원위 위 절제술 (개방형)

챕터 1

안녕하세요, 저는 뮬렌 박사입니다. 저는 매사추세츠 종합 병원의 외과 종양 전문의입니다. 저는 위암 치료를 전문으로하며, 오늘 우리는 원위 위암을 앓고있는 80 세의 신사를 수술 할 것입니다. 그는 처음에 상부 내시경 검사로 이어진 빈혈을 나타 냈습니다. 내시경 의사는 원위 위의 염증 부위를 언급하여 매우 초기 점막 내 선암을 보여주는 일부 생검을 촉발했습니다. 그런 다음 환자는 위 근육을 침범하는 더 명백한 종양을 보여주는 내시경 초음파를 의뢰하여 T2로 준비했습니다. 의심스러운 림프절이 없었기 때문에 국소 림프절은 n0으로 병기되었습니다. 스캔은 전이성 질환의 징후를 보이지 않았으므로 그는 오늘 잠재적으로 치유 가능한 원위 위 절제술을 제시합니다.

이 절차 - 이 절차에서는 위의 말단 2/3를 제거합니다. 우리는 또한 위장에 인접한 D1 림프절을 해부 할 것입니다. 그리고 더 나아가, 우리는 제가 D1 플러스 림프절이라고 부르는 것을 꺼낼 것입니다, 그래서 - 그래서 중앙 동맥계의 D2 스테이션에 있는 그 노드 - 그래서 체강 축, 총 간동맥 및 근위 비장 동맥. 그리고 나서 우리는 아마도 billroth II 방식으로 루프 위폐술로 그를 재구성할 것입니다.

챕터 2

그래서 분명히 우리는 상부 정중선 절개를 하고 있습니다. 여기서 중요한 것은 정중선을 유지하고 양쪽의 직근을 노출시키지 않는 것입니다. 우리는 여기서 미드 라인에 머무르는 좋은 일을하고 있습니다. 여기 지방은 복막 전 지방입니다. foregut 수술을 할 때, 나는 절개 부위를 xiphoid까지 운반하는 것이 중요하다고 생각하며, 때때로이 경우처럼 xiphoid 주위로 올 것입니다. 그래서 xiphoid는 바로 여기에 있습니다 - 그는 매우 눈에 띄는 xiphoid를 가지고 있습니다. 우리는 상복부에 더 나은 노출을 제공하기 위해 조금 더 많이 돌아올 것입니다. 좋아, 드베이키 겸자.

이제 복강에 들어가면 무뚝뚝하게 또는 날카롭게 그렇게 할 수 있습니다. 우리는 여기서 그렇게 날카롭게 할 것입니다 - 그것은 복막 전 지방을 통해서입니다. 이것은 훨씬 더 큰 촉수 강도를 가진 회음부입니다. 약간 더 커서 손가락을 넣은 다음 소작기를 사용하여 회음부의 나머지 부분을 열 수 있습니다. 헤드라이트를 켤 수 있습니까? 캐시인가 - 여기 누구야? 켈리.

그들은 종종 복막 전 지방의 작은 혈관이므로 사건 중에 밭에 출혈이 없도록 시간을 내어 소작하는 것이 좋습니다. 대.

따라서 첫 번째 단계는 전이성 질환의 징후가 없는지 확인하기 위해 복강을 탐색하는 것입니다. 위암이 전이 될 경우 가장 일반적으로 간이나 복막 표면으로 전이됩니다. 그래서 우리는 간 표면을 검사하고 있습니다. 환자가 T3 또는 T4 암 또는 노드 양성 암과 같이 더 진행된 암을 앓고 있거나 응집력이 약한 유형 암 또는 linitis plastica와 같은 매우 고위험 조직학을 가진 경우, 나는 일반적으로 별도의 수술 자리에서 진단 복강경 검사를 할 것이지만, 그는 T2 및 0 암을 앓고 있었기 때문에, 전이 확산의 위험은 매우 낮습니다. 그래서 저는 보통 병기 복강경 검사를하지 않습니다. 그리고 실제로 여기에는 탐사에서 전이성 질환의 징후가 없습니다. 그것은 게실입니다.

챕터 3

좋아, 그래서 우리의 첫 번째 단계는 결장에서 omentum을 제거하는 것입니다. 종종 환자는 그가하는 것처럼 omentum의 유착을 가질 것입니다. 우리는 그 복벽 견인기를 가져갈 것입니다. 좋아, 이것들은 종종 이러한 유착이 골반 깊숙이 있을 수 있기 때문에 성가신 일이 될 수 있습니다. 이와 같은 작은 경우에는 북월터 견인기가 완벽하게 괜찮다는 것을 알았습니다. 그것은 작은 절개입니다 - 그리고 그렇습니다. 네, 상처 보호기가 까다로울 것 같아요. 일단 우리가 omentum을 내려 놓으면, 우리는 그것을 넣을 것입니다 - 괜찮습니까? 이 방법을 가로 질러 가자. 나는 그것을보기가 어렵다는 것을 안다. 그는 아마도 과거에 게실염에 대해 앓았을 것이고, 그의 omentum은 퍼프 또는 염증 과정을 봉인하기 위해 여기로 내려와 그 역할을 했습니다. 어쩌면 바로 여기-네. 어쩌면 바로 거기 - 당신은 그것을 볼 수 있습니까? 예.

위암 환자에서 omentum을 꺼내는 것이 중요합니다 - DeBakey 겸자 - 왜냐하면 우리는 혈액 공급의 원천 중 오른쪽과 왼쪽 위 상피 동맥을 모두 결찰 할 때이 경우 혈관을 제거 할 것이기 때문입니다. 또한, 스테이션 4 개의 림프절은 omentum의 더 큰 곡률을 따라 살기 때문에 적절한 림프절 수확을 위해 전체 omentum을 제거하려고합니다. 좋아, 좋아. 우리는 모두 로렌을 설정했습니다.

