PREPRINT

  • 1। परिचय
  • 2. पेट की खोज
  • 3. ग्रेटर ओमेंटम का जुटाव
  • 4. इन्फ्रापिलोरिक मोबिलाइजेशन
  • 5. सुपरपाइलोरिक विच्छेदन
  • 6. डुओडेनल ट्रांज़ेक्शन
  • 7. ग्रेटर वक्रता जुटाना
  • 8. गैस्ट्रेक्टोमी
  • 9. बिलरोथ II पुनर्निर्माण
  • 10. बंद करना
  • 11. डीब्रीफ
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डिस्टल गैस्ट्रेक्टोमी (खुला)

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John T. Mullen, MD, Andrea L. Merrill, MD
Massachusetts General Hospital

सार

गैस्ट्रिक एडेनोकार्सिनोमा के लिए एक पूर्ण मार्जिन-नेगेटिव (R0) लकीर एकमात्र संभावित उपचारात्मक उपचार है। ऑपरेशन का विकल्प ट्यूमर के स्थान के साथ-साथ रोग के चरण पर निर्भर करता है। इस रोगी ने रोगसूचक एनीमिया के साथ प्रस्तुत किया, और वर्कअप ने गैस्ट्र्रिटिस और डिस्टल पेट में एक छोटे से ट्यूमर का प्रदर्शन किया। बायोप्सी ने एडेनोकार्सिनोमा की पुष्टि की, और एक एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड (ईयूएस) ने इस ट्यूमर को टी 2 एन 0 के रूप में मंचित किया। स्टेजिंग स्कैन ने दूर के मेटास्टेटिक रोग का कोई सबूत नहीं दिखाया। यह देखते हुए कि इस रोगी को अपेक्षाकृत प्रारंभिक चरण का ट्यूमर था, हमने अग्रिम सर्जरी के साथ आगे बढ़ने के लिए चुना, जो इस मामले में एक डिस्टल गैस्ट्रेक्टोमी में शामिल था। यह वीडियो एक "विस्तारित" डी 1 लिम्फ नोड विच्छेदन के साथ एक ओपन डिस्टल गैस्ट्रेक्टोमी करने के लिए एक अनुभवी गैस्ट्रिक सर्जन की तकनीक दिखाता है।

केस अवलोकन

पार्श्वभूमि

यद्यपि पिछले कई दशकों के दौरान संयुक्त राज्य में गैस्ट्रिक कैंसर की घटनाओं में नाटकीय रूप से कमी आई है, गैस्ट्रिक कैंसर कैंसर से संबंधित मौत का एक महत्वपूर्ण कारण बना हुआ है। स्टेजिंग तौर-तरीकों, सर्जिकल थेरेपी और पेरिऑपरेटिव देखभाल में महत्वपूर्ण सुधार के बावजूद, गैस्ट्रिक कैंसर के अधिकांश रोगियों का पूर्वानुमान खराब रहता है। यह काफी हद तक इस कैंसर के आक्रामक जीव विज्ञान के साथ-साथ बीमारी के उन्नत चरण का परिणाम है, जिस पर अधिकांश रोगी चिकित्सक के पास उपस्थित होते हैं। जोखिम कारकों में हेलिकोबैक्टर पाइलोरी और एपस्टीन-बार वायरस (ईबीवी) संक्रमण, घातक रक्ताल्पता, पूर्व गैस्ट्रिक लकीर, धूम्रपान और उच्च नमक का सेवन शामिल हैं। लगभग 10% गैस्ट्रिक कैंसर विरासत में मिले कैंसर सिंड्रोम के कारण होते हैं, जिसमें वंशानुगत फैलाना गैस्ट्रिक कैंसर (HDGC) शामिल है, जो E-Cadherin (CDH1) जीन में जर्मलाइन म्यूटेशन की विशेषता है, और वंशानुगत नॉनपोलिपोसिस कोलोरेक्टल कैंसर (HNPCC) सिंड्रोम, जो जर्मलाइन म्यूटेशन द्वारा विशेषता है। डीएनए बेमेल मरम्मत जीन में। हाल ही में, गैस्ट्रिक कैंसर के एक व्यापक आणविक मूल्यांकन ने एक वर्गीकरण योजना को जन्म दिया है जो 4 प्रमुख जीनोमिक उपप्रकारों और उनकी अनुमानित आवृत्तियों को परिभाषित करता है: ईबीवी-संक्रमित ट्यूमर (9%), माइक्रोसेटेलाइट अस्थिर (एमएसआई-उच्च) ट्यूमर (22%), जीनोमिक रूप से स्थिर ट्यूमर (20%), और गुणसूत्र अस्थिर ट्यूमर (50%)। 1

