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원위 위 절제술 (개방형)

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John T. Mullen, MD, Andrea L. Merrill, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

완전 마진 음성 (R0) 절제술은 위 선암에 대한 유일한 잠재적 치료 치료법으로 남아 있습니다. 수술의 선택은 종양의 위치와 질병의 단계에 달려 있습니다. 이 환자는 증상이있는 빈혈을 보였고 정밀 검사는 위염과 원위 위의 작은 종양을 보여주었습니다. 생검 결과 선암이 확인되었고 내시경 초음파(EUS)에서 이 종양이 T2 N0으로 병기화되었습니다. 병기 스캔은 원격 전이성 질환의 증거를 보여주지 않았습니다. 이 환자가 비교적 초기 단계의 종양을 가지고 있다는 점을 감안할 때, 우리는 선행 수술을 진행하기로 결정했으며,이 경우 원위 위 절제술을 수반했습니다. 이 비디오는 "확장 된"D1 림프절 절제술로 개방 원위 위 절제술을 수행하는 숙련 된 위 외과 의사의 기술을 보여줍니다.

미국의 위암 발병률은 지난 수십 년 동안 극적으로 감소했지만 위암은 여전히 암 관련 사망의 중요한 원인입니다. 병기 결정 방식, 수술 요법 및 수술 전후 관리의 상당한 개선에도 불구하고 대부분의 위암 환자의 예후는 여전히 좋지 않습니다. 이것은 주로이 암의 공격적인 생물학과 대부분의 환자가 임상의에게 제시하는 질병의 진행 단계의 결과입니다. 위험 요인에는 헬리코박터 파일로리 및 엡스타인-바 바이러스(EBV) 감염, 악성 빈혈, 위 절제술 전, 흡연 및 높은 염분 섭취가 포함됩니다. 위암의 약 10 %는 E- cadherin (CDH1) 유전자의 생식선 돌연변이를 특징으로하는 유전성 미만성 위암 (HDGC) 및 DNA 불일치 복구 유전자의 생식선 돌연변이를 특징으로하는 유전성 비 용종증 대장 암 (HNPCC) 증후군을 포함한 유전성 암 증후군으로 인한 것입니다. 최근 위암에 대한 포괄적인 분자 평가를 통해 EBV 감염 종양(9%), 미세 위성 불안정(MSI 높음) 종양(22%), 게놈적으로 안정적인 종양(20%) 및 염색체적으로 불안정한 종양(50%)의 4가지 주요 게놈 아형과 대략적인 빈도를 정의하는 분류 체계가 도출되었습니다. 1

위암 진단을 암시하는 고전적인 증상은 거의 없으며, 이는이 암이 진행 단계에서 자주 진단되는 이유를 설명합니다. 상복부 통증, 소화 불량 및 위산 역류와 같은 초기 증상은 너무 비특이적이어서 대부분의 환자는 추가 조사 없이 단순히 제산제로 경험적으로 치료됩니다. 질병이 진행됨에 따라 증상은 더욱 두드러지고 불길해지며 연하 곤란, 메스꺼움, 구토, 조기 포만감, 식욕 부진, 피로 및 체중 감소와 같은 불만이 포함됩니다. 위암의 위치와 조직 학적 유형은 종종 근위 종양의 연하 곤란에서 원위 종양을 막는 구토, 미만성 (linitis plastica) 종양의 조기 포만감 및 체중 감소에 이르기까지 증상 복합체를 결정합니다. 2,3

이 환자는 위염과 만성 위식도 접합부 협착의 병력이있는 84 세의 신사로 피로와 숨가쁨 증상으로 주치의에게 제시했습니다. 완전한 혈구 수를 얻었고 환자가 빈혈 인 것으로 나타났습니다. 그는 복통, 메스꺼움, 구토, 배변 습관의 변화, 식사 장애 또는 체중 감소를 부인했습니다.

