Lobectomía abierta

CAPÍTULO 1

Hola, soy Chris Morse. Soy cirujano torácico en el Hospital General de Massachusetts, y hoy vamos a hacer una lobectomía superior izquierda para un paciente adulto con fibrosis quística. Es un infectado crónico y daño en el lóbulo superior izquierdo probablemente por la fibrosis quística y esto a su vez lo está dejando con infecciones pulmonares recurrentes y crónicas más allá de lo que veríamos con la fibrosis quística. Es un caso un poco inusual solo porque ha alcanzado los 50 a 55 años de edad con el diagnóstico de fibrosis quística y tiene una función pulmonar moderadamente preservada, aunque tiene los problemas habituales que acompañan a la FQ, incluidas las infecciones pulmonares recurrentes.

Esta será una operación bastante difícil, sospecho que debido a sus infecciones recurrentes en el pecho, ya que creo que su pulmón probablemente se pegará a la pared torácica para requerir una cantidad significativa de trabajo para lograr la homeostasis, y haremos algo que es algo inusual para una lobectomía de rutina, ya que usaremos algo de músculo de su pared torácica para reforzar o reforzar el cierre bronquial debido a su plomero subyacente. cuestiones.

CAPÍTULO 2

Eso es bueno - rota hacia mí - Abrazadera Kelly por favor - Kelly - eso es bueno - Kelly. Así que vamos a hacer una toracotomía posterolateral en este paciente, y la toracotomía posterolateral estándar comienza a medio camino entre la parte posterior de la escápula y los procesos espinales, sí, por favor, y luego un dedo de ancho de la punta de la escápula. Como mencioné antes de comenzar en este caso, vamos a cosechar músculo en el camino para ayudar a reforzar - cuchillo por favor - para ayudar a reforzar el cierre debido a los problemas infecciosos en su pecho, así que lo haremos a medida que avancemos. Genial, gracias. Cuchillo. Recoger. Forcep. Toalla azul por favor.

Vamos a pasar primero por el músculo latissimus. Y este es el latissimus que se divide aquí. Y este es el músculo latissimus casi completamente dividido. Así que perdonamos el músculo serrato, y bajamos por el borde inferior del músculo serrato y hacia el pecho mientras me voy a movilizar a lo largo del borde inferior de los músculos serratos para no tener que dividirlo.

Y vamos a entrar en el pecho sobre el quinto interespacio, así que tenemos que cortar algunas costillas para hacer eso.

CAPÍTULO 3

Cosecha el músculo aquí, así que puntúa esto y esto. Y como hablamos antes de comenzar el caso, debido a los problemas infecciosos en su pecho, estábamos planeando cosechar un pedazo de músculo para ayudar a reforzar el cierre de la vía aérea, recoger esto, tenerlo, y eso es lo que vamos a hacer ahora.

Así que ahora estamos anotando el centro de cada costilla, lo que nos permitirá cosechar el periostio de la costilla. Así que ahora solo estamos pelando un periostio de la costilla. Yendo al fondo.

Así que lo pelamos de la 6ª costilla, y ahora vamos a sacar la 5ª. Necesitamos entrar en el plano y mantenerlo perpendicular cuando lo llevas, perpendicular a la costilla. Lo mejor que puedes, te mantienes perpendicular. Entonces tienes que hacer que se sienta bien. Muy bien, sostenga el retractor por un segundo. A veces puede ser un poco pegajoso mientras hacemos esto. Zumbador. Propina extendida por favor. Recoger. Mantén eso ahí. Forcep por favor. Succión en otra mano.

Así que la razón por la que esto es un poco más complicado es de nuevo cuz su pleura, el revestimiento del interior del pecho, no es totalmente normal de nuevo de una gran cantidad de infecciones repetidas y...

CAPÍTULO 4

Así que tenemos parte del músculo cosechado, tal vez obtengamos un poco más de esto. Creo que primero vamos a tejer la costilla. Puedes subir, subir y bajar, un par de espinas a lo largo de la parte inferior. ¿Madison? Tejemos la costilla para que podamos permitirlo: el pecho se abra sin fracturar las costillas, y esto es una especie de rotura controlada de las costillas. De hecho, sacaremos un pequeño trozo de la costilla mientras hacemos esto. Recogidas. Esta será la 6ª costilla para patología permanente. Kocher. Bovie.

