Açık Distal Gastrektomi (Açık Distal Gastrektomi)

BÖLÜM 1

Merhaba, ben Dr. Mullen. Massachusetts General Hospital'da cerrahi onkoloğum. Mide kanserlerinin tedavisinde uzmanım ve bugün distal mide kanseri olan 80 yaşında bir beyefendiyi ameliyat edeceğiz. Başlangıçta anemi ile başvurdu ve bu da üst endoskopiye yol açtı. Endoskopist, distal midede bir iltihap alanı kaydetti. Bu daha sonra çok erken intramukozal adenokarsinom gösteren bazı biyopsilere yol açtı. Hasta daha sonra endoskopik ultrasonografi için yönlendirildi, bu da mide kasını istila eden daha belirgin bir tümör gösterdi ve bu nedenle T2 olarak evrelendirildik. Şüpheli lenf nodu gelişmedi ve rejyonel lenf nodları N0 olarak evrelendirildi. Tarama herhangi bir metastatik hastalık belirtisi göstermedi, bu nedenle bugün potansiyel olarak küratif bir distal gastrektomi için başvuruyor. Bu işlemde midenin distal 2/3'ünü çıkaracağız. Ayrıca mideye bitişik D1 lenf düğümlerini de inceleyeceğiz. Ama dahası, benim D1 artı lenf nodu olarak adlandırdığım şeyi çıkaracağız. Yani D2 istasyonundaki bu düğümler hemen merkezi arter sisteminde Yani çölyak ekseni, ortak hepatik arter ve proksimal splenik arter. Ve sonra muhtemelen onu Billroth II tarzında bir döngü gastrojejunostomi ile yeniden yapılandıracağız.

2. BÖLÜM

Yani, açıkça bir üst orta hat kesisi yapıyoruz. Burada önemli olan orta hatta kalmaya çalışmak ve her iki taraftaki rektus kasını açığa çıkarmamaktır. Burada orta çizgide kalarak güzel bir iş çıkarıyoruz. Buradaki yağ preperitoneal yağdır. Ameliyatı unuttuğunuzda, kesiğinizi ksifoide kadar taşımanın önemli olduğunu düşünüyorum ve bazen bu durumda olduğu gibi kifoidin etrafına gelecektir. Yani ksifoid tam burada. Çok belirgin bir ksifoidi var. Sadece üst karın bölgesinde daha iyi pozlama sağlamak için bunun etrafından dolaşacağız. Tamam, DeBakey forseps.

Artık biri periton boşluğuna girdiğinde, bunu açık veya keskin bir şekilde yapma seçeneğiniz var. Burada o kadar keskin bir şekilde yapacağız ki - bu preperitoneal yağ yoluyla. Şimdi bu, çok daha büyük çadır gücüne sahip olan peritondur. Parmağınızı içeri sokabilmeniz için biraz daha büyük yapın ve ardından peritonun geri kalanını açmak için koter kullanın. Farımı açabilir miyim - Kathy mi - burada kim var? Kelişme. Preperitoneal yağda çoğu zaman küçük damarlar vardır, bu nedenle bunları giderken koterize etmek için zaman ayırmaya değer, böylece vaka sırasında tarlanıza kanama olmaz. Büyük.

Bu yüzden ilk adım, metastatik hastalık belirtisi olmadığından emin olmak için karın boşluğunu araştırmaktır. Mide kanseri metastaz yapacaksa, bunu en sık karaciğere veya periton yüzeylerine yapar. Bu yüzden karaciğerin yüzeyini inceliyoruz. Bir hastada T3 veya T4 kanseri veya düğüm pozitif kanser gibi daha ileri bir kanser varsa veya zayıf kohezif tip kanser veya linitis plastica gibi çok yüksek riskli bir histolojiye sahipse, o zaman genellikle ayrı bir ameliyat seansında tanısal laparoskopi yapacağım, ancak T2 ve N0 kanseri olduğu için metastatik yayılma riski çok düşüktür, bu yüzden genellikle evreleme laparoskopisi yapmam ve gerçekten de burada eksplorasyonda metastatik hastalık belirtisi yoktur. Bu küçük şey de ne? Bu bir divertikül. Oh, tamam.

BÖLÜM 3

Harika, bu yüzden ilk adımımız omentumu kolondan çıkarmak. Çoğu zaman hastalar, onun yaptığı gibi omentumun yapışıklıklarına sahip olacaktır. O karın duvarı ekartörünü alacağız. Tamam. Bunlar bir sıkıntı olabilir, çünkü çoğu zaman bu yapışıklıklar pelvisin derinliklerinde olabilir. Bunun gibi daha küçük durumlar için, bir Bookwalter ekartörünün mükemmel bir şekilde iyi olduğunu düşünüyorum. Bu küçük bir kesi - ve evet, evet, bize bir saniye verin çünkü yara koruyucunun bu konuda zor olacağını düşünüyorum. Omentumu indirdikten sonra, onu yerine koyacağız. Uygun mudur? Bu şekilde karşımıza çıkalım. Tamam. Hımm. Görmenin zor olduğunu biliyorum. Muhtemelen geçmişte bir divertikülit nöbeti geçirmiştir ve omentumu, perf veya enflamatuar süreci kapatmak için buraya gelerek işini yaptı. Belki tam burada - evet. Belki tam orada - bunu görebiliyor musun? Evet Harika. Mide kanseri olan bir hastada omentumu çıkarmak önemlidir - DeBakey forseps - çünkü bu durumda onu devaskülarize edeceğiz, çünkü kan akışının kaynağı olan hem sağ hem de sol gastroepiploik arterleri ligate ediyoruz. Ayrıca, istasyon dört lenf nodu, omentumdaki daha büyük eğrilik boyunca yaşar ve bu nedenle yeterli bir lenf nodu hasadı için tüm omentumu çıkarmak istiyoruz. Tamam, harika, her şey hazır, Lauren. Şimdi sahaya omentumumuzu attık. Bu, metastazın başka bir yaygın görüntüsüdür. Bu güzel, parıldayan normal bir omentum. Burada metastatik hastalık belirtisi yok.

