開放遠位胃切除術

第1章

こんにちは、私はマレン医師です。私はマサチューセッツ総合病院の外科腫瘍医です。私は胃がんの治療を専門としており、今日は80代前後の遠位性胃がんの男性の手術を行います。彼は当初貧血を訴え、上腹部内視鏡検査を受けました。内視鏡医は遠位胃に炎症の領域を確認しました。それを受けて生検を行い、非常に早期に粘膜内腺癌が見つかりました。その後、患者は内視鏡超音波検査に紹介され、胃の筋肉に侵襲するより明確な腫瘍が見つかり、T2としてステージ診断されました。疑わしいリンパ節は見つからなかったため、局所リンパ節はN0として病位診断されました。スキャンでは転移性疾患の兆候は見られず、本日は治癒可能な末位胃切除術の受診を予定しています。この手術では、胃の遠位3分の2を切除します。また、胃に隣接するD1リンパ節も切除します。さらに、私がD1とリンパ節を併用しているものも切除します。D2のリンパ節は中央動脈系のすぐ位置にあります。つまりセリアック軸、総肝動脈、そして近位脾動脈です。そしておそらくビルロスII型のループ胃空腸吻合術で再建する予定です。

第2章

つまり、明らかに上正中線の切開をしているということです。ここで重要なのは、正中線を中心に保ち、両側の直筋を露出させないようにすることです。ここでは中央ラインをうまく守っています。ここでの脂肪は腹膜前脂肪です。手術を忘れてしまうときは、切開部を刀骨まで運び、時にはこのケースのように刀骨の周りを回ることもあります。つまり、剣骨はここにあります。彼は非常に目立つ剣突を持っています。上腹部の露出を良くするために、少しだけその周りを回します。よし、デベーキー鉗子。

腹膜腔に入るときは、鈍くするか鋭くするかを選べます。ここでは、腹膜前脂肪を通って鋭く進めます。ここが腹膜で、テンシの強度がはるかに強いです。少し大きめにして指を入れてから、焼灼で残りの腹膜を開けてください。ヘッドライトをつけてもらえますか?キャシーですか?誰が来たの?ケリー。腹膜前脂肪には小さな血管があることが多いので、検査中に出血が野外に出ないように、その過程で焼灼する時間を取る価値があります。すごい。

まずは腹腔を探検して転移性疾患の兆候がないか確認します。胃がんが転移するなら、最も一般的には肝臓や腹膜表面に転移します。肝臓の表面を調べています。患者さんがT3がんやT4がん、リンパ節陽性がん、または凝集性の悪いがんや形成性線炎のような非常に高リスクの組織学を持つ場合は、別の手術で診断用腹腔鏡検査を行うことが多いですが、T2とN0のがんだったため転移のリスクは非常に低いです。 ですので、通常は期末腹腔鏡検査は行いませんが、ここでの検査では転移性疾患の兆候は見られません。これは何?それは憩室です。ああ、そうなんだ。

第3章

よし、まずは大腸から網膜を取り除くことだ。患者さんも彼と同じように網膜の癒着が見られることが多いです。腹壁リトラクターを使おう。大丈夫です。これらは骨盤の奥深くにあるため、しばしば厄介なことがあります。このような小さなケースには、Bookwalterのリトラクターで十分だと感じています。小さな切開部です。はいはい、少しだけお待ちください。傷の保護具は扱いにくいと思います。網膜を外したら、それを入れる。大丈夫ですか。こっちに進みましょう。大丈夫です。うん。見えにくいのはわかっています。おそらく過去に憩室炎を患ったことがあり、網膜がここに降りてきて、穿孔や炎症過程を封じてくれたのでしょう。たぶんここにあるかもね―うん。多分、あそこだよ―見える?はい、素晴らしいです。胃がん患者ではデベーキー鉗子を除去することが重要です。なぜなら、この場合、血流源である左右の胃上質動脈を結紮することで、網膜を脱血管化させるからです。さらに、4つのリンパ節は大網の大きな曲率に沿って存在するため、適切なリンパ節摘出のためには網膜全体を摘出したいと考えています。よし、よし、準備はできたよ、ローレン。さて、今や私たちの網膜が現場に出ました。これも転移のよく見られる現象です。これはきれいに光沢のある正常な大網です。ここに転移性疾患の兆候はありません。