Dos toallas azules por favor. ¿Podemos obtener un 30-30 en el cauterismo, por favor? Fórceps.

Así que este es el flop muscular intercostal cosechado. Es un músculo que se encuentra entre las costillas. Esto es lo que vamos a utilizar en última instancia, con suerte para ayudar a reforzar el cierre de las vías respiratorias. Probablemente la longitud que un poco más, pero es un comienzo. ¿Puedo tener un retractor Bell Ford, por favor?

CAPÍTULO 5

Así que tenemos que derribar un par de adherencias, una justo en el vértice del pecho aquí, pero probablemente no puedas verlas hasta el momento. Está bien, ¿puedo tener un duvall por favor, pequeño? Tomaremos la curva a viga, sí, la parte superior, pero no, en realidad, siéntese firme por un segundo, no está tan terriblemente atascada como pensé que podría estar, así que tenla, tenla allí mismo, pero aún no la abras.

Así que tenemos que hacerlo, ahora tenemos que comenzar a eliminar cuidadosamente algunas de las adherencias en el pecho, que no son tan malas como pensábamos. Una cosa cuando estamos trabajando al menos en el - en el aspecto anterior del tórax, o el aspecto anterior del hi - del hilio - del centro del pulmón - es algo llamado el nervio frénico, que inerva el diafragma. Es un nervio muy importante en términos de respiración. Entonces, asegúrate de verlo, para que pueda hablar de ello. Y especialmente en un tipo que tiene algo, quédate despierto en el pulmón, alguna enfermedad pulmonar intrínseca, algo que no queremos, quédate en el pulmón, algo que no queremos lesionar, y no parece que lo hayamos hecho. Es algo así como ahí mismo, puedes ver con el final de mi succión. Este es un nervio frénico. Se dibuja ligeramente hacia arriba en el centro del hilio allí probablemente a partir de los cambios inflamatorios en el hilio.

Y mirando el pecho, en el pecho izquierdo, posteriormente al hilio, al centro del pulmón, esta es la aorta, bajando para proporcionar sangre a la parte distal del cuerpo. Y vamos a comenzar una especie de disección alrededor del hilio para liberarlo, liberar toda la pleura y exponer algunas de las estructuras que necesitamos identificar y dividir para sacar este espécimen.

Así que comenzaremos trabajando más adelante aquí. Estoy retrayendo el pulmón hacia mí, él iba a comenzar a abrir algo de esta pleura del pulmón. El plano aquí que nos gusta lograr es permanecer justo en el largo y liberar la pleura. Natalie, ¿está el Bovie en 30-30? ¿Puedes conseguirle recogidas más largas, por favor?

Esperaría que tuviera algunos ganglios linfáticos agrandados en esta área, lo que hará que esto sea bastante difícil. Ese es el punto: entonarlo. Justo debajo de donde estamos ahora mismo está la arteria pulmonar. Y ahora, como trabajamos posterior y superior, ahora vamos a ir hacia atrás. Anteriormente, tenemos la vena pulmonar superior. Así que tratamos de abrir la pleura anteriormente para encontrar eso.

Simplemente continuamos trabajando la pleura circunferencialmente alrededor de esta área. La parte superior del hilio es la arteria pulmonar que trataremos de evitar. Por favor, tenga un Prolene 4-0 en un S H y un 4-0 en un BB y un palo de esponja cargado en todo momento.

Y haciendo una lobectomía, a menudo eliminaremos el ligamento pulmonar inferior. Cuando estamos haciendo una operación de cáncer, buscamos ganglios linfáticos en esta área. En esta operación, estamos bajando este ligamento para permitir que el lóbulo inferior se expanda para ayudar a llenar el resto del tórax después de quitar el lóbulo superior, y el plano aquí debe permanecer justo entre el pulmón en el ligamento. La parte superior del ligamento pulmonar inferior son las venas pulmonares inferiores, un mm hacia la vena, me refiero a un mm hacia el ligamento. Y siempre es bueno confirmar que tiene una vena inferior y superior antes de comenzar a dividirse: manténgase fuera del pulmón.

Puedes ver cómo eso permite que el pulmón suba, y a medida que lleguemos a la cima, buscaré la vena, la parte superior del ligamento.

