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  • 1. Einleitung
  • 2. Abdominale Exploration
  • 3. Mobilisierung von Greater Omentum
  • 4. Infrapyläre Mobilisierung
  • 5. Superpylorische Dissektion
  • 6. Zwölffingerdarm-Transsektion
  • 7. Größere Krümmungsmobilisierung
  • 8. Gastrektomie
  • 9. Billroth II Wiederaufbau
  • 10. Schließung
  • 11. Nachbesprechung

Distale Gastrektomie (offen)

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John T. Mullen, MD, Andrea L. Merrill, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Dr. Mullen. Ich bin ein chirurgischer Onkologe am Massachusetts General Hospital. Ich bin auf die Behandlung von Magenkrebs spezialisiert, und heute werden wir einen 80-jährigen Herrn operieren, der einen distalen Magenkrebs hat. Er zeigte zunächst eine Anämie, die zu einer oberen Endoskopie führte. Der Endoskopiker bemerkte einen - einen Bereich der Entzündung im distalen Magen, der dann einige Biopsien auslöste, die ein sehr frühes intramukosales Adenokarzinom zeigten. Der Patient wurde dann für einen endoskopischen Ultraschall überwiesen, der einen offensichtlicheren Tumor zeigte, der in den Muskel des Magens eindrang, und so inszenierten wir als T2. Es gab keine verdächtigen Lymphknoten, und so wurden die regionalen Lymphknoten als n0 inszeniert. Scan zeigte keine Anzeichen einer metastasierenden Erkrankung, so dass er sich heute für eine potenziell heilende distale Gastrektomie präsentiert.

Dieses Verfahren - in diesem Verfahren werden wir das distale 2/3 des Magens entfernen. Wir werden auch die D1-Lymphknoten neben dem Magen sezieren. Und außerdem werden wir das herausnehmen, was ich als D1 plus Lymphknoten bezeichne, also - also diese Knoten in der D2-Station unmittelbar im zentralen arteriellen System - also Zöliakie-Achse, gemeinsame Leberarterie und proximale Milzarterie. Und dann werden wir ihn wahrscheinlich mit einer Schleifengastrojejunostomie in einer Billroth II-Manier rekonstruieren.

KAPITEL 2

Es ist also klar, dass wir einen oberen Mittellinienschnitt machen. Das Wichtigste hier ist, zu versuchen, auf der Mittellinie zu bleiben und den Rektusmuskel auf keiner Seite freizulegen. Wir machen hier einen guten Job, in der Mittellinie zu bleiben. Fett ist hier das präperitoneale Fett. Wenn Sie eine Vordarmoperation durchführen, denke ich, dass es wichtig ist, Ihren Schnitt bis zum Xiphoid zu tragen, und manchmal werden wir um das Xiphoid herumkommen, wie wir es in diesem Fall sind. Der Xiphoid ist also genau hier - er hat einen sehr prominenten Xiphoid. Wir werden nur ein wenig darum herumkommen, nur um uns eine bessere Exposition im Oberbauch zu geben. Okay DeBakey Pinzette.

Wenn man nun in die Peritonealhöhle eintritt, hat man die Wahl, dies entweder stumpf oder scharf zu tun. Wir werden hier so scharf machen, dass - das ist durch das präperitoneale Fett. Dies ist das Perineum, das eine viel größere Zeltfestigkeit hat. Es ist etwas größer, so dass man den Finger hineinstecken und dann den Kauterus benutzen kann, um den Rest des Perineums zu öffnen. Kann ich meinen Scheinwerfer eingeschaltet haben? Ist es Kathy - wer ist hier? Kelly.

Sie sind oft kleine Gefäße im präperitonealen Fett, so dass es sich lohnt, sich die Zeit zu nehmen, diese zu kauterisieren, während Sie gehen, damit Sie während des Falles keine Blutungen in Ihr Feld haben. Großartig.

Der erste Schritt besteht also darin, die Bauchhöhle zu erforschen, um sicherzustellen, dass es keine Anzeichen einer metastasierenden Erkrankung gibt. Wenn Magenkrebs metastasiert, geschieht dies am häufigsten in der Leber oder an den Peritonealoberflächen. Wir untersuchen also die Oberfläche der Leber. Wenn ein Patient einen fortgeschritteneren Krebs hat, wie einen T3- oder T4-Krebs oder einen knotenpositiven Krebs oder eine sehr risikoreiche Histologie wie einen schlecht kohäsiven Krebs oder eine Linitis plastica, dann werde ich üblicherweise eine diagnostische Laparoskopie in einer separaten operativen Sitzung durchführen, aber da er einen T2- und 0-Krebs hatte, Das Risiko einer metastasierenden Ausbreitung ist sehr gering. So mache ich in der Regel keine Staging-Laparoskopie. Und in der Tat gibt es hier keine Anzeichen für eine metastasierende Krankheit. Das ist ein Divertikel.

KAPITEL 3

Großartig, also ist unser erster Schritt, das Omentum vom Dickdarm zu nehmen. Oft haben Patienten Adhäsionen des Omentums wie er. Wir nehmen diesen Bauchwandretraktor. Okay, diese können ein Ärgernis sein, da diese Verwachsungen oft tief im Becken sein können. Für kleinere Fälle wie diesen finde ich einen Bookwalter-Retraktor völlig in Ordnung. Es ist ein kleiner Einschnitt - und ja. Ja, geben Sie uns eine Sekunde cuz Ich denke, der Wundschutz wird damit schwierig sein. Sobald wir das Omentum abnehmen, werden wir das ablegen - ist das in Ordnung? Lassen Sie uns so rüberkommen. Ich weiß, es ist schwer zu sehen. Er hatte wahrscheinlich in der Vergangenheit eine Divertikulitis, und sein Omentum hat seine Arbeit getan, indem er hierher gekommen ist, um den Perf- oder Entzündungsprozess zu versiegeln. Vielleicht gleich hier oben - ja. Vielleicht genau dort - können Sie das sehen? ja.