पेट के कैंसर के निदान के संकेत देने वाले कुछ, यदि कोई हैं, क्लासिक लक्षण हैं, जो बताते हैं कि इस कैंसर का अक्सर एक उन्नत चरण में निदान क्यों किया जाता है। प्रारंभिक लक्षण, जैसे कि अधिजठर दर्द, अपच, और एसिड भाटा, इतने गैर-विशिष्ट हैं कि अधिकांश रोगियों को आगे की जांच के बिना केवल एंटासिड के साथ अनुभवजन्य रूप से इलाज किया जाता है। जैसे-जैसे बीमारी बढ़ती है, लक्षण अधिक प्रमुख और अधिक अशुभ हो जाते हैं और इसमें डिस्फेगिया, मतली, उल्टी, जल्दी तृप्ति, एनोरेक्सिया, थकान और वजन घटाने जैसी शिकायतें शामिल होती हैं। गैस्ट्रिक कैंसर का स्थान और हिस्टोलॉजिक प्रकार अक्सर लक्षण परिसर को निर्देशित करता है, समीपस्थ ट्यूमर के लिए डिस्फेगिया से लेकर डिस्टल ट्यूमर को रोकने के लिए उल्टी से लेकर शुरुआती तृप्ति और डिफ्यूज़-टाइप ( लिनाइटिस प्लास्टिका ) ट्यूमर के लिए वजन घटाने तक। 2,3

रोगी का केंद्रित इतिहास

यह रोगी एक 84 वर्षीय सज्जन है जो गैस्ट्र्रिटिस के इतिहास और एक पुरानी गैस्ट्रोसोफेजियल जंक्शन सख्ती के साथ है, जिसने अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक को थकान और सांस की तकलीफ के लक्षणों के साथ प्रस्तुत किया। एक पूर्ण रक्त गणना प्राप्त की गई और पता चला कि रोगी एनीमिक था। उन्होंने पेट दर्द, मतली, उल्टी, आंत्र की आदतों में बदलाव, खाने में कठिनाई, या वजन घटाने से इनकार किया।

शारीरिक परीक्षा

गैस्ट्रिक कैंसर वाले रोगी की शारीरिक जांच आम तौर पर उल्लेखनीय नहीं है, शायद एपिगैस्ट्रिक पेट की कोमलता के अपवाद के साथ और, कम संभावना है, एक स्पष्ट अधिजठर द्रव्यमान की। विरचो के नोड, सिस्टर मैरी जोसेफ के पेरिम्बिलिकल नोड और ब्लूमर के शेल्फ जैसे क्लासिक नामांकित भौतिक निष्कर्ष शायद ही कभी मौजूद होते हैं लेकिन जब देखा जाता है तो उन्नत मेटास्टैटिक बीमारी का संकेत मिलता है। इसी तरह, गैस्ट्रिक कैंसर के रोगी में कैशेक्सिया, पीलिया, जलोदर और हेपेटोमेगाली की उपस्थिति आमतौर पर लाइलाज मेटास्टेटिक बीमारी का संकेत देती है। हमारा मरीज ठीक-ठाक दिख रहा था, और जांच करने पर उसका पेट नरम था और कोई भी द्रव्यमान नहीं था।

चित्र .1 अंजीर। 1, वीडियो में रोगी के लिए पेट के प्री-पाइलोरिक क्षेत्र में द्रव्यमान दिखाते हुए ऊपरी एंडोस्कोपी।
इमेजिंग

