Lobectomía abierta

CAPÍTULO 1

Hola, soy Chris Morse. Soy cirujano torácico en el Hospital General de Massachusetts, y hoy vamos a hacer una lobectomía superior izquierda para un paciente adulto con fibrosis quística. Es un infectado crónico y un daño en el lóbulo superior izquierdo probablemente por la fibrosis quística y esto a su vez lo está dejando con infecciones pulmonares recurrentes y crónicas más allá de lo que veríamos con la fibrosis quística. Es un caso un poco inusual solo porque ha llegado a los 50 a 55 años de edad con el diagnóstico de fibrosis quística y ha conservado moderadamente la función pulmonar, aunque tiene los problemas habituales que acompañan a la FQ, incluidas las infecciones pulmonares recurrentes.

Sospecho que esta será una operación bastante difícil debido a sus infecciones recurrentes en el pecho, ya que creo que su pulmón probablemente se pegará a la pared torácica y requerirá una cantidad significativa de trabajo para lograr la homeostasis, y haremos algo que es algo inusual para una lobectomía de rutina en el sentido de que usaremos algo de músculo de su pared torácica para reforzar o apuntalar el cierre bronquial debido a su plomero subyacente cuestiones.

CAPÍTULO 2

Eso es bueno - gira hacia mí - abrazadera Kelly por favor - Kelly - eso es bueno - Kelly. Así que vamos a hacer una toracotomía posterolateral en este paciente, y la toracotomía posterolateral estándar comienza a medio camino entre la parte posterior de la escápula y las apófisis espinales, sí, por favor, y luego un dedo de ancho de la punta de la escápula. Como mencioné antes, comenzamos en este caso, vamos a cosechar músculo en el camino para ayudar a apuntalar, cuchillo por favor, para ayudar a apuntalar el cierre debido a los problemas infecciosos en su pecho, así que lo haremos a medida que avancemos. Genial, gracias. Cuchillo. Recoger. Fórceps. Toalla azul por favor.

Vamos a pasar primero por el músculo ancho. Y este es el latissimus que se divide aquí. Y así, este es el músculo ancho casi completamente dividido. Así que salvamos el músculo serrato, y bajamos por el borde inferior del músculo serrato y sobre el pecho mientras me voy a movilizar a lo largo del borde inferior de los músculos serratos para no tener que dividirlo.

Y vamos a entrar en el pecho sobre el quinto espacio intermedio, así que tenemos que cortar algunas costillas para hacer eso.

CAPÍTULO 3

Cosecha el músculo aquí, así que anota esto y esto. Y como hablamos antes de comenzar el caso, debido a los problemas infecciosos en su pecho, estábamos planeando recolectar un pedazo de músculo para ayudar a reforzar el cierre de las vías respiratorias, recoge esto, lo entendiste, y eso es lo que vamos a hacer ahora.

Así que ahora estamos marcando el centro de cada costilla, lo que nos permitirá cosechar el periostio de la costilla. Así que ahora solo estamos pelando un periostio de la costilla. Ir al fondo.

Así que acabamos de pelar la 6ª costilla, y ahora vamos a sacar la 5ª. Necesitamos entrar en el avión y mantenerlo perpendicular cuando lo lleves, perpendicular a la costilla. Lo mejor que puedas, te mantienes perpendicular. Entonces tienes que hacer que se sienta bien. Muy bien, sostén el retractor por un segundo. A veces puede ser un poco pegajoso mientras hacemos esto. Zumbador. Sugerencia extendida, por favor. Recoger. Sostén eso ahí. Fórscep, por favor. Succión en otra mano.

Así que la razón por la que esto es un poco más complicado es, de nuevo, porque su pleura, el revestimiento del interior del pecho, no es totalmente normal de nuevo debido a una gran cantidad de infecciones repetidas y...

CAPÍTULO 4

Así que tenemos parte del músculo cosechado, tal vez obtengamos un poco más de esto. Creo que primero vamos a cortar la costilla. Puede subir, subir y bajar, un par de espinas a lo largo de la parte inferior. ¿Madison? Colocamos tejas en la costilla para que podamos permitir que el pecho se abra sin fracturar las costillas, y esto es una especie de rotura controlada de las costillas. De hecho, sacaremos un pequeño trozo de la costilla mientras hacemos esto. Recogidas. Esta será la 6ª costilla para patología permanente. Kocher. Bovie.

