개방 원위 위절제술

챕터 1

안녕하세요, 저는 Dr. Mullen입니다. 저는 매사추세츠 종합병원의 외과 종양 전문의입니다. 저는 위암 치료를 전문으로 하고 있는데, 오늘은 위암 원위암을 앓고 있는 80세 노인을 수술할 예정입니다. 그는 처음에 빈혈을 보였고, 이로 인해 상부 내시경 검사를 받았습니다. 내시경 의사는 말단 위장의 염증 부위를 발견했습니다. 그 후 생검을 통해 매우 이른 초기 점막 내 선암을 보여주었습니다. 그런 다음 환자는 내시경 초음파를 위해 의뢰되었고, 위 근육을 침범하는 종양이 더 뚜렷하게 나타났기 때문에 우리는 T2로 병극을 진행했습니다. 의심되는 림프절이 없었기 때문에 국소 림프절은 N0로 병기를 결정했습니다. 스캔 결과 전이성 질환의 징후가 보이지 않아 오늘 잠재적으로 치료가 가능한 원위 위 절제술을 받았습니다. 이 절차에서는 위의 말단 2/3를 제거할 것이다. 또한 위에 인접한 D1 림프절을 절개할 것입니다. 하지만 더 나아가 제가 D1 플러스 림프절이라고 부르는 것을 제거하겠습니다. 그래서 D2 역의 결절은 바로 중앙 동맥 시스템 그래서 셀리악 축, 총간동맥, 근위 비장 동맥. 그런 다음 Billroth II 방식으로 루프 위장관 절개술로 그를 재구성할 것입니다.

챕터 2

그러니까 분명히 우리는 상부 정중선 절개를 하고 있습니다. 여기서 중요한 것은 정중선에 머물면서 양쪽의 직근을 노출시키지 않는 것입니다. 우리는 여기서 미드라인에 머무르는 일을 잘하고 있습니다. 여기서 지방은 복막 전 지방입니다. 수술을 잊어버렸을 때, 절개 부위를 시푸드까지 옮기는 것이 중요하다고 생각하며, 이 경우처럼 시푸스 주변으로 오기도 합니다. 그래서 xiphoid가 바로 여기에 있습니다. 그는 매우 눈에 띄는 xiphoid를 가지고 있습니다. 우리는 상복부에 더 나은 노출을 제공하기 위해 약간 돌아 다닐 것입니다. 좋아, DeBakey 집게.

이제 복막강에 들어갈 때 뭉툭하게 또는 날카롭게 들어갈 수 있습니다. 우리는 여기서 아주 날카롭게 할 것입니다 - 그것은 복막 전 지방을 통해서입니다. 이제 이것은 훨씬 더 큰 촉막 강도를 가진 복막입니다. 손가락을 넣을 수 있도록 약간 크게 만든 다음 소작을 사용하여 복막의 나머지 부분을 엽니다. 헤드라이트를 켤 수 있나요 - Kathy인가요 - 여기 누구인가요? 켈리. 복막전 지방에 작은 혈관이 있는 경우가 많으므로 시간을 들여 소작하여 출혈이 발생하지 않도록 하는 것이 좋습니다. 대.

따라서 첫 번째 단계는 전이성 질환의 징후가 없는지 확인하기 위해 복강을 탐색하는 것입니다. 위암이 전이될 경우 가장 일반적으로 간이나 복막 표면으로 전이됩니다. 그래서 우리는 간의 표면을 조사하고 있습니다. 환자가 T3 또는 T4 암이나 결절 양성 암과 같은 진행된 암이거나 응집력이 좋지 않은 유형의 암이나 linitis plastica와 같은 매우 고위험 조직학을 가지고 있는 경우 일반적으로 별도의 수술실에서 진단 복강경을 시행하지만 T2 및 N0 암이 있었기 때문에 전이성 전이의 위험은 매우 낮습니다. 그래서 저는 보통 병기 결정 복강경 수술을 하지 않으며 실제로 이곳을 탐험할 때 전이성 질환의 징후는 없습니다. 이 작은 것은 무엇입니까? 그것은 게실입니다. 아, 알겠습니다.

챕터 3

좋아, 그래서 우리의 첫 번째 단계는 결장에서 omentum을 제거하는 것입니다. 종종 환자는 그처럼 오멘텀의 유착을 갖게 됩니다. 우리는 복벽 견인기를 가져갈 것입니다. 그래. 이러한 유착은 종종 골반 깊숙이 있을 수 있기 때문에 성가실 수 있습니다. 이와 같은 작은 경우에는 Bookwalter 견인기가 완벽하게 괜찮다는 것을 알았습니다. 그것은 작은 절개입니다 - 그리고 예, 예, 우리에게 1초의 시간을 주세요 나는 상처 보호대가 이것으로 까다로울 것이라고 생각합니다. 오멘텀을 내리고 나면, 그걸 집어넣죠. 괜찮으시겠습니까? 이 길을 건너 보자. 그래. 흠. 보기 어렵다는 것을 압니다. 그는 아마도 과거에 게실염을 앓았을 것이고 그의 omentum은 연기 또는 염증 과정을 봉인하기 위해 여기로 내려옴으로써 제 역할을 했습니다. 어쩌면 바로 여기 - 네. 어쩌면 바로 거기 - 보이시나요? 그래 좋아. 위암 환자에서 오멘텀을 꺼내는 것이 중요한데, 이 경우 혈액 공급의 원천인 우측과 좌측 위상피동맥을 모두 결찰하기 때문에 위암 환자를 파괴할 수 있기 때문입니다. 또한, 스테이션 4개의 림프절은 오멘텀의 더 큰 곡률을 따라 살기 때문에 적절한 림프절 수확을 위해 전체 림프절을 제거하려고 합니다. 좋아, 좋아, 모든 준비가 끝났어, 로렌. 이제 우리는 현장에 우리의 오멘텀을 가지고 있습니다. 이것은 전이의 또 다른 흔한 광경입니다. 이것은 멋진 반짝이는 일반 오멘텀입니다. 여기에는 전이성 질환의 징후가 없습니다.

