एक वयस्क सिस्टिक फाइब्रोसिस रोगी में ओपन लेफ्ट अपर लोबेक्टोमी

अध्याय 1

हाय, मैं क्रिस मोर्स हूँ। मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में एक थोरैसिक सर्जन हूं, और आज हम सिस्टिक फाइब्रोसिस वाले वयस्क रोगी के लिए बाएं ऊपरी लोबेक्टोमी करने जा रहे हैं। उसके पास सिस्टिक फाइब्रोसिस से लंबे समय से संक्रमित और क्षतिग्रस्त बाएं ऊपरी लोब की संभावना है, और यह बदले में उसे आवर्तक और पुरानी फुफ्फुसीय संक्रमण के साथ छोड़ रहा है, यहां तक कि हम सिस्टिक फाइब्रोसिस के साथ क्या देखेंगे। वह केवल एक असामान्य मामला है क्योंकि वह सिस्टिक फाइब्रोसिस के निदान के साथ 50 से 55 वर्ष की आयु तक पहुंच गया है और उसने फुफ्फुसीय कार्य को मामूली रूप से संरक्षित किया है, हालांकि वह करता है - सामान्य मुद्दे जो सीएफ के साथ चलते हैं, जिसमें आवर्तक फुफ्फुसीय संक्रमण शामिल हैं। यह एक कठिन ऑपरेशन होगा जो मुझे छाती में उसके आवर्तक संक्रमण के कारण संदेह है क्योंकि मुझे लगता है कि उसके फेफड़े की संभावना छाती की दीवार से चिपक जाएगी ताकि हेमोस्टेसिस प्राप्त करने के लिए महत्वपूर्ण मात्रा में काम की आवश्यकता होगी, और हम कुछ ऐसा करेंगे जो नियमित लोबेक्टोमी के लिए कुछ असामान्य है जिसमें हम उसकी छाती की दीवार से कुछ मांसपेशियों का उपयोग उसके अंतर्निहित फुफ्फुसीय के कारण ब्रोन्कियल बंद को मजबूत करने या पुष्ट करने के लिए करेंगे मुद्दे।

अध्याय 2

यह अच्छा है - मेरी ओर घुमाएं - केली क्लैंप, कृपया। केली - यह अच्छा है - केली। तो हम इस रोगी में एक पोस्टरोलेटरल थोरैकोटॉमी बनाने जा रहे हैं, और मानक पोस्टरोलेटरल थोरैकोटॉमी स्कैपुला के पीछे और रीढ़ की हड्डी की प्रक्रियाओं के बीच आधे रास्ते से शुरू होता है - हाँ, कृपया - और फिर स्कैपुला की नोक से एक उंगली की तरह। जैसा कि मैंने इस मामले में शुरू करने से पहले उल्लेख किया है, हम बट्रेस की मदद करने के लिए रास्ते में मांसपेशियों की कटाई करने जा रहे हैं- चाकू कृपया - उसकी छाती में संक्रामक मुद्दों के कारण बंद होने में मदद करने के लिए, और इसलिए हम ऐसा करेंगे जैसा कि हम जा रहे हैं। बढ़िया, धन्यवाद। चाकू। लेनाा/ उठाना। सँड़सी। और नीला तौलिया, कृपया। हम पहले लैटिसिमस मांसपेशी के माध्यम से आने वाले हैं। और यह लैटिसिमस यहां विभाजित किया जा रहा है। और इसलिए यह लैटिसिमस मांसपेशी लगभग पूरी तरह से विभाजित है। इसलिए हम सेराटस मांसपेशी को छोड़ देते हैं, और हम सेराटस मांसपेशी की अवर सीमा और छाती पर आते हैं और हम इसे विभाजित नहीं करने के लिए सेराटस मांसपेशी की अवर सीमा के साथ जुटने जा रहे हैं। और हम पांचवें इंटरस्पेस पर छाती में आने वाले हैं, इसलिए हमें ऐसा करने के लिए कुछ पसलियों को काटना होगा।