手術の第一歩は、腹腔に入ることに加えて、ここにある胃結腸大網から小嚢に入ることです。私が役立つコツの一つは、胃と大網を一緒に掴むことで、適切な空間に入れて大網から出てこないようにすることです。これからアンドレアは横中結腸と胃の後壁の間の無血管面に入ります。ここに胃の後壁が見えます。これは小サックです。ここで私たちはその無気力平面にとどまりたい。もし大腸に少し近すぎると、中結腸かこの小さな付属器のエピプロイカエに入り込み、もし少し遠すぎると胃の奥の壁に入ることができます。この手術は一部の患者にとって難しいことがあり、特に中結腸と胃の後壁の区別が明確でない場合に顕著です。痩せている患者さんは時に難しいことがあります。彼の場合、比較的シンプルです。小さな血管は焼灼で済みます。私はLigaSureの方が好きです。そうですね、つまり、あれは素敵な飛行機です。君は...広げてみるよ。はい。その血管は網膜と一緒に行くんだ。そうです。今、解剖を右方向に進めて、中央横結腸、肝屈曲に向かいます。できるだけリトラクターなしでやっていて、やがて骨が深くなりすぎて、最後の解剖を仕上げるためにBookwalterを使わなければならないところに来ます。大網質はケース全体に出血することがあり、少し迷惑になるので、小さな出血はコントロールするのが好きです。これが大網に貼り付けられた付録です。次にリングとリトラクターを置くべきです。少し深くなっていきます。傷の保護具は浅い部位感染症のリスクを減らすために設計されています。

ここでは肝臓を損傷したくないので、肝臓を損傷したくないので、LigaSureデバイスでそのリスクを最小限に抑えるために、牙骨靭帯だけを外します。これはLigaSureで比較的簡単に行えます。たぶんできるでしょうし、外でも大丈夫です。はい。今回はメリーランド州のLigaSureタイプを使います。ハーモニックメスも同じくらい良いアイデアだと思います。顎は小さく、リンパ節の解離を行う際には、この口径が適切で、より便利にしています。大きな器具の中には、解剖に使うのが難しい場合もあります。今からこちらの側をやります。これにより十二指腸の最初の部分に近づきます。私は胃切除の大部分で細かい直角の器具を使うのが好きです。

第4章

さて、今は右の胃鏡結界静脈、つまりここに見えるこの構造に降りていきます。そして、右の胃消化静脈は、当然ながら胃のより大きな湾曲部に向かいます。結紮します。これが中間結腸静脈で、中間結腸静脈が胃結腸静脈と合流して胃結腸幹を形成し、上腸間膜静脈はこれらの枝の深い位置にあります。だから、ここは高い位置にいるようにします。いや、ここは高くはないですが、明らかに大腸間膜からは離れて、血管を傷つけないようにします。胃結腸幹との接合部に近い右の胃咽血管を採取し、このエリアに生息する6つのリンパ節を採取したいと思います。ステーション6リンパ節は、転移のリスクが最も高いため、遠位胃がんにおいて最も重要なリンパ節の一つです。それは通常腫瘍のすぐ隣にあるからですか?腫瘍の隣にあるからです。はい、2-0シルクタイをお願いします。あれを縛って、締めるよ。標本を取ってくるよ。もちろんLigaSureのデバイスを使うことは可能です。大きな器の場合は、昔ながらの方法でクランプと結び方を選ぶこともあります。研修にも良いことです。タイ。ありがとうございます。穏やかに、これらの静脈はやや脆いことがあります。次に見るのは右胃消化増殖動脈です。これは脂肪組織とリンパ組織のことです。ピンチバーンしてみます。小さな器かもしれません。そこには小さな血管の枝があり、後退時に少し剥離している可能性があります。これは十二指腸の最初の部分まで解離を運ぶことです。この場合、D2リンパ節にはステーション8、9、11が含まれます。重要なのは、かつてD2リンパ節と考えられていたステーション7ノードは、実際にはD1リンパ節であり、左胃動脈のステーション7ノードも胃切除術に含めるべきです。その転移率は少なくとも15%から20%と高いです。予想より高いです。この患者は早期の胃がんです。彼は年配です。この場合、D2の解離はやめるべきだと主張する人もいるかもしれませんが、おそらくD1プラスで、リスクの高い結節、例えばステーション8、9、近位脾結節を切除するつもりです。ここにボービーをくれ。なぜなら、すべての脾結節を摘出するには脾摘出術を行うことが多いからです。私は確かに遠位脾動脈やステーション10のリンパ節までは行かないでしょう。それらが関与する可能性は非常に低く、そのメモを取り出すことで得られる利益を上回る病的です。

