ओपन डिस्टल गैस्ट्रेक्टॉमी

अध्याय 1

हाय, मैं डॉ Mullen हूँ. मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में एक शल्य चिकित्सा ऑन्कोलॉजिस्ट हूँ। मैं गैस्ट्रिक कैंसर के इलाज में विशेषज्ञ हूं और आज हम एक 80-ईश-वर्षीय सज्जन पर काम करने जा रहे हैं, जिनके पास डिस्टल गैस्ट्रिक कैंसर है। उन्होंने शुरू में एनीमिया के साथ प्रस्तुत किया, जिसके कारण ऊपरी एंडोस्कोपी हुई। एंडोस्कोपिस्ट ने डिस्टल पेट में सूजन के एक क्षेत्र को नोट किया। इसके बाद कुछ बायोप्सी को प्रेरित किया गया जो बहुत जल्दी इंट्राम्यूकोसल एडेनोकार्सिनोमा दिखाते थे। रोगी को तब एक एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड के लिए भेजा गया था, जिसने पेट की मांसपेशियों पर हमला करने वाला एक अधिक स्पष्ट ट्यूमर दिखाया, और इसलिए हमने टी 2 के रूप में मंचन किया। कोई संदिग्ध लिम्फ नोड्स नहीं थे, और इसलिए क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स का मंचन एन 0 के रूप में किया गया था। स्कैन ने मेटास्टैटिक बीमारी का कोई संकेत नहीं दिखाया, इसलिए वह आज संभावित उपचारात्मक डिस्टल गैस्ट्रेक्टोमी के लिए प्रस्तुत करता है। इस प्रक्रिया में, हम पेट के बाहर के 2/3 हिस्से को हटाने जा रहे हैं। हम पेट से सटे डी 1 लिम्फ नोड्स को भी विच्छेदित करेंगे। लेकिन इसके अलावा, हम बाहर ले जाएगा क्या मैं डी 1 प्लस लिम्फ नोड के रूप में संदर्भित करता हूँ. तो केंद्रीय धमनी प्रणाली में तुरंत डी 2 स्टेशन में उन नोड्स तो सीलिएक अक्ष, आम यकृत धमनी, और समीपस्थ प्लीहा धमनी। और फिर हम शायद उसे बिलरोथ II फैशन में लूप गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी के साथ फिर से बनाएंगे।

अध्याय 2

तो, स्पष्ट रूप से हम एक ऊपरी midline चीरा बना रहे हैं. यहां महत्वपूर्ण बात यह है कि मिडलाइन पर रहने की कोशिश करें और दोनों तरफ रेक्टस की मांसपेशियों को उजागर न करें। हम मिडलाइन में रहने का यहां अच्छा काम कर रहे हैं। यहाँ वसा प्रीपेरिटोनियल वसा है। जब आप सर्जरी भूल जाते हैं, तो मुझे लगता है कि अपने चीरे को xiphoid तक ले जाना महत्वपूर्ण है और कई बार xiphoid के आसपास आ जाएगा जैसा कि हम इस मामले में हैं। तो xiphoid यहीं है। उसके पास एक बहुत ही प्रमुख ज़िफ़ोइड है। हम बस ऊपरी पेट में हमें बेहतर जोखिम देने के लिए थोड़ा सा आने जा रहे हैं। ठीक है, DeBakey संदंश।

अब जब कोई पेरिटोनियल गुहा में प्रवेश करता है, तो आपके पास ऐसा करने का विकल्प होता है या तो कुंद या तेजी से। हम यहां इतनी तेजी से करने जा रहे हैं कि - यह प्रीपेरिटोनियल वसा के माध्यम से है। अब यह पेरिटोनियम है, जिसमें बहुत अधिक तम्बू की ताकत है। इसे थोड़ा बड़ा करें ताकि कोई आपकी उंगली को अंदर डाल सके और फिर शेष पेरिटोनियम को खोलने के लिए दाग़नी का उपयोग कर सके। क्या मुझे अपनी हेडलाइट मिल सकती है - क्या यह कैथी है - यहाँ कौन है? केली। प्रीपेरिटोनियल वसा में अक्सर छोटे बर्तन होते हैं, इसलिए जैसे ही आप जाते हैं, उन्हें सावधानी से दागने के लिए समय निकालना सार्थक होता है, ताकि मामले के दौरान आपके खेत में रक्तस्राव न हो। शानदार।

तो पहला कदम यह सुनिश्चित करने के लिए पेट की गुहा की खोज करना है कि मेटास्टेटिक बीमारी का कोई संकेत नहीं है। यदि गैस्ट्रिक कैंसर मेटास्टेसाइज करने जा रहा है, तो यह आमतौर पर यकृत या पेरिटोनियल सतहों पर ऐसा करता है। इसलिए हम लीवर की सतह की जांच कर रहे हैं। यदि किसी रोगी को अधिक उन्नत कैंसर होता है जैसे कि टी 3 या टी 4 कैंसर या नोड पॉजिटिव कैंसर या बहुत अधिक जोखिम वाला ऊतक विज्ञान जैसे खराब चिपकने वाला प्रकार का कैंसर या लिनिटिस प्लास्टिक, तो मैं आमतौर पर एक अलग ऑपरेटिव सिटिंग में डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी करूंगा, लेकिन चूंकि उसके पास टी 2 और एन 0 कैंसर था, मेटास्टेटिक प्रसार का खतरा बहुत कम है, इसलिए मैं आमतौर पर एक स्टेजिंग लैप्रोस्कोपी नहीं करता हूं और वास्तव में यहां अन्वेषण पर मेटास्टेटिक बीमारी का कोई संकेत नहीं है। यह छोटी सी बात क्या है? यह एक डायवर्टीकुलम है। ओह, ठीक है।

अध्याय 3

बढ़िया, इसलिए हमारा पहला कदम बृहदान्त्र से ओमेंटम लेना है। अक्सर रोगियों को ओमेंटम के आसंजन होंगे जैसा कि वह करता है। हम उस पेट की दीवार को रिट्रैक्टर लेंगे। ठीक। ये एक उपद्रव हो सकते हैं क्योंकि कई बार ये आसंजन श्रोणि में गहरे हो सकते हैं। इस तरह के छोटे मामलों के लिए, मुझे बुकवाल्टर रिट्रैक्टर पूरी तरह से ठीक लगता है। यह एक छोटा चीरा है - और हाँ हाँ हमें एक सेकंड दें cuz मुझे लगता है कि घाव रक्षक इसके साथ मुश्किल होगा। एक बार जब हम ओमेंटम को नीचे ले जाते हैं, तो हम उसे अंदर डाल देंगे। ठीक है? आइए इस तरह से आते हैं। ठीक। हम्म। मुझे पता है कि यह देखना मुश्किल है। वह शायद अतीत में डायवर्टीकुलिटिस का एक मुकाबला कर चुका है और उसके ओमेंटम ने पेर्फ या भड़काऊ प्रक्रिया को सील करने के लिए यहां आकर अपना काम किया। शायद यहीं - हाँ। शायद वहीं - क्या आप इसे देख सकते हैं? हाँ बढ़िया। गैस्ट्रिक कैंसर वाले रोगी में ओमेंटम को बाहर निकालना महत्वपूर्ण है - डेबेकी संदंश - क्योंकि हम इस मामले में इसे नष्ट करने जा रहे हैं, क्योंकि हम दाएं और बाएं दोनों गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनियों को बांधते हैं जो रक्त की आपूर्ति का स्रोत हैं। इसके अलावा, स्टेशन चार लिम्फ नोड्स ओमेंटम में अधिक वक्रता के साथ रहते हैं, और इसलिए पर्याप्त लिम्फ नोड फसल के लिए हम पूरे ओमेंटम को बाहर निकालना चाहते हैं। ठीक है, बढ़िया, हम सब तैयार हैं, लॉरेन। तो अब हमारे पास मैदान में हमारा ओमेंटम है। यह मेटास्टेसिस का एक और आम दृश्य है। यह एक अच्छा चमकदार सामान्य ओमेंटम है। यहां मेटास्टेटिक बीमारी का कोई संकेत नहीं है।

