Offene distale Gastrektomie

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Dr. Mullen. Ich bin chirurgischer Onkologe am Massachusetts General Hospital. Ich bin auf die Behandlung von Magenkrebs spezialisiert und heute werden wir einen 80-jährigen Herrn operieren, der einen distalen Magenkrebs hat. Er stellte sich zunächst mit Anämie vor, was zu einer oberen Endoskopie führte. Der Endoskopiker stellte einen Entzündungsbereich im distalen Magen fest. Dies führte dann zu einigen Biopsien, die ein sehr frühes intramukosales Adenokarzinom zeigten. Der Patient wurde dann zu einem endoskopischen Ultraschall überwiesen, der einen offensichtlicheren Tumor zeigte, der in den Magenmuskel eindringt, und so inszenierten wir als T2. Es gab keine verdächtigen Lymphknoten, und so wurden die regionalen Lymphknoten als N0 eingestuft. Der Scan zeigte keine Anzeichen einer metastasierenden Erkrankung, so dass er sich heute für eine potenziell kurative distale Gastrektomie vorstellt. Bei diesem Verfahren werden wir die distalen 2/3 des Magens entfernen. Wir werden auch die D1-Lymphknoten neben dem Magen sezieren. Aber außerdem werden wir das entfernen, was ich als D1 plus Lymphknoten bezeichne. Also diese Knoten in der D2-Station unmittelbar im zentralen arteriellen System Also Zöliakie-Achse, gemeinsame Leberarterie und proximale Milzarterie. Und dann werden wir ihn wahrscheinlich mit einer Schleifen-Gastrojejunostomie in Billroth-II-Manier rekonstruieren.

KAPITEL 2

Wir machen also eindeutig einen Schnitt in der oberen Mittellinie. Das Wichtigste hier ist, zu versuchen, auf der Mittellinie zu bleiben und den Rektusmuskel auf keiner Seite freizulegen. Wir machen hier einen guten Job, um in der Mittellinie zu bleiben. Das Fett ist hier das präperitoneale Fett. Wenn Sie die Operation vergessen, denke ich, dass es wichtig ist, Ihren Schnitt bis zum Xiphoid zu führen und manchmal um das Xiphoid herum zu kommen, wie wir es in diesem Fall sind. Das Xiphoid ist also genau hier. Er hat ein sehr prominentes Xiphoid. Wir werden das nur ein wenig umgehen, nur um uns eine bessere Exposition im Oberbauch zu geben. Okay, DeBakey-Pinzette.

Wenn man nun in die Bauchhöhle eintritt, hat man die Wahl, dies entweder stumpf oder scharf zu tun. Wir werden es hier so scharf machen, dass - das ist durch das präperitoneale Fett. Dies ist das Peritoneum, das eine viel größere Tensilkraft hat. Machen Sie es etwas größer, damit man Ihren Finger hineinstecken kann, und verwenden Sie dann den Kauter, um den Rest des Bauchfells zu öffnen. Kann ich meinen Scheinwerfer eingeschaltet haben - ist es Kathy - wer ist hier? Kelly. Es gibt oft kleine Gefäße im präperitonealen Fett, daher lohnt es sich, sich die Zeit zu nehmen, diese nach und nach zu kauterisieren, damit Sie während des Falles keine Blutungen in Ihr Feld haben. Großartig.

Der erste Schritt besteht also darin, die Bauchhöhle zu untersuchen, um sicherzustellen, dass es keine Anzeichen für eine metastasierende Erkrankung gibt. Wenn Magenkrebs metastasiert, geschieht dies am häufigsten in der Leber oder auf den Peritonealoberflächen. Wir untersuchen also die Oberfläche der Leber. Wenn ein Patient einen fortgeschritteneren Krebs wie einen T3- oder T4-Krebs oder einen knotenpositiven Krebs hat oder eine sehr risikoreiche Histologie wie einen schlecht kohäsiven Typkrebs oder eine Linitis plastica hat, dann werde ich in der Regel eine diagnostische Laparoskopie in einer separaten operativen Sitzung durchführen, aber da er einen T2- und N0-Krebs hatte, ist das Risiko einer Metastasierung sehr gering. daher mache ich normalerweise keine Staging-Laparoskopie und in der Tat gibt es hier keine Anzeichen für eine metastasierende Erkrankung. Was ist das für ein kleines Ding? Das ist ein Divertikel. Oh, okay.

KAPITEL 3

Großartig, also ist unser erster Schritt, das Omentum aus dem Dickdarm zu entfernen. Oft haben Patienten Verwachsungen des Omentums, wie er es tut. Wir nehmen den Bauchdeckenretraktor. Okay. Diese können lästig sein, da diese Verwachsungen oft tief im Becken liegen können. Für kleinere Fälle wie diesen finde ich einen Bookwalter-Retraktor völlig in Ordnung. Es ist ein kleiner Schnitt - und ja, ja, geben Sie uns eine Sekunde, denn ich denke, der Wundschutz wird dabei knifflig sein. Sobald wir das Omentum entfernt haben, setzen wir es ein. Ist das in Ordnung? Lassen Sie uns so rüberkommen. Okay. Mhmm. Ich weiß, dass es schwer zu sehen ist. Er hatte wahrscheinlich in der Vergangenheit einen Anfall von Divertikulitis und sein Omentum hat seine Aufgabe erfüllt, indem es hierher kam, um den Entzündungsprozess zu versiegeln. Vielleicht genau hier oben - ja. Vielleicht genau dort - können Sie das sehen? Ja, großartig. Es ist wichtig, das Omentum bei einem Patienten mit Magenkrebs herauszunehmen - DeBakey-Pinzette -, da wir es in diesem Fall devaskularisieren werden, da wir sowohl die rechte als auch die linke gastroepiploische Arterie ligieren, die die Quelle der Blutversorgung sind. Außerdem leben die vier Lymphknoten entlang der größeren Krümmung im Omentum, so dass wir für eine adäquate Lymphknotenentnahme das gesamte Omentum herausnehmen wollen. Okay, großartig, wir sind bereit, Lauren. Jetzt haben wir also unser Omentum im Feld. Dies ist ein weiterer häufiger Anblick von Metastasen. Dies ist ein schönes, glitzerndes normales Omentum. Hier gibt es keine Anzeichen für eine metastasierende Erkrankung.