अध्याय 3

यहां मांसपेशियों की कटाई करें, इसलिए इसे और यह स्कोर करें। और जैसा कि हमने मामला शुरू करने से पहले बात की थी, उसकी छाती में संक्रामक मुद्दों के कारण, हम वायुमार्ग को बंद करने में मदद करने के लिए मांसपेशियों के एक टुकड़े की कटाई करने की योजना बना रहे थे - कृपया उठाएं, मिल गया - और यही हम अब करने जा रहे हैं। तो अब हम प्रत्येक पसली के केंद्र स्कोरिंग कर रहे हैं, जो हमें पसली से पेरीओस्टेम की कटाई करने की अनुमति देगा। तो अब हम सिर्फ पसली से पेरीओस्टेम छील रहे हैं। नीचे करो। इसलिए हमने इसे 6 वीं पसली से छील दिया, और अब हम 5 वीं पसली निकालने जा रहे हैं। हमें विमान में जाने की जरूरत है और जब आप इसे ले जाते हैं तो आप इसे लंबवत रखते हैं - पसली के लंबवत। जितना अच्छा आप कर सकते हैं, आपको लंबवत रहना होगा। फिर आपको इसे सही महसूस कराना होगा। नहीं, सही नहीं। ठीक है, एक सेकंड के लिए रिट्रैक्टर को पकड़ो। कभी-कभी यह थोड़ा चिपचिपा हो सकता है क्योंकि हम ऐसा करते हैं। बज़र। विस्तारित टिप, कृपया। लेनाा/ उठाना। उसे वहीं पकड़ो, बस ऐसे ही। संदंश, कृपया। दूसरे हाथ को सक्शन, कृपया। तो इसका कारण यह थोड़ा पेचीदा है क्योंकि उसका फुफ्फुस का फुफ्फुस, छाती के अंदर की परत, बहुत सारे दोहराए जाने वाले संक्रमण से फिर से पूरी तरह से सामान्य नहीं है और...

अध्याय 4

इसलिए हमें यहां काटी गई मांसपेशियों का हिस्सा मिल गया है, हम इसे थोड़ा और प्राप्त करने जा रहे हैं। मुझे लगता है कि हम पहले पसली को दाद देने जा रहे हैं। आप ऊपर - ऊपर और नीचे जा सकते हैं - नीचे के साथ पैरास्पिनस। मैडिसन? हम पसली को दाद देते हैं ताकि हम इसे अनुमति दे सकें - छाती को पसलियों को फ्रैक्चर किए बिना खोलने के लिए, और यह पसलियों के नियंत्रित ब्रेक की तरह है। हम वास्तव में पसली का एक छोटा टुकड़ा बाहर ले लेंगे क्योंकि हम ऐसा करते हैं। पिक-अप। यह स्थायी पैथोलॉजी के लिए 6 वीं पसली होगी। कोचर। बोवी। दो नीले तौलिए, कृपया। कृपया, क्या हमें कॉटरी पर 30-30 मिल सकता है? सँड़सी। तो यह कटा हुआ इंटरकोस्टल मांसपेशी फ्लैप है। यह मांसपेशी है जो पसलियों के बीच स्थित है। यह वही है जो हम अंततः उपयोग करने जा रहे हैं, उम्मीद है कि वायुमार्ग के बंद होने को सुदृढ़ करने में मदद मिलेगी। हमें शायद इसे थोड़ा और लंबा करने की आवश्यकता होगी, लेकिन यह एक शुरुआत है।