Bu yüzden ameliyatın birinci adımı, karın boşluğuna girmenin yanı sıra, şimdi buradaki gastrokolik omentumdan daha küçük keseye girmektir. Yararlı bulduğum bir numara, mideyi omentum ile birlikte tutarsanız, bu uygun alana girmenize ve omentumdan geçmemenize yardımcı olur. Şimdi Andrea, transvers mezokolon ile midenin arka duvarı arasındaki bu avasküler düzleme girecek. Ve burada midenin arka duvarını görebiliriz. Bu küçük kesedir. Şimdi burada, o avasküler düzlemde kalmak istiyoruz. Kolona biraz fazla uzaktaysanız, ya mezokolona ya da bu küçük eklerin epiploicae'sine girebilir ve bu şekilde biraz fazla uzaktaysanız, midenin arka duvarına girebilirsiniz. Bazı hastalarda, bu prosedür zor olabilir, özellikle ikisi arasında net bir sınır yoksa - mezokolon ve midenin arka duvarı. Zayıf hastalar, bazen zor olabilir. Onun içinde, nispeten basittir. Küçük damarlar sadece koterize edilebilir, LigaSure'u tercih ederim. Evet, şimdi görüyorsunuz, orada güzel bir uçak var. İsteyeceksiniz ki... Sadece onu havalandıracağım. Evet. Bu gemi omentum ile birlikte gidecek. Doğru. Diseksiyonumuzu şimdi sağa doğru, orta transvers kolona, hepatik fleksuraya doğru taşıyoruz. Ekartör olmadan elimden geldiğince çok şey yapıyorum ve sonra yakında çok derinleşecek bir noktaya geleceğiz ve diseksiyonun son kısımlarını tamamlamak için Bookwalter'ımızı koymamız gerekecek. Omentum kasa boyunca kanayabilir ve biraz rahatsız edici hale gelir, bu yüzden küçük kanamaları kontrol etmeyi severim. İşte omentuma yapışmış ekler. Şimdi yüzüğü ve ekartörü biraz daha derine inecek şekilde yerleştirmeliyiz. Yara koruyucu, yüzeysel alan enfeksiyonu riskinizi azaltmak için tasarlanmıştır.

Karaciğeri yırtmak istemediği için burada falsiform ligamente dikkat etmek gerekiyor, bu yüzden LigaSure cihazıyla bu riski en aza indirmek için falsiform ligamenti indireceğim. Bu, LigaSure ile nispeten basit bir şekilde yapılabilir. Muhtemelen yapabilirsin - onun dışında da yapabilirsin, sorun değil. evet. Bu durumda Maryland tipi LigaSure'ı kullanmayı seviyorum. Harmonik neşterin de aynı derecede iyi bir fikir olacağını düşünürdüm. Çeneler güzel ve küçük, bu yüzden lenf nodu diseksiyonu yaptığımızda, bu diseksiyonu daha rahat hale getirmek için bu güzel bir kalibre Bazı büyük cihazlar, bunları diseksiyon için kullanmak zor olabilir, şimdi bunu bu tarafı yapmak için alacağım. Bu bizi onikiparmak bağırsağının ilk kısmına doğru indirecektir. Gastrektomimin çoğunda daha ince bir dik açılı alet kullanmayı seviyorum.

4. BÖLÜM

Şimdi sağ gastroepiploik damara geliyoruz, tam burada gördüğümüz yapı bu. Ve sağ gastroepiploik damar, belli ki, midenin daha büyük eğriliğine gidecek. Bunu dava edeceğiz. Bu orta kolik vendir ve orta kolik ven gastrokolik ven ile birleşerek gastrokolik gövdeyi oluşturur ve superior mezenterik ven burada bu dallara kadar derin olacaktır. Bu yüzden burada yüksekte kalmaya çalışacağız - Eh, burada yüksekte değil ama burada kolon mezenterinden açıkça uzak duracağız ve bu damarlara zarar vermeyeceğiz. Sağ gastroepiploik veni gastrokolik gövde ile birleştiği yere yakın bir yerden alıp, bu bölgede yaşayan istasyon 6 lenf nodunu toplamak isteyeceğiz. İstasyon 6 lenf nodları, distal mide kanserinde belki de en önemli lenf nodlarıdır çünkü metastatik tutulum riski en yüksektir. Bunun nedeni genellikle tümörün hemen yanında olmaları mı? Çünkü tümörün yanındalar, evet. Tamam, 2-0 ipek kravat lütfen. Onu bağlayacağım ve sıkıştıracağım. Senin için örneği alacağım. Bunun için kesinlikle LigaSure cihazını kullanabilirsiniz. Bazen daha büyük gemiler için onları eski moda bir şekilde sıkıştırmayı ve bağlamayı seçiyorum. Sakinler için de, eğitim için de iyi. Bağlamak. Teşekkür ederim. Yavaşça şimdi, bu damarlar biraz kırılgan olabilir. Göreceğimiz bir sonraki yapı sağ gastroepiploik arter olacak. Bu sadece yağ ve lenfatik dokudur. Bunu çimdikleyeceğim yakacağım - küçük bir gemi olabilir. Bu, geri çekilme ile olabilecek küçük bir damar dalı - biraz avulsed. Bu, diseksiyonu duodenumun ilk kısmına kadar taşıyor. Bu durumda D2 lenf düğümleri 8, 9 ve 11 numaralı istasyonları içerecektir. Daha önce D2 nodu olarak kabul edilen istasyon 7 nodları aslında D1 lenf nodlarıdır ve aslında sol gastrik arterdeki istasyon 7 nodları da herhangi bir gastrektomiye dahil edilmelidir Metastatik oranları en az %15 ila 20 mertebesinde yüksektir. Bu beklediğimden daha yüksek. Bu hastada erken dönem mide kanseri var. O yaşlı. Bu durumda hiç D2 diseksiyonu yapılmaması gerektiği iddia edilebilir, bu yüzden muhtemelen sadece bir tür D1 plus yapacağım ve en yüksek risk altındaki düğümleri çıkaracağım - belki istasyon 8, 9 ve proksimal splenik düğümlerde. Bana buradan bir Bovie ver. Sıklıkla, tüm dalak düğümlerini çıkarmak için splenektomi yapmanız gerekir. Kesinlikle distal splenik artere ve istasyon 10 düğümlerine gitmezdim. Bunların dahil olma olasılığı inanılmaz derecede düşüktür - ve bu notları çıkarmanın morbiditesi, onları çıkarmaktan elde ettiğiniz herhangi bir faydayı aşmaktadır.