Der erste Schritt der Operation besteht also nicht nur darin, in die Bauchhöhle einzudringen, sondern auch darin, hier durch das gastrokolische Omentum in den kleinen Sack einzudringen. Ein Trick, den ich als hilfreich empfunden habe, ist, wenn Sie den Magen zusammen mit dem Omentum greifen, das hilft Ihnen, in den richtigen Raum zu gelangen und nicht durch das Omentum zu kommen. Jetzt wird Andrea also diese avaskuläre Ebene zwischen dem transversalen Mesokolon und der Rückwand des Magens betreten. Und hier sehen wir die hintere Wand des Magens. Dies ist der kleinere Sack. Hier wollen wir genau auf dieser avaskulären Ebene bleiben. Wenn Sie etwas zu weit vom Dickdarm entfernt sind, können Sie entweder in das Mesokolon oder in diese kleinen Blinddarm-Epiploicae gelangen, und wenn Sie auf diese Weise etwas zu weit sind, können Sie in die Rückwand des Magens gelangen. Bei einigen Patienten kann dieses Verfahren schwierig sein, insbesondere wenn es keine klare Abgrenzung zwischen den beiden gibt - dem Mesokolon und der Magenrückwand. Bei dünnen Patienten kann es manchmal schwierig sein. Bei ihm ist es relativ einfach. Kleine Gefäße können einfach kauterisiert werden, ich bevorzuge den LigaSure. Ja, Sie sehen jetzt, das ist ein schönes Flugzeug dort. Sie werden ... Ich werde es einfach auffächern. Ja. Dieses Gefäß wird zum Omentum passen. Das stimmt. Wir führen unsere Dissektion jetzt nach rechts in Richtung des mittleren transversalen Dickdarms, der Leberflexur. Ich mache so viel wie möglich ohne den Retraktor und dann werden wir bald an einen Punkt kommen, an dem es zu tief wird und wir unseren Bookwalter einsetzen müssen, um die letzten Teile der Sektion abzuschließen. Das Omentum kann während des gesamten Gehäuses bluten und wird ein wenig lästig, daher kontrolliere ich gerne alle kleinen Bluter. Hier sind also die Anhänge, die an Omentum geklebt sind. Jetzt sollten wir den Ring und den Retraktor platzieren, da sie etwas tiefer wurden. Der Wundschutz wurde entwickelt, um das Risiko von oberflächlichen Infektionen zu verringern.

Man muss hier auf das falciforme Band achten, da man die Leber nicht reißen möchte, also werde ich das falciforme Band einfach abnehmen, um dieses Risiko mit dem LigaSure-Gerät zu minimieren. Das geht relativ einfach mit dem LigaSure. Sie können es wahrscheinlich tun - Sie können es außerhalb tun, es ist in Ordnung. ja. Für diesen Fall verwende ich gerne den Maryland-Typ LigaSure. Ich würde denken, dass das harmonische Skalpell eine ebenso gute Idee wäre. Die Kiefer sind schön klein, wenn wir also eine Lymphknotendissektion durchführen, ist dies ein schönes Kaliber, um diese Dissektion bequemer zu machen. Bei einigen der größeren Geräte kann es schwierig sein, diese für die Dissektion zu verwenden. Dies bringt uns zum ersten Teil des Zwölffingerdarms. Ich verwende gerne ein feineres rechtwinkliges Instrument für den Großteil meiner Gastrektomie.

KAPITEL 4

Wir kommen jetzt also zur rechten gastroepiploischen Vene, das ist diese Struktur, die wir hier sehen. Und die rechte gastroepiploische Vene wird offensichtlich zur stärkeren Krümmung des Magens führen. Wir werden das ligieren. Dies ist die mittlere Kolikvene und die mittlere Kolikvene verbindet sich mit der gastrokolischen Vene, um den gastrokolischen Stamm zu bilden, und die obere Mesenterialvene wird hier tief zu diesen Ästen reichen. Also werden wir versuchen, hier oben zu bleiben - nun, nicht hoch hier, aber wir werden uns offensichtlich vom Dickdarmmesenterium hier fernhalten und diese Gefäße nicht verletzen. Wir werden die rechte gastroepiploische Vene in der Nähe ihrer Verbindung mit dem gastrokolischen Stamm nehmen und die Lymphknoten der Station 6 entnehmen, die hier in diesem Bereich leben. Station 6 Lymphknoten sind vielleicht die wichtigsten Lymphknoten bei distalem Magenkrebs, da sie das höchste Risiko für eine metastasierende Beteiligung haben. Liegt das daran, dass sie sich normalerweise direkt neben dem Tumor befinden? Weil sie neben dem Tumor liegen, ja. Okay, 2:0 Seidenkrawatte, bitte. Ich werde das zubinden, und ich werde hart durchgreifen. Ich schnappe mir das Exemplar für Sie. Sie können dafür sicherlich das LigaSure-Gerät verwenden. Manchmal entscheide ich mich bei größeren Gefäßen dafür, sie auf die altmodische Weise zu klemmen und zu binden. Es ist auch gut für die Bewohner, für die Ausbildung. Binden. Vielen Dank. Sanft können diese Venen jetzt etwas zerbrechlich sein. Die nächste Struktur, die wir sehen werden, wird die rechte gastroepiploische Arterie sein. Dies ist nur Fett- und Lymphgewebe. Ich werde das kneifen - könnte ein kleines Gefäß sein. Das ist ein kleiner Gefäßzweig dort, der mit dem Einzug ein wenig ausgerissen sein könnte. Dies führt die Dissektion bis zum ersten Teil des Zwölffingerdarms. D2-Lymphknoten würden in diesem Fall die Stationen 8, 9 und 11 umfassen. Die Knoten der Station 7, die früher als D2-Knoten angesehen wurden, sind in Wirklichkeit D1-Lymphknoten, und in der Tat sollten auch die Knoten der Station 7 an der linken Magenarterie in jede Gastrektomie einbezogen werden. Ihre Metastasierungsrate liegt in der Größenordnung von mindestens 15 bis 20 %. Das ist höher, als ich erwartet hätte. Dieser Patient hat Magenkrebs im Frühstadium. Er ist älter. Man könnte argumentieren, dass man in diesem Fall überhaupt keine D2-Dissektion durchführen sollte, also werde ich wahrscheinlich einfach eine Art D1 plus machen und die Knoten mit dem höchsten Risiko herausnehmen - vielleicht in den Stationen 8, 9 und den proximalen Milzknoten. Gib mir hier einen Bovie. Denn um alle Milzknoten herauszunehmen, muss man oft eine Splenektomie durchführen. Nun, ich würde sicherlich nicht zur distalen Milzarterie und den Knoten der Station 10 gehen. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Beteiligten beteiligt sind, ist unglaublich gering - und die Morbidität beim Herausnehmen dieser Notizen übersteigt jeden Nutzen, den Sie aus dem Herausnehmen ziehen.