이제 우리는 현장에 대한 우리의 망막을 가지고 있습니다. 이것은 전이의 또 다른 일반적인 부위입니다. 이것은 좋은 반짝이는 정상적인 omentum입니다. 여기에는 전이성 질환의 징후가 없습니다.

따라서 수술의 첫 번째 단계는 복강에 들어가는 것 외에도 이제 여기 위 복통을 통해 더 작은 주머니로 들어가는 것입니다. 내가 찾은 한 가지 트릭은 omentum과 함께 위를 잡으면 적절한 공간으로 들어가고 omentum을 통과하지 않는 데 도움이됩니다. 이제 Andrea는 횡단 중결장과 위 뒷벽 사이의이 무 혈관 평면에 들어갈 것입니다. 그리고 여기서 우리는 위의 후벽을 볼 수 있습니다. 이것은 더 작은 주머니입니다. 그래서 여기서 우리는 그 무혈관 평면에 머물고 싶을 것입니다. 결장에 너무 멀면 중결장이나 이 작은 맹장 epiploicae에 들어갈 수 있고, 이런 식으로 너무 멀면 위 뒷벽으로 들어갈 수 있습니다. 일부 환자의 경우,이 절차는 까다로울 수 있으며, 특히 두 가지 (중결장과 위 뒷벽-얇은 환자) 사이에 명확한 묘사가없는 경우 때로는 까다로울 수 있습니다. 그에게는 비교적 간단합니다. 작은 혈관은 소작 할 수 있습니다. 리가슈어. 네, 이제 멋진 비행기가 보입니다. 당신은 원할 것입니다 - 예. 그 배는 오멘텀과 함께 갈 것입니다. 맞아요.

우리는 지금 중간 횡단 결장, 간 굴곡을 향해 해부를 오른쪽으로 옮기고 있습니다. 나는 견인기 없이 가능한 한 많은 작업을 수행하고 곧 너무 깊어지는 지점에 도달하게 될 것이고 해부의 마지막 부분을 완료하기 위해 북월터를 넣어야 하지만 여기서는 좋은 진전을 이루고 있습니다. omentum은 케이스 전체에서 출혈이 발생할 수 있으며 약간 성가신 일이 되므로 작은 블리더를 제어하는 것을 좋아합니다. 그래서 여기에 omentum에 붙어있는 펜던시가 있습니다.

좋아, 이제 우리는 조금 더 깊어지면서 링과 견인기를 배치해야 합니다. 이제 상처 보호기는 표재성 부위 감염의 위험을 줄이도록 설계되었습니다. 하나는 마음이 필요합니다-간을 찢고 싶지 않기 때문에 여기에서 falciform 인대를 염두에 두어야합니다. 그래서 저는 그 위험을 최소화하기 위해 열판 인대를 제거 할 것입니다. 리가슈어 장치가 있습니까? 이것은 ligasure로 비교적 간단하게 수행 할 수 있습니다. 당신은 그것을 할 수 있습니다-당신은 그것의 밖에서 그것을 할 수 있습니다. 이 경우 메릴랜드 유형 ligasure를 사용하고 싶습니다. 나는 고조파 메스도 똑같이 좋은 생각이라고 생각합니다. 턱은 좋고 작기 때문에 림프절 해부를 할 때 해부를 더 편리하게 만들기 위해 좋은 구경입니다. 더 큰 장치 중 일부는 해부에 사용하는 것이 어려울 수 있습니다. 나는 지금 이것을 취할 것이다 - 이쪽을해라.

이것은 우리를 십이지장의 첫 번째 부분으로 데려다 줄 것입니다. 나는 대부분의 위 절제술에 더 미세한 직각기구를 사용하는 것을 좋아합니다.

챕터 4

그래서 우리는 지금 오른쪽 위 간질 정맥으로 내려오고 있습니다, 그것은 우리가 바로 여기에서 보는 이 구조입니다, 그리고 오른쪽 위 배체성 정맥은 분명히 위의 더 큰 곡률로 갈 것입니다. 우리는 그것을 무시할 것입니다. 이것은 중간 산통 정맥이며, 중간 산통 정맥은 위 복통 정맥과 결합하여 위 복통 줄기를 형성합니다. 그리고 상장간막 정맥은 여기 이 가지에 깊숙이 있을 것입니다. 그래서 우리는 여기서 높은 곳에 머물려고 노력할 것입니다 - 음, 여기는 높지 않습니다 - 그러나 우리는 분명히 여기 결장 장간막에서 멀리 떨어져 있고 이 혈관을 다치게 하지 않을 것입니다. 우리는 위상동맥과의 교차점 근처에서 오른쪽 위상패체 정맥을 채취하고 여기 이 지역에 사는 스테이션 6 림프절을 적출하려고 할 것입니다. 스테이션 6 림프절은 전이성 침범의 위험이 가장 높기 때문에 원위 위암에서 가장 중요한 림프절일 것입니다. 그들은 종양 옆에 있기 때문에 그렇습니다.

오케이 2-0 실크 넥타이 주세요. 나는 그것을 묶을 것이고, 나는 단속할 것이다. 내가 표본을 잡을게. 당신은 확실히 이것을 위해 ligasure 장치를 사용할 수 있습니다. 나는 때때로 더 큰 선박의 경우 구식 방식으로 고정하고 묶기로 선택합니다. 주민들이 훈련을 받는 것이 좋습니다. 넥타이. 부드럽게 지금,이 정맥은 다소 약할 수 있습니다.

우리가 보게 될 다음 구조는 올바른 위 상피 동맥이 될 것입니다. 이것은 단지 지방과 림프 조직입니다. 나는 그것을 꼬집어 태울 것입니다 - 작은 그릇 일 수 있습니다. 그것은 수축과 함께 있을 수 있는 작은 선박 지점입니다. 이것은 십이지장의 첫 번째 부분까지 해부를 운반합니다.

