोसर्जरी में एक और बड़ी समस्या है, माइक्रोस्कोप के तहत काम कर रहा है, इसलिए आपने सीखा है कि इससे कैसे निपटना है। मैं थोड़ा अधिक ज़ूम कर रहा हूं, और - ताकि आप बेहतर देख सकें। तीन वर्ग नट्स. और अगर आपने देखा, तो मेरे पास बहुत लंबे छोर हैं, और मुझे इसे फिर से पकड़ने की ज़रूरत नहीं थी। बस आपका समय बचाएं। तो मैं अपने छोटे अंत ट्रिम करने के लिए जा रहा हूँ. ठीक है, अच्छा है, इसलिए हम फ्रेम पर रहने वाले छह बजे को बांधने जा रहे हैं - उस पर कुछ तनाव डालें - और हम अब टांका को ट्रिम करने जा रहे हैं। इसलिए हम सभी मध्य टांके के लिए तैयार हैं।

तो फिर से, मैं टिप के पिकअप डालने जा रहा हूं - लुमेन के अंदर पिकअप के सुझावों को आगे और पीछे अलग करने और एक छोटा सा काटने और दांतों के बीच जाने के लिए। और फिर मैं पीछे की दीवार की तलाश करने जा रहा हूं - देखें कि यह वहां है - और बस एक छोटा सा काटने लें, मेरी सुई की नोक पर उठाएं, और सुई को धक्का दें।

तो मैं अब क्या करने जा रहा हूं - मैं क्लैंप को फ्लिप करने जा रहा हूं। यहां तक कि अगर हमने पिछली दीवार को देखा है, तो मैं आपको यह दिखाने जा रहा हूं कि क्लैंप को सुरक्षित तरीके से कैसे फ्लिप किया जाए। तो ये दो करीबी उपकरण - फ्रेम ऊपर जाता है और घूमता है, और फिर ज़ूम इन करता है और आपको क्या देखने की आवश्यकता है - आपको यह देखने की आवश्यकता है कि दोनों दीवारें व्यापक खुली हैं, और हमारे पास यह है। ठीक। इसलिए हमने जहाज को अच्छी तरह से आधे हिस्सों में विभाजित किया। और फिर हम क्लैंप को वापस फ्लिप करने जा रहे हैं, और हम इस मध्य सिलाई को बांधने जा रहे हैं। फिर से, जितना संभव हो उतना कम गतियों का उपयोग करना।

जौहरी के संदंश, यदि आपने देखा है, तो बहुत टिप पर काम करते हैं। तो तुम सच में सिलाई की बहुत टिप हड़पने के लिए एक अच्छी पकड़ है. तीन वर्ग नट्स. अच्छा और आसान. यदि आप देखते हैं, तो हम किसी भी शक्ति का उपयोग नहीं करते हैं, इसलिए जब आप बांध रहे हों तो कोमल स्पर्श के साथ हल्के हाथों का होना अच्छा है, जो, फिर से, आप अनुभव के साथ सीखते हैं। और हम ट्रिम करने जा रहे हैं। और अब हम विच्छेदन करने जा रहे हैं - मुझे खेद है - हम इन दूरी को रहने और मध्य सिलाई के बीच विभाजित करने जा रहे हैं, इसलिए हमें इस क्षेत्र में दो और टांके लगाने होंगे ताकि - अगर मैंने - आपने देखा, तो मैंने इसे लंबे समय तक छोड़ दिया, इसलिए हम इस पर टग करने जा रहे हैं। पीछे से सामने की दीवार से बचने का तरीका - हम इसे थोड़ा सा उठाने और छोटे काटने लेने जा रहे हैं। हम इसमें दो और टांके लगाने जा रहे हैं। तो आप देखते हैं, मैं दीवार को ऊपर उठा रहा हूं और अपने लुमेन को उठाने के लिए अपनी सुई की नोक के साथ भी खेल रहा हूं। बस मेरी सुई को सुरक्षित करने की कोशिश कर रहा है ताकि यह अटक न जाए।