Das wird also die gastroepiploische Arterie sein. Was ist unser Kauter? Scheint ein wenig heiß zu sein. 35. Können wir es auf 30 herunterdrehen, Kathy? Sicher. Es ist bei 30. Großartig. Nahtligieren Sie das? Nein. Okay, 2:0 Seidenkrawatte. Wir werden das hier festbinden - unten festklemmen - mit ein wenig zusätzlichem Taschentuch, aber... Metz. Denken Sie daran, dass es ein rechter Winkel ist, also müssen Sie es tun - los geht's. Okay. Ich nehme ein Unentschieden bei einem Pass. Die rechte gastroepiploische Arterie löst sich an der Arteria gastroduodenalis direkt an der Oberfläche des Pankreaskopfes. Sie möchten diese Arterie nahe an ihren Ursprung bringen, um die Knoten der Station 6 vollständig zu resezieren.

Du kannst das halten, Andrea, und ich nehme das. Vervollständigen Sie einfach unsere Sektion hier im infrapylorischen Bereich. Manchmal versuche ich, mit dem Summen von Dingen für die Geschwindigkeit davonzukommen, aber dann führt das zu einer kleinen Blutung, also...

Hier ist der Krebs hier, glaube ich - er ist sehr distal. Ja, es gibt eine kleine Verdickung. Nicht sehr offensichtlich. Nein. Schwamm, bitte.

Dies sind nur einige Adhäsionen des Omentums an der Gallenblase. Rechter Winkel. Jetzt entferne ich also den ersten Teil des Zwölffingerdarms. Es ist nur eine omentale Adhäsion an der Vorderwand von D1 und distal am Pylorus. Der Tumor befindet sich genau hier im präpylorischen Antrum. Es ist ein subtiler Tumor, aber er ist hier leicht tastbar. Misst vielleicht eineinhalb oder zwei Zentimeter. In diesem Fall können wir also eine ziemlich distale Gastrektomie durchführen.

KAPITEL 5

Im Moment öffne ich das kleine Omentum. Und sehen Sie, wie Sie sehen können, dass ich mich im Umfang um den distalen Magen und den Zwölffingerdarm befinde.

Wir werden hier einige unserer superpylorischen Sezierungen durchführen. Wir werden die richtigen Magengefäße nehmen. Rechtshänder sind Station...? Die rechten Magengefäße sind die 5 Knoten der Station. Es gibt wirklich nur sehr wenige Lymphknoten an der Station 5. Tatsächlich haben einige Autopsiestudien routinemäßig ergeben, dass es in Station 5 keine Lymphknoten gibt, aber daher mache ich keine sehr aggressive proximale Teilung des rechten Magens durch die Hepatics. Ich neige dazu, sie ziemlich nah am Bauch zu nehmen. Ich denke, wir können hier wahrscheinlich einfach das LigaSure-Gerät verwenden. Okay. LigaSicher? Vielen Dank. Und Heidi, haben Sie den Endo-GIA-Hefter? Wir wollen eine 60-mm-Tan-Ladung.

Vielleicht räumen wir hier ein wenig auf. Tut mir leid, Andrea.

KAPITEL 6

Okay, wir nehmen diesen Hefter. Also teilen wir jetzt den Zwölffingerdarm. Ich mache meine Gastrektomien nicht immer in genau den gleichen Schritten. Ich nehme einfach das, was mir zu diesem Zeitpunkt am einfachsten erscheint, also sind wir in diesem Fall in den kleineren Sack eingedrungen, wir haben das größere Omentum mobilisiert. Ich bin nicht zuerst nach links gegangen. Ich ging nach rechts. Wir nahmen die rechten gastroepiploischen Gefäße und die Station 6 Knoten. Dann haben wir das kleine Omentum entfernt und die rechten Magengefäße geteilt. Wir werden jetzt den Zwölffingerdarm distal des Pylorus durchschneiden. Der Pylorus ist als Ring leicht tastbar. Sie sollten sicherstellen, dass Sie mindestens ein bis zwei Zentimeter Zwölffingerdarm als Rand nehmen. Sein Tumor befindet sich hier im Antrum, im präpylorischen Raum, wenn wir also den Zwölffingerdarm dort teilen, haben wir mindestens einen Rand von zwei bis drei Zentimetern. Artikulieren Sie das. Ihre Wahl des Hefters ist hier wirklich eine persönliche Vorliebe. Wir sind größtenteils zu den Covidien-Tri-Staples gegangen. Willst du, dass ich dort ein bisschen mehr hineingehe? Mal sehen, ja, das ein wenig vorantreiben. Perfekt. Dadurch werden auf jeder Seite drei Reihen Heftklammern abgefeuert. Okay, bereit? Nur zu. ja. Nr. 60 lila als nächstes.

Da ist jetzt also der Zwölffingerdarmstumpf. Ich nähe den Zwölffingerdarmstumpf nicht routinemäßig zu - das ist eine persönliche Vorliebe. Bei einigen Patienten, vielleicht wenn sie eine präoperative Chemobestrahlung hatten, könnte ich es in Betracht ziehen - DeBakey-Pinzette - aber manchmal kann das Übernähen dieses Stumpfes mit Lambert-Nähten und so weiter eher störend als hilfreich sein. Dies ist also ein gut durchbluteter Baumstumpf mit drei Reihen von Klammern. Die Häufigkeit von Lecks sollte wirklich recht gering sein, also werde ich das so lassen. Jetzt ist der Magen also geteilt. Wir haben unseren Tumor hier im Antrum.