Dos toallas azules, por favor. ¿Podemos obtener un 30-30 en el cauterio, por favor? Fórceps.

Así que este es el fracaso del músculo intercostal cosechado. Es un músculo que se encuentra entre las costillas. Esto es lo que vamos a usar en última instancia, con suerte para ayudar a reforzar el cierre de las vías respiratorias. Nosotros; Probablemente la longitud sea un poco más, pero es un comienzo. ¿Puedo tener un retractor Bell Ford, por favor?

CAPÍTULO 5

Así que tenemos que quitar un par de adherencias, una justo en el vértice del pecho aquí, pero probablemente aún no puedas verla. Está bien, ¿puedo tener un duvall, por favor, pequeño? Tomaremos la curva a la viga, sí, la superior, pero no, en realidad, siéntese bien por un segundo, no está tan terriblemente atascada como pensé que podría estar, así que tómela, téngala allí pero no la abra todavía.

Así que tenemos que empezar a eliminar con cuidado algunas de las adherencias en el pecho, que no son tan malas como pensábamos. Una cosa cuando estamos trabajando al menos en la cara anterior del tórax, o en la cara anterior del hilio, del centro del pulmón, es algo llamado nervio frénico, que inerva el diafragma. Es un nervio muy importante en términos de respiración. Así que, asegúrense de verlo, para que pueda hablar de ello. Y especialmente en un tipo que tiene alguna enfermedad pulmonar intrínseca, algo que no queremos, algo que no queremos lesionar, y no parece que lo hayamos hecho. Está más o menos ahí, puedes ver con el extremo de mi succión. Este es un nervio frénico. Se arrastra ligeramente hacia el centro del hilio, probablemente debido a los cambios inflamatorios en el hilio.

Y mirando el tórax, en el tórax izquierdo, posteriormente al hilio, al centro del pulmón, esta es la aorta, que baja para llevar sangre a la parte distal del cuerpo. Y vamos a comenzar una especie de disección alrededor del hilio para liberarlo, liberar toda la pleura y exponer algunas de las estructuras que necesitamos identificar y dividir para sacar este espécimen.

Así que empezaremos trabajando a posteriori aquí. Estoy retrayendo el pulmón hacia mí, él iba a empezar a abrir parte de esta pleura fuera del pulmón. El plano que nos gusta lograr aquí es quedarnos a la derecha en el largo y soltar la pleura. Natalie, ¿el Bovie está en 30-30? ¿Puedes conseguirle pastillas más largas, por favor?

Esperaría que tenga algunos ganglios linfáticos agrandados en esta área, lo que hará que esto sea bastante difícil. Ese es el punto: teñirlo. Justo debajo de donde estamos ahora mismo está la arteria pulmonar. Y ahora, a medida que trabajamos posterior y superior, ahora vamos a ir anterior. Anteriormente, tenemos la vena pulmonar superior. Así que tratamos de abrir la pleura anteriormente para encontrar eso.

Seguimos trabajando la pleura circunferencialmente alrededor de esta zona. La parte superior del hilio es la arteria pulmonar que trataremos de evitar. Tenga un 4-0 Prolene en un S H y un 4-0 en un BB y un palo de esponja cargado en todo momento.

Y al hacer una lobectomía, a menudo extirpamos el ligamento pulmonar inferior. Cuando hacemos una operación de cáncer, buscamos ganglios linfáticos en esta área. En esta operación, estamos bajando este ligamento para permitir que el lóbulo inferior se expanda para ayudar a llenar el resto del tórax después de extirpar el lóbulo superior, y el plano aquí debe permanecer justo entre el pulmón en el ligamento. La parte superior del ligamento pulmonar inferior son las venas pulmonares inferiores, un mm hacia la vena, quiero decir un mm hacia el ligamento. Y siempre es bueno confirmar que tiene una vena inferior y superior antes de comenzar a dividirse: manténgase fuera del pulmón.

Puedes ver cómo eso permite que el pulmón suba, y a medida que lleguemos a la cima, buscaré la vena, la parte superior del ligamento.

