Gastrectomia Distal Aberta

CAPÍTULO 1

Olá, sou o Dr. Mullen. Sou oncologista cirúrgico no Hospital Geral de Massachusetts. Eu me especializei no tratamento de câncer gástrico e hoje vamos operar um senhor de 80 anos que tem um câncer gástrico distal. Inicialmente, apresentou anemia, o que levou a uma endoscopia digestiva alta. O endoscopista notou uma área de inflamação no estômago distal. Isso levou a algumas biópsias que mostraram adenocarcinoma intramucoso muito precoce. O paciente foi então encaminhado para uma ultrassonografia endoscópica, que mostrou um tumor mais óbvio invadindo o músculo do estômago, e assim foi estadiado como T2. Não havia linfonodos suspeitos e, portanto, os linfonodos regionais foram estadiados como N0. A varredura não mostrou sinais de doença metastática, então ele se apresenta hoje para uma gastrectomia distal potencialmente curativa. Neste procedimento, vamos remover os 2/3 distais do estômago. Também dissecaremos os gânglios linfáticos D1 adjacentes ao estômago. Mas, além disso, vamos retirar o que chamo de D1 mais linfonodo. Então, esses nódulos na estação D2 imediatamente no sistema arterial central Então, eixo celíaco, artéria hepática comum e artéria esplênica proximal. E então provavelmente vamos reconstruí-lo com uma gastrojejunostomia de loop no estilo Billroth II.

CAPÍTULO 2

Então, claramente estamos fazendo uma incisão na linha média superior. O importante aqui é tentar ficar na linha média e não expor o músculo reto de nenhum dos lados. Estamos fazendo um bom trabalho aqui em permanecer na linha média. A gordura aqui é a gordura pré-peritoneal. Quando você esquece a cirurgia, acho importante levar sua incisão até o xifóide e, às vezes, contornará o xifóide como estamos neste caso. Então o xifóide está bem aqui. Ele tem um xifóide muito proeminente. Vamos contornar isso um pouco apenas para nos dar uma melhor exposição na parte superior do abdômen. Ok, fórceps DeBakey.

Agora, quando alguém entra na cavidade peritoneal, você tem a opção de fazê-lo sem rodeios ou bruscamente. Vamos fazer isso de forma brusca aqui que - isto é, através da gordura pré-peritoneal. Agora, este é o peritônio, que tem uma força de tentil muito maior. Torne-o um pouco maior para que se possa colocar o dedo e, em seguida, use o cautério para abrir o restante do peritônio. Posso acender meu farol - é Kathy - quem está aqui? Kelly. Muitas vezes, há pequenos vasos na gordura pré-peritoneal, por isso vale a pena reservar um tempo apenas para cauterizá-los à medida que avança, para que você não tenha sangramento em seu campo durante o caso. Legal.

Portanto, o primeiro passo é fazer uma exploração da cavidade abdominal para garantir que não haja sinais de doença metastática. Se o câncer gástrico vai metastatizar, mais comumente o faz no fígado ou nas superfícies peritoneais. Então, estamos examinando a superfície do fígado. Se um paciente tem um câncer mais avançado, como um câncer T3 ou T4 ou um câncer positivo para linfonodos ou tem uma histologia de alto risco, como um câncer de tipo pouco coeso ou uma linite plástica, então eu geralmente faço uma laparoscopia diagnóstica em uma sessão operatória separada, mas como ele tinha um câncer T2 e N0, o risco de disseminação metastática é muito baixo, então eu geralmente não faço uma laparoscopia de estadiamento e, de fato, não há sinal de doença metastática na exploração aqui. O que é essa coisinha? Isso é um divertículo. Oh, tudo bem.

CAPÍTULO 3

Ótimo, então nosso primeiro passo é tirar o omento do cólon. Muitas vezes, os pacientes terão aderências do omento como ele. Vamos pegar aquele afastador da parede abdominal. Okey. Isso pode ser um incômodo porque muitas vezes essas aderências podem ser profundas na pelve. Para casos menores como este, acho que um afastador Bookwalter é perfeitamente adequado. É uma pequena incisão - e sim, sim, nos dê um segundo porque acho que o protetor de feridas será complicado com isso. Depois de tirarmos o omento, vamos colocá-lo. Tudo bem? Vamos nos deparar com isso. Okey. Mhmm. Eu sei que é difícil de ver. Ele provavelmente teve um ataque de diverticulite no passado e seu omento fez seu trabalho vindo aqui para selar o processo inflamatório. Talvez aqui em cima - sim. Talvez ali mesmo - você pode ver isso? Sim, ótimo. É importante retirar o omento de um paciente com câncer gástrico - pinça de DeBakey - porque vamos desvascularizá-lo neste caso, pois ligamos as artérias gastroepiplóicas direita e esquerda, que são a fonte de suprimento sanguíneo. Além disso, a estação quatro linfonodos vive ao longo da maior curvatura do omento e, portanto, para uma colheita adequada de linfonodos, queremos retirar todo o omento. Ok, ótimo, estamos prontos, Lauren. Então agora temos nosso omento no campo. Esta é outra visão comum de metástase. Este é um bom omento normal brilhante. Não há sinal de doença metastática aqui.

