成人囊性纤维化患者的开放性左上叶切除术

第一章

大家好，我是 Chris Morse。我是马萨诸塞州总医院的一名胸外科医生，今天我们将为一名患有囊性纤维化的成年患者进行左上叶切除术。他的左上叶慢性感染和受损可能是由囊性纤维化引起的，这反过来又使他患有复发性和慢性肺部感染，甚至超出了我们在囊性纤维化中看到的感染。他是一个有点不寻常的病例，只是因为他被诊断出患有囊性纤维化已经达到 50 到 55 岁，并且肺功能得到了适度保留，尽管他患有 - 伴随 CF 的常见问题，包括复发性肺部感染。我怀疑这将是一个相当困难的手术，因为他的胸部反复感染，因为我认为他的肺可能会粘在胸壁上，需要大量的工作才能实现止血，我们将做一些对于常规肺叶切除术来说有点不寻常的事情，因为我们将使用他胸壁的一些肌肉来加强或支撑支气管闭合，因为他的潜在肺问题。

第 2 章

这很好 - 朝我旋转 - 请用 Kelly 夹。Kelly - 很好 - Kelly。因此，我们将对这位患者进行后外侧开胸手术，标准的后外侧开胸手术从肩胛骨后部和脊柱突之间的中间开始 - 是的，请 - 然后从肩胛骨尖端开始一个手指宽。正如我之前提到的，我们在这个案例中开始，我们将在进来的途中收获肌肉来帮助支撑 - 请用刀 - 帮助支撑闭合，因为他胸部的感染问题，所以我们会在开始时这样做。太好了，谢谢。刀。接。钳子。请用蓝色毛巾。我们要先穿过背阔肌。这就是这里被划分的 latissimus。所以这就是背阔肌几乎完全分裂。所以我们保留前锯肌，我们从前锯肌的下缘下来到胸部，我们要沿着前锯肌的下缘活动，这样就不必把它分开了。我们将通过第五个间隙进入胸部，因此我们必须切一些肋骨才能做到这一点。

第 3 章

在这里收获肌肉，所以给这个和这个打分。正如我们在开始这个病例之前所讨论的，由于他胸部的感染问题，我们计划采集一块肌肉来帮助加强气道的闭合 - 请拿起来，明白了 - 这就是我们现在要做的。所以我们现在对每根肋骨的中心进行评分，这将使我们能够从肋骨上收获骨膜。所以现在我们只是从肋骨上剥下骨膜。做底部。所以我们只是把它从第 6 根肋骨上剥下来，现在我们要去掉第 5 根肋骨。我们需要进入飞机，当你携带它时，你保持它垂直 - 垂直于肋骨。尽可能地保持垂直。然后你得让它感觉正确。不，不对。好了，按住牵开器一秒钟。有时，当我们这样做时，它可能会有点粘。蜂鸣器。请延长提示。接。把它放在那儿，就像那样。请用镊子。请吸到另一只手。所以这有点棘手的原因是他的胸膜，即胸部内侧的内膜，由于大量反复感染而不再完全正常，而且......

第 4 章

所以我们已经在这里收获了一部分肌肉，我们将获得更多。我想我们要先把肋骨塞上。你可以沿着底部向上和向下 - 棘旁。麦迪逊？我们用瓦片固定肋骨，这样我们就可以让它 - 胸部张开，而没有希望使肋骨骨折，这是一种有控制的肋骨断裂。我们实际上会在这样做时取出一小块肋骨。取货。这将是永久性病理的第 6 根肋骨。科克。博维。请两条蓝色毛巾。我们能不能在烧灼上得到 30-30 的分数？钳子。所以这是收获的肋间肌皮瓣。它是位于肋骨之间的肌肉。这就是我们最终将使用的，希望能帮助加强气道的关闭。我们可能需要再延长一点，但这只是一个开始。

