डिस्टल गैस्ट्रेक्टॉमी (Open)

अध्याय 1

हाय, मैं डॉ Mullen हूँ. मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में एक सर्जिकल ऑन्कोलॉजिस्ट हूं। मैं गैस्ट्रिक कैंसर के उपचार में विशेषज्ञ हूं, और आज हम एक 80 वर्षीय सज्जन पर काम करने जा रहे हैं, जिनके पास डिस्टल गैस्ट्रिक कैंसर है। उन्होंने शुरू में एनीमिया के साथ प्रस्तुत किया जिससे ऊपरी एंडोस्कोपी हुई। एंडोस्कोपिस्ट ने एक नोट किया - डिस्टल पेट में सूजन का एक क्षेत्र जिसने तब कुछ बायोप्सी को प्रेरित किया, जिसने बहुत शुरुआती इंट्राम्यूकोसल एडेनोकार्सिनोमा दिखाया। रोगी को तब एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड के लिए संदर्भित किया गया था, जिसने पेट की मांसपेशियों पर हमला करने वाले एक अधिक स्पष्ट ट्यूमर को दिखाया था, और इसलिए हमने टी 2 के रूप में मंचन किया। कोई संदिग्ध लिम्फ नोड्स नहीं थे, और इसलिए क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स को एन 0 के रूप में मंचन किया गया था। स्कैन ने मेटास्टैटिक बीमारी के कोई संकेत नहीं दिखाए, इसलिए वह आज संभावित उपचारात्मक डिस्टल गैस्ट्रेक्टोमी के लिए प्रस्तुत करता है।

यह प्रक्रिया - इस प्रक्रिया में, हम पेट के डिस्टल 2/3 को हटाने जा रहे हैं। हम पेट से सटे डी 1 लिम्फ नोड्स को भी विच्छेदित करेंगे। और इसके अलावा, हम इसे बाहर निकालेंगे जिसे मैं डी 1 प्लस लिम्फ नोड के रूप में संदर्भित करता हूं, इसलिए - इसलिए डी 2 स्टेशन में उन नोड्स को तुरंत केंद्रीय धमनी प्रणाली में - इसलिए सीलिएक अक्ष, सामान्य यकृत धमनी और समीपस्थ स्प्लेनिक धमनी। और फिर हम शायद उसे एक बिलरोथ द्वितीय फैशन में एक पाश gastrojejunostomy के साथ पुनर्निर्माण करेंगे।

अध्याय 2

तो स्पष्ट रूप से हम एक ऊपरी मध्यरेखा चीरा बना रहे हैं। यहां महत्वपूर्ण बात यह है कि मध्यरेखा पर रहने की कोशिश करें और दोनों तरफ रेक्टस मांसपेशी को उजागर न करें। हम यहां मिडलाइन में रहने का एक अच्छा काम कर रहे हैं। वसा यहाँ preperitoneal वसा है. जब आप फोरगट सर्जरी करते हैं, तो मुझे लगता है कि आपके चीरे को xiphoid तक ले जाना महत्वपूर्ण है, और कभी-कभी हम xiphoid के चारों ओर आएंगे क्योंकि हम इस मामले में हैं। तो xiphoid सही यहाँ है - वह एक बहुत ही प्रमुख xiphoid है. हम बस चारों ओर आने जा रहे हैं कि थोड़ा सा बस हमें ऊपरी पेट में बेहतर जोखिम देने के लिए। ठीक है DeBakey संदंश.

अब जब कोई पेरिटोनियल गुहा में प्रवेश करता है तो आपके पास ऐसा करने का विकल्प होता है या तो स्पष्ट रूप से या तेजी से। हम यहां इतनी तेजी से करने जा रहे हैं कि - यह प्रीपेरिटोनियल वसा के माध्यम से है। यह पेरिनियम है जिसमें बहुत अधिक टेंटाइल ताकत है। यह थोड़ा बड़ा है ताकि कोई अपनी उंगली को अंदर रख सके और फिर पेरिनेम के शेष हिस्से को खोलने के लिए कैटरी का उपयोग कर सके। क्या मैं अपनी हेडलाइट ले सकता हूं? क्या यह कैथी है - यहां कौन है? केली।

वे अक्सर प्रीपेरिटोनियल वसा में छोटे जहाजों को बार करते हैं, इसलिए जब आप जाते हैं तो उन लोगों को काटने के लिए समय निकालना सार्थक होता है ताकि आपको मामले के दौरान अपने क्षेत्र में रक्तस्राव न हो। शानदार।

इसलिए पहला कदम यह सुनिश्चित करने के लिए पेट की गुहा की खोज करना है कि मेटास्टैटिक बीमारी का कोई संकेत नहीं है। यदि गैस्ट्रिक कैंसर मेटास्टेसाइज़ करने जा रहा है, तो यह आमतौर पर जिगर या पेरिटोनियल सतहों के लिए ऐसा करता है। इसलिए हम जिगर की सतह की जांच कर रहे हैं। यदि किसी रोगी को अधिक उन्नत कैंसर है, जैसे कि टी 3 या टी 4 कैंसर या नोड पॉजिटिव कैंसर या खराब सामंजस्यपूर्ण प्रकार के कैंसर या लिनिटिस प्लास्टिका की तरह एक बहुत ही उच्च जोखिम वाला हिस्टोलॉजी है, तो मैं आमतौर पर एक अलग ऑपरेटिव बैठे में नैदानिक लैप्रोस्कोपी करूंगा, लेकिन जब से उसे टी 2 और 0 कैंसर था, मेटास्टैटिक प्रसार का खतरा बहुत कम है। इसलिए मैं आमतौर पर स्टेजिंग लेप्रोस्कोपी नहीं करता हूं। और वास्तव में यहां अन्वेषण पर मेटास्टैटिक बीमारी का कोई संकेत नहीं है। यह एक diverticulum है।

अध्याय 3

महान, तो हमारा पहला कदम बृहदान्त्र के omentum बंद ले जाना है. अक्सर, रोगियों के पास ओमेंटम के आसंजन होंगे जैसा कि वह करता है। हम उस पेट की दीवार को वापस लेने के लिए ले जाएगा। ठीक है, ये एक उपद्रव हो सकता है क्योंकि अक्सर ये आसंजन श्रोणि में गहरे हो सकते हैं। इस तरह के छोटे मामलों के लिए, मुझे पूरी तरह से ठीक होने के लिए एक बुकवाल्टर रिट्रेक्टर मिलता है। यह एक छोटा सा चीरा है - और हाँ। हाँ, हमें एक दूसरा cuz मुझे लगता है कि घाव रक्षक इस के साथ मुश्किल हो जाएगा दे. एक बार जब हम ओमेंटम को नीचे ले जाते हैं, तो हम इसे डाल देंगे - क्या यह ठीक है? आइए इस तरह से आते हैं। मुझे पता है कि यह देखना मुश्किल है। वह शायद अतीत में एक diverticulitis के बारे में था, और उसके omentum यहाँ नीचे आकर perf या भड़काऊ प्रक्रिया सील करने के लिए अपना काम किया था. शायद यहाँ सही ऊपर - हाँ. शायद वहाँ सही है - क्या आप इसे देख सकते हैं? हाँ।

गैस्ट्रिक कैंसर वाले रोगी में ओमेंटम को बाहर निकालना महत्वपूर्ण है - DeBakey संदंश - क्योंकि हम इस मामले में इसे डी-वैस्कुलराइज़ करने जा रहे हैं क्योंकि हम दाएं और बाएं गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनियों दोनों को लिगेट करते हैं जो रक्त की आपूर्ति के स्रोत में से हैं। इसके अलावा, स्टेशन चार लिम्फ नोड्स ओमेंटम में अधिक वक्रता के साथ रहते हैं, और इसलिए पर्याप्त लिम्फ नोड फसल के लिए, हम पूरे ओमेंटम को बाहर निकालना चाहते हैं। ठीक है महान. हम सब लॉरेन को तैयार कर रहे हैं।

