Técnica microquirúrgica para la anastomosis de extremo a extremo de un vaso de 1 mm
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Este artículo describe la técnica de realizar una anastomosis arterial de extremo a extremo en una arteria femoral de rata de 1 mm de diámetro. La anastomosis microquirúrgica es una técnica necesaria para transferencias de colgajo libre, cirugía de trasplante y otras aplicaciones quirúrgicas. Este artículo de video muestra la técnica de anastomosis microquirúrgica en detalle, cubriendo aspectos que son difíciles de comprender sin visualización directa. El entorno de laboratorio es ideal para practicar las delicadas y meticulosas maniobras de la microcirugía y para familiarizarse con el microscopio y las herramientas especializadas involucradas. Esperamos que este artículo familiarice al posible aprendiz antes de tomar cursos en nuestro laboratorio.
- Microscopio estereoscópico quirúrgico Carl Zeiss OPMI MC
- Sistema de vídeo optrónico
- Instrumentos estándar de microcirugía
- Suturas de nylon 10-0
El desarrollo de la anastomosis microquirúrgica ha permitido procedimientos quirúrgicos reconstructivos complejos que incluyen injertos de transferencia de tejido libre para cubrir defectos tisulares grandes, reimplantación de extremidades, dedos de manos y pies y la revascularización de órganos mal perfundidos. El cierre o la cobertura de defectos grandes después de un traumatismo o resección tumoral a menudo requiere injertos de transferencia de tejido libre y numerosas anastomosis. Las técnicas microquirúrgicas también se pueden utilizar como un nuevo enfoque para lograr el drenaje linfático en casos de linfedema.
El Dr. Jules Jacobson de la Universidad de Vermont describió por primera vez el uso de un microscopio para anastomosar vasos tan pequeños como 1,4 mm en 1960. En 1963, los cirujanos de mano de la Universidad de Louisville, el Dr. Harold Kleinert y el Dr. Mort Kasdan, realizaron la primera revascularización de una amputación digital parcial. En 1964, el Dr. Harry J. Buncke, trabajando en un laboratorio creado en su garaje, replantó con éxito una oreja de conejo, anastomosando vasos sanguíneos de 1 mm de diámetro. Las técnicas microquirúrgicas modernas son ahora herramientas fundamentales de la cirugía plástica, permitiendo la cobertura de tejidos blandos y la restauración de la función después de traumatismos o resecciones oncológicas.
Después de que se realiza la anastomosis, debe sanar y madurar para sobrevivir. La formación de un tapón plaquetario es el primer paso en una secuencia de eventos hacia la curación y maduración de una anastomosis fresca. Con lesión en la íntima, el colágeno expuesto desencadena la adhesión y agregación plaquetaria. Esto a su vez activa el fibrinógeno, que se adhiere a las plaquetas y actúa para unir las plaquetas para formar un tapón plaquetario. El fibrinógeno se convierte en fibrina, lo que fortalece el tapón plaquetario. Si las paredes del vaso no están dañadas y la anastomosis es segura, el tapón plaquetario desaparece durante los primeros 3 a 5 días y para el día 5 la pseudoíntima está presente. Una o dos semanas después, el sitio anastomótico se cubre con endotelio nuevo.
Sin embargo, si hay demasiado daño en el endotelio, la agregación plaquetaria continúa y después de alcanzar una cierta masa crítica desencadenará una cascada de eventos que conducen a la formación de trombos en el vaso. El período crítico de formación de trombos en la anastomosis son los primeros 3-5 días de curación. Si se forma un trombo y no se elimina, la anastomosis fallará.
- Los vasos se preparan desbridando cualquier área dañada por un traumatismo
- Eliminar cualquier coágulo y residuos intravasculares e irrigar con solución salina heparinizada
- Para la anastomosis de extremo a extremo como se muestra en este artículo, los extremos de los dos vasos deben ser aproximadamente del mismo tamaño
- Las ramas laterales de los vasos se examinan y se ligan para prevenir la formación de hematomas.
- Evite la tensión, torceduras y torsiones de los vasos. Si la tensión es excesiva es preferible realizar un injerto venoso
- Las suturas estándar son simples, interrumpidas y de espesor completo. Estos son el estándar con el que se comparan todas las nuevas técnicas anastomóticas.