Es ist wichtig, das Omentum bei einem Patienten mit Magenkrebs - DeBakey-Zange - herauszunehmen, weil wir es in diesem Fall devaskularisieren werden, da wir sowohl die rechte als auch die linke gastroepiploische Arterien der Blutversorgungsquelle lizieren. Weiterhin leben entlang der größeren Krümmung im Omentum vier Lymphknoten der Station, und so wollen wir für eine ausreichende Lymphknotenernte das gesamte Omentum herausnehmen. Okay, großartig. Wir sind bereit, Lauren.

Jetzt haben wir also unser Omentum ins Feld. Dies ist ein weiterer häufiger Ort der Metastasierung. Dies ist ein schönes glitzerndes normales Omentum. Hier gibt es keine Anzeichen für eine metastasierende Erkrankung.

Der erste Schritt der Operation besteht also neben dem Eindringen in die Bauchhöhle darin, hier durch das gastrokolische Omentum in den unteren Sack einzudringen. Ein Trick, den ich gefunden habe, der hilfreich ist, ist, wenn Sie den Magen zusammen mit dem Omentum greifen, das Ihnen hilft, in den richtigen Raum zu gelangen und nicht durch das Omentum zu kommen. Jetzt wird Andrea also in diese avaskuläre Ebene zwischen dem transversalen Mesokolon und der Rückwand des Magens eintreten. Und hier können wir die hintere Wand des Magens sehen. Das ist der kleinere Sack. Hier werden wir also direkt in dieser avaskulären Ebene bleiben wollen. Wenn Sie etwas zu weit vom Dickdarm entfernt sind, können Sie entweder in das Mesokolon oder in diese kleinen Anhänge epiploicae gelangen, und wenn Sie auf diese Weise etwas zu weit sind, können Sie in die Rückwand des Magens gelangen. Bei einigen Patienten kann dieses Verfahren schwierig sein, insbesondere wenn es keine klare Abgrenzung zwischen den beiden - dem Mesokolon und der Rückwand des Magens - dünnen Patienten gibt, kann es manchmal schwierig sein. Bei ihm ist es relativ einfach. Kleine Gefäße können einfach kauterisiert werden. Ligatur. Ja, also sehen Sie jetzt, dass es dort ein schönes Flugzeug gibt. Sie werden wollen - ja. Dieses Gefäß wird mit dem Omentum gehen. Das stimmt.

Wir tragen unsere Dissektion jetzt nach rechts in Richtung des mittleren Querdickdarms, der Leberflexur. Ich mache so viel wie möglich davon ohne den Retraktor, und dann werden wir bald an einen Punkt kommen, an dem es zu tief wird, und wir müssen unseren Bookwalter einsetzen, um die letzten Teile der Sezierung abzuschließen, aber wir machen hier gute Fortschritte. Das Omentum kann im ganzen Fall bluten, und es wird ein bisschen lästig, also mag ich es, kleine Blutungen zu kontrollieren. Hier ist also die Pendenz, die an Omentum klebt.

Großartig, jetzt sollten wir den Ring und den Retraktor platzieren, da wir etwas tiefer werden. Jetzt ist der Wundschutz so konzipiert, dass er unser Risiko für oberflächliche Stelleninfektionen verringert. Man muss geachtet sein - man muss hier auf das falciforme Band achten, da man die Leber nicht reißen möchte. Also werde ich einfach das falciforme Band entfernen, nur um dieses Risiko zu minimieren. Sie haben das Ligasure-Gerät? Dies kann relativ einfach mit der Ligasur erfolgen. Sie können es tun - Sie können es außerhalb davon tun. Für diesen Fall verwende ich gerne die Maryland-Typ-Ligasur. Ich würde denken, dass das harmonische Skalpell eine ebenso gute Idee wäre. Die Kiefer sind schön und klein, also wenn wir unsere Lymphknotendissektion machen, ist dies ein schönes Kaliber, um diese Dissektion bequemer zu machen. Einige der größeren Geräte können schwierig sein, diese für die Sezierung zu verwenden. Ich nehme das jetzt - mach diese Seite.

Dies wird uns zum ersten Teil des Zwölffingerdarms hinunterbringen. Ich benutze gerne ein feineres rechtwinkliges Instrument für den Großteil meiner Gastrektomie.

KAPITEL 4

Wir kommen jetzt also zur richtigen gastroepiploischen Vene, das ist diese Struktur, die wir hier sehen, und die richtige gastroepiploische Vene wird offensichtlich zu der größeren Krümmung des Magens gehen. Wir werden das ligrieren. Dies ist die mittlere Kolikvene, und die mittlere Kolikvene verbindet die gastrokolische Vene, um den gastrokolischen Stamm zu bilden. Und die Vena mesenterica superior wird hier tief zu diesen Zweigen reichen. Also werden wir versuchen, hier oben zu bleiben - nun, nicht hoch hier - aber wir werden uns offensichtlich von der Dickdarmmesenterie hier fernhalten und diese Gefäße nicht verletzen. Wir werden die richtige gastroepiploische Vene in der Nähe ihrer Kreuzung mit dem gastrokolischen Stamm nehmen und die Station 6 Lymphknoten ernten wollen, die hier in diesem Gebiet leben. Station-6-Lymphknoten sind vielleicht die wichtigsten Lymphknoten bei einem distalen Magenkrebs, da sie das höchste Risiko für eine metastasierende Beteiligung haben. Weil sie neben dem Tumor sind, ja.

Okay 2-0 Seidenkrawatte bitte. Ich werde das zusammenbinden, und ich werde hart durchgreifen. Ich schnappe mir das Exemplar für Sie. Sie können sicherlich das Ligasure-Gerät dafür verwenden. Ich entscheide mich manchmal für größere Gefäße, sie auf altmodische Weise zu klemmen und zu binden. Es ist gut für die Bewohner, um zu trainieren. Binden. Sanft jetzt können diese Venen etwas zerbrechlich sein.