Portanto, o primeiro passo da operação, além de entrar na cavidade abdominal, é agora entrar no saco menor através do omento gastrocólico aqui. Um truque que descobri que é útil é se você agarrar o estômago junto com o omento, isso ajuda você a entrar no espaço adequado e não passar pelo omento. Então agora Andrea vai entrar nesse plano avascular entre o mesocólon transverso e a parede posterior do estômago. E aqui podemos ver a parede posterior do estômago. Este é o saco menor. Agora, aqui queremos ficar bem nesse plano avascular. Se você estiver um pouco longe demais do cólon, pode entrar no mesocólon ou nesses pequenos apêndices epiplóicos e, se estiver um pouco longe demais dessa maneira, poderá entrar na parede posterior do estômago. Em alguns pacientes, esse procedimento pode ser complicado, principalmente se não houver uma delimitação clara entre os dois - o mesocólon e a parede posterior do estômago. Pacientes magros, às vezes pode ser complicado. Nele, é relativamente simples. Pequenos vasos podem ser cauterizados, prefiro o LigaSure. Sim, então você vê agora que é um bom avião lá. Você vai querer... Eu só vou espalhar. Sim. Esse recipiente vai com o omento. Está correto. Estamos levando nossa dissecção para a direita agora em direção ao cólon transverso médio, flexura hepática. Eu faço o máximo que posso sem o afastador e logo chegaremos a um ponto em que vai se tornar muito profundo e teremos que colocar nosso Bookwalter para completar as últimas partes da dissecação. O omento pode sangrar durante todo o caso e se torna um pouco incômodo, então eu gosto de controlar qualquer pequeno sangramento. Então aqui estão os apêndices colados ao omento. Agora devemos colocar o anel e o afastador, pois estávamos ficando um pouco mais fundos. O protetor de feridas foi projetado para diminuir o risco de infecções superficiais no local.

É preciso estar atento ao ligamento falciforme aqui, pois não se quer rasgar o fígado, então vou apenas derrubar o ligamento falciforme apenas para minimizar esse risco com o dispositivo LigaSure. Isso pode ser feito de forma relativamente simples com o LigaSure. Você provavelmente pode fazer isso - você pode fazer isso fora dele, está tudo bem. Sim. Para este caso, gosto de usar o tipo Maryland LigaSure. Eu acho que o bisturi harmônico seria uma ideia igualmente boa. As mandíbulas são bonitas e pequenas, então quando fazemos a dissecção dos linfonodos, este é um bom calibre para tornar essa dissecção mais conveniente Alguns dos dispositivos maiores, pode ser um desafio usá-los para a dissecação, vou levar isso agora para fazer este lado. Isso nos levará para a primeira porção do duodeno. Eu gosto de usar um instrumento de ângulo reto mais fino para a maior parte da minha gastrectomia.

CAPÍTULO 4

Então, estamos descendo agora para a veia gastroepiplóica direita, que é essa estrutura que vemos aqui. E a veia gastroepiplóica direita, obviamente, vai para a maior curvatura do estômago. Nós vamos ligar isso. Esta é a veia cólica média e a veia cólica média se junta à veia gastrocólica para formar o tronco gastrocólico e a veia mesentérica superior será profunda a esses ramos aqui. Então, vamos tentar ficar no alto aqui - Bem, não alto aqui, mas vamos ficar obviamente longe do mesentério colônico aqui e não ferir esses vasos. Vamos querer pegar a veia gastroepiplóica direita perto de sua junção com o tronco gastrocólico e colher os linfonodos da estação 6, que vivem nesta área aqui. Os linfonodos da estação 6 são talvez os linfonodos mais importantes em um câncer gástrico distal porque têm o maior risco de envolvimento metastático. Isso é porque eles geralmente estão bem ao lado do tumor? Porque eles estão ao lado do tumor, sim. Ok, gravata de seda 2-0, por favor. Vou amarrar esse e vou reprimir. Vou pegar o espécime para você. Você certamente pode usar o dispositivo LigaSure para isso. Às vezes, para vasos maiores, opto por prendê-los e amarrá-los à moda antiga. É bom para os moradores também, para o treinamento. Amarrar. Obrigado. Suavemente agora, essas veias podem ser um pouco frágeis. A próxima estrutura que veremos será a artéria gastroepiplóica direita. Isso é apenas tecido adiposo e linfático. Vou beliscar isso - pode ser um pequeno recipiente. Esse é um pequeno ramo de vaso que pode estar com a retração - um pouco avulsionado. Isso está levando a dissecção até a primeira porção do duodeno. Os linfonodos D2, neste caso, incluiriam as estações 8, 9 e 11. Os linfonodos da estação 7, que antes eram considerados linfonodos D2, são na verdade linfonodos D1 e, de fato, os linfonodos da estação 7 na artéria gástrica esquerda também devem ser incluídos em qualquer gastrectomia Sua taxa metastática é alta na ordem de pelo menos 15 a 20%. Isso é mais alto do que eu esperava. Este paciente tem um câncer gástrico precoce. Ele é idoso. Pode-se argumentar para não fazer uma dissecção D2 neste caso, então provavelmente farei apenas uma espécie de D1 plus e retirarei os linfonodos de maior risco - talvez nas estações 8, 9 e nos linfonodos esplênicos proximais. Dê-me um Bovie aqui. Porque muitas vezes, para retirar todos os gânglios esplênicos, você tem que fazer uma esplenectomia. Bem, eu certamente não sairia para a artéria esplênica distal e os 10 nós da estação. A probabilidade de os envolvidos é incrivelmente baixa - e a morbidade de tirar essas notas excede qualquer benefício que você obtenha ao retirá-las.