따라서 수술의 첫 번째 단계는 복강으로 들어가는 것 외에도 이제 여기 위장 오멘텀을 통해 작은 주머니로 들어가는 것입니다. 내가 발견한 한 가지 유용한 트릭은 오멘텀과 함께 배를 잡으면 오멘텀을 통해 들어오지 않고 적절한 공간으로 들어가는 데 도움이 된다는 것입니다. 이제 Andrea는 횡방향 중결장과 위 뒷벽 사이의 이 무혈면에 들어갈 것입니다. 그리고 여기서 우리는 위의 후벽을 볼 수 있습니다. 이것은 더 작은 주머니입니다. 이제 우리는 그 무혈 평면에 머물기를 원합니다. 결장까지 너무 멀리 떨어져 있으면 중결장이나 이 작은 맹장 epiploicae로 들어갈 수 있고, 이 쪽에서 너무 멀리 있으면 위 뒷벽으로 들어갈 수 있습니다. 일부 환자에서는 이 절차가 까다로울 수 있으며, 특히 중결장과 위 뒷벽 사이에 명확한 구분이 없는 경우 더욱 까다로울 수 있다. 얇은 환자는 때때로 까다로울 수 있습니다. 그에게는 비교적 간단합니다. 작은 용기는 소작할 수 있습니다 저는 LigaSure를 선호합니다. 네, 이제 보시다시피 저기 멋진 비행기가 있습니다. 당신은 원할 것입니다 ... 나는 그것을 부채질할 것입니다. 예. 그 배는 오멘텀과 함께 갈 것입니다. 맞아요. 우리는 지금 해부를 중간 횡방향 결장, 간 굴곡 쪽으로 오른쪽으로 옮기고 있습니다. 나는 견인기 없이 할 수 있는 한 많은 작업을 수행하지만 곧 너무 깊어지는 지점에 도달하게 될 것이고 해부의 마지막 부분을 완료하기 위해 Bookwalter를 넣어야 할 것입니다. 오멘텀은 케이스 전체에 번질 수 있고 약간 성가신 일이 되기 때문에 작은 출혈을 제어하는 것을 좋아합니다. 그래서 여기 omentum에 붙어있는 부록이 있습니다. 이제 링과 견인기를 조금 더 깊어지는 대로 배치해야 합니다. 상처 보호제는 표재성 부위 감염의 위험을 줄이도록 설계되었습니다.

간을 찢고 싶지 않기 때문에 여기에서 팔시형 인대를 염두에 두어야 하므로 LigaSure 장치로 그 위험을 최소화하기 위해 팔시폼 인대를 내리겠습니다. 이것은 LigaSure를 사용하여 비교적 간단하게 수행할 수 있습니다. 당신은 아마 그것을 할 수 있습니다 - 당신은 그것 밖에서 그것을 할 수 있습니다, 그것은 괜찮습니다. 예. 이 경우 메릴랜드 유형 LigaSure를 사용하는 것을 좋아합니다. 나는 고조파 메스도 똑같이 좋은 생각이라고 생각합니다. 턱이 좋고 작기 때문에 림프절 절제술을 할 때 해부를 더 편리하게 하기 위해 좋은 구경입니다 더 큰 장치 중 일부는 해부에 사용하는 것이 어려울 수 있습니다. 이것은 우리를 십이지장의 첫 번째 부분으로 데려갈 것입니다. 저는 대부분의 위 절제술에 더 미세한 직각 기구를 사용하는 것을 좋아합니다.

챕터 4

그래서 우리는 지금 오른쪽 위상피맥(gastroepiploic vein)으로 내려가고 있는데, 이것이 바로 우리가 여기서 보는 이 구조입니다. 그리고 오른쪽 위상피정맥은 분명히 위의 더 큰 만곡으로 갈 것입니다. 우리는 그것을 합칠 것입니다. 이것이 중간 배앓이 정맥이고 중간 배앓이 정맥이 복산맥과 합류하여 복산통 줄기를 형성하고 상장간막 정맥은 이 가지까지 깊숙이 있을 것입니다. 그래서 우리는 여기서 높은 곳에 머물려고 노력할 것입니다 - 음, 여기가 높지는 않지만 우리는 분명히 이곳의 대장 장간막에서 멀리 떨어져 있을 것이고 이 혈관들을 다치게 하지 않을 것입니다. 우리는 오른쪽 위상피정맥을 위배근 줄기와의 접합부에 가깝게 채취하여 이 지역에 서식하는 스테이션 6 림프절을 채취하려고 합니다. 스테이션 6 림프절은 전이성 침범 위험이 가장 높기 때문에 원위 위암에서 가장 중요한 림프절일 것입니다. 보통 종양 바로 옆에 있기 때문일까? 종양 옆에 있기 때문입니다. 좋아, 2-0 실크 넥타이 부탁해. 그걸 묶어놨고, 단속을 할 거에요. 표본을 가져다 드릴게요. 이를 위해 LigaSure 장치를 사용할 수 있습니다. 때로는 더 큰 선박의 경우 구식 방식으로 고정하고 묶는 것을 선택합니다. 주민들에게도 좋은 훈련입니다. 넥타이. 감사합니다. 이제 이 정맥은 다소 약해질 수 있습니다. 다음으로 보게 될 구조는 오른쪽 위상동맥(Right gastroepiploic artery)입니다. 이것은 단지 지방과 림프 조직입니다. 나는 그것을 꼬집어 화상을 입을 것입니다 - 작은 그릇일 수도 있습니다. 그것은 후퇴와 함께 있을 수 있는 작은 선박 지점입니다. 이것은 십이지장의 첫 번째 부분까지 해부를 운반하는 것입니다. 이 경우 D2 림프절에는 스테이션 8, 9 및 11이 포함됩니다. 이전에 D2 결절로 여겨졌던 스테이션 7 노드는 실제로 D1 림프절이며, 실제로 좌측 위 동맥의 스테이션 7 노드도 모든 위 절제술에 포함되어야 합니다. 예상보다 높은 수치입니다. 이 환자는 초기 위암을 앓고 있습니다. 그는 나이가 많다. 이 경우 D2 해부를 전혀 하지 말아야 한다고 주장할 수 있으므로 D1 플러스를 수행하고 위험이 가장 높은 노드(스테이션 8, 9 및 근위 비장 노드)를 제거할 것입니다. 여기 보비를 주세요. 종종 모든 비장 결절을 제거하려면 비장 절제술을 해야 합니다. 글쎄, 나는 확실히 원위 비장 동맥과 스테이션 10 노드로 나가지 않을 것입니다. 사람들이 연루될 가능성은 매우 낮으며, 그 메모를 꺼내는 것의 이환율은 당신이 그것들을 꺼내서 얻는 어떤 이점도 능가합니다.