Die nächste Struktur, die wir sehen werden, wird die richtige gastroepiploische Arterie sein. Dies ist nur Fett- und Lymphgewebe. Ich werde das kneifen - könnte ein kleines Gefäß sein. Das ist ein kleiner Gefäßzweig dort, der mit dem Rückzug sein kann - ein wenig avulsiert. Dies trägt die Dissektion bis zum ersten Teil des Zwölffingerdarms.

D2-Lymphknoten würden in diesem Fall die Stationen 8, 9 und 11 umfassen. Die wichtigsten Knoten der Station 7, die früher als D1 - D2-Knoten betrachtet wurden, sind in der Tat D1-Lymphknoten, und in - und in der Tat die Station 7 Knoten an der linken Magenarterie, sollten in - auch in jeder Gastrektomie enthalten sein. Ihre Metastasierungsrate ist in der Größenordnung von mindestens 15 bis 20% hoch.

Dieser Patient hat einen frühen Magenkrebs. Er ist älter. Man könnte argumentieren, in diesem Fall überhaupt keine D2-Dissektion durchzuführen, also werde ich wahrscheinlich nur eine Art D1-Plus machen und die Knoten mit dem höchsten Risiko herausnehmen - vielleicht in den Stationen 8, 9 und den proximalen Milzknoten. Wir müssen hier bovie. Nun, ich würde es sicherlich nicht tun - ich würde sicherlich nicht zur distalen Milzarterie und den zehn Senderknoten gehen. Die Wahrscheinlichkeit, dass diejenigen beteiligt sind, ist unglaublich gering, und die Morbidität des Herausnehmens dieser Notizen übersteigt jeden Nutzen, den Sie aus dem Herausnehmen ziehen.

Dies wird also die gastroepiploische Arterie sein. Worum geht es bei uns? Scheint ein wenig heiß zu sein. Können wir es auf 30 Kathy reduzieren? Großartig. Näht du das ligate? Nein. Okay, Seidenkrawatte 2:0. Wir werden das hier zusammenbinden - Klemme unten mit ein wenig zusätzlichem Taschentuch hier, aber... Metz. Denken Sie daran, dass es ein rechter Winkel ist, also müssen Sie - da gehen Sie hin. Okay. Nehmen Sie sich eine Zeit, um zu vergehen.

Die rechte gastroepiploische Arterie löst sich an der Arteria gastroduodenalis direkt auf der Oberfläche des Kopfes der Bauchspeicheldrüse. Sie möchten diese Arterie in die Nähe ihres Ursprungs bringen, um die 6 Knoten der Station vollständig zu respektieren. Du kannst diese Andrea halten, und ich werde das nehmen. Schließen Sie einfach unsere Sezierung hier im infra pylorischen Bereich ab. Manchmal versuche ich, damit durchzukommen, Dinge nur für die Geschwindigkeit zu summen, aber dann führt das zu einer kleinen Blutung. Hier ist der Krebs hier, denke ich - er ist sehr distal. Nö - Schwamm bitte.

Dies sind nur einige Adhäsionen des Omentums an der Gallenblase. Rechter Winkel.

So, jetzt räume ich den ersten Teil des Zwölffingerdarms ab. Es ist nur eine omentale Adhäsion an der Vorderwand von D1 und distal an den Pylorus. Der Tumor befindet sich genau hier tatsächlich im präpylorischen Antrum. Es ist ein subtiler Tumor, aber er ist hier leicht spürbar - misst vielleicht eineinhalb oder zwei cm. Wir werden also in der Lage sein, in diesem Fall eine ziemlich distale Gastrektomie durchzuführen.

KAPITEL 5

Im Moment öffne ich das kleinere Omentum und sehe, wie Sie sehen können, dass ich um den distalen Magen und den Zwölffingerdarm herum bin. Wir werden hier einige unserer Super-Pyloric-Dissektionen durchführen. Wir werden die richtigen Magengefäße nehmen - die richtigen Magengefäße sind die Station 5 Knoten. Es gibt wirklich nur sehr wenige Lymphknoten in der Station 5. Tatsächlich haben einige Autopsiestudien routinemäßig festgestellt, dass es in Station 5 keine Lymphknoten gibt, aber - also mache ich keine sehr aggressive proximale Teilung des rechten Magens durch die Hepatiker. Ich neige dazu, sie ziemlich nah am Magen zu nehmen. Ich denke, wir können hier wahrscheinlich einfach das Ligasure-Gerät verwenden. Vielen Dank. Und Heidi, hast du den EndoGI-Hefter? Wir gehen auf 60 mm Bräunungslast. Vielleicht werden wir das aufräumen, nur um hier zu berühren. Sorry Andrea, wir nehmen den Hefter.

Also teilen wir jetzt den Zwölffingerdarm.

KAPITEL 6

Ich mache meine Gastrektomien nicht immer in genau den gleichen Schritten. Ich gehe einfach mit dem, was zu der Zeit am einfachsten erscheint, also sind wir in diesem Fall in den kleineren Sack eingetreten, wir haben das größere Omentum mobilisiert. Ich bin nicht zuerst nach links gegangen. Ich ging nach rechts. Wir nahmen die richtigen gastroepiploischen Gefäße und die Station 6 Knoten. Wir haben dann das kleinere Omentum abgebaut, die rechten Magengefäße geteilt. Wir werden jetzt den Zwölffingerdarm distal zum Pylorus transektieren. Der Pylorus ist als Ring leicht fühlbar. Sie möchten sicherstellen, dass Sie mindestens ein bis zwei Zentimeter Zwölffingerdarm als Rand nehmen. Sein Tumor befindet sich hier im Antrum im Präpylorusraum, wenn wir also den Zwölffingerdarm dort teilen, erhalten wir mindestens zwei bis drei cm Rand. Re-Art - artikulieren Sie das. Ihre Wahl des Hefters hier ist wirklich persönliche Vorliebe. Wir sind größtenteils zu den Covidien-Tri-Staples übergegangen. Lasst uns - ja, das leicht vorantreiben. Perfekt. Dies feuert drei Reihen von Heftklammern auf jeder Seite. Nr. 60 lila gemischt.