ठीक। ज़ूम आउट करने के लिए जा रहा है। हम सुई को फिर से खींचने जा रहे हैं, धीरे से। इससे पहले कि मैं इसे बांधूं, मैं बस यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि हमने पीठ को नहीं पकड़ा। और फिर, मैं इसे फ्लिप करता हूं, धीरे से। करीब ज़ूम करें ताकि आप दोनों दीवारों को देख सकें। आह, अच्छा! हम गलती देखते हैं। तो यह थोड़ा सा पकड़ लिया। और इसे देखकर अच्छा लगता है। यह वास्तव में शायद सिर्फ फट सकता है, लेकिन हम इस सिलाई को बदलने जा रहे हैं। ओह अच्छा। हो जाएगा। मुझे पसंद है कि जब लोग यहां गलतियां करते हैं तो वे वास्तव में देख सकते हैं कि उन्होंने क्या गलत किया है, लेकिन यह जांचना भी अच्छा है। इसलिए हम इस सिलाई को फिर से करेंगे। अब छोटे छोटे काटने के लिए जा रहा है. ठीक है, मैं कुछ बिंदु पर ज़ूम आउट करने जा रहा हूं। फिर कोशिश करो। हाँ, और हम इसे इस बार मिल गया। इसलिए दीवार पूरी तरह से मुक्त है। तो हम सामने की दीवार टांके के सभी के लिए यह करने जा रहे हैं। ठीक। तीन वर्ग नट्स. और हम सभी सामने वाले के साथ कर रहे हैं। हम यहां सभी अनावश्यक टांके ट्रिम करने जा रहे हैं। और हम पीछे की ओर जहाज को फ्लिप करने जा रहे हैं।

अध्याय 3

इसलिए अब हम पीछे की दीवार को पूरा करने जा रहे हैं। एक ही पैंतरेबाज़ी का उपयोग करके, आप इसे हुक करने के लिए सुई का उपयोग करने जा रहे हैं। पिकअप अंदर रखो। एक छोटा सा काट लें। आप जौहरी के संदंश के समर्थन के साथ, इसे ऊपर उठाएं - सुई की नोक के साथ भी - और इसे धक्का दें। और आप इसे थोड़ा लंबा धक्का देने की कोशिश करते हैं, ताकि आप इसे उठा सकें। अब आप ज़ूम आउट कर सकते हैं। सुई के माध्यम से खींचें और एक ही वर्ग समुद्री मील बांधें। फिर से, मैं थोड़ा लंबा छोटा अंत उठाता हूं, इसलिए हम पीछे की दीवार से बचने के लिए दीवार को टैगिंग और ऊपर उठाने के लिए इसका उपयोग कर सकते हैं क्योंकि हमारे लिए अब यह जांचने का कोई तरीका नहीं है कि सामने की दीवार बंद है या नहीं। तो मैं सभी तरह से ज़ूम करने जा रहा हूं। और - यह कहाँ है? और मैं छोटे काटने के लिए जा रहा हूँ, और वास्तव में मैं कल्पना कर सकते हैं कि मैं पीठ के माध्यम से नहीं कर रहा हूँ. आप देखते हैं, जब मैं अपनी सुई की नोक के साथ इस पैंतरेबाज़ी कर रहा हूं, तो मुझे पता है कि कुछ भी उससे जुड़ा नहीं है, ताकि आपको एक ऐसा क्षेत्र मिल सके जो मुफ्त हो। और बेहतर देखने और सुरक्षित होने के लिए ज़ूम आउट करें। इसे दूर खींचें ताकि आप इसे अपनी सिलाई में न बांधें। तो ये छोटे विवरण बहुत महत्वपूर्ण हैं। इसलिए लोग सफल होने के लिए उन लोगों का निरीक्षण करते हैं। ठीक। काटने जा रहे हैं। और यह आखिरी सिलाई है जिसे हम दूसरी तरफ रखने जा रहे हैं, और फिर एनास्टोमोसिस पूरा हो गया है। देखो मैं इसे उठा रहा हूं ताकि आप - ओह, मैं दीवार को ऊपर उठा रहा हूं, और फिर से, मैं अपनी सुई की नोक के साथ इस पैंतरेबाज़ी कर रहा हूं। इसे के माध्यम से धक्का दें, इसे उठाएं, और ज़ूम आउट करें। कभी-कभी छोटे छोर को पकड़ना आसान नहीं होता है। तो आप इसे कहीं भी रखने की कोशिश करेंगे जहां यह थोड़ा आसान है - इसलिए क्लैंप बंद की तरह। और यदि आप देखते हैं, यदि आपके पास लंबा लूप है, तो केवल एक चीज जो आप करते हैं वह सिर्फ टाई है।