Então essa será a artéria gastroepiplóica. Em que está o nosso cauterizante? Parece um pouco quente. 35. Podemos diminuir para 30, Kathy? Certo. Está em 30. Legal. Você sutura ligate isso? Não. Ok, gravata de seda 2-0. Vamos amarrá-lo - grampo abaixo - com um pouco de tecido extra aqui, mas ... Metz. Lembre-se de que é um ângulo reto, então você tem que - aí está. Okey. Vou fazer uma gravata em um passe. A artéria gastroepiplóica direita sai na artéria gastroduodenal bem na superfície da cabeça do pâncreas. Você deseja levar esta artéria para perto de sua origem para ressecar totalmente os nós da estação 6.

Você pode segurar isso Andrea, e eu vou pegar isso. Basta completar nossa dissecação aqui na área infrapilórica. Às vezes eu tento me safar apenas zumbindo as coisas para velocidade, mas isso leva a um pouco de sangramento, então ...

Aqui está o câncer aqui, eu acho - é muito distal. Sim, há um pouco de espessamento. Não é super óbvio. Não. Esponja, por favor.

Estas são apenas algumas aderências do omento à vesícula biliar. Ângulo reto. Então agora estou limpando a primeira parte do duodeno. É apenas uma adesão omental à parede anterior de D1 e distal ao piloro. O tumor está localizado bem aqui, na verdade, no antro pré-pilórico. É um tumor sutil, mas é facilmente palpável aqui. Mede talvez um centímetro e meio ou dois centímetros. Então, vamos ser capazes de fazer uma gastrectomia bastante distal neste caso.

CAPÍTULO 5

Agora estou abrindo o omento menor. E veja como você pode ver que estou circunferencialmente ao redor do estômago distal e duodeno.

Vamos fazer algumas de nossas dissecações superpilóricas aqui. Vamos pegar os vasos gástricos certos. Os destros estão na estação...? Os vasos gástricos direitos são os linfonodos da estação 5. Existem realmente muito poucos gânglios linfáticos no local da estação 5. Na verdade, alguns estudos de autópsia descobriram rotineiramente que não há linfonodos na estação 5, mas não faço uma divisão proximal muito agressiva do estômago direito pelos hepatéticos. Eu costumo levá-los bem perto do estômago. Acho que provavelmente podemos usar o dispositivo LigaSure aqui. Okey. LigaSure? Obrigado. E Heidi, tem o grampeador Endo GIA? Vamos querer uma carga de bronzeado de 60 mm.

Talvez limpemos isso apenas um toque aqui. Desculpe Andrea.

CAPÍTULO 6

Ok, vamos pegar esse grampeador. Então, estamos dividindo o duodeno agora. Nem sempre faço minhas gastrectomias exatamente nas mesmas etapas. Eu meio que vou com o que parece mais fácil no momento, então, neste caso, entramos no saco menor, mobilizamos o omento maior. Eu não fui para a esquerda primeiro. Eu fui para a direita. Pegamos os vasos gastroepiplóicos direitos e os 6 nós da estação. Em seguida, retiramos o omento menor, dividimos os vasos gástricos direitos. Agora vamos transeccionar o duodeno distal ao piloro. O piloro é facilmente palpável como um anel. Você quer ter certeza de tomar pelo menos um a dois centímetros de duodeno como margem. Seu tumor está localizado aqui no antro, no espaço pré-pilórico, então se dividirmos o duodeno lá, isso nos dará pelo menos uma margem de dois a três centímetros. Articule isso. Sua escolha de grampeador aqui é realmente uma preferência pessoal. Em grande parte, fomos para os tri-staples da Covidien. Você quer que eu entre um pouco mais lá? Vamos ver, sim, avançar um pouco. Perfeito. Isso dispara três fileiras de grampos de cada lado. Ok, pronto? Vá em frente. Sim. No. 60 roxo em seguida.

Então, há o coto duodenal agora. Eu não costuro rotineiramente o coto duodenal - essa é uma preferência pessoal. Em alguns pacientes, talvez se eles tiverem recebido radiação quimioterápica pré-operatória, eu possa considerar isso - fórceps DeBakey - mas às vezes costurar demais esse coto com suturas Lambert e outros enfeites pode ser mais intrometido do que útil. Portanto, este é um toco bem perfundido com três fileiras de grampos. A incidência de vazamentos deve ser realmente muito baixa, então vou deixar isso como está. Então agora o estômago está dividido. Temos nosso tumor aqui no antro.