तो अब हम मैदान में हमारे omentum है. यह मेटास्टेसिस की एक और आम साइट है। यह एक अच्छा चमकदार सामान्य omentum है. यहां मेटास्टैटिक बीमारी का कोई संकेत नहीं है।

तो ऑपरेशन में से एक कदम, पेट की गुहा में होने के अलावा, अब यहां गैस्ट्रोकोलिक ओमेंटम के माध्यम से कम थैली में प्रवेश करना है। एक चाल जो मैंने पाया कि सहायक है वह यह है कि यदि आप पेट को ओमेंटम के साथ पकड़ते हैं, तो यह आपको उचित स्थान में जाने में मदद करता है और ओमेंटम के माध्यम से नहीं आता है। तो अब एंड्रिया अनुप्रस्थ मेसोकोलन और पेट की पिछली दीवार के बीच इस एवैस्कुलर विमान में प्रवेश करने जा रहा है। और यहां हम पेट की पीछे की दीवार को देख सकते हैं। यह छोटी थैली है। तो यहां हम उस एवैस्कुलर विमान में सही रहना चाहते हैं। यदि आप बृहदान्त्र के लिए बहुत दूर हैं, तो आप या तो मेसोकोलन या इन छोटे परिशिष्ट एपिप्लोइका में जा सकते हैं, और यदि आप इस तरह से थोड़ा बहुत दूर हैं, तो आप पेट की पिछली दीवार में जा सकते हैं। कुछ रोगियों में, यह प्रक्रिया मुश्किल हो सकती है, खासकर अगर दोनों के बीच एक स्पष्ट चित्रण नहीं है - मेसोकोलन और पेट की पिछली दीवार - पतले रोगी, यह कभी-कभी मुश्किल हो सकता है। उसमें, यह अपेक्षाकृत सरल है। छोटे जहाजों को बस cauterized किया जा सकता है। लिगाश्योर । हाँ, तो तुम अब देखो कि वहाँ एक अच्छा विमान है. आप चाहते हैं - हाँ। वह पोत ओमेंटम के साथ जाने वाला है। वह सही है।

हम मध्य अनुप्रस्थ बृहदान्त्र, यकृत flexure की ओर अब हमारे विच्छेदन दाईं ओर ले जा रहे हैं। मैं इसे जितना मैं रिट्रेक्टर के बिना कर सकता हूं उतना करता हूं, और फिर जल्द ही हम एक ऐसे बिंदु पर पहुंचने जा रहे हैं जहां यह बहुत गहरा होने जा रहा है, और हमें विच्छेदन के अंतिम बिट्स को पूरा करने के लिए अपने बुकवाल्टर में डालना होगा, लेकिन हम यहां अच्छी प्रगति कर रहे हैं। ओमेंटम पूरे मामले में खून बह सकता है, और यह थोड़ा उपद्रव हो जाता है, इसलिए मैं किसी भी छोटे रक्तस्राव को नियंत्रित करना पसंद करता हूं। तो यहाँ पेंडेंसी omentum करने के लिए अटक गया है.

महान, अब हमें अंगूठी और रिट्रेक्टर को रखना चाहिए क्योंकि हम थोड़ा गहरा हो रहे हैं। अब घाव रक्षक सतही साइट संक्रमण के हमारे जोखिम को कम करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। किसी को मन होने की जरूरत है - किसी को यहां फाल्सीफॉर्म लिगामेंट के बारे में सावधान रहने की आवश्यकता है क्योंकि कोई जिगर को फाड़ना नहीं चाहता है। तो मैं सिर्फ उस जोखिम को कम करने के लिए फाल्सिफॉर्म लिगामेंट को नीचे ले जा रहा हूं। आप ligasure डिवाइस है? यह अपेक्षाकृत बस लिगाजर के साथ किया जा सकता है। आप इसे कर सकते हैं - आप इसे इसके बाहर कर सकते हैं। इस मामले के लिए, मैं मैरीलैंड प्रकार ligasure का उपयोग करना पसंद है. मुझे लगता है कि हार्मोनिक scalpel एक समान रूप से अच्छा विचार होगा. जबड़े अच्छे और छोटे होते हैं, इसलिए जब हम अपने लिम्फ नोड विच्छेदन करते हैं, तो यह उस विच्छेदन को अधिक सुविधाजनक बनाने के लिए एक अच्छा कैलिबर है। कुछ बड़े उपकरणों में से, यह चुनौतीपूर्ण हो सकता है - विच्छेदन के लिए उन लोगों का उपयोग करने के लिए। मैं इसे अब ले जाऊंगा - इस तरफ करो।

यह हमें ग्रहणी के पहले भाग की ओर नीचे लाएगा। मैं अपने gastrectomy के बहुमत के लिए एक बेहतर सही कोण साधन का उपयोग करना पसंद है.

अध्याय 4

तो हम अब सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक नस में नीचे आ रहे हैं, जो कि यह संरचना है जिसे हम यहां देखते हैं, और सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक नस स्पष्ट रूप से पेट की अधिक वक्रता में जाने जा रही है। हम उस पर झूठ बोलने जा रहे हैं। यह मध्य शूल शिरा है, और मध्य शूल शिरा गैस्ट्रोकोलिक ट्रंक बनाने के लिए गैस्ट्रोकोलिक नस में शामिल हो जाती है। और बेहतर mesenteric नस इन शाखाओं के लिए गहरी होने जा रहा है यहाँ. तो हम यहां उच्च रहने की कोशिश करने जा रहे हैं - ठीक है, यहां उच्च नहीं है - लेकिन हम यहां स्पष्ट रूप से कोलोनिक मेसेंट्री से दूर रहने जा रहे हैं और इन जहाजों को घायल नहीं कर रहे हैं। हम गैस्ट्रोकोलिक ट्रंक के साथ अपने जंक्शन के करीब सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक नस लेना चाहते हैं और यहां इस क्षेत्र में रहने वाले स्टेशन 6 लिम्फ नोड्स की कटाई करना चाहते हैं। स्टेशन 6 लिम्फ नोड्स शायद डिस्टल गैस्ट्रिक कैंसर में सबसे महत्वपूर्ण लिम्फ नोड्स हैं क्योंकि उनके पास मेटास्टैटिक भागीदारी का उच्चतम जोखिम है। क्योंकि वे ट्यूमर के बगल में हैं, हाँ।

ठीक है 2-0 रेशम टाई कृपया. मैं उस एक को बांधने जा रहा हूं, और मैं नीचे क्लैंप करूंगा। मैं तुम्हारे लिए नमूना ले लूंगा। आप निश्चित रूप से इसके लिए लिगाश्योर डिवाइस का उपयोग कर सकते हैं। मैं कभी-कभी बड़े जहाजों के लिए मैं क्लैंप करना चुनता हूं और उन्हें पुराने जमाने के तरीके से बांधता हूं। यह निवासियों के लिए प्रशिक्षण के लिए अच्छा है। बाँध। धीरे से अब, ये नसें कुछ हद तक नाजुक हो सकती हैं।

अगली संरचना जिसे हम देखने जा रहे हैं वह सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी होने जा रही है। यह सिर्फ वसायुक्त और लसीका ऊतक है। मैं इसे जलाने के लिए चुटकी लेने जा रहा हूं - एक छोटा सा जहाज हो सकता है। यह एक छोटी सी पोत शाखा है जो पीछे हटने के साथ हो सकती है - थोड़ा सा आवर। यह विच्छेदन ग्रहणी के पहले भाग तक ले जा रहा है।