- Después de establecer el flujo, bañe los sitios anastomóticos en irrigación tibia y lidocaína o papaverina para aliviar el vasoespasmo
- Examine las anastomosis al final del procedimiento y realice la prueba de la tira vascular para verificar el flujo. Para realizar la prueba de tira:
- Ocluya suavemente el vaso distal a la anastomosis con un microfórceps y "despoje" el vaso con otro microfórceps en la dirección del flujo distalmente de la anastomosis
- Luego se debe observar que el flujo sanguíneo enérgico regresa a través de la anastomosis con una buena pulsación distal cuando se liberan los microfórceps proximales.
El autor no tiene ninguna relación financiera con las empresas de equipos mencionadas en este artículo.
Este procedimiento se realizó de acuerdo con los protocolos que han sido revisados y aprobados por IUCUC en la Universidad de Columbia.
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Cite this article
Akelina Y. Técnica microquirúrgica para la anastomosis de extremo a extremo de vaso de 1 mm. J Med Insight. 2014;2014(2). doi:10.24296/jomi/2.
Procedure Outline
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- La rata es anestesiada con ketamina 75 mg / kg y xilazina 5-10 mg / kg administrada intraperitonealmente
- El área de la ingle está preparada y cubierta de manera estéril
- Comience haciendo una incisión en la piel de la ingle en la rata antes de usar el microscopio
- Diseccionar y elevar la almohadilla de grasa lateralmente fuera de la herida con la ayuda del microscopio
- Envolver la almohadilla de grasa femoral en una gasa húmeda
- Ajuste el microscopio a un aumento alto y diseccione la arteria femoral de la vena mediante disección roma con dos fórceps
- Aislar, ligar y coagular la rama muscular
- Aplicar el fondo debajo de la arteria para proteger la vena y preparar el escenario para el pinzamiento
- Sujete la arteria con una pinza de aproximación asegurándose de que haya suficiente longitud dentro de la abrazadera si la rama ha sido extirpada
- Transectar el vaso y regar con solución salina heparinizada
- Recorte la adventicia de la línea de sutura para evitar que se pliegue dentro de la luz y cause trombosis.
- Dilate los bordes y acerca las abrazaderas justo antes de suturar
- Sutura de la anastomosis: Usando nylon 10-0 para vasos de 1 mm de diámetro, sutura interrumpió los puntos en el siguiente orden:
- Una sutura de estancia en la posición de las 12 en punto y otra en la posición de las 6 en punto para dividir los vasos
- Una tercera puntada dividiendo esta distancia por la mitad
- Una puntada entre la puntada media y cada sutura de estancia (2 en total)
- Voltee a la pared posterior, coloque otra puntada entre la posición de las 12 y las 6 en punto
- Una vez más, aplique una puntada entre esta puntada media y cada sutura restante
- Por lo general, se requieren 8 puntos de sutura para un recipiente de este tamaño. Los puntos de estancia generalmente se realizan en dos mordiscos iguales, dimensionados por dos diámetros de aguja desde el borde, el resto de los puntos generalmente se hacen con un punto de un solo bocado.
- Evite la pared posterior insertando las puntas de las pinzas de los joyeros dentro del lumen para las suturas de estancia y la puntada media y levantando la pared por la del largo cuento de la puntada media mientras coloca el resto de las puntadas en
- Gire la abrazadera para verificar cada puntada de la pared frontal antes de atarla para asegurarse de que la puntada no capture también la pared frontal
- Después de completar la pared frontal, se gira la abrazadera y se realiza la misma técnica en la pared posterior.
- Después de completar los 8 puntos de sutura, la inspección se realiza examinando los huecos.
- Si es necesario, se aplican puntos adicionales
- Retire primero las dos abrazaderas que comienzan con la abrazadera distal
- Se aplica una almohadilla de grasa en la parte superior de la anastomosis para la hemostasia
- Evaluar la permeabilidad del flujo arterial visualizando el pulso distal y realizando una prueba de recarga
Transcription
INTRODUCCIÓN
Hola, soy la Dra. Yelena Akelina. Soy DVM, y trabajo aquí como científico investigador e instructor de microcirugía clínica en el departamento de cirugía ortopédica del Centro Médico de la Universidad de Columbia. Estamos aquí en el Laboratorio de Investigación y Capacitación en Microcirugía, que fue fundado por el Dr. Harold Dick, hace 40 años y ahora es uno de los centros prominentes en la enseñanza de la microcirugía en todo el mundo. Vamos a presentarles el ejercicio principal que enseñamos aquí, que es la anastomosis arterial de extremo a extremo, utilizando este microscopio y la arteria femoral de rata, que tiene un diámetro de 1 mm. Así que la anastomosis es una conexión de un tubo. Así que un tubo puede ser vaso, podría ser nervio, podría ser vas, podría ser un tubo del útero. Por lo tanto, podría ser cualquier cosa que necesite estar conectada, incluso podría ser anastomosis intestinal. Así que algo que cuando conectas dos extremos de un tubo, llaman anastomosis. Entonces, al realizar microcirugía, si puede hacer este pequeño vaso bajo el microscopio, puede hacer casi todo lo que necesita estar conectado: dos extremos juntos.