Vamos completar nossa dissecção para a esquerda e então estaremos prontos para fazer a conclusão da gastrectomia. Geralmente há aderências congênitas atrás do estômago à cápsula anterior do pâncreas. Estamos retirando isso agora. O pâncreas está aparecendo muito bem aqui. Portanto, agora precisamos tomar uma decisão - até onde queremos ir para a esquerda. Novamente, vamos preservar todos os gástricos curtos neste caso. Poderíamos considerar apenas pegar os gastroepiplóicos esquerdos. Cautery para mim e um DeBakey. Só um segundo agora. Aqui. Ok, então agora queremos ter certeza de que pegamos o estômago novamente apenas para seguir nosso caminho. Segure isso aí. Oh meu, algumas adesões aqui. Certifique-se de que - isso é hemostático antes de desaparecer. Parece bom, hein? Okey. Esta parte da operação pode, francamente, ser um pouco incômoda, tirando o omento da flexura esplênica. Você certamente quer ter cuidado para não ferir o baço, porque, como você sabe, os vasos gástricos curtos derivam seu suprimento de sangue do baço e da artéria esplênica e, portanto, se você ferir o baço, terá que converter o paciente em uma gastrectomia total se tiver tomado todos os outros vasos nomeados. Então, realmente examinando isso - o tumor sendo tão distal neste caso, realmente podemos fazer uma gastrectomia distal bastante modesta com mais do que uma margem distal adequada. Então, acho que fizemos dissecação suficiente para a esquerda e, honestamente, talvez pudéssemos passar por aqui. Tudo bem, se você quiser segurar isso, vou pegar o dispositivo LigaSure, por favor. E eu acabei de passar pelo omento e pelos vasos gastroepiplóicos com o dispositivo LigaSure Para câncer mais proximal, eu pegaria alguns dos vasos gástricos curtos inferiores, mas neste caso, dado que este é um câncer tão distal, não acho que seja necessário. DeBakeys. Então, vamos passar por aqui.

CAPÍTULO 7

Tudo bem, então, neste momento, estamos prontos para dividir o estômago, mas eu gosto de ter o estômago como uma alça para fazer a dissecção no estômago esquerdo. Podemos esconder o cólon. Uma coisa que pode ajudar na dissecção do estômago esquerdo e dos gânglios é colocar uma almofada abdominal úmida. E um maleável suavemente no pâncreas. Oh, o estômago esquerdo dele está lá em cima, não é? Portanto, a veia gástrica esquerda está localizada aqui. Você sempre encontra a veia gástrica esquerda na frente da artéria. E aqui está a artéria. Você pode realmente ver uma pulsação. Ele é bom e magro - não é sempre que você vê isso tão facilmente. E esta será a artéria hepática comum aqui. Na verdade, está um pouco calcificado nele. Você pode sentir isso ali mesmo. Portanto, os linfonodos da estação 8 vivem no topo da artéria hepática comum e, em seguida, os linfonodos da estação 9 estarão aqui embaixo no eixo celíaco. Os linfonodos da estação 7 estão aqui ao longo do estômago esquerdo, e os linfonodos da estação 11 estarão aqui ao longo da artéria esplênica, ok? Então, vamos abrir o peritônio aqui. Vamos pegar a veia gástrica esquerda primeiro, depois vamos pegar a artéria e refletir os nós da estação 7 para cima com a amostra. Ângulo reto.

Portanto, este é o peritônio, que se sobrepõe à artéria hepática comum. Muitas vezes, há um grande nó aqui. Tem um nome especial ou apenas...? Não. Está lá. Está apenas lá. Portanto, isso faz parte da dissecção de linfonodos D1 plus que estamos fazendo aqui agora - retirando os linfonodos da superfície anterior da artéria hepática comum. DeBakey. Bovie. Vamos aqui. Começando a ver a artéria gástrica esquerda aparecer lá, bem aqui. Provavelmente deveria estar fazendo isso com o LigaSure. Como você pode ver, há muitos pequenos vasos nos nós, que são um incômodo. Mais uma vez, para velocidade, às vezes eu apenas tento me safar usando o cautery, mas então você tem que ter cuidado porque então você entra em algum sangramento e... Ok, vá em frente. Converta para o pediátrico lá. O caudado quer aparecer lá. Parece um pequeno navio lá dentro... talvez. Cautery aqui também. Você pode pegar o nó, aqui. Cauteria. DeBakey. de bebê. Bovie. Sucção. E você pode enviar isso como uma amostra separada rotulada como linfonodo da estação 8?

Vamos ver se podemos tirar nossa veia gástrica esquerda aqui mesmo com o dispositivo LigaSure. Isso vai nos ajudar muito - tire isso do nosso caminho.

Ok, ângulo reto. Obrigado. Então, aqui vemos a artéria esplênica aparecendo. Então, a artéria hepática comum, a artéria esplênica, a gástrica esquerda estarão aqui. Então, vamos dissecar esse pacote nodal aqui na superfície do pâncreas. Vamos trazer esse carinha aqui. Bovie. Obrigado. Okey. Ângulo reto.