이 경우 D2 림프절에는 스테이션 8, 9 및 11이 포함됩니다. 이전에 D1 - D2 노드로 간주되었던 스테이션 7 노드는 실제로 D1 림프절이며, 실제로 왼쪽 위 동맥의 스테이션 7 노드도 모든 위 절제술에 포함되어야합니다. 그들의 전이 속도는 적어도 15-20 % 정도로 높습니다.

이 환자는 초기 위암을 앓고 있습니다. 그는 노인입니다. 이 경우 D2 해부를 전혀 하지 말라고 주장할 수 있으므로 아마도 일종의 D1 플러스를 수행하고 위험이 가장 높은 노드(아마도 스테이션 8, 9 및 근위 비장 노드)에서 제거할 것입니다. 우리는 여기서 보비가 필요합니다. 글쎄, 나는 확실히하지 않을 것입니다 - 나는 확실히 원위 비장 동맥과 스테이션 10 노드로 나가지 않을 것입니다. 관련된 사람들의 가능성은 믿을 수 없을 정도로 낮으며, 그 메모를 꺼내는 이환율은 당신이 그것을 꺼냄으로써 얻는 모든 이점을 초과합니다.

그래서 이것은 위 상피 동맥이 될 것입니다. 우리의 소작은 무엇입니까? 조금 더운 것 같습니다. 30 캐시로 줄일 수 있습니까? 대. 당신은 이것을 결찰합니까? 아니요. 좋아, 2-0 실크 넥타이. 우리는 그것을 묶을 것입니다 - 여기에 약간의 여분의 티슈로 아래에 고정하지만... 메츠. 직각이므로 직각임을 기억하십시오. 그래. 시간을 들여 통과하십시오.

오른쪽 위 상피 동맥은 췌장 머리 표면의 위 십이지장 동맥에서 떨어져 나옵니다. 스테이션 6 노드를 완전히 존중하기 위해이 동맥을 원점에 가깝게 가져 가고 싶습니다. 당신은 그 안드레아를 잡을 수 있습니다, 그리고 나는 이것을 가져갈 것입니다. 여기 인프라 유문 지역에서 해부를 완료하십시오. 때때로 나는 속도를 위해 윙윙 거리는 것들로 도망 가려고하지만, 그것은 약간의 출혈로 이어집니다. 여기 암이 있다고 생각합니다 - 그것은 매우 말단입니다. 아니 - 스폰지 주세요.

이것들은 담낭에 대한 omentum의 일부 유착 일뿐입니다. 직각.

이제 십이지장의 첫 번째 부분을 지우고 있습니다. 그것은 단지 D1의 전벽과 유문의 원위부에 대한 omental 접착입니다. 종양은 실제로 유문 전 전두엽에 있습니다. 그것은 미묘한 종양이지만 여기에서 쉽게 알 수 있습니다 - 아마도 1cm 반 또는 2cm를 측정합니다. 그래서 우리는이 경우 상당히 원위 위 절제술을 할 수있을 것입니다.

챕터 5

지금 나는 더 작은 망막을 열고 있고, 내가 원위 위와 십이지장 주위에 원주쪽에 있다는 것을 어떻게 볼 수 있는지 보십시오. 우리는 여기서 우리의 슈퍼 유문 해부 중 일부를 할 것입니다. 우리는 올바른 위 혈관을 취할 것입니다 - 오른쪽 위 혈관은 스테이션 5 노드입니다. 스테이션 5 위치에는 림프절이 거의 없습니다. 사실 일부 부검 연구는 스테이션 5에 림프절이 없다는 것을 일상적으로 발견했지만 - 그래서 나는 간장에 의한 오른쪽 위의 매우 공격적인 근위 분할을하지 않습니다. 나는 그들을 위장에 상당히 가깝게 가져가는 경향이 있습니다. 나는 우리가 아마도 여기에서 ligasure 장치를 사용할 수 있다고 생각합니다. 감사합니다. 그리고 하이디, endoGI 스테이플러가 있습니까? 우리는 60mm 황갈색 하중으로 갈 것입니다. 어쩌면 우리는 이것을 만지기 위해 이것을 정리할 것입니다. 미안 안드레아, 우리는 그 스테이플러를 가져갈 것입니다.

그래서 우리는 지금 십이지장을 나누고 있습니다.

챕터 6

나는 항상 정확히 같은 단계로 위 절제술을하지는 않습니다. 나는 그 당시에 가장 쉬워 보이는 것을 가지고 가려고 했기 때문에 이 경우 우리는 더 작은 주머니에 들어갔고 더 큰 망막을 동원했습니다. 나는 먼저 왼쪽으로 가지 않았다. 나는 오른쪽으로 갔다. 우리는 올바른 위장체 혈관과 스테이션 6 노드를 가져갔습니다. 그런 다음 우리는 더 작은 omentum을 제거하고 오른쪽 위 혈관을 나누었습니다. 이제 십이지장 원위를 유문으로 전이할 것입니다. 유문은 고리처럼 쉽게 알 수 있습니다. 십이지장의 최소 1-2cm를 여백으로 -로 취하고 싶습니다. 그의 종양은 여기 유문 전 공간의 전두엽에 위치하므로 십이지장을 거기에서 나누면 적어도 2-3cm의 여유가 생깁니다. 재 예술 - 그것을 분명히하십시오. 여기서 스테이플러를 선택하는 것은 정말 개인적인 취향입니다. 우리는 주로 Covidien 트리플에 갔다. 네, 약간 전진합시다. 완벽. 이렇게 하면 양쪽에 세 줄의 스테이플이 발사됩니다. 60 호 퍼플 믹스.

그래서 지금 십이지장 그루터기가 있습니다. 나는 일상적으로 십이지장 그루터기를 꿰매지 않습니다 - 그것은 개인적인 취향입니다. 일부 환자의 경우 수술 전 화학 방사선을 앓은 적이 있다면 DeBakey 겸자를 고려할 수 있지만 때로는 Lambert 봉합사로이 그루터기를 겹쳐서 도움을주기보다는 간섭 할 수 있습니다. 그래서 이것은 세 줄의 스테이플이있는 잘 관류 된 그루터기입니다. 누출 발생률은 실제로 매우 낮아야합니다. 그래서 나는 그것을 남겨 둘 것입니다.