第 5 章

我可以有一个 Balfour 牵开器吗？所以我们必须去除几个粘连 - 一个就在胸部的顶点，你可能现在还看不到。没关系，我可以喝一杯 Duval 吗，拜托。小。我们将采用弯曲到横梁 - 是的，顶部 - 但不要 - 实际上，坐稳一秒钟 - 它并不像我想象的那么严重卡住 - 所以拥有它 - 把它放在那儿，但先不要打开它。所以，我们需要 - 现在我们需要小心地开始去除胸部的一些粘连，这些粘连并不像我们想象的那么严重。当我们至少在胸部的前部或肺中部的 hi - 肺门的后部工作时，有一件事是称为膈神经的东西，它支配横膈膜。就呼吸而言，它是一条非常重要的神经。停。确保你看到了它，这样我就可以谈论它了。特别是对于一个患有一些 - 保持肺部状态 - 一些内在的肺部疾病，我们不想 - 保持肺部状态 - 我们不想伤害的东西，而且看起来我们没有伤害。它就在那里，你可以从我的吸力末端看到。这是膈神经。它确实会稍微向上吸入肺门的中心，这可能是由于肺门的炎症变化。观察胸部，在左胸部，在肺门后部，到肺中央，这是主动脉，向下为身体的远端部分供血。我们将开始对肺门进行解剖，以释放它 - 释放所有胸膜，并暴露我们需要识别和划分的一些结构，以取出这个标本。因此，我们将从后面开始。我正在向我内缩 - 他要开始从肺部打开一些胸膜。我们想要实现的平面是保持在肺部并释放胸膜。Natalie，Bovie 在 30-30 岁吗？你能给他买更长的拾音器吗？我预计他在这个区域会有一些肿大的淋巴结，这将使这变得相当困难。指出来。我们现在所在的正下方是肺动脉，所以......现在，当我们在后上工作时，现在我们要向前走。在前面，我们有 - Hold this up - 上肺静脉。所以我们尝试向前打开胸膜以找到它。我们只是继续在这个区域周围周向地工作胸膜。肺门的顶部是肺动脉，我们将尽量避免。请在 SH 上保持 4-0 的 Prolene，在 BB 上保持 4-0，并始终加载海绵棒。进行肺叶切除术时，我们通常会切除下肺韧带。当我们进行癌症手术时，我们会在这个区域寻找淋巴结。在这项手术中，我们将韧带向下取，让下叶扩张，以帮助在切除上叶后填充胸部的其余部分，这里的计划是保持在韧带的肺之间。在肺下韧带的顶部是下肺静脉 - 朝向静脉一毫米 - 我是说朝向韧带。在开始划分事物之前，确认您同时患有下静脉和上静脉总是很好的 - 远离肺部。你可以看到这如何让肺上来。当我们到达顶部时，我将寻找静脉 - 韧带的顶部。我们已经到达了 - 在取下韧带后，我们已经到达了这一侧的下肺静脉。我要在这里检查我们的止血情况。完成后，我们现在要回去处理我们的上肺静脉。我现在就来找个大杜瓦尔吧，拜托了。请用镊子。我想说的是，这些组织平面比平时更卡住了一点——同样，是由于慢性感染。4-0 Prolene 在 BB 上，反手。看起来像支气管......或。我确定 - 确定 - 肯定是，我真的不知道。好的，我们现在将在 Kerberos 的顶部工作一段时间。挑选 - 挑选 - 请把它搭起来。不，我会先从底部开始。我们将继续从这里的动脉中动员这个胸膜 - 增厚的胸膜。由于这里存在的所有炎症，它仍然是一个非常精细的解剖。又一次，非常发炎。所以一个拾音器和一个 Bovie - 或者一只手拿着 Bovie 的拾音器 - 你为什么不 - 对不起......可能会有更多的牵引力，所以我们可以看到。拜托，我来一杯 Bovie。那个 - 我认为你需要打开一点，这样我们才能看到 - 朝我。因此，在试图绕过矿脉时，我们在矿脉上挖了一个小洞或洞，这就是我们所做的......完成了几针的缝合，在我们进行其余的作时尝试控制 - 希望如此。请等一下。因此，现在我们将继续围绕静脉工作，这在今天已被证明有些困难。现在我们只是试图在静脉后面工作，以找到它的劣质。请再来一个 Duvall。就在我上方 - 靠近我。我的夹子回 - 吸力。因此，这是围绕上肺静脉的一种相当困难的方法，我们稍后将向您展示。困难的原因是 1） 我们在上面打了一个洞，以及 2） 有大量的炎症 - 静脉本身周围有大量的炎症。