Es gibt also jetzt einen Zwölffingerdarmstumpf. Ich übernähe den Zwölffingerdarmstumpf nicht routinemäßig - das ist eine persönliche Vorliebe. Bei einigen Patienten vielleicht, wenn sie eine Chemo-Bestrahlung vor der Operation hatten, könnte ich es in Betracht ziehen - DeBakey-Pinzette - aber manchmal kann das Übernähen dieses Stumpfes mit den Lambert-Nähten und was nicht mehr störend als hilfreich sein. Dies ist also ein gut durchbluteter Stumpf mit drei Reihen von Heftklammern. Die Häufigkeit von Lecks sollte wirklich ziemlich gering sein. Also lasse ich das sein.

Jetzt ist der Magen gespalten. Wir haben unseren Tumor hier im Antrum. Wir werden unsere Dissektion nach links abschließen, und dann werden wir bereit sein, die Komvollständigung der Gastrektomie durchzuführen.

So kommt es häufig zu angeborenen Verwachsungen hinter dem Magen an der inneren Kapsel der Bauchspeicheldrüse. Wir nehmen diese jetzt ab. Die Bauchspeicheldrüse kommt hier ganz schön zum Vorschein. Jetzt müssen wir also eine Entscheidung treffen - wie weit wir nach links gehen wollen. Auch hier werden wir in diesem Fall alle kurzen Magen erhalten. Wir könnten in Betracht ziehen, einfach die linken Gastroepiploics zu nehmen. Cautery zu mir und dem DeBakey. Nur eine Sekunde.

Okay, jetzt wollen wir sicherstellen, dass wir den Magen wieder aufnehmen, nur um unserem Weg zu folgen. Also halte das dort. Oh mein Gott, ziemlich viele Verwachsungen hier. Stellen Sie sicher, dass - das ist hämostatisch, bevor es weggeht. Sieht gut aus, oder? Okay. Dieser Teil der Operation kann ehrlich gesagt ein ziemliches Ärgernis sein, das Omentum von der Milzflexur zu nehmen. Sie sollten sicherlich vorsichtig sein, die Milz nicht zu verletzen, denn wie Sie wissen, beziehen die kurzen Magengefäße ihre Blutversorgung aus der Milz und der Milzarterie, und wenn Sie also die Milz verletzen, müssen Sie den Patienten in eine totale Gastrektomie umwandeln, wenn Sie alle anderen genannten Gefäße genommen haben.

Also wirklich untersuchen Sie das - der Tumor ist in diesem Fall so distal, dass wir wirklich eine ziemlich bescheidene distale Gastrektomie mit mehr als einem ausreichenden distalen Rand durchführen können. Also denke ich, dass wir genug Linkssezierung gemacht haben, und ehrlich gesagt, könnten wir hier vielleicht durchkommen. In Ordnung, wenn Sie das hochhalten wollen, werde ich bitte ein Ligasure-Gerät nehmen. Und ich komme einfach durch das Omentum und die gastroepiploischen Gefäße mit dem Ligasure-Gerät. Für einen proximaleren Krebs würde ich einige der unteren kurzen Magengefäße nehmen, aber in diesem Fall, da dies so ein distaler Krebs ist, denke ich nicht, dass das notwendig ist. Danke Linda.

Okay, an diesem Punkt sind wir bereit, den Magen zu teilen, aber ich mag es, den Magen als Griff zu haben, um die Dissektion am linken Magen durchzuführen. Wir können den Doppelpunkt wegstecken. Eine Sache, die bei der Dissektion des linken Magens und der Knoten helfen kann, ist das Platzieren von feuchtem Lappad.

KAPITEL 7

Und ich - formbar - sanft an der Bauchspeicheldrüse. Los geht es. Also - kann ich die DeBakey-Pinzette haben?

Hier befindet sich also die linke Magenvene. Sie werden immer die linke Magenvene vor der Arterie finden, und hier ist die Arterie. Man kann es tatsächlich pulsieren sehen. Er ist nett und dünn - es kommt nicht oft vor, dass man es so leicht sieht. Und das wird hier die gemeinsame Leberarterie sein. Es ist tatsächlich ein bisschen verkalkt in ihm. Das spürt man genau dort. Die Lymphknoten der Station 8 leben also auf der gemeinsamen Leberpaddock-Arterie, und dann werden die Station 9-Knoten hier unten in der Zöliakie-Achse sein. Die Knoten der Station 7 befinden sich hier entlang des linken Magens, und die Knoten der Station 11 werden hier entlang der Milzarterie sein. Okay. Also werden wir hier das Peritoneum öffnen. Wir werden zuerst die linke Magenvene nehmen. Dann nehmen wir die Arterie und reflektieren die Station 7 Knoten nach oben mit dem Exemplar. Rechter Winkel. Schön.

Dies ist also das Perineum, das die gemeinsame Leberarterie überlagert. Oft gibt es hier einen großen Knoten. Nein - es ist einfach da. D1 plus Lymphknotendissektion, die wir hier jetzt machen - die Lymphknoten von der vorderen Oberfläche der gemeinsamen Leberarterie entfernen. DeBakey. Bovie. Es gibt einige kleine Gefäße zu den Knotenpunkten, die ein Ärgernis sind. Wieder für die Geschwindigkeit, ich versuche manchmal nur, mit der Kauterisation davonzukommen, aber dann muss man vorsichtig sein, weil man dann in eine Blutung gerät und...

Okay, nur zu. Konvertieren Sie dort in den pädiatrischen Trottel. Das Caudate will dort in Sicht kommen. Okay. Kauterisation hier und dann Absaugung. Und können Sie das als separate Probe mit der Bezeichnung Station 8 Lymphknoten senden?

Mal sehen, ob wir unsere linke Magenvene hier mit dem Ligasure-Gerät nehmen können. Dies wird uns sehr helfen - holen Sie sich das aus dem Weg. Okay, rechter Winkel. Danke.