이것이 위상동맥(gastroepiploic artery)이 될 것입니다. 우리의 소작은 무엇입니까? 조금 덥아 보인다. 35. 30으로 줄여도 될까요, Kathy? 물론. 30입니다. 대. 이것을 봉합합니까? 아니요. 좋아, 2-0 실크 넥타이. 우리는 그것을 묶을 것입니다 - 아래 클램프 - 여기에 약간의 여분의 티슈로 ... 메츠. 그것이 직각이라는 것을 기억하십시오. 그래. 패스에 동점을 찍겠습니다. 우측 위상피동맥은 췌장 머리 표면의 위십이지장 동맥에서 떨어져 나옵니다. 스테이션 6 노드를 완전히 절제하기 위해 이 동맥을 원점에 가깝게 가져가려고 합니다.

안드레아를 안아주면 제가 받을게요. 여기 infrapyloric 영역에서 해부를 완료하십시오. 가끔은 속도를 내기 위해 윙윙거리는 소리로 도망치려고 하지만, 그러다 보니 출혈이 좀 생겨서...

여기 암이 있는데, 제 생각에는 아주 원위입니다. 네, 약간 두꺼워집니다. 매우 분명하지 않습니다. 아니요. 스펀지 주세요.

이것들은 쓸개에 대한 omentum의 유착 중 일부일 뿐입니다. 직각. 이제 십이지장의 첫 번째 부분을 지우고 있습니다. 그것은 단지 D1의 전벽과 유문의 원위부에 대한 정신적 유착일 뿐입니다. 종양은 바로 여기 실제로 전두엽에 있습니다. 미묘한 종양이지만 쉽게 만져질 수 있습니다. 1.5cm 또는 2cm 정도 측정됩니다. 그래서 우리는 이 경우에 상당히 원위부 위절제술을 할 수 있을 것입니다.

챕터 5

지금 나는 작은 오멘텀을 열고 있습니다. 그리고 제가 원위부와 십이지장 둘레에 있는 것을 어떻게 볼 수 있는지 보세요.

우리는 여기서 초유문 해부를 할 것입니다. 우리는 올바른 위 혈관을 가져갈 것입니다. 오른손잡이는 역...? 오른쪽 위 혈관은 스테이션 5 노드입니다. 스테이션 5 위치에는 림프절이 거의 없습니다. 사실 일부 부검 연구에서는 5번 스테이션에 림프절이 없다는 것이 일상적으로 발견되었지만, 저는 간으로 인해 우측 위부를 매우 공격적으로 근위부로 분할하지 않습니다. 나는 그것들을 위장에 상당히 가깝게 가져가는 경향이 있습니다. 여기서는 LigaSure 장치를 사용할 수 있다고 생각합니다. 그래. Liga물론인가요? 감사합니다. 그리고 하이디, 엔도 GIA 스테이플러가 있나요? 우리는 60mm 황갈색 하중을 원할 것입니다.

어쩌면 우리는 이것을 여기서 약간 정리할 것입니다. 안드레아 미안해.

챕터 6

자, 스테이플러를 가져갈게요. 그래서 우리는 지금 십이지장을 나누고 있습니다. 저는 항상 정확히 같은 단계로 위절제술을 하는 것은 아닙니다. 저는 그 당시에 가장 쉬워 보이는 것을 택하는 편인데, 이 경우에는 더 작은 주머니에 들어갔고, 더 큰 주머니를 동원했습니다. 나는 먼저 왼쪽으로 가지 않았다. 나는 오른쪽으로 갔다. 우리는 올바른 위장 혈관과 스테이션 6 노드를 가져 왔습니다. 그런 다음 우리는 작은 omentum을 제거하고 오른쪽 위 혈관을 나눴습니다. 이제 십이지장을 유문 원위부로 옮길 것입니다. 유문은 고리처럼 쉽게 만져질 수 있습니다. 십이지장의 최소 1-2cm를 여백으로 삼아야 합니다. 그의 종양은 전두엽 공간의 전반에 위치하므로 십이지장을 나누면 적어도 2-3cm의 여유가 생깁니다. 그것을 명료하게 표현하십시오. 여기서 스테이플러를 선택하는 것은 정말 개인적인 취향입니다. 우리는 주로 Covidien tri-staples에 갔다. 거기 좀 더 들어갈래? 예, 약간 전진해 봅시다. 완벽. 이렇게 하면 양쪽에 세 줄의 스테이플이 발사됩니다. 자, 준비되셨나요? 계속 하세요. 예. 다음은 60 호 퍼플.

이제 십이지장 그루터기가 있습니다. 나는 일상적으로 십이지장 그루터기를 덧붙이지 않습니다 - 그것은 개인적인 취향입니다. 일부 환자의 경우 수술 전 화학 방사선 치료를 받은 경우 DeBakey 겸자를 고려할 수 있지만 때로는 Lambert 봉합사 등으로 이 그루터기를 과도하게 꿰매는 것이 도움이 되기보다는 방해가 될 수 있습니다. 그래서 이것은 세 줄의 스테이플이 있는 관류가 잘 된 그루터기입니다. 누출 발생률은 정말 매우 낮아야 하므로 그대로 두겠습니다. 이제 위가 나뉘어 있습니다. 여기 전방에 종양이 있습니다.