तो ऑपरेशन का एक चरण, पेट की गुहा में जाने के अलावा, अब यहां गैस्ट्रोकोलिक ओमेंटम के माध्यम से कम थैली में प्रवेश करना है। एक तरकीब जो मैंने पाई है वह मददगार है यदि आप पेट को ओमेंटम के साथ पकड़ते हैं, तो यह आपको उचित स्थान पर पहुंचने में मदद करता है और ओमेंटम के माध्यम से नहीं आता है। तो अब एंड्रिया अनुप्रस्थ मेसोकोलोन और पेट की पिछली दीवार के बीच इस अवशिष्ट विमान में प्रवेश करने जा रही है। और यहां हम पेट की पीछे की दीवार देख सकते हैं। यह छोटी थैली है। अब यहाँ हम उस अवशिष्ट तल में ही रहना चाहते हैं। यदि आप बृहदान्त्र से बहुत दूर हैं, तो आप या तो मेसोकॉलन या इन छोटे परिशिष्टों एपिप्लोइका में जा सकते हैं और यदि आप इस तरह से थोड़ा दूर हैं, तो आप पेट की पिछली दीवार में जा सकते हैं। कुछ रोगियों में, यह प्रक्रिया मुश्किल हो सकती है, खासकर अगर दोनों के बीच स्पष्ट परिसीमन नहीं है - मेसोकॉलन और पेट की पिछली दीवार। पतले रोगी, यह कभी-कभी मुश्किल हो सकता है। उसमें, यह अपेक्षाकृत सीधा है। छोटे जहाजों को सिर्फ cauterized किया जा सकता है मैं LigaSure पसंद करता हूं। हाँ, तो अब आप देखते हैं कि वहाँ एक अच्छा विमान है। आप चाहते हैं ... मैं बस इसे बाहर प्रशंसक जा रहा हूं। हाँ। यही कारण है कि जहाज ओमेंटम के साथ जाने के लिए जा रहा है। वह सही है। हम अपने विच्छेदन को अब मध्य-अनुप्रस्थ बृहदान्त्र, यकृत लचीलेपन की ओर ले जा रहे हैं। मैं इस के रूप में ज्यादा के रूप में मैं retractor के बिना कर सकते हैं और फिर जल्द ही हम एक बिंदु है जहां यह बहुत गहरी हो जा रहा है करने के लिए जा रहे हैं और हम विच्छेदन के अंतिम बिट्स को पूरा करने के लिए हमारे Bookwalter में डाल करने के लिए होगा. ओमेंटम पूरे मामले में खून बह सकता है, और यह थोड़ा उपद्रव बन जाता है, इसलिए मैं किसी भी छोटे ब्लीडर को नियंत्रित करना पसंद करता हूं। तो यहाँ परिशिष्ट ओमेंटम से चिपके हुए हैं। अब हमें अंगूठी और रिट्रैक्टर को रखना चाहिए क्योंकि थोड़ा गहरा हो रहा था। घाव रक्षक को सतही साइट संक्रमण के आपके जोखिम को कम करने के लिए डिज़ाइन किया गया है।

यहां फाल्सीफॉर्म लिगामेंट से सावधान रहने की जरूरत है क्योंकि कोई लीवर को फाड़ना नहीं चाहता है, इसलिए मैं लिगाश्योर डिवाइस के साथ उस जोखिम को कम करने के लिए फाल्सीफॉर्म लिगामेंट को नीचे ले जा रहा हूं। यह अपेक्षाकृत सरलता से LigaSure के साथ किया जा सकता है। आप शायद इसे कर सकते हैं - आप इसे इसके बाहर कर सकते हैं, यह ठीक है। हाँ। इस मामले के लिए मैं मैरीलैंड प्रकार LigaSure का उपयोग करना पसंद करता हूं। मुझे लगता है कि हार्मोनिक स्केलपेल एक समान रूप से अच्छा विचार होगा। जबड़े अच्छे और छोटे होते हैं इसलिए जब हम लिम्फ नोड विच्छेदन करते हैं, तो यह उस विच्छेदन को और अधिक सुविधाजनक बनाने के लिए एक अच्छा कैलिबर है कुछ बड़े उपकरण, विच्छेदन के लिए उन लोगों का उपयोग करना चुनौतीपूर्ण हो सकता है मैं इसे अब इस तरफ करने के लिए ले जाऊंगा। यह हमें ग्रहणी के पहले भाग की ओर नीचे लाएगा। मैं अपने गैस्ट्रेक्टोमी के बहुमत के लिए एक बेहतर समकोण उपकरण का उपयोग करना पसंद करता हूं।

अध्याय 4

तो अब हम सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक नस पर आ रहे हैं, जो कि यह संरचना है जिसे हम यहीं देखते हैं। और सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक नस, जाहिर है, पेट के अधिक वक्रता में जाने वाली है। हम उस पर झूठ बोलने जा रहे हैं। यह मध्य शूल शिरा है और मध्य शूल नस गैस्ट्रोकोलिक ट्रंक बनाने के लिए गैस्ट्रोकोलिक नस से जुड़ती है और बेहतर मेसेंटेरिक नस यहां इन शाखाओं के लिए गहरी होने जा रही है। इसलिए हम यहां ऊंचे रहने की कोशिश करने जा रहे हैं - ठीक है, यहां ऊंचा नहीं है, लेकिन हम यहां कॉलोनिक मेसेंटरी से स्पष्ट रूप से दूर रहने जा रहे हैं और इन जहाजों को घायल नहीं करेंगे। हम गैस्ट्रोकोलिक ट्रंक के साथ अपने जंक्शन के करीब सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक नस लेना चाहते हैं और स्टेशन 6 लिम्फ नोड्स की कटाई करना चाहते हैं, जो यहां इस क्षेत्र में रहते हैं। स्टेशन 6 लिम्फ नोड्स शायद डिस्टल गैस्ट्रिक कैंसर में सबसे महत्वपूर्ण लिम्फ नोड्स हैं क्योंकि उन्हें मेटास्टेटिक भागीदारी का सबसे अधिक खतरा है। क्या ऐसा इसलिए है क्योंकि वे आमतौर पर ट्यूमर के ठीक बगल में होते हैं? क्योंकि वे ट्यूमर के बगल में हैं, हाँ। ठीक है, कृपया, 2-0 सिल्क टाई करें। मैं उस एक को बांधने जा रहा हूं, और मैं नीचे दबाऊंगा। मैं तुम्हारे लिए नमूना ले लूंगा। आप निश्चित रूप से इसके लिए LigaSure डिवाइस का उपयोग कर सकते हैं। कभी-कभी बड़े जहाजों के लिए मैं उन्हें पुराने जमाने के तरीके से जकड़ना और बांधना चुनता हूं। यह निवासियों के लिए भी अच्छा है, प्रशिक्षण के लिए। बाँध। धन्यवाद। धीरे अब, ये नसें कुछ नाजुक हो सकती हैं। अगली संरचना जो हम देखने जा रहे हैं वह सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी होने जा रही है। यह सिर्फ वसायुक्त और लसीका ऊतक है। मैं इसे पिंच करने जा रहा हूं - एक छोटा बर्तन हो सकता है। यह वहां एक छोटी पोत शाखा है जो पीछे हटने के साथ हो सकती है - थोड़ा सा अवमूल्यित। यह ग्रहणी के पहले भाग तक विच्छेदन ले जा रहा है। इस मामले में डी 2 लिम्फ नोड्स में स्टेशन 8, 9 और 11 शामिल होंगे। स्टेशन 7 नोड्स महत्वपूर्ण रूप से, जिन्हें पहले डी 2 नोड्स माना जाता था, वास्तव में डी 1 लिम्फ नोड्स हैं, और वास्तव में बाएं गैस्ट्रिक धमनी पर स्टेशन 7 नोड्स, किसी भी गैस्ट्रेक्टोमी में भी शामिल किया जाना चाहिए उनकी मेटास्टेटिक दर कम से कम 15 से 20% के क्रम में उच्च है। यह मेरी अपेक्षा से अधिक है। इस मरीज को शुरुआती गैस्ट्रिक कैंसर है। वह बुजुर्ग है। कोई इस मामले में डी 2 विच्छेदन नहीं करने का तर्क दे सकता है, इसलिए मैं शायद सिर्फ डी 1 प्लस की तरह करूंगा और उच्चतम जोखिम पर नोड्स को बाहर निकालूंगा - शायद स्टेशनों 8, 9 और समीपस्थ प्लीहा नोड्स में। मुझे यहाँ एक बोवी दे। क्योंकि अक्सर, सभी स्प्लेनिक नोड्स को बाहर निकालने के लिए, आपको स्प्लेनेक्टोमी करना होगा। खैर, मैं निश्चित रूप से डिस्टल स्प्लेनिक धमनी और स्टेशन 10 नोड्स के लिए बाहर नहीं जाऊंगा। इसमें शामिल होने की संभावना अविश्वसनीय रूप से कम है - और उन नोटों को बाहर निकालने की रुग्णता किसी भी लाभ से अधिक है जो आप उन्हें बाहर निकालने से प्राप्त करते हैं।