Hier sehen wir also die Milzarterie, die in Sicht kommt. Also gemeinsame Leberarterie, Milzarterie, linker Magen wird hier sein. Also werden wir dieses Knotenpaket hier auf der Oberfläche der Bauchspeicheldrüse sezieren. Lass uns diesen kleinen Kerl hierher bringen. Bovie. Rechter Winkel. Öffnen wir das Perineum hier an der oberen Grenze der Bauchspeicheldrüse. Dies werden die 11 Knoten der Station sein. Ligasure-Gerät denke ich. Diese werden als Station 11 Lymphknoten für dauerhaft gehen. Bovie.

Als nächstes werden wir tatsächlich eine 45-Bräune wollen. Ich muss dieses Caudat wirklich aus dem Weg räumen. Hier ist also unsere linke Magenarterie dort. Cautery und holen Sie sich diese Knoten mit unserem Exemplar. Okay, Linda? Willst du etwas Wasser?

Um also die Station 7 Knoten zu nehmen, möchten Sie die linke Magenarterie an ihrem Ursprung nehmen, was wir hier tun. Und wir werden dies nur als Griff verwenden, um den Hefter zu setzen. Ich nehme es gerne mit einem Heftgerät. Wir müssen sehen, ob wir genug Platz haben. Wenn wir das nicht tun, können wir ein bisschen mehr aufräumen. Rechter Winkel. Ligatur. Bitte schön. Lassen Sie mich das abnehmen. Offen. Können Sie meine Tipps sehen, um sicher zu gehen - ja. Okay, jetzt stellen Sie sicher, dass Sie die gemeinsame Leber- oder Milzarterie nicht kompromittiert haben, was Sie nicht getan haben. Okay, mach weiter und feuere.

Dies ist also eine Teilung der linken Magenarterie an ihrem Ursprung. Schere.

KAPITEL 8

Großartig. Okay, jetzt denke ich, dass wir unseren Standort für die Teilung des Magens wählen können. Können Sie Ihre Nasensonde jetzt zurückziehen? Es ist eine sehr wichtige Sache, sich natürlich daran zu erinnern - Sie wollen nicht durch die Nasensonde schlucken. Ich würde es nur auf die GE-Kreuzung zurückziehen - vielleicht 40 cm oder so. Großartig.

Bevor wir also diese Magenteilung durchführen, lassen Sie uns einfach die geringere Krümmung und diese Knoten beseitigen, an denen wir so hart gearbeitet haben, um in die Station zu gelangen. Also nehmen wir die Ligatur. Dies ist die Station 3, und ich gehe nicht so hoch wie Station 1, die bis zur GE-Kreuzung reichen würde. Dies sind im Grunde die Äste - die distaleren Äste des linken Magens bis zur unteren Krümmung des Magens. Um die Länge unseres Magenrests, die Menge des verbleibenden Reservoirs, zu erhalten, entfernen wir diese Knoten disistal. Wir bekommen also immer noch die Knoten, aber wir müssen nicht den eigentlichen Magen resezieren. Da ist unser linker Magenstumpf. Also werden wir das natürlich mitnehmen - kommen Sie durch diese Knoten hier. Dies ist etwas zeitaufwendig, aber ich denke, bei Patienten lohnt es sich in vielen Fällen, diese zusätzlichen Knoten herauszunehmen. Wir können immer wiederkommen und zusätzliche Knoten bekommen, die sind - Sie können das mit Station sieben setzen, ja. Als nächstes wird also die 60 Lila sein.

Jetzt sind wir also bereit, die Gastrektomie durchzuführen, und dann werden wir eine Demarkationslinie sehen, wo dies ischämisch ist. Okay, ich nehme den Hefter. Also wir in der Regel mit zwei Abschüssen davon - wollen Sie vielleicht hier auf dem Bauch festhalten? Nehmen Sie noch einen davon in Schwarz. Ich mache das in der Art von Hofmeister, also haben wir hier einen Querbiss, und jetzt nehmen wir einen abgewinkelten Biss die kleinere Kurve hinauf. Und dann werden wir unsere Anastomose auf den größeren Teil des Magens anwenden. Wer ist Hofmeister? Oh, wissen Sie, er war ein berühmter Chirurg. Ich vermute Deutsch. Klingt deutsch. Und ich - wir werden es vielleicht nicht schaffen. Mal sehen. Wir brauchen vielleicht eine - die anderen 45. Ich würde einen vorbereiten. Da ist noch ein bisschen bissig übrig. Ja 45. Halte diesen Kerl so.

Okay, Linda, das wird eine distale Gastrektomie sein und ich möchte, dass sie die Zwölffingerdarmränder überprüfen. Markieren wir es mit einem Stich, damit es keinen Zweifel an Lorry gibt. Ja, genau dort. Ja. Haben Sie ein wenig Bewässerung Linda. Lassen Sie mich das tatsächlich ergreifen, bevor Sie beginnen. Ich nehme eine deBakey Linda.

Und jetzt bekommen wir Hämostase, bevor wir unsere Anastomose machen - stellen Sie sicher, dass es keine Knoten mehr gibt, die wir nehmen wollen. Absaugen Sie hier ein. Sehen Sie, ob wir unser Caudate aus dem Weg räumen können. Es war der ganze Fall ein Ärgernis. Das ist geil.

Dies ist also ein gutes Beispiel für eine abgeschlossene D1 plus Lymphadenektomie, die gemeinsame Leberarterie ist hier schön freigelegt, die proximale Milzarterie hier. Dies ist die Zöliakie-Achse. Hier ist die linke Magenarterie, die an ihrem Ursprung geteilt ist. Es gibt immer noch ein bisschen Lymphknotengewebe. Dies ist keine perfekte Dissektion, bei der wir jeden Knoten genommen haben, aber sicherlich eine sehr vernünftige Lymphadenektomie für einen 80-jährigen Herrn mit einem T2-Krebs.