इस मामले में डी 2 लिम्फ नोड्स में स्टेशन 8, 9 और 11 शामिल होंगे। स्टेशन 7 नोड्स महत्वपूर्ण रूप से, जिन्हें पहले डी 1 - डी 2 नोड्स माना जाता था, वास्तव में डी 1 लिम्फ नोड्स हैं, और वास्तव में बाएं गैस्ट्रिक धमनी पर स्टेशन 7 नोड्स, को शामिल किया जाना चाहिए - किसी भी गैस्ट्रेक्टोमी में भी। उनकी मेटास्टैटिक दर कम से कम 15 से 20% के क्रम में उच्च है।

इस रोगी को एक प्रारंभिक गैस्ट्रिक कैंसर है। वह बुजुर्ग है। कोई इस मामले में डी 2 विच्छेदन नहीं करने का तर्क दे सकता है, इसलिए मैं शायद सिर्फ एक डी 1 प्लस की तरह करूंगा और उच्चतम जोखिम वाले नोड्स से बाहर निकलूंगा - शायद स्टेशनों 8, 9 और समीपस्थ स्प्लेनिक नोड्स में। हमें यहां बोवी करने की जरूरत है। खैर मैं निश्चित रूप से नहीं होगा - मैं निश्चित रूप से डिस्टल स्प्लेनिक धमनी और स्टेशन दस नोड्स के लिए बाहर नहीं जाऊंगा। उन लोगों के शामिल होने की संभावना अविश्वसनीय रूप से कम है, और उन नोटों को बाहर निकालने की रुग्णता किसी भी लाभ से अधिक है जो आप उन्हें बाहर निकालने से प्राप्त करते हैं।

तो यह gastroepiploic धमनी होने जा रहा है। हमारी कैटरी क्या है? थोड़ा गर्म लगता है। क्या हम इसे 30 कैथी तक बदल सकते हैं? शानदार। क्या आप इस टांका लिगेट करते हैं? नहीं। ठीक है, 2-0 रेशम टाई. हम उस एक को बांधने जा रहे हैं - यहां थोड़ा अतिरिक्त ऊतक के साथ नीचे क्लैंप करें लेकिन ... मेट्ज़ । याद रखें कि यह एक सही कोण है इसलिए आपको करना होगा - वहां आप जाते हैं। ठीक। पास होने के लिए एक समय ले लो।

सही gastroepiploic धमनी अग्न्याशय के सिर की सतह पर gastroduodenal धमनी पर बंद आता है। आप स्टेशन 6 नोड्स का पूरी तरह से सम्मान करने के लिए इस धमनी को इसकी उत्पत्ति के करीब ले जाना चाहते हैं। आप उस एंड्रिया को पकड़ सकते हैं, और मैं इसे ले जाऊंगा। बस इन्फ्रा पाइलोरिक क्षेत्र में हमारे विच्छेदन यहाँ पूरा करें। कभी-कभी मैं गति के लिए सिर्फ गुलजार चीजों के साथ दूर जाने की कोशिश करता हूं, लेकिन फिर यह थोड़ा रक्तस्राव की ओर जाता है। यहाँ कैंसर है मुझे लगता है कि - यह बहुत दूरस्थ है। Nope - स्पंज कृपया.

ये पित्ताशय की थैली के लिए ओमेंटम के कुछ आसंजन हैं। समकोण।

तो अब मैं ग्रहणी के पहले भाग को साफ कर रहा हूं। यह सिर्फ D1 के पूर्वकाल की दीवार के लिए एक omental आसंजन है और pylorus के लिए डिस्टल. ट्यूमर सही यहाँ वास्तव में पूर्व पाइलोरिक antrum में स्थित है. यह एक सूक्ष्म ट्यूमर है, लेकिन यह यहां आसानी से स्पष्ट है - उपाय शायद डेढ़ या दो सेमी। इसलिए हम इस मामले में काफी दूरस्थ गैस्ट्रेक्टॉमी करने में सक्षम होने जा रहे हैं।

अध्याय 5

अभी मैं कम ओमेंटम खोल रहा हूं, और देखें कि आप कैसे देख सकते हैं कि मैं डिस्टल पेट और ग्रहणी के आसपास परिधीय रूप से हूं। हम यहां अपने कुछ सुपर पाइलोरिक विच्छेदन करने जा रहे हैं। हम सही गैस्ट्रिक वाहिकाओं को लेने जा रहे हैं - सही गैस्ट्रिक वाहिकाएं स्टेशन 5 नोड्स हैं। स्टेशन 5 स्थान में वास्तव में बहुत कम लिम्फ नोड्स हैं। वास्तव में कुछ ऑटोप्सी अध्ययनों ने नियमित रूप से पाया है कि स्टेशन 5 में कोई लिम्फ नोड्स नहीं है, लेकिन - इसलिए मैं यकृत द्वारा सही गैस्ट्रिक का एक बहुत ही आक्रामक समीपस्थ विभाजन नहीं करता हूं। मैं उन्हें पेट के काफी करीब ले जाता हूं। मुझे लगता है कि हम शायद सिर्फ ligasure डिवाइस यहाँ का उपयोग कर सकते हैं. धन्यवाद। और Heidi, क्या endoGI स्टेपलर है? हम 60 मिमी तन लोड करने के लिए जा रहे हैं। हो सकता है कि हम इसे सिर्फ यहां छूने के लिए साफ कर दें। क्षमा करें एंड्रिया, हम उस स्टेपलर को ले लेंगे।

इसलिए अब हम ग्रहणी को विभाजित कर रहे हैं।

अध्याय 6

मैं हमेशा अपने gastrectomies बिल्कुल एक ही कदम में नहीं करते हैं. मैं बस की तरह जो कुछ भी उस समय सबसे आसान लगता है के साथ जाना है, तो इस मामले में, हम कम थैली में प्रवेश किया, हम अधिक से अधिक omentum जुटाया. मैं पहले बाईं ओर नहीं गया। मैं दाईं ओर चला गया। हमने सही गैस्ट्रोएपिप्लोइक जहाजों और स्टेशन 6 नोड्स को लिया। फिर हमने कम ओमेंटम को नीचे ले लिया, सही गैस्ट्रिक वाहिकाओं को विभाजित किया। अब हम ग्रहणी डिस्टल को पाइलोरस में ट्रांसेक्ट करने जा रहे हैं। पाइलोरस एक अंगूठी के रूप में आसानी से स्पष्ट है। आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि आप कम से कम एक से दो सेंटीमीटर ग्रहणी के रूप में लें - मार्जिन के रूप में। उनका ट्यूमर यहां प्रीपाइलोरिक स्पेस में एंट्रम में स्थित है, इसलिए यदि हम ग्रहणी को वहां विभाजित करते हैं, तो यह हमें कम से कम दो से तीन सेमी मार्जिन देगा। फिर से कला - कि मुखर. यहां स्टेपलर की आपकी पसंद वास्तव में व्यक्तिगत प्राथमिकता है। हम काफी हद तक Covidien त्रि स्टेपल के लिए चला गया है. चलो - हाँ, थोड़ा आगे बढ़ें। पूर्ण। यह प्रत्येक पक्ष पर स्टेपल की तीन पंक्तियों को आग लगाता है। नंबर 60 बैंगनी मिश्रित.

