开腹远端胃切除术

第一章

嗨，我是 Mullen 博士。我是马萨诸塞州总医院的外科肿瘤学家。我专门治疗胃癌，今天我们要为一位患有远端胃癌的 80 多岁绅士进行手术。他最初表现为贫血，这导致了上消化道内窥镜检查。内窥镜医师注意到远端胃的一个炎症区域。然后促使一些活检显示非常早期的粘膜内腺癌。然后患者被转诊进行内窥镜超声检查，结果显示更明显的肿瘤侵入胃部肌肉，因此我们分期为 T2。没有可疑的淋巴结，因此区域淋巴结分期为 N0。扫描显示没有转移性疾病的迹象，因此他今天接受了可能治愈性的远端胃切除术。在这个过程中，我们将切除胃的远端 2/3。我们还将解剖出胃附近的 D1 淋巴结。但更进一步，我们将去除我所说的 D1 加淋巴结。所以那些节点在 D2 站紧邻中央动脉系统所以腹腔轴、肝总动脉和近端脾动脉。然后我们可能会用 Billroth II 方式的环形胃空肠吻合术重建他。

第 2 章

所以，很明显我们正在做一个上中线切口。这里重要的是尽量保持在中线上，不要暴露两侧的腹直肌。我们在这里做得很好，保持在中线。这里的脂肪是腹膜前脂肪。当您忘记手术时，我确实认为将切口一直抬到剑突很重要，有时会出现剑突，就像我们在这种情况下一样。所以剑突就在这里。他有一个非常突出的剑突。我们只是要稍微改变一下，只是为了让我们在上腹部有更好的曝光率。好的，DeBakey 镊子。

现在，当一个人进入腹膜腔时，您可以选择钝或尖锐地进行。我们在这里要这样做 - 即通过腹膜前脂肪。现在是腹膜，它的触手强度要大得多。让它稍微大一点，这样就可以把手指伸进去，然后用烧灼打开腹膜的其余部分。我可以打开我的大灯吗 - 是 Kathy - 谁在这里？凯利。腹膜前脂肪中经常有小血管，因此值得花时间在进行时烧灼这些血管，这样在检查过程中就不会有出血进入您的区域。伟大。

因此，第一步是对腹腔进行探查，以确保没有转移性疾病的迹象。如果胃癌要转移，它通常会转移到肝脏或腹膜表面。所以我们正在检查肝脏的表面。如果患者患有更晚期的癌症，例如 T3 或 T4 癌症或淋巴结阳性癌症，或者患有非常高危的组织学，例如粘连性差的癌症或塑料线炎，那么我通常会在单独的手术坐席时进行诊断性腹腔镜检查，但由于他患有 T2 和 N0 癌症，转移扩散的风险非常低， 所以我通常不做分期腹腔镜检查，事实上，这里没有发现转移性疾病的迹象。这小东西是什么？那是憩室。哦，好吧。

第 3 章

太好了，所以我们的第一步是从结肠中取出网膜。通常患者会像他一样出现网膜粘连。我们来拿那个腹壁牵开器。好。这些可能很麻烦，因为这些粘连通常位于骨盆深处。对于像这样的较小情况，我发现 Bookwalter 牵开器非常好。这是一个小切口 - 是的，是的，给我们一秒钟，因为我认为伤口保护器会很棘手。一旦我们把网膜取下来，我们就会把它放进去。可以吗？让我们以这种方式来体验。好。嗯。我知道这很难看到。他过去可能患有过憩室炎，他的网膜通过来到这里来封闭穿孔或炎症过程发挥了它的作用。也许就在这里 - 是的。也许就在那儿 - 你能看到吗？是的，太好了。取出胃癌患者的网膜 - DeBakey 镊子 - 很重要，因为在这种情况下，我们将对其进行去血管化，因为我们要结扎作为血液供应来源的左右胃肠动脉。此外，该站的四个淋巴结沿着网膜的较大曲率生活，因此为了充分收获淋巴结，我们希望取出整个网膜。好的，太好了，我们都准备好了，Lauren。所以现在我们已经把网膜放到了田里。这是转移的另一种常见情况。这是一个漂亮的闪闪发光的正常网膜。这里没有转移性疾病的迹象。