Hemos llegado a la - después de bajar el ligamento, hemos llegado a la vena pulmonar de este lado. Voy a revisar nuestra hemostasia aquí. Y con eso hecho, volveremos a trabajar en una vena pulmonar superior ahora. Voy a tomar un gran Duvall ahora, por favor. Forcep por favor.

Yo diría que estos planos de tejido están un poco más atascados de lo que suelen estar, de nuevo, debido a infecciones crónicas. 4-0 Prolene en un BB, revés. Parece unos días de bronquios, tal vez. Estoy seguro, seguro, seguro que lo es, pero realmente no lo sé. Bien. Fórceps.

Bien, así que ahora vamos a trabajar en la parte superior del hilio por un tiempo. Elegir - elegir - por favor atender a eso - no, yo ... Continuaremos movilizando esta pleura , pleura engrosada - de la arteria aquí. Y sigue siendo una disección muy delicada debido a toda la inflamación que está presente aquí. Una vez más, está muy inflamado. Así que una camioneta y un Bovie - o recoge en una mano un Bovie - un montón de - lo siento... Puede haber un poco más de tracción para que podamos ver. Tomaré un Bovie por favor. Creo que hay que abrir un poco de eso, para que podamos ver, hacia mí.

Entonces, al intentar sortear la vena, hicimos una pequeña renta o agujero en la vena, y es por eso que acabamos de terminar de colocar un par de puntos de sutura para tratar de controlar mientras hacemos el resto de esta operación, con suerte. Sostengan esto, por favor.

Así que ahora continuaremos trabajando alrededor de la vena, que ha demostrado ser algo difícil hoy en día. Solo tratando de trabajar detrás de la vena para encontrar el aspecto inferior de la misma. Fórceps - otro Duvall por favor. Justo encima de mí, manténgase cerca de mí. Mi abrazadera hacia atrás - toma succión.

CAPÍTULO 6

Así que ese fue un enfoque bastante difícil alrededor de la vena pulmonar superior, y se lo mostraremos en solo un segundo. La razón por la que fue difícil fue 1) hicimos un agujero en él, y 2) hay una cantidad significativa de inflamación, una cantidad significativa de inflamación alrededor de la vena misma. Los planos de tejido no son normales, de nuevo eso es por una infección crónica en su pecho. Justo detrás de la vena pulmonar superior en el tórax está el bronquio, por lo que sabíamos que teníamos algo de espacio allí para que pudiéramos movernos inferior hacia el centro del pulmón de manera segura, pero cerca de la parte superior del hilio, o el centro de un pulmón, está la arteria pulmonar, que tuvimos que tratar de evitar. Creo que al tomar esta vena en algún momento, liberaremos significativamente el hilio para que tengamos una mejor visibilidad de otras estructuras, que esperamos ver en un momento.

Así que vamos a grapar el - no lo cierres todavía - vamos a grapar la vena pulmonar - vena pulmonar superior cerca. Así, tómalo. Una carga de grapa vascular. Bien. Tijeras. Así que eso nos va a dar una exposición mucho mejor al hilio ahora.

Así que ahora vamos a hacer un trabajo muy difícil como esperábamos alrededor de la arteria pulmonar, que sabíamos que iba a ser muy difícil a partir de la imagen de antemano porque la información se extendió hasta el origen de parte de la arteria pulmonar. Nos ajustaremos para ir a la parte superior ahora. Sí, lo tengo. Córtelo: use sus pastillas. Levante la vena suavemente. Necesitamos salir del bronquio ligeramente aquí.

Así que tenemos eso parcialmente diseccionado, en el futuro. Ahora vamos a llegar a la parte posterior del hilio, o el hilio posterior, y vamos a trabajar en la arteria aquí. Esa estructura blanca que se puede ver es la arteria pulmonar en la que estamos trabajando. Y vuelve de esta manera. K - encontrar una sucursal.

A diferencia de algunas operaciones en las que tenemos la opción de entrar en el Fisher o en el centro del pulmón entre el lóbulo superior e inferior, no tenemos esa opción aquí, nuevamente debido a la información. Así que tenemos que hacer todo esto desde la parte superior, desde atrás, en la parte delantera, en el lateral. En eso estamos trabajando. Y eso es todo. ¿Puedo tener a los Mets, por favor? Y el tejido, no se extenderá. Cacahuete por favor. Sostenga que Nick por favor. 30 probabilidad de punta curva de que esta es una rama apical de la arteria pulmonar - Tomaré un maní primero, por favor - maní por favor - maní.