Hemos llegado a la... después de desmontar el ligamento, hemos llegado a la vena pulmonar de este lado. Voy a revisar nuestra hemostasia aquí. Y una vez hecho esto, volveremos a trabajar en una vena pulmonar superior. Me llevaré un gran Duvall ahora, por favor. Fórscep, por favor.

Yo diría que estos planos tisulares están un poco más atascados de lo que suelen estar, de nuevo, debido a infecciones crónicas. 4-0 Prolene en un BB, revés. Parece que son unos días de bronquios, tal vez. Estoy seguro, seguro, seguro que lo es, pero realmente no lo sé. Bien. Fórceps.

Bien, ahora vamos a trabajar en la parte superior del hilio por un tiempo. Escoge - escoge - por favor ocúpate de eso - no, yo... Continuaremos movilizando esta pleura, pleura engrosada, fuera de la arteria aquí. Y sigue siendo una disección muy delicada por toda la inflamación que hay aquí. De nuevo, está muy inflamado. Así que unas pastillas y un Bovie, o pastillas en una mano, un Bovie, un montón de, lo siento... Puede que haya un poquito más de tracción para que podamos ver. Tomaré un Bovie, por favor. Creo que hay que abrirse un poco de eso, para que podamos ver, hacia mí.

Entonces, al intentar rodear la vena, hicimos una pequeña hendidura o agujero en la vena, y es por eso que acabamos de terminar de colocar un par de puntos para tratar de controlar mientras hacemos el resto de esta operación, con suerte. Sostén esto, por favor.

Así que ahora continuaremos trabajando en torno a la veta, que ha demostrado ser algo difícil hoy. Solo trato de trabajar detrás de la vena para encontrar el aspecto inferior de la misma. Fórceps: otro Duvall, por favor. Justo encima de mí, mantente cerca de mí. Mi abrazadera hacia atrás: toma succión.

CAPÍTULO 6

Así que ese fue un enfoque bastante difícil alrededor de la vena pulmonar superior, y se lo mostraremos en un segundo. La razón por la que fue difícil fue 1) hicimos un agujero en él, y 2) hay una cantidad significativa de inflamación, una cantidad significativa de inflamación alrededor de la vena misma. Los planos tisulares no son normales, de nuevo eso se debe a una infección crónica en su pecho. Justo detrás de la vena pulmonar superior en el tórax se encuentra el bronquio, por lo que sabíamos que teníamos algo de espacio allí para poder movernos hacia abajo hacia el centro del pulmón con seguridad, pero cerca de la parte superior del hilio, o el centro de un pulmón, está la arteria pulmonar, que teníamos que tratar de evitar. Creo que al tomar esta veta en algún momento, liberaremos significativamente el hilio para que tengamos una mejor visibilidad de otras estructuras, que espero que los veamos en un momento.

Así que vamos a grapar la vena pulmonar, no la cierren todavía, vamos a grapar la vena pulmonar, la vena pulmonar superior. Así, tómalo. Una carga de grapas vasculares. Bien. Tijeras. Así que eso nos va a dar una exposición mucho mejor al hilio ahora.

Así que ahora vamos a hacer un trabajo muy difícil, como esperábamos, en torno a la arteria pulmonar, que sabíamos que iba a ser muy difícil a partir de las imágenes de antemano porque la información se extendía hasta el origen de parte de la arteria pulmonar. Ahora nos ajustaremos para llegar a la cima. Sí, lo tengo. Córtalo, usa tus pastillas. Levante suavemente la vena. Tenemos que salir un poco del bronquio aquí.

Así que tenemos eso parcialmente diseccionado, de cara al futuro. Ahora vamos a llegar a la parte posterior del hilio, o el hilio posterior, y vamos a trabajar en la arteria de aquí. Esa estructura blanca que se puede ver es la arteria pulmonar en la que estamos trabajando. Y vuelve por aquí. K - encuentra una rama.

A diferencia de algunas operaciones en las que tenemos la opción de entrar en el Fisher o en el centro del pulmón entre el lóbulo superior y el inferior, aquí no tenemos esa opción, de nuevo debido a la información. Así que tenemos que hacer todo esto desde arriba, desde atrás, en el frente, en el costado. En eso estamos trabajando. Y eso es todo. ¿Puedo tener a los Mets, por favor? Y el tejido, no se extenderá. Cacahuete, por favor. Sostén eso, Nick, por favor. 30 punta curvada posibilidad de que se trate de una rama apical de la arteria pulmonar - Primero tomaré un cacahuete por favor - cacahuete por favor - cacahuete.