El resumen del ejercicio que está a punto de ver es: comienza con una incisión en la piel en el área inguinal de la rata. Luego vamos a levantar la almohadilla de grasa y, para ver el haz femoral, y vamos a aislar la arteria de la vena y el nervio. Luego vamos a ligar las ramas musculares que se encuentran más allá del vaso. Vamos a cauterizarlo también. Luego vamos a sujetar el vaso, colocando fondo debajo del vaso para proteger la vena, y vamos a transectar la arteria en el medio. Vamos a recortar adventicia, dilatar los extremos del vaso, luego acercar las abrazaderas y vamos a comenzar a suturar. Vamos a poner dos suturas de estancia en las esquinas, como las 12 en punto y las 6 en punto, y las vamos a atar al marco para tener algo de tensión. Y luego vamos a poner puntada media y dos puntadas entre las tiradas y la puntada media. Vamos a voltear la abrazadera y hacer el mismo procedimiento en la parte posterior. Por lo tanto, la anastomosis incluirá alrededor de 8 puntos en total.
Una vez que todo esté hecho, se eliminarán las estancias. La abrazadera se abrirá desde el punto distal hasta el punto proximal. La almohadilla de grasa se aplicará como un tubo hemostático, y la gasa se aplicará después de eso. Así que vamos a hacer que el buque se recupere durante un par de minutos. Luego vamos a evaluar la permeabilidad, que vamos a levantar el vaso y ver si la sangre pasa a través de él y vemos el buen pulso. Así que esos son los pasos de casi todas las anastomosis que vas a realizar.
CAPÍTULO 1
Así que vamos a empezar a diseccionar los vasos. Aquí es donde desea una mayor ampliación. Eso es alrededor de 20, digamos 26 veces mag, y deberías ver los vasos bastante claros. Y especialmente sus pastillas, sus fórceps, que son muy importantes de ver. De lo contrario, creas mucho daño. Entonces, lo que hacemos ahora, primero, creamos una pequeña ventana, entre , en la vaina perivascular para ver cómo separar la arteria de la vena, lo cual es muy importante. De acuerdo, puede usar la hidrodisección en este punto, lo cual también es útil. Podemos, en esta pequeña ventana vid, simplemente empujar un poco de solución salina o lidocaína, y magnifica la vista. Así que ya ves, puedes ver mucho mejor la distancia entre los buques. Así que voy a acercarme, y si te das cuenta, cuando la derecha, cuando disecciono, no toco ninguna vena o arteria.
Así que con los vasos aislados entre sí, podemos mirar las ramas musculares, que necesitaríamos aislar y ligar y coagular. También puedes notar cómo manejé la vasija por adventicia. Así que nunca agarrarás el recipiente por su pared. Crearás un daño irreparable en el lumen. Así que estas son las ramas que vamos a ligar y coagular. Los llamamos rama de Murphy, y vamos a poner la ligadura alrededor de ella con estenonilon y bipolo. Si te das cuenta, yo u - uso aumento constante dentro y fuera, que es una parte muy importante de esto - tomar este curso - para que la gente aprenda a usar el microscopio correctamente.
Además, lo que también quiero mencionar que no mencioné antes, el magnifi correcto, para la focalización del microscopio desde el principio. Así que voy a mencionarlo en este momento, y me gusta conseguirlo, así que inicialmente, cuando enfocas el microscopio, debes estar en el aumento más alto posible y ajustar tu enfoque allí. De esta manera, cada vez que acerques y alejes, estarás enfocado. Así va así. Haces zoom hasta el final, ajustas tu enfoque aquí, y luego, desde allí, puedes acercar y alejar, y te mantendrás enfocado. Este es un punto muy importante en nuestra capacitación llamado a la focalización del alcance.