Wir werden unsere Dissektion nach links abschließen und dann sind wir bereit, die Gastrektomie abzuschließen. Es gibt häufig angeborene Adhäsionen hinter dem Magen an der vorderen Kapsel der Bauchspeicheldrüse. Wir nehmen sie jetzt ab. Die Bauchspeicheldrüse kommt hier ganz schön zum Vorschein. Jetzt müssen wir also eine Entscheidung treffen - wie weit wir nach links gehen wollen. Auch in diesem Fall werden wir alle kurzen Magen erhalten. Wir könnten in Betracht ziehen, einfach die linke Gastroepiploik zu nehmen. Cautery für mich und einen DeBakey. Jetzt nur noch eine Sekunde. Hier. Okay, jetzt wollen wir sicherstellen, dass wir den Magen wieder aufheben, nur um unserem Weg zu folgen. Halten Sie das dort. Oh je, hier gibt es ziemlich viele Verwachsungen. Stellen Sie sicher, dass - das ist hämostatisch, bevor es verschwindet. Sieht gut aus, oder? Okay. Dieser Teil der Operation kann ehrlich gesagt ziemlich lästig sein, da das Omentum von der Milzflexur entfernt wird. Sie sollten auf jeden Fall darauf achten, die Milz nicht zu verletzen, denn wie Sie wissen, beziehen die kurzen Magengefäße ihre Blutversorgung aus der Milz und der Milzarterie, und wenn Sie die Milz verletzen, müssen Sie den Patienten in eine totale Gastrektomie umwandeln, wenn Sie alle anderen genannten Gefäße entnommen haben. Wenn wir das also wirklich untersuchen - der Tumor ist in diesem Fall so distal, können wir wirklich eine ziemlich bescheidene distale Gastrektomie mit mehr als einem ausreichenden distalen Rand durchführen. Ich denke also, wir haben genug nach links seziert, und ehrlich gesagt, könnten wir hier vielleicht durchkommen. In Ordnung, wenn Sie das aufhalten wollen, nehme ich bitte das LigaSure-Gerät. Und ich komme einfach durch das Omentum und die gastroepiploischen Gefäße mit dem LigaSure-Gerät Bei mehr proximalem Krebs würde ich einige der unteren kurzen Magengefäße nehmen, aber in diesem Fall, da es sich um einen so distalen Krebs handelt, denke ich nicht, dass das notwendig ist. DeBakeys. Kommen wir also hier durch.

KAPITEL 7

Okay, an diesem Punkt sind wir bereit, den Magen zu teilen, aber ich mag es, den Magen als Griff für die Dissektion am linken Magen zu haben. Wir können den Dickdarm wegstecken. Eine Sache, die bei der Dissektion des linken Magens und der Knoten helfen kann, ist das Platzieren eines feuchten Schoßpolsters. Und ein geschmeidiges Sanft auf die Bauchspeicheldrüse. Oh, sein linker Magen ist ein Stück weit oben, nicht wahr? Hier befindet sich also die linke Magenvene. Die linke Magenvene befindet sich immer vor der Arterie. Und hier ist die Arterie. Man kann tatsächlich ein pulsierendes sehen. Er ist schön dünn - es kommt nicht oft vor, dass man es so leicht sieht. Und das wird hier die gemeinsame Leberarterie sein. Es ist tatsächlich ein bisschen verkalkt in ihm. Das spürt man genau dort. Die Lymphknoten der Station 8 befinden sich also auf der Arteria hepatica communis, und dann befinden sich die Knoten der Station 9 hier unten in der Zöliakieachse. Die Knoten der Station 7 befinden sich hier entlang des linken Magens, und die Knoten der Station 11 werden hier entlang der Milzarterie sein, okay? Wir werden hier also das Peritoneum öffnen. Wir nehmen zuerst die linke Magenvene, dann nehmen wir die Arterie und reflektieren die Station 7 Knoten mit der Probe nach oben. Rechter Winkel.

Dies ist also das Peritoneum, das über der Arteria hepatica communis liegt. Oft gibt es hier einen großen Knoten. Hat es einen besonderen Namen oder nur...? Nein. Es ist da. Es ist einfach da. Dies ist also Teil der D1 plus Lymphknotendissektion, die wir jetzt hier durchführen - die Entfernung der Lymphknoten von der vorderen Oberfläche der gemeinsamen Leberarterie. DeBakey. Bovie. Kommen wir hierher. Zu sehen, wie die linke Magenarterie dort in Sicht kommt, genau hier. Wahrscheinlich sollte ich das mit dem LigaSure tun. Wie Sie sehen können, gibt es viele kleine Gefäße an den Knoten, die ein Ärgernis sind. Auch hier versuche ich manchmal, mit dem Kauter durchzukommen, aber dann muss man vorsichtig sein, denn dann bekommt man Blutungen und... Okay, mach weiter. Konvertieren Sie dort in den pädiatrischen Trottel. Der Schwanz will dort ins Blickfeld kommen. Sieht aus wie ein kleines Gefäß da drin... vielleicht. Kauter auch hier. Sie können den Knoten hier abrufen. Kauter. DeBakey. Babysauger. Bovie. Absaugung. Und können Sie das als separate Probe mit der Bezeichnung Station 8 Lymphknoten senden?

Mal sehen, ob wir unsere linke Magenvene hier mit dem LigaSure-Gerät nehmen können. Das wird uns sehr helfen - das aus dem Weg räumen.

Okay, rechter Winkel. Danke. Hier sehen wir also, wie die Milzarterie in Sicht kommt. Die Arteria hepatica communis, die Arteria splenicus und der linke Magen werden hier sein. Wir werden also dieses Knotenpaket hier auf der Oberfläche der Bauchspeicheldrüse sezieren. Holen wir diesen kleinen Kerl hierher. Bovie. Vielen Dank. Okay. Rechter Winkel.