이제 위가 나뉩니다. 여기 전두엽에 종양이 있습니다. 우리는 왼쪽으로 해부를 완료 할 것이고, 우리는 위 절제술을 완료 할 준비가 될 것입니다.

따라서 일반적으로 위 뒤에 내부 캡슐 췌장에 대한 선천성 유착이 있습니다. 우리는 지금 이것들을 무너뜨리고 있습니다. 췌장은 여기에서 아주 멋지게 보입니다. 이제 우리는 얼마나 왼쪽으로 가고 싶은지 결정해야합니다. 다시 말하지만, 우리는이 경우 모든 짧은 위를 보존 할 것입니다. 우리는 왼쪽 위장체 배체학을 복용하는 것을 고려할 수 있습니다. 나와 드베이키에게 카트리. 잠깐만.

자, 이제 우리는 우리의 길을 따르기 위해 다시 배를 들고 싶습니다. 그러니 거기서 잡아라. 어머, 여기에 꽤 많은 유착이 있습니다. 그것이 사라지기 전에 지혈 상태인지 확인하십시오. 좋아 보이지? 그래. 수술의이 부분은 솔직히 비장 굴곡에서 omentum을 제거하는 데 상당히 성가신 일이 될 수 있습니다. 아시다시피 짧은 위 혈관은 비장과 비장 동맥에서 혈액 공급을 유도하기 때문에 비장을 손상시키지 않도록주의해야하므로 비장을 다치게하면 다른 모든 명명 된 혈관을 채취 한 경우 환자를 전체 위 절제술로 전환해야합니다.

그래서 정말로 이것을 검사하십시오 - 이 경우 종양이 너무 말단이기 때문에 우리는 적절한 원위 마진 이상으로 상당히 겸손한 원위 위 절제술을 할 수 있습니다. 그래서 저는 우리가 충분히 좌파 해부를 했다고 생각하며, 솔직히 말해서 우리는 아마도 여기를 통과할 수 있을 것입니다. 좋아, 당신이 그것을 잡고 싶다면, 나는 ligasure 장치를 가져갈 것입니다. 그리고 나는 단지 리가 슈어 장치로 omentum과 위장 혈관을 통과합니다. 더 근위암의 경우 더 낮은 짧은 위 혈관의 일부를 취할 것이지만이 경우에는 이것이 원위암이라는 점을 감안할 때 필요하지 않다고 생각합니다. 린다 감사합니다.

자, 이제 이 시점에서 우리는 위를 나눌 준비가 되었지만 저는 왼쪽 위에서 해부를 하기 위해 위를 손잡이로 사용하는 것을 좋아합니다. 우리는 결장을 멀리 밀어 넣을 수 있습니다. 왼쪽 위와 노드의 해부에 도움이 될 수있는 한 가지는 촉촉한 무릎 패드를 배치하는 것입니다.

챕터 7

그리고 나는 - 가단성 - 췌장에 부드럽게. 자 간다. 그래서 - DeBakey 집게를 가질 수 있습니까?

그래서 왼쪽 위 정맥이 여기에 있습니다. 항상 동맥 앞에서 왼쪽 위 정맥을 찾을 수 있으며 여기에 동맥이 있습니다. 실제로 맥동하는 것을 볼 수 있습니다. 그는 멋지고 얇습니다-그렇게 쉽게 볼 수있는 경우는 많지 않습니다. 그리고 이것은 여기에서 일반적인 간동맥이 될 것입니다. 그것은 실제로 그에게서 약간 석회화되었습니다. 바로 거기에서 느낄 수 있습니다. 따라서 스테이션 8 림프절은 일반적인 간 목장 동맥 위에 살고 스테이션 9 노드는 여기 체강 축에 있습니다. 스테이션 7 노드는 왼쪽 위를 따라 여기에 있고 스테이션 11 노드는 비장 동맥을 따라 여기에 있습니다. 그래. 그래서 우리는 여기서 복막을 열 것입니다. 우리는 먼저 왼쪽 위 정맥을 취할 것입니다. 그런 다음 동맥을 가져 와서 표본과 함께 스테이션 7 노드를 위쪽으로 반사합니다. 직각. 아름답다.

그래서 이것은 총 간동맥을 덮는 회음부입니다. 종종 여기에 큰 노드가 있습니다. 아니요 - 그냥 거기에 있습니다. D1 플러스 림프절 해부 우리가 지금 하고 있는 - 총 간동맥의 앞쪽 표면에서 림프절을 제거합니다. 드베이키. 보비. 성가신 노드에 작은 혈관이 있습니다. 다시 속도를 위해, 나는 때때로 소작기를 사용하여 벗어나려고 노력하지만, 조심해야합니다.

좋아, 어서. 거기에서 소아과 빨판으로 변환하십시오. 꼬리표는 거기에서 보길 원합니다. 그래. 여기 그리고 흡입. 그리고 그것을 Station 8 림프절이라고 표시된 별도의 표본으로 보낼 수 있습니까?

리가슈어 장치로 왼쪽 위 정맥을 바로 여기에서 가져갈 수 있는지 봅시다. 이것은 우리에게 많은 도움이 될 것입니다. 좋아, 직각. 감사.

그래서 여기서 우리는 비장 동맥이 보이는 것을 봅니다. 그래서 일반적인 간동맥, 비장 동맥, 왼쪽 위가 여기에있을 것입니다. 그래서 우리는 여기 췌장 표면에서 이 결절 패킷을 해부할 것입니다. 이 작은 녀석을 여기로 데려 오자. 보비. 직각. 여기 췌장의 상부 경계에 회음부를 열어 봅시다. 이들은 스테이션 11 노드가 될 것입니다. 리가슈어 장치라고 생각합니다. 이들은 영구적으로 스테이션 11 림프절로 갈 것입니다. 보비.