위암 환자의 신체 검사는 일반적으로 상복부 압통을 제외하고는 눈에 띄지 않으며 만져지는 상복부 종괴가 적습니다. Virchow의 결절, Mary Joseph 수녀의 회음부 결절, Blumer의 선반과 같은 고전적인 시조 물리적 소견은 거의 존재하지 않지만 볼 때 진행된 전이성 질환을 나타냅니다. 유사하게, 위암 환자에서 악액질, 황달, 복수 및 간 비대의 존재는 일반적으로 난치성 전이성 질환을 의미합니다. 우리 환자는 잘 나타 났으며, 검사에서 그는 부드러운 복부와 만져지는 종괴가 없었습니다.

Fig. 1 그림 1, 비디오에서 환자의 위 유문 전 영역의 질량을 보여주는 상부 내시경 검사.

위암의 정밀 검사를위한 영상에는 다양한 연구가 포함됩니다. 위암의 진단은 일반적으로 생검을 통한 내시경 검사로 쉽게 확립됩니다 (그림 1). 내시경 검사는 위 내 종양의 위치와 범위를 정의하고 내시경 초음파 (EUS)와 결합하면 종양 침윤 깊이 (T 단계)를 정확하게 추정 할 수 있습니다. EUS는 위암의 T 단계를 설정하는 데 가장 민감한 양식이며, EUS는 국소 림프절을 평가하고 의심스러운 노드의 바늘 생검을 통해 결절 침범 (N 단계)을 확인할 수 있습니다. 흉부, 복부 및 골반의 CT 스캔을 수행하여 절제술 영역 외부의 폐, 간, 복막 또는 림프절과 같은 먼 전이성 확산을 평가해야 합니다. 또한 CT 스캔은 복막 종양 확산을 나타낼 수 있고 세포 학적 검사를 위해 이미지 유도 수단으로 샘플링 할 수있는 소량의 복수도 감지하는 데 민감합니다. PET 및 PET-CT 스캔은 위암의 수술 전 병기 결정에서 일상적으로 권장되지는 않지만 확실히 추가적인 유용한 정보를 제공 할 수 있습니다. PET는 특히 초기 및 미만성 위암에서 원발성 종양을 검출하는 데 민감도가 낮지 만 PET는 국소 림프절 전이 검출에서 CT보다 높은 특이도 ( ̃90 % 대 ̃60 %)를 가지며 간, 폐 및 먼 림프절 전이의 검출에 합리적인 민감도를 가지고 있습니다. 4 또한, PET는 신보조 화학요법에 대한 종양 반응을 모니터링하는데 사용될 수 있는데, 이는 초기 단계에서 치료에 대한 반응자를 정확하게 검출하기 때문에, 임상의가 가능한 한 적극적인 화학요법 요법을 유지할 수 있게 하기 때문이다.

국소 진행성 암 (T3 + / N +) 환자는 복강경 검사에 의한 추가 병기 결정이 고려됩니다. 병기 복강경 검사는 계획된 개복술 직전에 또는 수술 전 치료를 고려하는 환자에서 수행되는 전처리 절차로 수행 할 수 있습니다. 복강경 검사 병기 결정은 방사선 학적으로 잠복 및 간 전이와 양성 세포학의 식별을 통해 환자의 30 % 이상을 상향 조정합니다. 5

위암은 일반적으로 림프절을 통해 퍼지거나 혈행으로 퍼지며 일반적으로 간, 폐 또는 복막으로 전이합니다. 또한 췌장 및 횡행 결장과 같은 인접한 기관을 포함하도록 직접 퍼질 수 있습니다. 위암에 대한 유일한 잠재적 치료 요법은 수술입니다. 완전한 마진 음성 절제술과 (신)보조 요법을 사용하더라도 5년 생존율은 ~40%로 낮습니다.