Lassen Sie uns das Peritoneum hier am oberen Rand der Bauchspeicheldrüse öffnen. Dies werden die Knoten der Station 11 sein. LigaSure-Gerät, denke ich. Diese werden als Station 11 Lymphknoten für dauerhaft gehen. Bovie. Als nächstes wollen wir tatsächlich eine 45er Bräune. Wir müssen diesen Schwanz wirklich aus dem Weg räumen. Hier ist also unsere linke Magenarterie dort. Kauter und bringen Sie diese Knoten mit unserer Probe hoch.

Um also die Knoten der Station 7 zu nehmen, sollten Sie die linke Magenarterie an ihrem Ursprung nehmen, was wir hier tun. Und wir werden dies nur als Griff verwenden, um den Hefter zu platzieren. Ich nehme es gerne mit einem Heftgerät. Wir müssen sehen, ob wir genug Platz haben. ja. Wenn wir das nicht tun, können wir ein bisschen mehr aufklären. Rechter Winkel. Bitte schön. Lassen Sie mich das abnehmen. Öffnen. Können Sie meine Tipps sehen, nur um sicherzugehen... Ja. Okay, und jetzt stellen Sie sicher, dass Sie die gemeinsame Leber oder die Milzarterie nicht beeinträchtigt haben, was Sie nicht getan haben. Okay, mach weiter und schieße. Dies ist also eine Teilung der linken Magenarterie an ihrem Ursprung. Schere. Großartig.

KAPITEL 8

In Ordnung, jetzt denke ich, dass wir unseren Standort für die Teilung des Magens auswählen können. Können Sie Ihre Magensonde jetzt zurückziehen? Es ist natürlich sehr wichtig, sich daran zu erinnern - Sie möchten nicht durch die Magensonde kauen. Wie weit zurück wollen Sie es? Den ganzen Weg? Ich würde es bis zur GE-Kreuzung zurückziehen - vielleicht 40 Zentimeter oder so. Das ist also bei 38.

Großartig. Bevor wir also die Aufteilung des Magens vornehmen, lassen Sie uns einfach die geringere Krümmung und diese Knoten beseitigen, für die wir so hart gearbeitet haben, um sie in Position zu bringen... Also nehmen wir die LigaSure. Das ist die Station 3, und ich gehe nicht so hoch wie die Station 1, die den ganzen Weg bis zur GE-Kreuzung wäre. Dies sind im Grunde die Äste - die distaleren Äste des linken Magens, oben auf der kleineren Krümmung des Magens. Um die Länge unseres Magenrests, die Menge an - des verbleibenden Reservoirs, zu erhalten, entfernen wir diese Knoten distal. Wir bekommen also immer noch die Knoten, aber wir müssen den eigentlichen Magen nicht resezieren. Da ist unser linker Magenstumpf. Also werden wir das natürlich mitnehmen - kommen Sie durch diese Knoten hier. Das ist etwas zeitaufwändig, aber ich denke, mit Geduld lohnt es sich in vielen Fällen, diese zusätzlichen Knoten herauszunehmen. Wir können jederzeit zurückkommen und zusätzliche Knoten erhalten, die... Können Sie das mit ... Man kann das mit Station 7 sagen, ich denke, er ist... ja. Als nächstes kommt die 60 Lila.

Jetzt sind wir also bereit, die Gastrektomie durchzuführen. Kann fast eine Demarkationslinie sehen, wo dies ischämisch ist. Okay, ich nehme den Tacker. Also wir typischerweise mit zwei Schüssen davon - Sie wollen vielleicht hier auf dem Bauch festhalten? Nehmen Sie noch einen davon hinten. Ich mache das in der Art von Hofmeister, also haben wir hier einen Querbiss, und jetzt nehmen wir einen schrägen Biss die kleinere Kurve hinauf. Und dann führen wir unsere Anastomose für den größeren gekrümmten Teil des Magens durch. Und ich - wir werden es vielleicht nicht schaffen. Mal sehen. Wir brauchen vielleicht einen - die anderen 45. Ich würde einen vorbereiten. Es ist noch ein kleines bisschen übrig. Ja, eine 45. Halte den Kerl so. Okay, und das wird eine distale Gastrektomie sein, und ich möchte, dass sie den Zwölffingerdarmrand überprüfen. Zwölffingerdarmrand. Möchten Sie es markieren? Lasst es uns mit einem Stich markieren, nur damit es keinen Zweifel gibt, Laurie. Ja, genau dort. Sollte das für die Eiskönigin sein? Ja. Hast du eine kleine Bewässerung, Endi. Holen Sie sich diesen Abschnitt, bevor Sie beginnen.

Ich nehme einen DeBakey, Endi. In Ordnung, jetzt werden wir eine Blutstillung machen, bevor wir unsere Anastomose durchführen - stellen Sie sicher, dass es keine Knoten mehr gibt, die wir nehmen möchten. Saugen Sie hier rein. Sehen Sie, ob wir unseren Schwanz aus dem Weg räumen können. Es war ein Ärgernis während des ganzen Falls. Alle separaten Lymphknoten sind dauerhaft. Oder möchten Sie es damit versenden? Was ist Ihre Berufung? Dies ist also ein gutes Beispiel für eine abgeschlossene D1 plus Lymphadenektomie, die gemeinsame Leberarterie ist hier schön freigelegt, die proximale Milzarterie hier. Dies ist die Zöliakie-Achse. Hier ist die linke Magenarterie, die an ihrem Ursprung geteilt ist. Es gibt immer noch ein bisschen Lymphknotengewebe. Dies ist keine perfekte Sektion, bei der wir jeden Knoten entnommen haben, aber sicherlich eine sehr vernünftige Lymphadenektomie für einen 80-jährigen Herrn mit T2-Krebs.

