Gastrectomie distale ouverte

CHAPITRE 1

Bonjour, je suis le Dr Mullen. Je suis chirurgienne oncologue au Massachusetts General Hospital. Je suis spécialisé dans le traitement des cancers gastriques et aujourd’hui, nous allons opérer un homme de 80 ans qui a un cancer gastrique distal. Il a d’abord présenté une anémie, ce qui a conduit à une endoscopie haute. L’endoscopiste a noté une zone d’inflammation dans l’estomac distal. Cela a ensuite déclenché des biopsies qui ont montré un adénocarcinome intramuqueux très précoce. Le patient a ensuite été référé pour une échographie endoscopique, qui a montré une tumeur plus évidente envahissant le muscle de l’estomac, et nous avons donc stabilisé comme T2. Il n’y avait pas de ganglions lymphatiques suspects, et les ganglions lymphatiques régionaux ont donc été classés N0. Le scanner n’a montré aucun signe de maladie métastatique et il se présente aujourd’hui pour une gastrectomie distale potentiellement curative. Dans cette procédure, nous allons retirer les 2/3 distaux de l’estomac. Nous disséquerons également les ganglions lymphatiques D1 adjacents à l’estomac. Mais en outre, nous allons retirer ce que j’appelle le ganglion lymphatique D1 plus. Donc, ces nœuds dans la station D2 se trouvent immédiatement dans le système artériel central, donc l’axe cœliaque, l’artère hépatique commune et l’artère splénique proximale. Et puis nous le reconstruirons probablement avec une gastrojéjunostomie en anse à la manière de Billroth II.

CHAPITRE 2

Il est donc clair que nous pratiquons une incision sur la ligne médiane supérieure. L’important ici est d’essayer de rester sur la ligne médiane et de ne pas exposer le muscle droit de chaque côté. Nous faisons un bon travail ici en restant dans la ligne médiane. La graisse ici est la graisse prépéritonéale. Lorsque vous oubliez la chirurgie, je pense qu’il est important de porter votre incision jusqu’au xiphoïde et parfois de contourner le xiphoïde comme nous le sommes dans ce cas. Le xiphoïde est donc juste ici. Il a un xiphoïde très proéminent. Nous allons juste en revenir un peu là-dessus juste pour nous donner une meilleure exposition dans la partie supérieure de l’abdomen. D’accord, pinces DeBakey.

Maintenant, lorsque l’on entre dans la cavité péritonéale, vous avez le choix de le faire brusquement ou brusquement. Nous allons le faire brusquement ici que - c’est-à-dire à travers la graisse prépéritonéale. Maintenant, c’est le péritoine, qui a une force de tentile beaucoup plus grande. Faites-le légèrement plus grand pour que l’on puisse y mettre votre doigt, puis utilisez la cautérisation pour ouvrir le reste du péritoine. Puis-je avoir mon phare allumé - est-ce Kathy - qui est ici ? Kelly. Il y a souvent de petits vaisseaux dans la graisse prépéritonéale, il vaut donc la peine de prendre le temps de les cautériser au fur et à mesure, afin de ne pas avoir de saignement dans votre champ pendant le cas. Génial.

La première étape consiste donc à faire une exploration de la cavité abdominale pour s’assurer qu’il n’y a aucun signe de maladie métastatique. Si le cancer gastrique va métastaser, il le fait le plus souvent au foie ou aux surfaces péritonéales. Nous examinons donc la surface du foie. Si un patient a un cancer plus avancé tel qu’un cancer T3 ou T4 ou un cancer avec envahissement ganglionnaire ou a une histologie à très haut risque comme un cancer de type peu cohésif ou une linite plastique, alors je ferai généralement une laparoscopie diagnostique lors d’une séance opératoire séparée, mais comme il avait un cancer T2 et N0, le risque de propagation métastatique est très faible, donc je ne fais généralement pas de laparoscopie de stadification et en effet, il n’y a aucun signe de maladie métastatique à l’exploration ici. C’est quoi cette petite chose ? C’est un diverticule. Oh, d’accord.

CHAPITRE 3

Super, donc notre première étape est d’enlever l’épiploon du côlon. Souvent, les patients auront des adhérences de l’épiploon comme lui. Nous prendrons cet écarteur de la paroi abdominale. D’accord. Ceux-ci peuvent être une nuisance car souvent ces adhérences peuvent être profondes dans le bassin. Pour les petits cas comme celui-ci, je trouve qu’un écarteur Bookwalter est parfaitement acceptable. C’est une petite incision - et oui oui, donnez-nous une seconde car je pense que le protecteur de plaie sera délicat avec cela. Une fois que nous aurons enlevé l’épiploon, nous l’insérerons. Est-ce que ça va? Voyons de cette façon. D’accord. Mhmm. Je sais que c’est difficile à voir. Il a probablement eu une crise de diverticulite dans le passé et son épiploon a fait son travail en descendant ici pour sceller le processus inflammatoire. Peut-être juste ici - oui. Peut-être juste là - pouvez-vous voir ça ? Ouais, super. Il est important d’enlever l’épiploon chez un patient atteint d’un cancer gastrique - pince DeBakey - car nous allons le dévasculariser dans ce cas, car nous ligaturons les artères gastroépiploïques droite et gauche qui sont la source d’approvisionnement en sang. De plus, les quatre ganglions lymphatiques de la station vivent le long de la plus grande courbure de l’épiploon, et donc, pour une récolte adéquate des ganglions lymphatiques, nous voulons enlever tout l’épiploon. D’accord, super, nous sommes prêts, Lauren. Alors maintenant, nous avons notre épiploon sur le terrain. Il s’agit d’un autre signe courant de métastases. Il s’agit d’un bel épiploon normal scintillant. Il n’y a aucun signe de maladie métastatique ici.