これは胃腎増殖動脈です。焼灼は何で?ちょっと暑いみたいだな。35。キャシー、30に下げてもいい?もちろん。30度だ。すごい。これを縫合していますか?いいえ。よし、2-0のシルクタイ。あれを結ぶつもりだ。クランプで、ここで少し余分なティッシュをつけて、でも...メス。これは直角なので、そうしなければなりません。はい、どうぞ。大丈夫です。パスは引き分けにします。右胃上消化胸動脈は膵頭の表面にある胃十二指腸動脈から抜け出します。この動脈を起点に近い位置に取って、ステーション6のノードを完全に切除する必要があります。

アンドレア、それ持ってていいよ。これを持ってるから。ここ、下皮膜の解剖を終えて。時々、スピードのためにブンブンと鳴らしてやり過ごそうとするけど、それだとちょっと出血しちゃうから...

ここにがんがあると思います。とても遠位にあります。はい、少しとろみが出ています。あまり目立つものではありません。いいえ。スポンジ、お願いします。

これらは胆嚢への網膜の癒着の一部に過ぎません。直角。今、十二指腸の最初の部分を取り除くところです。これはD1の前壁に、幽門の遠位にできた網膜癒着です。腫瘍は実はここ、前幽門の小腸に位置しています。微妙な腫瘍ですが、ここでは簡単に感じられます。サイズはおそらく1.5〜2センチくらいです。この場合、比較的遠位的な胃切除術を行うことができます。

第5章

今は小網を開けています。そして、私が遠位胃と十二指腸の周りを円形にしているのがわかるでしょう。

ここで上幽門の解剖を行います。適切な胃の血管を取る。右利きはステーション...?右胃血管はステーション5ノードです。ステーション5の場所にはリンパ節が非常に少ないです。実際、いくつかの検死研究ではステーション5にリンパ節がないことが判明していますが、肝臓による右胃の近位分割はあまり強く行いません。私は胃の近くで飲む傾向があります。おそらくここではLigaSureのデバイスを使うだけで十分だと思います。大丈夫です。Liga、本当ですか?ありがとうございます。それとハイディ、エンドのGIAホチキスは持っていますか?60mmのタン弾が欲しい。

ここを少しだけ片付けようか。ごめんね、アンドレア。

第6章

わかった、そのホチキスをもらおう。今、十二指腸を分割しています。胃切除術は必ずしも全く同じ手順で行うわけではありません。私はその時々一番簡単そうに感じる方法を選びます。今回は小小窩に入り、大網膜を動員しました。私は先に左に行かなかった。右に行きました。右側の胃培養血管とステーションの6つのノードを採取しました。次に小網を切除し、右の胃の血管を分割しました。次に幽門の遠位にある十二指腸を切断します。幽門はリング状に簡単に触覚できます。十二指腸のマージンとして少なくとも1〜2センチ分を取るようにしてください。腫瘍はここ、門廊前腔に位置しているので、そこで十二指腸を分ければ、少なくとも2〜3センチのマージンができます。それをはっきり伝えてください。ホチキスを選ぶのは本当に個人の好みです。私たちは主にCovidienの三重ステイプに頼っています。もう少し入ってほしい?ええと、少し進めてみて。完ぺきですね。これにより、両側に3列のホチキスが焼成されます。よし、準備はいい?さあ、どうぞ。はい。次は60番パープル。

これが十二指腸切断部です。私は十二指腸断崖を普段は縫合していません。それは個人的な好みです。術前の化学療法放射線治療を受けた患者さんもいるかもしれませんが、DeBakey鉗子を検討することもありますが、ランバート縫合糸などで切断部を縫い込むのは、役に立つどころか面倒なこともあります。これは3列のホチキスが入った、よく浸潤した切り株です。漏れの発生率はかなり低いはずなので、その点はこのままにしておきます。つまり、胃が分裂した状態です。腫瘍はこのアントラムにある。