KAPITEL 9

Okay, nähen wir die Klammerlinie mit geringerer Kurve über. Kann ich diesen Babcock zurückhaben? Wir nehmen ein 3:0 PDS und eine Darmzange. 1 Stunde. Danke, Keith. Vielen Dank. Okay, fangen wir hier an und... Nein. Vielen Dank. Jetzt bereiten wir uns also auf unsere Anastomose vor. Zuerst nähen wir die Klammerlinie entlang der geringeren Krümmung über. Es ist wahrscheinlich nicht unbedingt notwendig, aber es gibt mir ein bisschen ein besseres Gefühl, das zu verschmelzen. Ich mache es in einer laufenden Lemmt-Manier mit PDS. Sie werden das kürzere Ende etwa 6 mm oder so abschneiden. Ich nehme auch eine Pinzette. Streunende Grundnahrungsmittel. Also, Dr. Mullen, wie entscheiden Sie sich für die Anastomose zwischen Billroth I und II? Das ist eine gute Frage. Die Haupteinschränkung für die meisten Krebsarten, die ich sehe, ist, dass viele der Krebsarten zu nahe sind. Sie müssen also am Ende eine ziemlich große Gastrektomie durchführen, so dass die Fähigkeit des Zwölffingerdarms, den Magenstumpf ohne Spannung zu erreichen, eingeschränkt ist. Es gibt einige angebliche Vorteile eines Billroth I, weil Sie den normalen physiologischen Nahrungsfluss durch den Zwölffingerdarm aufrechterhalten, aber Sie wissen, dass es die beunruhigende Nebenwirkung des Gallenrückflusses hat - vielleicht schlimmer als bei einem Billroth II. Also - beide haben ihre Vor- und Nachteile. Ich mache selten eine Billroth I, obwohl es in Asien viel häufiger vorkommt, weil sie in Asien viele frühe Magenkrebsarten im distalen Magen haben, so dass sie mehr Erfahrung damit haben. Wir in den Vereinigten Staaten machen fast ausschließlich Rekonstruktionen von Billroth II oder Roux. Der Grund, warum ich einen Billroth II machen würde, ist, dass er einen ziemlich großen Magenrest hat. Wenn er einen wirklich kleinen Magenrest hätte, würde ich zögern, eine Schleife anzusprechen, weil man einen wirklich schlimmen Gallenreflux hätte. In diesem Fall würde ich also eine Roux-Rekonstruktion durchführen. Aber - der Vorteil einer Billroth II gegenüber Roux ist, dass Sie nur eine Anastomose anstelle von zwei haben, so dass es weniger zeitaufwändig ist und Sie eine Billroth II jederzeit in eine Roux umwandeln können. Wenn man einmal einen Roux gemacht hat, ist es schwer, zurückzugehen und viel anderes zu tun. Schneide die Nadel ab. Diesen schneidet ihr etwa 6-7 mm ab.

Okay, lassen Sie uns unsere Schlaufe des Jejunums holen. Ich mag es, meine retrokolisch zu machen. Am Ende des Tages spielt es wahrscheinlich keine Rolle. Der Schlüssel hier ist, die mittleren Kolikgefäße nicht zu verletzen, die Sie hier schön auftauchen sehen können. Wir kommen also links von den mittleren Kolikgefäßen. Hier gibt es normalerweise einen kahlen Bereich, durch den wir unsere Jejunalschleife bringen, damit Sie den Kauter nehmen und das Mesokolon vertikal einschneiden können. Mitten durch den kahlen Bereich dort. Komm hier etwas weiter nach Norden. Ja, das sollte reichen. Und dann wirst du dein Jejunum jetzt am Band von Treitz finden. Hier? Ja, also bringen wir die Schleife von Jejunum zur Sprache. Sie wollen nicht - das wird das afferente Glied sein - es ist das Glied, das die Galle und den Bauchspeicheldrüsensaft in den Magen bringt. Sie möchten nicht, dass Ihre afferente Gliedmaße zu lang ist, da sie knicken und Ihnen das afferente Gliedmaßensyndrom verursachen kann. Also typisch, was ich tue, und Sie können es isoperistaltisch oder antiperistaltisch ansprechen. Die Peristaltik geht in diese Richtung, oder? Aus dem Band von Treitz distal. Der Magen zieht sich also in diese Richtung zusammen, also um ihn isoperistaltisch zu machen, sollten Sie ihn auf diese Weise ausrichten. Wenn Sie es auf diese Weise ansprechen, ist es antiperistaltisch, und ehrlich gesagt wurde es untersucht - wie Sie es ausrichten, spielt wirklich keine große Rolle. Und so neige ich dazu, es einfach so zu machen, wie es dazu neigt, gut zu liegen. Und ich achte darauf, dass das Glied nicht zu redundant ist, also gibt es eine gewisse Gemütlichkeit. Jetzt können wir den Doppelpunkt entfernen. Okay, Babcock. Jetzt müssen wir unseren Magenrest finden. Also haben wir beschlossen - ich möchte sicherstellen, dass wir überprüfen, wie wir das ausgerichtet haben. Dies ist ein afferentes Glied. Dies ist das efferente Glied. Ich denke, das wird fast hier in antiperistaltischer Weise gut liegen.

Okay, bevor wir das tun, platzieren wir unsere Eckstiche. Warum platzieren Sie also nicht Ihren Eckstich dort - im antimesenterialen Teil des Jejunums. Jetzt hol dir einen guten Bissen. Und jetzt der Magen. Weit dahinter - weiter hinter der Klammerlinie - vielleicht nicht ganz so weit, aber ja - gut. Denn wenn Sie die Heftklammerlinie herausschneiden, möchten Sie Ihren Stich nicht schneiden. Okay, schnapp. In Ordnung, und jetzt machen wir unsere andere Ecke. Also machen wir es dort. Kommen Sie einfach direkt unter die Klammerlinie - großartig, schnappen. Brauchen Sie noch einen. Schnapp, bitte. Im Moment können wir Mr. Colon aus dem Weg räumen. Setze dies in eine kleine Spannung - sieh so. Haben Sie einen Ray-Tec?