तो वहाँ अब एक ग्रहणी स्टंप है. मैं नियमित रूप से ग्रहणी स्टंप को ओवरड्यू नहीं करता हूं - यह एक व्यक्तिगत प्राथमिकता है। कुछ रोगियों में शायद अगर उनके पास प्री-ऑप कीमो विकिरण है, तो मैं इसके - डेबेकी संदंश पर विचार कर सकता हूं - लेकिन कभी-कभी लैम्बर्ट टांके के साथ इस स्टंप को ओवरस्विंग करना और क्या नहीं सहायक की तुलना में अधिक हस्तक्षेप हो सकता है। तो यह स्टेपल की तीन पंक्तियों के साथ एक अच्छी तरह से perfused स्टंप है। लीक की घटना वास्तव में काफी कम होनी चाहिए। तो मैं उस होने को छोड़ने जा रहा हूँ।

इसलिए अब पेट बंट गया है। हम antrum में यहाँ हमारे ट्यूमर मिल गया है. हम अपने विच्छेदन को बाईं ओर पूरा करने जा रहे हैं, और फिर हम गैस्ट्रेक्टोमी को पूरा करने के लिए तैयार होंगे।

तो वहाँ आमतौर पर आंतरिक कैप्सूल अग्न्याशय के लिए पेट के पीछे जन्मजात आसंजन है. अब हम इन्हें नीचे ले जा रहे हैं। अग्न्याशय यहां काफी अच्छी तरह से देखने में आ रहा है। इसलिए अब हमें एक निर्णय लेने की आवश्यकता है - हम कितनी दूर जाना चाहते हैं। फिर से, हम इस मामले में सभी छोटे गैस्ट्रिक को संरक्षित करने जा रहे हैं। हम सिर्फ बाएं गैस्ट्रोएपिप्लोइक्स लेने पर विचार कर सकते हैं। Cautery मेरे लिए और DeBakey. बस एक पल।

ठीक है, इसलिए अब हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हम अपने रास्ते का पालन करने के लिए फिर से पेट उठाएं। तो इसे वहां पकड़ो। ओह मेरे, काफी कुछ आसंजन यहाँ. सुनिश्चित करें कि - यह हेमोस्टैटिक है इससे पहले कि यह दूर हो जाए। अच्छा लग रहा है, है ना? ठीक। ऑपरेशन का यह हिस्सा स्पष्ट रूप से स्प्लेनिक फ्लेक्स्योर से ओमेंटम को दूर करने वाले उपद्रव का काफी थोड़ा सा हो सकता है। आप निश्चित रूप से प्लीहा को घायल न करने के लिए सावधान रहना चाहते हैं, क्योंकि जैसा कि आप जानते हैं, छोटी गैस्ट्रिक वाहिकाएं प्लीहा और प्लीहा धमनी से अपनी रक्त आपूर्ति प्राप्त करती हैं, और इसलिए यदि आप प्लीहा को घायल करते हैं तो आपको रोगी को कुल गैस्ट्रेक्टोमी में परिवर्तित करना होगा यदि आपने अन्य सभी नामित वाहिकाओं को ले लिया है।

तो वास्तव में इसकी जांच कर रहा है - इस मामले में ट्यूमर इतना दूरस्थ होने के नाते, हम वास्तव में पर्याप्त डिस्टल मार्जिन से अधिक के साथ काफी मामूली डिस्टल गैस्ट्रेक्टॉमी कर सकते हैं। तो मुझे लगता है कि हमने पर्याप्त बाएं विच्छेदन किया है, और ईमानदारी से, हम शायद यहां के माध्यम से आ सकते हैं। ठीक है, यदि आप इसे पकड़ना चाहते हैं, तो मैं लिगाश्योर डिवाइस लेने जा रहा हूं। और मैं बस ओमेंटम और लिगाश्योर डिवाइस के साथ गैस्ट्रोएपिप्लोइक जहाजों के माध्यम से आता हूं। अधिक समीपस्थ कैंसर के लिए, मैं कुछ कम छोटे गैस्ट्रिक वाहिकाओं को ले जाऊंगा, लेकिन इस मामले में यह देखते हुए कि यह इस तरह का डिस्टल कैंसर है, मुझे नहीं लगता कि यह आवश्यक है। धन्यवाद लिंडा.

ठीक है, इसलिए इस बिंदु पर, हम पेट को विभाजित करने के लिए तैयार हैं, लेकिन मुझे बाएं गैस्ट्रिक पर विच्छेदन करने के लिए एक हैंडल के रूप में पेट होना पसंद है। हम बृहदान्त्र दूर टक कर सकते हैं. एक चीज जो बाएं गैस्ट्रिक और नोड्स के विच्छेदन में मदद कर सकती है, वह है नम गोद पैड रखना।

अध्याय 7

और मैं - निंदनीय - अग्न्याशय पर धीरे से। हम जा रहे हैं। तो - मैं DeBakey संदंश हो सकता है?

तो बाईं गैस्ट्रिक नस यहां स्थित है। आपको हमेशा धमनी के सामने बाईं गैस्ट्रिक नस मिलेगी, और यहां धमनी है। आप वास्तव में इसे स्पंदित होते हुए देख सकते हैं। वह अच्छा और पतला है - यह अक्सर नहीं होता है कि आप इसे इतनी आसानी से देखते हैं। और यह यहां आम यकृत धमनी होने जा रहा है। यह वास्तव में उसके अंदर थोड़ा कैल्सीफाइड है। आप इसे वहीं महसूस कर सकते हैं। तो स्टेशन 8 लिम्फ नोड्स आम यकृत पैडॉक धमनी के शीर्ष पर रहते हैं, और फिर स्टेशन 9 नोड्स सीलिएक अक्ष में यहां नीचे होने जा रहे हैं। स्टेशन 7 नोड्स यहां बाएं गैस्ट्रिक के साथ हैं, और स्टेशन 11 नोड्स प्लीहा धमनी के साथ यहां होने जा रहे हैं। ठीक। इसलिए हम यहां पेरिटोनियम खोलने जा रहे हैं। हम पहले बाएं गैस्ट्रिक नस लेने जा रहे हैं। फिर हम धमनी लेने जा रहे हैं और नमूने के साथ स्टेशन 7 नोड्स को ऊपर की ओर प्रतिबिंबित करेंगे। समकोण। ख़ूबसूरत।

तो यह पेरिनेम है जो आम यकृत धमनी को ओवरली करता है। अक्सर यहां एक बड़ा नोड होता है। नहीं- यह सिर्फ वहाँ है। डी 1 प्लस लिम्फ नोड विच्छेदन जो हम अब यहां कर रहे हैं - सामान्य यकृत धमनी की पूर्वकाल सतह से लिम्फ नोड्स लेना। DeBakey. बोवी । नोड्स के लिए कुछ छोटे जहाज हैं जो एक उपद्रव हैं। फिर से गति के लिए, मैं कभी-कभी सिर्फ cautery का उपयोग करने के साथ दूर जाने की कोशिश करते हैं, लेकिन फिर आप सावधान cuz तो आप कुछ खून बह रहा है और ...

ठीक है, आगे बढ़ो। वहाँ बाल चिकित्सा चूसने वाला करने के लिए कनवर्ट करें। कैडेट वहां देखने में आना चाहता है। ठीक। Cautery यहाँ और फिर सक्शन. और क्या आप इसे स्टेशन 8 लिम्फ नोड लेबल वाले एक अलग नमूने के रूप में भेज सकते हैं?

