Lobectomia Superior Esquerda Aberta em um Paciente Adulto com Fibrose Cística

CAPÍTULO 1

Olá, sou Chris Morse. Sou cirurgião torácico no Hospital Geral de Massachusetts e hoje vamos fazer uma lobectomia superior esquerda para um paciente adulto com fibrose cística. Ele tem um lobo superior esquerdo cronicamente infectado e danificado, provavelmente devido à fibrose cística, e isso, por sua vez, o deixa com infecções pulmonares recorrentes e crônicas, além do que veríamos com a fibrose cística. Ele é um caso um pouco incomum apenas porque atingiu 50 a 55 anos de idade com o diagnóstico de fibrose cística e tem função pulmonar moderadamente preservada, embora ele faça os problemas usuais que acompanham a FC, incluindo infecções pulmonares recorrentes. Esta será uma operação bastante difícil, suspeito, por causa de suas infecções recorrentes no peito, pois acho que seu pulmão provavelmente ficará preso à parede torácica para exigir uma quantidade significativa de trabalho para alcançar a hemostasia, e faremos algo que é um tanto incomum para uma lobectomia de rotina, pois usaremos algum músculo de sua parede torácica para reforçar ou reforçar o fechamento brônquico por causa de seu músculo pulmonar subjacente Questões.

CAPÍTULO 2

Isso é bom - gire em minha direção - grampo Kelly, por favor. Kelly - isso é bom - Kelly. Então, vamos fazer uma toracotomia posterolateral neste paciente, e a toracotomia posterolateral padrão começa a meio caminho entre a parte de trás da escápula e os processos espinhais - sim, por favor - e então uma espécie de dedo da ponta da escápula. Como mencionei antes, começamos neste caso, vamos colher músculos no caminho para ajudar a reforçar - faca, por favor - para ajudar a reforçar o fechamento por causa dos problemas infecciosos em seu peito, e então faremos isso à medida que avançamos. Ótimo, obrigado. Faca. Captar. Fórceps. E toalha azul, por favor. Vamos passar primeiro pelo músculo latíssimo. E este é o latíssimo sendo dividido aqui. E então este é o músculo grande quase completamente dividido. Então, poupamos o músculo serrátil, descemos pela borda inferior do músculo serrátil e entramos no tórax e vamos nos mobilizar ao longo da borda inferior do músculo serrátil para não ter que dividi-lo. E vamos entrar no peito sobre o quinto espaço interespacial, então temos que cortar algumas costelas para fazer isso.

CAPÍTULO 3

Colha o músculo aqui, então marque isso e isso. E como falamos antes de iniciar o caso, por causa dos problemas infecciosos em seu peito, estávamos planejando colher um pedaço de músculo para ajudar a reforçar o fechamento das vias aéreas - pegue, por favor, peguei - e é isso que vamos fazer agora. Então, agora estamos marcando o centro de cada costela, o que nos permitirá colher o periósteo da costela. Então, agora estamos apenas descascando o periósteo da costela. Faça o fundo. Então, acabamos de retirá-lo da 6ª costela e agora vamos tirar a 5ª. Precisamos entrar no avião e mantê-lo perpendicular quando o carrega - perpendicular à costela. O melhor que puder, você tem que ficar perpendicular. Então você tem que fazer com que pareça certo. Não, não está certo. Tudo bem, segure o afastador por um segundo. Às vezes, pode ser um pouco pegajoso enquanto fazemos isso. Cigarra. Dica estendida, por favor. Captar. Segure isso aí, assim mesmo. Fórceps, por favor. Sucção para outra mão, por favor. Então, a razão pela qual isso é um pouco mais complicado é novamente porque sua pleura, o revestimento do interior do peito, não é totalmente normal novamente devido a muitas infecções repetidas e...