Okay, jetzt setzen Sie Ihre hintere Reihe von Lemberts ein. Ich nehme eine Darmzange. Großartig. Schnapp dir den Kerl. Stich. Nadel zurück. Stich. Es handelt sich um Lembert-Nähte. Es sind seromuskuläre Stiche. Keine Stärkeschicht. Keine Festigkeitsschicht, aber - könnte diese Anastomose sicherlich in vielerlei Hinsicht tun - einlagig, geheftet - dies ist eine traditionellere zweilagige, handgenähte End-to-Side-Gastrojejunostomie. Äußere Reihe aus Seide, innere Reihe einer Art resorbierbarem Nahtmaterial - einige verwenden Chrom, andere verwenden Vicryl, ich verwende PDS. Ich mag das PDS, weil es monofil ist. Laurie, weißt du, was die Festigkeitsschicht bei einer Darmanastomose ist? Ich meine, ich denke, es muss über die gesamte Darmwand gehen. Es gibt eine bestimmte Schicht. Was ist die stärkste der vier Schichten? Nun, es gibt Schleimhaut, Submucosa muscularis, ich glaube, es ist die Submukosa. Das stimmt. Ausgezeichnet. Ich denke, wir sollten es wahrscheinlich tun. Was denkst du? Sie möchten noch einen setzen? Wahrscheinlich. In Ordnung. Noch eins. Die Bewohner wollen immer viel bauen. Okay, warum fängst du nicht an, die Ecke dort zu binden. Wir werden das noch einmal schnappen. Haben Sie jetzt den Yankauer-Saugnapf? Warum nimmst du nicht den Kauter dorthin, und ich nehme einen Schnidt.

Jetzt machen wir also unsere Enterotomien - Machen Sie hier eine Jejunotomie und dann entfernen wir die Klammerlinie am Magen. Okay, das sieht gut aus. Hier bleiben wir nahe an der Heftlinie, nur um sicherzustellen, dass wir nicht zu nahe an unsere Lembert-Maschen kommen - versehentlich geschnitten. Fast geschafft, oder? Vielleicht eine schwere Schere dort und amputiert diesen Kerl. Okay, manche verwenden es gerne als Griff. Ich bin bei dir, ich benutze nur lieber meine Pinzette. In Ordnung, 3-0 PDS.

Das ist völlig in Ordnung. Ja, ungefähr in der Mitte. Stellen Sie sicher, dass Sie alle Schichten erhalten. Großartig und binden Sie das. 6 Knoten. Und wir werden diesen etwa 6 mm schneiden. Hast du einen Schuh, Endi? Wir brauchen eigentlich nur einen. Großartig, das ist schön. Stellen Sie sicher, dass Sie alle Schichten erhalten. Es ist leicht, wenn es sich zurückzieht, es zu übersehen, und dann bekommt man am Ende nicht die Serosa des Magens. Bezaubernd. Shods sind kleine Plastikstiefel an der Klemme, die die Naht nicht brechen. Das Problem ist, wenn Sie eine Klemme direkt auf das monofile Nahtmaterial setzen, schwächen Sie es und es könnte reißen. Und wenn Sie es benutzen, kann es kaputt gehen. Also versuchen wir, Schuhe zu setzen. Sie werden sie häufig in der Gefäßchirurgie sehen. Sie verwenden viel Prolene und legen Schuhe an alle Enden ihrer Masche - ihre Stiche. Das sieht man in der Magen-Darm-Chirurgie nicht oft. Okay, wir werden in voller Dicke auf Sie zulaufen. Nett. Drücken Sie die Schleimhaut mit Ihrem Stich nach unten. Ja. Der einzige Grund, warum ich den Zwölffingerdarmrand überprüfe, ist, dass der Tumor eindeutig viel näher am Zwölffingerdarm war als am Magen. Wir hatten einen sehr breiten Magenrand - grob - aber der Zwölffingerdarmrand betrug vielleicht nur zwei Zentimeter, also ließ ich ihn einfrieren. Für Krebsarten, die genau in der Mitte liegen, ist es natürlich vernünftig, oder für sicherlich diffuse Krebsarten - dies ist ein Darmkrebs - wäre ich geneigt, beide Ränder im Schnellschnitt zu testen. Sie müssen den Epiduralschlüssel verwenden. Wir haben ein aktives - wir haben ein geschäftiges Jejunum. Das ist okay. Wir werden es durchstehen.

Hast du eine handgenähte Darmanastomose gesehen, Laurie? Ich habe es nicht, es ist schön. Okay, da haben Sie es. Die Kurven können also knifflig sein. Es gibt eine Technik namens Connelling. Um ihm zu helfen. Es umdreht die Schleimhaut. Und jetzt gehen Sie auf dieser Seite von innen nach außen. Anstatt also im Wesentlichen hinüberzugehen, wie Sie es vorher getan haben, bin ich nach draußen gegangen, also gehe ich jetzt von innen nach außen. Und jetzt bin ich draußen, also gehe ich nach draußen. Ich werde dich an dieser Stelle beschlagen und dann meine herumbringen. Halten Sie diese Masche. Darmzange. Alle Schichten der Darmwand - das ist wichtig, das zu sehen. Kommen Sie um die Ecke, 45-Grad-Winkel, drehen Sie Ihren Stich um und einen 45-Grad-Winkel zurück. Viel Serosa - nicht zu viel Schleimhaut. Ich werde versuchen, hier mit einem 90-Grad-Winkel herauszukommen. Drehen Sie Ihre Masche um. Ich glaube, ich habe dort mehr Schleimhaut bekommen, als ich brauchte. Das ist okay. Und eine 45. Es wird jetzt einfacher. Es geht zurück - los geht's. In einer Sekunde werden wir Sie die Magensonde vorschieben lassen. Noch einer - naja, zwei weitere, schätze ich. hä? Ich muss auf die andere Seite. Greifen Sie nach der Serosa, damit Sie den Dünndarm herausziehen können. Das ist Schleimhaut dort, ja. Ja. Okay, wir nehmen die Schere. Schneiden Sie die Nadeln ab. Ja, großartig. Okay, jetzt nehmen wir Seide. Und jetzt machen wir das, was wir vorher getan haben.

Wenn wir uns dem kleineren Krümmungsteil der Anastomose nähern, wird dies historisch tatsächlich als Todeswinkel bezeichnet - oder als Winkel der Trauer - weil dies früher eine häufige Stelle des Lecks war - weil es eine Stelle ist, an der es etwas mehr Spannung gibt, also werden wir hier ein paar zusätzliche Stiche setzen. Das sollte es tun, denke ich. Das ist eine Menge Seide. In Ordnung. Okay. In Ordnung. Okay. Soll ich das auch streichen? Oh ja, ja, Sie haben das hier. Kürzer, wenn Sie können.