미국에서 위암에 대한 가장 일반적인 치료 패러다임은 역사적으로 선행 수술이었고, 고위험(T3/4, 노드 양성, 응집력이 불량한) 종양 환자를 위한 보조 화학 방사선 요법(Intergroup 0116 시험에 설명된 대로)이 그 뒤를 이었습니다. 6 그러나, 이 시험에 참여한 환자의 64%만이 계획대로 수술 후 화학방사선 요법을 받을 수 있었고, 영국 의학 연구 위원회가 실시한 MAGIC 시험에 설명된 바와 같이 많은 환자들이 그러한 환자들에게 수술 전후 화학요법을 선호한다. 이 시험에서 환자들은 수술 전후 화학 요법 (수술 전 및 수술 후 에피 루비 신, 시스플라틴 및 5- 플루오로 우라실 (ECF)의 3주기)과 수술 또는 수술 단독을 받도록 무작위 배정되었습니다. 5년 생존율은 수술 단독 그룹에 비해 수술 전후 화학 요법 그룹에서 우월했습니다(36% 대 23%). 7 ~40%의 환자만이 이 치료 접근법으로 권장되는 모든 요법을 완료하지만, 환자의 85% 이상이 수술 전 화학요법의 3가지 계획된 주기를 모두 받고 모든 환자는 적어도 한 주기의 화학요법을 받습니다. 고위험 종양 환자에 대한 수술 전에 전신 요법의 적어도 몇 주기의 투여는 몇 가지 이점을 부여합니다 : (1) 가능한 미세 전이성 질환의 조기 치료를 허용합니다. (2) PET-CT 스캔 영상과 같은 치료에 대한 생체 내 종양 반응을 모니터링할 수 있습니다. (3) 조기 전이성 질환을 앓고 따라서 위 절제술로부터 생존 혜택을 얻지 못하는 특히 나쁜 종양 생물학을 가진 환자를 선택할 수 있습니다. 7

완전 마진 음성 (R0) 절제술은 위 선암에 대한 유일한 잠재적 치료 치료법으로 남아 있습니다. 수술의 선택은 종양의 위치와 질병의 단계에 달려 있습니다. 유리한 조직 학적 등급의 표재성 침습성 (T1a) 위암은 내시경 점막 절제술 또는 수반되는 감시 림프절 생검의 유무에 관계없이 쐐기 절제로 치료할 수 있습니다. 이러한 절차는 일본의 외과 동료들에 의해 광범위하게 설명되었으며, 위암은 그 나라에서 내시경 검사의 보급을 감안할 때 초기 단계에서 자주 진단됩니다. 미국 환자의 대다수가 증상이 있는 국소 진행성 종양을 가지고 있기 때문에 주요 수술 질문은 어떤 절차가 허용 가능한 이환율과 사망률로 치료할 수 있는 가장 큰 기회를 제공하는지입니다. 많은 환자들이 의학적으로 부적합하거나 수술 전 영상 연구 또는 복강경 검사 시 전이성 질환의 존재로 인해 수술 대상이 아닙니다. 위 절제술의 후보 인 환자의 경우 옵션에는 전체, 근위 및 원위 위 절제술이 포함됩니다. 이러한 절차를 복강경으로 수행하는 데 있어 전 세계적으로 경험이 증가하고 있으며, 단기 결과와 결절 수율이 개선되고 전통적인 개방 절차와 동등한 생존 결과가 나타납니다. 그러나 미국에서 위암에 대한 대부분의 절제술은 여전히 개방형 접근 방식을 통해 수행됩니다.

즉각적인 외과적 절제를 고려해야 하는 환자에는 초기 단계(T1/T2 N0) 위암 환자와 출혈의 즉각적인 완화 또는 고급 종양 관련 내강 폐쇄가 필요한 환자가 포함됩니다. 그러나 이 후자의 환자 집단에서 수술 전후 이환율과 사망률은 중요하며 절제술의 가능한 이점과 신중하게 비교해야 합니다. 국소 진행성 위암 환자는 수술 전 화학 요법 또는 화학 방사선 요법에 적합한 후보입니다.