左側の解剖を終え、その後胃切除術の完了に臨みます。一般的に、膵臓の前嚢に付近した先天性癒着があります。今、これらを撤去します。膵臓がかなりよく見えてきています。だから今、どこまで左に進むか決断を下さなければなりません。この場合も、すべての短胃を保存します。左胃胃鏡を取ることも検討できます。焼灼は私とデベーキーに。ちょっと待って。ここは。さて、今度はもう一度胃を拾って、私たちの道をたどりたいと思います。そこに置いて。ああ、ここにかなりの癒着がありますね。止血が効いているか確認してから、それが治まるのを忘れないでください。いい感じだろ?大丈夫です。この手術のこの部分は、脾の屈曲から網膜を取り除くのにかなり面倒になることがあります。脾臓を傷つけないように注意が必要です。ご存知の通り、短胃血管は脾臓と脾臓動脈から血液供給を受けているため、脾臓を損傷した場合、他の血管をすべて切除した場合は全胃切除術に切り替える必要があります。この件をよく調べると、腫瘍が非常に遠位にあるため、十分な遠位マージンを十分に残した比較的控えめな遠位胃切除術が可能だと思います。ですから、左派への分析は十分に終わったと思いますし、正直なところ、ここなら何とかなるかもしれません。よし、それを掲げたいなら、LigaSureの機器をお願いします。そして、私はLigaSureデバイスで網膜と胃の落骨血管を通るだけです。より近位がんの場合は下部の短胃血管を取ることになりますが、今回はとても遠位がんなので、必要ないと思います。デベイキーズ。じゃあ、ここを通ろう。

第7章

さて、今は胃を分割する準備ができていますが、私は胃をハンドルにして左胃の解剖を行うのが好きです。大腸はしまっておける。左胃とリンパ節の解離に役立つ方法の一つは、湿ったラップパッドを敷くことです。そして膵臓には柔らかく触れる。ああ、左胃はかなり上にあるんじゃない?左側の胃静脈はここにあります。左胃静脈はいつも動脈の前に位置しています。そしてこれが動脈です。実際に脈動しているのが見えます。彼は細くて細身です。こんなに簡単に見せることは滅多にありません。ここが共通肝動脈になります。実は彼の中は少し硬直している。そこにそれが伝わってくるよ。つまり、ステーション8のリンパ節は総肝動脈の上にあり、そのリンパ節はここセリアック軸の下側に位置します。ステーション7のノードは左胃沿いにあり、ステーション11のノードは脾動脈沿いに位置します、いいですか?ここで腹膜を開けます。まず左胃静脈を取り、次に動脈を取って検体とともにステーション7ノードを上方に反射させます。直角。

これが腹膜で、肝共通動脈の上に重なっています。ここには大きなノードがあることが多いです。特別な名前があるの?それともただ...?いいえ。そこにある。ただそこにあるだけだ。これは今行っているD1とリンパ節の解離の一部で、総肝動脈の前表面からリンパ節を取り除く手術です。デベーキー。ボービー。こっちに来よう。左胃動脈が見え始めています、ここです。おそらくLigaSureでこれをやるべきだと思います。ご覧の通り、ノードには小さな血管がたくさんあり、それが厄介です。またスピードのために言うと、時々焼灼で済ませようとしますが、そうすると出血が起きて...さあ、どうぞ。そこで小児のバカに切り替えてください。尾状列がそこに見えたがっている。中に小さな器があるみたいだ...恐らく。こちらも焼灼です。ノードはこちらで取れます。焼灼。デベーキー。赤ちゃん乳を吸う人。ボービー。吸引。それと、それを別の検体としてステーション8リンパ節とラベル付けして送ってもらえますか?

LigaSureデバイスでここから左胃静脈を取れるか見てみましょう。これで大いに助かります。これを片付けてください。

よし、直角だ。ありがとうございます。ここで脾動脈が見えてきます。だから総肝動脈、脾動脈、左胃動脈がここに入ります。この結節パケットを膵臓の表面から剥離します。さあ、この小さい子をここに連れてこよう。ボービー。ありがとうございます。大丈夫です。直角。

膵臓の上縁にある腹膜を開けましょう。これらがステーションの11ノードとなります。LigaSureのデバイスだと思います。これらは永久的なリンパ節として設置されます。ボービー。次は実際に45度の日焼けをしたいです。この尾状を早く片付けないといけないな。こちらが左の胃動脈です。焼灼して、この結節を標本と一緒に持ち上げてくれ。