तो यह गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी होने जा रही है। हमारी दाग़ किस पर है? थोड़ा गर्म लगता है। 35. क्या हम इसे 30 तक कम कर सकते हैं, कैथी? पक्का। यह 30 पर है। शानदार। क्या आप इसे सिवनी करते हैं? नहीं। ठीक है, 2-0 रेशम टाई। हम उस एक को टाई करने जा रहे हैं - नीचे दबाना - यहां थोड़ा अतिरिक्त ऊतक के साथ, लेकिन ... मेट्ज़। याद रखें कि यह एक समकोण है इसलिए आपको करना होगा - वहां आप जाते हैं। ठीक। मैं एक पास पर एक टाई ले लेंगे। सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी अग्न्याशय के सिर की सतह पर गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी पर आती है। आप स्टेशन 6 नोड्स को पूरी तरह से अलग करने के लिए इस धमनी को इसके मूल के करीब ले जाना चाहते हैं।

आप उस एंड्रिया को पकड़ सकते हैं, और मैं इसे ले जाऊंगा। बस इन्फ्रापाइलोरिक क्षेत्र में यहां हमारे विच्छेदन को पूरा करें। कभी-कभी मैं गति के लिए सिर्फ चीजों को गुलजार करने से दूर होने की कोशिश करता हूं, लेकिन फिर इससे थोड़ा खून बह रहा होता है ...

यहाँ कैंसर है मुझे लगता है - यह बहुत दूर है। हाँ, थोड़ा मोटा होना है। सुपर स्पष्ट नहीं है। नहीं। स्पंज, कृपया।

ये पित्ताशय की थैली के लिए ओमेंटम के कुछ आसंजन हैं। समकोण। तो अब मैं ग्रहणी के पहले भाग को साफ़ कर रहा हूँ। यह डी 1 की पूर्वकाल दीवार के लिए सिर्फ एक ओमेंटल आसंजन है और पाइलोरस के लिए डिस्टल है। ट्यूमर वास्तव में प्रीपाइलोरिक एंट्रम में यहीं स्थित है। यह एक सूक्ष्म ट्यूमर है, लेकिन यह यहां आसानी से स्पष्ट है। उपाय शायद डेढ़ या दो सेंटीमीटर। इसलिए हम इस मामले में काफी डिस्टल गैस्ट्रेक्टोमी करने में सक्षम होने जा रहे हैं।

अध्याय 5

अभी मैं कम ओमेंटम खोल रहा हूं। और देखें कि आप कैसे देख सकते हैं कि मैं डिस्टल पेट और ग्रहणी के आसपास परिधि में हूं।

हम यहां अपने कुछ सुपरपाइलोरिक विच्छेदन करने जा रहे हैं। हम सही गैस्ट्रिक वाहिकाओं को लेने जा रहे हैं। राइटी स्टेशन हैं...? सही गैस्ट्रिक वाहिकाओं स्टेशन 5 नोड्स हैं। स्टेशन 5 स्थान में वास्तव में बहुत कम लिम्फ नोड्स हैं। वास्तव में कुछ शव परीक्षा अध्ययनों ने नियमित रूप से पाया है कि स्टेशन 5 में कोई लिम्फ नोड्स नहीं है, लेकिन इसलिए मैं हेपेटिक्स द्वारा सही गैस्ट्रिक्स का बहुत आक्रामक समीपस्थ विभाजन नहीं करता हूं। मैं उन्हें पेट के काफी करीब ले जाता हूं। मुझे लगता है कि हम शायद यहां LigaSure डिवाइस का उपयोग कर सकते हैं। ठीक। लिगाश्योर? धन्यवाद। और हेदी, एंडो जीआईए स्टेपलर है? हम 60 मिमी टैन लोड चाहते हैं।

शायद हम इसे यहां सिर्फ एक स्पर्श से साफ कर देंगे। क्षमा करें, एंड्रिया।

अध्याय 6

ठीक है, हम वह स्टेपलर लेंगे। इसलिए हम अब ग्रहणी को विभाजित कर रहे हैं। मैं हमेशा अपने गैस्ट्रेक्टोमी को बिल्कुल उसी चरणों में नहीं करता। मैं उस समय जो कुछ भी सबसे आसान लगता है, उसके साथ जाता हूं, इसलिए इस मामले में, हमने कम थैली में प्रवेश किया, हमने अधिक से अधिक ओमेंटम जुटाया। मैं पहले बाईं ओर नहीं गया। मैं दाहिनी ओर गया। हमने सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक जहाजों और स्टेशन 6 नोड्स को लिया। फिर हमने कम ओमेंटम को नीचे ले लिया, सही गैस्ट्रिक वाहिकाओं को विभाजित किया। अब हम ग्रहणी डिस्टल को पाइलोरस में स्थानांतरित करने जा रहे हैं। पाइलोरस एक अंगूठी के रूप में आसानी से स्पष्ट है। आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप मार्जिन के रूप में कम से कम एक से दो सेंटीमीटर ग्रहणी लें। उसका ट्यूमर यहां एंट्रम में, प्रीपाइलोरिक स्पेस में स्थित है, इसलिए यदि हम वहां ग्रहणी को विभाजित करते हैं, तो यह हमें कम से कम दो से तीन सेंटीमीटर का मार्जिन देगा। उसे स्पष्ट करें। यहां स्टेपलर की आपकी पसंद वास्तव में व्यक्तिगत पसंद है। हम बड़े पैमाने पर कोविदियन त्रि-स्टेपल में गए हैं। क्या आप चाहते हैं कि मैं वहां थोड़ा और जाऊं? चलो देखते हैं, हाँ, थोड़ा आगे बढ़ें। त्रुटिरहित बनाना। यह प्रत्येक तरफ स्टेपल की तीन पंक्तियों को आग लगाता है। ठीक है, तैयार है? आगे बढ़ो। हाँ। नंबर 60 बैंगनी अगला।

तो अब ग्रहणी स्टंप है। मैं नियमित रूप से ग्रहणी स्टंप को ओवरसीव नहीं करता - यह एक व्यक्तिगत प्राथमिकता है। कुछ रोगियों में, शायद अगर उनके पास प्री-ऑप केमो विकिरण होता है तो मैं इसके - डेबेकी संदंश पर विचार कर सकता हूं - लेकिन कभी-कभी लैम्बर्ट टांके के साथ इस स्टंप को ओवरसीव करना और सहायक से अधिक मध्यस्थता हो सकती है। तो यह स्टेपल की तीन पंक्तियों के साथ एक अच्छी तरह से छिद्रित स्टंप है। लीक की घटना वास्तव में काफी कम होनी चाहिए, इसलिए मैं इसे छोड़ने जा रहा हूं। इसलिए अब पेट बंट गया है। हम antrum में यहाँ हमारे ट्यूमर मिल गया है।