अध्याय 5

कृपया, क्या मुझे एक Balfour रिट्रैक्टर मिल सकता है? इसलिए हमें कुछ आसंजनों को नीचे ले जाना पड़ा - एक यहां छाती के शीर्ष पर, जिसे आप शायद अभी तक नहीं देख सकते हैं। कोई बात नहीं, कृपया, क्या मुझे डुवल मिल सकता है? मामूली। हम बेंड-टू-बीम लेंगे - हाँ, शीर्ष एक - लेकिन नहीं - वास्तव में, एक सेकंड के लिए तंग बैठें - यह उतना अटक नहीं है जितना मैंने सोचा था कि यह हो सकता है - इसलिए यह है - इसे वहीं रखें लेकिन इसे अभी तक न खोलें। तो, हमें करने की आवश्यकता है - अब हमें छाती में कुछ आसंजनों को सावधानी से नीचे निकालना शुरू करने की आवश्यकता है, जो लगभग उतने बुरे नहीं हैं जितना हमने सोचा था कि वे हो सकते हैं। एक बात जब हम कम से कम काम कर रहे हैं - छाती के पूर्वकाल पहलू में, या हाय के पूर्वकाल पहलू में - हिलम का - फेफड़े के केंद्र का - कुछ है जिसे फ्रेनिक तंत्रिका कहा जाता है, जो डायाफ्राम को संक्रमित करता है। यह श्वसन के संदर्भ में एक बहुत ही महत्वपूर्ण तंत्रिका है। रुको। सुनिश्चित करें कि आप इसे देखते हैं, ताकि मैं इसके बारे में बात कर सकूं। और विशेष रूप से एक ऐसे व्यक्ति में जिसे कुछ मिला है - फेफड़े पर रहें - कुछ आंतरिक फुफ्फुसीय रोग, कुछ ऐसा जो हम नहीं चाहते हैं - फेफड़े पर रहें - कुछ ऐसा जिसे हम घायल नहीं करना चाहते हैं, और ऐसा प्रतीत नहीं होता है कि हमने किया था। यह वहीं है, आप मेरे चूषण के अंत के साथ देख सकते हैं। यह फ्रेनिक तंत्रिका है। यह हिलम के केंद्र में थोड़ा ऊपर खींचा जाता है, शायद हिलम में भड़काऊ परिवर्तनों से। और छाती को देखते हुए, बाईं छाती में, पीछे की ओर हिलम तक, फेफड़े के केंद्र तक, यह महाधमनी है, जो शरीर के बाहर के हिस्से को रक्त प्रदान करने के लिए नीचे जा रही है। और हम इसे मुक्त करने के लिए हिलम के चारों ओर एक विच्छेदन की तरह शुरू करने जा रहे हैं - सभी फुफ्फुस को मुक्त करें, और कुछ संरचनाओं को उजागर करें जिन्हें हमें इस नमूने को बाहर निकालने के लिए पहचानने और विभाजित करने की आवश्यकता है। इसलिए हम यहां पीछे की ओर काम करके शुरू करेंगे। मैं फेफड़े को अपनी ओर वापस ले रहा हूं - वह फेफड़े से इस फुफ्फुस को खोलना शुरू करने जा रहा था। यहां जिस विमान को हम हासिल करना चाहते हैं वह फेफड़े पर सही रह रहा है और फुफ्फुस का आवरण जारी कर रहा है। नताली, 30-30 पर बोवी है? कृपया, क्या आप उसे लंबा पिकअप दिलवा सकते हैं? मुझे उम्मीद है कि उसके पास इस क्षेत्र में कुछ बढ़े हुए लिम्फ नोड्स होंगे, जो इसे मुश्किल बना देगा। इसे इंगित करें। जहां हम अभी हैं, उसके ठीक नीचे फुफ्फुसीय धमनी है, इसलिए... और अब, जैसा कि हम पीछे और बेहतर काम करते हैं, अब हम पूर्वकाल में जाने वाले हैं। पूर्वकाल में, हमारे पास है - इसे पकड़ो - बेहतर फुफ्फुसीय शिरा। इसलिए हम इसे खोजने के लिए पूर्वकाल में फुफ्फुस खोलने की कोशिश करते हैं। हम इस क्षेत्र के चारों ओर परिधि में फुफ्फुस का काम करना जारी रख रहे हैं। हिलम का शीर्ष फुफ्फुसीय धमनी है, जिसे हम टालने की कोशिश करेंगे। कृपया एसएच पर 4-0 प्रोलीन और बीबी पर 4-0 और हर समय