Así que en este punto, ligaba la rama. Voy a coagular eso con un coagulador bipolar, que es básicamente fórceps de joyero. Entonces, el punto principal: siempre tienes que saber que no tocas nada más. Así que tienes un muy buen agarre en el barco. Y vas estrictamente perpendicular, y simplemente tocas. Y eso es todo. Eso es todo lo que has hecho. Así que esta es una forma segura de coagular cualquier vaso. Entonces, y la razón por la que ligamos eso es para que se mantenga alejado de la rama principal del recipiente para que no lo lastime. Es bastante pequeño y muy frágil. Bien.
Así que este recipiente está todo aislado. Puedes ver que todo es gratis. Vamos a poner gota de solución de lidocaína. Es 2% lidocaína, y simplemente abre el recipiente antes de sujetarlo para que no cree ningún problema mientras sutura.
Vamos a usar una abrazadera doble con un marco a su alrededor. Vamos a tener un fondo para la mejor visualización, protección de la vena, y vamos a tener una doble abrazadera aquí. Así que nuestros buques, por lo que antes de sujetarlo, realmente tiene que evaluar a dónde quiere ir, y la razón, la razón principal es su ubicación de su sucursal. Así que esta rama es bastante próxima, así que la dejaremos intacta. Vamos a sujetar de esta manera aquí, y cortarlo en el medio. Por lo tanto, abre la abrazadera y coloca el recipiente justo dentro, prácticamente en la punta de la abrazadera. Tener un poco de holgura. Sujetarlo por segunda vez. Y esta es la segunda. Y esta es su abrazadera de vaso. Entonces, vamos a transectarlo ahora. Y lave la sangre con una cánula de cámara interior muy pequeña de calibre 30 con aguja de calibre 30 y solución salina heparinizada. Así que básicamente lo lavamos inmediatamente para que la sangre no se coagule en el interior. Bien.
CAPÍTULO 2
El siguiente paso en la preparación de los bordes de la vasija es recortar la adventicia. Y si te diste cuenta, puse mucha agua en el campo, lo cual es muy importante, y verás por qué. Entonces, cuando estamos tirando y estamos recortando adventicia, bajo el agua, puedes visualizarlo mucho mejor. ¿Lo ves? Puedes ver dónde está el lumen y dónde está la adventicia. Cuando el recipiente está seco, realmente no puedes hacer esto. Así que tirando de él hacia adelante, desliza adventitia fuera del borde, y simplemente corta esto- estos pequeños cortes. El truco está aquí: es sostener las tijeras estrictamente paralelas a la superficie de la que está cortando, lo cual es muy importante para que no corte el recipiente accidentalmente. Y a veces puedes usar, ya ves, puedes burlarte de adventicia con golpes muy suaves y usar la cuchilla, o con tijeras, para que puedas cortarla de inmediato.
Asegúrese de que nada flote en su campo para que no flote dentro del barco. Así que eso es todo. Por lo tanto, solo necesita recortar la línea de sutura. Así que eso no es realmente mucho. También puede hacer esto; puede girar el recipiente en una abrazadera. Ir a alejar un poco para que puedas ver mejor. Hay una forma en que puedes recortar. Todavía puedes recortar de esta manera, que yo prefiero Bien, así que este es el recorte adventicia de los bordes de ambos vasos, y vamos a dilatar el recipiente ahora.
Voy a traer el dilatador de vasijas, que es este instrumento pequeño y muy contundente, un instrumento muy delicado, y voy a dilatar los bordes de este recipiente varias veces. Debido a que nuestra anastomosis arterial ya tiene un músculo liso, es mucho más fácil dilatar eso, por lo que básicamente se mantiene mejor. Luego cambias de manos para tener un buen control de este instrumento, y lo dilatas de nuevo, un par de veces. Así que el recipiente es todo agradable y dilatado. Es todo. Bien. Y ahora todos estamos listos para acercar las abrazaderas y comenzar a suturar.
Así que voy a usar dos manos y un instrumento, que son las pinzas de joyero en ángulo, y voy a tener estos movimientos, que son muy, que tienen que ser muy suaves, pero te tiene, te da mucho más poder sobre este instrumento, para unir las abrazaderas. Así que, básicamente, vamos a deslizar las abrazaderas más juntas. Así que lo voy a hacer así. A veces puede aplicar uno, un diente en uno, en un marco, otro en una abrazadera, para que tenga el control. Así que prefiero esta forma que dos joyeros. Esto ha demostrado ser una forma mucho más segura. Así que ahora este recipiente está listo para ser suturado.