우리는 왼쪽으로 절개를 마치고 위 절제술을 마칠 준비가 될 것입니다. 일반적으로 위 뒤에서 췌장의 전방낭에 선천적으로 유착됩니다. 우리는 지금 이것들을 철거하고 있습니다. 여기에서 췌장이 아주 잘 보입니다. 이제 우리는 결정을 내려야 합니다 - 얼마나 왼쪽으로 가고 싶은지. 다시 말하지만, 우리는 이 경우 모든 짧은 위병을 보존할 것이다. 우리는 왼쪽 위장 상피증을 복용하는 것을 고려할 수 있습니다. 저와 DeBakey에게 소작. 잠깐만요. 여기. 자, 이제 우리는 우리의 길을 따라가기 위해 다시 배를 집어 들고 싶습니다. 거기 잠깐만요. 맙소사, 여기에 꽤 많은 유착이 있습니다. 그것이 사라지기 전에 지혈인지 확인하십시오. 좋아 보이죠? 그래. 수술의 이 부분은 솔직히 말해서 비장 굴곡에서 오멘텀을 떼어내는 데 상당히 성가신 일이 될 수 있습니다. 아시다시피 짧은 위혈관은 비장과 비장 동맥에서 혈액 공급을 받기 때문에 비장을 다치게 하면 다른 혈관을 모두 채취한 경우 환자를 위 전절제술로 전환해야 하기 때문에 비장을 다치지 않도록 주의해야 합니다. 그래서 이것을 실제로 검사하면 이 경우 종양이 너무 원위이기 때문에 적절한 원위 마진 이상으로 상당히 적당한 원위 위 절제술을 할 수 있습니다. 그래서 저는 우리가 왼쪽으로 충분히 해부했다고 생각하고, 솔직히 말해서 우리는 아마도 여기까지 올 수 있을 것입니다. 좋아, 당신이 그것을 들고 싶다면 LigaSure 장치를 가져갈 것입니다. 그리고 저는 그냥 인체와 위상피혈관을 통해 LigaSure 장치를 가지고 옵니다 근위암의 경우 하부 단위혈관 중 일부를 가져가겠지만 이 경우에는 이것이 원위암이라는 점을 감안할 때 그럴 필요가 없다고 생각합니다. 디바키스. 자, 그럼 여기까지 가자.

챕터 7

자, 이제 위를 나눌 준비가 되었지만, 저는 위를 왼쪽 위부에서 해부를 하기 위해 손잡이로 위를 사용하는 것이 좋습니다. 결장을 치울 수 있습니다. 좌측 위와 결절을 절개하는 데 도움이 될 수 있는 한 가지는 촉촉한 무릎 패드를 놓는 것입니다. 그리고 췌장에 부드럽게 가단성. 아, 왼쪽 위가 저 위에 있잖아요? 그래서 왼쪽 위 정맥이 여기에 있습니다. 항상 동맥 앞쪽에 왼쪽 위정맥이 있습니다. 그리고 여기 동맥이 있습니다. 실제로 맥동하는 것을 볼 수 있습니다. 그는 멋지고 날씬합니다 - 당신이 그것을 쉽게 볼 수 있는 경우는 흔하지 않습니다. 그리고 이것은 여기 일반적인 간 동맥이 될 것입니다. 사실 그에게는 약간 석회화가 되어 있습니다. 바로 거기에서 느낄 수 있습니다. 따라서 스테이션 8 림프절은 총간동맥 위에 있고, 스테이션 9 림프절은 여기 셀리악 축의 아래쪽에 위치하게 됩니다. 스테이션 7 마디는 여기 왼쪽 위를 따라 있고, 스테이션 11 마디는 여기 비장 동맥을 따라 있을 것입니다. 그래서 우리는 여기서 복막을 열 것입니다. 먼저 왼쪽 위 정맥을 채취한 다음 동맥을 채취하고 스테이션 7 노드를 표본과 함께 위쪽으로 반사할 것입니다. 직각.

이것이 바로 총간동맥을 덮고 있는 복막입니다. 종종 여기에 큰 노드가 있습니다. 특별한 이름이 있습니까 아니면 그냥...? 아니요. 거기 있어요. 그냥 거기에 있습니다. 이것은 우리가 지금 여기서 하고 있는 D1 플러스 림프절 절제술의 일부입니다 - 총간동맥의 앞쪽 표면에서 림프절을 떼어내는 것입니다. 디베이키. 보비. 이리로 가자. 왼쪽 위 동맥이 보이기 시작했는데, 바로 여기가 시야에 들어왔습니다. 아마도 LigaSure로 이 작업을 수행해야 할 것입니다. 보시다시피, 노드에는 성가신 작은 그릇이 많이 있습니다. 다시 속도를 위해, 나는 때때로 소작을 사용하여 도망 가려고 노력하지만, 당신은 약간의 출혈과 ... 좋아, 가자. 거기에서 소아 빨판으로 변환하십시오. 미상은 거기에서 시야에 들어오기를 원합니다. 저기 작은 그릇 같은데... 아마. 여기도 소작입니다. 여기에서 노드를 잡을 수 있습니다. 소작. 디베이키. 아기 빨판. 보비. 흡입. 그리고 스테이션 8 림프절이라고 표시된 별도의 검체로 보낼 수 있습니까?

LigaSure 장치로 왼쪽 위 정맥을 바로 여기에서 가져갈 수 있는지 봅시다. 이것은 우리에게 많은 도움이 될 것입니다.

좋아, 직각. 감사. 여기서 우리는 비장 동맥이 시야에 들어오는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 일반 간동맥, 비장 동맥, 좌위가 여기에 있을 것입니다. 그래서 우리는 여기 췌장 표면에 있는 이 결절 패킷을 해부할 것입니다. 이 작은 녀석을 여기로 데려오자. 보비. 감사합니다. 그래. 직각.