Vamos abrir o peritônio aqui na borda superior do pâncreas. Estes serão os 11 nós da estação. Dispositivo LigaSure, eu acho. Estes vão como estação 11 linfonodos para permanentes. Bovie. Em seguida, vamos querer um bronzeado 45. Realmente precisamos tirar esse caudado do nosso caminho. Então aqui está nossa artéria gástrica esquerda lá. Cautery e coloque esses nós com nosso espécime.

Então, para pegar os nós da estação 7, você quer pegar a artéria gástrica esquerda em sua origem, que é o que estamos fazendo aqui. E vamos usar isso apenas como uma alça para colocar o grampeador. Eu gosto de levá-lo com um dispositivo de grampeamento. Teremos que ver se temos espaço suficiente. Sim. Se não o fizermos, podemos esclarecer um pouco mais. Ângulo reto. Aí está. Deixe-me tirar isso. Aberto. Você pode ver minhas dicas, só para ter certeza ... Sim. Ok, e agora você se certifica de que não comprometeu a artéria hepática comum ou a artéria esplênica, o que você não fez. Ok, vá em frente e atire. Portanto, esta é uma divisão da artéria gástrica esquerda em sua origem. Tesoura. Legal.

CAPÍTULO 8

Tudo bem, então agora acho que podemos escolher nosso local para a divisão do estômago. Você pode puxar sua sonda nasogástrica de volta agora? É uma coisa muito importante a ser lembrada, é claro - você não quer mastigar a sonda nasogástrica. Até onde você quer? Todo o caminho? Eu o puxaria de volta apenas para a junção GE - talvez 40 centímetros ou mais. Então, isso é em 38 bem ali.

Legal. Então, antes de fazermos a divisão do estômago, vamos limpar a curvatura menor e esses nós que trabalhamos tanto para colocar na estação ... Então, vamos pegar o LigaSure. Estas são a Estação 3, e eu não subo tão alto quanto a estação 1, que seria todo o caminho até o entroncamento da GE. Estes são basicamente os ramos - os ramos mais distais do estômago esquerdo, na curva menor do estômago. A fim de preservar o comprimento do nosso remanescente estomacal, a quantidade de - de reservatório restante, retiramos esses nós distalmente. Portanto, ainda obtemos os nódulos, mas não precisamos ressecar o estômago real. Aí está o nosso coto gástrico esquerdo. Então, obviamente, vamos levar isso conosco - passe por esses nós aqui. Isso consome um pouco de tempo, mas acho que com paciência vale a pena retirar esses nós extras em muitos casos. Sempre podemos voltar e obter nós adicionais que são... Você pode colocar isso com... Você pode colocar isso com a estação 7, acho que ele é... Sim. Então, o próximo será o roxo 60.

Então agora estamos prontos para fazer a gastrectomia. Quase pode ver uma linha de demarcação onde isso é isquêmico. Ok, vou pegar o grampeador. Então, normalmente, com dois disparos disso - você quer segurar talvez aqui no estômago? Pegue mais um desses nas costas. Eu faço isso à maneira de Hofmeister, então temos uma mordida transversal aqui, e agora vamos dar uma mordida em ângulo na curva menor. E então faremos nossa anastomose com a maior proporção curva do estômago. E eu - podemos não conseguir. Veremos. Podemos precisar de um - os outros 45. Eu prepararia um. Resta um pouquinho. Sim, um 45. Segure esse cara assim. Ok, e isso vai ser gastrectomia distal, e eu gostaria que eles verificassem a margem duodenal. Margem duodenal. Você quer marcá-lo? Vamos marcá-lo com um ponto, só para que não haja dúvidas, Laurie. Sim, bem ali. Isso seria para congelado? Sim. Você tem um pouco de irrigação, Endi. Pegue esta seção antes de começar.

Vou levar um DeBakey, Endi. Tudo bem, então agora vamos ter hemostasia antes de fazermos nossa anastomose - certifique-se de que não há mais nódulos que queremos fazer. Sucção aqui. Veja se conseguimos tirar nosso caudado do caminho. Tem sido um incômodo todo o caso. Todos os linfonodos separados são permanentes. Ou você quer enviá-lo com ele? Qual é a sua decisão? Portanto, este é um bom exemplo de uma D1 concluída mais linfadenectomia, a artéria hepática comum aqui está bem exposta, a artéria esplênica proximal aqui. Este é o eixo celíaca. Aqui está a artéria gástrica esquerda dividida em sua origem. Ainda há um pouco de tecido linfonodal. Esta não é uma dissecação perfeita na qual tiramos todos os linfonodos, mas certamente uma linfadenectomia muito razoável para um senhor de 80 anos com câncer T2.