所以手术的第一步，除了进入腹腔外，现在是通过这里的胃结肠网膜进入较小的囊。我发现的一个有用的技巧是，如果你把胃和网膜一起抓住，这可以帮助你进入正确的空间，而不是穿过网膜。所以现在 Andrea 要进入横结肠系膜和胃后壁之间的这个无血管平面。在这里我们可以看到胃的后壁。这是较小的囊。现在，我们想保持在那个无血管平面上。如果你离结肠太远，你可以进入结肠系膜或这些小的阑尾上皮，如果你离得太远，那么你可以进入胃的后壁。对于一些患者，这个过程可能很棘手，特别是如果两者之间没有明确的界限——结肠系膜和胃后壁。瘦弱的病人有时会很棘手。在他看来，这相对简单。小血管可以烧灼我更喜欢 LigaSure。是的，所以你现在看到那里是一架不错的飞机。你会想要......我只是要把它扇出去。是的。那个容器会和网膜一起去。没错。我们现在将解剖向右移动到横结肠中部，肝曲。在没有牵开器的情况下，我尽可能多地做这些工作，然后很快我们就会达到一个点，它就会变得太深了，我们将不得不放入我们的 Bookwalter 来完成解剖的最后部分。网膜会在整个箱子里流血，而且有点麻烦，所以我确实喜欢控制任何小的出血。所以这是粘在网膜上的附录。现在我们应该放置环和牵开器，因为它们越来越深。伤口保护器旨在降低浅表部位感染的风险。

这里需要注意镰状韧带，因为不想撕裂肝脏，所以我只把镰状韧带取下来，以尽量减少 LigaSure 装置的风险。这可以使用 LigaSure 相对简单地完成。你也许可以做到 - 你可以在它之外做，这没关系。是的。对于这种情况，我喜欢使用 Maryland 类型的 LigaSure。我认为和声手术刀也是一个同样好的主意。下巴又好又小，所以当我们做淋巴结清扫时，这是一个不错的口径，以使解剖更方便。一些较大的设备，使用它们进行解剖可能具有挑战性，我现在将用这个来做这边。这将使我们下降到十二指肠的第一部分。我喜欢在胃切除术的大部分时间里使用更精细的直角器械。

第 4 章

所以我们现在回到右肠胃肠，也就是我们在这里看到的结构。显然，右胃肠外静脉将流向胃的更大弯曲处。我们要结扎它。这是结肠中静脉，结肠中静脉与胃结肠静脉相连，形成胃结肠干，肠系膜上静脉将深入到这里的这些分支。所以我们要尽量保持高处 - 嗯，不要在这里高处，但我们要明显远离结肠系膜，不要伤害这些血管。我们将希望在靠近其与胃结肠干交界处的右侧胃肠静脉，并收获位于该区域的 6 个淋巴结。Station 6 淋巴结可能是远端胃癌中最重要的淋巴结，因为它们的转移受累风险最高。那是因为它们通常就在肿瘤旁边吗？因为它们紧挨着肿瘤，是的。好的，拜托 2-0 的真丝领带。我要把那个绑起来，然后我就压住。我帮你拿标本。您当然可以为此使用 LigaSure 设备。有时对于较大的容器，我选择用老式的方式夹住和系紧它们。这对居民也有好处，对培训也有好处。绑。谢谢。现在轻轻地，这些静脉可能有点脆弱。我们将要看到的下一个结构将是右胃肠外动脉。这只是脂肪和淋巴组织。我要捏烧那个 - 可能是一个小容器。那是一个小的血管分支，可能随着回缩 - 稍微撕脱了一点。这将解剖带到十二指肠的第一部分。在这种情况下，D2 淋巴结将包括 8、9 和 11 站。重要的是，以前被认为是 D2 淋巴结的 7 站淋巴结实际上是 D1 淋巴结，事实上，左胃动脉的 7 站淋巴结也应该包括在任何胃切除术中，它们的转移率至少在 15% 到 20% 左右。这比我预期的要高。该患者患有早期胃癌。他年纪大了。在这种情况下，有人可能会争辩说根本不做 D2 解剖，所以我可能会做一些 D1 plus 并切除风险最高的淋巴结 - 可能在 8 号、9 号站和近端脾淋巴结。给我一个 Bovie。因为通常，要切除所有脾淋巴结，您必须进行脾切除术。好吧，我当然不会去远端脾动脉和 10 个淋巴结站。参与其中的人的可能性非常低 - 取出这些笔记的发病率超过了您从中取出它们所获得的任何好处。