ステーション7のノードを取るには、左胃動脈の起点を取る必要があります。これがここで行っていることです。そしてこれをホチキスを入れるための取っ手として使います。私はホチキスで撮るのが好きです。十分なスペースがあるか見てみないと。はい。もしそうでなければ、もう少しはっきりさせられる。直角。さあ行こう。これを外すね。開けて。念のため、私のチップを見せてくれる?そうですね。では、総肝や脾臓動脈を損傷していないか確認してください。損傷はありません。よし、撃て。これは左胃動脈の起始点の分裂です。ハサミ。すごい。

第8章

さて、これで胃の分割部位を選べると思います。鼻胃管を引っ張れる?もちろん、鼻胃管を噛み切るのは避けたいことです。どのくらい前に置きたいですか?最後まで?GEジャンクションだけに引き戻すのが良いと思います。おそらく40センチ程度です。つまり、それは38のことです。

すごい。胃の分割をする前に、まずは小さな湾曲と、私たちが一生懸命整備してきたこれらの結節を片付けましょう...だからLigaSureを取るんだ。ここがステーション3で、ステーション1ほど高くは行っていません。ステーション1はGEジャンクションまで上がるはずです。これらは基本的に枝、つまり左胃のより遠位の枝で、胃の小さい湾曲の上にあります。胃の残存物の長さ、つまり残った貯蔵庫の量を保つために、これらの節を遠位から剥ぎ取ります。つまり、結節は残りますが、実際の胃を切除する必要はありません。これが左の胃切断部です。ですから、私たちは当然、このノードを通って持ち帰ります。少し時間はかかりますが、忍耐強くなら、多くの場合これらの余分なノードを取り除く価値はあると思います。いつでも戻ってきて、追加のノードを手に入れられます...これを...それはステーション7と言えるよ、彼は...はい。次は60パープルです。

さて、これで胃切除術の準備が整いました。この線が虚血性であるのがほとんど見えます。わかった、ホチキスをもらうよ。通常はこれを2回撃ちますが、お腹のあたりを押さえてみてはどうでしょうか?これをもう一つ後ろに持っていけ。私はホフマイスターのやり方でこれを行います。ここで横方向の噛みつきをし、次に小さな曲線を斜めに噛みつきます。そして、胃の大きく湾曲した部分に吻合を行います。そして私は――もしかしたら間に合わないかもしれない。そのうちわかります。残りの45人が必要かもしれない。準備しておいたほうがいいです。少しだけ残ってるよ。はい、45点です。あの男をこうやって抱きしめて。わかりました。これは遠位胃切除術で、十二指腸の縁を確認してもらいたいです。十二指腸縁。印をつけたい?ローリー、疑いのないように縫い目で印をつけよう。はい、まさにそこにあります。それは『フローズン』のためだったのか?はい。エンディ、少し灌漑ある?始める前にこのセクションを必ず手に取ってください。

デベーキーをください、エンディ。さて、吻合をする前に止血を行います。これ以上摘出したい結節がないか確認してください。ここに吸引を入れて。尾状を片付けられるか見てみよう。事件全体を通して迷惑だった。すべてのリンパ節は永久的に残ります。それとも一緒に送る?どうする?これはD1とリンパ節切除術を完了した良い例です。ここは肝動脈がきれいに露出しており、近位脾動脈はこちらです。これはセリアック病の軸です。こちらが左胃動脈の起点で分かれています。リンパ節組織はまだ少し残っています。これはすべてのリンパ節を摘出した完璧な解離ではありませんが、80代前後のT2型がん患者にとっては非常に妥当なリンパ節摘出手術です。