आइए देखें कि क्या हम लिगाश्योर डिवाइस के साथ यहां अपनी बाईं गैस्ट्रिक नस ले सकते हैं। यह हमें बहुत मदद करेगा - इसे हमारे रास्ते से बाहर निकालें। ठीक है, समकोण। धन्यवाद।

तो यहां हम स्प्लेनिक धमनी को देखते हैं जो दृश्य में आ रही है। तो आम यकृत धमनी, प्लीहा धमनी, बाएं गैस्ट्रिक यहां होने जा रहा है। इसलिए हम अग्न्याशय की सतह पर इस नोडल पैकेट को यहां विच्छेदित करने जा रहे हैं। चलो इस छोटे आदमी को यहां लाते हैं। बोवी । समकोण। आइए अग्न्याशय की बेहतर सीमा पर यहां पेरिनेम को खोलें। ये स्टेशन 11 नोड्स होंगे। Ligasure डिवाइस मुझे लगता है. ये स्थायी के लिए स्टेशन 11 लिम्फ नोड्स के रूप में जाने जा रहे हैं। बोवी ।

अगला हम वास्तव में एक 45 तन चाहते हैं। वास्तव में इस कैडेट को हमारे रास्ते से बाहर निकालने की आवश्यकता है। तो यहाँ हमारे बाएं गैस्ट्रिक धमनी वहाँ है. Cautery और हमारे नमूने के साथ इन नोड्स मिलता है. आप ठीक लिंडा? थोड़ा पानी चाहिए?

तो स्टेशन 7 नोड्स लेने के लिए, आप बाएं गैस्ट्रिक धमनी को अपने मूल में लेना चाहते हैं, जो कि हम यहां कर रहे हैं। और हम इसे स्टेपलर लगाने के लिए एक हैंडल के रूप में उपयोग करने जा रहे हैं। मैं इसे एक स्टैपलिंग डिवाइस के साथ लेना पसंद करता हूं। हमें यह देखना होगा कि क्या हमारे पास पर्याप्त जगह है। यदि हम ऐसा नहीं करते हैं, तो हम थोड़ा और स्पष्ट कर सकते हैं। समकोण। लिगाश्योर । तुम वहाँ जाओ। मुझे इसे बंद करने दो। खोलें। क्या आप यह सुनिश्चित करने के लिए मेरी युक्तियाँ देख सकते हैं - हाँ। ठीक है, अब आप सुनिश्चित करें कि आपने सामान्य यकृत या प्लीहा धमनी से समझौता नहीं किया है, जो आपने नहीं किया है। ठीक है, आगे बढ़ो और आग लगाओ।

तो यह अपने मूल में बाएं गैस्ट्रिक धमनी का एक विभाजन है। कैंची।

अध्याय 8

शानदार। ठीक है, तो अब मुझे लगता है कि हम पेट के विभाजन के लिए हमारी साइट का चयन कर सकते हैं। क्या आप अपने नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को अब वापस खींच सकते हैं? यह निश्चित रूप से याद रखने के लिए एक बहुत ही महत्वपूर्ण बात है - आप नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से चोम्प नहीं करना चाहते हैं। मैं इसे सिर्फ जीई जंक्शन पर वापस खींचूंगा - शायद 40 सेमी या तो। शानदार।

तो इससे पहले कि हम पेट के उस विभाजन को करते हैं, चलो बस कम वक्रता को साफ करते हैं और इन नोड्स को हमने स्टेशन में प्राप्त करने के लिए इतनी मेहनत की है। इसलिए हम लिगचर लेने जा रहे हैं। ये स्टेशन 3 हैं, और मैं स्टेशन 1 के रूप में उच्च के रूप में नहीं जाता हूं, जो जीई जंक्शन तक सभी तरह से होगा। ये मूल रूप से शाखाएं हैं - पेट के कम वक्र पर बाएं गैस्ट्रिक की अधिक डिस्टल शाखाएं। हमारे पेट के अवशेषों की लंबाई को संरक्षित करने के लिए, जलाशय की मात्रा छोड़ दी गई है, हम इन नोड्स को दूरस्थ रूप से नीचे ले जाते हैं। इसलिए हमें अभी भी नोड्स मिलते हैं, लेकिन हमें वास्तविक पेट को उच्छेदन करने की आवश्यकता नहीं है। हमारे बाएं गैस्ट्रिक स्टंप हैं। तो हम स्पष्ट रूप से इसे अपने साथ ले जाने जा रहे हैं - यहां इन नोड्स के माध्यम से आएं। यह थोड़ा समय लेने वाला है, लेकिन मुझे लगता है कि रोगियों के साथ यह कई मामलों में इन अतिरिक्त नोड्स को बाहर निकालने के लायक है। हम हमेशा वापस आ सकते हैं और अतिरिक्त नोड्स प्राप्त कर सकते हैं जो हैं - आप इसे स्टेशन सात के साथ रख सकते हैं, हाँ। तो अगले 60 बैंगनी होने जा रहा है.

तो अब हम गैस्ट्रेक्टोमी करने के लिए तैयार हैं, और फिर हम सीमांकन की एक पंक्ति देखेंगे जहां यह इस्केमिक है। ठीक है, मैं स्टेपलर ले जाऊंगा। तो हम आम तौर पर इस के दो फायरिंग के साथ - आप शायद यहाँ पेट पर पकड़ना चाहते हैं? इनमें से एक और काले रंग में लें। मैं हॉफमिस्टर के तरीके से ऐसा करता हूं, इसलिए हमारे पास यहां एक अनुप्रस्थ काटने है, और अब हम कम वक्र तक एक कोण काटने लेंगे। और फिर हम पेट के अधिक अनुपात के लिए हमारे एनास्टोमोसिस करेंगे। Hofmeister कौन है? ओह, आप जानते हैं, वह एक प्रसिद्ध सर्जन था। मैं जर्मन अनुमान लगा रहा हूँ। जर्मन लगता है. और मैं - हम इसे नहीं कर सकते हैं। हम देखेंगे। हमें एक की आवश्यकता हो सकती है - अन्य 45। मैं एक तैयार हो जाएगा. थोड़ी इट्टी बिट्टी बची है। हाँ 45. उस आदमी को इस तरह पकड़ो।

ठीक है, लिंडा यह डिस्टल गैस्ट्रेक्टॉमी होने जा रहा है और मैं चाहता हूं कि वे ग्रहणी मार्जिन की जांच करें। चलो इसे एक सिलाई के साथ चिह्नित करते हैं ताकि लॉरी में कोई संदेह न हो। हाँ, ठीक वहीं। हाँ। क्या आपके पास थोड़ी सिंचाई लिंडा है। इससे पहले कि आप शुरू करें, मुझे वास्तव में इसे लेने दें। मैं एक deBakey लिंडा ले जाएगा.

और इसलिए अब हम अपने एनास्टोमोसिस करने से पहले हेमोस्टेसिस प्राप्त करेंगे - सुनिश्चित करें कि कोई और नोड्स नहीं है जिसे हम लेना चाहते हैं। यहाँ में सक्शन. देखें कि क्या हम अपने कैडेट को रास्ते से बाहर निकाल सकते हैं। यह पूरे मामले में एक उपद्रव रहा है। यह बढ़िया है।

तो यह एक पूरा डी 1 प्लस लिम्फैडेनेक्टोमी का एक अच्छा उदाहरण है यहां आम यकृत धमनी अच्छी तरह से उजागर होती है, समीपस्थ स्प्लेनिक धमनी यहां। यह सीलिएक अक्ष है। यहां बाएं गैस्ट्रिक धमनी को इसकी उत्पत्ति पर विभाजित किया गया है। अभी भी लिम्फ नोड ऊतक का एक सा है। यह एक सही विच्छेदन नहीं है जिसमें हमने हर नोड लिया है, लेकिन निश्चित रूप से टी 2 कैंसर के साथ 80 वर्षीय सज्जन के लिए बहुत उचित लिम्फैडेनेक्टोमी।

अध्याय 9

ठीक है चलो कम वक्र स्टेपल लाइन oversew. मैं उस Babcock वापस मिल सकता है? हम एक 3-0 पीबीएस और कुछ वाल्व संदंश ले जाएगा. 1 घंटा। धन्यवाद कीथ। ठीक है, तो चलो यहाँ शुरू करते हैं और - नहीं। धन्यवाद।

तो अब हम अपने एनास्टोमोसिस के लिए तैयार हो रहे हैं। हम पहले कम वक्रता के साथ प्रधान रेखा को ओवरड्यू करते हैं। यह शायद आवश्यक नहीं है, लेकिन यह मुझे इसे imbricate करने के लिए थोड़ा बेहतर महसूस करता है। मैं इसे पीबीएस के साथ चल रहे लेमबर्ट फैशन में करता हूं। आप छोटे अंत को लगभग 6 मिमी या तो काटने जा रहे हैं। मैं संदंश भी ले लूंगा। आवारा स्टेपल.

