Gastrectomía distal (abierta)
, Massachusetts General Hospital
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Una resección completa con margen negativo (R0) sigue siendo el único tratamiento potencialmente curativo para el adenocarcinoma gástrico. La elección de la operación depende de la ubicación del tumor, así como de la etapa de la enfermedad. Este paciente presentó anemia sintomática, y el estudio demostró gastritis y un pequeño tumor en el estómago distal. Las biopsias confirmaron el adenocarcinoma y una ecografía endoscópica (EUS) estadificó este tumor como T2 N0. Las exploraciones de estadificación no mostraron evidencia de enfermedad metastásica a distancia. Dado que este paciente tenía un tumor en estadio relativamente temprano, optamos por proceder a la cirugía inicial, que en este caso implicó una gastrectomía distal. Este video muestra la técnica de un cirujano gástrico experimentado para realizar una gastrectomía distal abierta con una disección "extendida" de ganglios linfáticos D1.
Aunque la incidencia de cáncer gástrico en los Estados Unidos ha disminuido drásticamente durante las últimas décadas, el cáncer gástrico sigue siendo una causa importante de muerte relacionada con el cáncer. A pesar de las mejoras significativas en las modalidades de estadificación, la terapia quirúrgica y la atención perioperatoria, el pronóstico de la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico sigue siendo pobre. Esto es en gran parte el resultado de la biología agresiva de este cáncer, así como de la etapa avanzada de la enfermedad en la que la mayoría de los pacientes se presentan al médico. Los factores de riesgo incluyen la infección por Helicobacter pylori y el virus de Epstein-Barr (VEB), anemia perniciosa, resección gástrica previa, tabaquismo y alto consumo de sal. Aproximadamente el 10% de los cánceres gástricos se deben a síndromes de cáncer hereditario, incluido el cáncer gástrico difuso hereditario (HDGC), caracterizado por mutaciones de la línea germinal en el gen E-cadherina (CDH1) y el síndrome de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (HNPCC), caracterizado por mutaciones de la línea germinal en los genes de reparación de desajuste del ADN. Recientemente, una evaluación molecular integral del cáncer gástrico ha llevado a un esquema de clasificación que define 4 subtipos genómicos principales y sus frecuencias aproximadas: tumores infectados por EBV (9%), tumores inestables por microsatélites (MSI-alto) (22%), tumores genómicamente estables (20%) y tumores cromosómicamente inestables (50%). 1
Hay pocos, si es que hay alguno, síntomas clásicos que sugieran un diagnóstico de cáncer de estómago, lo que explica por qué este cáncer se diagnostica con frecuencia en una etapa avanzada. Los primeros síntomas, como el dolor epigástrico, la dispepsia y el reflujo ácido, son tan inespecíficos que la mayoría de los pacientes simplemente son tratados empíricamente con antiácidos sin más investigación. A medida que la enfermedad progresa, los síntomas se vuelven más prominentes y más siniestros e incluyen quejas como disfagia, náuseas, vómitos, saciedad temprana, anorexia, fatiga y pérdida de peso. La ubicación y el tipo histológico de cáncer gástrico a menudo dictan el complejo de síntomas, desde la disfagia para los tumores proximales hasta los vómitos para obstruir los tumores distales, la saciedad temprana y la pérdida de peso para los tumores de tipo difuso (linitis plástica). 2,3
Este paciente es un caballero de 84 años con antecedentes de gastritis y una estenosis crónica de la unión gastroesofágica que se presentó a su médico de atención primaria con síntomas de fatiga y dificultad para respirar. Se obtuvo un hemograma completo y mostró que el paciente estaba anémico. Negó dolor abdominal, náuseas, vómitos, cambio en los hábitos intestinales, dificultad para comer o pérdida de peso.
El examen físico de un paciente con cáncer gástrico es típicamente poco notable, con tal vez la excepción de la sensibilidad abdominal epigástrica y, menos probable, de una masa epigástrica palpable. Los hallazgos físicos epónimos clásicos, como el nodo de Virchow, el nódulo periumbilical de la hermana Mary Joseph y el estante de Blumer, rara vez están presentes, pero cuando se ven indican una enfermedad metastásica avanzada. Del mismo modo, la presencia de caquexia, ictericia, ascitis y hepatomegalia en un paciente con cáncer gástrico generalmente significa enfermedad metastásica incurable. Nuestro paciente estaba bien aparecido, y en el examen tenía un abdomen blando y sin masas palpables.
Fig. 1, Endoscopia superior que muestra masa en la región prepilórica del estómago para el paciente en el video. Las imágenes para el análisis del cáncer gástrico incluyen una variedad de estudios. El diagnóstico de cáncer gástrico suele establecerse fácilmente mediante endoscopia con biopsia (Fig. 1). La endoscopia define la ubicación y la extensión del tumor dentro del estómago y, cuando se combina con el ultrasonido endoscópico (EUS), permite una estimación precisa de la profundidad de la invasión tumoral (estadio T). La EUS es la modalidad más sensible para establecer la etapa T de un cáncer gástrico, y la EUS permite una evaluación de los ganglios linfáticos regionales y una biopsia con aguja de los ganglios sospechosos para confirmar la afectación ganglionar (etapa N). Se debe realizar una tomografía computarizada del tórax, el abdomen y la pelvis para evaluar la diseminación metastásica a distancia, como a los pulmones, el hígado, el peritoneo o los ganglios linfáticos fuera del campo de resección. Además, una tomografía computarizada es sensible para detectar incluso pequeñas cantidades de ascitis que pueden representar la diseminación del tumor peritoneal y que se pueden muestrear por medios guiados por imágenes para el examen citológico. Aunque las tomografías PET y PET-CT no se recomiendan rutinariamente en la estadificación preoperatoria del cáncer gástrico, ciertamente pueden proporcionar información útil adicional. La PET tiene una baja sensibilidad en la detección del tumor primario, especialmente en cánceres gástricos de tipo temprano y difuso, pero la PET tiene una especificidad más alta que la TC (̃90% vs 60%) en la detección de metástasis de ganglios linfáticos regionales y tiene una sensibilidad razonable para la detección de metástasis hepáticas, pulmonares y de ganglios linfáticos a distancia. 4 Además, la PET se puede utilizar para controlar la respuesta del tumor a la quimioterapia neoadyuvante, ya que detecta con precisión a los que responden a la terapia en una etapa temprana, lo que permite al médico mantener a los pacientes en un régimen de quimioterapia lo más activo posible.
Los pacientes con cánceres locorregionalmente avanzados (T3+/N+) se consideran para una estadificación adicional por laparoscopia. La laparoscopia de estadificación se puede realizar inmediatamente antes de la laparotomía planificada o como un procedimiento previo al tratamiento realizado en pacientes que consideran la terapia preoperatoria. La laparoscopia de estadificación supera a más del 30% de los pacientes a través de la identificación de metástasis peritoneales y hepáticas ocultas radiográficamente y citología positiva. 5
El cáncer gástrico generalmente se disemina a través de los ganglios linfáticos o hematógenamente y comúnmente hace metástasis al hígado, los pulmones o el peritoneo. También puede propagarse directamente para involucrar órganos adyacentes, como el páncreas y el colon transverso. La única terapia curativa potencial para el cáncer gástrico es la cirugía. Incluso con la resección completa con margen negativo y la terapia (neo)adyuvante, la tasa de supervivencia a 5 años sigue siendo baja en ~ 40%.