ठीक है, इसलिए मैं उन सभी टांके को ट्रिम करने जा रहा हूं जिनकी मुझे आवश्यकता नहीं है, और हम क्लैंप को फ्लिप करने जा रहे हैं। तो मैं बाहर ज़ूम करने के लिए जा रहा हूँ. मैं क्लैंप को एक प्राकृतिक स्थिति में फ्लिप करने जा रहा हूं। हम स्टे को काटने जा रहे हैं - उन दोनों को। इसलिए इसे मत भूलना। आप जाने से ठीक पहले एनास्टोमोसिस की जांच कर सकते हैं ताकि आप देख सकें कि कुछ भी अटक नहीं जाता है - आपके पास कोई अंतराल नहीं है। तो हाँ, मुझे लगता है कि यह बहुत अच्छी तरह से किया गया है। और - अच्छा लग रहा है।

अध्याय 4

इसलिए हम सभी तरह से ज़ूम करने जा रहे हैं, और हम क्लैंप को हटाने जा रहे हैं। मैं अपने वसा पैड को मुक्त करने जा रहा हूं, जिसे मैं हेमोस्टेसिस के लिए उपयोग करने जा रहा हूं। हम इसे लाने जा रहे हैं। और मैं पहले डिस्टल क्लैंप को हटाने जा रहा हूं, जो कि निम्न रक्तचाप पक्ष है, और यह थोड़ा खून बहने वाला है। मैं नीले रंग की पृष्ठभूमि को हटाने जा रहा हूं, और हम डिस्टल करने जा रहे हैं, फिर समीपस्थ, फिर वसा पैड और कुछ धुंध डालें। और हम जहाज को ठीक होने और पैटेन्सी का आकलन करने का मौका देने जा रहे हैं। हम जा रहे हैं। तो डिस्टल ऊपर है। समीपस्थ ऊपर है। यह उस पर वसा पैड है - और कुछ धुंध।

ठीक है, इसलिए अब हम देखते हैं - इसलिए मैंने सिर्फ वसा पैड को हटा दिया है, और यह हमारा एनास्टोमोसिस है। तो यह कम आवर्धन पर है। यह शायद 3-और-एक आधे छोरों के बारे में है। यह निचला मुद्दा है। और आप देख सकते हैं कि जहाज कितना छोटा है। तो यह जौहरी की नोक है, जो .2 मिमी है। तो यह वास्तव में छोटा है। यह एक मिलीमीटर व्यास का है। अब, मैं थोड़ा ज़ूम करने जा रहा हूं, और हम डिस्टल पल्स देखने जा रहे हैं। तो patency का आकलन - यह एक और बात है, जो महत्वपूर्ण हैं. तो हम क्या करने जा रहे हैं - मैं जौहरी के - कोण वाले जौहरी के संदंश को रखने जा रहा हूं - एनास्टोमोसिस के नीचे, और हमें पंपिंग रक्त के माध्यम से आने को देखना चाहिए। यह देखते हैं? तो यहां से रक्त - समीपस्थ छोर पर नाड़ी, जो घायल नहीं होती है - पोस्ट-एनास्टोमोसिस के समान होना चाहिए, और यह है। तो यह एक अच्छा पंपिंग पोत है। आप कुछ सेकंड के लिए क्लैंप से ऐंठन को छोड़ने के लिए लिडोकेन का थोड़ा सा डाल सकते हैं।

और हम कह सकते हैं कि यह एनास्टोमोसिस पूरी तरह से टांका जाता है। यह ver है - यह पेटेंट है. वहाँ भी एक patency परीक्षण है जहां आप के माध्यम से आ रहे रक्त निचोड़. यह पोत के लिए बहुत दर्दनाक है - हम इसे हर समय करने की सिफारिश नहीं कर रहे हैं, लेकिन यदि आपको कोई संदेह है - तो आप मूल रूप से रक्त के बाद एनास्टोमोसिस को रोक रहे हैं और इसे दूध दे रहे हैं, दूरस्थ रूप से - और आप इसे खोलते हैं। इसलिए, यह कोई समय नहीं होना चाहिए - रोड़ा से उद्घाटन तक। आप देखते हैं, यह वही है जो यह है। ठीक है, तो यह हमारे पेटेंट धमनी, 1 मिमी व्यास पोत पर अंत से अंत एनास्टोमोसिस है। हम वहाँ चलें।

