成人嚢胞性線維症患者における開腹左上葉切除術

第1章

こんにちは、クリス・モースです。私はマサチューセッツ総合病院の胸部外科医で、今日は嚢胞性線維症の成人患者のために左上葉切除術を行います。彼は嚢胞性線維症によると思われる慢性的な左上葉の感染と損傷を抱えており、その結果、嚢胞性線維症よりもはるかに深刻な肺感染症を繰り返し、慢性的に発症しています。彼は少し珍しいケースで、嚢胞性線維症と診断され、嚢胞性線維症と診断され、肺機能は中程度に保存されていますが、CFに伴う一般的な問題、例えば再発性肺感染症があります。胸の再発感染症があるため、肺が胸壁にくっつく可能性が高く、止血を達成するためにかなりの治療が必要になるため、この手術はかなり難しいと思います。また、通常の葉切除術としてはやや珍しい方法として、胸壁の筋肉を使って気管支の閉鎖を強化したり補強したりします問題点。

第2章

いいぞ - こっちに回して - ケリークランプをお願い。ケリー - いいね - ケリー。この患者さんに後外側開胸術を行います。標準的な後外側開胸術は、肩甲骨の後ろと脊椎突起の中間あたりから始まります。そして肩甲骨の先端から指一本分ほどの位置から始まります。前にも言いましたが、今回のケースでは、胸の感染性の問題があるため、胸の閉鎖を補強するために、入る途中で筋肉を採取して、包丁をお願いします。これからも進めながら行います。ありがとうございます。ナイフ。出て。鉗子。青いタオルもお願いします。まずは広角筋を通ります。ここで分割されている広大筋がこちらです。これが広角筋がほぼ完全に分裂した状態です。鋸筋は残し、鋸筋の下縁に沿って胸に向かい、鋸筋の下縁に沿って動員して分割しなくて済むようにします。そして、胸の5番目の間隙を越えて入るので、肋骨を切る必要があります。

第3章

ここで筋肉を採取しろ、これとこれを採点しろ。手術開始前に話した通り、胸の感染性の問題のために、気道の閉塞を強化するために筋肉の一部を採取する予定でした。「取ってください、わかりました」と、今からそれをやる予定です。今、各肋骨の中心に切り込みを入れています。これにより肋骨から骨膜を採取できます。今は肋骨から骨膜を剥がすだけです。下の方をやって。6本目の肋骨を剥がして、今度は5本目を取り出します。飛行機に乗る必要があり、運ぶときは肋骨に対して垂直に保つ必要があります。できる限り、直角に保たなきゃいけない。それから、しっくりくる感じにしないといけない。いや、違う。よし、リトラクターをちょっと持ってて。時には少し粘り気が出ることもあります。ブザー。長めのチップをお願いします。出て。そのまま持ってて。鉗子をお願いします。もう片方の手に吸引をお願いします。だから、これが少し難しい理由は、胸膜、つまり胸の内壁が繰り返し感染したため完全に正常ではないからです。

第4章

ここで筋肉の一部を採取しましたが、これからもう少し取ります。まずは肋骨をシングルで貼ろうと思います。下のパラスピナスを上下に動かせます。マディソン?肋骨をシングルで敷いて、肋骨を骨折せずに胸を開けられるようにします。これは肋骨のコントロールされた骨折のようなものです。この作業中にリブの一部を少し取り出します。ピックアップ。これは永久的な病変のために6番目の肋骨になります。コーチャー。ボービー。青いタオルを二枚ください。焼灼の30-30を頼む?鉗子。これが採取した肋間筋フラップです。肋骨の間にある筋肉のことです。最終的には気道の閉鎖を強化するためにこれを使う予定です。もう少し長くする必要があるかもしれませんが、まずは始まりです。