İşte bu gastroepiploik arter olacak. Koterimiz ne üzerine? Biraz sıcak görünüyor. 35. 30'a indirebilir miyiz Kathy? Emin. 30 yaşında. Büyük. Bunu dava açıyor musunuz? Hayır. Tamam, 2-0 ipek kravat. Onu buraya biraz daha fazla mendille bağlayacağız - aşağıya sıkıştıracağız - ama... Metz. Unutmayın, bu doğru bir açı, bu yüzden yapmanız gerekiyor - işte gidiyorsunuz. Tamam. Bir geçişte kravat alacağım. Sağ gastroepiploik arter, pankreasın başının tam yüzeyindeki gastroduodenal arterden çıkar. İstasyon 6 düğümlerini tamamen rezeke etmek için bu arteri orijinine yakın bir yere götürmek istiyorsunuz.

O Andrea'yı tutabilirsin ve ben bunu alacağım. Sadece infrapyloric alanda diseksiyonumuzu tamamlayın. Bazen hız için sadece vızıldayan şeylerden kurtulmaya çalışıyorum, ama sonra bu biraz kanamaya yol açıyor, bu yüzden...

Sanırım buradaki kanser - çok uzak. Evet, biraz kalınlaşma var. Çok açık değil. Hayır. Sünger lütfen.

Bunlar, omentumun safra kesesine yaptığı bazı yapışmalardır. Dik açı. Şimdi onikiparmak bağırsağının ilk kısmını temizliyorum. Bu sadece D1'in ön duvarına ve pilorun distaline yapılan omental bir yapışmadır. Tümör tam burada, aslında prepilorik antrumda bulunur. İnce bir tümördür, ancak burada kolayca hissedilir. Belki bir buçuk veya iki santimetre ölçer. Bu durumda oldukça distal bir gastrektomi yapabileceğiz.

5. BÖLÜM

Şu anda daha küçük omentumu açıyorum. Ve distal mide ve onikiparmak bağırsağının etrafında çevresel olarak olduğumu nasıl görebildiğinizi görün.

Süperpilorik diseksiyonumuzun bir kısmını burada yapacağız. Doğru mide damarlarını alacağız. Sağcılar istasyon...? Sağ mide damarları istasyon 5 düğümüdür. İstasyon 5 konumunda gerçekten çok az lenf nodu var. Aslında, bazı otopsi çalışmaları rutin olarak istasyon 5'te lenf nodu olmadığını bulmuştur, ancak bu yüzden sağ midelerin hepatikler tarafından çok agresif bir proksimal bölünmesini yapmıyorum. Onları mideye oldukça yakın alma eğilimindeyim. Sanırım burada sadece LigaSure cihazını kullanabiliriz. Tamam. LigaSure? Teşekkür ederim. Ve Heidi, Endo GIA zımba teli var mı? 60 mm'lik bir bronzluk yükü isteyeceğiz.

Belki burada sadece bir dokunuşla bunu temizleriz. Üzgünüm Andrea.

6. BÖLÜM

Tamam, o zımbayı alacağız. Şimdi onikiparmak bağırsağını bölüyoruz. Gastrektomilerimi her zaman tam olarak aynı adımlarla yapmıyorum. O zamanlar en kolay görünen şeyle devam ediyorum, bu yüzden bu durumda, daha küçük keseye girdik, daha büyük omentumu harekete geçirdik. Önce sola gitmedim. Sağa doğru gittim. Doğru gastroepiploik damarları ve istasyon 6 düğümlerini aldık. Daha sonra küçük omentumu çıkardık, sağ mide damarlarını ayırdık. Şimdi duodenumun distalini pilorun dışına keseceğiz. Pilor bir halka olarak kolayca aşikardır. Kenar boşluğu olarak en az bir ila iki santimetre duodenum aldığınızdan emin olmak istersiniz. Tümörü burada antrumda, prepilorik boşlukta bulunuyor, bu yüzden duodenumu orada bölersek, bu bize en az iki ila üç santimetrelik bir marj verecektir. Bunu ifade edin. Buradaki zımba seçiminiz gerçekten kişisel tercihtir. Büyük ölçüde Covidien tri-staples'a gittik. Oraya biraz daha girmemi ister misin? Bakalım, evet, bunu biraz ilerletelim. Kusursuz. Bu, her iki tarafta üç sıra zımba ateşler. Tamam, hazır mısın? Devam et. evet. Sırada 60 numara mor.

Şimdi duodenum kütüğü var. Duodenal kütüğü rutin olarak fazla dikmiyorum - bu kişisel bir tercih. Bazı hastalarda, belki de ameliyat öncesi kemoterapi radyasyonu almışlarsa, bunu düşünebilirim - DeBakey forseps - ama bazen bu kütüğü Lambert dikişleriyle aşırı dikmek ve benzeri şeyler yardımcı olmaktan çok kafa karıştırıcı olabilir. Yani bu, üç sıra zımba ile iyi perfüze edilmiş bir güdük. Sızıntı insidansı gerçekten oldukça düşük olmalı, bu yüzden bunu bırakacağım. Yani şimdi mide bölündü. Antrumda tümörümüz var.