Ainsi, la première étape de l’opération, en plus d’entrer dans la cavité abdominale, consiste maintenant à entrer dans le petit sac par l’épiploon gastrocolique ici. Une astuce que j’ai trouvée qui est utile est que si vous saisissez l’estomac avec l’épiploon, cela vous aide à entrer dans l’espace approprié et à ne pas passer par l’épiploon. Alors maintenant, Andrea va entrer dans ce plan avasculaire entre le mésocôlon transverse et la paroi arrière de l’estomac. Et ici, nous pouvons voir la paroi postérieure de l’estomac. C’est le petit sac. Maintenant, ici, nous voulons rester dans ce plan avasculaire. Si vous êtes un peu trop loin du côlon, vous pouvez entrer dans le mésocôlon ou ces petits appendices épiploicae et si vous êtes un peu trop loin de cette façon, vous pouvez entrer dans la paroi arrière de l’estomac. Chez certains patients, cette procédure peut être délicate, en particulier s’il n’y a pas de délimitation claire entre les deux - le mésocôlon et la paroi arrière de l’estomac. Patients minces, cela peut parfois être délicat. Chez lui, c’est relativement simple. Les petits vaisseaux peuvent simplement être cautérisés, je préfère le LigaSure. Oui, donc vous voyez maintenant qu’il y a un bel avion là-bas. Vous allez vouloir... Je vais juste l’étaler. Oui. Ce récipient va aller avec l’épiploon. C’est juste. Nous portons maintenant notre dissection vers la droite vers le côlon mi-transverse, la flexion hépatique. Je fais autant de cela que possible sans l’écarteur, puis bientôt nous allons arriver à un point où cela va devenir trop profond et nous devrons mettre notre Bookwalter pour terminer les derniers morceaux de la dissection. L’épiploon peut saigner tout au long de l’affaire, et cela devient un peu gênant, donc j’aime contrôler les petits saignements. Voici donc les annexes collées à l’épiploon. Maintenant, nous devons placer l’anneau et l’écarteur comme nous l’approfondissions un peu. Le protège-plaie est conçu pour réduire votre risque d’infections superficielles.

Il faut faire attention au ligament falciforme ici, car on ne veut pas déchirer le foie, donc je vais simplement abaisser le ligament falciforme juste pour minimiser ce risque avec le dispositif LigaSure. Cela peut être fait relativement simplement avec le LigaSure. Vous pouvez probablement le faire - vous pouvez le faire en dehors de cela, ce n’est pas grave. oui. Pour ce cas, j’aime utiliser le type Maryland LigaSure. Je pense que le scalpel harmonique serait une idée tout aussi bonne. Les mâchoires sont belles et petites, donc lorsque nous faisons un curage ganglionnaire, c’est un bon calibre afin de rendre cette dissection plus pratique Certains des appareils les plus grands, il peut être difficile de les utiliser pour le curage Je vais prendre cela maintenant pour faire ce côté. Cela nous amènera vers la première partie du duodénum. J’aime utiliser un instrument à angle droit plus fin pour la majorité de ma gastrectomie.

CHAPITRE 4

Nous descendons maintenant à la veine gastroépiploïque droite, qui est cette structure que nous voyons ici. Et la veine gastroépiploïque droite, évidemment, va aller jusqu’à la plus grande courbure de l’estomac. Nous allons ligaturer cela. Il s’agit de la veine colique moyenne et la veine colique moyenne rejoint la veine gastrocolique pour former le tronc gastrocolique et la veine mésentérique supérieure va être profonde vers ces branches ici. Nous allons donc essayer de rester en haut ici - Eh bien, pas en haut ici, mais nous allons évidemment rester à l’écart du mésentère colique ici et ne pas blesser ces vaisseaux. Nous allons vouloir prendre la veine gastroépiploïque droite près de sa jonction avec le tronc gastrocolique et prélever les 6 ganglions lymphatiques, qui vivent dans cette zone ici. Les ganglions lymphatiques de station 6 sont peut-être les ganglions lymphatiques les plus importants dans un cancer gastrique distal, car ils présentent le risque le plus élevé d’atteinte métastatique. Est-ce parce qu’ils sont généralement juste à côté de la tumeur ? Parce qu’ils sont à côté de la tumeur, oui. D’accord, cravate en soie 2-0, s’il vous plaît. Je vais attacher celui-là, et je vais serrer. Je vais prendre le spécimen pour vous. Pour cela, vous pouvez certainement utiliser l’appareil LigaSure. Parfois, pour les plus grands navires, je choisis de les serrer et de les attacher à l’ancienne. C’est bien pour les résidents aussi, pour la formation. Attacher. Merci. Doucement maintenant, ces veines peuvent être quelque peu fragiles. La prochaine structure que nous allons voir sera l’artère gastroépiploïque droite. Il ne s’agit que de tissu adipeux et lymphatique. Je vais pincer la brûlure - peut-être un petit récipient. C’est une petite branche de vaisseau qui se trouve peut-être avec la rétractation - un peu avulsée. Il s’agit de porter la dissection jusqu’à la première partie du duodénum. Dans ce cas, les ganglions lymphatiques D2 comprendraient les stations 8, 9 et 11. Les ganglions de la station 7, qui étaient auparavant considérés comme des ganglions D2, sont en fait des ganglions lymphatiques D1, et en effet les ganglions de la station 7 de l’artère gastrique gauche, devraient également être inclus dans toute gastrectomie. Leur taux métastatique est élevé de l’ordre d’au moins 15 à 20 %. C’est plus élevé que ce à quoi je m’attendais. Ce patient est atteint d’un cancer gastrique précoce. Il est âgé. On pourrait dire qu’il ne faut pas du tout faire une dissection D2 dans ce cas, donc je vais probablement faire une sorte de D1 plus et enlever les ganglions les plus à risque - peut-être dans les stations 8, 9 et les ganglions spléniques proximaux. Donnez-moi un Bovie ici. Car souvent, pour enlever tous les ganglions spléniques, il faut faire une splénectomie. Eh bien, je n’irais certainement pas à l’artère splénique distale et à la station 10 nœuds. La probabilité qu’ils soient impliqués est incroyablement faible - et la morbidité de prendre ces billets dépasse tout avantage que vous tirez de leur sortie.