第5章

バルフォアリトラクターをいただけますか?そこで、胸の頂点にいくつか癒着を取らなければなりません。まだ見えないかもしれませんが。大丈夫、デュバルをください。小さい。ベンド・トゥ・ビームを使います。そう、上の方です。でも、ちょっと待ってて。思ったほどひどく引っかかっていません。だから、そこに置いておいて、でもまだ開けないでください。ですので、胸の癒着を慎重に取り除き始める必要があります。思っていたほどひどくはありません。少なくとも胸の前方、つまり肺門の前方側、つまり肺の中心部の前方で働くときに、横隔膜に神経を支配するものがあります。呼吸に関して非常に重要な神経です。やめて。必ず見てくれ、話せるように。特に、何らかの内因性肺疾患を抱えている男性にとっては、私たちが傷つけたくないものを、私たちが傷つけたくないものを肺に留めておくのが、実際にはそうは見えないのです。そこにある感じで、吸引の先端でなんとなく見えるよ。これが横隔神経です。おそらく壁門の炎症変化によるもので、少しだけヒラムの中央に引き上げられます。そして胸、左胸、肺門の後方、肺の中心にかけて、これが大動脈で、体の遠位部に血液を供給するために下へと流れています。そして、壁門の周りを解剖して胸膜を解放し、標本を取り出すために必要な構造を露出させます。では、まず後方から始めましょう。肺を自分の方に引き戻していますが、彼はこの胸膜の一部を開け始めようとしていました。ここで私たちが目指すプレーンは、肺にぴったりと留まり、胸膜を解放することです。ナタリー、ボービーは30-30にいる?もっと長いピックアップを用意してくれない?この部分にリンパ節が腫れていると予想されており、それがかなり難しいでしょう。指摘してください。今いる場所のすぐ下に肺動脈があるから...そして今、後方と上方を進めるので、前方へ進みます。前方には、上肺静脈があります。そこで胸膜の前方を開いて探そうとします。この部分の周りを胸膜を円形に動かし続けています。肺門の上部は肺動脈で、ここでは避けるようにします。SHには4-0プロリーン、BBには4-0、スポンジスティックは常に装填しておいてください。そして葉切除術では、しばしば下肺靭帯を切除します。がん手術を行う際には、この部位のリンパ節を探します。この手術では、上葉を切除した後、下葉が胸の残りの部分を満たすために下葉を拡張できるように靭帯を下げます。ここでは肺の間、靭帯の間を固定する計画です。下肺靭帯の上部には下肺静脈があります。静脈の方へ1ミリメートル、つまり靭帯の方へです。そして、下静脈と上静脈の両方があるかどうかを確認してから、分断を始めるのはいつも良いことです。肺には入らないようにしましょう。それによって肺が上がる仕組みが見て取れます。頂上に着いたら、靭帯の上部の静脈を探すつもりだ。靭帯を下垂した後、こちら側の下肺静脈に到達しました。ここで止血を確認してみます。それが終わったら、上肺静脈の治療に戻ります。今度は大きなデュバルをください。鉗子をお願いします。これらの組織面は通常よりも少し固まっていると言えます。これも慢性的な感染症によるものです。4-0 プロリーンがBBでバックハンド。気管支のようだ...恐らく。きっと――もちろん――確かにそうだ、正直よくわからない。さて、このヒラムの上部でしばらく作業します。ピック、ピック、どうかテントを張ってください。いや、まずは一番下から拾うよ。この胸膜、つまり肥厚した胸膜を動脈から動員し続けます。そして、ここに存在する炎症のため、非常に繊細な解剖が続いています。またしても非常に炎症が起きていました。だからピックアップとボビー、あるいは片手にボビーを持たせて、なぜ...ごめん...もう少しだけトラクションがあって、見えるようにするかもしれない。ボービーをください。そ、少し開いてくれないと、僕の方が見えるように。だから鉱脈を回り込もうとして、小さな裂け目(穴)を作って、それが私たちの...この手術の残りの作業を進める間、コントロールするために数針縫い終えました。うまくいけば。これを持ってください。ですので、現在はこの静脈を回避しながら作業を続けますが、今日はやや困難であることが判明しています。今は静脈の裏側で劣った部分を見つけようとしています。もう一杯デュバルをお願いします。私の真上にいて、私のそばにいて。私のクランプバックは吸引を取る。上肺静脈の周りでのアプローチはかなり難しいもので、すぐにお見せします。難しかった理由は、1) そこに穴を開けてしまったこと、2) 静脈自体の周りにかなりの炎症があったからです。