गैस्ट्रिक कैंसर के कामकाज के लिए इमेजिंग में कई तरह के अध्ययन शामिल हैं। गैस्ट्रिक कैंसर का निदान आमतौर पर बायोप्सी के साथ एंडोस्कोपी द्वारा आसानी से स्थापित किया जाता है (चित्र 1)। एंडोस्कोपी पेट के भीतर ट्यूमर के स्थान और सीमा को परिभाषित करता है और, जब एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड (ईयूएस) के साथ जोड़ा जाता है, तो ट्यूमर आक्रमण (टी चरण) की गहराई का सटीक अनुमान लगाने की अनुमति देता है। गैस्ट्रिक कैंसर के टी चरण को स्थापित करने में ईयूएस सबसे संवेदनशील तरीका है, और ईयूएस नोडल भागीदारी (एन चरण) की पुष्टि करने के लिए क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स और संदिग्ध नोड्स की सुई बायोप्सी का आकलन करने में सक्षम बनाता है। छाती, पेट और श्रोणि का सीटी स्कैन दूर के मेटास्टेटिक प्रसार का मूल्यांकन करने के लिए किया जाना चाहिए, जैसे कि फेफड़े, यकृत, पेरिटोनियम, या लसीका नोड्स के बाहर के क्षेत्र के बाहर। इसके अलावा, एक सीटी स्कैन जलोदर की छोटी मात्रा का भी पता लगाने में संवेदनशील होता है जो पेरिटोनियल ट्यूमर के प्रसार का प्रतिनिधित्व कर सकता है और जिसे साइटोलॉजिकल परीक्षा के लिए छवि-निर्देशित साधनों द्वारा नमूना किया जा सकता है। हालांकि पेट के कैंसर के प्रीऑपरेटिव स्टेजिंग में पीईटी और पीईटी-सीटी स्कैन की नियमित रूप से सिफारिश नहीं की जाती है, लेकिन वे निश्चित रूप से अतिरिक्त उपयोगी जानकारी प्रदान कर सकते हैं। पीईटी में प्राथमिक ट्यूमर का पता लगाने में कम संवेदनशीलता है, विशेष रूप से प्रारंभिक और फैलाने वाले प्रकार के गैस्ट्रिक कैंसर में, लेकिन पीईटी में क्षेत्रीय लिम्फ नोड मेटास्टेस का पता लगाने में सीटी (˜90% बनाम ˜60%) की तुलना में उच्च विशिष्टता है और इसमें उचित है जिगर, फेफड़े और दूर के लिम्फ नोड मेटास्टेस का पता लगाने के लिए संवेदनशीलता। 4 इसके अलावा, पीईटी का उपयोग नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी के लिए ट्यूमर की प्रतिक्रिया की निगरानी के लिए किया जा सकता है, क्योंकि यह प्रारंभिक चरण में उपचार के लिए उत्तरदाताओं का सटीक रूप से पता लगाता है, इस प्रकार चिकित्सक को रोगियों को यथासंभव सक्रिय कीमोथेरेपी आहार पर बनाए रखने में सक्षम बनाता है।

स्थानीय स्तर पर उन्नत कैंसर (T3+/N+) वाले मरीजों को लैप्रोस्कोपी द्वारा अतिरिक्त स्टेजिंग के लिए माना जाता है। स्टेजिंग लैप्रोस्कोपी नियोजित लैपरोटॉमी से तुरंत पहले या प्रीऑपरेटिव थेरेपी पर विचार करने वाले रोगियों में की जाने वाली प्रीट्रीटमेंट प्रक्रिया के रूप में की जा सकती है। रेडियोग्राफिक रूप से गुप्त पेरिटोनियल और यकृत मेटास्टेसिस और सकारात्मक कोशिका विज्ञान की पहचान के माध्यम से 30% से अधिक रोगियों में लैप्रोस्कोपी का मंचन किया जाता है। 5

प्राकृतिक इतिहास

गैस्ट्रिक कैंसर आमतौर पर लिम्फ नोड्स या हेमटोजेनस के माध्यम से फैलता है और आमतौर पर यकृत, फेफड़े या पेरिटोनियम को मेटास्टेसाइज करता है। यह अग्न्याशय और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र जैसे आसन्न अंगों को शामिल करने के लिए सीधे फैल सकता है। गैस्ट्रिक कैंसर के लिए एकमात्र संभावित उपचारात्मक चिकित्सा सर्जरी है। यहां तक कि पूर्ण, मार्जिन-नकारात्मक लकीर और (नव) सहायक चिकित्सा के साथ, 5 साल की जीवित रहने की दर ~ 40% पर कम रहती है।