Esta es una rama apical de la arteria pulmonar que estamos tratando de obtener por aquí. ¿Podemos tener un bucle? ¿Lado libre retorcido? No veo nada. Y de nuevo, vamos a tomar esto con una carga de grapa vascular.

Así que continuamos trabajando circunferencialmente alrededor del centro del hilio: forcep, inferior. Y tenemos una gran rama apical, un poco difícil de controlar. Está bien, así que esta es una rama apical grande y muy proximal. Esto es bastante - ¿tenemos una fuga en alguna parte? Kelly, ¿tiene una fuga en alguna parte? ¿Estoy escuchando sus vías respiratorias? Quizá no. Pensé que había escuchado una filtración. Oh sí, está saliendo de la... Forcep. Sostenga esto suavemente. Saca el primer bucle. Aguanta la respiración, no por favor.

Así que esta es la rama apical más grande y proximal de la arteria pulmonar que acabamos de dividir, y nos pone en una situación significativamente mejor ahora para terminar esta operación. Pull up - fórceps. Respira ahora. Así que hemos tomado la vena pulmonar superior. Hemos tomado algunas ramas de la arteria pulmonar. No, aquí no. Ahora, vamos a encontrar una rama medial de la arteria pulmonar, y en este momento, estamos trabajando en dividir su vía aérea de la arteria pulmonar. Y simplemente estamos quitando tejido de la aerolínea.

Así que estamos trabajando un poco en la parte posterior. Ahora vamos a ir al hilio anterior para trabajar un poco en las vías respiratorias aquí. Aguanta eso. Sí, lo tomaré, gracias. Fórceps.

Así que estamos tratando de definir la - la vía aérea. Voy a seguir esto, así que toma esto, tómalo aquí mismo. Tome este problema aquí mismo. Esto es solo tejido blando, tejido inflamatorio, tejido ganglionar, que está alrededor de las vías respiratorias. Y este tejido aquí. Saque este tejido, habrá una rama pulmonar persistente-regular en algún lugar. Va a estar allí mismo, así que asegúrate de que puedes ver todo: tu Bovie está en su lugar.

Así que estamos sintiendo de nuevo todo este tejido inflamatorio alrededor del centro del pulmón, bajando hacia las vías respiratorias, justo aquí arriba. Empuja un poco hacia arriba. Así que de nuevo, una disección increíblemente difícil alrededor de la vía aérea del lóbulo superior izquierdo como resultado de sus infecciones pulmonares crónicas. Mucho de lo que tratamos aquí no es solo problemas infecciosos, sino también tejido ganglionar que también se agranda, por lo que estamos ... Una de las maneras más fáciles de averiguar dónde están las estructuras normales es extirpar los ganglios, especialmente cuando están agrandados, tanto en situaciones infecciosas como en situaciones de cáncer. Este es un nodo. Cauteriza mis pastillas. Levántate con el sonido hacia ti. Divida el tejido. Corbata de seda 3-0 y un passthrough por favor.

A veces, cuando tiene de nuevo una gran situación infecciosa en el pecho, las arterias a lo largo de las vías respiratorias, las arterias bronquiales, puede agrandarse e inflamarse masivamente. Levántate hacia ti y me retractaré en un segundo. Creo que eso es un poco lo que estamos tratando aquí. Así que vamos a controlar eso con un empate. Lo último que desea hacer es almacenar un poco de sangrado más tarde, la causa del sangrado de esta situación, ahí vamos. Gentil - Jesús. Bien. Pastillas.

Así que vamos a seguir trabajando alrededor de esta vía aérea, barrer algunas de estas cosas nodales ha sido difícil, cacahuete por favor, difícil de resolver de alguna manera. De acuerdo, volviendo hacia - Duvall - volviendo hacia el centro del pulmón, buscaremos esta vía aérea y diseccionaremos , diseccionaremos de nuevo en este lado. Es una vista fantástica de ello. Suelte ese nodo: tráigalo aquí más. No tires, tira hacia arriba. Bien. Así que vamos a tomar una idea de ello, y ver si podemos sentir las vías respiratorias allí. No lo sé. Saca ese tejido.