Sola doğru diseksiyonumuzu tamamlayacağız ve ardından gastrektomi ameliyatının tamamlanması için hazır olacağız. Sıklıkla midenin arkasında, pankreasın ön kapsülüne doğuştan yapışıklıklar vardır. Bunları şimdi kaldırıyoruz. Pankreas burada oldukça güzel bir şekilde ortaya çıkıyor. Bu yüzden şimdi bir karar vermemiz gerekiyor - ne kadar sola gitmek istediğimizi. Yine, bu durumda tüm kısa mideleri koruyacağız. Sadece sol gastroepiploikleri almayı düşünebiliriz. Bana ve bir DeBakey'e cater. Şimdi sadece bir saniye. Burada. Tamam, şimdi sadece yolumuzu takip etmek için mideyi tekrar kaldırdığımızdan emin olmak istiyoruz. Onu orada tut. Aman tanrım, burada epeyce yapışma var. Emin olun - bu gitmeden önce hemostatiktir. İyi görünüyor, değil mi? Tamam. Operasyonun bu kısmı, açıkçası, omentumu splenik fleksuradan çıkarmak için biraz sıkıntı olabilir. Dalağa zarar vermemek için kesinlikle dikkatli olmak istersiniz, çünkü bildiğiniz gibi, kısa mide damarları kan akışlarını dalak ve dalak arterinden alır ve bu nedenle dalağı yaralarsanız, diğer tüm adlandırılmış damarları aldıysanız, hastayı total gastrektomiye dönüştürmeniz gerekir. Yani bunu gerçekten inceliyoruz - bu durumda tümör çok distal olduğundan, yeterli bir distal sınırdan daha fazlası ile oldukça mütevazı bir distal gastrektomi yapabiliriz. Bu yüzden yeterince sola doğru diseksiyon yaptığımızı düşünüyorum ve dürüst olmak gerekirse, belki buradan geçebiliriz. Pekala, bunu sürdürmek istiyorsanız, LigaSure cihazını alacağım, lütfen. Ve ben sadece LigaSure cihazı ile omentum ve gastroepiploik damarlardan geçiyorum Daha fazla proksimal kanser için, alt kısa mide damarlarından bazılarını alırdım ama bu durumda bunun çok uzak bir kanser olduğu göz önüne alındığında, bunun gerekli olduğunu düşünmüyorum. DeBakey'ler. Öyleyse buraya gelelim.

7. BÖLÜM

Pekala, bu noktada, mideyi bölmeye hazırız, ama ben mideyi sol midede diseksiyon yapmak için bir tutamak olarak kullanmayı seviyorum. Kolonu uzaklaştırabiliriz. Sol mide ve düğümlerin diseksiyonuna yardımcı olabilecek bir şey nemli bir kucak pedi yerleştirmektir. Ve pankreas üzerinde nazikçe dövülebilir. Oh, sol midesi orada bir yol, değil mi? Yani sol mide damarı burada bulunur. Sol mide damarını her zaman atardamarın önünde bulursunuz. Ve işte atardamar. Aslında bir nabız atışı görebilirsiniz. O güzel ve zayıf - sık sık bu kadar kolay görmezsiniz. Ve bu ortak hepatik arter olacak. Aslında onda biraz kireçlenmiş. Bunu orada hissedebilirsiniz. Yani istasyon 8 lenf nodu ortak hepatik arterin üzerinde yaşar ve sonra istasyon 9 nolu nodlar burada çölyak ekseninde olacak. İstasyon 7 düğümleri burada sol mide boyunca ve istasyon 11 düğümleri burada dalak arteri boyunca olacak, tamam mı? Şimdi burada karın zarını açacağız. Önce sol mide damarını alacağız, sonra arteri alacağız ve numuneyle birlikte istasyonu 7 düğüm yukarı doğru yansıtacağız. Dik açı.

Yani bu, ortak hepatik arterin üzerinde yer alan peritondur. Çoğu zaman burada büyük bir düğüm vardır. Özel bir adı var mı yoksa sadece...? Hayır. O orada. Sadece orada. Bu, şu anda burada yaptığımız D1 artı lenf nodu diseksiyonunun bir parçası - lenf nodlarını ortak hepatik arterin ön yüzeyinden çıkarmak. DeBakey. Bovie. Hadi buraya gelelim. Sol gastrik arterin orada, tam burada göründüğünü görmeye başlıyorum. Muhtemelen bunu LigaSure ile yapıyor olmalı. Gördüğünüz gibi, düğümlerde bir sürü küçük gemi var, bu da bir baş belası. Yine hız için, bazen sadece koter kullanmaktan kurtulmaya çalışıyorum, ama sonra dikkatli olmalısın çünkü sonra biraz kanama oluyor ve... Tamam, devam et. Oradaki pediatrik enayiye dönüşün. Kaudat orada görünmek istiyor. Orada küçük bir gemi gibi görünüyor. . . belki. Burada da koter var. Düğümü buradan alabilirsiniz. Koter. DeBakey. Bebek enayi. Bovie. Emme. Ve bunu istasyon 8 lenf nodu etiketli ayrı bir örnek olarak gönderebilir misiniz?

Bakalım LigaSure cihazı ile sol mide damarımızı tam burada alabilecek miyiz? Bu bize çok yardımcı olacak - bunu yolumuzdan çıkarın.

Tamam, doğru açı. Teşekkürler. İşte burada dalak arterinin ortaya çıktığını görüyoruz. Yani yaygın hepatik arter, splenik arter, sol mide burada olacak. Şimdi bu düğüm paketini burada, pankreasın yüzeyinde inceleyeceğiz. Hadi bu küçük adamı buraya getirelim. Bovie. Teşekkür ederim. Tamam. Dik açı.