Il s’agit donc de l’artère gastro-épiploïque. Sur quoi est notre cautère ? On dirait qu’il fait un peu chaud. 35. Pouvons-nous le réduire à 30, Kathy ? Sûr. C’est à 30 ans. Génial. Suturez-vous ligaturé cela ? Non. D’accord, cravate en soie 2-0. Nous allons attacher celui-ci - pince ci-dessous - avec un peu de tissu supplémentaire ici, mais... Metz. N’oubliez pas qu’il s’agit d’un angle droit, donc vous devez - voilà. D’accord. Je vais prendre une égalité sur une passe. L’artère gastro-épiploïque droite se détache au niveau de l’artère gastroduodénale à la surface de la tête du pancréas. Vous souhaitez prendre cette artère près de son origine afin de réséquer entièrement la station 6 nœuds.

Tu peux tenir ça Andrea, et je vais prendre ça. Il suffit de terminer notre dissection ici dans la zone infrapylorique. Parfois, j’essaie de m’en sortir en me contentant de bourdonner des choses pour la vitesse, mais cela conduit à un peu de saignement alors...

Voici le cancer ici, je pense - c’est très distal. Oui, il y a un peu d’épaississement. Pas super évident. Non. Éponge, s’il vous plaît.

Ce ne sont là que quelques adhérences de l’épiploon à la vésicule biliaire. Angle droit. Alors maintenant, je nettoie la première partie du duodénum. Il s’agit simplement d’une adhérence omentale à la paroi antérieure de D1 et distale au pylore. La tumeur est située ici, en fait, dans l’antre prépylorique. C’est une tumeur subtile, mais elle est facilement palpable ici. Mesure peut-être un centimètre et demi ou deux centimètres. Nous allons donc pouvoir faire une gastrectomie assez distale dans ce cas.

CHAPITRE 5

En ce moment, j’ouvre le petit épiploon. Et voyez comment vous pouvez voir que je suis circonférentiellement autour de l’estomac distal et du duodénum.

Nous allons faire une partie de notre dissection superpylore ici. Nous allons prendre les bons vaisseaux gastriques. Les droitiers sont station... ? Les vaisseaux gastriques droits sont la station 5 nœuds. Il y a vraiment très peu de ganglions lymphatiques à l’emplacement de la station 5. En fait, certaines études d’autopsie ont régulièrement révélé qu’il n’y a pas de ganglions lymphatiques dans la station 5, mais je ne fais donc pas une division proximale très agressive de l’estomac droit par les hépatiques. J’ai tendance à les prendre assez près de l’estomac. Je pense que nous pouvons probablement utiliser le dispositif LigaSure ici. D’accord. LigaBien sûr ? Merci. Et Heidi, avez-vous l’agrafeuse Endo GIA ? Nous allons vouloir une charge de beige de 60 mm.

Peut-être que nous allons nettoyer cela juste un peu ici. Désolé Andrea.

CHAPITRE 6

D’accord, nous allons prendre cette agrafeuse. Nous divisons donc le duodénum maintenant. Je ne fais pas toujours mes gastrectomies exactement dans les mêmes étapes. Je vais en quelque sorte avec ce qui semble le plus facile à ce moment-là, donc dans ce cas, nous sommes entrés dans le petit sac, nous avons mobilisé le grand épiploon. Je ne suis pas allé à gauche en premier. Je suis allé vers la droite. Nous avons pris les vaisseaux gastroépiploïques droits et la station 6 nœuds. Nous avons ensuite enlevé le petit épiploon, divisé les vaisseaux gastriques droits. Nous allons maintenant transecter le duodénum distal au pylore. Le pylore est facilement palpable comme un anneau. Vous voulez vous assurer de prendre au moins un à deux centimètres de duodénum comme marge. Sa tumeur est située ici dans l’antre, dans l’espace prépylorique, donc si nous divisons le duodénum à cet endroit, cela nous donnera une marge d’au moins deux à trois centimètres. Exprimez-le. Votre choix d’agrafeuse ici est vraiment une préférence personnelle. Nous nous sommes largement tournés vers les trois incontournables du Covidien. Voulez-vous que j’en dise un peu plus là-bas ? Voyons, oui, avancez légèrement. Parfait. Cela déclenche trois rangées d’agrafes de chaque côté. D’accord, prêt ? Allez-y. oui. N° 60 violet ensuite.

Il y a donc le moignon duodénal maintenant. Je ne couds pas régulièrement le moignon duodénal - c’est une préférence personnelle. Chez certains patients, peut-être que s’ils ont eu une chimiothérapie préopératoire, je pourrais envisager que c’est - pince DeBakey - mais parfois, surcoudre ce moignon avec des sutures Lambert et ainsi de suite peut être plus gênant qu’utile. Il s’agit donc d’une souche bien perfusée avec trois rangées d’agrafes. L’incidence des fuites devrait vraiment être assez faible, donc je vais laisser cela tel quel. Alors maintenant, l’estomac est divisé. Nous avons notre tumeur ici dans l’antre.