उपचार के विकल्प

संयुक्त राज्य अमेरिका में गैस्ट्रिक कैंसर के लिए सबसे आम उपचार प्रतिमान ऐतिहासिक रूप से अग्रिम सर्जरी रहा है, इसके बाद उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए सहायक रसायन विज्ञान चिकित्सा (जैसा कि इंटरग्रुप 0116 परीक्षण में वर्णित है) (टी 3/4, नोड पॉजिटिव, खराब एकजुट- प्रकार) ट्यूमर। 6 हालांकि, इस परीक्षण में केवल 64% रोगियों को योजना के अनुसार पोस्टऑपरेटिव कीमोरेडियोथेरेपी प्राप्त हो सकी, और इतने सारे रोगियों के लिए पेरीऑपरेटिव कीमोथेरेपी का समर्थन किया, जैसा कि ब्रिटिश मेडिकल रिसर्च काउंसिल द्वारा आयोजित मैजिक परीक्षण में वर्णित है। इस परीक्षण में, रोगियों को या तो पेरिऑपरेटिव कीमोथेरेपी (एपिरूबिसिन, सिस्प्लैटिन के तीन चक्र, और 5-फ्लूरोरासिल (ईसीएफ) पूर्व और पश्चात) और अकेले सर्जरी या सर्जरी प्राप्त करने के लिए यादृच्छिक किया गया था। सर्जरी-अकेले समूह (36% बनाम 23%) की तुलना में पेरीओपरेटिव कीमोथेरेपी समूह में पांच साल की जीवित रहने की दर बेहतर थी। 7 यद्यपि केवल ~ 40% रोगी इस उपचार दृष्टिकोण के साथ सभी अनुशंसित चिकित्सा को पूरा करते हैं, 85% से अधिक रोगियों को प्रीऑपरेटिव कीमोथेरेपी के सभी 3 नियोजित चक्र प्राप्त होते हैं, और सभी रोगियों को कीमोथेरेपी का कम से कम एक चक्र प्राप्त होता है। उच्च जोखिम वाले ट्यूमर वाले रोगियों के लिए शल्य चिकित्सा से पहले प्रणालीगत चिकित्सा के कम से कम कुछ चक्रों का प्रशासन कई लाभ प्रदान करता है: (1) यह संभावित माइक्रोमेटास्टेटिक रोग के प्रारंभिक उपचार की अनुमति देता है; (2) कोई भी उपचार के लिए इन विवो ट्यूमर प्रतिक्रिया की निगरानी कर सकता है, जैसे पीईटी-सीटी स्कैन इमेजिंग के साथ; और (3) विशेष रूप से खराब ट्यूमर जीव विज्ञान वाले उन रोगियों के लिए चयन कर सकते हैं जो प्रारंभिक मेटास्टेटिक रोग विकसित करते हैं और जो इस प्रकार गैस्ट्रेक्टोमी से कोई जीवित लाभ प्राप्त नहीं करेंगे। 7

गैस्ट्रिक एडेनोकार्सिनोमा के लिए एक पूर्ण मार्जिन-नेगेटिव (R0) लकीर एकमात्र संभावित उपचारात्मक उपचार है। ऑपरेशन का विकल्प ट्यूमर के स्थान के साथ-साथ रोग के चरण पर निर्भर करता है। सतही रूप से आक्रामक (T1a) अनुकूल हिस्टोलॉजिक ग्रेड के गैस्ट्रिक कैंसर का इलाज एंडोस्कोपिक म्यूकोसल लकीर या सहवर्ती प्रहरी लिम्फ नोड बायोप्सी के साथ या बिना वेज एक्सिशन द्वारा किया जा सकता है। जापान के हमारे सर्जिकल सहयोगियों द्वारा इस तरह की प्रक्रियाओं का बड़े पैमाने पर वर्णन किया गया है, जहां गैस्ट्रिक कैंसर का अक्सर प्रारंभिक चरण में निदान किया जाता है, उस देश में एंडोस्कोपिक परीक्षाओं की जांच की व्यापकता को देखते हुए। चूंकि संयुक्त राज्य में अधिकांश रोगी रोगसूचक, स्थानीय रूप से उन्नत ट्यूमर के साथ उपस्थित होते हैं, प्राथमिक शल्य प्रश्न यह है कि कौन सी प्रक्रिया स्वीकार्य रुग्णता और मृत्यु दर के साथ इलाज के लिए सबसे बड़ा मौका प्रदान करती है। कई रोगी किसी शल्य प्रक्रिया के लिए उम्मीदवार नहीं होते हैं क्योंकि या तो वे चिकित्सकीय रूप से अनुपयुक्त होते हैं या प्रीऑपरेटिव इमेजिंग अध्ययनों पर या लैप्रोस्कोपी के समय देखी गई मेटास्टेटिक बीमारी की उपस्थिति के कारण होते हैं। उन रोगियों के लिए जो गैस्ट्रिक रिसेक्शन के लिए उम्मीदवार हैं, विकल्पों में कुल, समीपस्थ और डिस्टल गैस्ट्रेक्टोमी शामिल हैं। इन प्रक्रियाओं को लैप्रोस्कोपिक रूप से करने का एक बढ़ता हुआ विश्वव्यापी अनुभव है, जिसमें बेहतर अल्पकालिक परिणाम और नोडल पैदावार, और जीवित रहने के परिणाम हैं जो पारंपरिक खुली प्रक्रियाओं के बराबर हैं। हालांकि, संयुक्त राज्य अमेरिका में गैस्ट्रिक कैंसर के लिए अधिकांश शोध अभी भी खुले दृष्टिकोण के माध्यम से किए जाते हैं।