चर्चा

मैं पिछले सत्रह वर्षों से इस संस्थान में माइक्रोवैस्कुलर सर्जरी सिखा रहा हूं। हम लगभग बारह विशेषताओं से एक वर्ष में लगभग 200 सर्जनों को पढ़ाते हैं, अमेरिका से लगभग 45 कार्यक्रम, और दुनिया भर के लगभग 50 देशों में। इसलिए लोग इस बहुत ही विशिष्ट और कठिन कौशल को सीखने के लिए यहां आ रहे हैं। क्योंकि यह एक छोटी सी प्रयोगशाला है - यह केवल तीन छात्र और एक प्रशिक्षक है, जो एक-पर-एक प्रशिक्षण के लिए एक बहुत अच्छा अनुपात है, फिर से, बहुत मुश्किल कौशल।

इस कोर्स में कई गलतियां की जाती हैं। और सबसे आम क्षमता है - माइक्रोस्कोप को सही ढंग से ध्यान केंद्रित करने और मशीन का सही तरीके से उपयोग करने की कोई क्षमता नहीं है। फिर, लोग कभी-कभी एनास्टोमोसिस के माध्यम से थोड़ा बहुत तेजी से दौड़ रहे हैं, और वे हाथों को बहुत अधिक नहीं देखकर गलतियां कर रहे हैं। एक और एक - लोग बहुत सारी पीछे की दीवार के टांके करते हैं जब वे टांके और वेरसल्ट के साथ पीछे की दीवार को पकड़ रहे होते हैं - इसके परिणामस्वरूप विफलता भी होगी। रिक्ति के मुद्दे हैं - टांके के बीच की दूरी बहुत महत्वपूर्ण है - कि हम लोगों को बहुत आम गलतियां करते हुए सिखाते हैं कि यह पर्याप्त स्थान पर नहीं है, इसलिए यह बहुत अधिक रक्तस्राव का कारण बनता है। तो यह सबसे आम लोगों को है।

और इस पाठ्यक्रम को करने से लोग वास्तव में सीख रहे हैं कि इस तरह के वातावरण में यहां क्या गलतियां की जा सकती हैं - एक प्रयोगशाला में - एक मानव या में ऐसा करने के बजाय। तो वे ऐसा करते हैं, वे इसे पहचानते हैं, और वे सीख रहे हैं कि इसे कैसे ठीक किया जाए। तो जो है - मुझे लगता है कि यहां शिक्षण का सबसे महत्वपूर्ण हिस्सा है कि लोगों के पास इस तरह की चीजों को करने के लिए जगह है। और गलतियों को यहां किया जाता है और सीखा जाता है कि कैसे ठीक किया जाए और फिर से दोहराया नहीं जाए, इसके परिणामस्वरूप ओआर में बेहतर सर्जरी परिणाम होते हैं। यह यहां सिखाने के लिए हमारे लक्ष्यों में से एक है - कि लोग हमारे नियंत्रण के साथ समस्या निवारण से निपट रहे हैं - प्रशिक्षकों द्वारा - के साथ, जो उन्हें इन समस्याओं को हल करने में मदद करेगा।

चूहों के जहाज ताजा और युवा हैं - युवा और स्वस्थ, इसलिए वे एक बहुत अच्छा काम कर रहे हैं क्योंकि वे भी बहुत पतले हैं। जो लोग काम करते हैं - ठीक है, सर्जन जो मनुष्यों पर काम करते हैं - आमतौर पर एट्रेस्कीस से निपटते हैं - धमनीकाठिन्य, और यह पोत को बहुत मोटा बनाता है। तो, आप जानते हैं, उन्हें वास्तव में जहाजों के माध्यम से बहुत अधिक जाना पड़ता है - हम यहां सिखाने की तुलना में बहुत अधिक बल के साथ। तो हमारे लिए, यह एक स्वस्थ, बहुत पतले पोत पर माइक्रोवैस्कुलर सर्जरी सिखाता है, बेहतर है, इसलिए वे बहुत मोटे जहाजों को भी कर सकते हैं। तो यह वास्तव में भी संबंधित नहीं है - इसलिए चूहे धमनीकाठिन्य या पुराने या मोटे नहीं हैं। तो - लेकिन यह बहुत कठिन है क्योंकि यह सिखाने और सीखने के लिए कौशल के रूप में भी है। तो यह सिर्फ एक ताजा, स्वस्थ पोत पर इसे सीखने के लिए पर्याप्त जटिलता है। तो यह सिर्फ एक पर इसे सीखने के लिए पर्याप्त जटिलता है - एक ताजा, स्वस्थ पोत पर।