Muy bien, así que lo que soy, lo que voy a hacer, voy a poner dos puntos de sutura individuales, todo está interrumpido. Así que vamos a poner dos estancias, 12 y 6, luego una puntada media y una a cada lado de la misma. Por lo tanto, todo el recipiente se suturará con 8 suturas de nylon interrumpidas y 10-0. Así que si te diste cuenta, manejé la puntada por la sutura, la hice sentar y simplemente ve a agarrarla. Y tiene una aguja de ángulo de 90 grados a través del soporte de la aguja y una aguja de ángulo de 90 grados a través del corte. Ahora vamos a hacer zoom y vamos a hacer dos estancias. Y me van a ver, cómo estoy manejando el recipiente con la punta de la aguja, lo cual es muy importante. Así que ya ves, puedes usar la aguja como gancho y meter las pastillas dentro. Y lo que -lo que hacen las pastillas -el truco con los joyeros- tiene dos funciones: primero separa las paredes delanteras y traseras, y también soporta la aguja.
Bien. Entonces, lo que vamos a hacer, hay un truco. Así que la puntada de las doce en punto para mí está justo aquí. Así que voy a agarrar la puntada de las doce en punto, girarla ligeramente e ir entre los dientes. Y mira, estoy apoyando la aguja con mi metal. Y luego alejarse un poco. Muy suavemente, voy a agarrar esta aguja. Lo agarramos, ahí mismo. Vuelve a subir el zoom. Y si te fijas, esta puntada es muy pequeña y a través de la luz. Y puedes ver el lumen bastante bien aquí, y solo vas a agarrar las doce en punto aquí, empujarlo y recogerlo. Así que voy a usar las nueces cuadradas regulares. Puede acercarse un poco más. Y vamos a tener un bucle bastante largo, que es mucho más fácil de usar, por lo que no tiene que volver a agarrarlo nuevamente. Y voy a usar un sk normal - tuerca cuadrada simple.
Así que voy a empatar, esta es nuestra primera estancia, que son las doce en punto de mí, y lo voy a asegurar en el marco. Así que voy a ponerlo como un movimiento de figura ocho alrededor de estas posiciones en el marco, por lo que está sobre el medio en el poste bajo y el poste alto, y está apretado. Así que esto básicamente va a simular, como dije, a la persona que va a sostener. Si no tiene un marco en la sala de operaciones, tendrá un, solo un bar y dos individuales. Así que tienes algún otro cirujano que te está ayudando y sosteniendo la estadía por ti. Así que esto es solo - en lugar de eso, tenemos este marco. Por lo tanto, los instrumentos son muy importantes para sostener correctamente. Por lo tanto, recomendamos usar una sujeción de agarre de lápiz. Así que es como si sostuvieras tu bolígrafo cuando escribas, y tus manos son geniales si están en algún tipo de soporte. Así que realmente no necesitas usar ninguno de los músculos del brazo, solo los movimientos de los dedos, ¿de acuerdo?
Bien, así que voy a hacer zoom hacia arriba, y voy a tomar otra puntada. Y eso va a ser a las seis en punto ahora. Voy a usar mi aguja de nuevo para introducir , para introducir mi forcep. De hecho, me gusta girar las pinzas un poco hacia mí, en el sentido de las agujas del reloj, y voy a presentarlo de esta manera. Así que de esta manera, es más fácil ver la puntada de las seis en punto, o puedes hacer esta maniobra giratoria que usé antes. Así que de nuevo, tomas - es un bocado bastante grande. Voy a hacerlo de nuevo y hacer un bocado mucho más pequeño. Por lo tanto, las picaduras en microcirugía deben ser de uno o dos diámetros de la aguja desde el borde, que es - viene con la práctica. Así que ahora, puedo empujarlo, soltar la aguja, alejar un poco para volver a agarrarlo. La economía del movimiento es otro palo, estricto de microcirugía, y otras seis en punto que puedo ver aquí, lo cual es bastante sencillo. Lo empujas hacia adelante y hazlo con un soporte de aguja.
Así que ahora vamos a atar la puntada de las seis en punto. Así que la tensión superficial es otro gran problema en la microcirugía, trabajando bajo el microscopio, por lo que también has aprendido a lidiar con ella. Estoy haciendo zoom un poco más alto, y - para que puedas ver mejor. Tres tuercas cuadradas. Y si te diste cuenta, tengo bucles bastante largos, y no tuve que volver a agarrarlo. Así que solo te ahorra tiempo. Así que voy a recortar mi extremo corto. Bien, bien, así que vamos a atar la estancia de las seis en punto en el marco, ponerle un poco de tensión, y vamos a recortar la sutura ahora. Así que todos estamos listos para los puntos del medio.