El paradigma de tratamiento más común para el cáncer gástrico en los Estados Unidos ha sido históricamente la cirugía inicial, seguida de la quimiorradioterapia adyuvante (como se describe en el ensayo Intergroup 0116) para aquellos pacientes con tumores de alto riesgo (T3/4, ganglios positivos, tipo poco cohesivo). 6 Sin embargo, solo el 64% de los pacientes en este ensayo pudieron recibir la quimiorradioterapia postoperatoria según lo planeado, y muchos favorecen la quimioterapia perioperatoria para dichos pacientes, como se describe en el ensayo MAGIC realizado por el British Medical Research Council. En este ensayo, los pacientes fueron aleatorizados para recibir quimioterapia perioperatoria (tres ciclos de epirubicina, cisplatino y 5-fluorouracilo (ECF) antes y después de la operación) y cirugía o cirugía sola. Las tasas de supervivencia a cinco años fueron superiores en el grupo de quimioterapia perioperatoria en comparación con el grupo de cirugía sola (36% vs. 23%). 7 Aunque solo ~ 40% de los pacientes completan toda la terapia recomendada con este enfoque de tratamiento, más del 85% de los pacientes reciben los 3 ciclos planificados de quimioterapia preoperatoria, y todos los pacientes reciben al menos un ciclo de quimioterapia. La administración de al menos unos pocos ciclos de terapia sistémica antes de la cirugía para pacientes con tumores de alto riesgo confiere varias ventajas: (1) permite el tratamiento temprano de una posible enfermedad micrometastásica; (2) se puede monitorear la respuesta tumoral in vivo a la terapia, como con imágenes de PET-CT; y (3) se puede seleccionar para aquellos pacientes con una biología tumoral particularmente mala que desarrollan enfermedad metastásica temprana y que, por lo tanto, no obtendrían ningún beneficio de supervivencia de la gastrectomía. 7
Una resección completa con margen negativo (R0) sigue siendo el único tratamiento potencialmente curativo para el adenocarcinoma gástrico. La elección de la operación depende de la ubicación del tumor, así como de la etapa de la enfermedad. Los cánceres gástricos superficialmente invasivos (T1a) de grado histológico favorable se pueden tratar mediante resección endoscópica de la mucosa o escisión en cuña con o sin biopsia concomitante del ganglio linfático centinela. Tales procedimientos han sido ampliamente descritos por nuestros colegas quirúrgicos de Japón, donde los cánceres gástricos se diagnostican con frecuencia en una etapa temprana dada la prevalencia de los exámenes endoscópicos de detección en ese país. Debido a que la mayoría de los pacientes en los Estados Unidos presentan tumores sintomáticos y locorregionalmente avanzados, la pregunta quirúrgica primaria es qué procedimiento ofrece la mayor posibilidad de curación con morbilidad y mortalidad aceptables. Muchos pacientes no son candidatos para ningún procedimiento quirúrgico, ya sea porque no son médicamente aptos o debido a la presencia de enfermedad metastásica observada en estudios de imágenes preoperatorios o en el momento de la laparoscopia. Para aquellos pacientes que son candidatos para la resección gástrica, las opciones incluyen gastrectomía total, proximal y distal. Existe una creciente experiencia mundial en la realización de estos procedimientos por vía laparoscópica, con mejores resultados a corto plazo y rendimientos ganglionares, y resultados de supervivencia que están a la par con los procedimientos abiertos tradicionales. Sin embargo, la gran mayoría de las resecciones para el cáncer gástrico en los Estados Unidos todavía se realizan a través del enfoque abierto.
Los pacientes que deben considerarse para la resección quirúrgica inmediata incluyen aquellos con cánceres gástricos en etapa temprana (T1 / T2 N0) y aquellos que requieren paliación inmediata de sangrado u obstrucción luminal asociada a tumores de alto grado. Sin embargo, las tasas de morbilidad y mortalidad perioperatoria en esta última población de pacientes son significativas y deben sopesarse cuidadosamente frente a los beneficios probables de la resección. Los pacientes con cánceres gástricos locorregionalmente avanzados son buenos candidatos para la quimioterapia preoperatoria o la quimiorradioterapia.
Debido a que este paciente tenía un tumor en etapa relativamente temprana (uT2N0) y gozaba de una salud notablemente buena para su edad, se le ofreció una cirugía por adelantado con una gastrectomía distal. Sentimos que una gastrectomía distal abierta limitaba el riesgo de sobretratamiento con quimioterapia neoadyuvante para un cáncer potencialmente de bajo riesgo, al tiempo que nos dejaba la opción de ofrecerle terapia adyuvante si el informe patológico final revelaba un cáncer más avanzado (por ejemplo, T3 +/ N +).
La extensión de la resección gástrica está determinada por la ubicación y la extensión del tumor primario. Los ensayos prospectivos aleatorizados no pudieron demostrar una ventaja de supervivencia para la gastrectomía total sobre la gastrectomía distal y subtotal para los pacientes con tumores del estómago distal. 8 Por lo tanto, para aquellos pacientes en los que se puede obtener un margen de 5 a 6 cm del tumor manteniendo un remanente gástrico de tamaño razonable, se debe realizar una resección gástrica más conservadora, ya que esto confiere una tasa de supervivencia equivalente con menos morbilidad y una mejor calidad de vida que una gastrectomía total. 8 No obstante, se debe realizar una gastrectomía total si es necesario para lograr una resección R0, ya que los márgenes de resección positivos (resecciones R1) conducen a una supervivencia muy pobre. En el ensayo holandés de cáncer gástrico, el 10% de los pacientes tuvieron un margen de resección positivo y una supervivencia a 3 años correspondientemente inferior (18% frente a 63%) en comparación con aquellos que tuvieron un margen de resección negativo. 9 Sin embargo, los márgenes microscópicamente involucrados parecen afectar la supervivencia a largo plazo solo en aquellos pacientes con cinco o menos metástasis en los ganglios linfáticos. Para los cánceres gástricos proximales, muchos cirujanos prefieren una gastrectomía total sobre una gastrectomía proximal debido a las secuelas a largo plazo del reflujo ácido sintomático con este último procedimiento.
El alcance de la disección de ganglios linfáticos es uno de los temas más controvertidos en el tratamiento del cáncer gástrico. Los informes del Registro de Cáncer Gástrico y otros estudios retrospectivos han hecho de la gastrectomía radical con linfadenectomía extendida (D2) el estándar de atención para el tratamiento del cáncer gástrico curable en Japón. 10,11 La Sociedad Japonesa de Investigación para el Cáncer Gástrico clasifica las cuencas de ganglios linfáticos drenantes del estómago en 16 estaciones, incluidas 6 estaciones perigástricas (Fig. 2a) y 10 estaciones regionales a lo largo de los vasos principales y adyacentes al páncreas (Fig. 2b). La extensión de la disección de ganglios linfáticos está indicada por la designación D. Una disección D1 incluye sólo los ganglios perigástricos (estaciones 1 a 6); una disección D2 incluye los ganglios linfáticos a lo largo de las arterias hepática común, gástrica izquierda, celíaca y esplénica (estaciones 7 a 11); y una disección D3 incluye ganglios adicionales dentro de la porta hepatis y adyacentes a la aorta (estaciones 12 a 16) (Fig. 3).
Fig. 2a, Estaciones de ganglios linfáticos incluyendo los ganglios linfáticos perigástricos, o D1 (estaciones 1 a 6). 
Fig. 2b, Estaciones de ganglios linfáticos incluyendo los ganglios linfáticos regionales, o D2 y D3 (estaciones 7 a 16). 
Fig. 3a, Extensión de la resección gástrica y ganglionar para lesiones inferiores de un tercio. 