लोड की गई स्पंज स्टिक रखें। और एक लोबेक्टोमी करते हुए, हम अक्सर अवर फुफ्फुसीय स्नायुबंधन को नीचे ले जाएंगे। जब हम कैंसर का ऑपरेशन कर रहे होते हैं, तो हम इस क्षेत्र में लिम्फ नोड्स की तलाश करते हैं। इस ऑपरेशन में, हम ऊपरी लोब को हटाने के बाद छाती के बाकी हिस्सों को भरने में मदद करने के लिए निचले लोब को विस्तार करने की अनुमति देने के लिए लिगामेंट को नीचे ले जा रहे हैं, और यहां योजना लिगामेंट में फेफड़े के ठीक बीच रहने की है। अवर फुफ्फुसीय लिगामेंट के शीर्ष पर अवर फुफ्फुसीय नसें होती हैं - नस की ओर एक मिलीमीटर - मेरा मतलब लिगामेंट की ओर है। और यह पुष्टि करना हमेशा अच्छा होता है कि चीजों को विभाजित करने से पहले आपके पास एक हीन और बेहतर नस दोनों हैं - फेफड़ों से बाहर रहें। आप देख सकते हैं कि यह फेफड़े को कैसे ऊपर आने देता है। और जैसे ही हम शीर्ष पर पहुंचेंगे, मैं नस की तलाश करूंगा - लिगामेंट के ऊपर। हम पहुंच गए हैं - लिगामेंट को नीचे ले जाने के बाद, हम इस तरफ अवर फुफ्फुसीय शिरा तक पहुंच गए हैं। मैं यहां हमारे हेमोस्टेसिस की जांच करने जा रहा हूं। और इसके साथ ही, हम अब अपने बेहतर फुफ्फुसीय नस पर काम करने के लिए वापस जाएंगे। कृपया, मैं अब एक बड़ा डुवैल लूँगा। संदंश, कृपया। मैं कहूंगा कि ये ऊतक विमान आमतौर पर होने की तुलना में थोड़ा अधिक फंस जाते हैं - फिर से, पुराने संक्रमण से। 4-0 एक बीबी पर प्रोलीन, बैकहैंड। एक ब्रोन्कियल की तरह दिखता है ... संभवतः। मुझे यकीन है - यकीन है - यकीन है कि यह है, मैं वास्तव में नहीं जानता। ठीक है, तो हम थोड़ी देर के लिए हिलम के इस शीर्ष पर काम करने जा रहे हैं। उठाओ - उठाओ - कृपया इसे तम्बू करें। नहीं, मैं... इसे पहले नीचे से उठाऊंगा। हम इस फुफ्फुस का आवरण - गाढ़ा फुफ्फुस - यहां धमनी से जुटाना जारी रखेंगे। और यह यहां मौजूद सभी सूजन के कारण एक बहुत ही नाजुक विच्छेदन बना हुआ है। फिर से, बहुत सूजन। तो एक पिकअप और एक बोवी - या एक हाथ में पिकअप एक बोवी - आप क्यों नहीं- क्षमा करें ... बस थोड़ा और कर्षण हो सकता है ताकि हम देख सकें। मैं एक बोवी लूंगा, प्लीज। - मुझे लगता है कि आपको उसमें से थोड़ा सा खोलने की जरूरत है, ताकि हम देख सकें - मेरी ओर। इसलिए नस के चारों ओर जाने के प्रयास में, हमने नस में एक छोटा सा किराया या छेद किया, और यही हम बस ... कोशिश करने और नियंत्रित करने के लिए कुछ टांके लगाने के लिए समाप्त हो गया, जबकि हम इस ऑपरेशन के बाकी हिस्सों को करते हैं - उम्मीद है। कृपया, इसे रुकें। इसलिए अब हम नस के चारों ओर काम करना जारी रखेंगे, जो आज कुछ मुश्किल साबित हुआ है। अब हम सिर्फ इसके हीन पहलू को खोजने के लिए नस के पीछे काम करने की कोशिश कर रहे हैं। एक और डुवैल, कृपया। मेरे ठीक ऊपर - मेरे करीब रहो। मेरा क्लैंप बैक - सक्शन लें। तो यह बेहतर फुफ्फुसीय नस के आसपास एक कठिन दृष्टिकोण था, और हम इसे आपको केवल एक सेकंड में दिखाने जा रहे हैं। इसका कारण मुश्किल था 1) हमने इसमें एक छेद बनाया, और 2) सूजन की एक महत्वपूर्ण मात्रा है - नस के चारों ओर सूजन की महत्वपूर्ण मात्रा।