Die Magensonde. Gehen Sie langsam vor. Okay. Ja, ich fühle dich nicht. Oh, da bist du. Großartig. Mach weiter? Ein bisschen mehr. Das ist geil. Also würde ich die Magensonde im Magenbeutel lassen, weil man das wirklich dekomprimieren möchte. Es ist nicht so wichtig, es in das efferente Glied zu legen, weil man da sowieso nichts herausholen wird, ich versuche nur, den Magenrest vor dem Aufblasen und dem Risiko einer Aspiration zu bewahren. Und das lasse ich normalerweise ein oder zwei Tage drin, je nachdem, wie besorgt ich über die Anastomose bin. Normalerweise schlucke ich nicht. Wahrscheinlich nehmen Sie es einfach am Wochenende heraus und starten Sie ihn mit Flüssigkeit.

KAPITEL 10

Blutstillend, hier etwas saftig - wie wäre es mit einer warmen Spülung? Vielleicht eine... Ein DeBakey. Bitte schön. Grazie. Ich schnappe mir bitte auch einen DeBakey. Vielen Dank. Aha, es ist da! Diese Lymphknoten. Ich werde einen längeren DeBakey machen. Station 3 Lymphknoten für dauerhaft. Dies sind einige zusätzliche Knoten - sie sind irgendwie weit oben auf der kleineren Kurve - ob man sie 7 oder 3 nennt, weiß ich nicht. Vielleicht sind sie besser als 7 zu bezeichnen, aber... Manchmal sind diese einfach einfacher herauszunehmen, wenn das Exemplar draußen ist. Ich denke, ich würde genau dort amputieren, wenn Sie können, ich weiß, dass es kein Blickwinkel darauf ist, aber - Ja. Ein kleines bisschen mehr. Ja. Nein - das - das ist die Lage. ja. Okay, hier ist also die ligierte linke Magenarterie an ihrem Ursprung, okay? Das ist die Aorta hier. Das ist die - das nennen wir also die Zöliakie-Achse, weil es die Trifurkation ist - Milzarterie hier, Arteria brepatic communis hier, also kommt der linke Magen nach oben. Zusätzliche Station - Sie können es Station 8 Lymphknoten nennen. ja. Tut mir leid, ich hasse es, Ihnen diese in Stücken zu geben, aber... Bovie. Also habe ich es einfach mit der ersten Nummer, Station 8, zusammengefügt - Ja, das wäre toll, wenn es nicht schon weg ist, ja. Danke, Schöne.

Ja, wir müssen das schließen, denn wenn wir das nicht tun, bekommen wir einen Leistenbruch - wir könnten einen Leistenbruch bekommen. Wo der Darm in den Oberbauch oberhalb des Mesokolons vordringt. Also schließen wir das. Dies ist ein großes Problem bei Patienten mit Magenbypässen, die retrokolikisch geworden sind, und wenn dieser Defekt nicht geschlossen ist, können sie einen strangulierten Darm haben, der hier durchbricht. Okay, nimm das ab und binde es fest. Sie möchten die Schnittkante des Mesokolons am Magen befestigen, und das nur, weil Sie Ihre Anastomose oder das efferente Glied nicht verengen möchten. Man zieht also die Anastomose unter das Mesokolon und dann nur mit ein paar unterbrochenen Nähten. Nadel. Vielen Dank. Noch ein Stich.

Eigentlich haben wir das - Xiphoid ist hier, also gibt es die Faszie von Wight. Ich möchte, dass du aufstehst - nur eine Sekunde, tut mir leid. Entspannen Sie sich hier - weit oben hier. Gut. Wie hoch sind die Chancen, dass wir eine Thorakotomie durchführen müssen? Nun, ich denke einfach, dass es so schwer ist, in Rückenlage dorthin zu gelangen. Du kommst - du willst mehr herauskommen. ja. Weil dein letzter Stich hier herausgekommen ist. Ja. Besser. Wenn es jemand wie dünner wäre, glauben Sie, dass Sie es in Rückenlage tun könnten? Oh, das könnte ich, ganz sicher. ja. Nun, es gab zwei Gründe, warum ich nicht begeistert davon war, es so zu machen. Einer war, dass sie einen großen Leistenbruch hat, also müssten wir ihren Leistenbruch reparieren - wahrscheinlich mit einem Netz, das macht den Fall nur komplizierter Und das stört sie nicht - es ist ihr egal, ob es repariert ist, also sagte ich, gut. Und dann ist die zweite Sache - ich habe Ihnen gesagt, sie ist - die Lage dieses Tumors ist schrecklich. Stellen Sie sicher, dass dort kein Lila ist. Okay, gut.

Nein, das ist in Ordnung. Wie - können Sie auf diese Weise heften?

KAPITEL 11

Ich denke, im Allgemeinen ist die Operation gut verlaufen. Wie bei der Lymphknotendissektion üblich, gibt es viele kleine Gefäße zu den Knoten, und dort kam es zu kleinen Blutungen - nicht signifikant, aber genug, um lästig zu sein. Das verlängert also die Zeit. Ich sollte dieses kleine LigaSure-Gerät wahrscheinlich häufiger haben, aber das nimmt mehr Zeit in Anspruch, weil man häufig Instrumente austauschen muss. Also versuche ich, so viel wie möglich mit dem Kauter zu gehen, aber dann summt man manchmal durch ein Gefäß, es blutet und dann dauert es länger. Das ist also nur der lästige Faktor beim Entfernen von Knoten in diesem Bereich, und deshalb wollen viele Chirurgen es ehrlich gesagt nicht tun, weil es zusätzliche Zeit und - und Komplexität hinzufügt. Aber es ist nicht unbedingt schwer - es braucht nur ein wenig Geduld, um es zu tun. Ich hätte also wahrscheinlich etwas bessere Arbeit bei der Hämostase bekommen können, wenn ich das Gefäßversiegelungsgerät häufiger verwendet hätte.