第9章

では、小さい曲線の固定線をオーバーシーズしましょう。あのバブコックを返してくれない?3-0 PDSと腸鉗子を用意します。1時間。ありがとう、キース。ありがとうございます。よし、じゃあここから始めよう...いいえ。ありがとうございます。さて、今から吻合の準備をしています。まず、小さい曲率に沿ってホチキス線を重ねます。必須ではないかもしれませんが、それを融合させることで少し気が楽になります。私はPDSを使ってランニング・レンバート方式で行っています。短い方を約6mmほど切ります。鉗子も持っていきます。ホチキスが散らばっている。ではマレン先生、吻合については、ビルロスIとIIのどちらを選びますか?いい質問です。つまり、私が診るほとんどのがんの主な制約は、多くのがんが近接的すぎることです。そのため、十二指腸が張力なしで胃切断に到達する能力が制限されるような、かなり大きな胃切除術を行う必要があります。ビルロスI型には、十二指腸を通る正常な生理的な食事の流れが維持されるという利点があるとされていますが、胆汁逆流という厄介な副作用があることは知っています。ビルロスII型よりも悪化しているかもしれません。つまり、どちらにも利点と欠点があります。私はビルロスI型はあまりしませんが、アジアでは先端胃の初期胃がんが多いため、より一般的な検査です。アメリカではほぼビルロスIIやルーの復元を行っています。私がビルロスII型を勧める理由は、彼にかなり大きな胃の残存物があるからです。もし胃の残存物が非常に小さいなら、ループを持ち出すのは控えたほうがいいです。胆汁逆流がひどくなるからです。その場合はルー再構築をします。しかし、ビルロスIIの利点は、吻合が1箇所しかないので時間がかからず、ビルロスIIをルーに変換できることです。一度ルーをやると、他のことをするのが難しくなります。針を切り落とせ。これは6〜7mmのカットをします。

よし、空腸のループを取りに行こう。私は逆腸痛でやるのが好きです。結局のところ、あまり重要ではないかもしれません。ここでのポイントは、中央のコリック血管を傷つけないことです。ここでよく見えます。では、中央の疝痛血管の左側に進みます。ここには通常、空腹のループを通す場所で、焼灼をして中結腸を縦に切開できます。あそこは裸の部分を通り抜ける。もう少し北に来て。はい、それで十分でしょう。そして今、トライツ靭帯で空腸を見つけることになる。ここは。そうですね、では空腸のループを話します。これは求心性肢ではなく、胆汁や膵液を胃に運ぶ手です。求心性肢が長すぎると曲がって求心性肢症候群の原因になるので避けたいです。なので、私が通常やっているのは、アイソペリスタルティックやアンチペリスタルティックのどちらでも問題を伝える方法です。ペリスタルはこの方向に進むんだよね?トレイツ連帯から遠くへ。胃はこの方向に収縮するため、等ペリスタルティックで上に向かうには、この方向に向きを合わせる必要があります。このように話すと抗蠕動作用があり、正直なところ研究もされています。向き付け方はあまり重要ではありません。だから、私はそのままきれいに寝かせるようにしています。そして、その枝があまりにも冗長すぎないように気をつけて、少しきつく感じられるようにしています。これで大腸を外せる。わかった、バブコック。さて、胃の残りを探しに行かないと。そこで私たちは、この状況をどう把握しているか確認したいと決めました。これは求心性肢です。これが遠心性の手足です。これはほぼここに抗菌作用のある状態できれいに置けると思います。

さて、その前に角の縫い目を置きましょう。だから、そこにコーナーステッチを入れてみてはどうですか?空腸の無腸性部分です。さあ、しっかり食べて。そして今度は胃のことです。かなり遅れていて、ホチキスのラインからさらに後ろに位置しています。そこまでではないかもしれませんが、はい、良いことです。ホチキスのラインを切るときは、縫い目を切りたくないからです。よし、パチン。よし、今度はもう一方の角をやろう。だからそこまでやろう。ホチキスのラインの真下をくぐるだけでいいですね、パッと。もう一つ必要だ。スナップ、お願い。今はコロンさんを片付ける。これを少しテンションをかけてみて、こんな感じで。レイテックは持っていますか?

よし、今度は後ろの列のレンバートを入れて。腸鉗子を使います。すごい。あの男を捕まえろ。スティッチ。針を戻して。スティッチ。これはレンバート縫合糸だ。それは血清筋縫合糸です。筋力層ではありません。強度層ではありませんが、確かに多くの方法で吻合を行うことができます。単層でホチキスで固定する、より伝統的な二層の手縫いの両側の胃空腸吻合術です。外側はシルク、内側は何らかの吸収性縫合糸で、クロミックを使ったものもあれば、ビクリルを使うものもあれば、私はPDSを使っています。PDSが好きなのはモノフィラメントだからです。ローリー、腸吻合の強度層が何か知ってる?つまり、腸壁全体を覆わなければならないと思います。特定の層があります。4層の中で最も強い層はどれですか?粘膜下、筋肉粘膜下、だと思います。そうです。たいへん良い。やったほうがいいと思う。どう思いますか。もう一つ置きたい?たしか。了解致しました。もうひとつ。住民はいつも区画を置きたがります。よし、そこを結び始めてくれ。あれはもう一度撮り直そう。今ヤンカウアーのサッカーは手に入れたの?そっちで焼灼をして、私はシュニットを飲むよ。