उपचार के लिए तर्क

जिन रोगियों को तत्काल शल्य चिकित्सा के लिए विचार किया जाना चाहिए, उनमें प्रारंभिक चरण (T1/T2 N0) गैस्ट्रिक कैंसर और वे लोग शामिल हैं जिन्हें रक्तस्राव या उच्च-श्रेणी के ट्यूमर से जुड़े ल्यूमिनल रुकावट के तत्काल उपचार की आवश्यकता होती है। हालांकि, रोगियों की इस बाद की आबादी में पेरिऑपरेटिव रुग्णता और मृत्यु दर महत्वपूर्ण हैं और स्नेह के संभावित लाभों के खिलाफ सावधानी से तौला जाना चाहिए। स्थानीय रूप से उन्नत गैस्ट्रिक कैंसर वाले मरीज़ प्रीऑपरेटिव कीमोथेरेपी या कीमोराडिएशन थेरेपी के लिए अच्छे उम्मीदवार हैं।

चूंकि इस रोगी को अपेक्षाकृत प्रारंभिक चरण का ट्यूमर (uT2N0) था और वह अपनी उम्र के लिए उल्लेखनीय रूप से अच्छे स्वास्थ्य में था, इसलिए उसे डिस्टल गैस्ट्रेक्टोमी के साथ अग्रिम सर्जरी की पेशकश की गई थी। हमने महसूस किया कि एक खुले डिस्टल गैस्ट्रेक्टोमी ने संभावित रूप से कम जोखिम वाले कैंसर के लिए नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी के साथ अति-उपचार के जोखिम को सीमित कर दिया, जबकि अंतिम पैथोलॉजी रिपोर्ट में अधिक उन्नत (जैसे, टी 3 + / एन +) कैंसर का पता चलने पर हमें उसे सहायक चिकित्सा की पेशकश करने का विकल्प छोड़ दिया। .

विचार-विमर्श

गैस्ट्रिक लकीर की सीमा प्राथमिक ट्यूमर के स्थान और सीमा से निर्धारित होती है। संभावित, यादृच्छिक परीक्षण डिस्टल पेट के ट्यूमर वाले रोगियों के लिए डिस्टल, सबटोटल गैस्ट्रेक्टोमी पर कुल गैस्ट्रेक्टोमी के लिए उत्तरजीविता लाभ प्रदर्शित करने में विफल रहे। 8 इसलिए, उन रोगियों के लिए जिनमें ट्यूमर से 5 से 6-सेमी मार्जिन प्राप्त किया जा सकता है, जबकि अभी भी एक उचित आकार के गैस्ट्रिक अवशेष को बनाए रखा जा सकता है, एक अधिक रूढ़िवादी गैस्ट्रिक लकीर का प्रदर्शन किया जाना चाहिए, क्योंकि यह कम रुग्णता के साथ एक समान जीवित रहने की दर प्रदान करता है। और कुल गैस्ट्रेक्टोमी की तुलना में जीवन की बेहतर गुणवत्ता। 8 फिर भी, यदि आवश्यक हो तो R0 लकीर को प्राप्त करने के लिए कुल गैस्ट्रेक्टोमी का प्रदर्शन किया जाना चाहिए, क्योंकि सकारात्मक लकीर मार्जिन (R1 लकीरें) बहुत खराब अस्तित्व की ओर ले जाती हैं। डच गैस्ट्रिक कैंसर परीक्षण में, 10% रोगियों में एक सकारात्मक लकीर मार्जिन था और एक नकारात्मक 3 साल के अस्तित्व (18% बनाम 63%) की तुलना में एक नकारात्मक स्नेह मार्जिन था। 9 हालांकि, सूक्ष्म रूप से शामिल मार्जिन केवल पांच या उससे कम लिम्फ नोड मेटास्टेस वाले रोगियों में दीर्घकालिक अस्तित्व को प्रभावित करते हैं। समीपस्थ गैस्ट्रिक कैंसर के लिए, कई सर्जन बाद की प्रक्रिया के साथ रोगसूचक एसिड भाटा के दीर्घकालिक अनुक्रम के कारण समीपस्थ गैस्ट्रेक्टोमी पर कुल गैस्ट्रेक्टोमी पसंद करते हैं।