CAPÍTULO 9

Tudo bem, vamos costurar a linha de grampos de curva menor. Posso ter esse Babcock de volta? Vamos pegar um PDS 3-0 e algumas pinças intestinais. 1 hora. Obrigado, Keith. Obrigado. Tudo bem, então vamos começar aqui e... Não. Obrigado. Então, agora estamos nos preparando para nossa anastomose. Primeiro, costuramos a linha de grampo ao longo da curvatura menor. Provavelmente não é essencial, mas me faz sentir um pouco melhor para imbricar isso. Eu faço isso de uma maneira Lembert com PDS. Você vai cortar a extremidade mais curta com cerca de 6 mm ou mais. Vou levar fórceps também. Grampos perdidos. Então, Dr. Mullen, para a anastomose, como você decide entre Billroth I e II? Essa é uma boa pergunta. Então - a principal limitação para a maioria dos cânceres que vejo é que muitos dos cânceres são muito proximais. Então você acaba tendo que fazer uma gastrectomia bastante grande, de modo que a capacidade do duodeno de alcançar o coto gástrico sem tensão é limitada. Existem alguns supostos benefícios em ter um Billroth I porque você mantém o fluxo fisiológico normal de alimentos através do duodeno, mas sabe que tem o efeito colateral preocupante do refluxo biliar - talvez pior do que você veria com um Billroth II. Então - ambos têm suas vantagens e desvantagens. Eu raramente faço um Billroth I, embora seja muito mais comum na Ásia porque eles têm muitos cânceres gástricos precoces no estômago distal na Ásia, então eles têm maior experiência com isso. Nós, nos Estados Unidos, fazemos quase exclusivamente reconstruções de Billroth II ou Roux. A razão pela qual eu faria um Billroth II é que ele tem um remanescente gástrico de tamanho razoavelmente bom. Se ele tivesse um remanescente gástrico muito pequeno, eu estaria relutante em trazer um loop porque você teria um refluxo biliar muito ruim. Então, nesse caso, eu faria uma reconstrução de Roux. Mas - a vantagem de um Billroth II sobre o Roux é que você só tem uma anastomose em vez de duas, então é menos demorado e você sempre pode converter um Billroth II em um Roux. Depois de fazer um Roux, é difícil voltar e fazer muito mais. Corte a agulha. Isso você vai cortar cerca de 6-7 mm.

Ok, vamos pegar nosso laço do jejuno. Eu gosto de fazer o meu retrocólico. Provavelmente não importa no final do dia. A chave aqui é não ferir os vasos cólicos médios, que você pode ver bem aqui. Então, vamos chegar à esquerda dos vasos cólicos médios. Normalmente, há uma área nua aqui, que é por onde vamos passar nossa alça jejunal, para que você possa pegar o cautério e incisar verticalmente o mesocólon. Bem na área nua lá. Suba um pouco mais ao norte aqui. Sim, isso deve servir. E então você vai encontrar seu jejuno agora no Ligamento de Treitz. Aqui? Sim, então vamos trazer à tona o loop do jejuno. Você não quer o seu - este será o membro aferente - é o membro que traz a bile e os sucos pancreáticos para o estômago. Você não quer que seu membro aferente seja muito longo, pois ele pode dobrar e causar a síndrome do membro aferente. Então, normalmente, o que eu faço e você pode trazê-lo à tona de forma isoperistáltica ou antiperistáltica. O peristaltismo vai nessa direção, certo? Do ligamento de Treitz distalmente. Então, o estômago se contrai nessa direção, então, para trazê-lo para cima isoperistáltico, você quer orientá-lo dessa maneira. Se você mencioná-lo dessa maneira, é antiperistáltico e, na verdade, foi estudado - como você o orienta realmente não importa muito. E então eu costumo fazer isso da maneira que tende a ficar bem. E eu me certifico de que o membro não seja muito redundante, então há algum conforto nele. Agora podemos tirar os dois pontos. Ok, Babcock. Agora temos que encontrar nosso resto de estômago. Então decidimos - quero ter certeza de que verificamos como orientamos isso. Este é o membro aferente. Este é o membro eferente. Acho que isso vai ficar bem quase aqui de maneira antiperistáltica.

Ok, antes de fazermos isso, vamos colocar nossos pontos de canto. Então, por que você não coloca o ponto de canto lá - porção antimesentérica do jejuno. Agora dê uma boa mordida. E agora o estômago. Muito atrás - mais atrás da linha básica - talvez não tão longe, mas sim - bom. Porque quando você extirpa a linha de grampo, você não quer cortar seu ponto. Ok, estalo. Tudo bem e agora vamos fazer nosso outro canto. Então, vamos fazer isso até lá. Basta passar logo abaixo da linha de grampo - ótimo, snap. Precisa de outro. Estalo, por favor. Agora podemos tirar o Sr. Colon do caminho. Coloque isso em um pouco de tensão - veja assim. Você tem um Ray-Tec?