所以这将是胃肠外动脉。我们的烧灼术是什么？看起来有点热。35. 我们可以把它调低到 30 吗，凯西？确定。现在是 30 岁。伟大。你缝合结扎这个吗？不。好吧，2-0 真丝平局。我们要把那个绑起来 - 夹在下面 - 这里有一点额外的组织，但是......梅斯。请记住，这是一个直角，所以你必须 - 好了。好。我会在传球时打平。右胃肠动脉在胰头表面的胃十二指肠动脉处脱落。您想将这条动脉靠近其起点，以便完全切除工位 6 节点。

你可以抱着那个 Andrea，我来拿这个。只需在幽门下区域完成我们的解剖即可。有时我试图为了速度而嗡嗡作响，但这会导致一点流血，所以......

我认为这是癌症 - 它非常远端。是的，有一点增厚。不是很明显。不。请用海绵。

这些只是网膜与胆囊的一些粘连。直角。所以现在我正在清理十二指肠的第一部分。它只是网膜粘附在 D1 前壁和幽门远端。肿瘤实际上位于幽门前窦中。这是一个微妙的肿瘤，但在这里很容易感觉到。尺寸可能为一厘米半或两厘米。因此，在这种情况下，我们将能够进行相当远端的胃切除术。

第 5 章

现在我正在打开小网膜。看看你怎么可以看到我在远端胃和十二指肠周围。

我们将在这里进行一些幽门解剖。我们要选择正确的胃血管。右手是站的...？右胃血管是第 5 站节点。5 号站位置的淋巴结确实非常少。事实上，一些尸检研究经常发现第 5 站没有淋巴结，但我不会通过肝病对右胃进行非常积极的近端分割。我倾向于将它们放在相当靠近胃的地方。我认为我们可能可以在这里使用 LigaSure 设备。好。LigaSure 吗？谢谢。Heidi，有 Endo GIA 订书机吗？我们将需要 60 毫米的棕褐色负载。

也许我们会在这里稍微清理一下。对不起，Andrea。

第 6 章

好的，我们拿那个订书机。所以我们现在正在分割十二指肠。我并不总是以完全相同的步骤进行胃切除术。我只是选择当时看起来最简单的方法，所以在这种情况下，我们进入了小网膜囊，我们动员了大网膜。我没有先向左走。我向右走。我们选择了正确的胃肠皮血管和站 6 个节点。然后我们取下小网膜，分开右胃血管。我们现在要横切幽门远端的十二指肠。幽门很容易触及为环。您要确保至少将 1 到 2 厘米的十二指肠作为切缘。他的肿瘤位于胃窦的幽门前间隙，所以如果我们在那里分割十二指肠，那将给我们至少两到三厘米的边缘。清楚地表达出来。您在这里选择的订书机实际上是个人喜好。我们主要选择了 Covidien 的三重主食。你想让我在那儿多进一点吗？让我们看看，是的，稍微向前推进。完善。这将在每侧发射三行订书钉。好了，准备好了吗？继续。是的。接下来是 60 号紫色。

所以现在是十二指肠残端。我不经常缝合十二指肠残端 - 这是个人喜好。对于一些患者，也许如果他们接受过术前化疗放疗，我可能会考虑使用 DeBakey 镊子，但有时用 Lambert 缝合线和其他东西缝合这个残端可能多管闲事而不是有帮助。所以这是一个灌注良好的树桩，有三排订书钉。泄漏的发生率应该真的很低，所以我就不说了。所以现在胃被分开了。我们的肿瘤在胃窦里。