यह एक अच्छा सवाल है। तो अधिकांश कैंसर के लिए मुख्य सीमा जो मैं देखता हूं वह यह है कि कई कैंसर समीपस्थ हैं, इसलिए आपको काफी बड़े गैस्ट्रेक्टोमी करना पड़ता है जैसे कि तनाव के बिना गैस्ट्रिक स्टंप तक पहुंचने के लिए ग्रहणी की क्षमता सीमित है। बिलरोथ 1 होने के कुछ कथित लाभ हैं क्योंकि आप ग्रहणी के माध्यम से भोजन के सामान्य शारीरिक प्रवाह को बनाए रखते हैं, लेकिन आप जानते हैं कि इसमें पित्त भाटा का परेशान करने वाला दुष्प्रभाव है - शायद इससे भी बदतर आप देखेंगे कि बिलरोथ II कहां है। इसलिए, उन दोनों के अपने फायदे और नुकसान हैं। मैं शायद ही कभी बिलरोथ 1 करता हूं, हालांकि यह एशिया में बहुत अधिक आम है क्योंकि उनके पास एशिया में डिस्टल पेट में बहुत सारे शुरुआती गैस्ट्रिक कैंसर हैं, इसलिए उनके पास इसके साथ अधिक अनुभव है। हम - हम संयुक्त राज्य अमेरिका में लगभग विशेष रूप से बिलरोथ द्वितीय या रॉक्स पुनर्निर्माण करते हैं। कारण है कि मैं यहाँ एक billroth 2 करना होगा वह एक यथोचित अच्छा आकार गैस्ट्रिक अवशेष है. अगर वह वास्तव में एक छोटे से गैस्ट्रिक अवशेष था, मैं एक पाश लाने के लिए अनिच्छुक हो जाएगा, cuz वह वास्तव में बुरा पित्त भाटा होगा. तो उस मामले में, मैं एक रॉक्स पुनर्निर्माण करूंगा। लेकिन रॉक्स पर बिलरोथ II का लाभ यह है कि आपके पास केवल 2 के बजाय एक एनास्टोमोसिस है, इसलिए यह कम समय लेने वाला है - और आप हमेशा बिलरोथ II को रॉक्स में परिवर्तित कर सकते हैं। एक बार जब आप एक रॉक्स करते हैं, तो वापस जाना और बहुत कुछ करना मुश्किल है।

चलो jejunum के हमारे पाश मिलता है. मुझे मेरा रेट्रोकोलिक करना पसंद है, लेकिन दिन के अंत में यह वास्तव में कोई फर्क नहीं पड़ता। यहां कुंजी मध्य शूल जहाजों को चोट नहीं पहुंचाना है, जिसे आप यहां अच्छी तरह से आते हुए देख सकते हैं। इसलिए हम मध्य शूल वाहिकाओं के बाईं ओर आने जा रहे हैं। आमतौर पर यहां एक नंगे क्षेत्र होता है, जहां हम अपने जेजुनल लूप को लाने जा रहे हैं, ताकि आप कॉटरी ले सकें और मेसोकोलन को लंबवत रूप से incise कर सकें। वहाँ नंगे क्षेत्र के माध्यम से सही। यहाँ थोड़ा और उत्तर में आओ। हाँ, यह करना चाहिए।

और फिर आप अब ट्रेट्ज़ के लिगामेंट में अपने जेजुनम को खोजने जा रहे हैं। यहाँ? हाँ, तो हम jejunum के पाश ऊपर लाना होगा. आप अपने नहीं चाहते हैं - यह अभिवाही अंग होने जा रहा है - अंग जो पित्त और अग्नाशय के रस को पेट में लाता है। आप नहीं चाहते कि आपका अभिवाही अंग बहुत लंबा हो, यह किंक कर सकता है और आपको अभिवाही अंग सिंड्रोम दे सकता है। तो आम तौर पर मैं क्या करता हूं - और आप इसे आइसोपेरिस्टाल्टिक फैशन या एंटीपेरिस्टाल्टिक फैशन में ला सकते हैं। पेरिस्टालसिस इस दिशा में जाता है, है ना? दूरस्थ रूप से ट्रेट्ज़ के स्नायुबंधन से। तो पेट इस दिशा में अनुबंध करता है, इसलिए इसे ऊपर लाने के लिए आइसोपिरिस्टाल्टिक, आप इसे इस तरह से उन्मुख करना चाहते हैं। यदि आप इसे इस तरह से लाते हैं, तो यह एंटीपेरिस्टाल्टिक है, और सच्चाई से, इसका अध्ययन किया गया है - आप इसे कैसे उन्मुख करते हैं, वास्तव में बहुत ज्यादा मायने नहीं रखता है। और इसलिए मैं बस इसे जिस तरह से करता हूं वह अच्छी तरह से रखता है। और मैं यह सुनिश्चित करता हूं कि अंग एक अनावश्यक नहीं है, इसलिए इसके लिए कुछ स्नगनेस है।

अब हम बृहदान्त्र को दूर ले जा सकते हैं। ठीक है Babcock. हमें अपने पेट के अवशेषों को खोजने के लिए जाना है। इसलिए हमने फैसला किया - मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि हम यह जांचें कि हमें यह उन्मुख कैसे मिला है। यह अभिवाही अंग है। यह अभिवाही अंग है। मुझे लगता है कि यह अच्छी तरह से लगभग यहाँ antiperistaltic फैशन में रखना.