KAPITEL 9

Okay, lassen Sie uns die kleinere Kurven-Klammerlinie übernähen. Kann ich diesen Babcock zurückbekommen? Wir nehmen eine 3-0 PBS und einige Ventilzangen. 1 Stunde. Danke Keith. Okay, also fangen wir hier an und - nein. Vielen Dank.

Jetzt bereiten wir uns auf unsere Anastomose vor. Wir übernähen zuerst die Klammerlinie entlang der geringeren Krümmung. Es ist wahrscheinlich nicht wesentlich, aber es gibt mir ein wenig ein besseres Gefühl, das zu beschönigen. Ich mache es in einer laufenden Lembert-Manier mit PBS. Sie werden das kürzere Ende etwa 6 mm oder so schneiden. Ich nehme auch eine Pinzette. Streunende Grundnahrungsmittel.

Das ist eine gute Frage. Die Haupteinschränkung für die meisten Krebsarten, die ich sehe, ist, dass viele der Krebsarten zu proximal sind, so dass Sie am Ende eine ziemlich große Gastrektomie machen müssen, so dass die Fähigkeit des Zwölffingerdarms, den Magenstumpf ohne Spannung zu erreichen, begrenzt ist. Es gibt einige angebliche Vorteile, einen Billroth 1 zu haben, weil Sie den normalen physiologischen Nahrungsfluss durch den Zwölffingerdarm aufrechterhalten, aber Sie wissen, dass es die beunruhigende Nebenwirkung von Gallenreflux hat - vielleicht schlimmer, als Sie sehen würden, wo der Billroth II. Beide haben also ihre Vor- und Nachteile. Ich mache selten einen Billroth 1, obwohl es in Asien viel häufiger vorkommt, weil sie in Asien viele frühe Magenkrebsarten im distalen Magen haben, so dass sie mehr Erfahrung damit haben. Wir - wir in den Vereinigten Staaten machen fast ausschließlich Billroth II oder Roux Rekonstruktionen. Der Grund, warum ich hier einen Billroth 2 machen würde, ist, dass er einen ziemlich großen Magenrest hat. Wenn er einen wirklich kleinen Magenrest hätte, würde ich nur ungern eine Schleife aufziehen, weil er wirklich schlimmen Gallenreflux hätte. In diesem Fall würde ich also eine Roux-Rekonstruktion durchführen. Aber der Vorteil von Billroth II gegenüber Roux ist, dass Sie nur eine Anastomose statt 2 haben, so dass es weniger zeitaufwendig ist - und Sie können immer eine Billroth II in eine Roux umwandeln. Sobald Sie eine Roux machen, ist es schwer, zurückzugehen und viel anderes zu tun.

Lass uns unsere Schleife des Jejunums holen. Ich mache meine gerne retrokolisch, aber am Ende des Tages ist es nicht wirklich wichtig. Der Schlüssel hier ist, die mittleren Kolikgefäße nicht zu verletzen, die Sie hier schön sehen können. Wir kommen also links von den mittleren Kolikgefäßen. Hier gibt es normalerweise einen kahlen Bereich, durch den wir unsere jejunale Schleife bringen werden, so dass Sie die Kauterisation nehmen und das Mesokolon vertikal einschneiden können. Direkt durch den kahlen Bereich dort. Komm hier etwas weiter nach Norden. Ja, das sollte reichen.

Und dann finden Sie Ihr Jejunum jetzt am Ligament von Treitz. Hier? Ja, also bringen wir die Schleife von Jejunum hoch. Sie wollen nicht Ihr - das wird das afferente Glied sein - das Glied, das die Galle und Pankreassäfte in den Magen bringt. Sie möchten nicht, dass Ihre afferente Gliedmaße zu lang ist, da sie knicken und Ihnen das afferente Gliedmaßensyndrom geben kann. Also typischerweise, was ich tue - und Sie können es in isoperistaltischer oder antiperistaltischer Weise zur Sprache bringen. Peristaltik geht in diese Richtung, oder? Vom Band Treitz entfernt. Der Magen zieht sich also in diese Richtung zusammen, also um ihn isoperistaltisch zu bringen, möchte man ihn so ausrichten. Wenn Sie es auf diese Weise ansprechen, ist es antiperistaltisch, und ehrlich gesagt, es wurde studiert - wie Sie es ausrichten, spielt wirklich keine große Rolle. Und so neige ich dazu, es einfach so zu machen, wie es dazu neigt, schön zu liegen. Und ich stelle sicher, dass das Glied nicht zu redundant ist, so dass es etwas Faulheit gibt.

Jetzt können wir den Doppelpunkt wegnehmen. Okay Babcock. Wir müssen unseren Magenrest finden. Also haben wir uns entschieden - ich möchte sicherstellen, dass wir überprüfen, wie wir das orientiert haben. Dies ist ein afferentes Gliedmaß. Das ist das efferente Gliedmaß. Ich denke, das lag hier fast in antiperistaltischer Manier schön.