Nous allons terminer notre dissection vers la gauche, puis nous serons prêts à terminer la gastrectomie. Il y a souvent des adhérences congénitales derrière l’estomac à la capsule antérieure du pancréas. Nous les démontons maintenant. Le pancréas apparaît assez bien ici. Alors maintenant, nous devons prendre une décision – jusqu’où nous voulons aller à gauche. Encore une fois, nous allons préserver toutes les gastriques courtes dans ce cas. Nous pourrions envisager de ne prendre que les gastroépiploïques gauches. Cautery à moi et à un DeBakey. Juste une seconde maintenant. Ici. D’accord, maintenant nous voulons nous assurer que nous reprenons l’estomac juste pour suivre notre chemin. Tenez-le là. Oh mon Dieu, pas mal d’adhésions ici. Assurez-vous que - c’est hémostatique avant qu’il ne disparaisse. Ça a l’air bien, hein ? D’accord. Cette partie de l’opération peut franchement être assez gênante en enlevant l’épiploon de la flexion splénique. Vous voulez certainement faire attention à ne pas blesser la rate, car comme vous le savez, les courts vaisseaux gastriques tirent leur apport sanguin de la rate et de l’artère splénique, et donc si vous blessez la rate, vous devez convertir le patient en une gastrectomie totale si vous avez pris tous les autres vaisseaux nommés. Donc, en examinant vraiment cela - la tumeur étant si distale dans ce cas, nous pouvons vraiment faire une gastrectomie distale assez modeste avec une marge distale plus que suffisante. Je pense donc que nous avons fait assez de dissection vers la gauche, et honnêtement, nous pourrions peut-être passer par ici. D’accord, si vous voulez tenir le coup, je vais prendre l’appareil LigaSure, s’il vous plaît. Et je viens de passer par l’épiploon et les vaisseaux gastro-épiploïques avec le dispositif LigaSure Pour un cancer plus proximal, je prendrais certains des vaisseaux gastriques courts inférieurs, mais dans ce cas, étant donné qu’il s’agit d’un cancer distal, je ne pense pas que ce soit nécessaire. DeBakeys. Alors, allons-y ici.

CHAPITRE 7

D’accord, donc à ce stade, nous sommes prêts à diviser l’estomac, mais j’aime avoir l’estomac comme poignée pour faire la dissection au niveau de l’estomac gauche. Nous pouvons ranger le côlon. Une chose qui peut aider à la dissection de l’estomac gauche et des ganglions est de placer un coussin abdominal humide. Et une malléable doucement sur le pancréas. Oh, son gastrie gauche est bien là-haut, n’est-ce pas ? La veine gastrique gauche est donc située ici. Vous trouvez toujours la veine gastrique gauche devant l’artère. Et voici l’artère. Vous pouvez en fait voir une pulsation. Il est gentil et mince - ce n’est pas souvent que vous le voyez si facilement. Et ce sera l’artère hépatique commune ici. C’est en fait un peu calcifié en lui. Vous pouvez le sentir là-bas. Ainsi, les ganglions lymphatiques de la station 8 vivent au-dessus de l’artère hépatique commune, puis les ganglions de la station 9 vont être ici dans l’axe de la maladie cœliaque. Les nœuds de la station 7 sont ici le long de l’estomac gauche, et les nœuds de la station 11 vont être ici le long de l’artère splénique, d’accord ? Nous allons donc ouvrir le péritoine ici. Nous allons d’abord prendre la veine gastrique gauche, puis nous allons prendre l’artère et réfléchir la station 7 nœuds vers le haut avec l’échantillon. Angle droit.

Il s’agit donc du péritoine, qui recouvre l’artère hépatique commune. Souvent, il y a un grand nœud ici. A-t-il un nom spécial ou juste... ? Non. C’est là. C’est juste là. Il s’agit donc d’une partie du curage ganglionnaire D1 plus que nous faisons ici maintenant - enlever les ganglions lymphatiques de la surface antérieure de l’artère hépatique commune. DeBakey. Bovie. Venons-en ici. Je commençais à voir l’artère gastrique gauche apparaître là-bas, juste ici. Je devrais probablement le faire avec la LigaSure. Comme vous pouvez le voir, il y a beaucoup de petits vaisseaux vers les nœuds, ce qui est une nuisance. Encore une fois pour la vitesse, j’essaie parfois de m’en sortir en utilisant la cautérité, mais il faut alors être prudent car vous avez alors des saignements et... D’accord, allez-y. Convertissez-vous à la ventouse pédiatrique là-bas. Le caudé veut s’y voir. On dirait un petit récipient là-dedans... peut-être. Ici aussi. Vous pouvez saisir le nœud, ici. Cautérisation. DeBakey. Bébé suceur. Bovie. Succion. Et, pouvez-vous l’envoyer sous la forme d’un échantillon distinct étiqueté station 8 ganglion lymphatique ?

Voyons si nous pouvons prendre notre veine gastrique gauche ici même avec l’appareil LigaSure. Cela nous aidera beaucoup - écartez-vous de cela.

D’accord, à angle droit. Merci. Nous voyons donc ici l’artère splénique apparaître. Donc, l’artère hépatique commune, l’artère splénique, l’estomac gauche vont être ici. Nous allons donc disséquer ce paquet ganglionnaire ici à la surface du pancréas. Amenons ce petit gars ici. Bovie. Merci. D’accord. Angle droit.