हम अपने विच्छेदन को बाईं ओर पूरा करने जा रहे हैं और फिर हम गैस्ट्रेक्टोमी को पूरा करने के लिए तैयार होंगे। आमतौर पर अग्न्याशय के पूर्वकाल कैप्सूल के लिए पेट के पीछे जन्मजात आसंजन होते हैं। हम अब इन्हें नीचे ले जा रहे हैं। अग्न्याशय यहां काफी अच्छी तरह से देखने में आ रहा है। इसलिए अब हमें एक निर्णय लेने की आवश्यकता है - हम कितनी दूर जाना चाहते हैं। फिर, हम इस मामले में सभी छोटे गैस्ट्रिक्स को संरक्षित करने जा रहे हैं। हम सिर्फ बाएं गैस्ट्रोएपिप्लोइक्स लेने पर विचार कर सकते हैं। मेरे लिए कैटरी और एक डेबेकी। अब बस एक सेकंड। यहाँ। ठीक है तो अब हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हम अपने रास्ते पर चलने के लिए फिर से पेट उठाएं। उसे वहीं पकड़ो। ओह माय, यहाँ काफी कुछ आसंजन। सुनिश्चित करें कि - यह दूर जाने से पहले हेमोस्टैटिक है। अच्छा लग रहा है, है ना? ठीक। ऑपरेशन का यह हिस्सा स्पष्ट रूप से प्लीहा फ्लेक्सर से ओमेंटम को दूर करने के लिए काफी उपद्रव हो सकता है। आप निश्चित रूप से प्लीहा को घायल नहीं करने के लिए सावधान रहना चाहते हैं, क्योंकि जैसा कि आप जानते हैं, छोटी गैस्ट्रिक वाहिकाएं प्लीहा और प्लीहा धमनी से अपनी रक्त आपूर्ति प्राप्त करती हैं, और इसलिए यदि आप प्लीहा को घायल करते हैं तो आपको रोगी को कुल गैस्ट्रेक्टोमी में परिवर्तित करना होगा यदि आपने अन्य सभी नामित जहाजों को लिया है। तो वास्तव में इसकी जांच करना - इस मामले में ट्यूमर इतना डिस्टल है, हम वास्तव में पर्याप्त डिस्टल मार्जिन से अधिक के साथ काफी मामूली डिस्टल गैस्ट्रेक्टोमी कर सकते हैं। इसलिए मुझे लगता है कि हमने पर्याप्त बाएं विच्छेदन किया है, और ईमानदारी से, हम शायद यहां से आ सकते हैं। ठीक है, अगर आप इसे पकड़ना चाहते हैं, तो मैं LigaSure डिवाइस लेने जा रहा हूं, कृपया। और मैं सिर्फ ओमेंटम और गैस्ट्रोएपिप्लोइक वाहिकाओं के माध्यम से लिगाश्योर डिवाइस के साथ आता हूं अधिक समीपस्थ कैंसर के लिए, मैं कुछ कम लघु गैस्ट्रिक वाहिकाओं को ले जाऊंगा लेकिन इस मामले में यह देखते हुए कि यह एक ऐसा डिस्टल कैंसर है, मुझे नहीं लगता कि यह आवश्यक है। डेबेकीज़। तो चलिए यहाँ से आते हैं।

अध्याय 7

ठीक है, तो इस बिंदु पर, हम पेट को विभाजित करने के लिए तैयार हैं, लेकिन मुझे बाएं गैस्ट्रिक पर विच्छेदन करने के लिए पेट को एक हैंडल के रूप में रखना पसंद है। हम बृहदान्त्र को दूर कर सकते हैं। एक चीज जो बाएं गैस्ट्रिक और नोड्स के विच्छेदन में मदद कर सकती है, वह है नम लैप पैड लगाना। और अग्न्याशय पर एक निंदनीय धीरे से। ओह, उसका बायां गैस्ट्रिक वहां एक रास्ता है, है ना? तो बाईं गैस्ट्रिक नस यहां स्थित है। आप हमेशा धमनी के सामने बाईं गैस्ट्रिक नस पाते हैं। और यहाँ धमनी है। आप वास्तव में एक स्पंदन देख सकते हैं। वह अच्छा और पतला है - यह अक्सर नहीं होता है कि आप इसे इतनी आसानी से देखते हैं। और यह यहां आम यकृत धमनी होने जा रही है। यह वास्तव में उसमें थोड़ा शांत है। आप इसे वहीं महसूस कर सकते हैं। तो स्टेशन 8 लिम्फ नोड्स आम यकृत धमनी के शीर्ष पर रहते हैं, और फिर स्टेशन 9 नोड्स सीलिएक अक्ष में यहां नीचे होने जा रहे हैं। स्टेशन 7 नोड्स यहां बाएं गैस्ट्रिक के साथ हैं, और स्टेशन 11 नोड्स यहां प्लीहा धमनी के साथ होने जा रहे हैं, ठीक है? तो हम यहाँ पेरिटोनियम खोलने जा रहे हैं। हम पहले बाईं गैस्ट्रिक नस लेने जा रहे हैं, फिर हम धमनी लेने जा रहे हैं और नमूने के साथ स्टेशन 7 नोड्स को ऊपर की ओर प्रतिबिंबित करेंगे। समकोण।

तो यह पेरिटोनियम है, जो आम यकृत धमनी को खत्म कर देता है। अक्सर यहां एक बड़ा नोड होता है। क्या इसका कोई विशेष नाम है या सिर्फ...? नहीं। यह वहाँ है। यह बस वहाँ है। तो यह डी 1 प्लस लिम्फ नोड विच्छेदन का हिस्सा है जो हम अब यहां कर रहे हैं - सामान्य यकृत धमनी की पूर्वकाल सतह से लिम्फ नोड्स को दूर करना। डेबेकी। बोवी। चलो यहाँ आते हैं। बाएं गैस्ट्रिक धमनी को देखने के लिए शुरू करना, यहीं। शायद LigaSure के साथ ऐसा करना चाहिए। जैसा कि आप देख सकते हैं, नोड्स के लिए बहुत सारे छोटे बर्तन हैं, जो एक उपद्रव हैं। गति के लिए फिर से, मैं कभी-कभी सिर्फ दाग़ना का उपयोग करने से दूर होने की कोशिश करता हूं, लेकिन फिर आपको सावधान रहना होगा क्योंकि तब आप कुछ रक्तस्राव में आते हैं और ... ठीक है, आगे बढ़ो। वहां बाल चिकित्सा चूसने वाले में कनवर्ट करें। कौडेट वहां देखना चाहता है। वहाँ एक छोटे से बर्तन की तरह लग रहा है ... संभवतः। यहां भी कैटरी। आप यहां नोड को पकड़ सकते हैं। सामनेदार। डेबेकी। बेबी चूसने वाला। बोवी। चूषन। और, क्या आप इसे स्टेशन 8 लिम्फ नोड लेबल वाले एक अलग नमूने के रूप में भेज सकते हैं?