이 환자는 비교적 초기 단계의 종양(uT2N0)을 앓고 있었고 나이에 비해 건강이 매우 좋았기 때문에 원위 위 절제술과 함께 선행 수술을 받았습니다. 우리는 개방성 원위 위 절제술이 잠재적으로 위험이 낮은 암에 대한 신 보조 화학 요법으로 과다 치료 위험을 제한하는 동시에 최종 병리학 보고서에서 더 진행된 (예 : T3 + / N +) 암이 밝혀지면 보조 요법을 제공 할 수있는 옵션을 남겨 두었습니다.

위 절제술의 정도는 원발 종양의 위치와 정도에 따라 결정됩니다. 전향적 무작위 시험은 원위 위 종양이 있는 환자의 원위부, 소전체 위 절제술에 비해 전체 위 절제술의 생존 이점을 입증하지 못했습니다. 8 따라서 합리적인 크기의 위 잔재물을 유지하면서 종양에서 5-6cm 마진을 얻을 수 있는 환자의 경우 전체 위 절제술보다 이환율이 낮고 삶의 질이 더 나은 동등한 생존율을 부여하기 때문에 보다 보수적인 위 절제술을 시행해야 합니다. 8 그럼에도 불구하고 R0 절제술을 위해 필요한 경우 전체 위 절제술을 시행해야 하는데, 양성 절제 마진(R1 절제술)은 생존율이 매우 낮기 때문입니다. 네덜란드 위암 시험에서 환자의 10%는 절제 마진이 양성이었고 그에 따라 3년 생존율이 낮았습니다(18% 대 63%)는 절제 마진이 음성인 환자에 비해 열등했습니다. 9 그러나 현미경으로 관련된 마진은 림프절 전이가 5개 이하인 환자에서만 장기 생존에 영향을 미치는 것으로 보입니다. 근위 위암의 경우 많은 외과의는 후자의 절차로 증상이있는 위산 역류의 장기 후유증으로 인해 근위 위 절제술보다 전체 위 절제술을 선호합니다.

림프절 박리의 정도는 위암 관리에서 가장 논란이 많은 문제 중 하나입니다. 위암 등록 및 기타 후 향적 연구의 보고서에 따르면 확장 (D2) 림프절 절제술을 통한 근치 적 위 절제술이 일본에서 치료 가능한 위암 치료를위한 표준 치료가되었습니다. 10,11 일본 위암 학회는 위의 배수 림프절 분지를 6 개의 위주위 스테이션 (그림 2a)과 주요 혈관을 따라 췌장에 인접한 10 개의 지역 스테이션 (그림 2b)을 포함하여 16 개의 스테이션으로 분류합니다. 림프절 박리의 정도는 D라는 명칭으로 표시됩니다. D1 해부에는 위 주위 노드 (스테이션 1-6) 만 포함됩니다. D2 해부는 일반적인 간, 좌위 위, 체강 및 비장 동맥 (스테이션 7-11)을 따라 림프절을 포함합니다. D3 해부는 포르타 헤파티스 내 및 대동맥에 인접한 추가 노드를 포함합니다 (스테이션 12-16) (그림 3).

Fig. 2a 도 2a는, 위주위 또는 D1 림프절을 포함하는 역림프절(역1 내지 6)이다.
Fig. 2b 도 2b는, 림프절 역, 또는 D2 및 D3 림프절을 포함하는 역림프절(역 7 내지 16).
Fig. 3a 그림 3a, 하부 1/3 병변에 대한 위 및 림프절 절제술의 정도.
Fig. 3b 그림 3b, 중간 1/3 병변에 대한 위 및 림프절 절제술의 정도.