我们将向左完成解剖，然后我们准备完成胃切除术。胃后与胰腺前囊之间通常有先天性粘连。我们现在正在删除这些。胰腺在这里很好地进入了视野。所以现在我们需要做出决定 - 我们想向左走多远。同样，在这种情况下，我们将保留所有短胃。我们可以考虑只服用左胃肠皮药。对我和 DeBakey 来说很烧灼。现在就一秒钟。这里。好了，现在我们想确保我们再次捡起胃，只是为了遵循我们的路径。把它放在那儿。哦，天哪，这里有很多粘连。确保在它消失之前止血。看起来不错，是吧？好。坦率地说，这部分手术从脾曲中取出网膜可能相当麻烦。你当然要小心不要伤到脾脏，因为如你所知，短胃血管的血液供应来自脾脏和脾动脉，所以如果你伤到脾脏，那么如果你已经取走了所有其他命名的血管，那么你必须将病人转为全胃切除术。所以真的要检查一下 - 在这种情况下，肿瘤是如此远端，我们真的可以做一个相当适度的远端胃切除术，远端切缘超过足够的。所以我认为我们已经做了足够多的左向剖析，老实说，我们也许可以在这里度过难关。好吧，如果你想坚持下去，我要带 LigaSure 设备，拜托。我只是用 LigaSure 装置穿过网膜和胃肠外血管 对于更近端的癌症，我会选择一些下部短胃血管，但在这种情况下，鉴于这是一种如此远端的癌症，我认为没有必要。德巴基斯。所以让我们来这里。

第 7 章

好了，现在我们已经准备好分割胃了，但我喜欢用胃作为手柄来解剖左胃。我们可以把结肠藏起来。可以帮助解剖左胃和淋巴结的一件事是放置一个湿润的垫子。并且轻轻地在胰腺上具有延展性。哦，他的左胃在上面很远，不是吗？所以左胃静脉位于这里。您总是在动脉前面找到左胃静脉。这是动脉。你实际上可以看到脉动。他又好又瘦 - 你很少这么容易看到。这将是这里的肝总动脉。实际上，他身上有点钙化了。你可以在那里感受到。因此，第 8 站淋巴结位于肝总动脉的顶部，然后第 9 站淋巴结将位于腹腔轴上。第 7 站的淋巴结位于左胃的一侧，第 11 站的淋巴结位于脾动脉的一侧，好吗？所以我们要在这里打开腹膜。我们首先取左胃静脉，然后取动脉，用标本向上反射 7 站淋巴结。直角。

所以这是腹膜，它覆盖在肝总动脉上。通常这里有一个大节点。它有特殊的名字还是只是......？不。它就在那里。它就在那里。所以这是我们现在在这里做的 D1 加淋巴结清扫术的一部分 - 从肝总动脉的前表面取出淋巴结。德巴基。博维。我们来这里吧。开始看到左胃动脉出现在那儿，就在这里。可能应该用 LigaSure 来做这件事。正如你所看到的，节点有很多小容器，这很麻烦。同样，为了速度，我有时只是试图使用烧灼来逃脱，但你必须小心，因为那样你会流血并且......好的，请继续。在那里转换到儿科吸盘。尾状核想进入那里的视野。看起来像个小容器......或。这里也是烧灼。您可以在此处获取节点。烧灼。德巴基。婴儿吸盘。博维。吸力。而且，您能否将其作为单独的标本标记为 Station 8 淋巴结发送？

让我们看看我们是否可以使用 LigaSure 设备在这里采集我们的左胃静脉。这将对我们有很大帮助 - 不要妨碍我们。

好的，直角。谢谢。所以在这里，我们看到脾动脉进入视野。所以肝总动脉、脾动脉、左胃将在这里。因此，我们将在胰腺表面解剖出这个淋巴结包。让我们把这个小家伙带到这里来。博维。谢谢。好。直角。

让我们在胰腺的上缘打开腹膜。这些将是 station 11 节点。LigaSure 设备，我想。这些将作为永久的 11 站淋巴结。博维。接下来，我们实际上需要 45 晒黑。真的需要把这个尾状物赶走。所以这是我们的左胃动脉。烧灼并用我们的标本将这些淋巴结固定起来。