Así que ahora vamos a ejecutar el - el creo que es el bronquio superior izquierdo, y lo confirmaremos de un par de maneras diferentes. Y entonces, lo que haremos a continuación es diseccionar esto un poco más a fondo ahora que creemos que estamos alrededor de él. Ahora levanta el otro lado. Así que volteando hacia atrás para exponer el aspecto anterior del hilio. Mantenga este tejido hacia abajo. Sostenga ese tejido allí abajo. Con algunos de estos nodos o nodos estamos viendo desde el otro lado. Y como discutimos, en una disección difícil, es fácil, más fácil, sacar algunos de los nodos para encontrar la anatomía.

Así que de nuevo, solo estamos tratando de limpiar el bronquio para poder diseccionarlo. Se ve bien. Tal vez ese sea el bronquio del lóbulo superior izquierdo. Grapadora. Así que ahora vamos a dividir la vía aérea. Usaremos una grapadora más gruesa que la que teníamos en el pasado. Solo voy a inspeccionar esto desde un par de ángulos diferentes, sostenga esto aquí. Sácalo. Mantén eso allí, saca a este tipo. Así que, Taylor, vamos a darle aliento a su lado en un momento, el lado izquierdo, te diré cuándo. Cerrar.

Así que parte de nuestra forma de confirmar que estamos en el lugar adecuado es - es sujetar el bronquio que vamos a dividir y luego ventilar este lado para demostrar que el resto del pulmón sale - que tenemos sólo el bronquio del lóbulo superior izquierdo. ¿Puede darnos un respiro al lado izquierdo a 15? O 20. Bien, para que puedas ver que el lóbulo inferior comienza a expandirse. Está bien, puedes decepcionarlo. ¿Estás contento con eso? Puedes dejarlo caer y aislarlo de nuevo.

Así que ahora nos sentimos cómodos de que solo tenemos un bronquio del lóbulo superior izquierdo hecho, y con eso, dividiremos esto: ahuh, agradable y lento. De acuerdo, genial. Así que con eso completo, hemos hecho todas, casi todas las estructuras principales del lóbulo superior izquierdo. Hemos hecho el bronquio, hemos hecho la arteria, hemos hecho la vena. Y ahora solo tenemos que descubrir cómo sacar el resto del espécimen. ¿Pegas la arteria con el Fisher? No sé si veo la arteria, pero es solo ... Como acabas de señalar, necesitamos encontrar una rama más de la arteria pulmonar, lo que vamos a hacer ahora mismo.

Así que de nuevo vamos a asegurarnos de tener todos los buques divididos que queremos. Fórceps. El tejido está apagado, lo recogería hacia mí. Abrazadera de anillo por un segundo, por favor. Abrazadera de anillo. Cuatery. Vamos a dividir en la grapadora. Grapadora. 45 negro. Toma este primer bocado aquí.

Así que vamos a comenzar a dividir el Fisher, que creo que es un paso un poco inusual solo en el sentido de que ayudará a exponer un poco más de cosas en esta área muy engrosada del pulmón. Así que este es el Fisher, la delineación entre el bronquio del lóbulo superior e inferior izquierdo. Toma un 60. Buen cierre. Permítanme ver algo aquí. Cerrar. ¿Cerrar? Cerrar. Está cerrado. Tómalo. Y tomaremos uno más: 60 por favor. Cerrar. Que sí. 45 negro - en realidad 60 negro.

Así que es un lóbulo superior izquierdo muy dañado, y mira que está un poco golpeado ahora, pero definitivamente es más pequeño, más consolidado y ciertamente es el resultado de sus infecciones pulmonares crónicas. Como hablamos, tomamos la vena pulmonar superior. Tomamos varias ramas apicales individuales de la arteria pulmonar. Luego trabajamos duro para sortear el bronquio del lóbulo superior izquierdo y lo dividimos todo con grapadoras, diferentes grados variables de altura: más delgado para las cargas de grapa vascular y más grueso para el bronquio. Esta es la línea de grapa bronquial aquí mismo, justo en frente de mi agarrador, esta estructura blanca aquí. Estos son algunos ganglios linfáticos que están adyacentes a él. Este es un manguito de vena que se ve aquí. Realmente no puedo ver la arteria bronquial. Grapa. Grapas aquí en este momento, tal vez uno allí mismo. de todos modos, así que el lóbulo superior izquierdo para la patología permanente. Riego caliente por favor.