여기 췌장의 위쪽 경계에 있는 복막을 열어봅시다. 이는 스테이션 11 노드가 됩니다. LigaSure 장치라고 생각합니다. 이들은 영구적인 스테이션 11 림프절로 갈 것입니다. 보비. 다음으로 우리는 실제로 45 황갈색을 원할 것입니다. 이 미상어를 우리 길에서 치워야 합니다. 여기 왼쪽 위 동맥이 있습니다. 소작하고 이 노드를 표본으로 올리십시오.

따라서 스테이션 7 노드를 취하려면 원점에서 왼쪽 위 동맥을 가져와야 합니다. 그리고 우리는 이것을 스테이플러를 넣는 손잡이로 사용할 것입니다. 스테이플링 장치와 함께 찍는 것을 좋아합니다. 공간이 충분한지 확인해야 합니다. 예. 그렇지 않으면 조금 더 정리할 수 있습니다. 직각. 잘 했어요. 이거 벗어볼게요. 열다. 확인하기 위해 내 팁을 볼 수 있습니까? 네. 자, 이제 총간동맥이나 비장동맥이 손상되지 않았는지 확인하겠습니다. 좋아, 어서 발사해. 이것은 좌측 위 동맥의 원점입니다. 가위. 대.

챕터 8

자, 이제 위 분할을 위한 사이트를 선택할 수 있을 것 같습니다. 지금 비위관을 다시 당길 수 있습니까? 물론 기억해야 할 매우 중요한 것은 비위관을 씹고 싶지는 않다는 것입니다. 얼마나 오래 전으로 돌아가고 싶습니까? 끝까지? 나는 그것을 GE Junction (아마도 40 센티미터 정도)으로 되돌릴 것입니다. 그러니까 38세입니다.

대. 그래서 우리가 위장을 나누기 전에, 우리가 스테이션에 들어가기 위해 열심히 노력한 더 작은 곡률과 이 노드를 지우자... 그래서 우리는 LigaSure를 가져갈 것입니다. 여기는 스테이션 3이고, 나는 GE 교차로까지 올라가는 스테이션 1만큼 높이 올라가지 않습니다. 이것들은 기본적으로 가지입니다 - 왼쪽 위, 위의 작은 곡선에 있는 더 말단 가지. 위 잔해의 길이, 남은 저수지의 양을 보존하기 위해 우리는 이 마디를 말단부로 벗겨냅니다. 그래서 우리는 여전히 결절을 얻지만 실제 위를 절제할 필요는 없습니다. 왼쪽 위 그루터기가 있습니다. 그래서 우리는 분명히 그것을 가지고 갈 것입니다 - 여기 이 노드들을 통해 오십시오. 이것은 약간 시간이 많이 걸리지만 인내심을 가지고 많은 경우에 이러한 추가 노드를 제거할 가치가 있다고 생각합니다. 우리는 언제든지 돌아와서 다음과 같은 추가 노드를 얻을 수 있습니다. 이걸 넣을 수 있습니까? 스테이션 7에 넣을 수 있습니다. 예. 다음은 60 보라색입니다.

이제 위 절제술을 할 준비가 되었습니다. 이것이 허혈성인 경계선을 거의 볼 수 있습니다. 좋아, 스테이플러를 가져갈게. 그래서 우리는 일반적으로 이것을 두 번 발사합니다 - 당신은 아마도 여기 배를 누르고 싶습니까? 이 중 하나를 더 가져 가십시오. 저는 호프마이스터(Hofmeister)의 방식으로 이 작업을 수행하므로 여기에 가로 바이트가 있고 이제 더 작은 곡선을 따라 비스듬히 바이트를 할 것입니다. 그런 다음 위의 더 큰 곡선 비율로 문합을 수행합니다. 그리고 나는-우리는 그것을 만들지 못할 수도 있습니다. 볼 거에요. 우리는 필요할 수도 있습니다 - 다른 45. 나는 하나를 준비 할 것이다. 조금 남았어. 네, 45입니다. 그 녀석을 이렇게 잡아. 자, 그리고 이것은 원위 위 절제술이 될 것이고 십이지장 가장자리를 확인하기를 원합니다. 십이지장 여백. 표시하시겠습니까? 의심의 여지가 없도록 스티치로 표시합시다. 네, 바로 거기에 있습니다. 겨울왕국을 위한 것이었나요? 예. 관개 시설이 좀 있나, 엔디. 시작하기 전에 이 섹션을 잡으세요.

디베이키, 엔디를 가져갈게요. 자, 이제 문합을 하기 전에 지혈을 할 것입니다 - 더 이상 취하고 싶은 마디가 없는지 확인하십시오. 여기에 흡입이 있습니다. 우리가 미상을 방해하지 않을 수 있는지 확인하십시오. 그것은 전체 사건에서 골칫거리였습니다. 모든 개별 림프절은 영구적입니다. 아니면 함께 보내시겠습니까? 당신의 소명은 무엇입니까? 이것은 완성된 D1 플러스 림프절 절제술의 좋은 예인데, 여기는 총간동맥이 잘 노출되어 있고, 근위부 비장동맥은 잘 노출되어 있습니다. 이것이 셀리악 축입니다. 여기 좌측 위 동맥이 원점에서 나뉘어져 있습니다. 아직 림프절 조직이 약간 남아 있습니다. 이것은 우리가 모든 결절을 채취한 완벽한 절개는 아니지만 T2 암을 앓고 있는 80세 남성을 위한 매우 합리적인 림프절 절제술입니다.