CAPÍTULO 4

Então, temos parte do músculo colhido aqui, vamos conseguir um pouco mais disso. Acho que vamos telhar a costela primeiro. Você pode subir - subir e descer - paraspinus ao longo da parte inferior. Madison? Nós cobrimos a costela para que possamos permitir que ela - o peito se abra sem fraturar as costelas, e isso é uma espécie de quebra controlada das costelas. Na verdade, vamos tirar um pedacinho da costela enquanto fazemos isso. Pick-ups. Esta será a 6ª costela para patologia permanente. Kocher. Bovie. Duas toalhas azuis, por favor. Podemos obter um 30-30 no cautery, por favor? Fórceps. Portanto, este é o retalho muscular intercostal colhido. É o músculo que fica entre as costelas. Isso é o que vamos usar em última análise, espero que ajude a reforçar o fechamento das vias aéreas. Provavelmente precisaremos alongar isso um pouco mais, mas é um começo.

CAPÍTULO 5

Posso ter um afastador Balfour, por favor? Então, temos que tirar algumas aderências - uma bem no ápice do peito aqui, que você provavelmente ainda não pode ver. Está tudo bem, posso ter um Duval, por favor. Pequeno. Vamos pegar o bend-to-beam - sim, o de cima - mas não - na verdade, fique quieto por um segundo - não está tão terrivelmente preso quanto eu pensei que poderia estar - então tenha-o - tenha-o ali, mas não o abra ainda. Então, precisamos - agora precisamos começar a remover cuidadosamente algumas das aderências no peito, que não são tão ruins quanto pensávamos que poderiam ser. Uma coisa quando estamos trabalhando pelo menos no - no aspecto anterior do tórax, ou no aspecto anterior do hi - do hilo - do centro do pulmão - é algo chamado nervo frênico, que inerva o diafragma. É um nervo muito importante em termos de respiração. Parar. Certifique-se de vê-lo, para que eu possa falar sobre isso. E especialmente em um cara que tem um pouco - fique no pulmão - alguma doença pulmonar intrínseca, algo que não queremos - fique no pulmão - algo que não queremos ferir, e não parece que fizemos. Está meio que ali, você pode ver com o final da minha sucção. Este é o nervo frênico. Ele é puxado ligeiramente para o centro do hilo, provavelmente devido às alterações inflamatórias no hilo. E olhando para o tórax, no tórax esquerdo, posteriormente ao hilo, ao centro do pulmão, esta é a aorta, descendo para fornecer sangue para a parte distal do corpo. E vamos começar uma espécie de dissecação ao redor do hilo para liberá-lo - liberar toda a pleura e expor algumas das estruturas que precisamos identificar e dividir para tirar esse espécime. Então, começaremos trabalhando posteriormente aqui. Estou retraindo o pulmão em minha direção - ele ia começar a abrir um pouco dessa pleura do pulmão. O plano aqui que gostamos de alcançar é ficar bem no pulmão e liberar a pleura. Natalie, o Bovie está em 30-30? Você pode conseguir captadores mais longos, por favor? Eu esperaria que ele tivesse alguns gânglios linfáticos aumentados nesta área, o que tornará isso bastante difícil. Indique. Logo abaixo de onde estamos agora está a artéria pulmonar, então... E agora, à medida que trabalhamos posterior e superior, agora vamos para a frente. Anteriormente, temos a veia pulmonar superior. Então, tentamos abrir a pleura anteriormente para descobrir isso. Estamos apenas continuando a trabalhar a pleura circunferencialmente em torno desta área. O topo do hilo é a artéria pulmonar, que tentaremos evitar. Por favor, tenha um Prolene 4-0 em um SH e um 4-0 em um BB, e um bastão de esponja carregado o tempo todo. E fazendo uma lobectomia, muitas vezes retiramos o ligamento pulmonar inferior. Quando estamos fazendo uma operação de câncer, procuramos linfonodos nessa área. Nesta operação, estamos retirando o ligamento para permitir que o lobo inferior se expanda para ajudar a preencher o resto do tórax depois de removermos o lobo superior, e o plano aqui é ficar bem entre o pulmão no ligamento. No topo do ligamento pulmonar inferior estão as veias pulmonares inferiores - um milímetro em direção à veia - quero dizer, em direção ao ligamento. E é sempre bom confirmar que você tem uma veia inferior e superior antes de começar a dividir as coisas - fique fora do pulmão. Você pode ver como isso permite que o pulmão suba. E quando chegarmos ao topo, estarei procurando a veia - o topo do ligamento. Chegamos ao - depois de retirar o ligamento, alcançamos a veia pulmonar inferior deste lado. Vou verificar nossa hemostasia aqui. E com isso feito, voltaremos a trabalhar em nossa veia pulmonar superior agora. Vou levar um grande Duvall agora, por favor. Fórceps, por favor. Eu diria que esses planos de tecido estão um pouco mais presos do que normalmente estão - novamente, de infecções crônicas. 4-0 Prolene em um BB, backhand. Parece um brônquico... Talvez. Tenho certeza - certeza - claro que é, eu realmente não sei. Ok, então vamos trabalhar neste topo do hilo por um tempo agora. Escolha - escolha - por favor, coloque-o em uma barraca. Não, eu ... pegá-lo na parte inferior primeiro. Continuaremos a mobilizar essa pleura - pleura espessada - da artéria aqui. E continua a ser uma dissecção muito delicada por causa de toda a inflamação que está presente aqui. Mais uma vez, muito inflamado. Então, um captador e um Bovie - ou captadores em uma mão, um Bovie - por que você não - desculpe ... Pode haver um pouco mais de tração para que possamos ver. Vou levar um Bovie, por favor. O - eu acho que você precisa abrir um pouco disso, para que possamos ver - em minha direção. Então, na tentativa de contornar a veia, fizemos um pequeno rasgo ou buraco na veia, e é isso que nós apenas... Terminei de colocar alguns pontos para tentar controlar enquanto fazemos o resto desta operação - espero. Segure isso, por favor. Portanto, agora continuaremos a trabalhar em torno da veia, o que provou ser um pouco difícil hoje. Agora estamos apenas tentando trabalhar por trás da veia para encontrar o aspecto inferior dela. Outro Duvall, por favor. Logo acima de mim - fique perto de mim. Meu grampo de volta - pegue a sucção. Então essa foi uma abordagem bastante difícil em torno da veia pulmonar superior, e vamos mostrá-la a você em apenas um segundo. A razão pela qual foi difícil foi 1) fizemos um buraco nele e 2) há uma quantidade significativa de inflamação - uma quantidade significativa de inflamação ao redor da própria veia.