Así que de nuevo, voy a poner las pastillas de la punta - puntas de las pastillas dentro de la luz para separar la parte delantera y trasera y dar un pequeño mordisco e ir entre los dientes. Y luego voy a buscar la pared trasera, ver que está allí, y simplemente dar un pequeño mordisco, levantar la punta de mi aguja y empujar la aguja.
Así que lo que voy a hacer ahora, voy a voltear la abrazadera. Incluso si vimos la pared posterior, te mostraré cómo voltear la abrazadera de manera segura. Así que estos dos instrumentos cercanos, el marco sube y gira, y luego se acerca y lo que necesita ver, necesita ver que ambas paredes están abiertas de par en par, y tenemos eso. Bien. Así que dividimos muy bien el recipiente en mitades. Y luego vamos a voltear la abrazadera hacia atrás, y vamos a atar esta puntada media. Una vez más, usando la menor cantidad de movimientos posible.
Las pinzas del joyero, si te has dado cuenta, funcionan en la punta. Así que realmente tienes que agarrar la punta de la puntada para tener un buen agarre. Tres tuercas cuadradas. Agradable y fácil. Si ves, no usamos ningún poder, por lo que es bueno tener manos ligeras con un tacto suave cuando estás atando, lo que, de nuevo, aprendes con la experiencia. Y vamos a recortar. Y ahora vamos a diseccionar, lo siento, vamos a dividir estas distancias entre las tiradas y la puntada media, así que tenemos que poner dos puntadas más en esta área para que, si yo, te has dado cuenta, dejé esto más tiempo, así que vamos a tirar de él. La forma de evitar la pared frontal desde la parte posterior: vamos a levantarla un poco y tomar bocados más pequeños. Vamos a ponerle dos puntos más. Así que ya ves, estoy levantando la pared y también jugando con la punta de mi aguja para levantar mi lumen. Solo tratando de asegurar mi aguja para que no se atasque.
Bien. Va a alejarse. Vamos a tirar de la aguja de nuevo, suavemente. Antes de atarlo, solo quiero asegurarme de que no atrapamos la espalda. Y de nuevo, lo volteo, suavemente. Acércate para que puedas ver las dos paredes. ¡Ah, bien! Vemos el error. Así que agarró un poco. Y es bueno verlo. En realidad, probablemente podría ser simplemente arrancado, pero vamos a reemplazar esta puntada. Oh bien. Lo haré. Me gusta cuando las personas cometen errores aquí para que puedan ver realmente lo que han hecho mal, pero también es bueno verificarlo. Así que volveremos a hacer esta puntada. Voy a hacer pequeños bocados ahora. De acuerdo, voy a alejarme en algún momento. Vuelve a intentarlo. Sí, y esta vez lo conseguimos. Así que la pared es completamente libre. Así que vamos a hacer esto para todos los puntos de la pared frontal. Bien. Tres tuercas cuadradas. Y todos hemos terminado con el frente. Vamos a recortar todos los puntos innecesarios aquí. Y vamos a voltear el recipiente en la parte posterior.
CAPÍTULO 3
Así que vamos a completar la pared trasera ahora. Usando la misma maniobra, vas a usar la aguja para engancharla. Coloque las pastillas. Toma un pequeño bocado. Con el apoyo de las pinzas de su joyero, levántelo, también con la punta de la aguja, y empuje a través de él. Y tratas de empujarlo un poco más, para que puedas recogerlo. Ahora puedes alejarte. Tire de la aguja y ate los mismos nudos cuadrados. Una vez más, levanto un extremo corto un poco más largo, para que podamos usarlo para etiquetar y elevar la pared para evitar la pared posterior porque ya no hay forma de que verifiquemos si la pared frontal está cerrada. Así que voy a hacer zoom hasta arriba. Y - ¿dónde está? Y voy a poner pequeños bocados, y en realidad puedo visualizar que no estoy por la espalda. Verás, cuando estoy haciendo esta maniobra con la punta de mi aguja, sé que nada se adhiere a eso, así que eso te da un campo que es libre. Y aleja el zoom para ver mejor y estar más seguro. Tira de esto para que no lo ates a tu puntada. Así que estos pequeños detalles son muy importantes. Así que la gente observa que tienen éxito. Bien. va a cortar. Y esa es la última puntada que vamos a poner en el otro lado, y luego se completa la anastomosis. Mira que lo estoy levantando para ti, oh, estoy levantando la pared, y de nuevo, estoy haciendo esta maniobra con la punta de mi aguja. Empujarlo, recogerlo y alejarlo. A veces el extremo corto no es fácil de atrapar. Así que tratarás de ponerlo en algún lugar donde sea un poco más fácil, así que como fuera de la abrazadera. Y si ves, si tienes el bucle largo, lo único que haces es simplemente atar.