챕터 9

자, 더 작은 곡선의 스테이플 라인을 덧붙여 봅시다. 그 밥콕을 되찾을 수 있을까요? 3-0 PDS와 장 겸자를 가져갑니다. 1 시간. 고맙습니다, Keith. 감사합니다. 자, 그럼 여기서부터 시작하겠습니다. 아니요. 감사합니다. 이제 우리는 문합을 준비하고 있습니다. 먼저 더 작은 곡률을 따라 스테이플 라인을 덧바느질합니다. 필수는 아닐 수도 있지만, 그걸 주입하면 기분이 조금 나아집니다. 나는 PDS와 함께 달리는 Lembert 방식으로 그것을합니다. 짧은 끝을 약 6mm 정도 자릅니다. 나도 집게를 가져갈게. 흩어진 스테이플. 뮬렌 박사님, 문합을 위해 Billroth I과 II 중 하나를 어떻게 결정하시겠습니까? 좋은 질문이에요. 그래서 제가 본 대부분의 암의 가장 큰 한계는 많은 암이 너무 근위부라는 것입니다. 따라서 긴장 없이 위 그루터기에 도달하는 십이지장의 능력이 제한되도록 상당히 큰 위 절제술을 해야 합니다. 십이지장을 통해 음식의 정상적인 생리적 흐름을 유지하기 때문에 Billroth I을 사용하면 몇 가지 이점이 있다고 주장되지만 담즙 역류의 골치 아픈 부작용이 있다는 것을 알고 있습니다. 따라서 둘 다 장점과 단점이 있습니다. 저는 Billroth I을 거의 하지 않지만, 아시아에서는 말단 위암이 많이 발생하기 때문에 아시아에서 훨씬 더 흔하기 때문에 경험이 더 많습니다. 미국에서는 거의 독점적으로 Billroth II 또는 Roux 재구성을 수행합니다. 내가 Billroth II를 하는 이유는 그가 상당히 좋은 크기의 위 잔여물을 가지고 있기 때문입니다. 만약 그에게 아주 작은 위 잔여물이 있었다면, 나는 당신이 정말 나쁜 담즙 역류를 겪었을 것이기 때문에 루프를 꺼내는 것을 꺼렸을 것입니다. 그래서 그 경우 나는 루 재구성을 할 것입니다. 그러나 Roux에 비해 Billroth II의 장점은 두 개가 아닌 하나만 문합하므로 시간이 덜 걸리고 항상 Billroth II를 Roux로 변환할 수 있다는 것입니다. 일단 루를 하고 나면, 다시 돌아가서 다른 많은 것을 하기가 어렵습니다. 바늘을 잘라냅니다. 이렇게 하면 약 6-7mm를 자를 수 있습니다.

자, 이제 제주눔 루프를 보러 가자. 나는 내 retrocolic을하는 것을 좋아합니다. 하루가 끝나면 아마도 중요하지 않을 것입니다. 여기서 핵심은 중간 배앓이 혈관을 다치지 않는 것인데, 여기에서 잘 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 중간 배앓이 혈관의 왼쪽으로 갈 것입니다. 여기에는 일반적으로 노출된 영역이 있는데, 여기에서 jejunal 루프를 통과시킬 것이므로 소작을 하고 중결장을 수직으로 절개할 수 있습니다. 바로 그곳의 맨땅을 통과합니다. 여기서 조금 더 북쪽으로 올라오세요. 네, 그렇습니다. 그리고 당신은 지금 Treitz의 인대에서 당신의 jejunum을 찾을 것입니다. 여기? 네, 그럼 제주눔 얘기를 꺼내겠습니다. 당신은 당신의 것을 원하지 않습니다 - 이것은 구심성 사지가 될 것입니다 - 담즙과 췌장액을 위장으로 가져오는 것은 사지입니다. 구심성 사지가 너무 길어지면 꼬여 구심성 사지 증후군이 발생할 수 있습니다. 그래서 전형적으로 제가 하는 일과 여러분은 그것을 등연동 방식이나 반연동 방식으로 제기할 수 있습니다. 연동 운동은 이 방향으로 가죠? Treitz의 인대에서 원위. 그러니까 위가 이 방향으로 수축을 하기 때문에 위가 이쪽으로 오게 되는 거죠. 만약 여러분이 이런 식으로 그것을 제기한다면, 그것은 반연동 운동이며, 솔직히 말해서, 그것은 연구되어 왔습니다 - 여러분이 그것을 어떻게 지향하느냐는 정말로 별로 중요하지 않습니다. 그래서 저는 그냥 잘 깔리는 방식으로 하는 편입니다. 그리고 팔다리가 너무 중복되지 않도록 하여 약간의 아늑함이 있는지 확인합니다. 이제 결장을 제거할 수 있습니다. 좋아, 밥콕. 이제 우리는 위장의 잔해를 찾으러 가야 합니다. 그래서 우리는 결정을 내렸습니다 - 저는 우리가 어떻게 이 방향을 잡았는지 확인하고 싶습니다. 이것은 구심성 사지입니다. 이것이 원심성 사지입니다. 나는 이것이 거의 반 연동 방식으로 잘 배치 될 것이라고 생각합니다.

좋아, 우리가하기 전에 모서리 스티치를 배치합시다. 그러니 거기에 모서리 스티치를 놓지 않으시겠습니까 - jejunum의 antimesenteric 부분. 이제 맛있게 드세요. 그리고 이제 위장. 훨씬 뒤에-스테이플 라인 뒤에-어쩌면 그렇게까지는 아니지만 예 - 좋습니다. 스테이플 라인을 절제할 때 스티치를 자르고 싶지 않기 때문입니다. 좋아, 찰칵. 자, 이제 다른 코너를 해보겠습니다. 그래서 우리는 거기까지 할 것입니다. 스테이플 라인 바로 아래로 오십시오 - 훌륭합니다. 다른 것이 필요합니다. 찰칵 찍어주세요. 지금 당장 콜론 씨를 치울 수 있습니다. 이것을 약간의 긴장감에 넣으십시오. Ray-Tec이 있습니까?