आइए देखें कि क्या हम अपनी बाईं गैस्ट्रिक नस को LigaSure डिवाइस के साथ यहीं ले जा सकते हैं। इससे हमें बहुत मदद मिलेगी - इसे हमारे रास्ते से हटा दें।

ठीक है, समकोण। धन्यवाद। तो यहाँ हम स्प्लेनिक धमनी को देखने में आते हुए देखते हैं। तो आम यकृत धमनी, प्लीहा धमनी, बाएं गैस्ट्रिक यहां होने जा रहा है। तो हम अग्न्याशय की सतह पर यहाँ इस नोडल पैकेट बाहर काटना करने के लिए जा रहे हैं. चलो इस छोटे आदमी को यहाँ ले आओ। बोवी। धन्यवाद। ठीक। समकोण।

चलो अग्न्याशय की बेहतर सीमा पर यहां पेरिटोनियम खोलते हैं। ये स्टेशन 11 नोड्स होंगे। LigaSure डिवाइस, मुझे लगता है। ये स्थायी के लिए स्टेशन 11 लिम्फ नोड्स के रूप में जाने वाले हैं। बोवी। अगला हम वास्तव में एक 45 तन चाहते हैं। वास्तव में इस दुम को हमारे रास्ते से हटाने की जरूरत है। तो यहाँ हमारी बाईं गैस्ट्रिक धमनी है। दाग़ना और इन नोड्स को हमारे नमूने के साथ प्राप्त करें।

तो स्टेशन 7 नोड्स लेने के लिए, आप इसके मूल में बाईं गैस्ट्रिक धमनी लेना चाहते हैं, जो कि हम यहां कर रहे हैं। और हम स्टेपलर लगाने के लिए इसे एक हैंडल के रूप में उपयोग करने जा रहे हैं। मैं इसे स्टेपलिंग डिवाइस के साथ लेना पसंद करता हूं। हमें देखना होगा कि हमारे पास पर्याप्त जगह है या नहीं। हाँ। यदि हम नहीं करते हैं, तो हम थोड़ा और स्पष्ट कर सकते हैं। समकोण। तुम वहाँ जाओ। मुझे इसे उतारने दो। खोलो। क्या आप मेरी युक्तियां देख सकते हैं, बस यह सुनिश्चित करने के लिए ... हाँ। ठीक है, और अब आप सुनिश्चित करते हैं कि आपने सामान्य यकृत या प्लीहा धमनी से समझौता नहीं किया है, जो आपने नहीं किया है। ठीक है, आगे बढ़ो और आग लगाओ। तो यह अपने मूल में बाईं गैस्ट्रिक धमनी का एक विभाजन है। क़ैंची। शानदार।

अध्याय 8

ठीक है, तो अब मुझे लगता है कि हम पेट के विभाजन के लिए अपनी साइट चुन सकते हैं। क्या आप अपनी नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को वापस खींच सकते हैं? यह निश्चित रूप से याद रखने के लिए एक बहुत ही महत्वपूर्ण बात है - आप नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से चॉम्प नहीं करना चाहते हैं। आप इसे कितनी दूर चाहते हैं? सभी तरह से? मैं इसे सिर्फ जीई जंक्शन पर वापस खींचूंगा - शायद 40 सेंटीमीटर या तो। तो, यह वहीं 38 पर है।

शानदार। तो इससे पहले कि हम पेट का विभाजन करें, चलो बस कम वक्रता को साफ़ करें और इन नोड्स को हमने स्टेशन में लाने के लिए बहुत मेहनत की है ... इसलिए हम LigaSure लेने जा रहे हैं। ये स्टेशन 3 हैं, और मैं स्टेशन 1 जितना ऊंचा नहीं जाता, जो जीई जंक्शन तक सभी तरह से होगा। ये मूल रूप से शाखाएं हैं - बाएं गैस्ट्रिक की अधिक डिस्टल शाखाएं, पेट के कम वक्र पर। हमारे पेट के अवशेष की लंबाई को संरक्षित करने के लिए, जलाशय की मात्रा बची है, हम इन नोड्स को दूर से नीचे पट्टी करते हैं। इसलिए हमें अभी भी नोड्स मिलते हैं, लेकिन हमें वास्तविक पेट को काटना नहीं पड़ता है। हमारा बायां गैस्ट्रिक स्टंप है। तो हम स्पष्ट रूप से इसे अपने साथ ले जा रहे हैं - यहां इन नोड्स के माध्यम से आएं। यह थोड़ा समय लेने वाला है, लेकिन मुझे लगता है कि धैर्य के साथ कई मामलों में इन अतिरिक्त नोड्स को बाहर निकालना उचित है। हम हमेशा वापस आ सकते हैं और अतिरिक्त नोड्स प्राप्त कर सकते हैं जो... क्या आप इसे इसके साथ रख सकते हैं ... आप इसे स्टेशन 7 के साथ रख सकते हैं, मुझे लगता है कि वह... हाँ। तो अगला 60 बैंगनी होने जा रहा है।

तो अब हम गैस्ट्रेक्टोमी करने के लिए तैयार हैं। लगभग सीमांकन की एक रेखा देख सकते हैं जहां यह इस्केमिक है। ठीक है, मैं स्टेपलर लूँगा। तो हम आम तौर पर इस के दो फायरिंग के साथ - आप शायद पेट पर पकड़ करना चाहते हैं? इनमें से एक और को पीछे ले जाएं। मैं इसे हॉफमिस्टर के तरीके से करता हूं, इसलिए हमारे पास यहां एक अनुप्रस्थ काटने है, और अब हम कम वक्र पर एक कोण काट लेंगे। और फिर हम अपने एनास्टोमोसिस को पेट के अधिक घुमावदार अनुपात में करेंगे। और मैं - हम इसे नहीं बना सकते हैं। हम देखेंगे। हमें एक की आवश्यकता हो सकती है - अन्य 45। मैं एक तैयार हो जाऊंगा। थोड़ी खुजली वाली बिट्टी बची है। हाँ, एक 45। उस आदमी को इस तरह पकड़ो। ठीक है, और यह डिस्टल गैस्ट्रेक्टोमी होने जा रहा है, और मैं चाहूंगा कि वे ग्रहणी मार्जिन की जांच करें। ग्रहणी मार्जिन। क्या आप इसे चिह्नित करना चाहते हैं? चलो इसे एक सिलाई के साथ चिह्नित करते हैं, बस इसमें कोई संदेह नहीं है लॉरी। हाँ, वहीं। क्या वह जमे हुए के लिए होने जा रहा था? हाँ। क्या आपके पास थोड़ी सिंचाई है, एंडी। शुरू करने से पहले इस अनुभाग को पकड़ो।

मैं एक DeBakey, एंडी ले लेंगे। ठीक है, तो अब हम अपने एनास्टोमोसिस करने से पहले हेमोस्टेसिस प्राप्त करेंगे - सुनिश्चित करें कि कोई और नोड्स नहीं है जिसे हम लेना चाहते हैं। यहाँ में सक्शन। देखें कि क्या हम अपने दुम को रास्ते से हटा सकते हैं। यह पूरे मामले में एक उपद्रव रहा है। सभी अलग-अलग लिम्फ नोड्स स्थायी के लिए जाते हैं। या आप इसे इसके साथ भेजना चाहते हैं? आपका कॉल क्या है? तो यह एक पूर्ण डी 1 प्लस लिम्फैडेनेक्टोमी का एक अच्छा उदाहरण है, यहां आम यकृत धमनी अच्छी तरह से उजागर होती है, यहां समीपस्थ प्लीहा धमनी। यह सीलिएक अक्ष है। यहां बाईं गैस्ट्रिक धमनी इसके मूल में विभाजित है। अभी भी लिम्फ नोड ऊतक का एक सा है। यह एक आदर्श विच्छेदन नहीं है जिसमें हमने हर नोड लिया है, लेकिन निश्चित रूप से एक टी 2 कैंसर वाले 80-ईश-वर्षीय सज्जन के लिए एक बहुत ही उचित लिम्फैडेनेक्टोमी है।