De acuerdo, así que voy a recortar todos los puntos que no necesito, y vamos a voltear la abrazadera. Así que voy a alejarme. Voy a voltear la abrazadera a una posición natural. Vamos a cortar las estancias, las dos. Así que no lo olvides. Puede examinar la anastomosis justo antes de soltarla para que pueda ver que nada se atasca, no tiene ningún hueco. Así que sí, creo que está bastante bien hecho. Y - se ve bien.
CAPÍTULO 4
Así que vamos a hacer zoom hasta el final, y vamos a quitar la abrazadera. Voy a liberar mi almohadilla de grasa, que voy a usar para la hemostasia. Vamos a mencionarlo. Y primero voy a quitar la pinza distal, que es el lado de la presión arterial baja, y va a sangrar un poco. Voy a quitar el fondo azul, y vamos a hacer distal, luego el proximal, luego poner la almohadilla de grasa y un poco de gasa. Y vamos a darle al buque la oportunidad de recuperarse y evaluar la permeabilidad. Aquí vamos. Así que el distal ha subido. El proximal está arriba. Esa es la almohadilla de grasa en ella, y un poco de gasa.
Bien, ahora vemos, así que acabo de quitar la almohadilla de grasa, y esta es nuestra anastomosis. Así que esto es en el aumento más bajo. Esto es probablemente alrededor de 3 bucles y medio. Este es el punto más bajo. Y puedes ver lo pequeño que es el recipiente. Así que esta es la punta del joyero, que es de .2 mm. Así que esto es realmente pequeño. Tiene un milímetro de diámetro. Ahora, voy a hacer un zoom un poco, y vamos a ver el pulso distal. Entonces, evaluar la permeabilidad, ese es otro punto, que son importantes. Entonces, lo que vamos a hacer, voy a poner las pinzas del joyero, las pinzas del joyero en ángulo, debajo de la anastomosis, y deberíamos ver la sangre que bombea. ¿Ves eso? Así que la sangre de aquí, el pulso en el extremo proximal, que no está lesionado, tiene que ser exactamente la misma que la post-anastomosis, y lo es. Así que es un buen recipiente de bombeo. Puede poner un poco de lidocaína solo para liberar el espasmo de las abrazaderas durante un par de segundos.
Y podemos decir que esta anastomosis está completamente suturada. Es ver- es patente. También hay una prueba de permeabilidad en la que se exprime la sangre que entra. Es bastante traumático para el vaso, no recomendamos hacerlo todo el tiempo, pero si tiene alguna duda, básicamente está ocluyendo la sangre después de la anastomosis y la ordeña, distalmente, y la abre. Por lo tanto, no debería haber ningún tiempo transcurrido, desde la oclusión hasta la apertura. Verás, eso es exactamente lo que es. Bien, así que esta es nuestra anastomosis arterial patente, de extremo a extremo en un vaso de 1 mm de diámetro. Aquí vamos.
DISCUSIÓN
He estado enseñando cirugía microvascular en esta institución durante los últimos diecisiete años. Enseñamos a unos 200 cirujanos al año de unas doce especialidades, alrededor de 45 programas de estados Unidos y alrededor de 50 países de todo el mundo. Así que la gente viene aquí para aprender esta habilidad muy específica y difícil. Debido a que es un laboratorio pequeño, solo tiene tres estudiantes y un instructor, lo cual es una proporción bastante buena para el entrenamiento individual para, nuevamente, una habilidad muy difícil.
Hay muchos errores cometidos en este curso. Y la más común es la habilidad: no hay capacidad para enfocar el microscopio correctamente y usar la máquina de la manera correcta. Entonces, las personas a veces se apresuran a través de la anastomosis un poco demasiado rápido, y están cometiendo errores al simplemente no observar demasiado las manos. Otro, las personas hacen muchos puntos de sutura en la pared posterior cuando están atrapando la pared posterior con los puntos y el veresult, también resultará en un fracaso. Hay problemas de espaciamiento, la distancia entre los puntos es muy importante, que enseñamos a las personas que cometen errores muy comunes que no está lo suficientemente espaciado, por lo que causa mucho sangrado. Así que esos son los más comunes.