다음으로 우리는 실제로 45 황갈색을 원할 것입니다. 정말로이 꼬리표를 우리 방식에서 제거해야합니다. 여기 왼쪽 위 동맥이 있습니다. Cautery와 우리 표본으로이 노드를 가져옵니다. 린다 괜찮아? 물 좀 드릴까요?

따라서 스테이션 7 노드를 취하려면 왼쪽 위 동맥을 원점에서 가져와야 합니다. 그리고 우리는 이것을 스테이플러를 넣는 손잡이로 사용할 것입니다. 나는 스테이플 링 장치와 함께 가져가는 것을 좋아합니다. 충분한 공간이 있는지 확인해야 합니다. 그렇지 않으면 조금 더 정리할 수 있습니다. 직각. 리가슈어. 잘 했어요. 이걸 벗겠습니다. 열다. 내 팁을 볼 수 있습니까? 자, 이제 당신은 당신이 손상시키지 않은 일반적인 간동맥이나 비장 동맥을 손상시키지 않았는지 확인하십시오. 좋아, 어서 발사해.

그래서 이것은 기원에서 왼쪽 위 동맥의 분열입니다. 가위.

챕터 8

대. 좋아, 이제 나는 우리가 위장의 분할을 위해 우리 사이트를 선택할 수 있다고 생각합니다. 지금 비위관을 다시 당길 수 있습니까? 물론 기억하는 것은 매우 중요합니다-비위 관을 통해 씹고 싶지 않습니다. 나는 그것을 GE 교차점으로 되돌릴 것입니다 - 아마도 40cm 정도. 대.

그래서 우리가 위장의 분할을하기 전에, 더 작은 곡률과 우리가 역에 들어가기 위해 열심히 노력한이 노드들을 제거합시다. 그래서 우리는 합자를 취할 것입니다. 이것들은 스테이션 3이고, 나는 GE 교차로까지 올라갈 스테이션 1만큼 높이 올라가지 않습니다. 이들은 기본적으로 가지입니다 - 왼쪽 위의 더 말단 가지가 위의 작은 곡선에 있습니다. 남은 위장의 길이, 남은 저수지의 양을 보존하기 위해 우리는이 노드를 말단으로 벗겨냅니다. 그래서 우리는 여전히 노드를 얻지 만 실제 위를 절제 할 필요는 없습니다. 왼쪽 위 그루터기가 있습니다. 그래서 우리는 분명히 그것을 우리와 함께 가져갈 것입니다 - 여기에서이 노드를 통해 오십시오. 이것은 약간 시간이 많이 걸리지 만 환자의 경우 많은 경우 이러한 추가 노드를 제거 할 가치가 있다고 생각합니다. 우리는 항상 돌아와서 추가 노드를 얻을 수 있습니다 - 스테이션 7에 넣을 수 있습니다. 다음은 60 보라색이 될 것입니다.

이제 우리는 위 절제술을 할 준비가되었고, 이것이 허혈성 인 경계선을 보게 될 것입니다. 좋아, 스테이플러를 가져갈게. 그래서 우리는 일반적으로 이것을 두 번 발사합니다 - 아마도 여기 뱃속을 누르고 싶습니까? 이 중 하나를 더 검은 색으로 가져 가십시오. 나는 Hofmeister의 방식으로 이것을하기 때문에 여기에 가로 물기가 있고 이제 우리는 더 작은 곡선을 비스듬히 물릴 것입니다. 그리고 나서 우리는 위장의 더 큰 부분에 문합을 할 것입니다. 호프마이스터는 누구인가? 오, 알다시피, 그는 유명한 외과 의사였습니다. 나는 독일어를 추측하고있다. 독일어로 들립니다. 그리고 나는 - 우리는 그것을 만들지 못할 수도 있습니다. 볼 거에요. 다른 45가 필요할 수도 있습니다. 나는 하나를 준비 할 것이다. 조금 이티 비트가 남아 있습니다. 예 45. 그 녀석을 이렇게 잡아라.

좋아, Linda 이것은 원위 위 절제술이 될 것이고 나는 그들이 십이지장 여백을 확인하기를 바랍니다. 의심의 여지가 없도록 스티치로 표시합시다 Lorry. 네, 바로 거기에 있습니다. 예. 당신은 약간의 관개 린다가 있습니까? 시작하기 전에 실제로 이것을 잡겠습니다. 나는 deBakey Linda를 데려 갈 것이다.

그래서 이제 우리는 문합을하기 전에 지혈을 할 것입니다 - 우리가 더 이상 복용하고 싶은 노드가 없는지 확인하십시오. 여기에 흡입. 우리가 꼬리표를 방해 할 수 있는지 확인하십시오. 그것은 전체 사건에 성가신 일이었습니다. 훌륭해요.

그래서 이것은 완성 된 D1과 림프절 절제술의 좋은 예입니다 여기 일반적인 간동맥이 잘 노출되어 있고 근위 비장 동맥이 여기에 있습니다. 이것은 체강 축입니다. 여기 왼쪽 위 동맥이 그 기원에서 나뉩니다. 여전히 약간의 림프절 조직이 있습니다. 이것은 우리가 모든 노드를 찍은 완벽한 해부는 아니지만 T80 암을 앓고있는 2 세 신사에게는 매우 합리적인 림프절 절제술입니다.

챕터 9

자, 더 작은 곡선 스테이플 라인을 꿰매자. 그 밥콕을 되찾을 수 있을까요? 우리는 3-0 PBS와 일부 밸브 집게를 사용할 것입니다. 1 시간. 키이스 감사합니다. 좋아, 여기서 시작하자. 감사합니다.