所以要取第 7 站节点，你确实想取左胃动脉的起点，这就是我们在这里所做的。我们将它用作放置订书机的手柄。我喜欢用装订装置来取它。我们得看看我们是否有足够的空间。是的。如果我们不这样做，我们可以再清理一点。直角。给你。让我把这个取下来。打开。你能看看我的提示吗，只是为了确保......是的。好了，现在你确保你没有损害肝总动脉或脾动脉，而你还没有。好了，开始吧。所以这是左胃动脉在其起点处的一个分支。剪刀。伟大。

第 8 章

好了，现在我想我们可以选择我们的胃分割部位了。你现在可以把你的鼻胃管拉回来吗？当然，记住这一点非常重要 - 您不想通过鼻胃管咀嚼。你想要它回到多远以前？一路走来？我会把它拉回 GE Junction - 也许 40 厘米左右。所以，那是 38 分。

伟大。所以在我们进行胃的划分之前，让我们先清除较小的曲率和我们努力进入站点的这些节点......所以我们要拿 LigaSure。这些是 3 号站，我不会像 1 号站那样高，它会一直到 GE 路口。这些基本上是分支 - 左胃更远端的分支，在胃的较小曲线上。为了保持我们胃残余物的长度，即剩余的 - 储液库量，我们从远端剥离这些节点。因此，我们仍然可以获得淋巴结，但我们不必切除实际的胃。这是我们的左胃残端。所以我们显然要带着它 - 通过这里的这些节点。这有点耗时，但我认为在许多情况下，只要有耐心，就值得去掉这些额外的节点。我们总是可以回来并获得额外的节点......你能把这个和...你可以把它放在第 7 站，我认为他......是的。所以接下来将是 60 紫色。

所以现在我们准备好进行胃切除术了。几乎可以看到一条分界线，这是缺血性的。好的，我拿订书机。所以我们通常用两次这个 - 你想按住也许在这里的肚子上？再拿一个。我以 Hofmeister 的方式执行此作，因此我们在这里进行横向咬合，现在我们将沿着较小的曲线进行倾斜的咬合。然后我们将对胃的较大弯曲部分进行吻合。而我 - 我们可能活不下去了。我们拭目以待。我们可能需要一个 - 其他 45 个。我会准备好一个。还剩下一点点小东西。是的，一个 45。像这样抱住那个家伙。好的，这将是远端胃切除术，我希望他们检查十二指肠边缘。十二指肠边缘。是否要标记它？让我们用针脚标记它，这样 Laurie 就毫无疑问了。是的，就在那里。那是为了《冰雪奇缘》吗？是的。你有一点灌溉吗，Endi。在开始之前，请先获取此部分。

我来一杯 DeBakey，Endi。好了，现在我们在做吻合之前先进行止血 - 确保没有更多我们想要采集的淋巴结。吸进来。看看我们能不能把尾状核弄掉。整个案子都很麻烦。所有单独的淋巴结都是永久性的。还是想随它一起发送？您的要求是什么？所以这是完成 D1 加淋巴结清扫术的一个很好的例子，这里的肝总动脉暴露得很好，这里的脾近端动脉暴露得很好。这是乳糜泻轴。这是左胃动脉在其起点处分开。还有一点淋巴结组织。这不是一个完美的解剖，我们已经切除了每个淋巴结，但对于一位 80 多岁患有 T2 癌症的绅士来说，这无疑是一个非常合理的淋巴结切除术。