CAPÍTULO 6

Os planos de tecido não são normais - novamente, isso é de infecção crônica em seu peito. Logo atrás da veia pulmonar superior no tórax está o brônquio, então sabíamos que tínhamos algum espaço lá para que pudéssemos nos mover para o centro do pulmão com segurança, mas perto do topo do hilo, ou o centro de um pulmão, está a artéria pulmonar, que tivemos que tentar evitar. Acho que, ao seguir essa veia em algum momento, liberaremos significativamente o hilo para que tenhamos melhor visibilidade de outras estruturas, o que esperamos ver em apenas um momento. Então, vamos grampear a - não feche ainda - vamos grampear a veia pulmonar - veia pulmonar superior agora fechada. Assim - pegue. Uma carga de grampo vascular. Legal. Tesoura. Então, isso vai nos dar uma exposição muito melhor ao hilo agora. Então, agora vamos fazer um trabalho muito difícil, como esperávamos, ao redor da artéria pulmonar, o que sabíamos que seria muito difícil a partir da imagem de antemão, porque a inflamação se estendia até a origem de parte da artéria pulmonar. Vamos nos ajustar para ir ao topo agora. Sim, entendi. Tenda - use suas picapes. Levante a veia suavemente. A veia precisa sair ligeiramente do brônquio aqui. Então, temos isso parcialmente dissecado, daqui para frente. Agora vamos chegar à parte de trás do hilo, ou ao hilo posterior, e vamos trabalhar na artéria aqui. Essa estrutura branca que você pode ver é a artéria pulmonar na qual estamos trabalhando. Você precisa estar lá fora. E então volte por aqui. Encontre uma filial. Ao contrário de algumas operações em que temos a opção de entrar na fissura ou no centro do pulmão entre o lobo superior e inferior, não temos essa opção aqui - novamente por causa da inflamação. Portanto, temos que fazer tudo isso de cima, de trás, de frente, de lado. É nisso que estamos trabalhando. Posso ter o Metz, por favor? Tenho que barraca o tecido - ele não vai se espalhar. Amendoim, por favor. Segure isso, Nick, por favor. Ponta 30 curvada bronzeada, então este é um ramo apical da artéria pulmonar que estamos tentando obter. Vou pegar um amendoim primeiro, por favor. Amendoim, por favor. Amendoim. Este é um ramo apical da artéria pulmonar que estamos tentando contornar aqui. Podemos ter um loop? Para o lado dos pés. Eu não consigo ver. E, novamente, vamos levar isso com uma carga de grampo vascular. Fechar. Portanto, continuamos a trabalhar circunferencialmente ao redor do centro do hilo. Fórceps, inferior. E temos um grande ramo apical - um pouco difícil de controlar. Ok, então este é um ramo apical grande e muito proximal. Isso é bastante - temos um vazamento em algum lugar? Kelly, ele tem um vazamento em algum lugar? Estou ouvindo suas vias aéreas? Talvez não. Eu pensei ter ouvido um vazamento. Ah, sim, está saindo do... Podemos ter um fórceps? Segure isso, suavemente. Retire o laço da embarcação. Prenda a respiração agora, por favor. Portanto, este é o maior e mais proximal ramo apical da artéria pulmonar, que agora está dividido, e isso nos coloca em uma situação significativamente melhor agora para terminar esta operação. Puxe para cima - fórceps. Respire agora. Então, pegamos a veia pulmonar superior. Pegamos alguns ramos da artéria pulmonar. Não, aqui não. Agora, vamos encontrar um ramo lingular da artéria pulmonar, e vamos agora, estamos trabalhando para separar essa via aérea da artéria pulmonar. E estamos apenas tirando o tecido das vias aéreas. Então, trabalhamos um pouco mais tarde. Agora vamos para o hilo anterior para trabalhar um pouco as vias aéreas aqui. Segure isso. Sim, eu aceito - obrigado. Fórceps. Então, estamos tentando definir as vias aéreas. Eu vou seguir isso, então pegue esse lenço