Y al hacer estos cursos, la gente realmente está aprendiendo qué errores se pueden hacer aquí en un entorno como este, en un laboratorio, en lugar de hacer esto en un quirófano humano. Así que hacen esto, lo reconocen y están aprendiendo a solucionarlo. Entonces, lo que es, creo que la parte más importante de la enseñanza aquí es que la gente tiene espacio para hacer este tipo de cosas. Y los errores se cometen aquí y se aprende cómo arreglar y no repetir de nuevo da como resultado resultados quirúrgicos mucho mejores en las quirófanos. Ese es uno de nuestros objetivos para enseñar aquí: que las personas se ocupan de la solución de problemas con el control de nosotros, con el - por parte de los instructores, lo que les ayudará a resolver estos problemas.
Los vasos de las ratas son frescos y jóvenes, jóvenes y saludables, por lo que están haciendo un trabajo bastante bueno porque también son muy delgados. Las personas que operan, bueno, los cirujanos que operan a humanos, generalmente se ocupan de atreskis, arteriosclerosis, y hace que el vaso sea mucho más grueso. Entonces, ya sabes, en realidad tienen que pasar por los vasos mucho más, con mucha más fuerza de la que enseñamos aquí. Entonces, para nosotros, enseñar la cirugía microvascular en un vaso sano y muy delgado es mejor, por lo que también pueden hacer vasos mucho más gruesos. Así que esto no está realmente relacionado también, por lo que las ratas no son arterioscleróticas o viejas o gruesas. Entonces, pero es bastante difícil, ya que es como la habilidad para enseñar y aprender también. Por lo tanto, es suficiente complicación como para aprenderlo en un recipiente fresco y saludable. Por lo tanto, es suficiente complicación como para aprenderlo en un recipiente fresco y saludable.
Así que soy un residente de tercer año. Actualmente, estoy interesado en entrar en la medicina deportiva, y todos los residentes que pasan por este programa tienen que pasar al menos una semana en el laboratorio microvascular, aprendiendo a suturar pequeños vasos y nervios. Y antes de venir al laboratorio, no tenía experiencia con esto. Después de dejarlo, tengo una apreciación del manejo de embarcaciones pequeñas y un gran respeto por lo que hacen los micro - microcirujanos. Creo que va a ser útil en mi visualización espacial 3D, que también es muy importante en todo tipo de cirugía ortopédica, y solo en el manejo de tejido en general; creo que mi proceso de pensamiento y percepción de él ha cambiado mucho después de estar en el laboratorio durante cinco días.
Ahora, quiero decir una declaración, que es muy importante para mí, y he estado hablando mucho sobre esto en todas las conferencias internacionales: que realmente creo que la calidad de la capacitación quirúrgica aumentará significativamente si los programas implementan cursos como este. Entonces, si la persona, si el cirujano nunca toca un microscopio en su carrera, tiene cirugía deportiva o cirujano general, hacer los cursos como este les da muchas más habilidades que ellos, convirtiéndose en mejores cirujanos como lo son antes, lo eran antes. Así que es muy importante. Así que realmente creo que cursos como este deberían estar en todas partes, y la gente lo tomará y se convertirá en un mejor cirujano. Por lo tanto, nuestra calidad de atención quirúrgica mejorará significativamente. Y es por eso que - la razón por la cual es importante porque al hacer estos cursos la gente aprende, en primer lugar, la gentileza. Manejando, diseccionando los tejidos pequeños como este en 1 mm de diámetro o más pequeño, debe ser suave. No se puede hacer de otra manera. Las personas están aprendiendo a coordinar sus manos, ojos y pies y, con suerte, el cerebro para someterse a una cirugía con la ayuda del microscopio controlado por el pedal.
Además, al planificar los procedimientos, están aprendiendo cómo la preparación y la configuración son muy importantes. Prestar atención a los pequeños detalles: de esto se trata la microcirugía. Si no prestas atención, no tendrás éxito. Además, están aprendiendo a autocontrolarse, y la paciencia aquí es la clave. Si no eres paciente, si eres, es frustrante, pero si no eres lo suficientemente paciente y no tienes autocontrol, no tendrás éxito. Así que la calidad como esta, estoy de acuerdo, y creo que todos estarán de acuerdo, son importantes para cada cirujano, sin importar si nunca volverá a tocar el microscopio. Así que esto es, creo, muy importante para tener cursos como ese.