Fig. 3b, Extensión de la resección gástrica y ganglionar para lesiones de un tercio medio. Se han realizado dos ensayos aleatorios grandes y prospectivos que comparan los resultados de la disección D1 con los de la disección D2 en pacientes occidentales. El seguimiento de quince años del mayor de estos dos estudios, a saber, el Dutch Gastric Cancer Group Trial, no demostró ningún beneficio de supervivencia general a largo plazo con la disección de ganglios linfáticos D2 (29% vs 21%, P = .34), pero sí mostró una tasa de mortalidad relacionada con el cáncer gástrico significativamente disminuida (37% vs 48%, P = .01) y una tasa de recurrencia locorregional más baja que la cirugía D1. 9 Sin embargo, hubo tasas significativamente más altas de morbilidad postoperatoria (43% vs 25%) y mortalidad (10% vs 4%) en aquellos pacientes sometidos a la linfadenectomía D2 más extensa, en gran parte como resultado del mayor número de esplenectomía y pancreatectomía realizadas en este grupo para lograr una disección ganglionar completa. 9 De manera similar, el ensayo british Cooperative realizado por el Consejo de Investigación Médica informó un aumento de la morbilidad, asociado con altas tasas de esplenectomía concomitante y pancreatectomía, sin un beneficio en la supervivencia general o libre de recurrencia en aquellos pacientes aleatorizados a una disección D2. 12
A pesar de los hallazgos de estos dos estudios, los investigadores han argumentado que si la tasa de complicaciones después de una disección extendida de ganglios linfáticos D2 pudiera disminuir, el beneficio de supervivencia conferido por una disección D2, según lo informado por centros experimentados en Asia, podría traducirse a pacientes occidentales con cáncer gástrico. 13 Así, el Grupo italiano de Estudio del Cáncer Gástrico llevó a cabo un ensayo de fase III aleatorizando a pacientes a una linfadenectomía D2 que preserva el páncreas o a una linfadenectomía D1 en centros de alto volumen por cirujanos que completaron una formación rigurosa en la técnica a través de la observación de cirujanos maestros en Japón. Informaron tasas de morbilidad (17,9%) y mortalidad (3,0%) impresionantemente bajas en pacientes sometidos a la disección D2, en la que se realizó una pancreatectomía o esplenectomía solo para la invasión directa del tumor. 14 Sin embargo, no encontraron diferencias en la supervivencia global a 5 años entre los grupos D1 y D2 (66,5% vs 64,2%; P = 0,695), aunque los análisis de subgrupos sugirieron que una linfadenectomía D2 puede ser beneficiosa para los pacientes con tumores T2 – T4 y/o ganglionares positivos. 14
No está claro si una disección de ganglios linfáticos D2 es simplemente un procedimiento de estadificación completo o si puede haber un beneficio terapéutico para ciertos subgrupos de pacientes (por ejemplo, pacientes con enfermedad N2). Cabe señalar que la estadificación precisa de los pacientes con cáncer gástrico, de acuerdo con la séptima edición más reciente del American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging Manual, exige la evaluación de al menos 15 ganglios linfáticos. 15 La estadificación ganglionar se basa entonces en el número de ganglios positivos con las categorías N1 (1 a 2 nodos positivos), N2 (3 a 6 nodos positivos), N3a (7 a 15 nodos positivos) y N3b (16+ nodos positivos). Los estudios han demostrado una correlación entre la mejora de la supervivencia del paciente y un mayor número de ganglios linfáticos examinados en la muestra. 16 Por supuesto, esto puede simplemente reflejar una estadificación más precisa en lugar de un beneficio terapéutico del procedimiento. Sin embargo, hay evidencia indirecta de que las linfadenectomías más extensas dan lugar a tasas más bajas de recurrencia locorregional, y esto puede traducirse en un beneficio de supervivencia. De hecho, un ensayo aleatorizado realizado en un solo centro en Taiwán identificó una ventaja general de supervivencia a 5 años para aquellos pacientes sometidos a una disección D3 (59,5%) en comparación con los sometidos a una disección D1 (53,6%). 13
Para los pacientes tratados en MGH durante la última década, hemos reportado tasas de morbilidad y mortalidad después de la gastrectomía y la linfadenectomía D2 del 17% y 0%, respectivamente, y nuestro rendimiento medio de ganglios linfáticos con disección ex vivo de la muestra ha aumentado a 40 ganglios. La mediana de la duración de la estadía para la gastrectomía subtotal y total en los Estados Unidos promedia de 9 a 10 días, aunque muchos pacientes son dados de alta dentro de los 7 días. Las complicaciones a largo plazo de la gastrectomía subtotal y total incluyen deficiencias de vitaminas y minerales, particularmente de vitamina B12, vitamina D, hierro y calcio, y los síndromes clásicos postgastrectomía, como la gastritis por reflujo alcalino, el síndrome de dumping, el síndrome de estasis de Roux y el síndrome de la extremidad aferente.
La cirugía es la única terapia potencialmente curativa para el cáncer gástrico localizado, sin embargo, incluso para aquellos pacientes en los que es posible una resección R0, solo se logra una supervivencia del 35% al 40% a 5 años con quimioterapia perioperatoria o quimiorradioterapia postoperatoria. El progreso futuro en el tratamiento del cáncer gástrico depende del desarrollo de mejores terapias sistémicas, así como de técnicas para un diagnóstico más temprano.
A. RESECCIÓN DISTAL DEL ESTÓMAGO:
Adenocarcinoma gástrico, tipo tubular, desajuste de reparación de la expresión de proteínas inestable. (Ver informe sinóptico).
B. BIOPSIA DE GANGLIOS LINFÁTICOS, ESTACIÓN 8:
No hay evidencia de neoplasia maligna en cuatro ganglios linfáticos (0/4).
C. BIOPSIA DE GANGLIOS LINFÁTICOS, ESTACIÓN 11:
No hay evidencia de neoplasia maligna en dos ganglios linfáticos (0/2).
D. BIOPSIA DE GANGLIOS LINFÁTICOS, ESTACIÓN 7:
No hay evidencia de neoplasia maligna en dos ganglios linfáticos (0/2).
E. BIOPSIA DE GANGLIOS LINFÁTICOS, ESTACIÓN 3:
No hay evidencia de neoplasia maligna en un ganglio linfático (0/1).
INFORME SINÓPTICO:
RESUMEN DEL ESTADIO TUMORAL: pT1bN0.
SITIO ESPECÍFICO: Antro gástrico.
TAMAÑO DEL TUMOR (Mayor dimensión): 0,3 cm (medido en la diapositiva).
CLASIFICACIÓN OMS: Adenocarcinoma tubular.
GRADO HISTOLÓGICO: G1 (Bien diferenciado)
EXTENSIÓN DE LA INVASIÓN: pT1b (Tumor invade submucosa).
INVASIÓN DE VASOS PEQUEÑOS (HEMATOSA/LINFÁTICOS): Ausente.
INVASIÓN DE GRANDES BUQUES (VENOSOS): Ausente.
INVASIÓN PERINEURAL: Ausente.
MARGEN GÁSTRICO PROXIMAL: No involucrado por carcinoma invasivo.
MARGEN DUODENAL DISTAL: No involucrado por carcinoma invasivo. (aclaramiento= 0,4 cm).
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES: pN0 (Sin metástasis de ganglios linfáticos regionales): 31 ganglios linfáticos examinados.
*El total de ganglios linfáticos incluye todas las partes de la muestra. El espécimen principal (espécimen A) contenía 22 ganglios linfáticos.
HER2 INMUNOHISTOQUÍMICA: Su puntuación 2 0/negativa (Sin reactividad o tinción membranosa muy débil en < 10% of tumor cells).
Estudios adicionales:
MLH1 y PMS perdieron.
MSH2 y MSH6 intactos.
Hallazgos adicionales:
Mucosa antral gástrica con metaplasia intestinal y displasia de alto grado.
Pólipo de la glándula fúndica.
El ARN codificado (EBER) del virus de Epstein-Barr es negativo.
Nuestro paciente se recuperó bien de la cirugía y fue dado de alta el día 5 postoperatorio. Su informe patológico final estadificó su tumor como T1bN0, y los márgenes de resección fueron negativos. Logramos una excelente cosecha ganglionar (31 ganglios linfáticos), por lo que podemos estar seguros de la precisión de esta asignación de etapa. Como tal, no requiere terapia adyuvante, y su pronóstico a largo plazo es excelente.
Un sistema retractor fijo de la pared abdominal puede ser muy útil para esta operación; utilizamos el Bookwalter, pero otras opciones incluyen los sistemas retractor Thompson y Omni. El duodeno y el estómago se transectan con grapadoras, en este caso una grapadora Endo-GIA. Un dispositivo de sellado de vasos, como un dispositivo LigaSure o un bisturí armónico, son bastante útiles en el control eficiente de los vasos sanguíneos pequeños. Los vasos más grandes, como la arteria gástrica izquierda, se pueden dividir con una grapadora vascular o controlarse mediante la ligadura de sutura tradicional.
Los autores no tienen conflictos que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que su información personal de salud se publicará en línea de manera no identificada.