Ok, agora você coloca sua última fila de Lemberts. Vou pegar uma pinça intestinal. Legal. Pegue aquele cara. Ponto. Agulha de volta. Ponto. Estas são suturas de Lembert. São pontos seromusculares. Não é uma camada de força. Não é uma camada de força, mas - certamente poderia fazer essa anastomose de várias maneiras - camada única, grampeada - esta é uma gastrojejunostomia de ponta a ponta costurada à mão de duas camadas mais tradicional. Fileira externa de seda, fileira interna de algum tipo de sutura absorvível - alguns usam crômico, outros usam Vicryl, eu uso PDS. Eu gosto do PDS porque é monofilamento. Laurie, você sabe qual é a camada de força em uma anastomose intestinal? Quer dizer, acho que tem que atravessar toda a parede intestinal, há uma camada específica. Qual é a camada mais forte das quatro camadas? Bem, há mucosa, submucosa muscular, acho que é a submucosa. Está correto. Excelente. Provavelmente deveríamos fazer isso, eu acho. O que você acha? Você quer colocar outro? Provavelmente. Tudo bem. Mais um. Os moradores sempre querem colocar lotes. Tudo bem, por que você não começa a amarrar o canto lá. Vamos refazer isso. Você tem o Yankauer agora? Por que você não leva o cautério lá, e eu vou levar um Schnidt.

Então agora estamos fazendo nossas enterotomias - Faça uma jejunotomia aqui e depois vamos extirpar a linha de grampo no estômago. Tudo bem, isso parece bom. Aqui ficamos perto da linha de grampo apenas para garantir que não cheguemos muito perto de nossos pontos Lembert - corte-os acidentalmente. Quase lá, hein? Talvez uma tesoura pesada lá e amputar aquele cara. Tudo bem, alguns gostam de usá-lo como uma alça. Estou com você, só prefiro usar meu fórceps. Tudo bem 3-0 PDS.

Isso é perfeitamente normal. Sim, aproximadamente no meio. Certifique-se de obter todas as camadas. Ótimo e amarre esse. 6 nós. E vamos cortar este cerca de 6 mm. Você tem um shod, Endi? Nós só precisamos de um, na verdade. Ótimo, isso é bom. Certifique-se de obter todas as camadas. É fácil, quando ele se retrai, perdê-lo, e aí você acaba não ficando com a serosa do estômago. Adorável. Calçados são pequenas botas de plástico na braçadeira que não fraturam a sutura. O problema é que se você colocar uma pinça diretamente na sutura de monofilamento, você a enfraquecerá e ela poderá rachar. E quando você está usando, ele pode quebrar. Então, tentamos colocar shods. Você os verá comumente em cirurgia vascular. Eles usam muito Prolene e colocam calçados em todas as pontas do ponto - seus pontos. Você não vê muito isso na cirurgia gastrointestinal. Ok, vamos correr dessa maneira em direção a você em toda a espessura. Simpático. Empurre a mucosa para baixo com o ponto. Sim. Portanto, a única razão pela qual verifico a margem duodenal é porque claramente o tumor estava muito mais próximo do duodeno do que do estômago. Tínhamos uma margem estomacal muito larga - grosseiramente - mas a margem do duodeno era talvez de apenas dois centímetros, então eu os congelei. Para cânceres que estão bem no meio, você sabe, é razoável, é claro, ou para cânceres do tipo certamente difuso - este é um câncer do tipo intestinal - eu estaria inclinado a testar em seção congelada ambas as margens. Você deve estar usando a chave epidural. Temos um jejuno ativo - temos um jejuno ocupado. Tudo bem. Nós vamos superar isso.

Você já viu uma anastomose intestinal costurada à mão, Laurie? Eu não tenho, é adorável. Ok, aí está. Portanto, os cantos podem ser complicados. Existe uma técnica chamada Connelling. Para ajudá-lo. Verte a mucosa. E agora você vai do avesso deste lado. Então, essencialmente, em vez de atravessar como você estava fazendo antes, então eu saí para dentro, então agora eu vou do avesso. E agora estou do lado de fora, então vou sair para dentro. Vou calçar você neste momento e depois trazer o meu. Segure esse ponto. Pinça intestinal. Todas as camadas da parede intestinal - é importante ver isso. Vire a esquina, ângulo de 45 graus, vire o ponto e um ângulo de 45 graus para trás. Muita serosa - não muita mucosa. Vou tentar sair com um 90 graus aqui. Vire seu ponto. Acho que consegui mais mucosa do que precisava lá. Está tudo bem. E um 45. Está ficando mais fácil agora. Está voltando - aí está. Em um segundo, faremos com que você avance a sonda nasogástrica. Mais um - bem, mais dois, eu acho. hem? Tem que chegar ao outro lado. Pegue a serosa, para que você possa puxar o intestino delgado para fora. Isso é mucosa lá, sim. Sim. Ok, vamos pegar a tesoura. Corte as agulhas. Sim, ótimo. Ok, agora vamos pegar sedas. E agora fazemos o que fazíamos antes.

À medida que avançamos para a porção de menor curvatura da anastomose, isso é historicamente chamado de ângulo da morte - ou ângulo da tristeza - porque costumava ser um local frequente de vazamento - porque é um local onde há um pouco mais de tensão, então vamos colocar alguns pontos extras aqui. Isso deve bastar, eu acho. Isso é muita seda. Tudo bem. Okey. Tudo bem. Okey. Devo cortar isso também? Oh sim, sim, você tem este aqui. Mais curto, se puder.