अध्याय 6

ऊतक विमान सामान्य नहीं हैं - फिर से यह उसकी छाती में पुराने संक्रमण से है। छाती में बेहतर फुफ्फुसीय शिरा के ठीक पीछे झूठ बोलना ब्रोन्कस है, इसलिए हमें पता था कि हमारे पास वहां कुछ जगह है कि हम फेफड़े के केंद्र की ओर सुरक्षित रूप से अवर जा सकते हैं, लेकिन शीर्ष के पास - हिलम का, या एक फेफड़े का केंद्र, फुफ्फुसीय धमनी है, जिसे हमें बचने की कोशिश करनी थी। मुझे लगता है कि किसी बिंदु पर इस नस को लेने में, हम हिलम को काफी मुक्त कर देंगे ताकि हमारे पास अन्य संरचनाओं की बेहतर दृश्यता हो, जो उम्मीद है कि हम बस एक पल में देखेंगे। तो हम स्टेपल करने जा रहे हैं - इसे अभी तक बंद न करें - हम फुफ्फुसीय शिरा को स्टेपल करने जा रहे हैं - बेहतर फुफ्फुसीय नस अब बंद हो गई है। उस तरह - इसे ले लो। एक संवहनी स्टेपल लोड। शानदार। क़ैंची। तो यह हमें अब हिलम के लिए बेहतर प्रदर्शन देने जा रहा है। तो अब हम कुछ बहुत ही कठिन काम करने जा रहे हैं जैसा कि हम फुफ्फुसीय धमनी के आसपास उम्मीद करते थे, जिसे हम जानते थे कि इमेजिंग से पहले से बहुत मुश्किल होने वाला था क्योंकि सूजन कुछ फुफ्फुसीय धमनी की उत्पत्ति के लिए सही थी। हम अब शीर्ष पर जाने के लिए समायोजित करेंगे। हाँ, मैं समझ गया। इसे टेंट करें - अपने पिकअप का उपयोग करें। धीरे से नस पर उठाएं। नस को यहां ब्रोन्कस से थोड़ा बाहर आने की जरूरत है। इसलिए हमने इसे आंशिक रूप से विच्छेदित कर दिया है, आगे बढ़ रहा है। अब हम हिलम के पीछे, या पीछे के हिलम पर आने वाले हैं, और हम यहां धमनी पर काम करने जा रहे हैं। वह सफेद संरचना जिसे आप देख सकते हैं वह फुफ्फुसीय धमनी है जिस पर हम काम कर रहे हैं। आपको वहां से बाहर निकलने की जरूरत है। और फिर इस तरह से वापस आ जाओ। एक शाखा खोजें। कुछ ऑपरेशनों के विपरीत जहां हमारे पास ऊपरी और निचले लोब के बीच विदर या फेफड़े के केंद्र में जाने का विकल्प होता है, हमारे पास यहां वह विकल्प नहीं है - फिर से सूजन के कारण। तो हमें यह सब करना होगा - ऊपर से, पीछे से, सामने से, बगल से। हम इसी पर काम कर रहे हैं। कृपया, क्या मुझे मेटज़ मिल सकता है? ऊतक को तम्बू करना होगा - यह फैल नहीं जाएगा। कृपया मूंगफली दें। उसे पकड़ो, निक, कृपया। 30-घुमावदार टिप तन, इसलिए यह फुफ्फुसीय धमनी की एक शिखर शाखा है जिसे हम प्राप्त करने की कोशिश कर रहे हैं। कृपया, मैं पहले एक मूंगफली लूँगा। मूंगफली, कृपया। मूँगफली। यह फुफ्फुसीय धमनी की एक एपिकल शाखा है जिसे हम यहां प्राप्त करने की कोशिश कर रहे हैं। क्या हमारे पास लूप हो सकता है? पैरों की तरफ। मैं नहीं देख सकता। और फिर, हम इसे एक संवहनी स्टेपल लोड के साथ लेने जा रहे हैं। बंद करना। इसलिए हम हिलम के केंद्र के चारों ओर परिधि से काम करना जारी रखते हैं। संदंश, कम। और हमारे पास एक बड़ी शिखर शाखा है - नियंत्रित करने के लिए थोड़ा मुश्किल। ठीक है तो यह एक बड़ी, बहुत समीपस्थ शिखर शाखा है। यह काफी है - क्या हमारे पास कहीं रिसाव है? केली, वह एक रिसाव कहीं है? क्या मैं उसके वायुमार्ग को सुन रहा हूं? शायद नहीं। मुझे लगा कि मैंने एक रिसाव सुना है। अरे हाँ, यह से बाहर आ रहा है ... हम एक संदंश हो सकता है? इसे धीरे से पकड़ें। बर्तन लूप को बाहर निकालें। कृपया, अब अपनी सांस रोककर रखें। तो यह फुफ्फुसीय धमनी की सबसे बड़ी, सबसे समीपस्थ शिखर शाखा है, जो अब विभाजित है, और यह हमें इस ऑपरेशन को पूरा करने के लिए अब काफी बेहतर स्थिति में डालती है। ऊपर खींचो - संदंश। अब सांस लें। इसलिए हमने बेहतर फुफ्फुसीय नस ली है। हमने फुफ्फुसीय धमनी की कुछ शाखाएं ली हैं। नहीं, यहाँ नहीं। अब, हम फुफ्फुसीय धमनी की एक भाषाई शाखा खोजने जा रहे हैं, और हम बस- अभी, हम फुफ्फुसीय धमनी से इस वायुमार्ग को विभाजित करने पर काम कर रहे हैं। और हम सिर्फ वायुमार्ग से ऊतक ले रहे हैं। इसलिए हमने पीछे की दिशा में थोड़ा काम किया है। अब हम यहां वायुमार्ग पर थोड़ा सा काम करने के लिए पूर्वकाल हिलम में जाने वाले हैं। उसे पकड़ो। हाँ, मैं इसे लूँगा - धन्यवाद। सँड़सी। इसलिए हम वायुमार्ग को परिभाषित करने की कोशिश कर रहे हैं। मैं इसका पालन करने जा रहा