Pankreasın üst sınırında karın zarını açalım. Bunlar istasyon 11 düğümleri olacak. LigaSure cihazı sanırım. Bunlar kalıcı olarak istasyon 11 lenf nodu olarak gidecek. Bovie. Sonra aslında 45 bronzluk isteyeceğiz. Gerçekten bu kaudatı yolumuzdan çıkarmamız gerekiyor. İşte burada sol gastrik arterimiz var. Koter ve bu düğümleri örneğimizle yukarı çıkarın.

Yani istasyon 7 düğümünü almak için, sol gastrik arteri orijininden almak istiyorsunuz, burada yaptığımız şey bu. Ve bunu sadece zımbayı koymak için bir sap olarak kullanacağız. Zımbalama cihazı ile almayı seviyorum. Yeterli yerimiz olup olmadığını görmemiz gerekecek. evet. Eğer yapmazsak, biraz daha temizleyebiliriz. Dik açı. Buyrun. Bunu çıkarmama izin verin. Açık. Emin olmak için ipuçlarımı görebilir misin... Evet. Tamam, ve şimdi ortak karaciğer veya dalak arterini tehlikeye atmadığınızdan emin oluyorsunuz, ki bunu yapmadınız. Tamam, devam et ve ateş et. Yani bu, sol gastrik arterin kökeninde bir bölünmesidir. Makas. Büyük.

8. BÖLÜM

Pekala, şimdi midenin bölünmesi için sitemizi seçebileceğimizi düşünüyorum. Nazogastrik tüpünüzü şimdi geri çekebilir misiniz? Elbette hatırlanması gereken çok önemli bir şey - nazogastrik tüpten geçmek istemezsiniz. Ne kadar geriye gitmek istiyorsun? Sonuna kadar? Onu sadece GE Kavşağı'na geri çekerdim - belki 40 santimetre kadar. Yani, bu 38'de.

Büyük. Bu yüzden midenin bölünmesini yapmadan önce, daha küçük eğriliği ve istasyona oturtmak için çok çalıştığımız bu düğümleri temizleyelim... Bu yüzden LigaSure'ı alacağız. Bunlar İstasyon 3 ve ben istasyon 1'e kadar çıkmıyorum, bu da GE kavşağına kadar çıkacak. Bunlar temel olarak dallardır - sol midenin daha uzak dalları, midenin daha küçük eğrisi üzerinde. Mide kalıntımızın uzunluğunu, kalan - rezervuar miktarını korumak için, bu düğümleri distal olarak soyuyoruz. Yani hala düğümleri alıyoruz, ancak gerçek mideyi rezeke etmek zorunda değiliz. Sol mide kütüğümüz var. Bu yüzden açıkçası bunu yanımızda götüreceğiz - buradaki düğümlerden geçin. Bu biraz zaman alıcıdır, ancak sabırla birçok durumda bu ekstra düğümleri çıkarmaya değer olduğunu düşünüyorum. Her zaman geri dönebilir ve ek düğümler alabiliriz... Bunu şununla koyabilir misin... Bunu istasyon 7 ile koyabilirsiniz, sanırım o... evet. Yani sıradaki 60 mor olacak.

Artık gastrektomi ameliyatı için hazırız. Neredeyse bunun iskemik olduğu bir sınır çizgisi görebilir. Tamam, zımbayı alacağım. Yani tipik olarak bunun iki ateşlemesiyle - belki de burada midede tutmak istersiniz? Bunlardan bir tane daha arkaya alın. Bunu Hofmeister tarzında yapıyorum, bu yüzden burada enine bir ısırığımız var ve şimdi daha küçük eğriye açılı bir ısırık alacağız. Ve sonra anastomozumuzu midenin daha büyük kavisli oranına yapacağız. Ve ben - başaramayabiliriz. Göreceğiz. Diğer 45'e ihtiyacımız olabilir. Bir tane hazırlardım. Biraz küçük bir parça kaldı. Evet, bir 45. O adamı böyle tut. Tamam, bu distal gastrektomi olacak ve duodenum sınırını kontrol etmelerini istiyorum. Duodenal kenar boşluğu. İşaretlemek istiyor musunuz? Hiç şüphe yok ki Laurie'ye bir dikişle işaretleyelim. Evet, tam orada. Bu frozen için mi olacaktı? Evet. Biraz sulamanız var mı, Endi. Başlamadan önce bu bölümü alın.

Bir DeBakey alacağım, Endi. Pekala, şimdi anastomozumuzu yapmadan önce hemostaz alacağız - almak istediğimiz daha fazla düğüm olmadığından emin olun. Burada emme. Bakalım caudate'imizi aradan çıkarabilecek miyiz? Tüm dava boyunca bir baş belası oldu. Ayrı ayrı lenf düğümlerinin tümü kalıcıdır. Yoksa onunla mı göndermek istiyorsunuz? Çağrınız nedir? Yani bu, tamamlanmış bir D1 artı lenfadenektomiye iyi bir örnektir, buradaki ortak hepatik arter güzel bir şekilde ortaya çıkar, proksimal splenik arter burada. Bu Çölyak eksenidir. İşte sol gastrik arter orijininde bölünmüş. Hala biraz lenf nodu dokusu var. Bu, her düğümü aldığımız mükemmel bir diseksiyon değil, ancak T2 kanseri olan 80 yaşındaki bir beyefendi için kesinlikle çok makul bir lenfadenektomi.