자, 이제 렘버트의 뒷줄을 넣었습니다. 대장 겸자를 가져갈게요. 대. 그 녀석을 잡아라. 스티치. 바늘 뒤로. 스티치. 이것은 Lembert 봉합사입니다. 그들은 혈청근 바늘입니다. 강도 층이 아닙니다. 강도 층은 아니지만 - 확실히 여러 가지 방법으로 이 문합을 할 수 있습니다 - 단층, 스테이플 - 이것은 보다 전통적인 2층 손으로 꿰매는 종단 간 위장관 절개술입니다. 실크의 바깥 쪽 줄, 흡수성 봉합사의 내부 줄 - 일부는 크로믹을 사용하고, 일부는 Vicryl을 사용하고, PDS를 사용합니다. PDS는 모노필라멘트이기 때문에 마음에 듭니다. Laurie, 장 문합술의 근력층이 무엇인지 아십니까? 제 말은, 제 생각에는 대장 벽 전체를 가로질러 가야 한다고 생각합니다. 4개의 레이어 중 가장 강한 레이어는 무엇입니까? 음, 점막하근이 있는데, 점막하근이라고 생각합니다. 맞아요. 훌륭한. 우리는 아마 그것을해야한다고 생각합니다. 어떻게 생각하세요? 하나 더 넣을래? 아마. 괜찮아. 하나 더. 주민들은 항상 부지를 넣고 싶어합니다. 좋아, 거기서 모퉁이를 묶기 시작해보는 건 어떨까요? 우리는 그것을 다시 스냅 할 것입니다. 지금 Yankauer 빨판이 있습니까? 소작을 거기 가져가는 게 어때요, 그러면 제가 슈니트를 가져갈게요.

이제 우리는 장절제술을 하고 있습니다 - 여기서 제주노토미를 한 다음 위의 스테이플 라인을 절제합니다. 좋아, 좋아 보인다. 여기서 우리는 Lembert 스티치에 너무 가까이 가지 않도록 스테이플 라인에 가까이 머물러 있습니다. 거의 다 왔죠? 어쩌면 거기에 무거운 가위를 얹고 그 녀석을 절단할 수도 있습니다. 좋아, 어떤 사람들은 그것을 손잡이로 사용하는 것을 좋아합니다. 난 너랑 같이 있어, 난 그냥 내 집게를 사용하는 걸 좋아해. 좋아, 3-0 PDS.

괜찮습니다. 네, 대략 중간쯤입니다. 모든 레이어를 가져와야 합니다. 위대하고 그것을 묶으십시오. 6노트. 그리고 우리는 이것을 약 6mm로 자를 것입니다. 신발 있니, 엔디? 사실 하나만 있으면 됩니다. 좋아요, 멋지네요. 모든 레이어를 가져와야 합니다. 수축할 때 놓치기 쉽고, 그러면 결국 위장의 장막을 얻지 못하게 됩니다. 사랑 스러운. 신발은 봉합사를 골절시키지 않는 클램프의 작은 플라스틱 신발입니다. 문제는 모노필라멘트 봉합사에 클램프를 직접 끼우면 약해지고 균열이 생길 수 있다는 것입니다. 그리고 당신이 그것을 사용할 때, 그것은 깨질 수 있습니다. 그래서 우리는 신발을 신으려고 노력합니다. 혈관 수술에서 흔히 볼 수 있다. 그들은 Prolene을 많이 사용하며 스티치의 모든 끝, 즉 스티치에 신발을 신을 것입니다. 위장관 수술에서는 그런 모습을 많이 볼 수 없습니다. 좋아, 우리는 당신을 향해 이쪽으로 달려갈 것입니다. 좋은. 스티치로 점막을 아래로 누릅니다. 네. 제가 십이지장 가장자리를 확인하는 유일한 이유는 종양이 위보다 십이지장에 훨씬 더 가까웠기 때문입니다. 우리는 복부 여백이 매우 넓었지만 십이지장 여백은 아마도 2cm에 불과했기 때문에 그것을 얼리도록 했습니다. 중간에 있는 암의 경우, 아시다시피, 물론 합리적이고, 확실히 미만성 유형의 암의 경우 - 이것은 장형 암입니다 - 저는 양쪽 가장자리의 냉동 절편에서 테스트하는 경향이 있습니다. 경막외 키를 사용해야 합니다. 우리는 활동적입니다 - 우리는 바쁜 jejunum을 가지고 있습니다. 괜찮아요. 우리는 이겨낼 것입니다.

손으로 꿰맨 장 문합을 본 적이 있습니까, Laurie? 나는 사랑 스럽다. 자, 이제 됐습니다. 따라서 모서리가 까다로울 수 있습니다. 코넬링(Connelling)이라는 기법이 있습니다. 그것을 돕기 위해. 그것은 점막을 막아줍니다. 그리고 이제 여러분은 이쪽에서 안팎으로 들어가게 될 것입니다. 그러니까 근본적으로 예전처럼 건너가는 게 아니라, 밖에 나가서 들어갔으니까 이제 안으로 들어가죠. 그리고 이제 저는 밖에 나왔으니 안으로 나가겠습니다. 이쯤 되면 너한테 신발을 신고 내 걸 가져올게. 그 스티치를 잡으십시오. 장 겸자. 대장 벽의 모든 층을 보는 것이 중요합니다. 모퉁이를 돌면 45도 각도로 스티치를 뒤집고 45도 각도로 뒤로 젖힙니다. 많은 세로사 - 점막이 너무 많지 않습니다. 나는 여기서 90도로 나오려고 노력할 것입니다. 스티치를 뒤집습니다. 거기서 필요한 것보다 점막이 더 많이 생긴 것 같아요. 괜찮아요. 그리고 45. 이제 점점 더 쉬워지고 있습니다. 다시 똥을 싸고 있습니다. 잠시 후, 비위관을 전진시키도록 하겠습니다. 하나 더, 음, 두 개 더. 응? 반대편으로 가야 합니다. 장막(能腸)을 잡아 소장을 빼낼 수 있다. 저기 점막이 있잖아요. 네. 좋아, 우리는 가위를 가져갈 것이다. 바늘을 잘라 내십시오. 네, 좋습니다. 자, 이제 실크를 가져 가겠습니다. 그리고 이제 우리는 이전에 했던 일을 합니다.

문합부의 곡률이 낮은 부분으로 갈수록 이것은 실제로 역사적으로 죽음의 각도 또는 슬픔의 각도라고 불리는데, 이는 누출이 빈번한 부위였기 때문입니다 - 긴장이 조금 더 있는 부위이기 때문에 여기에 몇 바늘을 더 꿰맬 것입니다. 그렇게해야한다고 생각합니다. 그것은 많은 실크입니다. 괜찮아. 그래. 괜찮아. 그래. 이것도 잘라야 할까? 아, 네, 여기 이거 있잖아요. 가능하면 더 짧게.