さて、今から腸切開を行います。ここで空腸切開を行い、その後胃のホチキスラインを切除します。よし、これでいい感じだ。ここでは、レンバートステッチに近づきすぎて誤って切らないように、ホチキスのラインの近くに置いています。もうすぐだな?重いハサミを持って、あいつを切断するかもしれない。さて、ハンドルとして使う人もいます。私も同じ気持ちです。ただ、私は鉗子を使う方が好きです。よし、PDSは3-0だ。

それで全く問題ありません。はい、だいたい真ん中あたりです。すべてのレイヤーを着ることを忘れないでください。いいね、それで引き分けて。6ノット。そしてこのものは約6mmにカットします。靴はあるか、エンディ?実は一つだけ必要なんだ。いいね、それはいいね。すべての層を揃えてください。引っ込むときに見逃しがちで、胃の漿膜が得られなくなるのは簡単です。素敵だね。ショッドは、縫合を折らない小さなプラスチック製のブーティーです。問題は、モノフィラメント縫合にクランプを直接当てると弱くなり、ひび割れてしまうことです。そして使っていると、壊れることもあります。だから靴を履くようにしています。血管外科でよく見られます。彼らはプロリーンをたくさん使い、縫い目のすべての端に靴を付けます――自分たちの縫い目です。消化器外科ではそういったケースはあまり見かけません。よし、これから全厚でこちらに向かって走ります。いいね。縫合糸で粘膜を押し下げて。そうですね。私が十二指腸の縁を調べる唯一の理由は、明らかに腫瘍が胃よりも十二指腸にずっと近かったからです。胃の縁が非常に広かったのですが、十二指腸の縁はおそらく2センチ程度だったので、それを凍結してもらいました。中央に位置するがん(もちろん妥当ですが)や、確実にびまん性がん(これは腸型がん)の場合は、凍結切片の両縁で検査する傾向があります。硬膜外の鍵を使っているに違いない。活発な空腸があります。大丈夫です。乗り越えられるよ。

ローリー、手縫い腸吻合を見たことある?私は見ていません、素敵です。はい、どうぞ。そのため、角は扱いにくいことがあります。コネリングという技術があります。助けるために。粘膜を反逆します。そして今度はこの側を裏返しにします。つまり、以前のように横断する代わりに、外から内側に入って、今度は内側から外側に入っているということです。そして今、外にいるので、外に入ります。この時点で靴を履いてから、自分の靴を持参します。その縫い目を止めて。腸鉗子。腸壁のすべての層を把握することが重要です。角を曲がって45度の角度で、ステッチを反転させて、45度の角度で戻します。大量の漿膜を使い、粘膜は多すぎません。ここでは90度で仕上げてみます。縫い目をひっくり返してみて。そこに必要以上の粘膜が入ってしまった気がします。大丈夫です。そして45点。だんだん楽になってきている。戻ってきて、ほらね。すぐに鼻胃管を前進させます。あと一つ――いや、あと二つだと思う。え?向こう側に行かなきゃ。小腸を抜くために、セロサを取ってください。あれは粘膜だ、そうだ。そうですね。わかった、ハサミを持とう。針を切った。うん、いいね。さて、今度はシルクを取ろう。そして今、私たちは以前と同じことをします。

吻合の低湾度部分に近づくと、これは歴史的に「死角」または「悲しみの角」と呼ばれています。これはかつては漏れやすい部位であり、少し張力がかかる場所なので、ここに数針追加で縫います。これで大丈夫だと思います。それは大量のシルクですね。了解致しました。大丈夫です。了解致しました。大丈夫です。これも切ったほうがいい?ああ、はい、これを持っています。可能ならもっと短くしてください。