第 6 章

组织平面不正常 - 那也是由于他胸部的慢性感染。位于胸部上肺静脉后面的是支气管，所以我们知道那里有一些空间，我们可以安全地从肺门下部移动到肺中心，但在肺门顶部或肺中心附近是肺动脉，我们必须尽量避开。我认为，在某个时候采用这条脉络时，我们将显著释放肺门，以便我们能更好地看到其他结构，希望我们很快就会看到。所以我们要装订 - 先不要关闭它 - 我们要缝合肺静脉 - 上肺静脉现在已经关闭。就像那样 - 接受它。血管总负荷。伟大。剪刀。因此，这将使我们现在更好地接触 Hilum 市场。所以现在我们要按照预期在肺动脉周围做一些非常困难的工作，从事先的成像来看，我们知道这将非常困难，因为炎症一直延伸到一些肺动脉的起点。我们现在就调整一下，以达到顶峰。是的，我明白了。搭帐篷 - 使用您的拾音器。轻轻提起静脉。这里的静脉需要稍微从支气管上脱落。因此，我们已经将其部分剖析出来，继续前进。现在我们要来到肺门的后部，或者说后肺门，我们要在这里对动脉进行研究。你看到的那个白色结构就是我们正在研究的肺动脉。你需要一路走出去。然后以这种方式返回。查找分支。与一些手术不同，我们可以选择进入裂隙或上肺叶和下肺叶之间的肺中心，我们在这里没有这个选择 - 同样是由于炎症。所以我们必须从 - 从顶部、从后面、在前面、从侧面来做这一切。这就是我们正在努力的方向。请问我可以要 Metz 吗？必须把组织搭起来 - 它不会扩散。请吃花生。等一下，Nick，拜托了。30 个弯曲的尖端晒黑，所以这是我们试图获得的肺动脉顶端分支。拜托我先吃一颗花生。请问 Peanut。花生。这是我们试图绕过的肺动脉根尖分支。我们可以有一个循环吗？朝向脚侧。我看不见。同样，我们将以血管钉负荷来看待它。关闭。因此，我们继续围绕肺门中心进行圆周工作。镊子，下部。我们有一个大的顶端分支 - 控制起来有点棘手。好的，这是一个大的、非常近端的根尖分支。这很不错 - 我们某处有泄漏吗？Kelly，他有没有漏水？我听到了他的气道吗？也许不是。我以为我听到了泄漏。哦，是的，它从......我们可以有镊子吗？轻轻地握住它。取出容器环。请现在屏住呼吸。所以这是肺动脉最大、最近端的根尖分支，现在已经分开了，它使我们现在处于一个明显更好的位置来完成这个手术。引体向上 - 镊子。现在就呼吸。所以我们取了上肺静脉。我们已经取了肺动脉的一些分支。不，不是在这里。现在，我们要找到肺动脉的一个舌支，我们现在正在努力将这个气道从肺动脉中分离出来。我们只是从气道中取出组织。所以我们在后方做了一点工作。现在我们要去前肺门，在这里对气道进行一点工作。等一下。是的，我会接受它 - 谢谢。钳子。所以我们试图定义 - 气道。我将遵循这个，所以把这张纸巾拿在这里。在这里记录这个问题。这只是气道周围的软组织、炎症组织、淋巴结组织。还有这张纸巾。把这些组织拿出来，那里的某个地方会有一个舌状肺动脉分支。这里，就在那儿。因此，请确保您能看到 Bovie 的一切。所以我们只是再次感觉到肺中心周围的所有这些炎症组织 - 将其向下移动到那里的气道，就在这里。稍微向上推。所以，由于他的慢性肺部感染，左上叶气道周围的解剖非常困难。我们在这里处理的很多东西不仅是感染组织，还有肿大的淋巴结组织，所以我们......找出正常结构位置的最简单方法之一是去除淋巴结 - 尤其是当它们增大时 - 无论是在感染情况还是癌症情况下。或者，也许这不仅仅是一个叶。烧灼我的拾音器。用这个端抬起，朝你自己。很好，停下来。分割组织。请 3-0 在传球者上打平局。有时，当您再次出现较大的感染性情况时，胸部、气道沿线的动脉、支气管动脉可能会严重扩大和发炎。朝你抬起，我一会儿就缩回去，在这里。我认为这就是我们在这里处理的问题。所以我们要用平局来控制这种情况。您最不想做的是 - 我们稍后会解决一些出血问题 - 导致这种情况的出血 - 好了。温柔 - 耶稣。好。皮卡。因此，我们将继续围绕这个气道工作，扫除一些节点状的东西，这些东西很难 - 花生，拜托 - 很难理清。好的，回到 - Duvall - 回到肺的中心，我们要寻找这个气道并解剖 - 再次解剖这侧。