Esta es una rama apical de la arteria pulmonar que estamos tratando de recorrer por aquí. ¿Podemos tener un bucle? ¿Lado libre retorcido? No veo nada. Y de nuevo, vamos a tomar esto con una carga de grapas vasculares.

Así que continuamos trabajando circunferencialmente alrededor del centro del hilio: fórceps, más abajo. Y tenemos una gran rama apical, un poco difícil de controlar. Bien, esta es una rama apical grande y muy proximal. Esto es bastante: ¿tenemos una fuga en alguna parte? Kelly, ¿tiene una fuga en alguna parte? ¿Estoy escuchando sus vías respiratorias? Quizá no. Me pareció oír una fuga. Oh, sí, está saliendo de la... Fórceps. Sostén esto suavemente. Saca el primer bucle. Aguanta la respiración, no por favor.

Así que esta es la rama apical más grande y proximal de la arteria pulmonar que acabamos de dividir, y nos pone en una situación significativamente mejor ahora para terminar esta operación. Tirón hacia arriba: fórceps. Respira ahora. Así que hemos tomado la vena pulmonar superior. Hemos tomado algunas ramas de la arteria pulmonar. No, aquí no. Ahora, vamos a encontrar una rama medial de la arteria pulmonar, y en este momento, estamos trabajando en dividir su vía aérea de la arteria pulmonar. Y estamos quitando papel de la aerolínea.

Así que estamos trabajando un poco en la parte posterior. Ahora vamos a ir al hilio anterior para trabajar un poco la vía aérea aquí. Sostén eso. Sí, lo aceptaré, gracias. Fórceps.

Así que estamos tratando de definir las vías respiratorias. Voy a seguir esto, así que toma esto, tómalo aquí. Tome este problema aquí mismo. Esto es solo tejido blando, tejido inflamatorio, tejido ganglionar, que está alrededor de las vías respiratorias. Y este pañuelo de aquí. Saquen este tejido, va a haber una rama pulmonar regular y persistente en alguna parte. Va a estar justo ahí, así que asegúrate de que puedes verlo todo: tu Bovie está en su lugar.

Así que estamos sintiendo de nuevo todo este tejido inflamatorio alrededor del centro del pulmón, llévalo hacia las vías respiratorias, justo aquí arriba. Empuja un poco hacia arriba. Así que, de nuevo, una disección increíblemente difícil alrededor de las vías respiratorias del lóbulo superior izquierdo como resultado de sus infecciones pulmonares crónicas. Mucho de lo que tratamos aquí no es solo problemas infecciosos, sino también tejido ganglionar que está agrandado, por lo que estamos... Una de las formas más fáciles de averiguar dónde están las estructuras normales es extirpar los ganglios, especialmente cuando están agrandados, tanto en situaciones infecciosas como en situaciones de cáncer. Se trata de un nodo. Cauterizar mis pastillas. Levántate con el sonido hacia ti. Divide el tejido. 3-0 corbata de seda y un pase por favor.

A veces, cuando se vuelve a tener una gran situación infecciosa en el pecho, las arterias a lo largo de las vías respiratorias, las arterias bronquiales, pueden agrandarse e inflamarse masivamente. Levántate hacia ti y me retraeré en un segundo. Creo que eso es un poco con lo que estamos lidiando aquí. Así que vamos a controlar eso con un empate. Lo último que desea hacer es acumular algo de sangrado más tarde, la causa de sangrado de esta situación, ahí vamos. Gentil - Jesús. Bien. Pastillas.

Así que vamos a seguir trabajando en torno a esta vía aérea, barrer algunas de estas cosas nodales ha sido difícil, por favor, difícil de resolver. Bien, volviendo a Duvall, volviendo al centro del pulmón, buscaremos esta vía respiratoria y la diseccionaremos de nuevo de este lado. Es una visión estupenda de ello. Libere ese nodo, tráigalo aquí más. No tires hacia adentro, tira hacia arriba. Bien. Así que vamos a palparlo y ver si podemos sentir las vías respiratorias allí. No lo sé. Saca ese pañuelo.