鼻胃管です。ゆっくり進め。大丈夫です。はい、あなたの気持ちはわかりません。ああ、そこにいたのか。すごい。そのまま頑張ってください。もう少しだけ。素晴らしい。ですので、鼻胃管は胃袋に入れたままにしておいた方がいいと思います。本当に減圧したいのはそこだからです。遠心性の手足に入れるのはそれほど重要ではありません。そこからは何も得られませんし、胃の残り物が爆発したり誤嚥のリスクを防ごうとしているだけです。そして、吻合の気になる程度によっては、通常1〜2日そのままにしています。普段は飲み込みはしません。週末に外に出して、液体から始めてみるのがいいと思います。

第10章

止血性があって、ちょっとジューシーなんだ。温かい灌漑はどう?もしかしたら...デベイキー。はいどうぞ。ありがとう。デベイキーも取ってきます。ありがとうございます。ああ、来た!あのリンパ節のことだ。もっと長く聞くよ、デベイキー。永久的なリンパ節のステーション3。これらは追加のノードで、小さな曲線の上位に位置しています。7と呼ぶのか3つなのかはわかりません。おそらく7と呼んだ方がいいかもしれないが...標本を出した後に取り出す方が簡単なこともある。もし可能なら、その場で切断したほうがいいと思います。これは角度の問題ではないのは分かっていますが、はい。もう少しだけ。はい。いや、それは場所だ。はい。では、結紮された左胃動脈の起点を紹介します。ここが大動脈です。これがセリアック軸と呼ばれる部分で、ここで脾動脈が分岐し、ここに総肝動脈が入ります。つまり左胃が上がってきます。追加のステーション - ステーション8リンパ節と呼べます。はい。ごめん、これをバラバラに渡すのは嫌だけど...ボービー。だから最初の数字、ステーション8と合わせてみたんだ。そう、もしもう行っていなければいいのに、そうだね。ありがとう、美しい人。

はい、これを閉じなければなりません。閉じなければヘルニアになるかもしれません。ヘルニアになるかもしれません。腸が中結腸の上腹部にヘルニアを形成します。だから、これを閉じる。これは胃バイパス手術を受けて後痛を行った患者にとって大きな問題であり、この欠損が閉じなければ、腸が絞殺されてヘルニアが現れることがあります。よし、それを外して結んで。中結腸の切断面を胃に固定したいのは、吻合部や遠心性の四肢を狭めたくないからです。吻合部を中結腸の下まで引き抜き、数回の中断縫合で行います。針。ありがとうございます。もう一針。

実は、そこには剣骨があるので、ワイトの筋膜があります。起きてほしいんだ。ちょっと待って、ごめん。ここでリラックスして、ずっと上の方で。よし。開胸手術を受ける可能性はどれくらいある?うーん、仰向けになってたどり着くのは本当に難しいと思うんだ。来るんだろ?もっと出てきたいんだろ?はい。最後の縫い目がここで抜けたからだ。はい。良くなった。もしシンナーのような人なら、仰向けでできると思いますか?ああ、間違いなくできるよ。はい。私がそのやり方にあまり乗り気でなかった理由は二つあります。一つは大きなヘルニアがあるので、ヘルニアを治療しなければならないということでした。おそらくメッシュで治すのでしょう。そうするとケースが複雑になりますが、彼女はそれを気にしていません。彼女は治っても気にしないので、私は「わかった」と答えました。そして二つ目は、言ったでしょ、彼女はこの腫瘍の位置がひどいの。そこに紫がないか確認してください。ええいいです。

いいえ大丈夫です。どちらの方法でホチキスできますか?

第11章

全体的に手術はうまくいったと思います。リンパ節郭清によくあることですが、リンパ節には小さな血管が多く、そこから少し出血が出ました。大きな出血ではありませんでしたが、迷惑にはなっていました。だから時間がかかります。もっと頻繁にLigaSureの機器を使うべきかもしれませんが、頻繁に楽器を交換しなければならないので時間がかかります。だからできるだけ焦灼を続けようとしていますが、時々血管がブンブンと鳴って出血し、時間がかかることもあります。ですから、この部位のリンパ節を摘出する際の厄介な点であり、正直なところ多くの外科医はそれを望まないのです。時間がかかり複雑さが増すからです。でも必ずしも難しいわけではなく、少し忍耐強くやるだけです。ですので、もし血管密封装置をもっと頻繁に使っていれば、止血の治療はもう少し上手くできたかもしれません。