Okay, bevor wir es tun, lassen Sie uns unsere Ecknähte platzieren. Also, warum platzieren Sie nicht Ihren Eckstich dort - antimesenterischen Teil des Jejunums. Jetzt holen Sie sich einen guten Biss. Und jetzt der Magen. Weit hinten - weiter hinter der Klammerlinie - vielleicht nicht ganz so weit, aber ja - gut. Wenn Sie die Klammerlinie entfernen, möchten Sie Ihren Stich nicht schneiden. Okay, schnapp mal. Okay und dann machen wir unsere andere Ecke. Also machen wir es dorthin. Kommen Sie einfach direkt unter die Klammerlinie - großartig, schnappen Sie. Im Moment können wir Mr. Colon aus dem Weg räumen. Setzen Sie dies in ein wenig Spannung - sehen Sie so. Haben Sie einen Ray-Tech? Großartig. Okay, jetzt legst du deine hintere Reihe Lembert's rein. Ich nehme eine Ventilzange. Großartig. Holen Sie sich diesen Kerl. Das sind Lembert-Nähte. Es sind seromuskuläre Stiche. Keine Kraftschicht, aber sicherlich könnte diese Anastomose in vielerlei Hinsicht tun - einzelne Schicht, geheftet - dies ist eine traditionellere zweischichtige Handnäh-Gastrojejunostomie. Äußere Seidenreihe, innere Reihe einer resorbierbaren Naht - einige verwenden chronisch, einige verwenden Vicryl, ich benutze PBS. Ich mag das PBS, weil es monofile ist. Wissen Sie, was die Stärkeschicht bei einer Gallenanastomose ist? Es gibt eine bestimmte Ebene. Was ist die stärkste Schicht der vier Schichten? Das stimmt. Ausgezeichnet. Wir könnten es wahrscheinlich tun, denke ich. Was denkst du? Du willst noch einen setzen? In Ordnung. Ansässige Chirurgen wollen immer viel investieren. Okay, warum fängst du nicht an, die Ecke dort zu binden, während wir diese schnappen? Haben Sie jetzt den Yankauer-Trottel? Warum nimmst du nicht die Kauterisation dorthin und ich nehme einen Schmidt.

Jetzt machen wir unsere Enterotomien mit einer Jejunostomie hier und dann werden wir die Klammerlinie und den Magen herausschneiden. Okay, das sieht gut aus. Wo wir in der Nähe der Klammerlinie bleiben, nur um sicherzustellen, dass wir unseren Lembert-Stichen nicht zu nahe kommen - schneiden Sie sie versehentlich ab. Fast da, oder? Vielleicht schwere Schere dort, und wenn Sie diesen Kerl nehmen. Okay, manche benutzen es gerne als Griff. Ich bin bei dir - ich ziehe es einfach vor, meine Pinzette zu benutzen. In Ordnung 3-0 PBS. Das ist völlig in Ordnung. Ja, ungefähr die Mitte. Stellen Sie sicher, dass Sie alle Ebenen erhalten. Großartig und binden Sie das 1. 6 Knoten. Und wir werden diesen um 6 mm schneiden. Großartig, das ist schön. Stellen Sie sicher, dass Sie alle Ebenen erhalten. Es ist leicht, wenn es sich zurückzieht, es zu übersehen, und dann bekommen Sie am Ende nicht die Serosa des Magens. Bezaubernd.

Schuhe sind kleine Plastikstiefeletten an der Klemme, die die Naht nicht brechen. Das Problem ist, wenn Sie eine Klemme direkt auf Monofilament-Naht legen, schwächen Sie sie, und sie könnte reißen. Und wenn Sie es benutzen, kann es kaputt gehen. Also versuchen wir, Shods zu setzen. Sie werden sie häufig in der Gefäßchirurgie sehen. Sie verwenden viel Prolene, und sie werden an allen Enden ihres Stichs - ihren Stichen - Shoden anbringen. Sie sehen es nicht so sehr in der GI-Chirurgie. Okay, wir werden diesen Weg zu ihrer jugendlichen Dicke laufen. Nett. Drücken Sie die Schleimhaut mit Ihrem Stich nach unten. Ja.

Der einzige Grund, warum ich den Zwölffingerdarmrand überprüfe, ist, dass der Tumor eindeutig viel näher am Zwölffingerdarm war als der Magen. Wir hatten einen sehr breiten Magenrand - grob - aber der Zwölffingerdarmrand war vielleicht nur zwei Zentimeter, also ließ ich sie einfrieren. Krebs, der genau in der Mitte ist, und es ist natürlich vernünftig oder sicherlich diffuse Krebsarten - das ist ein Darmkrebs - ich wäre geneigt, an gefrorenen Abschnitten beide Ränder zu testen.

Sie müssen den Epiduralschlüssel verwenden. Wir haben ein aktives - wir haben ein geschäftiges Jejunum. Das ist okay. Wir werden es durchstehen. Haben Sie schon einmal eine handgenähte Anastomose gesehen? Die Ecken können knifflig sein. Es gibt eine Technik namens Mullen. Es setzt die Schleimhaut ein. Und jetzt wirst du auf dieser Seite von innen nach außen gehen. Gehen Sie rüber, wie wir es vorher getan haben - wir haben draußen drinnen gemacht. Jetzt gehe ich von innen nach außen. Und jetzt bin ich draußen, und ich gehe nach draußen. Ich werde dich an dieser Stelle beschlagen und dann meinen herumbringen. Halten Sie diesen Stich. Gallenzange.

Alle Schichten der Darmwand - das ist wichtig, das zu sehen. Kommen Sie um die Ecke, 45-Grad-Winkel, machen Sie Ihren Stich und einen 45-Grad-Winkel zurück. Viel Serosa - nicht zu viel Schleimhaut. Und wir werden versuchen, mit einem 90-Grad herauszukommen. Machen Sie Ihren Stich. Ich glaube, ich habe dort mehr Schleimhaut bekommen, als ich brauchte. Das ist okay. Und eine 45. Es wird jetzt einfacher. Es ist das Predigen zurück - da gehst du hin.

In einer Sekunde werden wir Sie die Nasensonde voranbringen lassen. Noch einer - nun, zwei weitere, denke ich. Muss auf die andere Seite. Schnappen Sie sich die Surosa, damit Sie den Dünndarm herausziehen können. Das ist Schleimhaut da, ja. Ja.

Okay, wir nehmen die Schere. Schneiden Sie die Nadeln ab. Ja, großartig. Okay, jetzt nehmen wir Seide. Und wir machen das, was wir vorher gemacht haben.