गैस्ट्रिक कैंसर के प्रबंधन में लिम्फ नोड विच्छेदन की सीमा सबसे विवादास्पद मुद्दों में से एक है। गैस्ट्रिक कैंसर रजिस्ट्री और अन्य पूर्वव्यापी अध्ययनों की रिपोर्ट ने जापान में इलाज योग्य गैस्ट्रिक कैंसर के इलाज के लिए विस्तारित (डी 2) लिम्फैडेनेक्टॉमी के साथ रेडिकल गैस्ट्रेक्टोमी को देखभाल का मानक बना दिया है। 10,11 गैस्ट्रिक कैंसर के लिए जापानी रिसर्च सोसाइटी पेट के ड्रेनिंग लिम्फ नोड बेसिन को 16 स्टेशनों में वर्गीकृत करती है, जिसमें 6 पेरिगैस्ट्रिक स्टेशन (चित्र 2ए) और 10 क्षेत्रीय स्टेशन प्रमुख जहाजों के साथ और अग्न्याशय से सटे हुए हैं (चित्र 2 बी) . लिम्फ नोड विच्छेदन की सीमा को पदनाम डी द्वारा दर्शाया गया है। एक डी 1 विच्छेदन में केवल पेरिगैस्ट्रिक नोड्स (स्टेशन 1 से 6) शामिल हैं; एक D2 विच्छेदन में सामान्य यकृत, बाएं गैस्ट्रिक, सीलिएक, और प्लीहा धमनियों (स्टेशन 7 से 11) के साथ लिम्फ नोड्स शामिल हैं; और एक डी3 विच्छेदन में पोर्टा हेपेटिस के भीतर और महाधमनी से सटे अतिरिक्त नोड्स शामिल हैं (स्टेशन 12 से 16) (चित्र 3)।

अंजीर। 2a अंजीर। 2a, पेरिगैस्ट्रिक सहित लिम्फ नोड स्टेशन, या D1, लिम्फ नोड्स (स्टेशन 1 से 6)।
अंजीर। 2बी अंजीर। 2 बी, क्षेत्रीय, या डी 2 और डी 3, लिम्फ नोड्स (स्टेशन 7 से 16) सहित लिम्फ नोड स्टेशन।
अंजीर। 3a अंजीर। 3 ए, निचले एक तिहाई घावों के लिए गैस्ट्रिक और लिम्फ नोड लकीर की सीमा।
अंजीर। 3बी अंजीर। 3 बी, मध्य एक तिहाई घावों के लिए गैस्ट्रिक और लिम्फ नोड लकीर की सीमा।