이제 우리는 문합을 준비하고 있습니다. 먼저 작은 곡률을 따라 스테이플 라인을 꿰매어 놓습니다. 필수는 아니지만 그것을 흡수하는 것이 조금 더 기분이 좋아집니다. 나는 PBS와 함께 달리기 lembert 방식으로 그것을한다. 짧은 끝을 약 6mm 정도 자릅니다. 나도 집게를 가져갈거야. 길 잃은 스테이플.

좋은 질문이에요. 그래서 내가 보는 대부분의 암에 대한 주요 한계는 많은 암이 근위부이기 때문에 십이지장이 긴장없이 위 그루터기에 도달하는 능력이 제한되도록 상당히 큰 위 절제술을 수행해야한다는 것입니다. 십이지장을 통해 음식의 정상적인 생리적 흐름을 유지하기 때문에 Billroth 1을 갖는 데는 몇 가지 이점이 있지만 담즙 역류의 골치 아픈 부작용이 있다는 것을 알고 있습니다. 따라서 둘 다 장점과 단점이 있습니다. 나는 Billroth 1을 거의 하지 않지만 아시아에서는 훨씬 더 흔하지만 아시아의 원위 위암이 많기 때문에 더 많은 경험을 가지고 있습니다. 우리 - 미국에 있는 우리는 거의 독점적으로 Billroth II 또는 Roux 재구성을 수행합니다. 내가 여기서 billroth 2를 할 이유는 그가 합리적으로 좋은 크기의 위 잔재물을 가지고 있기 때문입니다. 그가 정말 작은 위 잔재물을 가지고 있다면, 나는 그가 정말 나쁜 담즙 역류를 앓고 있기 때문에 루프를 가져 오는 것을 꺼릴 것입니다. 그래서이 경우 Roux 재구성을 할 것입니다. 그러나 Roux에 비해 Billroth II의 장점은 2개가 아닌 하나의 문합만 있으므로 시간이 덜 걸리고 항상 Billroth II를 Roux로 변환할 수 있다는 것입니다. 일단 Roux를하면 돌아가서 다른 많은 일을하기가 어렵습니다.

공장의 고리를 잡으러 가자. 나는 내 레트로 콜릭을하는 것을 좋아하지만 하루가 끝나면 실제로 중요하지 않습니다. 여기서 핵심은 중간 산통 혈관을 손상시키지 않는 것인데, 여기에서 멋지게 올라오는 것을 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 중간 산통 혈관의 왼쪽으로 올 것입니다. 일반적으로 여기에는 맨 영역이 있으며, 여기서 우리는 공장 루프를 통과시킬 것이므로 소작을 가져 와서 중결장을 수직으로 절개 할 수 있습니다. 맨 곳을 통해 바로. 여기서 조금 더 북쪽으로 올라오세요. 네, 그렇게 해야 합니다.

그리고 나서 당신은 지금 Treitz의 인대에서 당신의 주를 찾을 것입니다. 여기? 예, 그래서 우리는 Jejunum의 고리를 가져올 것입니다. 당신은 당신의 것을 원하지 않습니다 - 이것은 구 심성 사지가 될 것입니다 - 담즙과 췌장액을 위장으로 가져 오는 사지. 구심성 사지가 너무 길어서 꼬일 수 있고 구심성 사지 증후군을 일으킬 수 있습니다. 그래서 일반적으로 내가하는 일 - 그리고 당신은 그것을 isoperistaltic 방식으로 또는 antiperistaltic 방식으로 가져올 수 있습니다. 연동 운동은이 방향으로 간다, 그렇지? 말단의 인대에서. 따라서 위는 이 방향으로 수축하므로 등연동을 일으키려면 이런 식으로 방향을 잡고 싶습니다. 이런 식으로 제기하면 반연동적이며, 진실로, 그것은 연구되었습니다 - 당신이 그것을 어떻게 지향하는지는 별로 중요하지 않습니다. 그래서 나는 그것이 멋지게 놓이는 경향이있는 방식으로 그것을하는 경향이 있습니다. 그리고 나는 팔다리가 중복되지 않도록하여 약간의 아늑함이 있는지 확인합니다.

이제 콜론을 제거 할 수 있습니다. 좋아, 밥콕. 우리는 남은 위장을 찾아야합니다. 그래서 우리는 결정했습니다 - 우리가 어떻게 지향했는지 확인하고 싶습니다. 이것은 구 심성 사지입니다. 이것은 원심성 사지입니다. 나는 이것이 거의 연동 방지 방식으로 멋지게 놓여 있다고 생각합니다.

좋아, 우리가 하기 전에, 우리의 모서리 바늘을 놓자. 그렇다면 모서리 스티치를 거기에 놓지 않겠습니까 - 공장의 antimesenteric 부분. 이제 좋은 물기를 얻으십시오. 그리고 지금 위. 훨씬 뒤에-스테이플 라인 뒤에-그렇게 멀지는 않지만 예-좋습니다. 스테이플 라인을 소비할 때 스티치를 자르고 싶지 않기 때문입니다. 좋아 스냅. 자, 그럼 다른 코너를 해봅시다. 그래서 우리는 거기에 그것을 할 것입니다. 스테이플 라인 바로 아래로 오십시오-훌륭합니다. 지금 당장 우리는 콜론 씨를 방해할 수 있습니다. 이것을 약간의 긴장에 넣으십시오-그렇게보십시오. 광선 기술이 있습니까? 대. 자, 이제 뒷줄 렘버트를 넣었습니다. 밸브 집게를 가져갈게요. 대. 그 녀석을 잡아라. 이들은 렘 버트 봉합사입니다. 그들은 혈청 근육 바늘입니다. 강도 층은 아니지만 확실히 여러 가지 방법으로이 문합을 할 수 있습니다 - 단일 층, 스테이플 - 이것은 더 전통적인 2 층 손으로 바느질하는 손 위 절개술입니다. 실크의 바깥 쪽 줄, 흡수성 봉합사의 안쪽 줄-일부는 만성, 일부는 vicryl을 사용하고 PBS를 사용합니다. 나는 모노필라멘트이기 때문에 PBS를 좋아합니다. 담즙 문합에서 강도 층이 무엇인지 아십니까? 특정 레이어가 있습니다. 네 개의 레이어 중 가장 강한 레이어는 무엇입니까? 맞아요. 훌륭한. 우리는 아마 그것을 할 수 있다고 생각합니다. 어떻게 생각하세요? 다른 것을 넣으시겠습니까? 괜찮아. 레지던트 외과의는 항상 많은 것을 넣고 싶어합니다. 좋아, 우리가 이것을 찍는 동안 거기에 모퉁이를 묶기 시작하지 않겠습니까? 지금 양카우어 빨판이 있습니까? 왜 거기에 소작을 가져 가지 않고 슈미트를 가져갈 것입니다.