Citations
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Procedure Outline
- El paciente se coloca en decúbito supino en la mesa de operaciones
- Administración de anestesia y antibióticos (generalmente una cefalosporina)
- Incisión en la línea media superior (proceso xifoideo por debajo del ombligo)
- División del ligamento falciforme
- Exploración abdominal (para la extensión de la enfermedad locorregional y metástasis a distancia)
- Atención especial: superficies peritoneales e hígado
- Evaluación de ganglios linfáticos remotos para metástasis
- Movilización de la curvatura mayor con omentectomía y división de la arteria gastroepiploica izquierda
- Movilización infrapilórica con ligadura de la arteria y vena gastroepiploica derecha a medida que entra en el tronco gastrocólico
- Movilización suprapilórica con ligadura de la arteria gástrica derecha
- Transección duodenal
- Linfadenectomía con disección de la porta hepatis, arteria hepática común, arteria gástrica izquierda, eje celíaco y arteria esplénica y ligadura de la arteria gástrica izquierda
- Transección gástrica
- Reconstrucción por Billroth 2 o bucle de gastroyeyunostomía Roux-en-Y
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola, soy el Dr. Mullen. Soy oncólogo quirúrgico en el Hospital General de Massachusetts. Me especializo en el tratamiento de cánceres gástricos, y hoy vamos a operar a un señor de 80 años que tiene un cáncer gástrico distal. Inicialmente presentó anemia que lo llevó a una endoscopia superior. El endoscopista observó un área de inflamación en el estómago distal que luego provocó algunas biopsias que mostraron adenocarcinoma intramucoso muy temprano. Luego, el paciente fue remitido para una ecografía endoscópica que mostró un tumor más obvio que invadía el músculo del estómago, por lo que se estadificó como T2. No había ganglios linfáticos sospechosos, por lo que los ganglios linfáticos regionales se estadificaron como n0. La exploración no mostró signos de enfermedad metastásica, por lo que se presenta hoy para una gastrectomía distal potencialmente curativa.
Este procedimiento: en este procedimiento, vamos a eliminar los 2/3 distales del estómago. También diseccionaremos los ganglios linfáticos D1 adyacentes al estómago. Y además, sacaremos lo que yo llamo el ganglio linfático D1 más, por lo que- por lo que esos ganglios en la estación D2 inmediatamente en el sistema arterial central - por lo que el eje celíaco, la arteria hepática común y la arteria esplénica proximal. Y luego probablemente lo reconstruiremos con una gastroyeyunostomía de bucle en forma de billroth II.
CAPÍTULO 2
Así que claramente estamos haciendo una incisión en la línea media superior. Lo importante aquí es tratar de permanecer en la línea media y no exponer el músculo recto a ambos lados. Estamos haciendo un buen trabajo aquí de permanecer en la línea media. La grasa aquí es la grasa preperitoneal. Cuando se realiza una cirugía de intestino anterior, creo que es importante llevar la incisión hasta el xifoide, y a veces nos acercaremos al xifoide como lo estamos haciendo en este caso. Así que el xifoide está aquí mismo, tiene un xifoide muy prominente. Vamos a llegar a eso un poco solo para darnos una mejor exposición en la parte superior del abdomen. De acuerdo, fórceps DeBakey.
Ahora, cuando uno entra en la cavidad peritoneal, tiene la opción de hacerlo sin rodeos o bruscamente. Vamos a hacer tan bruscamente aquí que, eso es a través de la grasa preperitoneal. Este es el perineo que tiene una resistencia a la tracción mucho mayor. Es un poco más grande, por lo que uno puede poner el dedo y luego usar el cautereo para abrir el resto del perineo. ¿Puedo tener mi faro encendido? ¿Es Kathy, quién está aquí? Kelly.
A menudo son vasos pequeños en la grasa preperitoneal, por lo que vale la pena tomarse el tiempo solo para cauterizarlos a medida que avanza para que no tenga sangrado en su campo durante el caso. Bien.
Así que el primer paso es hacer una exploración de la cavidad abdominal para asegurarse de que no haya signos de enfermedad metastásica. Si el cáncer gástrico va a hacer metástasis, lo más común es que lo haga en el hígado o en las superficies peritoneales. Así que estamos examinando la superficie del hígado. Si un paciente tiene un cáncer más avanzado, como un cáncer T3 o T4 o un cáncer ganglionar positivo o tiene una histología de muy alto riesgo como un cáncer de tipo poco cohesivo o una linitis plástica, entonces comúnmente haré una laparoscopia diagnóstica en una sesión quirúrgica separada, pero como tenía un cáncer T2 y 0, el riesgo de diseminación metastásica es muy bajo. Así que por lo general no hago una laparoscopia de estadificación. Y, de hecho, no hay signos de enfermedad metastásica en la exploración aquí. Eso es un divertículo.
CAPÍTULO 3
Genial, así que nuestro primer paso es quitar el epiplón del colon. A menudo, los pacientes tendrán adherencias del epiplón como él. Tomaremos ese retractor de la pared abdominal. De acuerdo, estos pueden ser una molestia porque a menudo estas adherencias pueden ser profundas en la pelvis. Para casos más pequeños como este, encuentro que un retractor bookwalter está perfectamente bien. Es una pequeña incisión, y sí. Sí, danos un segundo cuz creo que el protector de heridas será complicado con esto. Una vez que bajemos el epiplón, entonces pondremos eso, ¿está bien? Vamos a encontrarnos de esta manera. Sé que es difícil de ver. Probablemente ha tenido una diverticulitis en el pasado, y su epiplón hizo su trabajo al venir aquí para sellar el perf o proceso inflamatorio. Tal vez aquí arriba, sí. Tal vez allí mismo, ¿puedes ver eso? Sí.
Es importante sacar el epiplón en un paciente con cáncer gástrico, fórceps DeBakey, porque vamos a desvascularizarlo en este caso, ya que ligamos las arterias gastroepiploicas derecha e izquierda cuál es la fuente de suministro de sangre. Además, los cuatro ganglios linfáticos de la estación viven a lo largo de la mayor curvatura en el epiplón, por lo que para una adecuada cosecha de ganglios linfáticos, queremos extraer todo el epiplón. De acuerdo, genial. Estamos listos Lauren.
Así que ahora tenemos nuestro epiplum en el campo. Este es otro sitio común de metástasis. Este es un bonito epiplón normal brillante. No hay signos de enfermedad metastásica aquí.
Así que el primer paso de la operación, además de entrar en la cavidad abdominal, es ahora entrar en el saco menor a través del epiplón gastrocólico aquí. Un truco que encontré que es útil es si agarras el estómago junto con el epiplón, eso te ayuda a entrar en el espacio adecuado y no entrar a través del epiplón. Así que ahora Andrea va a entrar en este plano avascular entre el mesocolon transverso y la pared posterior del estómago. Y aquí podemos ver la pared posterior del estómago. Este es el saco menor. Así que aquí querremos quedarnos justo en ese plano avascular. Si estás demasiado lejos del colon, puedes entrar en el mesocolon o en estos pequeños apéndices epiploicas, y si estás un poco demasiado lejos de esta manera, entonces puedes entrar en la pared posterior del estómago. En algunos pacientes, este procedimiento puede ser complicado, especialmente si no hay una delineación clara de entre los dos, el mesocolon y la pared posterior del estómago, pacientes delgados, a veces puede ser complicado. En él, es relativamente sencillo. Los vasos pequeños pueden ser cauterizados. Ligasure. Sí, así que ahora ves que es un buen avión allí. Vas a querer, sí. Ese recipiente va a ir con el epiplón. Así es.
Estamos llevando nuestra disección hacia la derecha ahora hacia el colon transverso medio, la flexión hepática. Hago todo lo que puedo sin el retractor, y pronto llegaremos a un punto en el que se volverá demasiado profundo, y tendremos que poner nuestro bookwalter para completar los últimos fragmentos de la disección, pero estamos haciendo un buen progreso aquí. El epiplón puede sangrar durante todo el caso, y se convierte en una molestia, por lo que me gusta controlar cualquier pequeño sangrado. Así que aquí está la pendencia pegada al epiplón.