Así que ahora vamos a ejecutar el bronquio superior izquierdo, y lo confirmaremos de un par de maneras diferentes. Y lo que haremos a continuación es diseccionar esto un poco más a fondo ahora que creemos que estamos alrededor de él. Ahora levanta el otro lado. Por lo tanto, voltear hacia atrás para exponer la cara anterior del hilio. Sostenga este pañuelo hacia abajo. Sostén ese pañuelo ahí abajo. Con algunos de estos nodos o nodos estamos viendo desde el otro lado. Y como hemos comentado, en una disección difícil, es fácil -más fácil- sacar algunos de los ganglios para encontrar la anatomía.

Así que, de nuevo, solo estamos tratando de limpiar el bronquio para poder diseccionarlo. Se ve bien. Tal vez sea el bronquio del lóbulo superior izquierdo. Grapadora. Así que ahora vamos a dividir las vías respiratorias. Usaremos una grapadora más gruesa que la que teníamos en el pasado. Solo voy a inspeccionar esto desde un par de ángulos diferentes, sostén esto aquí. Sácalo. Aguanta eso, saca a este tipo. Así que, Taylor, vamos a darle aliento a su lado en un momento, el lado izquierdo, te diré cuándo. Cerrar.

Así que parte de nuestra forma de confirmar que estamos en el lugar correcto es pinzar el bronquio que vamos a dividir y luego ventilar este lado para demostrar que el resto del pulmón sube, que solo tenemos el bronquio del lóbulo superior izquierdo. ¿Puedes darnos un respiro en el lado izquierdo a 15? O 20. Bien, así que puedes ver que el lóbulo inferior comienza a expandirse. Está bien, puedes decepcionarlo. ¿Estás contento con eso? Puedes dejarlo caer y aislarlo de nuevo.

Así que ahora nos sentimos cómodos de que solo tenemos un bronquio del lóbulo superior izquierdo hecho, y con eso, dividiremos esto, ahh, agradable y lento. Está bien, genial. Así que con eso completo, hemos hecho todas, casi todas las estructuras principales del lóbulo superior izquierdo. Hemos hecho el bronquio, hemos hecho la arteria, hemos hecho la vena. Así que ahora solo tenemos que averiguar cómo sacar el resto del espécimen. ¿Le pegas la arteria al Fisher? No sé si veo la arteria, pero es solo que... Como acabas de señalar, necesitamos encontrar una rama más de la arteria pulmonar, lo que vamos a hacer ahora mismo.

Así que, de nuevo, vamos a asegurarnos de tener todos los recipientes divididos que queremos. Fórceps. El pañuelo está apagado, lo recogería hacia mí. Abrazadera de anillo por un segundo, por favor. Abrazadera de anillo. Cuatery. Vamos a dividir en la grapadora. Grapadora. 45 negro. Toma este primer bocado aquí.

Así que vamos a empezar a dividir el Fisher, lo que creo que es un paso un poco inusual solo en el sentido de que ayudará a exponer un poco más de cosas en esta zona muy engrosada del pulmón. Así que este es el Fisher, la delineación entre el bronquio del lóbulo superior izquierdo y el bronquio inferior. Toma un 60. Buen cierre. Permítanme ver algo aquí. Cerrar. ¿Cerrar? Cerrar. Está cerrado. Tómalo. Y tomaremos uno más: 60, por favor. Cerrar. Eso es. 45 negros, en realidad 60 negros.

Así que es un lóbulo superior izquierdo muy dañado, y mira que ahora está un poco golpeado, pero definitivamente es más pequeño, más consolidado y ciertamente es el resultado de sus infecciones pulmonares crónicas. Como hemos comentado, tomamos la vena pulmonar superior. Se tomaron varias ramas apicales individuales de la arteria pulmonar. Luego trabajamos duro para sortear el bronquio del lóbulo superior izquierdo y lo dividimos todo con grapadoras, diferentes grados de altura: más delgado para las cargas vasculares de las grapas y más grueso para el bronquio. Esta es la línea de la grapa bronquial justo aquí, justo en frente de mi pinza, esta estructura blanca aquí. Estos son algunos ganglios linfáticos que están adyacentes a él. Este es un manguito de vena que se ve aquí. Realmente no puedo ver la arteria bronquial. Grapa. Grapas aquí en este momento, tal vez una allí mismo. De todos modos, lóbulo superior izquierdo para patología permanente. Riego tibio, por favor.