aqui. Pegue esse problema aqui. Isso é apenas tecido mole, tecido inflamatório, tecido nodal, que está ao redor das vias aéreas. E esse tecido aqui. Tire esse tecido, haverá um ramo da artéria pulmonar lingular em algum lugar. Aqui em cima, bem ali. Portanto, certifique-se de ver tudo o que você passa por Bovie, por favor. Então, estamos meio que sentindo novamente todo esse tecido inflamatório ao redor do centro do pulmão - leve-o para baixo em direção às vias aéreas, aqui em cima. Empurre um pouco para cima. Então, novamente, uma dissecção incrivelmente difícil ao redor das vias aéreas do lobo superior esquerdo como resultado de suas infecções pulmonares crônicas. Muito do que lidamos aqui não é apenas tecidos infecciosos, mas também tecido nodal que está aumentado, e por isso estamos... Uma das maneiras mais fáceis de descobrir onde estão as estruturas normais é remover os nódulos - especialmente quando eles estão aumentados - tanto em situações infecciosas quanto em situações de câncer. Ou talvez não seja apenas um lóbulo. Cauterize meus captadores. Levante-se com este fim, em direção a você. Bom, pare. Divida o tecido. Gravata de seda 3-0 em um passador, por favor. Às vezes, quando você tem novamente uma grande situação infecciosa no peito, as artérias ao longo das vias aéreas, as artérias brônquicas, podem ser massivamente aumentadas e inflamadas. Levante-se em sua direção e eu me retrairei em um segundo, aqui. Acho que é um pouco com isso que estamos lidando aqui. Então, vamos controlar isso com um empate. A última coisa que você quer fazer é - vamos resolver algum sangramento mais tarde - sangramento por causa desta situação - lá vamos nós. Gentil - Jesus. Okey. Pickups. Então, vamos continuar a trabalhar em torno dessas vias aéreas, varrendo algumas dessas coisas nodais até essa coisa difícil - amendoim, por favor - difícil de resolver um pouco. Ok, voltando para - Duvall - voltando para o centro do pulmão, vamos procurar por essa via aérea e dissecá-la - dissecá-la novamente deste lado. É uma visão fantástica disso. Solte esse nó - traga-o mais aqui. Não puxe, tente subir. Bom. Vamos dar uma ideia. Então, vamos sentir isso e ver se podemos sentir as vias aéreas lá. Oh, eu não sei. Puxe esse lenço para fora. Então agora estamos no - o eu acredito que é o brônquio superior esquerdo, e vamos confirmar isso de algumas maneiras diferentes. E então o que faremos a seguir é dissecar isso um pouco mais detalhadamente agora que achamos que estamos por perto. Agora levante o outro lado. Então, virando o pulmão para trás para expor o aspecto anterior do hilo. Segure este lenço. Segure esse lenço lá embaixo. Com alguns desses nós, estamos vendo nós do outro lado. E, como discutimos, às vezes é em uma dissecação difícil, é fácil - mais fácil - retirar alguns dos nódulos para ajudar a definir a anatomia. Então, novamente, estamos apenas tentando limpar o brônquio para que possamos seccioná-lo. Fórceps. Parece bom. Talvez seja o brônquio do lobo superior esquerdo. Grampeador. Então, agora vamos dividir as vias aéreas. Usaremos um grampeador mais grosso do que tínhamos no passado. Só vou inspecionar isso de alguns ângulos diferentes - segure isso aqui. Tire-o. Segure isso aí - puxe esse cara para fora. Então, Taylor, vamos dar fôlego a ela para este lado em um momento. O lado esquerdo - nós lhe diremos quando. Fechar. Então, parte da nossa maneira de confirmar que estamos no lugar certo é - é apertar o brônquio que vamos dividir e depois ventilar este lado para provar que o resto do pulmão sobe - que temos apenas o brônquio do lobo superior esquerdo. Você pode nos dar uma respiração para o lado esquerdo de 15? Sim. Ou 20. Bom, então você pode