第6章

組織面は正常ではありません。これもまた胸の慢性感染によるものです。胸の上肺静脈のすぐ後ろには気管支があり、そこには安全に肺の中心部に向かって下側に移動できるスペースがあることは分かっていましたが、肺門の上部、つまり肺の中心付近には肺動脈があり、避ける必要がありました。この脈を取ることで、いずれヒルムを大幅に解放し、他の構造物をよりよく見やすくなると思います。できればすぐに見られることを期待しています。それで、肺静脈をホチキスで留めます。まだ閉じないでください。肺静脈は今、閉じています。そうやって、取って。血管ホチキスです。すごい。ハサミ。これで門門への曝露が格段に良くなるでしょう。ですから、今後は予想通り、肺動脈周辺で非常に難しい作業を行います。事前に画像検査で非常に困難だと分かっていたため、炎症が肺動脈の起点まで広がっていたからです。今からトップに向かうように調整しよう。うん、わかった。テントを張ってピックアップを使いましょう。静脈を優しく持ち上げます。静脈は気管支から少し外す必要があります。ですので、今後は部分的に解体していきました。次に、ヒルムの後方、つまり後ヒルムに移り、ここにある動脈を扱います。見える白い構造は、私たちが取り組んでいる肺動脈です。君はずっと遠くまで行かないといけない。そしてこっちに戻ってきて。支店を見つけろ。一部の手術では、上葉と下葉の間の肺の裂け目や中心部に入る選択肢がありますが、ここでは炎症のためそのような選択肢はありません。だから、これらすべてを上から、後ろから、前から、横からやらなければなりません。それが今取り組んでいることです。メスをいただけますか?組織をテント状に固定しないと、広がりません。ピーナッツをお願いします。ちょっと待って、ニック、お願い。30度の湾曲先端タンで、これは私たちが取り込もうとしている肺動脈の頂端枝です。まずピーナッツを一つください。ピーナッツ、お願い。ピーナッツ。これは肺動脈の頂端枝で、ここを回ろうとしています。ループしてもいい?足の側に向かって。見えません。そして再び、これに血管ステープルを付けてみます。惜しい。そこで、ヒラムの中心を円形に進めていきます。鉗子を下げて。そして、大きな頂端枝が一本あって、少しコントロールが難しいです。これは大きくて非常に近位の頂端枝です。これは静かですね―どこかに漏れがあるのでしょうか?ケリー、どこかに情報漏洩があるのか?気道の音が聞こえますか?たぶんしません。漏れ音がした気がした。ああ、そうだ、出てきてる...鉗子をもらえる?これを優しく持ってて。船ループを外に出せ。今は息を止めてください。これは肺動脈の最大かつ最も近位の頂端枝で、現在は分岐しており、手術を終えるための状況が大幅に改善されました。プルアップ、鉗子を。今、深呼吸して。上肺静脈を取った。肺動脈の枝をいくつか採取しました。いや、ここじゃない。今から肺動脈の舌状枝を見つけて、今はこの気道を肺動脈から分離する作業をしています。気道から組織を取り除くだけです。だから少し後方に入った感じです。次に前肺門に移動し、気道の調整を少しします。それを掲げて。はい、いただきます。ありがとうございます。鉗子。つまり、気道を定義しようとしているのです。これに従うから、このティッシュを取って。この号をここで書き留めてください。これは気道周辺の軟部組織、炎症組織、リンパ節組織です。そしてこの組織も。この組織を取り出してください。どこかに舌状肺動脈の枝があるはずです。ここだ、あそこだ。だから、ボービーの中身が全部見えるようにしてね。また肺の中心部の炎症組織を感じています。気道の方、ちょうどここにある方に向かって。少し体を押し上げて。つまり、慢性的な肺感染症の結果として左上葉周辺の非常に難しい解離を負うことになります。ここで扱う多くのものは感染組織だけでなく、腫大したリンパ節組織も含まれます。ですから、私たちは...正常な構造の位置を特定する最も簡単な方法の一つは、特に腫れているリンパ節を取り除くことです。感染やがんの状況では特に顕著です。あるいは、それは単なる葉ではないのかもしれません。ピックアップを焼灼してください。この端を持ち上げて、自分の方へ。よし、やめろ。組織を分けてください。パサーに3-0シルクタイをお願いします。胸や気道沿いの動脈、気管支動脈が大きく腫れて炎症を起こしてしまうことがあります。あなたの方に持ち上げて、すぐに引っ込めます。それがまさに私たちが直面している問題の一つだと思います。だから、それをタイでコントロールします。最後にしたくないのは――出血は後で解決しよう――この状況の出血の原因――はい、これでいい。優しく――まったく。大丈夫です。ピックアップ。ですので、この気道の周りで引き続き作業を進めていきます。この結節の部分を掃除するのは難しいですね。ピーナッツ、お願いしますが、少し整理するのは難しいです。では、肺の中心に戻って、この気道を探して、こちら側をもう一度切り離します。