이제 우리는 여기에서 공장루 절개술로 장절제술을 하고 있으며 스테이플 라인과 위를 절제할 것입니다. 좋아, 좋아 보인다. Lembert 스티치에 너무 가까이 가지 않도록 스테이플 라인에 가깝게 머무르는 경우 실수로 자릅니다. 거의 다 왔어, 응? 어쩌면 무거운 가위가 있고, 그 사람을 데려 간다면. 좋아, 일부는 그것을 손잡이로 사용하는 것을 좋아합니다. 나는 당신과 함께합니다-나는 집게를 사용하는 것을 선호합니다. 좋아 3-0 PBS. 그것은 완벽하게 괜찮습니다. 네, 대략 중간입니다. 모든 레이어를 가져 오십시오. 위대하고 넥타이 1. 6 노트. 그리고 우리는 이것을 약 6mm 정도 자를 것입니다. 좋아요, 좋습니다. 모든 레이어를 가져 오십시오. 수축 할 때 놓치기 쉽고 결국 위장의 장막에 걸리지 않게됩니다. 사랑 스러운.

Shods는 봉합사를 파괴하지 않는 클램프의 작은 플라스틱 부티입니다. 문제는 클램프를 모노필라멘트 봉합사에 직접 놓으면 약해지고 균열이 생길 수 있다는 것입니다. 그리고 당신이 그것을 사용할 때 깨질 수 있습니다. 그래서 우리는 신발을 신으려고 노력합니다. 혈관 수술에서 흔히 볼 수 있습니다. 그들은 많은 prolene을 사용하고, 그들은 바늘의 모든 끝, 즉 바늘에 신발을 넣을 것입니다. 위장관 수술에서는 그렇게 많이 볼 수 없습니다. 좋아, 우리는 그녀의 젊음의 두께로 이런 식으로 달릴 것입니다. 좋은. 스티치로 점막을 아래로 밉니다. 네.

그래서 제가 십이지장 마진을 확인하는 유일한 이유는 분명히 종양이 위보다 십이지장에 훨씬 더 가깝기 때문입니다. 우리는 매우 넓은 위 마진을 가지고 있었지만 십이지장 마진은 아마도 2 센티미터에 불과했기 때문에 나는 그들을 동결 시켰습니다. 중간에 있는 암, 그리고 그것은 물론 합리적이거나 확실히 미만형 암 - 이것은 장형 암입니다 - 나는 양쪽 가장자리의 동결 섹션에서 테스트하는 경향이 있습니다.

경막외 키를 사용해야 합니다. 우리는 활동적인 사람이 있습니다 - 우리는 바쁜 공장이 있습니다. 괜찮아요. 우리는 그것을 극복 할 것입니다. 전에 손으로 꿰매어 문합을 본 적이 있습니까? 모서리는 까다로울 수 있습니다. 뮬렌이라는 기술이 있습니다. 그것은 점막을 에버링합니다. 그리고 이제 여러분은 이쪽에서 안으로 들어갈 것입니다. 우리가 전에했던 것처럼 건너 가십시오 - 우리는 밖에서 무엇을하고있었습니다. 이제 나는 안으로 들어간다. 그리고 지금 나는 밖에 있고, 나는 밖으로 나간다. 이 시점에서 나는 당신에게 신발을 신은 다음 내 것을 가져올 것입니다. 그 스티치를 잡아. 담즙 집게.

창자 벽의 모든 층 - 그것을 보는 것이 중요합니다. 모퉁이를 돌면서 45도 각도로 바느질을 하고 45도 각도로 뒤로 오십시오. 많은 혈청 - 너무 많은 점막이 아닙니다. 그리고 우리는 90도를 가지고 나올 것입니다. 스티치를 만드십시오. 나는 거기에 필요한 것보다 더 많은 점막을 가지고 있다고 생각합니다. 괜찮아요. 그리고 45. 이제 더 쉬워지고 있습니다. 그것은 다시 설교하고 있습니다 - 당신은 간다.

잠시 후, 우리는 당신이 비위 관을 전진시키도록 할 것입니다. 하나 더-글쎄, 두 개 더. 반대편으로 가야합니다. 소장을 꺼낼 수 있도록 수로사를 잡으십시오. 저기 점막이야, 네. 네.

좋아, 우리는 가위를 가져갈 것이다. 바늘을 잘라. 네, 좋습니다. 자, 이제 실크를 가져갈게요. 그리고 우리는 이전에 했던 일을 합니다.

문합의 작은 곡률 부분으로 넘어갈수록 이것은 실제로 역사적으로 죽음의 각도 또는 슬픔의 각도라고 불립니다 - 이것은 빈번한 누출 부위였기 때문에 - 조금 더 긴장이 있는 부위이기 때문에 여기에 몇 바늘을 더 꿰맬 것입니다. 그렇게 해야 한다고 생각합니다. 그것은 많은 실크입니다. 알았어, 알았어. 오 예, 나는 이것을 얻었다. 가능하면 더 짧게. 위관이 필요합니다. 12. 네, 기분이 좋지 않습니다. 오, 거기 있습니다. 대. 조금 더. 훌륭해요. 그래서 나는 비위 관을 위 주머니에 남겨두고 그것이 당신이 정말로 압축을 풀고 싶은 것입니다. 그것을 원심성 사지에 내려 놓는 것은 그렇게 중요하지 않습니다, 왜냐하면 당신은 어쨌든 거기에서 아무것도 얻지 못할 것이기 때문입니다. 나는 단지 위 잔여 물이 폭발하고 흡인의 위험을 막으려 고 노력합니다. 그리고 나는 보통 문합에서 특정 직경에 대해 하루나 이틀 동안 그대로 둡니다. 나는 보통 삼키지 않는다. 아마 주말에 꺼내서 액체로 시작하십시오.