ver que o lobo inferior começa a se expandir. Ok, você pode decepcioná-lo. Você está feliz com isso? Você pode decepcioná-lo e isolá-lo novamente. Então, agora nos sentimos confortáveis por termos feito apenas o brônquio do lobo superior esquerdo e, com isso, vamos dividir isso - bom e lento. Legal. Então, com isso completo, fizemos todas - quase todas as principais estruturas do - do lobo superior esquerdo. Fizemos o brônquio, fizemos a artéria, fizemos a veia. E agora só precisamos descobrir como tirar o resto do espécime. Você cola a artéria lingular com o Fischer? Não sei se vejo a artéria, como você acabou de apontar, precisamos encontrar mais um ramo da artéria pulmonar, o que vamos fazer agora. Então, novamente, vamos apenas nos certificar de que temos todos os vasos divididos que queremos. Fórceps. O lenço está fora - eu pegaria isso em minha direção. Anel clamp por um segundo, por favor. Braçadeira de anel. Connor. Vamos dividir no grampeador. Grampeador. 45-preto. Dê esta primeira mordida aqui. Então, vamos começar a dividir a fissura, o que eu acho que é um passo um pouco incomum apenas no sentido de que ajudará a expor um pouco mais de coisas nessa área muito espessa do pulmão. Portanto, esta é a fissura, o delineamento entre o brônquio do lobo superior esquerdo e inferior. Vou pegar um 60. Bom fechamento. Deixe-me ver algo aqui. Fechar. Fechar? Fechar. Está fechado. Supor. Tudo bem. E vamos pegar mais um 60, por favor. Fechar. Supor. 45 preto - na verdade 60 preto. Então, é um lobo superior esquerdo muito danificado e veja que está meio espancado agora, mas é definitivamente menor, mais consolidado e certamente resultado de suas infecções pulmonares crônicas. Como falamos, pegamos a veia pulmonar superior. Foram retirados vários ramos apicais individuais da artéria pulmonar. Em seguida, trabalhamos duro para contornar o brônquio do lobo superior esquerdo e dividimos tudo com grampeadores, diferentes graus de altura - mais fino para as cargas de grampos vasculares e mais grosso para o brônquio. Esta é a linha de grampo brônquico bem aqui, bem na frente da minha pinça - essa estrutura branca aqui. Estes são alguns gânglios linfáticos adjacentes a ele. Este é um manguito de veia que se parece aqui. Eu realmente não consigo ver a artéria brônquica. Grampo. Staples aqui agora - talvez um ali. De qualquer forma, então deixou o lobo superior para patologia permanente. Irrigação quente, por favor. Então, irrigamos o peito. Onde você está agora? Isso é irrigação agora. Eu não acho. Esponja embora. Fórceps. Retraia isso. Então, a seguir, com a amostra retirada, e esta não é uma operação de câncer, então não vamos fazer uma colheita abrangente de linfonodos, vamos trabalhar para reforçar essa linha de grampos. Depois de nos certificarmos - coagule-me. Bom trabalho. Então, agora vamos prender essa aba muscular na parte superior das vias aéreas. Seda longa 4-0, por favor. Então, faremos isso em quatro pontos ao redor das vias aéreas. Um dos topo, outro na parte inferior. Vamos fazer o calcanhar primeiro. Pode ser também - venha em minha direção. Mais comprimento na aba? Você não tem flap suficiente. Não, puxe-o. Eu não gosto disso. Volte para você agora. Levante isso. Vou atravessar a parte de trás dele, então pare. Nós vamos seguir esse caminho. Amendoim. Então você - vai ficar assim, então você precisa ir para baixo - você escolhe essa direção certa porque você vai sair deste lado. Sim. Captadores para mim, por favor. Tem que voltar para o PA? Eu acho que é um pouco... Corte e estalo, por favor. Ponto. E agora fazemos um de cada lado das vias aéreas. Fórceps. Então este é o lado em minha direção. Aqui está. Posso tirar uma foto? Ponto?