हूं, इसलिए इस ऊतक को यहीं ले जाएं। इस मुद्दे को यहीं नीचे ले जाएं। यह सिर्फ नरम ऊतक, भड़काऊ ऊतक, नोडल ऊतक है, जो वायुमार्ग के आसपास है। और यह ऊतक यहाँ। इस ऊतक को बाहर निकालें, वहां कहीं न कहीं एक भाषाई फुफ्फुसीय धमनी शाखा होने जा रही है। ऊपर, वहीं। तो सुनिश्चित करें कि आप वह सब कुछ देख सकते हैं जिसके माध्यम से आप बोवी करते हैं, कृपया। तो हम फेफड़े के केंद्र के चारों ओर इस सभी भड़काऊ ऊतक को फिर से महसूस कर रहे हैं - इसे वायुमार्ग की ओर नीचे ले जाएं, बस यहाँ। थोड़ा ऊपर धक्का. तो फिर, अपने पुराने फुफ्फुसीय संक्रमण का एक परिणाम के रूप में बाएं ऊपरी लोब वायुमार्ग के आसपास एक अविश्वसनीय रूप से कठिन विच्छेदन। हम यहां जो कुछ भी करते हैं, वह न केवल संक्रामक ऊतक है, बल्कि नोडल ऊतक भी है जो बढ़े हुए हैं, और इसलिए हम... यह पता लगाने के सबसे आसान तरीकों में से एक है कि सामान्य संरचनाएं नोड्स को हटाने के लिए हैं - खासकर जब वे बढ़े हुए होते हैं - दोनों इसमें, संक्रामक स्थितियों या कैंसर स्थितियों में। या शायद यह सिर्फ एक लोब नहीं है। मेरे पिकअप को दाग दो। इस छोर के साथ उठाओ, अपनी ओर। अच्छा, रुक जाओ। ऊतक को विभाजित करें। कृपया, एक राहगीर को 3-0 सिल्क टाई दें। कभी-कभी जब आपके पास फिर से छाती में एक बड़ी संक्रामक स्थिति होती है, तो वायुमार्ग के साथ धमनियों, ब्रोन्कियल धमनियों को बड़े पैमाने पर बढ़ाया और सूजन किया जा सकता है। आप की ओर उठाओ और मैं यहाँ एक सेकंड में पीछे हट जाऊंगा। मुझे लगता है कि हम यहां थोड़ा सा काम कर रहे हैं। इसलिए हम एक टाई के साथ इसे नियंत्रित करने जा रहे हैं। आखिरी चीज जो आप करना चाहते हैं वह है - हम बाद में कुछ रक्तस्राव को सुलझा लेंगे - इस स्थिति का रक्तस्राव कारण - हम वहां जाते हैं। कोमल - यीशु। ठीक। पिकअप। इसलिए हम इस वायुमार्ग के आसपास काम करना जारी रखेंगे, इस नोडल सामान में से कुछ को इस चीज़ को मुश्किल से साफ करना - मूंगफली, कृपया - कुछ हद तक हल करना मुश्किल है। ठीक है, वापस आ रहा है - डुवैल - फेफड़े के केंद्र की ओर वापस आ रहा है, हम इस वायुमार्ग की तलाश करेंगे और विच्छेदन करेंगे - इसे इस तरफ फिर से विच्छेदित करेंगे। यह इसका एक शानदार दृश्य है। उस नोड को छोड़ दें - इसे यहां और लाएं। अंदर मत खींचो, ऊपर जाने की कोशिश करो। अच्छा। चलो एक महसूस करते हैं। तो हम इसका एक अनुभव लेने जा रहे हैं, और देखें कि क्या हम वहां वायुमार्ग के लिए महसूस कर सकते हैं। ओह मैं नहीं जानता। उस ऊतक को बाहर निकालें। तो अब हम पर हैं - मेरा मानना है कि बाएं ऊपरी ब्रोन्कस है, और हम इसकी पुष्टि कुछ अलग-अलग तरीकों से करेंगे। और इसलिए हम आगे क्या करेंगे कि अब हम इसे थोड़ा और अच्छी तरह से विच्छेदित करें कि हमें लगता है कि हम इसके आसपास हैं। अब दूसरी तरफ उठाएं। तो हिलम के पूर्वकाल पहलू को उजागर करने के लिए फेफड़े को वापस फ़्लिप करना। इस ऊतक को नीचे पकड़ो। उस ऊतक को वहां नीचे रखें। इनमें से कुछ नोड्स के साथ नोड्स हैं जिन्हें हम दूसरी तरफ से देख रहे हैं। और जैसा कि हमने चर्चा की, यह कभी-कभी एक कठिन विच्छेदन में होता है, शरीर रचना विज्ञान को परिभाषित करने में मदद करने के लिए कुछ नोड्स को बाहर निकालना आसान होता है। तो फिर, हम सिर्फ ब्रोन्कस को साफ करने की कोशिश कर रहे हैं ताकि हम इसे पार कर सकें। सँड़सी। अच्छा लग रहा है। शायद यह बाएं ऊपरी लोब ब्रोन्कस है। स्टेपलर। तो अब हम वायुमार्ग को विभाजित करने जा रहे हैं। हम अतीत की तुलना में एक मोटे स्टेपलर का उपयोग करेंगे। बस कुछ अलग-अलग कोणों से इसका निरीक्षण करने जा रहे हैं - इसे यहां रखें। इसे बाहर निकालो। इसे वहीं पकड़ो - इस आदमी को बाहर निकालो। तो, टेलर, हम एक पल में इस तरफ उसकी सांस देने जा रहे हैं। बाईं ओर - हम आपको बताएंगे कि कब। बंद करना। तो यह पुष्टि करने के हमारे तरीके का एक हिस्सा है कि हम उचित स्थान पर हैं - ब्रोन्कस को जकड़ना है जिसे हम विभाजित करने जा रहे हैं और फिर इस तरफ हवादार करें ताकि यह साबित हो सके कि बाकी फेफड़े ऊपर आते हैं - कि हमारे पास सिर्फ बाएं ऊपरी लोब ब्रोन्कस हैं। क्या आप हमें बाईं ओर 15 तक सांस दे