Ouvrons le péritoine ici, sur le bord supérieur du pancréas. Il s’agira des nœuds de la station 11. LigaSure, je pense. Ceux-ci vont aller comme station 11 ganglions lymphatiques pour permanent. Bovie. Ensuite, nous allons vouloir un bronzage 45. J’ai vraiment besoin de nous débarrasser de ce caudé. Voici donc notre artère gastrique gauche. Cautery et remonter ces nœuds avec notre spécimen.

Donc, pour prendre la station 7 nœuds, vous voulez prendre l’artère gastrique gauche à son origine, c’est ce que nous faisons ici. Et nous allons l’utiliser juste comme une poignée pour mettre l’agrafeuse. J’aime le prendre avec un appareil d’agrafage. Il va falloir voir si on a assez de place. oui. Si nous ne le faisons pas, nous pourrons éclaircir un peu plus. Angle droit. Et voilà. Permettez-moi de vous enlever ça. Ouvrez. Pouvez-vous voir mes conseils, juste pour être sûr... Oui. D’accord, et maintenant vous vous assurez que vous n’avez pas compromis l’artère hépatique commune ou l’artère splénique, ce que vous n’avez pas fait. D’accord, allez-y et tirez. Il s’agit donc d’une division de l’artère gastrique gauche à son origine. Ciseaux. Génial.

CHAPITRE 8

D’accord, maintenant je pense que nous pouvons choisir notre site pour la division de l’estomac. Pouvez-vous retirer votre sonde nasogastrique maintenant ? C’est une chose très importante à retenir bien sûr - vous ne voulez pas mâcher à travers la sonde nasogastrique. Jusqu’à quand le voulez-vous ? Jusqu’au bout ? Je le ramènerais à la GE Junction - peut-être 40 centimètres environ. Donc, c’est à 38 juste là.

Génial. Donc, avant de faire la division de l’estomac, nettoyons simplement la moindre courbure et ces nœuds pour lesquels nous avons travaillé si dur en station... Nous allons donc prendre la LigaSure. Ce sont la station 3, et je ne monte pas aussi haut que la station 1, qui serait jusqu’à la jonction GE. Il s’agit essentiellement des branches - les branches les plus distales de l’estomac gauche, situées sur la petite courbe de l’estomac. Afin de préserver la longueur de notre résidu gastrique, la quantité de - de réservoir restant, nous enlevons ces nœuds distalement. Nous obtenons donc toujours les nœuds, mais nous n’avons pas besoin de réséquer l’estomac réel. Il y a notre moignon gastrique gauche. Nous allons donc évidemment l’emporter avec nous - passer par ces nœuds ici. Cela prend un peu de temps, mais je pense qu’avec de la patience, cela vaut la peine de retirer ces nœuds supplémentaires dans de nombreux cas. Nous pouvons toujours revenir et obtenir des nœuds supplémentaires qui sont... Pouvez-vous mettre cela avec... Vous pouvez mettre ça avec la station 7, je pense qu’il est... oui. Le prochain sera donc le 60 violet.

Nous sommes maintenant prêts à faire la gastrectomie. On peut presque voir une ligne de démarcation où c’est ischémique. D’accord, je vais prendre l’agrafeuse. Donc, nous avons généralement deux tirs de ceci - vous voulez retenir peut-être ici sur le ventre ? Prenez un autre de ceux-ci à l’arrière. Je le fais à la manière de Hofmeister, donc nous avons une morsure transversale ici, et maintenant nous allons prendre une morsure inclinée le long de la petite courbe. Ensuite, nous ferons notre anastomose à la plus grande proportion incurvée de l’estomac. Et je - nous n’y arriverons peut-être pas. Nous verrons. Nous pourrions avoir besoin d’un - les 45 autres. J’en préparais un. Il en reste un tout petit peu. Oui, un 45. Tenez ce gars comme ça. D’accord, et il s’agit d’une gastrectomie distale, et j’aimerais qu’ils vérifient la marge duodénale. Marge duodénale. Voulez-vous le marquer ? Marquez-le d’un point, histoire qu’il n’y ait aucun doute sur Laurie. Oui, juste là. Était-ce que ça allait être pour les surgelés ? Oui. Avez-vous un peu d’irrigation, Endi. Prenez cette section avant de commencer.

Je vais prendre un DeBakey, Endi. Très bien, maintenant nous allons avoir l’hémostase avant de faire notre anastomose - assurez-vous qu’il n’y a plus de nœuds que nous voulons prendre. Aspiration ici. Voyez si nous pouvons écarter notre caudé. Cela a été une nuisance toute l’affaire. Tous les ganglions lymphatiques séparés sont permanents. Ou voulez-vous l’envoyer avec ? Qu’est-ce que vous appelez ? Il s’agit donc d’un bon exemple d’une lymphadénectomie D1 plus terminée, l’artère hépatique commune ici est bien exposée, l’artère splénique proximale ici. C’est l’axe de la maladie cœliaque. Voici l’artère gastrique gauche divisée à son origine. Il y a encore un peu de tissu ganglionnaire. Il ne s’agit pas d’une dissection parfaite dans laquelle nous avons prélevé tous les ganglions, mais certainement d’une lymphadénectomie très raisonnable pour un homme de 80 ans atteint d’un cancer T2.