9. BÖLÜM

Pekala, daha küçük eğri zımba hattını fazla dikelim. O Babcock'u geri alabilir miyim? 3-0 PDS ve biraz bağırsak forseps alacağız. 1 saat. Teşekkürler Keith. Teşekkür ederim. Pekala, hadi buradan başlayalım ve... Hayır. Teşekkür ederim. Şimdi anastomozumuza hazırlanıyoruz. Önce zımba hattını daha küçük eğrilik boyunca dikiyoruz. Muhtemelen gerekli değil, ama bunu özümsemek beni biraz daha iyi hissettiriyor. Bunu PDS ile çalışan bir Lembert tarzında yapıyorum. Kısa ucu yaklaşık 6 mm kadar keseceksiniz. Ben de forseps alacağım. Başıboş zımba telleri. Peki Dr. Mullen, anastomoz için Billroth I ve II arasında nasıl karar veriyorsunuz? Bu iyi bir soru. Yani - gördüğüm çoğu kanser için ana sınırlama, kanserlerin çoğunun çok yakın olmasıdır. Böylece, duodenumun mide kütüğüne gerginlik olmadan ulaşma kabiliyeti sınırlı olacak şekilde oldukça büyük bir gastrektomi yapmak zorunda kalırsınız. Bir Billroth I'e sahip olmanın bazı iddia edilen faydaları vardır, çünkü duodenumdan normal fizyolojik yiyecek akışını sürdürürsünüz, ancak bunun safra reflüsünün rahatsız edici yan etkisine sahip olduğunu bilirsiniz - belki de bir Billroth II ile göreceğinizden daha kötü. Yani - her ikisinin de avantajları ve dezavantajları var. Asya'da çok daha yaygın olmasına rağmen nadiren Billroth I yapıyorum çünkü Asya'da distal midede çok sayıda erken mide kanseri var, bu yüzden bu konuda daha fazla deneyime sahipler. Amerika Birleşik Devletleri'nde neredeyse sadece Billroth II'nin veya Roux'un rekonstrüksiyonlarını yapıyoruz. Bir Billroth II yapmamın nedeni, oldukça iyi boyutta bir mide kalıntısına sahip olmasıdır. Gerçekten küçük bir mide kalıntısı olsaydı, bir döngü oluşturmak konusunda isteksiz olurdum çünkü gerçekten kötü safra reflüsü olurdu. Bu durumda bir Roux rekonstrüksiyonu yapardım. Ancak - bir Billroth II'nin Roux'a göre avantajı, iki yerine yalnızca bir anastomoza sahip olmanızdır, bu nedenle daha az zaman alır ve bir Billroth II'yi her zaman bir Roux'a dönüştürebilirsiniz. Bir Roux yaptıktan sonra, geri dönüp başka bir şey yapmak zordur. İğneyi kesin. Bunu yaklaşık 6-7 mm keseceksiniz.

Tamam, hadi gidip jejunum döngümüzü alalım. Benimkini retrokolik yapmayı seviyorum. Muhtemelen günün sonunda gerçekten önemli değil. Buradaki anahtar, buraya güzel bir şekilde geldiğini görebileceğiniz orta kolik damarlarına zarar vermemektir. Bu yüzden orta kolik damarların soluna geleceğiz. Burada tipik olarak çıplak bir alan vardır, bu da jejunal döngümüzü geçireceğimiz yerdir, böylece koteriyi alabilir ve mezokolonu dikey olarak kesebilirsiniz. Oradaki çıplak alanın tam ortasından. Buraya biraz daha kuzeye gelin. Evet, bu yapmalı. Ve sonra jejunumunuzu şimdi Treitz Ligament'inde bulacaksınız. Burada? Evet, bu yüzden Jejunum döngüsünü gündeme getireceğiz. İstemiyorsunuz - bu afferent uzuv olacak - safra ve pankreas sularını mideye getiren uzuv. Afferent uzvunuzun çok uzun olmasını istemezsiniz çünkü bükülebilir ve size afferent uzuv sendromu verebilir. Tipik olarak benim yaptığım şeyi ve bunu izoperistaltik veya antiperistaltik tarzda gündeme getirebilirsiniz. Peristalsis bu yönde ilerliyor, değil mi? Treitz Ligamentinden distal olarak. Yani mide bu yönde kasılır, bu yüzden onu izoperistaltik hale getirmek için, onu bu şekilde yönlendirmek istersiniz. Eğer bu şekilde gündeme getirirseniz, antiperistaltiktir ve doğrusu, üzerinde çalışılmıştır - onu nasıl yönlendirdiğiniz gerçekten çok önemli değildir. Ve bu yüzden, sadece güzel bir şekilde döşenme eğiliminde olduğu şekilde yapma eğilimindeyim. Ve uzvun çok fazla olmadığından emin oluyorum - gereksiz, bu yüzden biraz rahatlık var. Şimdi kolonu alabiliriz. Tamam, Babcock. Şimdi gidip mide kalıntılarımızı bulmalıyız. Bu yüzden karar verdik - bunu nasıl yönlendirdiğimizi kontrol ettiğimizden emin olmak istiyorum. Bu afferent uzuv. Bu efferent uzuv. Sanırım bu, neredeyse burada, antiperistaltik bir tarzda güzel bir şekilde uzanacak.

Tamam, yapmadan önce köşe dikişlerimizi yerleştirelim. Öyleyse neden köşe dikişinizi oraya yerleştirmiyorsunuz - jejunumun antimesenterik kısmı. Şimdi iyi bir ısırık al. Ve şimdi mide. Çok geride - zımba hattının daha gerisinde - belki o kadar uzak değil, ama evet - iyi. Çünkü zımba hattını kestiğinizde, dikişinizi kesmek istemezsiniz. Tamam, bir çırpıda. Pekala, şimdi diğer köşemize geçelim. Bu yüzden oraya yapacağız. Sadece zımba hattının hemen altına gelin - harika, çırpın. Başka birine ihtiyacım var. Çekin lütfen. Şu anda Bay Colon'u aradan çıkarabiliriz. Bunu biraz gerginleştirin - böyle görün. Ray-Tec'iniz var mı?