Genial, ahora debemos colocar el anillo y el retractor a medida que nos vamos profundizando un poco más. Ahora el protector de heridas está diseñado para disminuir nuestro riesgo de infecciones superficiales del sitio. Uno necesita ser mente - uno necesita ser consciente del ligamento falciforme aquí, ya que uno no quiere desgarrar el hígado. Así que voy a bajar el ligamento falciforme solo para minimizar ese riesgo. ¿Tienes el dispositivo ligasure? Esto se puede hacer de manera relativamente simple con la ligasura. Puedes hacerlo, puedes hacerlo fuera de él. Para este caso, me gusta usar el ligasure tipo Maryland. Yo pensaría que el bisturí armónico sería una idea igualmente buena. Las mandíbulas son bonitas y pequeñas, por lo que cuando hacemos nuestra disección de ganglios linfáticos, este es un buen calibre para que esa disección sea más conveniente. Algunos de los dispositivos más grandes, puede ser difícil de usar para la disección. Voy a tomar esto ahora - hacer este lado.
Esto nos llevará hacia la primera porción del duodeno. Me gusta usar un instrumento de ángulo recto más fino para la mayoría de mi gastrectomía.
CAPÍTULO 4
Así que estamos bajando ahora a la vena gastroepiploica derecha, que es esta estructura que vemos aquí mismo, y la vena gastroepiploica derecha obviamente va a ir a la mayor curvatura del estómago. Vamos a ligar eso. Esta es la vena del cólico medio, y la vena del cólico medio se une a la vena gastrocólica para formar el tronco gastrocólico. Y la vena mesentérica superior va a ser profunda a estas ramas aquí. Así que vamos a tratar de mantenernos en lo alto aquí, bueno, no en lo alto aquí, pero obviamente vamos a mantenernos alejados del mesenterio colónico aquí y no dañar estos vasos. Vamos a querer tomar la vena gastroepiploica correcta cerca de su unión con el tronco gastrocólico y cosechar los ganglios linfáticos de la estación 6 que viven en esta área aquí. Los ganglios linfáticos de la estación 6 son quizás los ganglios linfáticos más importantes en un cáncer gástrico distal porque tienen el mayor riesgo de afectación metastásica. Porque están al lado del tumor, sí.
Está bien 2-0 corbata de seda por favor. Voy a atar esa y voy a apretar. Agarraré el espécimen para ti. Ciertamente puede usar el dispositivo ligasure para esto. A veces, para recipientes más grandes, elijo sujetarlos y atarlos a la antigua usanza. Es bueno para los residentes para la capacitación. Atar. Suavemente ahora, estas venas pueden ser algo frágiles.
La siguiente estructura que vamos a ver va a ser la arteria gastroepiploica derecha. Esto es solo tejido graso y linfático. Voy a pellizcar quemar eso, podría ser un vaso pequeño. Esa es una pequeña rama de vaso allí que puede estar con la retracción, avulsionada un poco. Esto es llevar la disección hasta la primera porción del duodeno.
Los ganglios linfáticos D2 en este caso incluirían las estaciones 8, 9 y 11. Los ganglios de la estación 7, que anteriormente se consideraban ganglios D1 - D2, son de hecho ganglios linfáticos D1, y en - y de hecho los ganglios de la estación 7 en la arteria gástrica izquierda, también deben incluirse en - en cualquier gastrectomía. Su tasa metastásica es alta del orden de al menos 15 a 20%.
Este paciente tiene un cáncer gástrico temprano. Es anciano. Se podría argumentar que no se debe hacer una disección D2 en absoluto en este caso, por lo que probablemente solo haré una especie de D1 plus y sacaré de los nodos con mayor riesgo, tal vez en las estaciones 8, 9 y los nodos esplénicos proximales. Tenemos que jugar aquí. Bueno, ciertamente no lo haría, ciertamente no saldría a la arteria esplénica distal y a los diez nodos de la estación. La probabilidad de que los involucrados estén involucrados es increíblemente baja, y la morbilidad de sacar esas notas excede cualquier beneficio que obtengas al sacarlas.
Así que esta va a ser la arteria gastroepiploica. ¿En qué consiste nuestro cauterismo? Parece un poco caliente. ¿Podemos reducirlo a 30 Kathy? Bien. ¿Suturas ligar esto? No. Vale, corbata de seda 2-0. Vamos a atar eso hacia arriba- pinza abajo con un poco de tejido extra aquí, pero ... Metz. Recuerda que es un ángulo recto, así que tienes que hacerlo, ahí lo tienes. Bien. Tómese un tiempo para pasar.
La arteria gastroepiploica derecha se desprende en la arteria gastroduodenal justo en la superficie de la cabeza del páncreas. Desea llevar esta arteria cerca de su origen para respetar plenamente los nodos de la estación 6. Puedes sostener eso Andrea, y yo tomaré esto. Simplemente complete nuestra disección aquí en el área infrapilórica. A veces trato de salirme con la mía solo zumbando cosas por velocidad, pero luego eso me lleva a un poco de sangrado. Aquí está el cáncer aquí, creo, es muy distal. Nope - esponja por favor.
Estas son solo algunas adherencias del epiplón a la vesícula biliar. Ángulo recto.
Así que ahora estoy limpiando la primera porción del duodeno. Es solo una adhesión omental a la pared anterior de D1 y distal al píloro. El tumor se encuentra aquí mismo en realidad en el antro prepilórico. Es un tumor sutil, pero es fácilmente palpable aquí: mide tal vez uno y medio o dos cm. Así que vamos a poder hacer una gastrectomía bastante distal en este caso.
CAPÍTULO 5
En este momento estoy abriendo el epiplón menor, y mira cómo puedes ver que estoy circunferencialmente alrededor del estómago distal y el duodeno. Vamos a hacer algunas de nuestras disecciones súper pilóricas aquí. Vamos a tomar los vasos gástricos correctos: los vasos gástricos derechos son los ganglios de la estación 5. Realmente hay muy pocos ganglios linfáticos en la ubicación de la estación 5. De hecho, algunos estudios de autopsia han encontrado rutinariamente que no hay ganglios linfáticos en la estación 5, pero, por lo tanto, no hago una división proximal muy agresiva de los gástricos derechos por los hepáticos. Tiendo a tomarlos bastante cerca del estómago. Creo que probablemente podamos usar el dispositivo ligasure aquí. Gracias. Y Heidi, ¿tiene la grapadora endoGI? Vamos a 60 mm de carga bronceada. Tal vez limpiemos esto solo para tocar aquí. Lo siento Andrea, vamos a tomar esa grapadora.
Así que estamos dividiendo el duodeno ahora.
CAPÍTULO 6
No siempre hago mis gastrectomías exactamente en los mismos pasos. Simplemente voy con lo que parece más fácil en ese momento, así que en este caso, entramos en el saco menor, movilizamos el epiplón mayor. No fui hacia la izquierda primero. Fui hacia la derecha. Tomamos los vasos gastroepiploicos correctos y la estación 6 nodos. Luego bajamos el epiplón menor, dividimos los vasos gástricos derechos. Ahora vamos a transectar el duodeno distal al píloro. El píloro es fácilmente palpable como un anillo. Debe asegurarse de tomar al menos uno o dos centímetros de duodeno como margen. Su tumor se encuentra aquí en el antro en el espacio prepilorico, por lo que si dividimos el duodeno allí, eso nos dará al menos un margen de dos a tres cm. Re-arte - articular eso. Su elección de grapadora aquí es realmente una preferencia personal. Hemos ido en gran medida a los tres elementos básicos de Covidien. Vamos a - sí, avanzar un poco eso. Perfecto. Esto dispara tres filas de grapas a cada lado. No. 60 púrpura mezclado.
Así que ahora hay un muñón duodenal. No abandono rutinariamente el muñón duodenal, esa es una preferencia personal. En algunos pacientes, tal vez si han recibido radiación de quimioterapia preoperatoria, podría considerar que es - fórceps DeBakey - pero a veces sobresaltar este muñón con las suturas de Lambert y lo que no puede ser más entrometido que útil. Así que este es un muñón bien perfundido con tres filas de grapas. La incidencia de fugas debería ser realmente bastante baja. Así que voy a dejar eso.