D1 해부의 결과와 D2 해부의 결과를 비교하는 두 개의 대규모 전향적 무작위 시험이 서양 환자를 대상으로 수행되었습니다. 이 두 연구 중 더 큰 연구, 즉 네덜란드 위암 그룹 시험에 대한 15년 추적 조사에서 D2 림프절 절제술로 장기적인 전체 생존 이점이 없음을 보여주었지만(29%% 대 21%, P = .34) D1 수술보다 위암 관련 사망 률(37% 대 48%, P = .01)과 낮은 국소 재발률을 보여주었습니다. 9 그러나 보다 광범위한 D2 림프절 절제술을 받은 환자에서 수술 후 이환율(43% 대 25%)과 사망률(10% 대 4%)이 상당히 높았으며, 이는 대부분 완전한 노드 해부를 달성하기 위해 이 그룹에서 수행된 더 많은 수의 비장 절제술 및 췌장 절제술로 인한 것입니다. 9 유사하게, 의학 연구 위원회(Medical Research Council)가 실시한 영국 협동조합 시험은 D2 해부로 무작위 배정된 환자의 전체 또는 재발 없는 생존에 도움이 되지 않고 비장 절제술 및 췌장 절제술의 높은 비율과 관련된 이환율 증가를 보고했습니다. 12

이 두 연구의 결과에도 불구하고 연구자들은 연장 된 D2 림프절 박리 후 합병증 비율을 줄일 수 있다면 아시아의 숙련 된 센터에서보고 한 바와 같이 D2 박리에 의해 부여 된 생존 혜택이 서양의 위암 환자에게 번역 될 수 있다고 주장했다. 13 따라서 이탈리아 위암 연구 그룹은 일본의 마스터 외과 의사의 관찰을 통해 기술에 대한 엄격한 교육을 마친 외과의에 의해 대량 센터에서 환자를 췌장 보존 D2 림프절 절제술 또는 D1 림프절 절제술로 무작위 배정하는 3상 시험을 수행했습니다. 그들은 직접적인 종양 침범에 대해서만 췌장 절제술 또는 비장 절제술을 시행한 D2 해부를 받은 환자에서 인상적으로 낮은 이환율(17.9%)과 사망률(3.0%)을 보고했습니다. 14 그러나 그들은 D1과 D2 그룹 간의 5년 전체 생존에 차이가 없음을 발견했습니다(66.5% 대 64.2%; P = 0.695), 하위 그룹 분석에 따르면 D2 림프절 절제술은 T2 – T4 및/또는 노드 양성 종양 환자에게 도움이 될 수 있습니다. 14

D2 림프절 박리가 단순히 철저한 병기 결정 절차인지 또는 특정 하위 집합의 환자 (예 : N2 질환 환자)에 대한 치료 적 이점이있을 수 있는지 여부는 불분명합니다. 미국 암 합동위원회 (AJCC) 병기 매뉴얼의 가장 최근 7 판에 따르면 위암 환자의 정확한 병기 결정은 최소 15 개의 림프절 평가를 요구한다는 점에 유의해야합니다. 15 노드 스테이징은 N1(1-2개의 포지티브 노드), N2(3-6개의 포지티브 노드), N3a(7-15개의 포지티브 노드) 및 N3b(16+ 포지티브 노드) 범주가 있는 포지티브 노드의 수를 기반으로 합니다. 연구에 따르면 환자 생존율 향상과 표본에서 검사한 더 많은 수의 림프절 사이에 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다. 16 물론, 이것은 절차로 인한 치료상의 이점과는 반대로보다 정확한 병기를 반영 할 수 있습니다. 그러나 더 광범위한 림프절 절제술이 국소 재발률을 낮추고 이는 생존 혜택으로 이어질 수 있다는 간접적인 증거가 있습니다. 실제로 대만의 단일 센터에서 실시된 무작위 시험에서 D3 해부를 받은 환자(59.5%)와 D1 해부를 받은 환자(53.6%)의 전반적인 5년 생존 이점이 확인되었습니다. 13

지난 10년 동안 MGH에서 치료받은 환자의 경우 위 절제술과 D2 림프절 절제술 후 이환율과 사망률이 각각 17%와 0%로 보고되었으며 검체의 생체 외 해부를 통한 림프절 수율 중앙값은 40개로 증가했습니다. 미국에서 소계 및 전체 위 절제술의 중간 입원 기간은 평균 9-10일이지만 많은 환자가 7일 이내에 퇴원합니다. 소계 및 전체 위 절제술의 장기적인 합병증에는 비타민 및 미네랄 결핍, 특히 비타민 B12, 비타민 D, 철분 및 칼슘, 알칼리성 역류 위염, 덤핑 증후군, 루 정체 증후군 및 구 심성 사지 증후군과 같은 고전적인 위 절제술 후 증후군이 포함됩니다.