अध्याय 9

ठीक है, चलो कम वक्र स्टेपल लाइन को ओवरसीव करें। क्या मुझे वह बैबॉक वापस मिल सकता है? हम एक 3-0 पीडीएस और कुछ आंत्र संदंश ले लेंगे. 1 घंटा। धन्यवाद, कीथ। धन्यवाद। ठीक है, तो चलिए यहाँ शुरू करते हैं और ... नहीं। धन्यवाद। तो अब हम अपने एनास्टोमोसिस के लिए तैयार हो रहे हैं। हम पहले कम वक्रता के साथ स्टेपल लाइन को ओवरसीव करते हैं। यह शायद आवश्यक नहीं है, लेकिन यह मुझे इसे प्रभावित करने के लिए थोड़ा बेहतर महसूस कराता है। मैं इसे पीडीएस के साथ एक चल रहे लेम्बर्ट फैशन में करता हूं। आप छोटे सिरे को लगभग 6 मिमी या तो काटने जा रहे हैं। मैं संदंश भी ले जाऊंगा। आवारा स्टेपल। तो डॉ. मुलेन, एनास्टोमोसिस के लिए, आप बिलरोथ I और II के बीच कैसे निर्णय लेते हैं? यह एक अच्छा सवाल है। तो - अधिकांश कैंसर के लिए मुख्य सीमा जो मैं देखता हूं वह यह है कि कई कैंसर बहुत समीपस्थ हैं। तो आप अंत में काफी बड़े गैस्ट्रेक्टोमी करते हैं जैसे कि तनाव के बिना गैस्ट्रिक स्टंप तक पहुंचने के लिए ग्रहणी की क्षमता सीमित है। बिलरोथ I होने के कुछ कथित लाभ हैं क्योंकि आप ग्रहणी के माध्यम से भोजन के सामान्य शारीरिक प्रवाह को बनाए रखते हैं, लेकिन आप जानते हैं कि इसका पित्त भाटा का परेशान करने वाला दुष्प्रभाव है - शायद इससे भी बदतर आप बिलरोथ II के साथ देखेंगे। तो - उन दोनों के अपने फायदे और नुकसान हैं। मैं शायद ही कभी बिलरोथ I करता हूं, हालांकि यह एशिया में बहुत अधिक आम है क्योंकि उनके पास एशिया में डिस्टल पेट में बहुत सारे शुरुआती गैस्ट्रिक कैंसर हैं, इसलिए उन्हें इसके साथ अधिक अनुभव है। हम संयुक्त राज्य अमेरिका में लगभग विशेष रूप से बिलरोथ II या रॉक्स पुनर्निर्माण करते हैं। मैं बिलरोथ II करने का कारण यह है कि उसके पास काफी अच्छे आकार का गैस्ट्रिक अवशेष है। यदि उसके पास वास्तव में छोटा गैस्ट्रिक अवशेष था, तो मैं एक लूप लाने के लिए अनिच्छुक रहूंगा क्योंकि आपके पास वास्तव में खराब पित्त भाटा होगा। तो उस मामले में मैं एक रॉक्स पुनर्निर्माण करूंगा। लेकिन - रॉक्स पर बिलरोथ II का लाभ यह है कि आपके पास दो के बजाय केवल एक एनास्टोमोसिस है, इसलिए इसमें कम समय लगता है और आप हमेशा बिलरोथ II को रॉक्स में बदल सकते हैं। एक बार जब आप एक रॉक्स करते हैं, तो वापस जाना और बहुत कुछ करना मुश्किल होता है। सुई काट दो। यह आप कुछ 6-7 मिमी काट लेंगे।

ठीक है, चलो जेजुनम के हमारे लूप को प्राप्त करें। मुझे अपना रेट्रोकोलिक करना पसंद है। यह शायद दिन के अंत में वास्तव में मायने नहीं रखता है। यहां कुंजी मध्य शूल वाहिकाओं को घायल नहीं करना है, जिसे आप यहां अच्छी तरह से आते हुए देख सकते हैं। तो हम मध्य शूल वाहिकाओं के बाईं ओर आने वाले हैं। यहां आम तौर पर एक नंगे क्षेत्र होता है, जहां हम अपने जेजुनल लूप को लाने जा रहे हैं, ताकि आप दाग़ना ले सकें और लंबवत रूप से मेसोकॉलन को चीर सकें। ठीक वहाँ नंगे क्षेत्र के माध्यम से। यहाँ थोड़ा और उत्तर की ओर आओ। हाँ, यह करना चाहिए। और फिर आप अपने जेजुनम को अब ट्रेइट्ज़ के लिगामेंट में खोजने जा रहे हैं। यहाँ? हाँ, तो हम यजुनुम के पाश को लाएंगे। आप अपना नहीं चाहते हैं - यह अभिवाही अंग होने जा रहा है - यह वह अंग है जो पित्त और अग्नाशयी रस को पेट में लाता है। आप नहीं चाहते कि आपका अभिवाही अंग बहुत लंबा हो क्योंकि यह किंक कर सकता है और आपको अभिवाही अंग सिंड्रोम दे सकता है। तो आम तौर पर मैं क्या करता हूं और आप इसे आइसोपेरिस्टाल्टिक फैशन या एंटीपेरिस्टाल्टिक फैशन में ला सकते हैं। क्रमाकुंचन इस दिशा में जाता है, है ना? दूर से ट्रेइट्ज़ के स्नायुबंधन से। तो पेट इस दिशा में सिकुड़ता है, इसलिए इसे आइसोपेरिस्टाल्टिक तक लाने के लिए, आप इसे इस तरह उन्मुख करना चाहते हैं। यदि आप इसे इस तरह से लाते हैं, तो यह एंटीपेरिस्टाल्टिक है, और सच्चाई से, इसका अध्ययन किया गया है - आप इसे कैसे उन्मुख करते हैं वास्तव में बहुत मायने नहीं रखता। और इसलिए मैं इसे इस तरह से करता हूं कि यह अच्छी तरह से बिछाने के लिए जाता है। और मैं यह सुनिश्चित करता हूं कि अंग बहुत अधिक नहीं है - निरर्थक, इसलिए इसमें कुछ चुस्तपन है। अब हम बृहदान्त्र को दूर ले जा सकते हैं। ठीक है, बैबॉक। अब हमें अपने पेट के अवशेष खोजने के लिए जाना होगा। इसलिए हमने फैसला किया - मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि हम यह जांचना चाहते हैं कि हमें यह कैसे उन्मुख मिला है। यह अभिवाही अंग है। यह अपवाही अंग है। मुझे लगता है कि यह एंटीपेरिस्टाल्टिक फैशन में लगभग यहां अच्छी तरह से बिछाएगा।

ठीक है, इससे पहले कि हम करते हैं, चलो हमारे कोने के टांके लगाते हैं। तो आप अपने कोने की सिलाई को वहां क्यों नहीं रखते - जेजुनम का एक समय का हिस्सा। अब एक अच्छा काट लें। और अब पेट। बहुत पीछे - स्टेपल लाइन के पीछे - शायद इतना दूर नहीं, लेकिन हाँ - अच्छा। क्योंकि जब आप स्टेपल लाइन को एक्साइज करते हैं, तो आप अपनी सिलाई में कटौती नहीं करना चाहते हैं। ठीक है, स्नैप। ठीक है और अब चलो हमारे दूसरे कोने करते हैं। तो हम इसे वहां तक करेंगे। बस स्टेपल लाइन के ठीक नीचे आओ - बढ़िया, स्नैप। एक और चाहिए। स्नैप, कृपया। अभी हम श्री कोलन को रास्ते से हटा सकते हैं। इसे थोड़ा तनाव में रखो - इस तरह देखें। क्या आपके पास रे-टेक है?