Tamam, şimdi arka sıradaki Lemberts'i yerleştirdin. Bağırsak forseps alacağım. Büyük. Yakala şu adamı. Dikiş. İğne sırt. Dikiş. Bunlar Lembert sütürleridir. Bunlar seromüsküler dikişlerdir. Bir güç katmanı değil. Bir güç tabakası değil, ama - kesinlikle bu anastomozu birçok yönden yapabilir - tek katmanlı, zımbalı - bu daha geleneksel iki katmanlı elle dikilmiş uçtan uca gastrojejunostomidir. Dış sıra ipek, iç sıra bir tür emilebilir sütür - bazıları kromik kullanır, bazıları Vicryl kullanır, ben PDS kullanırım. PDS'yi monofilament olduğu için seviyorum. Laurie, bağırsak anastomozundaki güç tabakasının ne olduğunu biliyor musun? Demek istediğim, bence tüm bağırsak duvarından geçmesi gerekiyor, belirli bir katman var. Dört katmanın en güçlü katmanı nedir? Mukoza var, submukoza muscularis, sanırım submukoza. Doğru. Mükemmel. Muhtemelen bunu yapmalıyız bence. Ne düşünüyorsun? Bir tane daha koymak ister misin? Muhtemelen. Tamam. Bir tane daha. Sakinler her zaman çok şey koymak isterler. Pekala, neden orada köşeyi bağlamaya başlamıyorsun? Bunu tekrar çekeceğiz. Şimdi Yankauer enayi var mı? Neden oraya koter almıyorsunuz, ben de bir Schnidt alacağım.

Şimdi enterotomilerimizi yapıyoruz - Burada bir jejunotomi yapın ve sonra mideye zımba hattını eksize edeceğiz. Pekala, bu iyi görünüyor. Burada, Lembert dikişlerimize çok yaklaşmadığımızdan emin olmak için zımba hattına yakın duruyoruz - yanlışlıkla onları kesiyoruz. Neredeyse orada, ha? Belki orada ağır makas ve o adamı ampute eder. Pekala, bazıları onu tutamak olarak kullanmayı sever. Seninleyim, sadece forsepsimi kullanmayı tercih ediyorum. Tamam 3-0 PDS.

Bu gayet iyi. Evet, yaklaşık olarak orta. Tüm katmanları aldığınızdan emin olun. Harika ve onu bağla. 6 deniz mili. Ve bunu yaklaşık 6 mm keseceğiz. Ayakkabın var mı, Endi? Aslında sadece bir tanesine ihtiyacımız var. Harika, bu güzel. Tüm katmanları aldığınızdan emin olun. Geri çekildiğinde, onu kaçırmak kolaydır ve sonra midenin serozasını alamazsınız. Güzel. Ayakkabı, kelepçe üzerinde bulunan ve dikişi kırmayan küçük plastik patiklerdir. Sorun şu ki, doğrudan monofilament sütürün üzerine bir kelepçe koyarsanız, onu zayıflatırsınız ve çatlayabilir. Ve onu kullanırken kırılabilir. Bu yüzden ayakkabı koymaya çalışıyoruz. Bunları damar cerrahisinde yaygın olarak göreceksiniz. Çok fazla Prolene kullanıyorlar ve dikişlerinin tüm uçlarına - dikişlerine - ayakkabı giyiyorlar. GI ameliyatında bunları çok fazla göremezsiniz. Tamam, bu şekilde size doğru tam kalınlıkta koşacağız. Güzel. Dikişinizle mukozayı aşağı doğru itin. Evet. Bu yüzden duodenum sınırını kontrol etmemin tek nedeni, tümörün duodenuma mideden çok daha yakın olmasıdır. Çok geniş bir mide marjımız vardı - fena halde - ama duodenum marjı belki de sadece iki santimetreydi, bu yüzden onu dondurmalarını sağladım. Tam ortada olan kanserler için, bilirsiniz, elbette mantıklıdır veya kesinlikle yaygın tip kanserler için - bu bağırsak tipi bir kanserdir - her iki kenarda da donmuş bölüm üzerinde test etmeye meyilli olurdum. Epidural anahtar kullanıyor olmalısınız. Aktif bir sistemimiz var - yoğun bir jejunumumuz var. Sorun değil. Bunun üstesinden geleceğiz.

Elle dikilmiş bir bağırsak anastomozu gördün mü Laurie? Ben yapmadım, çok güzel. Tamam, işte gidiyorsun. Bu yüzden köşeler yanıltıcı olabilir. Connelling adı verilen bir teknik var. Ona yardım etmek için. Mukozayı yok eder. Ve şimdi bu tarafta tersyüz edeceksiniz. Yani esasen, daha önce yaptığınız gibi karşıya geçmek yerine, ben dışarı çıktım, bu yüzden şimdi tersten dışarı çıkıyorum. Ve şimdi dışarıdayım, bu yüzden dışarı çıkacağım. Bu noktada seni ayakkabıyla döveceğim ve sonra benimkini getireceğim. O dikişi tut. Bağırsak forsepsleri. Bağırsak duvarının tüm katmanları - bunu görmek önemlidir. Köşeyi dönün, 45 derecelik açıyla dikişinizi çevirin ve 45 derecelik bir açıyla geri dönün. Çok fazla serosa - çok fazla mukoza değil. Burada 90 derece ile çıkmaya çalışacağım. Dikişinizi çevirin. Sanırım orada ihtiyacım olandan daha fazla mukoza aldım. Sorun değil. Ve bir 45. Artık daha kolay hale geliyor. Geri dönüyor - işte gidiyorsun. Birazdan, nazogastrik tüpü ilerletmenizi sağlayacağız. Bir tane daha - peki, sanırım iki tane daha. Ha? Diğer tarafa geçmek zorundasın. Serozayı alın, böylece ince bağırsağı dışarı çekebilirsiniz. Orası mukoza, evet. Evet. Tamam, makası alacağız. İğneleri kesin. Evet, harika. Tamam, şimdi ipek alacağız. Ve şimdi daha önce yaptığımız şeyi yapıyoruz.

Anastomozun daha az eğrilik olan kısmına doğru geldiğimizde, bu aslında tarihsel olarak ölüm açısı - ya da üzüntü açısı - olarak adlandırılır çünkü burası sık sık sızıntı yapılan bir bölgeydi - çünkü biraz daha fazla gerginliğin olduğu bir bölge, bu yüzden buraya birkaç ekstra dikiş atacağız. Bence bunu yapmalı. Bu çok fazla ipek. Tamam. Tamam. Tamam. Tamam. Bunu da kesmeli miyim? Ah evet, evet, burada bir tane var. Mümkünse daha kısa.