제10장

지혈은 당신을 사랑합니다 - 여기를 참조하십시오, 따뜻한 관개는 어떻습니까? 드베이키. 나도 드베이키를 잡아줄게. 아하, 여기 있어요. 나는 더 긴 DeBakey를 취할 것이다.

영구적 인 스테이션 3 림프절. 이것들은 몇 가지 추가 노드입니다 - 그들은 더 작은 곡선에서 일종의 높은 곳에 있습니다 - 당신이 그들을 7이라고 부르든 3이라고 부르든, 나는 모릅니다. 아마도 그들은 7이라고 부르는 것이 더 나을 지 모르지만 ... 때로는 표본이 나오면 꺼내기가 더 쉽습니다. 할 수만 있다면 바로 절단할 것 같아요. 나는 이것이 각도가 아니라는 것을 알고 있지만 그렇습니다. 예. 아니 - 그 - 그게 위치입니다.

자, 여기 결찰된 왼쪽 위 동맥이 그 기원에 있습니다. 이것은 여기 대동맥입니다. 이것은 - 그래서 이것은 우리가 체강 축이라고 부르는 것입니다 그것은 삼분기입니다 - 여기에서는 비장 동맥, 여기에서는 일반적인 간동맥, 그래서 왼쪽 위가 올라옵니다. 전통적인 역 - 신, 역 8 림프절. 죄송합니다, 나는 당신에게 주는 것을 싫어합니다 - 이것들은 당신에게 조금이지만 - Bovie.

그래서 저는 그것을 첫 번째 숫자인 8과 함께 넣었습니다 - 예, 이미 가지 않았다면 좋을 것입니다. 고마워, 아름다운. 예, 그렇지 않으면 탈장이 생기고 탈장이 생길 수 있기 때문에 이것을 닫아야합니다. 장은 중결장 위의 상복부로 탈장됩니다. 그래서 우리는 이것을 닫습니다. 이것은 역복통을 한 위 우회술 환자에게 큰 문제이며, 이 결함이 닫히지 않으면 여기에서 탈장되는 목이 졸릴 수 있습니다. 좋아, 그것을 터뜨리고 묶어.

당신은 중결장의 절단 가장자리를 위장에 고정시키고 싶은데, 그것은 문합이나 원심성 사지를 좁히고 싶지 않기 때문입니다. 그래서 당신은 중결장 아래의 문합을 당긴 다음 몇 번의 중단 된 봉합사로 당깁니다. 아름답다. 또 다른 스티치. 그리고 우리는 끝났습니다. 감사합니다. 사실, 우리는 그것을 가지고 있습니다 - xiphoid가 여기에 있습니다, 그래서 근막이 있습니다 - 맞습니다. 나는 당신이 일어나기를 바랍니다-잠깐만, 죄송합니다. 여기서 휴식을 취하십시오 - 여기로 올라가는 길. 좋다.

우리가 개흉술을 해야 할 가능성은 얼마나 됩니까? 나는 앙와위에 도착하는 것이 너무 어렵다고 생각합니다. 당신은 오고 있습니다 - 당신은 더 나오고 싶어합니다. 예. 마지막 스티치가 여기에 나왔기 때문입니다. 예, 더 좋습니다. 시너 같은 사람이라면 앙와위로 할 수 있다고 생각하십니까? 오, 확실히 할 수 있습니다. 글쎄요, 제가 그런 식으로 하는 것에 대해 너무 흥분하지 않은 두 가지 이유가 있었습니다. 하나는 그녀가 큰 탈장을 앓고 있다는 것이었고, 그래서 우리는 그녀의 탈장을 고쳐야 할 것입니다 - 아마도 메쉬로 인해 사건에 복잡성이 추가됩니다. 그리고 그것은 그녀를 귀찮게하지 않습니다-그녀는 그것이 가짜인지 상관하지 않으므로 괜찮다고 말했습니다. 그리고 두 번째는 - 내가 말했잖아, 그녀는 - 위치가 끔찍하다는 것입니다.

거기에 보라색이 없는지 확인하십시오. 그래 좋아. 괜찮아요. 어느 쪽이든-이 방법으로 스테이플 할 수 있습니까?

제11장

네, 전반적으로 수술이 잘 된 것 같아요. 림프절 박리에서 흔히 볼 수 있듯이 마디에 작은 혈관이 많이 있었고, 그곳에서 약간의 출혈이 발생했습니다. 그래서 시간이 추가됩니다. 나는 아마 그 작은 합자 장치를 더 자주 사용해야했지만, 악기를 자주 교환해야하기 때문에 더 많은 시간이 걸립니다. 그래서 나는 소작기를 가지고 가능한 한 많이 가려고 노력하지만 때로는 그릇을 통해 윙윙 거리고 피가 나고 더 많은 시간이 걸립니다. 그래서 그런 종류의 것은이 영역에서 노드를 제거하는 성가신 요소 일 뿐이며, 많은 외과의가 추가 시간과 복잡성을 추가하기 때문에 솔직히하고 싶지 않은 이유입니다. 그러나 반드시 어려운 것은 아닙니다-약간의 인내가 필요합니다. 그래서 나는 혈관 밀봉 장치를 더 자주 사용하면 지혈을 조금 더 잘 할 수있을 것입니다.