ठीक है इससे पहले कि हम करते हैं, चलो हमारे कोने टांके लगाते हैं। तो आप अपने कोने की सिलाई को वहां क्यों नहीं रखते हैं - जेजुनम का एंटेसेंटेरिक हिस्सा। अब एक अच्छा काटने जाओ। और अब पेट। बहुत पीछे - स्टेपल लाइन के पीछे आगे - शायद काफी दूर नहीं, लेकिन हां - अच्छा। Cuz आप जब आप प्रधान लाइन आबकारी, आप अपने सिलाई में कटौती नहीं करना चाहते हैं. ठीक है स्नैप. ठीक है और फिर चलो हमारे दूसरे कोने करते हैं। इसलिए हम इसे वहां तक करेंगे। बस स्टेपल लाइन के नीचे सही आओ - महान, स्नैप। अभी हम श्री बृहदान्त्र को रास्ते से बाहर निकाल सकते हैं। इसे थोड़ा तनाव में डालें - इस तरह देखें। क्या आपके पास एक किरण तकनीक है? शानदार। ठीक है अब तुम अपनी पिछली पंक्ति Lembert में डाल दिया. मैं वाल्व संदंश ले जाऊंगा। शानदार। उस आदमी को पकड़ो। ये लेमबर्ट टांके हैं। वे seromuscular टांके हैं। एक ताकत परत नहीं है, लेकिन निश्चित रूप से कई मायनों में इस एनास्टोमोसिस को कर सकता है - एकल परत, स्टेपल - यह एक अधिक पारंपरिक दो परत हाथ सिलाई हाथ से साइड गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी है। रेशम की बाहरी पंक्ति, कुछ अवशोषित टांका की आंतरिक पंक्ति - कुछ पुरानी का उपयोग करते हैं, कुछ विक्रिल का उपयोग करते हैं, मैं पीबीएस का उपयोग करता हूं। मुझे पीबीएस पसंद है क्योंकि यह मोनोफिलामेंट है। क्या आप जानते हैं कि पित्त एनास्टोमोसिस में ताकत परत क्या है? एक विशिष्ट परत है। चार परतों की सबसे मजबूत परत क्या है? वह सही है। अति उत्कृष्ट। हम शायद ऐसा कर सकते हैं मुझे लगता है। तुम्हारा क्या विचार है? आप एक और डाल करना चाहते हैं? ठीक। निवासी सर्जन हमेशा बहुत सारे में डालना चाहते हैं। ठीक है, आप वहां कोने को बांधना शुरू क्यों नहीं करते हैं, जबकि हम इसे स्नैप करते हैं। क्या आप yankauer चूसने वाला अब है? तुम वहाँ cautery क्यों नहीं ले और मैं एक श्मिट ले जाएगा.

अब हम यहां एक jejunostomy के साथ हमारे enterotomies बना रहे हैं और फिर हम स्टेपल लाइन और पेट को एक्साइज करेंगे। ठीक है, यह अच्छा लग रहा है। जहां हम यह सुनिश्चित करने के लिए स्टेपल लाइन के करीब रहते हैं कि हम अपने लेमबर्ट टांके के बहुत करीब न जाएं - गलती से उन्हें काट दें। लगभग वहाँ, है ना? हो सकता है कि वहां भारी कैंची, और यदि आप उस आदमी को लेते हैं। ठीक है, कुछ इसे एक हैंडल के रूप में उपयोग करना पसंद करते हैं। मैं तुम्हारे साथ हूँ - मैं सिर्फ अपने संदंश का उपयोग करना पसंद करता हूँ। ठीक है 3-0 पीबीएस. यह पूरी तरह से ठीक है। हाँ, लगभग बीच में। सुनिश्चित करें कि आप सभी परतों मिलता है। महान और टाई है कि 1. 6 समुद्री मील। और हम इसे लगभग 6 मिमी काटने जा रहे हैं। बढ़िया, यह अच्छा है। सुनिश्चित करें कि आप सभी परतों को प्राप्त करते हैं। यह आसान है, जब यह वापस लेता है, तो इसे याद करने के लिए, और फिर आप पेट के सेरोसा को प्राप्त नहीं करते हैं। प्यारा।

Shods क्लैंप पर छोटे प्लास्टिक booties हैं जो टांका फ्रैक्चर नहीं करता है। समस्या यह है कि यदि आप मोनोफिलामेंट सीवन पर सीधे क्लैंप डालते हैं, तो आप इसे कमजोर कर देंगे, और यह क्रैक हो सकता है। और जब आप इसका उपयोग कर रहे हैं तो यह टूट सकता है। इसलिए हम शोड्स लगाने की कोशिश करते हैं। आप उन्हें आमतौर पर संवहनी सर्जरी में देखेंगे। वे बहुत सारे प्रोलीन का उपयोग करते हैं, और वे अपने सिलाई के सभी सिरों पर शोड्स डाल देंगे - उनके टांके। आप इसे जीआई सर्जरी में उतना नहीं देखते हैं। ठीक है, हम इस तरह से उसकी युवा मोटाई के लिए चलाने जा रहे हैं। सुंदर। अपनी सिलाई के साथ म्यूकोसा को नीचे धकेलें। हाँ।

तो एकमात्र कारण है कि मैं ग्रहणी मार्जिन की जांच करता हूं क्योंकि स्पष्ट रूप से ट्यूमर पेट की तुलना में ग्रहणी के बहुत करीब था। हमारे पास एक बहुत व्यापक पेट मार्जिन था - मोटे तौर पर - लेकिन ग्रहणी मार्जिन शायद केवल दो सेंटीमीटर था, इसलिए मैंने उन्हें फ्रीज कर दिया था। कैंसर जो बीच में सही हैं, और यह निश्चित रूप से उचित है या निश्चित रूप से फैलाना प्रकार के कैंसर - यह एक आंतों का प्रकार का कैंसर है - मैं जमे हुए अनुभाग पर परीक्षण करने के लिए इच्छुक हूं दोनों मार्जिन।

आपको एपिड्यूरल कुंजी का उपयोग करना चाहिए। हमारे पास एक सक्रिय है - हमारे पास एक व्यस्त जेजुनम है। वह ठीक है। हम इसके माध्यम से प्राप्त करेंगे। क्या आपने पहले एक हाथ से सिले हुए एनास्टोमोसिस को देखा है? कोने मुश्किल हो सकते हैं। मुलेन नामक एक तकनीक है। यह mucosa everts. और अब आप इस तरफ से अंदर जाने जा रहे हैं। जैसे हम पहले कर रहे थे, वैसे ही पार करें - हम बाहर कर रहे थे। अब मैं अंदर बाहर चला जाता हूँ। और अब मैं बाहर हूं, और मैं अंदर जाता हूं। मैं इस बिंदु पर आपको शोड करने जा रहा हूं और फिर मेरा चारों ओर लाने जा रहा हूं। उस सिलाई को पकड़ो। पित्त संदंश.

आंत्र की दीवार की सभी परतें - यह देखना महत्वपूर्ण है कि। कोने के चारों ओर आओ, 45 डिग्री कोण, अपनी सिलाई, और एक 45 डिग्री कोण वापस बनाने के लिए। सेरोसा के बहुत सारे - बहुत अधिक म्यूकोसा नहीं। और हम कोशिश करेंगे और 90 डिग्री के साथ बाहर आएंगे। अपनी सिलाई बनाओ। मुझे लगता है कि मैं वहाँ की जरूरत से अधिक mucosa मिला. ठीक है। और एक 45। अब यह आसान हो रहा है। यह वापस प्रचार कर रहा है - वहां आप जाते हैं।

एक दूसरे में, हम आपको नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को आगे बढ़ाने जा रहे हैं। एक और - ठीक है, दो और मुझे लगता है। दूसरी तरफ जाना है। सुरोसा को पकड़ो ताकि आप छोटे आंत्र को बाहर निकाल सकें। यह वहाँ म्यूकोसा है, हाँ। हाँ।

ठीक है, हम कैंची ले लेंगे। सुइयों को काट लें। हां, महान। ठीक है, अब हम रेशम लेते हैं। हम वही करते हैं जो हमने पहले किया था।