这是一个了不起的视图。释放该节点 - 在此处更多地显示它。不要拉进去，试着往上走。好。让我们来感受一下。所以我们要感受一下，看看我们是否能感觉到那里的气道。哦，我不知道。拉出那张纸巾。所以现在我们到了 - 我相信是左上支气管，我们将以几种不同的方式确认这一点。因此，我们接下来要做的是更彻底地剖析这一点，因为我们认为我们已经围绕它了。现在抬起另一侧。因此，将肺向后翻转以露出肺门的前部。按住此组织。把纸巾压在那里。对于其中一些节点，我们是从另一侧看到的节点。正如我们所讨论的，有时在困难的解剖中，很容易 - 更容易 - 取出一些节点来帮助定义解剖结构。所以，我们只是想清理支气管，这样我们就可以横断面了它。钳子。看起来不错。也许那是左上叶支气管。订书机。所以现在我们要分开气道。我们将使用比过去更厚的订书机。只是要从几个不同的角度来检查一下 - 把它放在这儿。把它拿出来。等一下 - 把这家伙拉出来。所以，泰勒，我们稍后要让她向这边喘口气。左侧 - 我们会告诉你什么时候。关闭。因此，我们确认自己在正确位置的一种方法是 - 夹住我们将要分裂的支气管，然后给这一侧通气，以证明肺的其余部分都出现了 - 我们只有左上叶支气管。您能给我们喘口气到左侧的 15 吗？是的。或者 20 个。很好，所以你可以看到下叶开始扩大。好吧，你可以放下它。你对此满意吗？您可以放下它并再次隔离它。所以现在我们觉得很舒服，我们已经完成了左上叶支气管，有了这个，我们将把它分开 - 很好，很慢。伟大。所以，完成这些后，我们已经完成了左上叶的所有 - 几乎所有的主要结构。我们做了支气管，我们做了动脉，我们做了静脉。所以现在我们只需要弄清楚如何取出样本的其余部分。你用 Fischer 固定舌动脉？我不知道我是否看到了动脉，正如您刚才指出的，我们需要再找到一个肺动脉分支，我们现在就要这样做。因此，我们再次确保我们把所有船只都按照我们想要的程度分开。钳子。纸巾脱落了 - 我会把它捡起来。请用 Ring 夹一秒钟。环形夹。康纳。我们将在订书机上进行划分。订书机。45-黑色。在这里吃第一口。所以我们要开始分割裂缝，我认为这是一个有点不寻常的步骤，只是因为它有助于在肺部这个非常增厚的区域暴露出更多的东西。这就是裂缝，左上叶和下叶支气管之间的界限。我会打 60 分。关闭良好。让我在这里看到一些东西。关闭。关闭？关闭。它已经关闭了。拿去吧。好。我们再来一个 60 分。关闭。拿去吧。45 黑色 - 实际上是 60 黑色。所以，这是一个严重受损的左上叶，看它现在有点被打败了，但它肯定更小、更巩固，肯定是他慢性肺部感染的结果。在我们讨论时，我们取了上肺静脉。我们取了肺动脉的几个单独的根尖分支。然后我们努力绕过左上叶支气管，并用吻合器将其全部分开，这些吻合器的高度不同 - 较薄的用于血管的订书钉负荷，较厚的用于支气管。这是支气管主食管线，就在我的抓手前面 - 这个白色的结构在这里。这些是与其相邻的一些淋巴结。这是一个静脉袖口，看起来像这里。我真的看不到支气管动脉。订书钉。现在这里有 Staples - 也许就在那儿。无论如何，左上叶是永久性的病理。请温暖灌溉。所以我们灌溉胸部。你现在在哪里？这就是现在的灌溉。我不这么认为。不过海绵。钳子。收回它。接下来，我们将取出标本，这不是癌症手术，所以我们不打算做全面的淋巴结采集，我们将努力加强该主打线。在我们确定之后 - 凝固我。干得好。所以我们现在要将肌肉皮瓣固定在气道顶部。请长 4-0 丝绸。因此，我们将在气道周围的四个点上执行此作。一个在顶部，一个在底部。我们先做脚跟。可能也是 - 向我走来。- 翻盖上的长度更大？你没有足够的皮瓣。不，挺过去。我不喜欢。现在回到你身边。把它抬起来。我要穿过它的后面，所以停下来。我们要走这条路。花生。所以你 - 它会朝这个方向铺设，所以你需要走这个 - 下面 - 你选择正确的方向，因为你要从这边出来。是的。请给我接电话。必须返回 PA 吗？我认为这是一些......请剪下来。针。现在我们在气道的两侧各做一个。钳子。所以这是面向我的那一面。给你。我可以拍一张照片吗？针？