सकते हैं? हाँ। या 20. अच्छा है, इसलिए आप देख सकते हैं कि निचले लोब का विस्तार शुरू हो गया है। ठीक है, आप इसे निराश कर सकते हैं। आप इससे खुश हैं? आप इसे नीचे जाने दे सकते हैं और इसे फिर से अलग कर सकते हैं। तो अब हम सहज महसूस करते हैं कि हमने सिर्फ बाएं ऊपरी लोब ब्रोन्कस को पूरा किया है, और इसके साथ, हम इसे विभाजित करेंगे - अच्छा और धीमा। शानदार। तो उस पूर्ण के साथ, हमने सभी किया है - लगभग सभी प्रमुख संरचनाएं - बाएं ऊपरी लोब की। हमने ब्रोन्कस किया है, हमने धमनी की है, हमने नस की है। और इसलिए अब हमें बस यह पता लगाने की जरूरत है कि बाकी नमूने को कैसे बाहर निकाला जाए। आप फिशर के साथ भाषाई धमनी चिपकाते हैं? मुझे नहीं पता कि मैं धमनी देखता हूं या नहीं, जैसा कि आपने अभी बताया, हमें फुफ्फुसीय धमनी की एक और शाखा खोजने की जरूरत है, जो हम अभी करने जा रहे हैं। तो फिर से हम यह सुनिश्चित करने जा रहे हैं कि हमारे पास सभी जहाजों को विभाजित किया गया है जो हम चाहते हैं। सँड़सी। ऊतक बंद है - मैं इसे अपनी ओर उठाऊंगा। कृपया, एक सेकंड के लिए क्लैंप बजाएं । रिंग क्लैंप। कॉनर। हम स्टेपलर पर विभाजित करने जा रहे हैं। स्टेपलर। 45-काला। यह पहला निवाला यहां लें। इसलिए हम फिशर को विभाजित करना शुरू करने जा रहे हैं, जो मुझे लगता है कि केवल इस अर्थ में एक असामान्य कदम है कि यह फेफड़ों के इस बहुत मोटे क्षेत्र में थोड़ा और सामान उजागर करने में मदद करेगा। तो यह फिशर है, बाएं ऊपरी और निचले लोब ब्रोन्कस के बीच परिसीमन। मैं 60 लूँगा। अच्छा करीब। मुझे बस यहाँ कुछ देखने दो। बंद करना। बंद करना? बंद करना। यह बंद है। ले लो। ठीक। और हम एक और 60 लेंगे, कृपया। बंद करना। ले लो। 45 काला - वास्तव में 60 काला। तो, यह एक बहुत ही क्षतिग्रस्त बाएं ऊपरी लोब है और देखें कि यह अब पीटा गया है, लेकिन यह निश्चित रूप से छोटा, अधिक समेकित और निश्चित रूप से उसके पुराने फुफ्फुसीय संक्रमण का परिणाम है। जैसा कि हमने बात की, हमने बेहतर फुफ्फुसीय नस ली। हमने फुफ्फुसीय धमनी की कई व्यक्तिगत शिखर शाखाओं को लिया। फिर हमने बाएं ऊपरी लोब ब्रोन्कस के चारों ओर जाने के लिए कड़ी मेहनत की और विभाजित किया कि सभी स्टेपलर के साथ, ऊंचाई की अलग-अलग अलग-अलग डिग्री - संवहनी स्टेपल भार के लिए पतले और ब्रोन्कस के लिए मोटा। यह ब्रोन्कियल स्टेपल लाइन यहीं है, मेरे ग्रास्पर के ठीक सामने - यह सफेद संरचना यहाँ। ये कुछ लिम्फ नोड्स हैं जो इसके आस-पास हैं। यह एक नस कफ है जो यहां दिखता है। मैं वास्तव में ब्रोन्कियल धमनी नहीं देख सकता। स्‍टेपल। स्टेपल यहाँ अभी - शायद एक वहीं। वैसे भी, इसलिए स्थायी पैथोलॉजी के लिए ऊपरी लोब छोड़ दिया। गर्म सिंचाई, कृपया। इसलिए हम छाती को सींचते हैं। आप अभी कहाँ हैं? यह अब सिंचाई है। मेरा ऐसा विचार नहीं है। हालांकि स्पंज। सँड़सी। उसे वापस ले लो। तो आगे हम नमूना के साथ जा रहे हैं, और यह कैंसर का ऑपरेशन नहीं है, इसलिए हम एक व्यापक लिम्फ नोड फसल नहीं करने जा रहे हैं, हम उस स्टेपल लाइन को मजबूत करने पर काम करने जा रहे हैं। हम सुनिश्चित करने के बाद - मुझे coagulate। अच्छा कार्य। तो अब हम वायुमार्ग के शीर्ष पर उस मांसपेशी फ्लैप को सुरक्षित करने जा रहे हैं। कृपया, लंबा 4-0 सिल्क लें। तो हम इसे वायुमार्ग के चारों ओर चार बिंदुओं में करेंगे। ऊपर से एक, सबसे नीचे एक। हम पहले हील करेंगे। हो सकता है कि मेरी ओर भी आओ। फ्लैप पर अधिक लंबाई? आपके पास पर्याप्त फ्लैप नहीं है। नहीं, इसे खींचो। मुझे यह पसंद नहीं है। अब अपनी ओर वापस आ जाओ। उसे ऊपर उठाओ। मैं इसके पीछे जा रहा हूं, इसलिए रुकें। हम इस तरफ जा रहे हैं। मूँगफली। तो आप – यह इस तरह से बिछाने जा रहा है, इसलिए आपको इसे – नीचे – जाने की आवश्यकता है – आप इस दिशा को सही चुनते हैं क्योंकि आप इस तरफ बाहर आने वाले हैं। हाँ। कृपया, मेरे लिए पिकअप करें। पीए की ओर वापस जाना है? मुझे लगता है कि यह कुछ... कट और एक तस्वीर, कृपया। टाँके लगाना। और अब हम वायुमार्ग के दोनों ओर एक करते हैं। सँड़सी। तो यह मेरी ओर पक्ष है। आपको यहाँ से जाना है। मैं एक तस्वीर मिल सकता है? टाँके लगाना?