पश्चिमी रोगियों में D1 विच्छेदन के परिणामों के साथ D2 विच्छेदन के परिणामों की तुलना करने वाले दो बड़े, संभावित यादृच्छिक परीक्षण किए गए हैं। इन दो अध्ययनों में से पंद्रह साल के अनुवर्ती, अर्थात् डच गैस्ट्रिक कैंसर समूह परीक्षण, ने डी 2 लिम्फ नोड विच्छेदन (29%% बनाम 21%, पी = .34) के साथ कोई दीर्घकालिक समग्र अस्तित्व लाभ नहीं दिखाया। लेकिन गैस्ट्रिक कैंसर से संबंधित मृत्यु दर (37% बनाम 48%, P = .01) में काफी कमी आई और D1 सर्जरी की तुलना में कम स्थानीय पुनरावृत्ति दर दिखाई दी। 9 हालांकि, अधिक व्यापक डी2 लिम्फैडेनेक्टॉमी से गुजर रहे उन रोगियों में पोस्टऑपरेटिव रुग्णता (43% बनाम 25%) और मृत्यु दर (10% बनाम 4%) की उच्च दर थी, जो बड़े हिस्से में स्प्लेनेक्टोमी और पैनक्रिएक्टोमी की अधिक संख्या के परिणामस्वरूप हुई थी। इस समूह में एक पूर्ण नोड विच्छेदन प्राप्त करने के लिए। 9 इसी तरह, मेडिकल रिसर्च काउंसिल द्वारा किए गए ब्रिटिश सहकारी परीक्षण ने एक बढ़ी हुई रुग्णता की सूचना दी, जो सहवर्ती स्प्लेनेक्टोमी और पैनक्रिएक्टोमी की उच्च दरों से जुड़ी थी, उन रोगियों में समग्र या पुनरावृत्ति-मुक्त अस्तित्व में लाभ के बिना, जो एक डी 2 विच्छेदन के लिए यादृच्छिक थे। 12

इन दो अध्ययनों के निष्कर्षों के बावजूद, जांचकर्ताओं ने तर्क दिया है कि यदि एक विस्तारित डी 2 लिम्फ नोड विच्छेदन के बाद जटिलता दर को कम किया जा सकता है, तो डी 2 विच्छेदन द्वारा प्रदत्त उत्तरजीविता लाभ, जैसा कि एशिया में अनुभवी केंद्रों द्वारा रिपोर्ट किया गया है, पश्चिमी रोगियों को अनुवादित किया जा सकता है। गैस्ट्रिक कैंसर के साथ। 13 इस प्रकार, इतालवी गैस्ट्रिक कैंसर अध्ययन समूह ने रोगियों को या तो अग्न्याशय-संरक्षित D2 लिम्फैडेनेक्टॉमी या D1 लिम्फैडेनेक्टॉमी के लिए सर्जनों द्वारा उच्च-मात्रा वाले केंद्रों पर चरण III का परीक्षण किया, जिन्होंने जापान में मास्टर सर्जनों के अवलोकन के माध्यम से तकनीक में कठोर प्रशिक्षण पूरा किया। उन्होंने D2 विच्छेदन के दौर से गुजर रहे रोगियों में प्रभावशाली रूप से कम रुग्णता (17.9%) और मृत्यु दर (3.0%) की सूचना दी, जिसमें एक अग्नाशय या स्प्लेनेक्टोमी केवल प्रत्यक्ष ट्यूमर आक्रमण के लिए किया गया था। 14 हालांकि, उन्हें D1 और D2 समूहों (66.5% बनाम 64.2%; P = 0.695) के बीच 5 साल के समग्र अस्तित्व में कोई अंतर नहीं मिला, हालांकि उपसमूह विश्लेषण ने सुझाव दिया कि D2 लिम्फैडेनेक्टॉमी T2 - T4 और रोगियों के लिए लाभकारी हो सकता है। / या नोड पॉजिटिव ट्यूमर। 14

यह स्पष्ट नहीं है कि क्या D2 लिम्फ नोड विच्छेदन केवल एक संपूर्ण स्टेजिंग प्रक्रिया है या क्या रोगियों के कुछ सबसेट (जैसे, N2 रोग वाले रोगी) के लिए चिकित्सीय लाभ हो सकता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि गैस्ट्रिक कैंसर के रोगियों की सटीक स्टेजिंग, अमेरिकन ज्वाइंट कमेटी ऑन कैंसर (एजेसीसी) स्टेजिंग मैनुअल के सबसे हालिया सातवें संस्करण के अनुसार, कम से कम 15 लिम्फ नोड्स के मूल्यांकन की मांग करती है। 15 नोडल स्टेजिंग तब N1 (1 से 2 पॉजिटिव नोड्स), N2 (3 से 6 पॉजिटिव नोड्स), N3a (7 से 15 पॉजिटिव नोड्स), और N3b (16+ पॉजिटिव नोड्स) श्रेणियों के साथ पॉजिटिव नोड्स की संख्या पर आधारित होती है। . अध्ययनों ने बेहतर रोगी अस्तित्व और नमूने में जांच की गई बड़ी संख्या में लिम्फ नोड्स के बीच एक संबंध दिखाया है। 16 बेशक, यह प्रक्रिया से चिकित्सीय लाभ के विपरीत अधिक सटीक स्टेजिंग को प्रतिबिंबित कर सकता है। हालांकि, इस बात के अप्रत्यक्ष प्रमाण हैं कि अधिक व्यापक लिम्फैडेनक्टोमी के परिणामस्वरूप स्थानीय पुनरावृत्ति की दर कम होती है, और यह एक उत्तरजीविता लाभ में तब्दील हो सकता है। दरअसल, ताइवान में एक ही केंद्र में किए गए एक यादृच्छिक परीक्षण ने उन रोगियों के लिए समग्र 5 साल के जीवित रहने के लाभ की पहचान की, जो D3 विच्छेदन (59.5%) से गुजर रहे हैं, जो कि D1 विच्छेदन (53.6%) से गुजर रहे हैं। 13