CHAPITRE 9

Très bien, cousons trop la ligne d’agrafe de moindre courbe. Est-ce que je peux récupérer ce Babcock ? Nous prendrons un PDS 3-0 et des pinces à intestin. 1 heure. Merci, Keith. Merci. D’accord, alors commençons ici et... Non. Merci. Alors maintenant, nous nous préparons pour notre anastomose. Nous cousons d’abord la ligne d’agrafe le long de la moindre courbure. Ce n’est probablement pas essentiel, mais cela me fait me sentir un peu mieux d’imbriquer cela. Je le fais à la manière de Lembert avec PDS. Vous allez couper l’extrémité la plus courte d’environ 6 mm. Je prendrai aussi des forceps. Agrafes égarées. Alors, Dr Mullen, pour l’anastomose, comment décidez-vous entre Billroth I et II ? C’est une bonne question. Donc, la principale limitation pour la plupart des cancers que je vois est que beaucoup de cancers sont trop proximaux. Vous finissez donc par devoir faire une gastrectomie assez importante de sorte que la capacité du duodénum à atteindre le moignon gastrique sans tension est limitée. Il y a de prétendus avantages à avoir un Billroth I parce que vous maintenez le flux physiologique normal des aliments à travers le duodénum, mais vous savez qu’il a l’effet secondaire troublant du reflux biliaire - peut-être pire que ce que vous verriez avec un Billroth II. Donc, ils ont tous deux leurs avantages et leurs inconvénients. Je fais rarement un Billroth I, bien que ce soit beaucoup plus courant en Asie parce qu’ils ont beaucoup de cancers gastriques précoces dans l’estomac distal en Asie, donc ils ont plus d’expérience avec cela. Aux États-Unis, nous faisons presque exclusivement des reconstitutions de Billroth II ou de Roux. La raison pour laquelle je ferais un Billroth II, c’est qu’il a un reste gastrique de taille raisonnable. S’il avait un très petit reste gastrique, j’hésiterais à évoquer une boucle parce que vous auriez un très mauvais reflux biliaire. Donc, dans ce cas, je ferais une reconstruction de Roux. Mais - l’avantage d’un Billroth II par rapport au Roux est que vous n’avez qu’une seule anastomose au lieu de deux, donc cela prend moins de temps et vous pouvez toujours convertir un Billroth II en Roux. Une fois que vous avez fait un Roux, il est difficile de revenir en arrière et de faire autre chose. Coupez l’aiguille. Vous couperez ainsi environ 6 à 7 mm.

D’accord, allons chercher notre boucle du jéjunum. J’aime faire le mien rétrocolique. Cela n’a probablement pas vraiment d’importance à la fin de la journée. La clé ici est de ne pas blesser les vaisseaux coliques moyens, que vous pouvez voir bien monter ici. Nous allons donc venir à gauche des vaisseaux coliques moyens. Il y a généralement une zone nue ici, c’est là que nous allons faire passer notre boucle jéjunale, de sorte que vous pouvez prendre la cautérisation et inciser verticalement le mésocôlon. Juste à travers la zone nue là-bas. Venez un peu plus au nord ici. Oui, ça devrait suffire. Et puis vous allez trouver votre jéjunum maintenant au ligament de Treitz. Ici? Oui, nous allons donc évoquer la boucle de Jejunum. Vous ne voulez pas que votre - ce sera le membre afférent - c’est le membre qui amène la bile et les sucs pancréatiques à l’estomac. Vous ne voulez pas que votre membre afférent soit trop long, car il peut se plier et vous donner le syndrome du membre afférent. Donc, en général, ce que je fais et vous pouvez l’aborder de manière isopéristaltique ou antipéristaltique. Le péristaltisme va dans cette direction, n’est-ce pas ? Du ligament de Treitz distalement. Donc, l’estomac se contracte dans cette direction, donc pour le ramener isopéristaltique, vous voulez l’orienter de cette façon. Si vous l’évoquez de cette façon, c’est antipéristaltique, et honnêtement, cela a été étudié - la façon dont vous l’orientez n’a pas vraiment beaucoup d’importance. Et donc j’ai tendance à le faire de la manière dont il a tendance à bien se poser. Et je m’assure que le membre n’est pas trop... redondant, donc il y a un certain confort. Maintenant, nous pouvons enlever le côlon. D’accord, Babcock. Maintenant, nous devons aller chercher notre reste d’estomac. Nous avons donc décidé - je veux m’assurer que nous vérifions comment nous l’avons orienté. Il s’agit d’un membre afférent. C’est le membre efférent. Je pense que cela se posera bien presque ici de manière antipéristaltique.

D’accord, avant de le faire, plaçons nos points d’angle. Alors pourquoi ne pas y placer votre point d’angle - partie antimésentérique du jéjunum. Maintenant, prenez une bonne bouchée. Et maintenant l’estomac. Loin derrière - plus loin derrière la ligne de base - peut-être pas tout à fait si loin, mais oui - bien. Parce que lorsque vous excisez la ligne d’agrafe, vous ne voulez pas couper votre point. D’accord, snap. Très bien, maintenant, faisons notre autre coin. Nous allons donc le faire jusqu’à là-bas. Venez juste en dessous de la ligne de base - super, snap. J’en ai besoin d’un autre. Snap, s’il vous plaît. À l’heure actuelle, nous pouvons écarter M. Colon. Mettez cela dans un peu de tension - voyez comme ça. Avez-vous un Ray-Tec ?