Wenn wir uns dem kleineren Krümmungsteil der Anastomose nähern, wird dies historisch als Todeswinkel - oder Trauerwinkel - bezeichnet, weil dies früher eine häufige Stelle des Lecks war - weil es eine Stelle ist, an der es ein wenig mehr Spannung gibt, also werden wir hier ein paar zusätzliche Stiche setzen. Das sollte es tun, denke ich. Das ist eine Menge Seide. Okay, in Ordnung. Oh ja, ich habe das hier. Kürzer, wenn Sie können. Benötigt eine Magensonde. 12. Ja, ich fühle dich nicht. Oh, da bist du. Großartig. Ein bisschen mehr. Das ist geil. Also würde ich die Nasensonde im Magenbeutel lassen, weil es das ist, was Sie wirklich dekomprimieren wollen. Es ist nicht so wichtig, es in das efferente Glied zu legen, weil Sie sowieso nichts herausholen werden. Ich versuche nur, den Magenrest vor der Explosion und dem Risiko einer Aspiration zu bewahren. Und normalerweise lasse ich das für ein oder zwei Tage in Erwartung eines bestimmten Durchmessers in der Anastomose. Ich mache normalerweise keine Schwalbe. Wahrscheinlich nehmen Sie es einfach am Wochenende heraus und starten Sie ihn auf flüssig sicher.

KAPITEL 10

Hämostatic liebt dich - siehe hier, wie wäre es mit etwas warmer Bewässerung? DeBakey. Ich schnappe mir bitte auch einen DeBakey. Aha, es ist hier. Ich werde einen längeren DeBakey nehmen.

Station 3 Lymphknoten für permanent. Dies sind einige zusätzliche Knoten - sie sind ziemlich hoch oben auf der kleineren Kurve - ob Sie sie 7 oder 3 nennen, weiß ich nicht. Vielleicht werden sie besser als 7 bezeichnet, aber ... Manchmal sind diese einfach einfacher herauszunehmen, sobald die Probe draußen ist. Ich denke, ich würde einfach genau dort amputieren, wenn Sie können. Ich weiß, es ist kein Blickwinkel darauf, aber ja. Ja. Nein - das - das ist der Ort.

Okay, hier ist also die ligierte linke Magenarterie an ihrem Ursprung, okay? Das ist die Aorta hier. Dies ist die - also das nennen wir die Zöliakie-Achse, weil es die Trifurkation ist - Milzarterie hier, gemeinsame Leberarterie hier, also kommt der linke Magen hoch. Traditionelle Station in - Gott, Station 8 Lymphknoten. Tut mir leid, ich hasse es, dir zu geben - diese zu dir in Stücken, aber - Bovie.

Also habe ich es einfach mit der ersten Zahl, der 8, zusammengesetzt - ja, das wäre toll, wenn es nicht schon gegangen wäre, ja. Vielen Dank, schön. Ja, wir müssen das schließen, denn wenn wir es nicht tun, bekommen wir einen Leistenbruch - wir könnten einen Leistenbruch bekommen. Der Darm wird oberhalb des Mesokolons in den Oberbauch fallen. Also schließen wir das. Dies ist ein großes Problem bei Patienten mit Magenbypässen, die retrokolik gemacht haben, und wenn dieser Defekt nicht geschlossen ist, können sie strangulierten Darm haben, der hier herniiert. Okay, knallen Sie das ab und binden Sie es.

Sie möchten die Schnittkante des Mesocolons am Magen befestigen, und das nur, weil Sie Ihre Anastomose oder das efferente Glied nicht verengen möchten. Man zieht also die Anastomose unterhalb des Mesokolons und dann eben mit ein paar unterbrochenen Nähten. Schön. Noch ein Stich. Und wir sind fertig. Vielen Dank. Eigentlich haben wir das - Xiphoid ist hier, also gibt es die Faszie - richtig. Ich möchte, dass du aufstehst - nur eine Sekunde, sorry. Entspannen Sie sich hier - weit oben hier. Gut.

Wie hoch sind die Chancen, dass wir eine Thorakotomie durchführen müssen? Ich denke nur, dass es so schwer ist, in supine dorthin zu gelangen. Du kommst - du willst mehr herauskommen. ja. Weil dein letzter Stich hier herauskam. Ja, besser. Wenn es jemand wie dünner wäre, glaubst du, du könntest es supine machen? Oh, ich konnte es sicherlich. Nun, es gab zwei Gründe, warum ich nicht allzu begeistert war, es so zu machen. Einer war, dass sie einen großen Leistenbruch hat, also müssten wir ihre Hernie reparieren - wahrscheinlich mit Mesh, so dass der Fall nur noch komplexer wird. Und das stört sie nicht - es ist ihr egal, ob es gefälscht ist, also sagte ich gut. Und dann ist die zweite Sache, dass - ich habe Ihnen gesagt, sie ist - die Lage schrecklich ist.

Stellen Sie sicher, dass dort kein Lila ist. Okay, gut. Nein, es ist in Ordnung. Welchen Weg - können Sie von diesem Weg aus heften?

KAPITEL 11

Ja, ich denke, im Allgemeinen lief die Operation gut. Wie bei der Lymphknotendissektion üblich, gab es viele kleine Gefäße zu den Knoten, und dort gerieten wir in eine kleine Blutung - nicht signifikant, aber genug, um ein Ärgernis zu sein. Das bringt also Zeit. Ich hätte dieses kleine Ligaturgerät wahrscheinlich häufiger benutzen sollen, aber das braucht mehr Zeit, weil man häufig Instrumente austauschen muss. Also versuche ich, so viel wie möglich mit der Kauterisation zu gehen, aber dann summt man manchmal durch ein Gefäß, es blutet, und dann braucht es mehr Zeit. Das ist also nur der Ärgernisfaktor beim Ausschalten von Knoten in diesem Bereich, und deshalb wollen viele Chirurgen es nicht ehrlich machen, weil es zusätzliche Zeit und - und Komplexität hinzufügt. Aber es ist nicht unbedingt schwer - es braucht nur ein wenig Geduld, um es zu tun. So könnte ich wahrscheinlich einen etwas besseren Job mit der Hämostase dort machen, wenn ich die - die Gefäßversiegelungsvorrichtung häufiger benutze.

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Authors

Filmed At:

Massachusetts General Hospital

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Publication Date
Article ID191
Production ID0191
VolumeN/A
Issue191
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/191