इसलिए मैं तीसरे साल का निवासी हूं। वर्तमान में, मुझे खेल चिकित्सा में जाने में दिलचस्पी है, और इस कार्यक्रम के माध्यम से आने वाले सभी निवासियों को माइक्रोवैस्कुलर लैब में कम से कम एक सप्ताह बिताना पड़ता है, छोटे जहाजों और नसों को टांका लगाने का तरीका सीखना पड़ता है। और प्रयोगशाला में आने से पहले, मुझे इसके साथ कोई अनुभव नहीं था। इसे छोड़ने के बाद, मेरे पास छोटे जहाजों को संभालने की सराहना है और माइक्रो - माइक्रोसर्जन क्या करते हैं, इसके लिए सिर्फ एक महान सम्मान है। मुझे लगता है कि यह मेरे 3 डी स्थानिक विज़ुअलाइज़ेशन में सहायक होने जा रहा है, जो सभी प्रकार के ऑर्थोपेडिक सर्जरी में भी बहुत महत्वपूर्ण है, और सामान्य रूप से ऊतक को संभालने के लिए - मुझे लगता है कि मेरी विचार प्रक्रिया और इसकी धारणा पांच दिनों के लिए प्रयोगशाला में रहने के बाद बहुत बदल गई है।

अब, मैं एक बयान बताना चाहता हूं, जो मेरे लिए बहुत महत्वपूर्ण है, और मैं सभी अंतरराष्ट्रीय सम्मेलनों में इस बारे में बहुत कुछ बात कर रहा हूं: कि मैं वास्तव में विश्वास करता हूं कि सर्जिकल प्रशिक्षण की गुणवत्ता में काफी वृद्धि होगी यदि कार्यक्रम इस तरह के पाठ्यक्रमों को लागू करेंगे। इसलिए यदि व्यक्ति - यदि सर्जन अपने करियर में कभी भी माइक्रोस्कोप को नहीं छूता है - खेल सर्जरी या सामान्य सर्जन है, तो इस तरह के पाठ्यक्रम करने से उन्हें बहुत अधिक कौशल मिलता है कि वे - वे पहले के रूप में एक बेहतर सर्जन बन रहे हैं - वे पहले थे। इसलिए यह बहुत महत्वपूर्ण है। तो मैं वास्तव में वास्तव में विश्वास करता हूं कि इस तरह के पाठ्यक्रम हर जगह होने चाहिए, और लोग इसे लेंगे और एक बेहतर सर्जन बनेंगे। तो सर्जिकल देखभाल की हमारी गुणवत्ता में काफी सुधार होगा। और यही कारण है कि - कारण क्यों महत्वपूर्ण है क्योंकि इन पाठ्यक्रमों को करने से लोग सीखते हैं, सबसे पहले, विनम्रता। हैंडलिंग, 1 मिमी व्यास या छोटे पर इस तरह के छोटे ऊतकों को विच्छेदन - आपको कोमल होना चाहिए। आप अन्यथा नहीं कर सकते। लोग सीख रहे हैं कि अपने हाथों और आंखों और पैरों और उम्मीद है कि मस्तिष्क को एक साथ समन्वयित करने के लिए पैर-पेडल-नियंत्रित माइक्रोस्कोप की सहायता से सर्जरी की जाए।

इसके अलावा, प्रक्रियाओं की योजना बनाकर, वे सीख रहे हैं कि तैयारी और सेट अप कैसे बहुत महत्वपूर्ण है। छोटे विवरणों पर ध्यान देना - यह वही है जो माइक्रोसर्जरी के बारे में है। यदि आप ध्यान नहीं देते हैं, तो आप सफल नहीं होंगे। इसके अलावा, वे सीख रहे हैं कि खुद को कैसे नियंत्रित किया जाए, और यहां धैर्य कुंजी है। यदि आप धैर्यवान नहीं हैं, यदि आप - यह निराशाजनक है, लेकिन यदि आप पर्याप्त धैर्य नहीं रखते हैं और आपके पास कोई आत्म-नियंत्रण नहीं है, तो आप सफल नहीं होंगे। तो इस तरह की गुणवत्ता, मैं सहमत हूं, और मुझे लगता है कि हर कोई सहमत होगा, हर सर्जन के लिए महत्वपूर्ण हैं - इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि वह फिर से माइक्रोस्कोप को कभी नहीं छुएगा। तो यह है, मुझे लगता है, इस तरह के पाठ्यक्रमों के लिए बहुत महत्वपूर्ण है।