第 9 章

好了，让我们缝制较小曲线的订书钉线。我可以把那个 Babcock 拿回来吗？我们将使用 3-0 PDS 和一些肠钳。1 小时。谢谢你，Keith。谢谢。好了，让我们从这里开始......不。谢谢。所以现在我们正在为吻合做准备。我们首先沿着较小的曲率缝合订书钉线。这可能不是必需的，但将其融合起来让我感觉好一点。我使用 PDS 以运行 Lembert 的方式进行作。你要把较短的一端切成大约 6 毫米左右。我也会用镊子。杂乱的订书钉。那么 Mullen 医生，对于吻合术，您如何在 Billroth I 和 II 之间做出选择？这是个好问题。所以 - 我看到的大多数癌症的主要限制是许多癌症太近端。因此，您最终不得不进行相当大的胃切除术，这样十二指肠在没有张力的情况下到达胃残端的能力就会受到限制。拥有 Billroth I 有一些据称的好处，因为您可以维持食物通过十二指肠的正常生理流动，但您知道它有胆汁反流的令人不安的副作用——可能比您使用 Billroth II 看到的更糟糕。所以 - 它们都有其优点和缺点。我很少做 Billroth I，尽管这在亚洲更常见，因为他们在亚洲的远端胃中有很多早期胃癌，所以他们有更多的经验。我们在美国几乎只做 Billroth II 或 Roux 重建。我会做 Billroth II 的原因是他有一个相当大的胃残余物。如果他的胃残余物真的很小，我就不愿意提出一个循环，因为你的胆汁反流真的很严重。所以在这种情况下，我会做一个 Roux 重建。但是 - Billroth II 相对于 Roux 的优势在于您只有一个吻合口而不是两个，因此耗时更少，并且您始终可以将 Billroth II 转换为 Roux。一旦你做了 Roux，就很难回头做很多其他事情了。剪断针头。你会切掉大约 6-7 毫米。

好，我们去获取空肠环。我喜欢做我的结肠后切除术。归根结底，这可能并不重要。这里的关键是不要伤害中间的绞痛血管，你可以很好地看到它在这里出现。所以我们要来到中间绞痛血管的左侧。这里通常有一个裸露的区域，这是我们要穿过空肠袢的地方，因此您可以进行烧灼并垂直切开结肠系膜。正好穿过那里的光秃秃的区域。再往北走一点。是的，应该可以。然后你现在会在 Treitz 韧带找到你的空肠。这里？是的，所以我们将提出空肠循环。你不想要你的 - 这将是传入肢体 - 它是将胆汁和胰液带到胃的肢体。你不希望你的传入肢体太长，因为它会扭结并导致你传入肢体综合征。所以通常我所做的，你可以以等蠕动方式或抗蠕动方式提出来。蠕动是朝着这个方向发展的，对吧？从 Treitz 远端韧带。所以胃朝这个方向收缩，所以要让它蠕动起来，你要把它朝这个方向。如果你以这种方式提出它，它是抗蠕动的，而且说实话，它已经被研究过了——你如何定位它真的不是很重要。所以我倾向于按照它倾向于很好地放置的方式来做。我确保肢体不是太多余的，所以它有一些舒适感。现在我们可以把结肠拿走了。好的，巴布科克。现在我们得去找我们的胃残渣。所以我们决定 - 我想确保我们检查一下我们是如何确定这个方向的。这是传入肢。这是传出肢。我认为这将以抗蠕动的方式很好地躺在这里。

好的，在我们这样做之前，让我们放置我们的角针。那么，你为什么不把你的角针放在那里 - 空肠的肠膜部分呢。现在好好咬一口。现在是胃。远远落后 - 进一步落后于主食线 - 也许没有那么远，但是的 - 很好。因为当你切除订书钉线时，你不想剪断你的针迹。好的，啪啪。好了，现在让我们来做另一个角落。所以我们会去那里。就在订书钉线的正下方 - 太好了，啪。需要另一个。请啪啪。现在我们可以把 Colon 先生赶走。把它放在一点张力下 - 像那样看。您有 Ray-Tec 吗？