ठीक है, अब आप Lemberts की अपनी पिछली पंक्ति में डाल दिया. मैं आंत्र संदंश ले लेंगे। शानदार। उस आदमी को पकड़ो। टाँके लगाना। सुई वापस। टाँके लगाना। ये लेम्बर्ट टांके हैं। वे सेरोमस्कुलर टांके हैं। ताकत की परत नहीं। एक ताकत परत नहीं है, लेकिन - निश्चित रूप से इस एनास्टोमोसिस को कई तरीकों से कर सकता है - एकल परत, स्टेपल - यह एक अधिक पारंपरिक दो-परत हाथ से सिलना एंड-टू-साइड गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी है। रेशम की बाहरी पंक्ति, किसी प्रकार के अवशोषित सिवनी की आंतरिक पंक्ति - कुछ क्रोमिक का उपयोग करते हैं, कुछ विक्रिल का उपयोग करते हैं, मैं पीडीएस का उपयोग करता हूं। मुझे पीडीएस पसंद है क्योंकि यह मोनोफिलामेंट है। लॉरी, क्या आप जानते हैं कि आंत्र एनास्टोमोसिस में ताकत की परत क्या है? मेरा मतलब है कि मुझे लगता है कि इसे पूरी आंत्र दीवार के पार जाना है एक विशिष्ट परत है। चार परतों की सबसे मजबूत परत क्या है? वैसे म्यूकोसा, सबम्यूकोसा मस्कुलरिस है, मुझे लगता है कि यह सबम्यूकोसा है। वह सही है। अति उत्कृष्ट। मुझे लगता है कि हमें शायद ऐसा करना चाहिए। तुम्हारा क्या विचार है? आप एक और एक डाल करना चाहते हैं? संभवतः। ठीक। एक और। निवासी हमेशा बहुत कुछ डालना चाहते हैं। ठीक है, आप वहां कोने को बांधना शुरू क्यों नहीं करते। हम उस एक को फिर से स्नैप करेंगे। क्या आपके पास अब यांकाउर चूसने वाला है? आप वहां दाग़ना क्यों नहीं लेते, और मैं एक श्निड्ट लूँगा।

तो अब हम अपनी एंटरोटॉमी बना रहे हैं - यहां एक जेजुनोटॉमी बनाएं और फिर हम पेट पर स्टेपल लाइन का उत्पादन करेंगे। ठीक है, यह अच्छा लग रहा है। यहां हम स्टेपल लाइन के करीब रहते हैं, यह सुनिश्चित करने के लिए कि हम अपने लेम्बर्ट टांके के बहुत करीब न जाएं - गलती से उन्हें काट दें। लगभग वहाँ, हुह? शायद वहाँ भारी कैंची, और उस आदमी को काट दें। ठीक है, कुछ इसे हैंडल के रूप में उपयोग करना पसंद करते हैं। मैं तुम्हारे साथ हूँ, मैं सिर्फ अपने संदंश का उपयोग करना पसंद करता हूं। ठीक है 3-0 पीडीएस।

यह पूरी तरह से ठीक है। हां, लगभग मध्य। सुनिश्चित करें कि आपको सभी परतें मिलें। महान और उस एक को बांधें। 6 समुद्री मील। और हम इसे लगभग 6 मिमी काटने जा रहे हैं। क्या आपके पास एक शॉड, एंडी है? हमें वास्तव में सिर्फ एक की जरूरत है। बढ़िया, यह अच्छा है। सुनिश्चित करें कि आपको सभी परतें मिलें। यह आसान है, जब यह पीछे हट जाता है, तो इसे याद करने के लिए, और फिर आपको पेट का सेरोसा नहीं मिलता है। बहुत बढि़या। शॉड्स क्लैंप पर छोटे प्लास्टिक के जूते होते हैं जो सिवनी को फ्रैक्चर नहीं करते हैं। समस्या यह है कि यदि आप सीधे मोनोफिलामेंट सिवनी पर क्लैंप डालते हैं, तो आप इसे कमजोर कर देंगे, और यह दरार कर सकता है। और जब आप इसका उपयोग कर रहे होते हैं, तो यह टूट सकता है। इसलिए हम शॉड्स लगाने की कोशिश करते हैं। आप उन्हें आमतौर पर संवहनी सर्जरी में देखेंगे। वे बहुत सारे प्रोलीन का उपयोग करते हैं, और वे अपनी सिलाई के सभी सिरों पर शॉड्स लगाएंगे - उनके टांके। आप जीआई सर्जरी में इतना नहीं देखते हैं। ठीक है, हम इस तरह से आपकी ओर पूरी मोटाई से दौड़ने जा रहे हैं। सुंदर। अपनी सिलाई के साथ म्यूकोसा को नीचे धकेलें। हाँ। तो एकमात्र कारण मैं ग्रहणी मार्जिन की जांच करता हूं क्योंकि स्पष्ट रूप से ट्यूमर पेट की तुलना में ग्रहणी के बहुत करीब था। हमारे पास बहुत व्यापक पेट मार्जिन था - मोटे तौर पर - लेकिन ग्रहणी मार्जिन शायद केवल दो सेंटीमीटर था, इसलिए मैंने उन्हें फ्रीज कर दिया था। कैंसर के लिए जो बीच में सही हैं, आप जानते हैं, यह निश्चित रूप से उचित है, या निश्चित रूप से फैलाने वाले प्रकार के कैंसर के लिए - यह एक आंतों का प्रकार का कैंसर है - मैं जमे हुए अनुभाग दोनों मार्जिन पर परीक्षण करने के लिए इच्छुक हूं। आप एपिड्यूरल कुंजी का उपयोग कर रहे होंगे। हमारे पास एक सक्रिय है - हमारे पास एक व्यस्त जेजुनम है। वह ठीक है। हम इसके माध्यम से प्राप्त करेंगे।

क्या आपने हाथ से सिलने वाली आंत्र एनास्टोमोसिस, लॉरी देखी है? मेरे पास नहीं है, यह प्यारा है। ठीक है, तुम वहाँ जाओ। तो कोने मुश्किल हो सकते हैं। कॉनेलिंग नामक एक तकनीक है। इसकी मदद करने के लिए। यह म्यूकोसा को एवरट करता है। और अब आप इस तरफ अंदर बाहर जाने वाले हैं। तो अनिवार्य रूप से पार जाने के बजाय जैसे आप पहले कर रहे थे, इसलिए मैं बाहर चला गया इसलिए अब मैं अंदर बाहर जाता हूं। और अब मैं बाहर हूं, इसलिए मैं बाहर अंदर जा रहा हूं। मैं आपको इस बिंदु पर शॉप करने जा रहा हूं और फिर मेरा चारों ओर ले जाऊंगा। उस सिलाई को पकड़ो। आंत्र संदंश। आंत्र की दीवार की सभी परतें - यह देखना महत्वपूर्ण है। कोने के चारों ओर आओ, 45 डिग्री का कोण, अपनी सिलाई फ्लिप करें, और 45 डिग्री का कोण वापस। बहुत सारे सेरोसा - बहुत अधिक श्लेष्म नहीं। मैं यहां 90 डिग्री के साथ बाहर आने की कोशिश करूंगा। अपनी सिलाई को पलटें। मुझे लगता है कि मुझे वहां जरूरत से ज्यादा म्यूकोसा मिला। ठीक है। और एक 45। यह अब आसान हो रहा है। यह वापस अंदर आ रहा है - वहाँ तुम जाओ। एक सेकंड में, हम आपको नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को आगे बढ़ाने जा रहे हैं। एक और - ठीक है, मुझे लगता है कि दो और। ना? दूसरी तरफ जाना है। सेरोसा को पकड़ो, ताकि आप छोटी आंत को बाहर निकाल सकें। वह वहाँ म्यूकोसा है, हाँ। हाँ। ठीक है, हम कैंची ले लेंगे। सुइयों को काट दो। हाँ, बढ़िया। ठीक है, अब हम सिल्क लेंगे। और अब हम वही करते हैं जो हमने पहले किया था।

जैसा कि हम एनास्टोमोसिस के कम वक्रता वाले हिस्से की ओर बढ़ते हैं, इसे वास्तव में ऐतिहासिक रूप से मृत्यु का कोण कहा जाता है - या दुःख का कोण - क्योंकि यह रिसाव की लगातार साइट हुआ करती थी - क्योंकि यह एक ऐसी साइट है जहां थोड़ा अधिक तनाव है, इसलिए हम यहां कुछ अतिरिक्त टांके लगाने जा रहे हैं। मुझे लगता है कि ऐसा करना चाहिए। यह बहुत सारा रेशम है। ठीक। ठीक। ठीक। ठीक। क्या मुझे इसे भी काट देना चाहिए? अरे हाँ, हाँ, आपके पास यह यहाँ है। यदि आप कर सकते हैं तो छोटा।