素晴らしい眺めです。そのノードを解放して、もっとここに持ち上げてください。停車せずに、上がろうとしてください。よし。手探しでみよう。なので、触ってみて気道の有無を探ります。あっわかりません。その組織を引き抜いて。さて、今は左上部気管支だと思いますが、それをいくつかの方法で確認します。ですので、次にやることは、この状況をもう少し詳しく分析することです。今、私たちはこの状況に触れていると思ったからです。次に反対側を持ち上げます。肺を反転させてヒルムの前方を露出させます。このティッシュを押さえて。そのティッシュを押さえて。これらのノードの中には、反対側から見ているものもあります。そして、先ほども話したように、解剖が難しい場合、解剖学を定義するためにいくつかの節を取り除くのは簡単だ。ですので、私たちは気管支をきれいにして横断できるようにしています。鉗子。いい感じです。もしかしたら左上葉の気管支かもしれません。ホチキス。では、今から気道を分けます。以前より太めのホチキスを使うつもりです。いくつか角度から見てみます。ここに持っててください。取り出せ。そこに持ってて、こいつを引き出せ。では、テイラー、すぐに彼女の息をこちら側に移します。左側は、次第にお伝えします。惜しい。正しい位置にいることを確認する方法の一つとして、分割する気管支をクランプして換気し、肺の残りが上がっていることを証明します。つまり、左上葉の気管支だけが出ていることを証明することです。左側に息を15までかけてくれますか?そうですね。あるいは20年。よし、下葉が広がり始めるのが見える。はい、降ろしていいですよ。それで満足?それを下ろして、また孤立させることもできます。これで左上葉気管支だけができたと安心できたので、ゆっくりと分割します。すごい。これが完了したので、左上葉のほぼすべての主要な構造を整えました。気管支も動脈も静脈もやった。だからあとは標本の残りをどうやって取り出すか考えるだけだ。舌動脈をフィッシャーで刺すのか?動脈が見えないかもしれませんが、あなたが指摘したように、肺動脈のもう一つの枝を見つける必要があります。今すぐそれを行います。ですので、繰り返しますが、私たちは望むすべての容器を分割しておくことにします。鉗子。ティッシュが外れているので、そこを自分の方に持っていきましょう。ちょっとリングクランプをお願いします。リングクランプ。コナー。ホチキスで分け合うんだ。ホチキス。45-ブラック。この最初の一口をどうぞ。これから裂け目を分割し始める予定ですが、これは少し変わった工程だと思いますが、肺の非常に厚くなった部分の中の部分を少し露出させるのに役立つという点でです。これが裂け目、つまり左上葉と下葉の気管支の境界線です。60ドルでいいよ。いい締めくくりだ。ちょっと見せて。惜しい。近い?惜しい。閉まってる。それをとって下さい。了解致しました。もう一つ60ドルください。惜しい。それをとって下さい。黒45、実は黒60。左上葉は非常に損傷しており、今はかなり傷んでいますが、確実に小さく、より固まっており、慢性的な肺感染症の結果であることは間違いありません。話した通り、上肺静脈を取った。私たちは肺動脈の複数の頂端枝を採取しました。次に、左上葉の気管支を回り込むために努力し、すべてをホチキスで分けました。高さは異なるもので、血管のステープル負荷は薄く、気管支は厚いものにしました。これが気管支のステープルラインです。私のグラースパーのすぐ前にある白い構造です。これらは隣接するリンパ節です。これは静脈カフのようです。気管支動脈はあまり見えません。ホチキスだ。今ここにホチキスを入れてるよ。多分あそこに一つ。とにかく、左上葉は永久的な病変を受けました。温かい灌漑をお願いします。だから胸から水を流します。今どこにいますか。これが今や灌漑です。そうは思いません。でもスポンジはね。鉗子。それは撤回してください。次に、標本を摘出し、これはがん手術ではないため、包括的なリンパ節摘出は行わず、ステープルラインの補強に取り組む予定です。確認した後で、私を凝固させてくれ。よくできました。では、今からその筋肉フラップを気道の上部に固定します。長い4-0シルクをお願いします。気道の周りの4つのポイントでこれを行います。上に一つ、下に一つ。まずはヒールをやろう。もしかしたら、こっちに来て。フラップの長さをもっと伸ばす?フラップが足りないよ。いや、通してくれ。嫌です。今すぐこちらに戻ってきて。それを持ち上げて。後ろを横切るから、やめて。こっちに行くぞ。ピーナッツ。だから、この方向に進む必要がある。だからこっち側から出るから、この方向を選んでくれ。はい。ピックアップをお願いします。PAの方に戻らなきゃいけないの?それはちょっと...カットして、スナップしてください。スティッチ。そして今は気道の両側に一つずつ検査を行います。鉗子。これが私の方の側です。はいどうぞ。写真を撮ってもいい?スティッチ?