好了，现在你把你的后排 Lemberts 放进去。我会用肠钳。伟大。抓住那家伙。针。针背。针。这些是 Lembert 缝合线。它们是血清肌线。不是强度层。不是强度层，但 - 当然可以通过多种方式进行这种吻合 - 单层，订书钉 - 这是一种更传统的两层手工缝合的端对侧胃空肠吻合术。外排是丝绸，内排是某种可吸收缝合线 - 有些使用铬，有些使用 Vicryl，我使用 PDS。我喜欢 PDS，因为它是单丝的。Laurie，您知道肠吻合术中的强度层是什么吗？我的意思是，我认为它必须穿过整个肠壁，有一个特定的层。这四层中最强的一层是什么？嗯，有粘膜，粘膜肌肉下层，我认为是粘膜下层。没错。非常好。我认为我们可能应该这样做。你觉得怎么样？你想再放一个吗？可能。好。再来一个。居民总是想投入很多。好吧，你为什么不开始在那里打结。我们将重新捕捉那个。你现在有 Yankauer 吸盘吗？你为什么不去那里烧灼一下，我来吃一杯 Schnidt。

所以现在我们正在做我们的小肠切开术 - 在这里做一个空肠切开术，然后我们将切除胃上的订书钉线。好吧，看起来不错。在这里，我们靠近订书钉线，只是为了确保我们不会太靠近我们的 Lembert 针迹 - 不小心剪断它们。快到了，是吧？也许那里有沉重的剪刀，然后截肢那家伙。好吧，有些人喜欢把它当作把手。我支持你，我只是更喜欢使用我的镊子。好吧，3-0 PDS。

这完全没问题。是的，大约是中间。确保获取所有图层。太好了，打平那一球。6 节。我们要把这个切成大约 6 毫米。你有鞋吗，Endi？实际上，我们只需要一个。太好了，这很好。确保获取所有图层。当它缩回时，很容易错过它，然后你最终不会得到胃的浆膜。可爱。鞋是夹子上的小塑料靴，不会使缝合线断裂。问题是，如果你把夹子直接放在单丝缝合线上，你会削弱它，它可能会破裂。当你使用它时，它可能会坏掉。所以我们试着穿鞋。您会在血管外科手术中经常看到它们。他们使用大量的 Prolene，他们会在针脚的所有末端 - 他们的针脚上穿鞋。你在胃肠道手术中很少看到这些。好的，我们将以这种方式向你全层奔跑。好。用缝线将粘膜向下推。是的。所以我检查十二指肠边缘的唯一原因是，很明显，肿瘤比胃更靠近十二指肠。我们的胃缘非常宽 - 大体上 - 但十二指肠边缘可能只有 2 厘米，所以我让他们冻结了它。对于正好位于中间的癌症，你知道，这当然是合理的，或者肯定是弥漫性癌症 - 这是一种肠道型癌症 - 我倾向于在冰冻切片的两个边缘进行测试。您必须使用硬膜外密钥。我们有一个活跃的 - 我们有一个繁忙的空肠。没关系。我们会度过难关的。

Laurie，你见过手工缝合的肠道吻合术吗？我没有，这很可爱。好了，你去吧。所以角落可能很棘手。有一种技术叫做 Connelling。为了帮助它。它使粘膜外翻。现在你要从这边从里到外。所以基本上不是像你以前那样穿过，所以我从外面进去，所以现在我从里到外。现在我在外面，所以我要去外面。我现在要给你穿鞋，然后把我的带过来。握住那针。肠钳。肠壁的所有层 - 重要的是要看到这一点。来到拐角处，45 度角，翻转你的针迹，然后向后 45 度角。大量的浆膜 - 没有太多的粘膜。我会尝试在这里找到 90 度。翻转你的针法。我想我在那里的粘膜比我需要的要多。没关系。还有一个 45.现在越来越容易了。它又回来了 - 你去吧。稍后，我们将让您推进鼻胃管。再来一个 - 嗯，我猜再来两个。哼？必须到另一边。抓住浆膜，这样你就可以把小肠拉出来了。那是那里的粘膜，是的。是的。好，我们拿剪刀来。剪掉针头。是的，太好了。好，现在我们来看看丝绸。现在我们做了我们以前做过的事情。

当我们接近吻合口的较小曲率部分时，这实际上在历史上被称为死亡角度 - 或悲伤角度 - 因为这曾经是一个经常发生渗漏的部位 - 因为它是一个张力更大的部位，所以我们要在这里多缝几针。我想这应该可以了。那是很多丝绸。好。好。好。好。我也应该剪掉这个吗？哦，对了，你这里有这个。如果可以的话，更短。