Así que ahora el estómago está dividido. tenemos nuestro tumor aquí en el antro. Vamos a completar nuestra disección hacia la izquierda, y luego estaremos listos para completar la gastrectomía.
Por lo tanto, comúnmente hay adherencias congénitas detrás del estómago a la cápsula interior del páncreas. Los estamos eliminando ahora. El páncreas está saliendo a la vista bastante bien aquí. Así que ahora tenemos que tomar una decisión: hasta dónde queremos llegar. Una vez más, vamos a preservar todos los gástricos cortos en este caso. Podríamos considerar simplemente tomar los gastroepiploicos izquierdos. Cautery para mí y el DeBakey. Un segundo.
Bien, así que ahora queremos asegurarnos de que retomamos el estómago de nuevo solo para seguir nuestro camino. Así que mantén eso allí. Oh mi, bastantes adherencias aquí. Asegúrate de que - eso es hemostático antes de que desaparezca se ve. Se ve bien, ¿eh? Bien. Esta parte de la operación puede ser francamente un poco molesta quitando el epiplón de la flexión esplénica. Ciertamente debe tener cuidado de no lesionar el bazo, porque como sabe, los vasos gástricos cortos derivan su suministro de sangre del bazo y la arteria esplénica, por lo que si lesiona el bazo, debe convertir al paciente a una gastrectomía total si ha tomado todos los demás vasos nombrados.
Así que realmente examinando esto, el tumor es tan distal en este caso, realmente podemos hacer una gastrectomía distal bastante modesta con más de un margen distal adecuado. Así que creo que hemos hecho suficiente disección hacia la izquierda, y honestamente, tal vez podríamos pasar por aquí. Muy bien, si quieres sostener eso, voy a tomar el dispositivo ligasure por favor. Y solo vengo a través del epiplón y los vasos gastroepiploicos con el dispositivo ligasure. Para un cáncer más proximal, tomaría algunos de los vasos gástricos cortos inferiores, pero en este caso, dado que este es un cáncer tan distal, no creo que sea necesario. Gracias Linda.
Muy bien, así que en este punto, estamos listos para dividir el estómago, pero me gusta tener el estómago como un mango para hacer la disección en el gástrico izquierdo. Podemos guardar el colon. Una cosa que puede ayudar con la disección del gástrico izquierdo y los ganglios es colocar una almohadilla húmeda.
CAPÍTULO 7
Y yo - maleable - suavemente en el páncreas. Aquí vamos. Entonces, ¿puedo tener las pinzas DeBakey?
Así que la vena gástrica izquierda se encuentra aquí. Siempre encontrarás la vena gástrica izquierda frente a la arteria, y aquí está la arteria. De hecho, puedes verlo palpitar. Es agradable y delgado, no es frecuente que lo veas tan fácilmente. Y esta va a ser la arteria hepática común aquí. En realidad está un poco calcificado en él. Puedes sentir eso allí mismo. Así que los ganglios linfáticos de la estación 8 viven en la parte superior de la arteria hepática común, y luego los ganglios de la estación 9 van a estar aquí abajo en el eje celíaco. Los ganglios de la estación 7 están aquí a lo largo del gástrico izquierdo, y los ganglios de la estación 11 van a estar aquí a lo largo de la arteria esplénica. Bien. Así que vamos a abrir el peritoneo aquí. Vamos a tomar primero la vena gástrica izquierda. Luego vamos a tomar la arteria y reflejar la estación 7 nodos hacia arriba con la muestra. Ángulo recto. Hermoso.
Así que este es el perineo que cubre la arteria hepática común. A menudo hay un gran nodo aquí. No, simplemente está ahí. D1 más disección de ganglios linfáticos que estamos haciendo aquí ahora: quitar los ganglios linfáticos de la superficie anterior de la arteria hepática común. DeBakey. Bovie. Hay algunos pequeños vasos en los nodos que son una molestia. De nuevo por velocidad, a veces solo trato de salirme con la mía usando el cautery, pero luego tienes que tener cuidado cuz luego te metes en un poco de sangrado y...
De acuerdo, adelante. Conviértase en el chupón pediátrico allí. El caudado quiere aparecer allí. Bien. Cauterización aquí y luego succión. ¿Y puede enviar eso como una muestra separada etiquetada como ganglio linfático de la Estación 8?
Veamos si podemos tomar nuestra vena gástrica izquierda aquí mismo con el dispositivo ligasure. Esto nos ayudará mucho, a sacar esto de nuestro camino. De acuerdo, ángulo recto. Gracias.
Así que aquí vemos la arteria esplénica que aparece a la vista. Así que la arteria hepática común, la arteria esplénica, el gástrico izquierdo va a estar aquí. Así que vamos a diseccionar este paquete nodal aquí en la superficie del páncreas. Vamos a traer a este pequeño aquí. Bovie. Ángulo recto. Abramos el perineo aquí en el borde superior del páncreas. Estos serán los 11 nodos de la estación. Dispositivo Ligasure creo. Estos van a ir como estación 11 ganglios linfáticos para permanentes. Bovie.
A continuación vamos a querer en realidad un bronceado de 45. Realmente necesitamos sacar este caudado de nuestro camino. Así que aquí está nuestra arteria gástrica izquierda allí. Cauteriza y consigue estos nodos con nuestro ejemplar. ¿Estás bien Linda? ¿Quieres un poco de agua?
Entonces, para tomar los ganglios de la estación 7, desea tomar la arteria gástrica izquierda en su origen, que es lo que estamos haciendo aquí. Y vamos a usar esto solo como un mango para poner la grapadora. Me gusta tomarlo con un dispositivo de grapado. Habrá que ver si tenemos espacio suficiente. Si no lo hacemos, podemos aclarar un poco más. Ángulo recto. Ligasure. Aquí tienes. Permítanme quitarme esto. Abierto. ¿Puedes ver mis consejos para asegurarte, sí? Bien, ahora te aseguras de no haber comprometido la arteria hepática común o la arteria esplénica, que no lo has hecho. Está bien, adelante y dispara.
Así que esta es una división de la arteria gástrica izquierda en su origen. Tijeras.
CAPÍTULO 8
Bien. Bien, así que ahora creo que podemos elegir nuestro sitio para la división del - del estómago. ¿Puedes recuperar tu sonda nasogástrica ahora? Es algo muy importante que debe recordar, por supuesto: no desea atravesar la sonda nasogástrica. Lo llevaría de vuelta a solo la unión DE GE, tal vez 40 cm más o menos. Bien.
Entonces, antes de hacer esa división del estómago, limpiemos la curvatura menor y estos nodos que hemos trabajado tan duro para llegar a la estación. Así que vamos a tomar la ligadura. Estas son la estación 3, y no subo tan alto como la estación 1, que sería todo el camino hasta el cruce de GE. Estas son básicamente las ramas, las ramas más distales del gástrico izquierdo hacia arriba en la curva menor del estómago. Con el fin de preservar la longitud de nuestro remanente estomacal, la cantidad de - de reservorio restante, despojamos estos ganglios hacia abajo distalmente. Así que todavía obtenemos los ganglios, pero no tenemos que resecar el estómago real. Ahí está nuestro muñón gástrico izquierdo. Así que obviamente vamos a llevar eso con nosotros, ven a través de estos nodos aquí. Esto lleva un poco de tiempo, pero creo que con los pacientes vale la pena sacar estos ganglios adicionales en muchos casos. Siempre podemos volver y obtener nodos adicionales que lo son, puedes poner eso con la estación siete, sí. Así que el siguiente va a ser el 60 morado.
Así que ahora estamos listos para hacer la gastrectomía, y luego veremos una línea de demarcación donde esto es isquémico. Está bien, tomaré la grapadora. Así que normalmente con dos disparos de esto, ¿quieres mantener tal vez aquí en el estómago? Tome uno más de estos en negro. Hago esto a la manera de Hofmeister, así que tenemos una mordida transversal aquí, y ahora tomaremos una mordida en ángulo en la curva menor. Y luego haremos nuestra anastomosis a la mayor proporción del estómago. ¿Quién es Hofmeister? Oh, ya sabes, él era un cirujano famoso. Supongo que alemán. Suena alemán. Y yo, puede que no lo logremos. Veremos. Es posible que necesitemos un - los otros 45. Prepararía uno. Queda un poco de itty bitty. Sí 45. Abraza a ese tipo así.