Así que regamos el pecho. ¿Dónde estás? Esto es riego ahora. No creo. Esponja, sin embargo. Fórceps. Retractarse de eso.

Así que a continuación vamos a, con la muestra fuera, y esto no es una operación de cáncer, por lo que no vamos a hacer una cosecha integral de ganglios linfáticos, vamos a trabajar en reforzar esa línea de grapas. Después nos aseguramos - coagular hecho. Buen trabajo.

Así que ahora vamos a asegurar ese colgajo muscular sobre la parte superior de las vías respiratorias. Larga seda 4-0 por favor. Así que haremos esto en cuatro puntos alrededor de la vía aérea. Uno de arriba, otro en la parte inferior. Primero haremos el talón. Tal vez 2 - ven hacia mí. Más como: ¿no necesitamos la solapa? No tenemos suficiente solapa. No lo tires. Vuelve hacia ti ahora. Me gusta. Voy a cruzar la parte trasera, así que detente. Vamos a ir por este camino. Cacahuete. Así que tú, sigamos adelante y pongámonos de esta manera, así que vayas de esta manera, debajo, eliges esta dirección justo cuando vas por este lado. Recogidas a mí por favor. ¿Tratando de volver hacia la AP? Eso es así, pero...

Corte y un chasquido por favor. Puntada. Y ahora hacemos uno a cada lado de la vía aérea. Forcep. Guadaña. ¿Dónde está la guadaña? Así que esta es la guadaña hacia mí. Gracias. Chasquear. Puntada. Bien.

CAPÍTULO 7

Entonces, vamos a poner un par de tubos torácicos ahora. Cuchillo. Cuchillo. Schmidt. Túnel 1 posterior, túnel 1 anterior, derecha. Pequeño agujero cuadrado por favor. Levanta el pulmón, por favor. ¿Puedes levantar el pulmón, por favor? ¿Puedes levantar el pulmón? ¿Podemos levantar el pulmón? ¿Se puede inflar el pulmón por favor? Forcep.

El pulmón se está reinflando ahora: el lóbulo inferior izquierdo. Si puedes ventilar ambos lados ahora, sería genial. Y en última instancia, esto se expandirá, creo que para llenar el pecho. Otra respiración, solo para sacar a Alexis. ¿Puedes darnos otro aliento y aguantar, por favor? ¿Podemos tener otra respiración y aguantar como 20? Eso es bueno, genial. Gracias. Apesta.

Y así, con los tubos torácicos en su lugar, cerraremos el pecho de la manera opuesta a como entramos en él, cerrando las costillas. Puse puntos de sutura alrededor de las costillas para juntarlas. Viajar. Solo estamos poniendo dos. Cortar. El interruptor - . ¿Sacas algo del flex de la cama para nosotros, por favor? Eso es bueno, gracias. Cero, por favor.

Así que ahora vamos a cerrar la capa de serratus que habíamos abierto adicionalmente. Intentaremos poner una serie de capas para que sea estanco y hermético: de vuelta a la esquina, no olvide el lote. Así que de nuevo, simplemente cerrando el serratus, cerrando latissimus, que cerraremos en dos capas, y ataremos estas dos capas a sí mismas. ¿Puedes alejar la mesa de mí, por favor, y bajarla un poco? Aquí está la cama nadal.

Así que esa fue una lobectomía superior izquierda como hablamos para una situación bastante difícil. Chico que tiene FQ, pero como adulto, con una función pulmonar bastante conservada, pero tenía un lóbulo superior izquierdo muy dañado por infecciones pulmonares recurrentes. Y este lóbulo dañado nunca iba a sanar a pesar de la terapia con antibióticos, y creo que contribuyó aún más a los problemas pulmonares que su FQ basal. Entonces, debido a eso, elegimos proceder con una lobectomía superior izquierda dado que su función pulmonar era adecuada para extirparla. Las cosas que hicieron que esta operación fuera más difícil que una lobectomía típica, para un cáncer de pulmón, por ejemplo, fueron solo los densos cambios inflamatorios en el hilio, lo que no es inesperado dado su diagnóstico de FQ y sus infecciones recurrentes.