D’accord, maintenant vous mettez votre rangée arrière de Lemberts. Je prendrai des forceps à l’intestin. Génial. Attrapez ce gars. Point. Aiguille en arrière. Point. Ce sont des sutures de Lembert. Ce sont des points de suture séromusculaires. Pas une couche de force. Pas une couche de résistance, mais - pourrait certainement faire cette anastomose de plusieurs façons - une seule couche, agrafée - il s’agit d’une gastrojéjunostomie plus traditionnelle à deux couches, cousue à la main. Rangée extérieure de soie, rangée intérieure d’une sorte de suture résorbable - certains utilisent du chrome, d’autres utilisent du Vicryl, j’utilise du PDS. J’aime le PDS parce qu’il est monofilament. Laurie, savez-vous ce qu’est la couche de force dans une anastomose intestinale ? Je veux dire, je pense que cela doit traverser toute la paroi intestinale, il y a une couche spécifique. Quelle est la couche la plus solide des quatre couches ? Eh bien, il y a la muqueuse, la sous-muqueuse musculaire, je pense que c’est la sous-muqueuse. C’est juste. Excellente. Nous devrions probablement le faire, je pense. Qu’en penses-tu? Vous voulez en mettre un autre ? Probablement. Bien. Encore une. Les résidents veulent toujours faire des lots. D’accord, pourquoi ne pas commencer à faire le coin là-bas. Nous allons refaire celui-ci. Avez-vous la ventouse Yankauer maintenant ? Pourquoi ne prenez-vous pas le cautère là-bas, et je prendrai un Schnidt.

Alors maintenant, nous faisons nos entérotomies - Faites une jéjunotomie ici, puis nous exciserons la ligne d’agrafe sur l’estomac. D’accord, ça a l’air bien. Ici, nous restons près de la ligne d’agrafe juste pour nous assurer de ne pas trop nous approcher de nos points Lembert - les couper accidentellement. Vous y êtes presque, hein ? Peut-être des ciseaux lourds là-bas, et amputer ce type. D’accord, certains aiment l’utiliser comme poignée. Je suis d’accord avec vous, je préfère juste utiliser mes forceps. D’accord 3-0 PDS.

C’est tout à fait normal. Oui, à peu près au milieu. Assurez-vous d’obtenir toutes les couches. Super et égaliser celui-là. 6 nœuds. Et nous allons couper celui-ci d’environ 6 mm. Avez-vous une chaussure, Endi ? Nous n’en avons besoin que d’un, en fait. Super, c’est sympa. Assurez-vous d’obtenir toutes les couches. Il est facile, lorsqu’il se rétracte, de le rater, et vous finissez par ne pas avoir la séreuse de l’estomac. Charmant. Les chaussures sont de petits chaussons en plastique sur la pince qui ne fracturent pas la suture. Le problème est que si vous mettez une pince directement sur une suture monofilament, vous l’affaiblirez et elle pourrait se fissurer. Et lorsque vous l’utilisez, il peut se casser. Alors on essaie de mettre des chaussés. Vous les verrez couramment en chirurgie vasculaire. Ils utilisent beaucoup de Prolene, et ils mettent des chaussures à toutes les extrémités de leur point - leurs points. On ne les voit pas beaucoup en chirurgie gastro-intestinale. D’accord, nous allons courir dans cette direction vers vous de toute leur épaisseur. Gentil. Poussez la muqueuse vers le bas avec votre point. Oui. Donc, la seule raison pour laquelle je vérifie la marge duodénale est que la tumeur était clairement beaucoup plus proche du duodénum que de l’estomac. Nous avions une marge d’estomac très large - grossièrement - mais la marge du duodénum n’était peut-être que de deux centimètres, alors je leur ai demandé de la congeler. Pour les cancers qui se situent en plein milieu, vous savez, c’est raisonnable bien sûr, ou pour les cancers de type diffus - c’est un cancer de type intestinal - je serais enclin à tester sur une section congelée les deux marges. Vous devez utiliser la clé de la péridurale. Nous avons un jejunum actif - nous avons un jejunum occupé. Ce n’est pas grave. Nous nous en sortirons.

Avez-vous vu une anastomose intestinale cousue à la main, Laurie ? Je ne l’ai pas fait, c’est charmant. D’accord, voilà. Les virages peuvent donc être délicats. Il existe une technique appelée Connelling. Pour l’aider. Il inverse la muqueuse. Et maintenant, vous allez aller à l’envers de ce côté. Donc, essentiellement, au lieu de traverser comme vous le faisiez auparavant, je suis allé à l’extérieur vers l’intérieur, donc maintenant je vais à l’intérieur et à l’extérieur. Et maintenant je suis dehors, donc je vais sortir à l’intérieur. Je vais vous chausser à ce stade, puis apporter le mien. Tenez ce point. Pince à intestin. Toutes les couches de la paroi intestinale - il est important de le voir. Venez au coin de la rue, à un angle de 45 degrés, retournez votre maille et à un angle de 45 degrés vers l’arrière. Beaucoup de séreuse - pas trop de muqueuse. Je vais essayer de sortir avec un 90 degrés ici. Retournez votre maille. Je pense que j’ai eu plus de muqueuse que ce dont j’avais besoin là-bas. Aucun problème. Et un 45. C’est de plus en plus facile maintenant. C’est le retour - voilà. Dans une seconde, nous allons vous faire avancer la sonde nasogastrique. Un de plus - enfin, deux de plus je suppose. hein? Il faut passer de l’autre côté. Saisissez la séreuse pour pouvoir retirer l’intestin grêle. C’est de la muqueuse là-bas, oui. Oui. D’accord, nous allons prendre les ciseaux. Coupez les aiguilles. Oui, super. D’accord, maintenant nous allons prendre des soies. Et maintenant, nous faisons ce que nous faisions auparavant.

Lorsque nous nous dirigeons vers la partie de l’anastomose à la moindre courbure, on l’appelle historiquement l’angle de la mort - ou l’angle du chagrin - parce que c’était un site fréquent de fuite - parce que c’est un site où il y a un peu plus de tension, donc nous allons mettre quelques points de suture supplémentaires ici. Ça devrait suffire, je pense. C’est beaucoup de soie. Bien. D’accord. Bien. D’accord. Dois-je couper ça aussi ? Oh oui, oui, vous avez celui-ci ici. Plus court si vous le pouvez.