Bien, Linda esto va a ser gastrectomía distal y me gustaría que revisaran los márgenes duodenales. Vamos a marcarlo con una puntada para que no haya duda de Lorry. Sí, ahí mismo. Sí. ¿Tienes un poco de riego Linda? Permítanme agarrar esto en realidad antes de comenzar. Tomaré un deBakey Linda.
Y ahora tendremos hemostasia antes de hacer nuestra anastomosis, asegúrese de que no haya más ganglios que queramos tomar. Succión aquí. A ver si podemos sacar a nuestro caudado del camino. Ha sido una molestia todo el caso. Genial.
Así que este es un buen ejemplo de una linfadenectomía D1 completada más la arteria hepática común aquí está bien expuesta, la arteria esplénica proximal aquí. Este es el eje celíaco. Aquí está la arteria gástrica izquierda dividida en su origen. Todavía hay un poco de tejido de los ganglios linfáticos. Esta no es una disección perfecta en la que hemos tomado todos los ganglios, pero ciertamente una linfadenectomía muy razonable para un caballero de 80 años con un cáncer T2.
CAPÍTULO 9
Muy bien, sobresumamos la línea de grapa de la curva menor. ¿Puedo recuperar ese Babcock? Tomaremos un PBS 3-0 y algunas pinzas de válvula. 1 hora. Gracias Keith. Muy bien, así que comencemos aquí y - no. Gracias.
Así que ahora nos estamos preparando para nuestra anastomosis. Primero sobrespedimos la línea de grapa a lo largo de la curvatura menor. Probablemente no sea esencial, pero me hace sentir un poco mejor imbricar eso. Lo hago de una manera de lembert corriendo con PBS. Vas a cortar el extremo más corto unos 6 mm más o menos. También tomaré fórceps. Grapas perdidas.
Esa es una buena pregunta. Entonces, la principal limitación para la mayoría de los cánceres que veo es que muchos de los cánceres son proximales, por lo que terminas teniendo que hacer una gastrectomía bastante grande de tal manera que la capacidad del duodeno para llegar al muñón gástrico sin tensión es limitada. Hay algunos supuestos beneficios de tener un Billroth 1 porque mantienes el flujo fisiológico normal de los alimentos a través del duodeno, pero sabes que tiene el efecto secundario preocupante del reflujo biliar, tal vez peor de lo que verías donde el Billroth II. Por lo tanto, ambos tienen sus ventajas y desventajas. Rara vez hago un Billroth 1, aunque es mucho más común en Asia porque tienen muchos cánceres gástricos tempranos en el estómago distal en Asia, por lo que tienen una mayor experiencia con él. Nosotros, nosotros en los Estados Unidos, hacemos casi exclusivamente reconstrucciones de Billroth II o Roux. La razón por la que haría un billroth 2 aquí es que tiene un remanente gástrico de tamaño razonablemente bueno. Si tuviera un remanente gástrico realmente pequeño, sería reacio a sacar un bucle, ya que tendría un reflujo biliar muy grave. Así que en ese caso, haría una reconstrucción de Roux. Pero la ventaja de Billroth II sobre Roux es que solo tienes una anastomosis en lugar de 2, por lo que consume menos tiempo, y siempre puedes convertir un Billroth II en un Roux. Una vez que haces un Roux, es difícil volver y hacer mucho más.
Vamos a buscar nuestro bucle del yeyuno. Me gusta hacer el mío retrocólico, pero realmente no importa al final del día. La clave aquí es no dañar los vasos cólicos medios, que se pueden ver venir aquí muy bien. Así que vamos a llegar a la izquierda de los vasos de cólicos medios. Por lo general, hay un área desnuda aquí, que es donde vamos a llevar nuestro bucle yeyunal, para que pueda tomar el cautereo e incisar verticalmente el mesocolon. Justo a través de la zona desnuda allí. Sube un poco más al norte aquí. Sí, eso debería hacer.
Y luego vas a encontrar tu yeyuno ahora en el Ligamento de Treitz. ¿Aquí? Sí, así que traeremos a colación el bucle del yeyuno. No quieres tu - esta va a ser la extremidad aferente - la extremidad que lleva la bilis y los jugos pancreáticos al estómago. No desea que su extremidad aferente sea demasiado larga y pueda torcerse y darle el síndrome de la extremidad aferente. Así que típicamente lo que hago, y puedes mencionarlo de manera isoperistáltica o antiperistáltica. La peristalsis va en esta dirección, ¿verdad? Del ligamento de treitz distalmente. Entonces, el estómago se contrae en esta dirección, por lo que para elevarlo isoperistáltico, desea orientarlo de esta manera. Si lo mencionas de esta manera, es antiperistáltico, y la verdad, se ha estudiado: cómo lo orientas realmente no importa mucho. Y, por lo tanto, tiendo a hacerlo de la manera en que tiende a estar bien. Y me aseguro de que la extremidad no sea redundante, por lo que hay algo de comodidad en ella.
Ahora podemos quitarle el colon. Está bien Babcock. Tenemos que ir a buscar nuestro remanente estomacal. Así que decidimos: quiero asegurarme de verificar cómo tenemos esto orientado. Esta es una extremidad aferente. Esta es la extremidad eferente. Creo que esto estaba muy bien casi aquí de manera antiperistáltica.
Bien, antes de hacerlo, coloquemos nuestros puntos de esquina. Entonces, ¿por qué no colocas tu puntada de esquina allí, una porción entérica del yeyuno? Ahora consigue un buen bocado. Y ahora el estómago. Muy por detrás, más atrás de la línea de grapas, tal vez no tan lejos, pero sí, bueno. Cuz cuando eliminas la línea de grapa, no quieres cortar tu puntada. De acuerdo, chasquido. Muy bien y luego hagamos nuestro otro rincón. Así que lo haremos hasta allí. Simplemente venga justo debajo de la línea de grapa- genial, chasquido. En este momento podemos sacar al Sr. Colón del camino. Pon esto en un poco de tensión, mira así. ¿Tienes una tecnología de rayos? Bien. Está bien, ahora pones tu última fila Lembert's. Tomaré pinzas de válvula. Bien. Consigue a ese tipo. Estas son suturas de Lembert. Son puntos seromusculares. No es una capa de fuerza, pero ciertamente podría hacer esta anastomosis de muchas maneras: una sola capa, grapada, esta es una gastroyeyunostomía de costura manual de dos capas más tradicional. Fila exterior de seda, fila interior de alguna sutura absorbible: algunos usan crónico, algunos usan vicryl, yo uso PBS. Me gusta el PBS porque es monofilamento. ¿Sabes cuál es la capa de fuerza en una anastomosis biliar? Hay una capa específica. ¿Cuál es la capa más fuerte de las cuatro capas? Así es. Excelente. Probablemente podríamos hacerlo, creo. ¿Qué te parece? ¿Quieres poner otro? De acuerdo. Los cirujanos residentes siempre quieren poner lotes. Muy bien, ¿por qué no comienzas a atar la esquina allí mientras tomamos esta? ¿Tienes el chupador yankauer ahora? ¿Por qué no tomas el cautery allí y yo tomaré un Schmidt?
Ahora estamos haciendo nuestras enterotomías con una yeyunostomía aquí y luego extirparemos la línea de grapa y el estómago. Muy bien, eso se ve bien. Donde nos quedamos cerca de la línea de grapas solo para asegurarnos de que no nos acercamos demasiado a nuestros puntos lembert, córtelos accidentalmente. Casi ahí, ¿eh? Tal vez tijeras pesadas allí, y si llevas a ese tipo. Muy bien, a algunos les gusta usarlo como un mango. Estoy contigo, solo prefiero usar mis fórceps. Muy bien 3-0 PBS. Eso está perfectamente bien. Sí, aproximadamente el medio. Asegúrate de obtener todas las capas. Genial y empata ese 1. 6 nudos. Y vamos a cortar este unos 6 mm. Genial, eso es bueno. Asegúrate de obtener todas las capas. Es fácil, cuando se retrae, perderlo, y luego terminas sin obtener la serosa del estómago. Bonito.