अध्याय 7

ठीक। ठीक। तो, हम अब कुछ छाती ट्यूब लगाने जा रहे हैं। चाकू। चाकू। श्निड्ट। सुरंग एक पीछे, सुरंग एक पूर्वकाल, फोरहैंड। छोटे वर्ग छेद, कृपया। कृपया, फेफड़े को ऊपर लाएं। कृपया, क्या आप फेफड़े को ऊपर ला सकते हैं? क्या आप फेफड़े को ऊपर ला सकते हैं? क्या हम फेफड़े को ऊपर ला सकते हैं? कृपया, क्या आप फेफड़े को फुला सकते हैं? सँड़सी। फेफड़े अब फिर से फुला रहा है - बाएं निचले लोब। यदि आप अब दोनों पक्षों को हवादार कर सकते हैं, तो यह बहुत अच्छा होगा। और अंततः यह विस्तार होगा, मुझे लगता है, छाती को भरने के लिए। एक और सांस और पकड़ो, बस कुछ एटेलेक्टैसिस को बाहर निकालने के लिए। कृपया, क्या आप हमें एक और सांस दे सकते हैं और रोक सकते हैं? क्या हम एक और सांस ले सकते हैं और 20 की तरह पकड़ सकते हैं? यह अच्छा है, बढ़िया है। धन्यवाद। और रेशम। और इसलिए छाती की नलियों के साथ, हम छाती को उसी तरह से बंद कर देंगे जैसे हम उसमें आए थे, पसलियों को बंद करके। मैंने उन्हें एक साथ खींचने के लिए पसलियों के चारों ओर टांके लगाए। यात्रा। हम केवल दो डाल रहे हैं। कटौती। एक और सिलाई। कृपया, आप हमारे लिए बिस्तर से कुछ फ्लेक्स ले जाएं? यह अच्छा है, धन्यवाद। शून्य, कृपया। तो अब हम सेराटस लेयर को बंद करने जा रहे हैं जिसे हमने अतिरिक्त रूप से खोला था। हम कई परतों को डालने की कोशिश करेंगे ताकि यह वाटरटाइट और वायुरोधी हो - कोने में वापस। तो फिर, बस सेराटस को बंद करना, लैटिसिमस को बंद करना जिसे हम दो परतों में बंद कर देंगे, और इन दो परतों को खुद से बांध लेंगे। कृपया, क्या आप टेबल को मुझसे दूर कर सकते हैं? और इसे थोड़ा नीचे लाएं।

अध्याय 8

तो यह एक बाएं ऊपरी लोबेक्टोमी था जैसा कि हमने एक कठिन परिस्थिति के बारे में बात की थी। लड़का जिसके पास सीएफ है, लेकिन एक वयस्क के रूप में, काफी संरक्षित फुफ्फुसीय कार्य के साथ, लेकिन आवर्तक फुफ्फुसीय संक्रमण से बहुत क्षतिग्रस्त बाएं ऊपरी लोब था। और यह क्षतिग्रस्त लोब एंटीबायोटिक थेरेपी के बावजूद कभी भी ठीक नहीं होने वाला था, और मुझे लगता है कि इसने अपने बेसलाइन सीएफ की तुलना में और भी फुफ्फुसीय मुद्दों में योगदान दिया। तो उसके कारण, हमने बाएं ऊपरी लोबेक्टोमी के साथ आगे बढ़ना चुना, क्योंकि उसका फुफ्फुसीय कार्य इसे हटाने के लिए पर्याप्त था। उदाहरण के लिए फेफड़ों के कैंसर के लिए एक विशिष्ट लोबेक्टोमी की तुलना में इस ऑपरेशन को और अधिक कठिन बनाने वाली चीजें, हिलम में सिर्फ घने भड़काऊ परिवर्तन थे, जो अप्रत्याशित नहीं है कि उनके - उनके सीएफ निदान और उनके आवर्तक संक्रमण को देखते हुए।