Así que regamos el pecho. ¿Dónde estás? Esto es riego ahora. No creo. Sin embargo, es una esponja. Fórceps. Retractarse de eso.

A continuación, con la muestra fuera, y no siendo esta una operación de cáncer, por lo que no vamos a hacer una extracción completa de ganglios linfáticos, vamos a trabajar en reforzar esa línea de grapas. Después de que nos aseguremos, coagular hecho. Buen trabajo.

Así que ahora vamos a asegurar ese colgajo muscular sobre la parte superior de las vías respiratorias. Seda larga 4-0 por favor. Así que haremos esto en cuatro puntos alrededor de las vías respiratorias. Uno de arriba, otro de abajo. Primero haremos el talón. Tal vez 2 - acércate a mí. Más bien, ¿no necesitamos la solapa? No tenemos suficiente solapa. No hay que tirar de él. Vuelve hacia ti ahora. Me gusta. Voy a pasar por la parte de atrás, así que detente. Vamos a ir por este camino. Cacahuete. Así que Uds. - Sigamos adelante y pongámonos de esta manera, así que Uds. van a esta - abajo - Uds. eligen esta dirección correcta porque van por este lado. Recogidas para mí, por favor. ¿Intentas volver a la AP? Eso es así, pero...

Corte y un chasquido, por favor. Puntada. Y ahora hacemos uno a cada lado de la vía aérea. Fórceps. Guadaña. ¿Dónde está la guadaña? Así que esta es la guadaña hacia mí. Gracias. Chasquear. Puntada. Bien.

CAPÍTULO 7

Entonces, vamos a poner un par de tubos torácicos ahora. Cuchillo. Cuchillo. Schmidt. Túnel 1 posterior, túnel 1 anterior, derecha. Pequeño agujero cuadrado, por favor. Levante el pulmón, por favor. ¿Puedes traer el pulmón, por favor? ¿Puedes levantar el pulmón? ¿Podemos levantar el pulmón? ¿Puedes inflar el pulmón, por favor? Fórceps.

El pulmón se está volviendo a inflar ahora, el lóbulo inferior izquierdo. Si puedes ventilar ambos lados ahora, sería genial. Y, en última instancia, creo que esto se expandirá para llenar el cofre. Otro respiro, solo para sacar un poco de Alexis. ¿Puedes darnos otro respiro y aguantar, por favor? ¿Podemos respirar otra vez y aguantar como 20? Eso es bueno, genial. Gracias. Apesta.

Y así, con los tubos torácicos en su lugar, cerraremos el tórax de la manera opuesta a la que entramos, cerrando las costillas. Puse puntos alrededor de las costillas para unirlas. Viajar. Solo estamos poniendo dos. Cortar. El interruptor -. ¿Quita un poco de la flexión de la cama para nosotros, por favor? Eso es bueno, gracias. Cero, por favor.

Así que ahora vamos a cerrar la capa de serrato que habíamos abierto adicionalmente. Intentaremos poner una serie de capas para que sea hermético y hermético, de vuelta a la esquina, no te olvides del lote. Así que, de nuevo, cerrando el serrato, cerrando el latissimus, que cerraremos en dos capas, y ataremos estas dos capas a sí mismas. ¿Puedes apartar la mesa de mí, por favor, y bajarla un poco? Aquí está la cama de nadal.

Así que esa fue una lobectomía superior izquierda, como hablamos de una situación bastante difícil. Hombre que tiene fibrosis quística, pero de adulto, con la función pulmonar bastante conservada, pero que tenía un lóbulo superior izquierdo muy dañado por infecciones pulmonares recurrentes. Y este lóbulo dañado nunca iba a sanar a pesar de la terapia con antibióticos, y creo que contribuyó aún más a los problemas pulmonares que su FQ de referencia. Por eso, optamos por proceder a una lobectomía superior izquierda dado que su función pulmonar era adecuada para extirparla. Las cosas que hicieron que esta operación fuera más difícil que una lobectomía típica, para un cáncer de pulmón, por ejemplo, fueron los cambios inflamatorios densos en el hilio, lo cual no es inesperado dado su diagnóstico de FQ y sus infecciones recurrentes.