Los shods son pequeños botines de plástico en la abrazadera que no fracturan la sutura. El problema es que si pones una abrazadera directamente sobre la sutura de monofilamento, la debilitarás y podría agrietarse. Y cuando lo estás usando puede romperse. Así que tratamos de poner zapatos. Los verás comúnmente en la cirugía vascular. Usan mucho proleno, y pondrán zapatas en todos los extremos de su puntada, sus puntadas. No lo ves tanto en la cirugía GI. De acuerdo, vamos a correr de esta manera a su grosor juvenil. Muy bien. Empuje la mucosa hacia abajo con su punto de sutura. Sí.
Así que la única razón por la que reviso el margen de duodeno es porque claramente el tumor estaba mucho más cerca del duodeno que del estómago. Teníamos un margen estomacal muy amplio, grosso modo, pero el margen de duodeno era quizás de solo dos centímetros, así que hice que congelaran eso. Cáncer que están justo en el medio, y es razonable, por supuesto, o ciertamente cánceres de tipo difuso, este es un cáncer de tipo intestinal, me inclinaría a probar en la sección congelada ambos márgenes.
Debe usar la llave epidural. Tenemos un yeyuno activo, tenemos un yeyuno ocupado. Está bien. Lo superaremos. ¿Has visto una anastomosis cosida a mano antes? Las esquinas pueden ser complicadas. Hay una técnica llamada Mullen. Everts la mucosa. Y ahora vas a ir al revés por este lado. Cruza como lo hacíamos antes, lo hacíamos afuera adentro. Ahora voy al revés. Y ahora estoy afuera, y salgo afuera adentro. Te voy a calzar en este punto y luego traer el mío. Sostenga esa puntada. Fórceps biliares.
Todas las capas de la pared intestinal: es importante ver eso. Ven a la vuelta de la esquina, con un ángulo de 45 grados, haz tu puntada y un ángulo de 45 grados hacia atrás. Mucha serosa - no demasiada mucosa. Y trataremos de salir con un 90 grados. Haz tu puntada. Creo que tengo más mucosa de la que necesitaba allí. Está bien. Y un 45. Ahora es más fácil. Es predicar de nuevo, ahí lo tienes.
En un segundo, vamos a hacer que avances la sonda nasogástrica. Uno más, bueno, dos más, supongo. Hay que llegar al otro lado. Agarra la surosa para que puedas sacar el intestino delgado. Eso es mucosa allí, sí. Sí.
De acuerdo, tomaremos las tijeras. Corta las agujas. Sí, genial. Bien, ahora tomaremos sedas. Y hacemos lo que hacíamos antes.
A medida que avanzamos hacia la porción de menor curvatura de la anastomosis, esto en realidad se llama históricamente el ángulo de la muerte, o el ángulo de la tristeza, porque este solía ser un sitio frecuente de fuga, porque es un sitio donde hay un poco más de tensión, así que vamos a poner algunos puntos adicionales aquí. Eso debería hacerlo, creo. Eso es mucha seda. Está bien, está bien. Oh sí, tengo este. Más corto si puedes. Necesita una sonda gástrica. 12. Sí, no te siento. Oh, ahí estás. Bien. Un poco más. Genial. Así que dejaría la sonda nasogástrica en la bolsa gástrica cuz eso es lo que realmente quieres descomprimir. No es tan importante ponerlo en la extremidad eferente, porque de todos modos no vas a sacar nada de allí. Solo trato de evitar que el remanente gástrico explote y corra el riesgo de aspiración. Y suelo dejar eso durante uno o dos días pendientes de cierto diámetro en la anastomosis. No suelo tragar. Probablemente solo sácalo el fin de semana y comienza con líquido seguro.
CAPÍTULO 10
Hemostático te ama - ver aquí, ¿qué tal un poco de riego caliente? DeBakey. Voy a agarrar un DeBakey también, por favor. Ajá, está aquí. Tomaré un DeBakey más largo.
Estación 3 ganglios linfáticos para permanentes. Estos son algunos nodos adicionales, están en lo alto de la curva menor, ya sea que los llames 7 o 3, no lo sé. Tal vez estén mejor llamados 7, pero ... A veces, estos son más fáciles de sacar una vez que el espécimen está fuera. Creo que simplemente amputaría allí mismo si pudieras. Sé que no es un ángulo sobre esto, pero sí. Sí. No, esa es la ubicación.
Está bien, así que aquí está la arteria gástrica izquierda ligada en su origen, ¿de acuerdo? Esta es la aorta aquí. Esta es la - así que esto es lo que llamamos el eje celíaco cuz es la trifurcación - arteria esplénica aquí, arteria hepática común aquí, por lo que aparece el gástrico izquierdo. Estación tradicional en - Dios, Estación 8 ganglio linfático. Lo siento, odio darte a - estos a usted en pedazos pero - Bovie.
Así que lo puse junto con el primer número, el 8, sí, sería genial si no se ha ido ya, sí. Gracias, hermosa. Sí, tenemos que cerrar esto porque si no lo hacemos, tenemos una hernia, podríamos tener una hernia. El intestino se herniará en la parte superior del abdomen por encima del mesocolon. Así que cerramos esto. Este es un gran problema en pacientes de bypass gástricos que han hecho retrocólicos, y si este defecto no está cerrado, pueden tener intestino estrangulado que se hernia por aquí. Está bien, quítalo y átalo.
Desea asegurar el borde cortado del mesocolon al estómago, y eso es solo porque no desea estrechar su anastomosis o la extremidad eferente. Así que tiras de la anastomosis por debajo del mesocolon y luego solo con unas pocas suturas interrumpidas. Hermoso. Otra puntada. Y ya está. Gracias. En realidad, tenemos eso: xifoide está aquí, así que está la fascia, cierto. Quiero que te levantes, solo un segundo, lo siento. Relájate aquí - muy arriba aquí. Bien.
¿Cuáles son las posibilidades de que tengamos que hacer una toracotomía? Creo que es muy difícil llegar allí en decúbito supino. Vienes, quieres salir más. Sí. Porque tu última puntada salió aquí. Sí, mejor. Si fuera alguien como más delgado, ¿crees que podrías hacerlo en decúbito supino? Oh, podría estar seguro. Bueno, había dos razones por las que no estaba muy emocionado de hacerlo de esa manera. Una era que ella tiene una hernia grande, por lo que entonces tendríamos que arreglar su hernia, probablemente con malla para que eso solo agregue complejidad al caso. Y eso no le molesta, no le importa si es falso, así que dije que estaba bien. Y luego lo segundo es que, te dije, ella lo es, la ubicación es terrible.
Asegúrate de que no haya púrpura allí. De acuerdo, bien. No, está bien. ¿De qué manera, se puede grapar de esta manera?
CAPÍTULO 11
Sí, creo que en general la operación salió bien. Como es común con la disección de ganglios linfáticos, había muchos pequeños vasos en los ganglios, y ahí es donde entramos en un pequeño sangrado, no significativo, pero lo suficiente como para ser una molestia. Así que eso agrega tiempo. Probablemente debería haber usado ese pequeño dispositivo de ligadura con más frecuencia, pero eso lleva más tiempo porque tienes que intercambiar instrumentos con frecuencia. Así que trato de ir todo lo que puedo con el cauterismo, pero a veces zumbas a través de un recipiente, sangra y luego toma más tiempo. Entonces, ese tipo de cosas es solo el factor molesto de extraer ganglios en esta área, y es por eso que muchos cirujanos no quieren hacerlo francamente, porque agrega tiempo extra y complejidad. Pero no es necesariamente difícil, solo se necesita un poco de paciencia para hacerlo. Así que probablemente podría haber hecho un trabajo un poco mejor con la hemostasia allí si uso el - el dispositivo de sellado de vasos con más frecuencia.