鼻胃管。慢慢来。好。是的，我感觉不到你。哦，你在这里。伟大。继续前进？再多一点。真棒。所以我把鼻胃管留在胃袋里，因为那是你真正想要减压的东西。把它放进传出支并不那么重要，因为无论如何你都不会从那里得到任何东西，我只是尽量防止胃残余物爆炸和误吸的风险。我通常会将其放置一两天，具体取决于我对吻合的关注程度。我通常不会吞咽。可能只是在周末把它拿出来，让他开始喝液体。

第十章

止血，这里有点多汁 - 来点温暖的灌溉怎么样？也许是......一个 DeBakey。给你。感恩。我也要拿一个 DeBakey，拜托。谢谢。啊哈，它在这里！那些淋巴结。我会用更长的 DeBakey。站 3 个淋巴结为永久性。这些是一些额外的节点 - 它们在较小的曲线上有点高 - 你叫它们 7 还是 3，我不知道。也许它们被称为 7 更好，但是......有时，一旦标本出来，这些就更容易取出。我想我会在那儿截肢，如果可以的话，我知道这不是一个角度，但是 - 是的。多一点。是的。不 - 那个 - 就是位置。是的。好的，这是结扎的左胃动脉在其起点，好吗？这是这里的主动脉。这就是我们所说的腹腔轴，因为它是三分叉 - 这里是脾动脉，这里是肝总动脉，所以左胃上来。附加站 - 您可以将其称为 8 站淋巴结。是的。对不起，我 - 讨厌给你 - 这些一点一点地给你，但是......博维。所以我就把它和第一个数字放在一起，站 8 - 是的，如果它还没有去就好了，是的。谢谢你，美丽。

是的，我们必须关闭它，因为如果我们不这样做，我们会患上疝气——我们可能会患上疝气。肠道将疝出到结肠系膜上方的上腹部。所以我们关闭它。对于做过结肠后结肠镜搭桥手术的患者来说，这是一个大问题，如果这个缺损没有闭合，他们可能会出现绞窄性肠疝，从这里疝出。好吧，把它弹出来系好。您想将结肠系膜的切缘固定在胃上，那只是因为您不想缩小吻合口或传出肢。因此，您将吻合口拉到结肠系膜下方，然后只用一些间断的缝合线。针。谢谢。又一针。

实际上，我们有那个 - 剑突在这里，所以有怀特筋膜。我要你站起来 - 等一下，对不起。在这里放松 - 在这里。好。我们做开胸手术的机会有多大？嗯，我只是觉得仰卧位很难。你来了 - 你想更多地出来。是的。因为你的最后一针针就在这里出来了。是的。更好。如果是像 Thiner 这样的人，你觉得你能做到仰卧吗？哦，我当然可以。是的。嗯，我对这样做并不感到兴奋有两个原因。一个是她有一个大疝气，所以我们必须修复她的疝气 - 可能用网片，这样只会增加病例的复杂性 这不会打扰她 - 她不在乎它是否固定，所以我说很好。然后第二件事是 - 我告诉过你，她是 - 这个肿瘤的位置很可怕。确保那里没有紫色。好的，很好。

不，没关系。哪种方式 - 你可以从这种方式装订吗？

第十一章

我认为总的来说，手术进行得很顺利。与淋巴结清扫术一样，淋巴结有很多小血管，这就是我们出血的地方 - 不严重，但足以令人讨厌。所以这增加了时间。我可能应该更频繁地使用那个小 LigaSure 设备，但这需要更多时间，因为您必须经常更换乐器。所以我尽量多地进行烧灼，但有时你会嗡嗡作响地穿过血管，它会流血，然后需要更多时间。所以 - 这只是切除该区域淋巴结的麻烦因素，这就是为什么许多外科医生坦率地不想这样做，因为它会增加额外的时间和复杂性。但这不一定难 - 只需要一点耐心。因此，如果我更频繁地使用 - 血管密封装置，我可能会在那里找到更好的止血工作。