नासोगैस्ट्रिक ट्यूब। धीरे चलो। ठीक। हाँ, मैं तुम्हें महसूस नहीं करता। ओह, तुम वहाँ हो। शानदार। जारी रखो? थोड़ा और। यह बढ़िया है। इसलिए मैं गैस्ट्रिक पाउच में नासोगैस्ट्रिक ट्यूब छोड़ दूंगा क्योंकि आप वास्तव में डीकंप्रेस करना चाहते हैं। इसे अपवाही अंग में डालना इतना महत्वपूर्ण नहीं है, क्योंकि आप वैसे भी वहां से कुछ भी प्राप्त नहीं करने जा रहे हैं, मैं सिर्फ गैस्ट्रिक अवशेष को उड़ाने और आकांक्षा के जोखिम से बचाने की कोशिश करता हूं। और मैं आमतौर पर इसे एक या दो दिनों के लिए छोड़ देता हूं, यह इस बात पर निर्भर करता है कि मैं एनास्टोमोसिस से कितना चिंतित हूं। मैं आमतौर पर निगल नहीं करता। शायद इसे सप्ताहांत पर बाहर निकालें और उसे तरल पर शुरू करें।

अध्याय 10

हेमोस्टैटिक, यहाँ थोड़ा रसदार - कुछ गर्म सिंचाई के बारे में कैसे? शायद एक... एक डेबेकी। आपको यहाँ से जाना है। ग्राज़ी। मैं एक DeBakey भी ले लेंगे, कृपया। धन्यवाद। अहा, यह यहाँ है! उन लिम्फ नोड्स। मैं एक लंबा डेबेकी लूंगा। स्थायी के लिए स्टेशन 3 लिम्फ नोड्स। ये कुछ अतिरिक्त नोड्स हैं - वे कम वक्र पर उच्च हैं - चाहे आप उन्हें 7 या 3 कहें, मुझे नहीं पता। शायद उन्हें बेहतर 7 कहा जाता है, लेकिन ... कभी-कभी नमूना बाहर निकलने के बाद इन्हें बाहर निकालना आसान होता है। मुझे लगता है कि मैं वहीं विच्छेदन करूंगा यदि आप कर सकते हैं तो मुझे पता है कि यह इस पर एक कोण नहीं है लेकिन - हाँ। थोड़ा और। हाँ। नहीं - वह - वह स्थान है। हाँ। ठीक है तो यहाँ इसके मूल में लिगेटेड बाएं गैस्ट्रिक धमनी है, ठीक है? यह यहां महाधमनी है। यह है - तो इसे हम सीलिएक अक्ष कहते हैं क्योंकि यह त्रिविभाजन है - यहां प्लीहा धमनी, यहां आम यकृत धमनी, इसलिए बाएं गैस्ट्रिक ऊपर आता है। अतिरिक्त स्टेशन - आप इसे स्टेशन 8 लिम्फ नोड कह सकते हैं। हाँ। क्षमा करें, मैं - आपको देने से नफरत करता हूं - ये आपको बिट्स में देते हैं, लेकिन ... बोवी। इसलिए मैंने इसे पहले नंबर, स्टेशन 8 के साथ एक साथ रखा - हाँ, यह बहुत अच्छा होगा यदि यह पहले से ही नहीं गया है, हाँ। धन्यवाद, सुंदर।

हां, हमें इसे बंद करना होगा क्योंकि अगर हम ऐसा नहीं करते हैं, तो हमें हर्निया हो जाता है - हमें हर्निया हो सकता है। जहां आंत्र मेसोकॉलन के ऊपर ऊपरी पेट में हर्निएट करेगा। इसलिए हम इसे बंद करते हैं। यह उन रोगियों में एक बड़ी समस्या है जिनके पास गैस्ट्रिक बाईपास हैं जिन्होंने रेट्रोकोलिक किया है, और यदि यह दोष बंद नहीं है, तो उनके पास गला घोंटने वाली आंत हो सकती है जो यहां से गुजरती है। ठीक है, इसे बंद करें और इसे टाई करें। आप मेसोकॉलन के कटे हुए किनारे को पेट तक सुरक्षित करना चाहते हैं, और यह सिर्फ इसलिए है क्योंकि आप अपने एनास्टोमोसिस या अपवाही अंग को संकीर्ण नहीं करना चाहते हैं। तो आप मेसोकॉलन के नीचे एनास्टोमोसिस खींचते हैं और फिर बस कुछ बाधित टांके के साथ। सुई। धन्यवाद। एक और सिलाई।

दरअसल, हमारे पास वह है - xiphoid यहाँ है, इसलिए वाइट का प्रावरणी है। मैं चाहता हूं कि आप उठें - बस एक सेकंड, क्षमा करें। यहाँ आराम करो - यहाँ रास्ता। अच्छा। क्या संभावना है कि हमें थोरैकोटॉमी करना होगा? खैर, मुझे लगता है कि लापरवाह में वहां पहुंचना बहुत मुश्किल है। आप आ रहे हैं - आप और बाहर आना चाहते हैं। हाँ। क्योंकि आपकी आखिरी सिलाई यहां निकली थी। हाँ। उन्नत। अगर यह पतले जैसा कोई होता, तो क्या आपको लगता है कि आप इसे लापरवाह कर सकते हैं? ओह, मैं निश्चित रूप से कर सकता था। हाँ। वैसे दो कारण थे कि मैं इसे इस तरह से करने के बारे में रोमांचित नहीं था। एक यह था कि उसके पास एक बड़ा हर्निया है, इसलिए हमें उसकी हर्निया को ठीक करना होगा - शायद जाल के साथ ताकि मामले में जटिलता जुड़ जाए और यह उसे परेशान नहीं करता है - उसे परवाह नहीं है कि यह तय हो गया है, इसलिए मैंने कहा ठीक है। और फिर दूसरी बात यह है - मैंने आपको बताया, वह है - इस ट्यूमर का स्थान भयानक है। सुनिश्चित करें कि वहां कोई बैंगनी नहीं है। हाँ अच्छा है।

नहीं यह ठीक है। किस तरह से - आप इस तरह से स्टेपल कर सकते हैं?

अध्याय 11

मुझे लगता है कि सामान्य तौर पर ऑपरेशन अच्छी तरह से चला गया। जैसा कि लिम्फ नोड विच्छेदन के साथ आम है, नोड्स के लिए बहुत कम वाहिकाएं हैं और यही वह जगह है जहां हम कुछ छोटे रक्तस्राव में आ गए - महत्वपूर्ण नहीं, लेकिन एक उपद्रव होने के लिए पर्याप्त है। तो यह समय जोड़ता है। मेरे पास शायद उस छोटे LigaSure डिवाइस को अधिक बार होना चाहिए, लेकिन इसमें अधिक समय लगता है क्योंकि आपको अक्सर उपकरणों का आदान-प्रदान करना पड़ता है। इसलिए मैं सिर्फ उतना ही जाने की कोशिश करता हूं जितना मैं कैटरी के साथ कर सकता हूं, लेकिन फिर कभी-कभी आप एक बर्तन के माध्यम से गूंजते हैं, यह खून बहता है, और फिर इसमें अधिक समय लगता है। तो - इस तरह इस क्षेत्र में नोड्स को बाहर निकालने का सिर्फ उपद्रव कारक है, और यही कारण है कि बहुत सारे सर्जन इसे स्पष्ट रूप से नहीं करना चाहते हैं, क्योंकि यह अतिरिक्त समय और - और जटिलता जोड़ता है। लेकिन यह जरूरी नहीं कि कठिन हो - इसे करने के लिए बस थोड़ा धैर्य चाहिए। इसलिए मुझे शायद हेमोस्टेसिस के साथ थोड़ा बेहतर काम मिल सकता था अगर मैंने पोत सीलिंग डिवाइस का अधिक बार उपयोग किया होता।