CAPÍTULO 7

Okey. Okey. Então, vamos colocar alguns tubos torácicos agora. Faca. Faca. Schnidt. Túnel um posterior, túnel um anterior, forehand. Pequeno buraco quadrado, por favor. Traga o pulmão para cima, por favor. Você pode trazer o pulmão para cima, por favor? Você pode trazer o pulmão para cima? Podemos trazer o pulmão para cima? Você pode inflar o pulmão, por favor? Fórceps. O pulmão está inflando novamente agora - o lobo inferior esquerdo. Se você puder ventilar os dois lados agora, seria ótimo. E, finalmente, isso se expandirá, eu acho, para encher o peito. Outra respiração e espera, apenas para tirar um pouco de atelectasia. Você pode nos dar outro fôlego e segurar, por favor? Podemos respirar novamente e segurar os 20? Isso é bom, ótimo. Obrigado. E sedas. E assim, com os tubos torácicos no lugar, fecharemos o tórax da maneira oposta em que entramos, fechando as costelas. Coloquei pontos ao redor das costelas para juntá-las. Viajar. Estamos colocando apenas dois. Cortar. Outro ponto. Você tira um pouco da flexibilidade da cama para nós, por favor? Isso é bom, obrigado. Zero, por favor. Então, agora vamos fechar a camada de serrátil que abrimos adicionalmente. Vamos tentar colocar várias camadas para que fique à prova d'água e hermético - de volta ao canto. Então, novamente, basta fechar o serrátil, fechar o latíssimo que fecharemos em duas camadas e amarrar essas duas camadas a si mesmas. Você pode rolar a mesa para longe de mim, por favor? E abaixe um pouco.

CAPÍTULO 8

Então essa foi uma lobectomia superior esquerda, como falamos, para uma situação bastante difícil. Indivíduo que tem FC, mas quando adulto, com função pulmonar bastante preservada, mas com o lobo superior esquerdo muito danificado por infecções pulmonares recorrentes. E esse lobo danificado nunca iria cicatrizar, apesar da antibioticoterapia, e acho que contribuiu com ainda mais problemas pulmonares do que sua FC basal. Então, por isso, optamos por prosseguir com uma lobectomia superior esquerda, uma vez que sua função pulmonar era adequada para removê-la. As coisas que tornaram essa operação mais difícil do que uma lobectomia típica, para um câncer de pulmão, por exemplo, foram apenas as densas alterações inflamatórias no hilo, o que não é inesperado, dado seu diagnóstico de FC e suas infecções recorrentes.