La sonde nasogastrique. Allez-y doucement. D’accord. Ouais, je ne te sens pas. Oh, vous y êtes. Génial. Continuer? Un peu plus. C’est super. Je laisserais donc la sonde nasogastrique dans la poche gastrique parce que c’est ce que vous voulez vraiment décompresser. Ce n’est pas si important de le mettre dans le membre efférent, parce que vous n’allez rien en sortir de toute façon, j’essaie juste d’empêcher le reste gastrique d’exploser et le risque d’aspiration. Et je laisse généralement cela pendant un ou deux jours, selon mon degré d’inquiétude face à l’anastomose. Je n’ai pas l’habitude d’avaler. Probablement juste le sortir le week-end et le commencer à prendre du liquide.

CHAPITRE 10

Hémostatique, un peu juteux ici - que diriez-vous d’une irrigation chaude ? Peut-être un... Un DeBakey. Voilà. Grazie. Je vais aussi prendre un DeBakey, s’il vous plaît. Merci. Aha, c’est ici ! Ces ganglions lymphatiques. Je vais prendre un DeBakey plus long. Station 3 ganglions lymphatiques pour permanent. Il s’agit de nœuds supplémentaires - ils sont en quelque sorte en haut de la petite courbe - que vous les appeliez 7 ou 3, je ne sais pas. Peut-être qu’il est préférable de les appeler 7, mais... Parfois, ils sont tout simplement plus faciles à retirer une fois que le spécimen est sorti. Je pense que je voudrais juste amputer là si vous le pouvez, je sais que ce n’est pas un angle là-dessus, mais - Oui. Un tout petit peu plus. Oui. Non - ça - c’est l’emplacement. oui. D’accord, alors voici l’artère gastrique gauche ligaturée à son origine, d’accord ? C’est l’aorte ici. C’est l’artère splénique trifurcique ici, l’artère hépatique commune ici, donc l’estomac gauche apparaît. Station supplémentaire - vous pouvez l’appeler station 8 ganglion lymphatique. oui. Désolé, je déteste vous donner à - ceux-ci en morceaux, mais... Bovie. Alors je l’ai juste mis ensemble avec le premier numéro, la station 8 - Oui, ce serait génial si ce n’est pas déjà parti, oui. Merci, ma belle.

Oui, nous devons fermer cela parce que si nous ne le faisons pas, nous aurons une hernie - nous pourrions avoir une hernie. Où l’intestin va monter dans la partie supérieure de l’abdomen au-dessus du mésocôlon. Nous fermons donc ceci. C’est un gros problème chez les patients qui ont des pontages gastriques qui ont fait de la rétrocolique, et si ce défaut n’est pas fermé, ils peuvent avoir un intestin étranglé qui fait hernie ici. D’accord, enlevez-le et attachez-le. Vous voulez fixer le bord coupé du mésocôlon à l’estomac, et c’est simplement parce que vous ne voulez pas rétrécir votre anastomose ou le membre efférent. Vous tirez donc l’anastomose sous le mésocôlon, puis vous n’avez fait que quelques sutures interrompues. Aiguille. Merci. Un autre point.

En fait, nous avons cela - le xiphoïde est ici, donc il y a le fascia de Wight. Je veux que vous vous leviez - juste une seconde, désolé. Détendez-vous ici - tout en haut ici. Bon. Quelles sont les chances que nous aurons de faire une thoracotomie ? Eh bien, je pense juste que c’est tellement difficile d’y arriver en décubitus dorsal. Vous venez - vous voulez sortir plus. oui. Parce que votre dernier point est sorti ici. Oui. Mieux. Si c’était quelqu’un comme plus mince, pensez-vous que vous pourriez le faire en décubitus dorsal ? Oh, je pourrais, c’est sûr. oui. Eh bien, il y avait deux raisons pour lesquelles je n’étais pas ravi de le faire de cette façon. L’une d’entre elles était qu’elle avait une grosse hernie, donc nous devrions réparer sa hernie - probablement avec un grillage, ce qui ne fait qu’ajouter de la complexité à l’affaire. Et puis la deuxième chose, c’est - je vous l’ai dit, elle est - l’emplacement de cette tumeur est terrible. Assurez-vous qu’il n’y a pas de violet là-bas. D’accord, bien.

Non, ça va. De quelle manière pouvez-vous agrafer de cette façon ?

CHAPITRE 11

Je pense qu’en général l’opération s’est bien passée. Comme c’est souvent le cas avec le curage ganglionnaire, il y a beaucoup de petits vaisseaux vers les ganglions et c’est là que nous avons eu un petit saignement - pas significatif, mais suffisant pour être une nuisance. Cela ajoute donc du temps. Je devrais probablement avoir ce petit appareil LigaSure plus fréquemment, mais cela prend plus de temps car il faut changer d’instruments fréquemment. J’essaie donc d’aller le plus loin possible avec la cautérisation, mais parfois, vous bourdonnez à travers un vaisseau, il saigne, et cela prend plus de temps. C’est en quelque sorte le facteur de nuisance de l’ablation des ganglions dans cette zone, et c’est pourquoi beaucoup de chirurgiens ne veulent pas le faire franchement, parce que cela ajoute du temps supplémentaire et - et de la complexité. Mais ce n’est pas nécessairement difficile - il faut juste un peu de patience pour le faire. Donc, j’aurais probablement pu obtenir un meilleur travail avec l’hémostase là-bas si j’avais utilisé le - le dispositif de scellement des vaisseaux plus fréquemment.