비위관. 천천히. 그래. 그래, 난 너를 느끼지 못해. 아, 거기 있구나. 대. 계속 하세요? 조금 더. 훌륭해요. 그래서 나는 비위관을 위 주머니에 넣어 둘 것입니다. 원심성 사지에 넣는 것은 그다지 중요하지 않습니다, 어쨌든 거기에서 아무것도 얻지 못할 것이기 때문에 나는 단지 위 잔여물이 폭발하고 흡인의 위험을 막으려고 노력합니다. 그리고 나는 보통 문합에 얼마나 관심이 있는지에 따라 하루나 이틀 동안 그것을 그대로 둡니다. 나는 보통 삼키지 않는다. 아마도 주말에 꺼내서 액체로 시작하십시오.

챕터 10

지혈, 여기에 약간 육즙이 많습니다 - 따뜻한 관개는 어떻습니까? 어쩌면... 디베이키. 여기 있어. 그라치에. 저도 DeBakey를 챙길게요. 감사합니다. 아하, 왔구나! 그 림프절. DeBakey를 더 오래 가져갈게요. 영구적인 스테이션 3 림프절. 이것들은 몇 가지 추가 노드입니다 - 그들은 더 작은 곡선에서 약간 높습니다 - 당신이 그들을 7이라고 부르든 3이라고 부르든, 나는 모르겠습니다. 어쩌면 7이라고 부르는 것이 더 나을지도 모르지만... 때로는 표본이 나오면 꺼내기가 더 쉽습니다. 할 수만 있다면 바로 거기서 절단할 것 같은데, 이건 각도가 아니라는 걸 알지만, 그래. 조금만 더. 예. 아니 - 그 - 그게 위치입니다. 예. 자, 여기 결찰된 좌위 동맥이 그 기원에 있습니다. 여기가 대동맥입니다. 이것은 우리가 셀리악 축이라고 부르는 것인데, 이것은 삼분(trifurcation)이기 때문입니다 - 여기는 비장 동맥, 여기는 총간동맥, 그래서 좌측 위가 올라옵니다. 추가 스테이션 - 스테이션 8 림프절이라고 부를 수 있습니다. 예. 미안해, 난 - 너한테 주는 게 싫어 - 이걸 조금씩 너한테 주긴 하지만... 보비. 그래서 첫 번째 번호인 스테이션 8과 함께 합쳤습니다 - 예, 아직 가지 않았다면 좋을 것입니다. 고마워, 아름다워.

예, 그렇지 않으면 탈장이 생길 수 있기 때문에 이것을 닫아야 합니다. 장이 중결장 위의 상복부로 탈출하는 곳. 그래서 우리는 이것을 닫습니다. 이는 위우회술을 받은 환자에게 큰 문제이며, 이 결손이 봉합되지 않으면 장이 질식하여 탈장이 발생할 수 있다. 좋아, 그걸 떼어내고 묶어. 중결장의 절단된 가장자리를 위장에 고정하고 싶은데, 이는 문합이나 원심성 사지를 좁히고 싶지 않기 때문입니다. 그래서 중결장 아래의 문합을 당기고 봉합사를 몇 번 중단합니다. 바늘. 감사합니다. 또 한 땀.

사실, 우리는 그것을 가지고 있습니다 - xiphoid가 여기에 있고, 그래서 Wight의 근막이 있습니다. 일어나 주셨으면 좋겠어요 - 잠깐만요, 죄송합니다. 여기서 휴식을 취하십시오. 좋다. 개흉술을 할 수 있는 가능성은 얼마나 될까요? 글쎄, 나는 supine에서 거기에 도달하는 것이 너무 어렵다고 생각합니다. 당신은 오고 있습니다 - 당신은 더 나오고 싶어합니다. 예. 마지막 스티치가 여기 나왔기 때문입니다. 예. 더 좋은. 시너 같은 사람이라면 할 수 있을 것 같나요? 아, 그럴 수 있겠지. 예. 글쎄요, 제가 그런 식으로 하는 것에 대해 흥분하지 않은 두 가지 이유가 있었습니다. 하나는 그녀가 큰 탈장을 가지고 있다는 것이었고, 그래서 우리는 그녀의 탈장을 고쳐야 할 것입니다 - 아마도 메쉬로 인해 케이스가 복잡해질 것입니다 그리고 그것은 그녀를 괴롭히지 않습니다 - 그녀는 그것이 고쳐졌는지 신경 쓰지 않았습니다, 그래서 나는 괜찮다고 말했습니다. 그리고 두 번째는, 제가 말씀드렸듯이, 그녀는 이 종양의 위치가 끔찍하다는 것입니다. 보라색이 없는지 확인하십시오. 그래 좋아.

괜찮아요. 어느 방법 - 이 방법으로 스테이플할 수 있습니까?

챕터 11

전반적으로 수술은 잘 된 것 같아요. 림프절 절제술에서 흔히 볼 수 있듯이 림프절에 작은 혈관이 많이 생겨 약간의 출혈이 발생했는데 심각하지는 않지만 골칫거리일 정도였습니다. 그래서 시간이 추가됩니다. 작은 LigaSure 장치를 더 자주 사용해야 할 것 같지만 기기를 자주 교체해야 하기 때문에 시간이 더 걸립니다. 그래서 저는 소작으로 할 수 있는 한 많이 가려고 노력하지만, 때때로 혈관을 통해 윙윙거리고 피가 나고 시간이 더 걸립니다. 그래서 이런 종류의 수술은 이 부위에서 마디를 제거하는 성가신 요소일 뿐이며, 많은 외과 의사들이 솔직히 말해서 그렇게 하고 싶어 하지 않는 이유는 시간이 더 걸리고 복잡성이 추가되기 때문입니다. 그러나 반드시 어려운 것은 아닙니다 - 약간의 인내심이 필요합니다. 그래서 용기 밀봉 장치를 더 자주 사용했다면 지혈을 조금 더 잘할 수 있었을 것입니다.