A sonda nasogástrica. Vá devagar. Okey. Sim, eu não sinto você. Oh, aí está você. Legal. Continue? Um pouco mais. Fantástico. Então eu deixaria a sonda nasogástrica na bolsa gástrica porque é isso que você realmente quer descomprimir. Não é tão importante colocá-lo no membro eferente, porque você não vai tirar nada de lá de qualquer maneira, eu apenas tento evitar que o remanescente gástrico exploda e o risco de aspiração. E eu costumo deixar isso por um ou dois dias, dependendo de quão preocupado estou com a anastomose. Eu não costumo engolir. Provavelmente apenas tire no fim de semana e comece a tomar líquido.

CAPÍTULO 10

Hemostático, um pouco suculento aqui - que tal um pouco de irrigação quente? Talvez um... Um DeBakey. Aqui está. Grazie. Vou pegar um DeBakey também, por favor. Obrigado. Aha, está aqui! Esses gânglios linfáticos. Vou levar um DeBakey mais longo. Estação 3 gânglios linfáticos permanentes. Esses são alguns nós adicionais - eles estão no topo da curva menor - se você os chama de 7 ou 3, eu não sei. Talvez eles sejam melhor chamados de 7, mas ... Às vezes, eles são mais fáceis de remover quando o espécime está fora. Acho que apenas amputaria ali mesmo, se você puder, eu sei que não é um ângulo sobre isso, mas - Sim. Um pouquinho mais. Sim. Não - isso - esse é o local. Sim. Ok, então aqui está a artéria gástrica esquerda ligada em sua origem, ok? Esta é a aorta aqui. Esta é a - então isso é o que chamamos de eixo celíaco porque é a trifurcação - artéria esplênica aqui, artéria hepática comum aqui, então o estômago esquerdo sobe. Estação adicional - você pode chamá-la de estação 8 linfonodo. Sim. Desculpe, eu - odeio dar a você - isso para você em pedaços, mas ... Bovie. Então eu apenas coloquei junto com o primeiro número, estação 8 - Sim, isso seria ótimo se ainda não tivesse ido, sim. Obrigada, linda.

Sim, temos que fechar isso porque, se não o fizermos, teremos uma hérnia - podemos ter uma hérnia. Onde o intestino vai herniar para a parte superior do abdômen acima do mesocólon. Então, fechamos isso. Este é um grande problema em pacientes que têm bypass gástrico que fizeram retrocólico e, se esse defeito não for fechado, eles podem ter intestino estrangulado que hernia por aqui. Ok, tire isso e amarre. Você deseja prender a borda cortada do mesocólon ao estômago, e isso é apenas porque não deseja estreitar sua anastomose ou o membro eferente. Então você puxa a anastomose abaixo do mesocólon e depois apenas com algumas suturas interrompidas. Agulha. Obrigado. Outro ponto.

Na verdade, temos isso - xifóide está aqui, então há a fáscia de Wight. Eu quero que você se levante - só um segundo, desculpe. Relaxe aqui - aqui em cima. Bom. Quais são as chances de termos que fazer uma toracotomia? Bem, eu só acho que é tão difícil chegar lá em decúbito dorsal. Você está vindo - você quer sair mais. Sim. Porque seu último ponto saiu aqui. Sim. Melhor. Se fosse alguém como Thininner, você acha que poderia fazê-lo em decúbito dorsal? Oh, eu poderia, com certeza. Sim. Bem, havia duas razões pelas quais eu não estava entusiasmado em fazer isso dessa maneira. Uma era que ela tem uma grande hérnia, então teríamos que consertar sua hérnia - provavelmente com malha, então isso apenas adiciona complexidade ao caso E isso não a incomoda - ela não se importa se está consertado, então eu disse tudo bem. E então a segunda coisa é - eu disse a você, ela é - a localização desse tumor é terrível. Certifique-se de que não há roxo lá. Ok, bom.

Não, está tudo bem. De que maneira - você pode grampear dessa maneira?

CAPÍTULO 11

Acho que, em geral, a operação correu bem. Como é comum com a dissecção de linfonodos, há muitos pequenos vasos nos gânglios e foi aí que tivemos um pequeno sangramento - não significativo, mas o suficiente para ser um incômodo. Então isso adiciona tempo. Eu provavelmente deveria ter aquele pequeno dispositivo LigaSure com mais frequência, mas isso leva mais tempo porque você tem que trocar instrumentos com frequência. Então eu tento ir o máximo que posso com o cauter, mas às vezes você zumbe através de um vaso, ele sangra e leva mais tempo. Então - esse tipo de coisa é apenas o fator incômodo de tirar nós nessa área, e é por isso que muitos cirurgiões não querem fazer isso francamente, porque adiciona tempo extra e - e complexidade. Mas não é necessariamente difícil - só é preciso um pouco de paciência para fazê-lo. Então, eu provavelmente poderia ter conseguido um emprego um pouco melhor com hemostasia se eu usasse o - o dispositivo de vedação do vaso com mais frequência.