जैसा कि हम एनास्टोमोसिस के कम वक्रता भाग की ओर बढ़ते हैं, इसे वास्तव में ऐतिहासिक रूप से मृत्यु का कोण कहा जाता है - या दुःख का कोण - क्योंकि यह रिसाव की लगातार साइट हुआ करता था - क्योंकि यह एक ऐसी साइट है जहां थोड़ा अधिक तनाव है, इसलिए हम यहां कुछ अतिरिक्त टांके लगाने जा रहे हैं। मुझे लगता है कि यह करना चाहिए। यह रेशम का एक बहुत कुछ है। ठीक है, ठीक है। ओह, हाँ, मैं इस एक मिल गया. यदि आप कर सकते हैं तो कम करें। गैस्ट्रिक ट्यूब की आवश्यकता होती है। 12. हाँ, मैं तुम्हें महसूस नहीं करता. ओह, वहाँ तुम हो। शानदार। थोड़ा और। यह बढ़िया है। तो मैं nasogastric ट्यूब गैस्ट्रिक थैली cuz में छोड़ देंगे कि क्या आप वास्तव में decompress करना चाहते हैं. इसे कमजोर अंग में डालना इतना महत्वपूर्ण नहीं है, क्योंकि आप वैसे भी वहां से कुछ भी प्राप्त नहीं करने जा रहे हैं। मैं सिर्फ गैस्ट्रिक अवशेष को उड़ाने और आकांक्षा के जोखिम से बचाने की कोशिश करता हूं। और मैं आमतौर पर एक या दो दिनों के लिए छोड़ देता हूं जो एनास्टोमोसिस में कुछ व्यास पर लंबित है। मैं आमतौर पर एक निगल नहीं करता हूं। शायद बस इसे सप्ताहांत पर बाहर ले जाएं और उसे तरल निश्चित रूप से शुरू करें।

अध्याय 10

हेमोस्टेटिक आपसे प्यार करता है - यहां देखें, कुछ गर्म सिंचाई के बारे में कैसे? DeBakey. मैं एक DeBakey के रूप में अच्छी तरह से कृपया हड़पने हूँ. आहा, यह यहाँ है। मैं एक लंबे समय DeBakey ले जाएगा.

स्थायी के लिए स्टेशन 3 लिम्फ नोड्स। ये कुछ अतिरिक्त नोड्स हैं - वे कम वक्र पर उच्च हैं - चाहे आप उन्हें 7 या 3 कहते हैं, मुझे नहीं पता। शायद उन्हें बेहतर 7 कहा जाता है, लेकिन ... कभी-कभी नमूना बाहर निकलने के बाद इन्हें बाहर निकालना आसान होता है। मुझे लगता है कि अगर आप कर सकते हैं तो मैं बस वहाँ काट दूंगा। मुझे पता है कि यह इस पर एक कोण नहीं है, लेकिन हाँ। हाँ। नहीं - वह - यह स्थान है।

ठीक है तो यहाँ अपने मूल में ligated बाएं गैस्ट्रिक धमनी है, ठीक है? यह यहाँ महाधमनी है। यह है - तो यह वही है जिसे हम सीलिएक अक्ष cuz कहते हैं यह ट्राइफर्केशन है - प्लीहा धमनी यहां, यहां आम यकृत धमनी, इसलिए बाएं गैस्ट्रिक ऊपर आता है। में पारंपरिक स्टेशन - भगवान, स्टेशन 8 लिम्फ नोड। क्षमा करें, मैं आपको देने से नफरत करता हूं - ये बिट्स में आपको लेकिन - बोवी।

तो मैंने इसे पहले नंबर के साथ एक साथ रखा, 8 - हाँ, यह बहुत अच्छा होगा अगर यह पहले से ही नहीं गया है, हाँ। धन्यवाद, सुंदर. हाँ, हमें इसे बंद करना होगा क्योंकि अगर हम नहीं करते हैं, तो हमें हर्निया मिलता है - हमें हर्निया मिल सकता है। आंत्र मेसोकोलन के ऊपर ऊपरी पेट में हर्निएट करेगा। इसलिए हम इसे बंद कर देते हैं। यह गैस्ट्रिक बाईपास के रोगियों में एक बड़ी समस्या है जिन्होंने रेट्रोकोलिक किया है, और यदि यह दोष बंद नहीं किया गया है, तो वे आंत्र का गला घोंट सकते हैं जो यहां से हर्निएट करता है। ठीक है, कि बंद पॉप और यह टाई.

आप पेट के लिए मेसोकोलन के कटे हुए किनारे को सुरक्षित करना चाहते हैं, और यह सिर्फ इसलिए है क्योंकि आप अपने एनास्टोमोसिस या एफरेंट अंग को संकीर्ण नहीं करना चाहते हैं। तो आप मेसोकोलन के नीचे एनास्टोमोसिस खींचते हैं और फिर कुछ बाधित टांके के साथ। ख़ूबसूरत। एक और सिलाई. और हम कर रहे हैं। धन्यवाद। वास्तव में, हमारे पास वह है - xiphoid यहाँ है, इसलिए प्रावरणी है - सही है। मैं चाहता हूं कि आप उठें - बस एक सेकंड, क्षमा करें। यहाँ आराम करो - जिस तरह से यहाँ ऊपर. अच्छा।

क्या संभावना है कि हमें एक थोराकोटॉमी करना होगा। मुझे लगता है कि यह बहुत मुश्किल है वहाँ supine में पाने के लिए. आप आ रहे हैं - आप अधिक बाहर आना चाहते हैं। हाँ। क्योंकि आपका आखिरी सिलाई यहां से बाहर आया था। हाँ, बेहतर है. यदि यह पतला की तरह कोई था, तो क्या आपको लगता है कि आप इसे सुपाइन कर सकते हैं? ओह, मैं निश्चित रूप से कर सकता था। खैर दो कारण थे कि मैं इसे इस तरह से करने के बारे में बहुत रोमांचित नहीं था। एक यह था कि उसके पास एक बड़ा हर्निया है, इसलिए फिर हमें उसे हर्निया को ठीक करना होगा - शायद जाल के साथ ताकि मामले में जटिलता बढ़ जाए। और यह उसे परेशान नहीं करता है - वह परवाह नहीं करती है कि यह नकली है, इसलिए मैंने कहा कि ठीक है। और फिर दूसरी बात यह है कि - मैंने आपको बताया, वह है - स्थान भयानक है।

सुनिश्चित करें कि वहां कोई बैंगनी नहीं है। हाँ अच्छा है। नहीं यह ठीक है। किस तरह से - क्या आप इस तरह से स्टेपल कर सकते हैं?

अध्याय 11

हाँ, मुझे लगता है कि सामान्य रूप से आपरेशन अच्छी तरह से चला गया. जैसा कि लिम्फ नोड विच्छेदन के साथ आम है, नोड्स के लिए बहुत सारे छोटे जहाज थे, और यही वह जगह है जहां हम कुछ छोटे रक्तस्राव में मिल गए - महत्वपूर्ण नहीं, लेकिन एक उपद्रव होने के लिए पर्याप्त है। यह समय जोड़ता है। मुझे शायद उस छोटे से लिगचर डिवाइस का अधिक बार उपयोग करना चाहिए था, लेकिन इसमें अधिक समय लगता है cuz आपको अक्सर उपकरणों का आदान-प्रदान करना पड़ता है। तो मैं बस के रूप में ज्यादा के रूप में मैं cautery के साथ जा सकता है जाने की कोशिश करो, लेकिन फिर कभी कभी आप एक पोत के माध्यम से चर्चा, यह खून बहता है, और फिर यह अधिक समय लगता है. तो इस तरह का सिर्फ इस क्षेत्र में नोड्स को बाहर निकालने का उपद्रव कारक है, और यही कारण है कि बहुत से सर्जन इसे स्पष्ट रूप से नहीं करना चाहते हैं, क्योंकि यह अतिरिक्त समय और - और जटिलता जोड़ता है। लेकिन यह जरूरी नहीं है कि यह कठिन है - इसे करने के लिए बस थोड़ा धैर्य चाहिए। तो मैं शायद hemostasis के साथ थोड़ा बेहतर काम किया है अगर मैं का उपयोग कर सकता है - पोत सील डिवाइस और अधिक बार.