第 7 章

好。好。所以，我们现在要放几根胸管。刀。刀。施奈特。隧道 1 后，隧道 1 前，正手。请问小方孔。请把肺抬起来。你能把肺抬起来吗？你能把肺抬起来吗？我们能把肺抬起来吗？你能给肺充气吗？钳子。肺现在正在重新充气 - 左下叶。如果你现在能给两侧通风，那就太好了。我认为最终它会扩大以填满胸部。再吸一口气，屏住呼吸，只是为了排出一些肺不张。你能再给我们一次呼吸和等待吗？我们可以再呼吸并保持 20 次吗？这很好，太好了。谢谢。还有丝绸。因此，在胸管就位后，我们将以与进入胸部相反的方式关闭胸部，即关闭肋骨。我在肋骨周围缝合以将它们拉在一起。旅行。我们只投入了两个。切。又一针。请你帮我们把床上的弯曲拿出来，好吗？很好，谢谢。零，拜托。所以现在我们要关闭我们另外打开的 serratus 层。我们将尝试放入多个层，使其防水和气密 - 回到角落。所以再一次，只需关闭前锯肌，关闭阔阔肌，我们将分成两层闭合，并将这两层连接到它们自己。你能把桌子从我身边吗？然后把它调低一点。

第 8 章

这就是我们谈到的左上肺叶切除术，情况相当困难。患有 CF 的家伙，但成年后肺功能还算保留，但左上叶因反复肺部感染而严重受损。尽管接受了抗生素治疗，这个受损的肺叶永远不会愈合，我认为它比他的基线 CF 导致了更严重的肺部问题。因此，鉴于他的肺功能足以切除它，我们选择进行左上肺叶切除术。例如，对于肺癌来说，使这项手术比典型的肺叶切除术更困难的是肺门的密集炎症变化，考虑到他的 - 他的 CF 诊断和他的反复感染，这并不奇怪。