第7章

大丈夫です。大丈夫です。では、今から胸ドレーンを数本入れます。ナイフ。ナイフ。シュニット。片方の後ろにトンネルし、前方をトンネルし、フォアハンド。小さな四角い穴をお願いします。肺を上げてください。肺を上げてくれますか?肺を上げられる?肺を上げてもいい?肺を膨らませてくれる?鉗子。肺が今、再び膨張しています—左下葉です。もし両側を換気できれば助かります。最終的にはチェストを埋めるまで拡大すると思います。もう一度息を止めて、無気張を取るために。もう一度深呼吸して止めてもらえますか?もう一度息を吸って、20くらいまで維持できる?それは良かった、素晴らしい。ありがとうございます。そして絹も。胸腔ドレーンを装着した状態で、入った時とは逆の角度で肋骨を閉じて胸を閉じます。肋骨の周りに縫い目をして引き寄せました。旅行。2人だけ入れます。カット。もう一針。ベッドのフレックスを少し減らしてくれないか?それは良かった、ありがとう。ゼロ、お願い。これから、開けた鋸歯筋の層を閉じます。水密性と気密性を確保できるように、角まで何層も重ねてみます。繰り返しますが、鋸角筋を閉じ、広角筋を2層に分けて閉じ、この2つの層を結びつけます。テーブルを私から遠ざけてくれない?そして少し下がってください。

第8章

つまり、私たちが話したように、かなり難しい状況で左上葉切除術でした。CFの男性ですが成人で肺機能は比較的保存されていますが、繰り返しの肺感染症で左上葉がひどく損傷していました。そして、この損傷した葉は抗生物質治療を受けても治ることはなく、基礎的なCFよりもさらに肺の問題を引き起こしていると思います。そのため、肺機能が十分で摘出可能なため、左上葉切除術を進めることにしました。この手術が肺がんの典型的な葉切除術よりも難しかったのは、肺門の密集した炎症変化でした。これは彼のCF診断と再発性感染症を考えれば予想通りのことです。