Nazogastrik tüp. Yavaş git. Tamam. Evet, seni hissetmiyorum. Oh, işte buradasın. Büyük. Devam et? Biraz daha. Mükemmel. Bu yüzden nazogastrik tüpü mide kesesinde bırakırdım çünkü gerçekten sıkıştırmak istediğiniz şey bu. Onu efferent uzuvun içine koymak o kadar önemli değil, çünkü zaten oradan hiçbir şey elde edemeyeceksiniz, sadece mide kalıntısının patlamasını ve aspirasyon riskini önlemeye çalışıyorum. Ve anastomozla ne kadar ilgilendiğime bağlı olarak bunu genellikle bir veya iki gün içinde bırakırım. Genelde yutkunmam. Muhtemelen sadece hafta sonu çıkarın ve onu sıvıya başlatın.

10. BÖLÜM

Hemostatik, burada biraz sulu - biraz ılık sulamaya ne dersiniz? Belki bir... Bir DeBakey. Hadi bakalım. Grazie. Ben de bir DeBakey alacağım lütfen. Teşekkür ederim. Aha, işte burada! Bu lenf düğümleri. Daha uzun bir DeBakey alacağım. Kalıcı için istasyon 3 lenf nodu. Bunlar bazı ek düğümler - daha küçük eğride biraz yüksekler - onlara 7 mi yoksa 3 mü dersiniz, bilmiyorum. Belki de 7 olarak adlandırılmaları daha iyi olur, ama... Bazen bunları örnek çıktıktan sonra çıkarmak daha kolaydır. Sanırım yapabilirsen hemen orada ampute ederdim, biliyorum bu konuda bir açı değil ama - Evet. Biraz daha fazla. Evet. Hayır - o - konum bu. evet. Tamam, işte bağlı sol gastrik arterin kökeni, tamam mı? Buradaki aort damarı. Bu - yani biz buna çölyak ekseni diyoruz çünkü burada trifurkasyon - splenik arter, burada ortak hepatik arter, yani sol mide geliyor. Ek istasyon - buna istasyon 8 lenf düğümü diyebilirsiniz. evet. Üzgünüm, ben - seni vermekten nefret ediyorum - bunları sana parça parça veriyorum, ama... Bovie. Bu yüzden onu ilk numara olan istasyon 8 ile bir araya getirdim - Evet, henüz gitmediyse harika olurdu, evet. Teşekkür ederim güzelim.

Evet, bunu kapatmak zorundayız çünkü eğer yapmazsak fıtık oluruz - fıtık olabiliriz. Bağırsağın mezokolonun üzerindeki üst karın bölgesine doğru fıtıklaşacağı yer. Bu yüzden bunu kapatıyoruz. Bu, retrokolik yapılmış gastrik bypass geçiren hastalarda büyük bir sorundur ve bu kusur kapatılmazsa, buradan fıtıklaşan boğulmuş bağırsaklara sahip olabilirler. Tamam, onu çıkar ve bağla. Mezokolonun kesik kenarını mideye sabitlemek istiyorsunuz ve bunun nedeni anastomozunuzu veya efferent uzvunuzu daraltmak istememenizdir. Böylece anastomozu mezokolonun altına çekersiniz ve sonra sadece birkaç kesintili dikişle çekersiniz. İğne. Teşekkür ederim. Başka bir dikiş.

Aslında, bizde bu var - ksifoid burada, yani Wight'ın fasyası var. Kalkmanı istiyorum - bir saniye, üzgünüm. Burada rahatlayın - buraya kadar. İyi. Torakotomi yapma şansımız nedir? Sanırım oraya sırtüstü yatarak gitmek çok zor. Geliyorsun - daha fazla çıkmak istiyorsun. evet. Çünkü son dikişin burada çıktı. Evet. Daha iyi. Daha ince biri olsaydı, sırtüstü yapabilir miydiniz? Oh yapabilirim, kesinlikle. evet. Bu şekilde yapmaktan heyecan duymamamın iki nedeni vardı. Birincisi, büyük bir fıtığı olmasıydı, bu yüzden fıtığını düzeltmemiz gerekecekti - muhtemelen ağ ile, böylece davaya karmaşıklık katıyor Ve bu onu rahatsız etmiyor - düzeltilip düzeltilmediği umurunda değil, bu yüzden iyi dedim. Ve sonra ikinci şey - size söyledim, o - bu tümörün yeri korkunç. Orada mor olmadığından emin ol. Tamam, güzel.

Hayır, sorun değil. Hangi şekilde - bu şekilde zımbalayabilir misiniz?

11. BÖLÜM

Genel olarak operasyonun iyi geçtiğini düşünüyorum. Lenf nodu diseksiyonunda yaygın olduğu gibi, düğümlere giden çok sayıda küçük damar vardır ve işte burada biraz kanama yaşadık - önemli değil, ama bir sıkıntı olacak kadar. Bu da zaman kazandırıyor. Muhtemelen o küçük LigaSure cihazına daha sık sahip olmalıyım, ancak bu daha fazla zaman alıyor çünkü sık sık enstrüman değiştirmeniz gerekiyor. Bu yüzden koter ile elimden geldiğince gitmeye çalışıyorum, ama sonra bazen bir kaptan vızıldarsınız, kanar ve sonra daha fazla zaman alır. Yani - bu alandaki düğümleri çıkarmanın sadece baş belası faktörü ve bu yüzden birçok cerrah bunu açıkçası yapmak istemiyor, çünkü fazladan zaman ve - ve karmaşıklık ekliyor. Ama mutlaka zor değil - sadece bunu yapmak için biraz sabır gerekiyor. Bu yüzden, damar mühürleme cihazını daha sık kullansaydım, muhtemelen hemostaz konusunda biraz daha iyi bir iş çıkarabilirdim.