수술은 국소 위암에 대한 유일한 잠재적 치료 요법이지만 R0 절제술이 가능한 환자의 경우에도 수술 전후 화학 요법 또는 수술 후 화학 방사선 요법으로 5 년 생존율이 35 %에서 40 %에 불과합니다. 위암 치료의 미래 진전은 조기 진단을위한 기술뿐만 아니라 더 나은 전신 요법의 개발에 달려 있습니다.

A. 원위 위 절제술 :

위 선암, 관형, 불일치 복구 단백질 발현 불안정. (시놉 틱 보고서 참조).

B. 림프절 생검, 스테이션 8 :

4 개의 림프절에서 악성 종양의 증거는 없습니다 (0/4).

C. 림프절 생검, 스테이션 11 :

두 림프절에서 악성 종양의 증거는 없습니다 (0/2).

D. 림프절 생검, 스테이션 7 :

두 림프절에서 악성 종양의 증거는 없습니다 (0/2).

E. 림프절 생검, 스테이션 3 :

한 림프절에서 악성 종양의 증거는 없습니다 (0/1).

시놉 틱 보고서 :

종양 단계 요약: pT1bN0.

특정 사이트 : 위 antrum.

종양 크기 (최대 치수) : 0.3cm (슬라이드에서 측정).

WHO 분류 : 관상 선암.

조직학적 등급: G1(잘 차별화됨)

침습 범위 : pT1b (종양이 점막하 침범).

작은 혈관 (혈액 / 림프) 침범 : 결석.

대형 선박 (정맥) 침입 : 결석.

회음부 침범 : 결석.

근위 위 변연: 침윤성 암종과 관련이 없습니다.

원위 십이지장 변연: 침윤성 암종과 관련이 없습니다. (간격 = 0.4cm).

국소 림프절: pN0(국소 림프절 전이 없음): 31개의 림프절 검사.

*림프절 총계는 모든 검체 부분을 포함합니다. 주요 표본 (표본 A)에는 22 개의 림프절이 포함되어있었습니다.

HER2 면역조직화학: 그녀의 2점 0/음성(반응성 없음 또는 매우 희미한 막성 염색 < 10% of tumor cells).

추가 연구 :

MLH1 및 PMS가 손실되었습니다.

MSH2 및 MSH6은 그대로 유지됩니다.

추가 결과:

장 화생과 고급 이형성증이있는 위 antral 점막.

기저 샘 폴립.

엡스타인-바 바이러스 암호화 RNA (EBER)는 음성입니다.

우리 환자는 수술에서 잘 회복되어 수술 후 5 일째에 퇴원했습니다. 그의 최종 병리학 보고서는 그의 종양을 T1bN0으로 병기화했으며 절제 마진은 음성이었습니다. 우리는 우수한 결절 수확 (31 림프절)을 달성 했으므로이 단계 할당의 정확성에 확신 할 수 있습니다. 따라서 그는 보조 요법이 필요하지 않으며 장기적인 예후가 우수합니다.

고정 복벽 견인기 시스템은이 작업에 매우 도움이 될 수 있습니다. 우리는 Bookwalter를 사용했지만 다른 옵션에는 Thompson 및 Omni 견인기 시스템이 포함됩니다. 십이지장과 위는 스테이플러 (이 경우 Endo-GIA 스테이플러)로 옮겨집니다. LigaSure 장치 또는 고조파 메스와 같은 혈관 밀봉 장치는 작은 혈관의 효율적인 제어에 매우 유용합니다. 왼쪽 위 동맥과 같은 더 큰 혈관은 혈관 스테이플러로 나누거나 전통적인 봉합사 결찰로 제어 할 수 있습니다.

저자는 공개 할 충돌이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 자신의 개인 건강 정보가 확인되지 않은 방식으로 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

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