पिछले एक दशक में एमजीएच में इलाज किए गए रोगियों के लिए, हमने क्रमशः 17% और 0% की गैस्ट्रेक्टोमी और डी 2 लिम्फैडेनेक्टॉमी के बाद रुग्णता और मृत्यु दर की सूचना दी है, और नमूने के पूर्व विवो विच्छेदन के साथ हमारी औसत लिम्फ नोड उपज 40 नोड्स तक बढ़ गई है। संयुक्त राज्य अमेरिका में उप-योग और कुल गैस्ट्रेक्टोमी के लिए रहने की औसत अवधि औसतन 9-10 दिन है, हालांकि कई रोगियों को 7 दिनों के भीतर छुट्टी दे दी जाती है। सबटोटल और टोटल गैस्ट्रेक्टोमी की लंबी अवधि की जटिलताओं में विटामिन और खनिज की कमी शामिल है, विशेष रूप से विटामिन बी 12, विटामिन डी, आयरन और कैल्शियम, और क्लासिक पोस्टगैस्ट्रेक्टोमी सिंड्रोम, जैसे कि क्षारीय भाटा गैस्ट्रिटिस, डंपिंग सिंड्रोम, रॉक्स स्टैसिस सिंड्रोम, और अभिवाही अंग सिंड्रोम।

स्थानीय गैस्ट्रिक कैंसर के लिए सर्जरी एकमात्र संभावित उपचारात्मक चिकित्सा है, फिर भी उन रोगियों के लिए भी जिनमें R0 लकीर संभव है, केवल 35% से 40% 5-वर्ष जीवित रहने के लिए या तो पेरिऑपरेटिव कीमोथेरेपी या पोस्टऑपरेटिव कीमोरेडियोथेरेपी के साथ प्राप्त किया जाता है। गैस्ट्रिक कैंसर के उपचार में भविष्य की प्रगति बेहतर प्रणालीगत उपचारों के विकास के साथ-साथ पहले निदान के लिए तकनीकों पर निर्भर करती है।

पैथोलॉजी रिपोर्ट

ए। डिस्टल पेट का शोधन:

गैस्ट्रिक एडेनोकार्सिनोमा, ट्यूबलर प्रकार, बेमेल मरम्मत प्रोटीन अभिव्यक्ति अस्थिर। (साइनॉप्टिक रिपोर्ट देखें)।

बी लिम्फ नोड बायोप्सी, स्टेशन 8:

चार लिम्फ नोड्स (0/4) में कुरूपता का कोई सबूत नहीं है।

सी. लिम्फ नोड बायोप्सी, स्टेशन 11:

दो लिम्फ नोड्स (0/2) में दुर्दमता का कोई प्रमाण नहीं है।

डी. लिम्फ नोड बायोप्सी, स्टेशन 7:

दो लिम्फ नोड्स (0/2) में दुर्दमता का कोई प्रमाण नहीं है।

ई. लिम्फ नोड बायोप्सी, स्टेशन 3:

एक लिम्फ नोड (0/1) में दुर्दमता का कोई प्रमाण नहीं है।

सिनॉप्टिक रिपोर्ट:

ट्यूमर चरण का सारांश: pT1bN0.

विशिष्ट साइट: गैस्ट्रिक एंट्रम।

ट्यूमर का आकार (सबसे बड़ा आयाम): 0.3 सेमी (जैसा कि स्लाइड पर मापा जाता है)।

कौन वर्गीकरण: ट्यूबलर एडेनोकार्सिनोमा।

हिस्टोलॉजिक ग्रेड: G1 (अच्छी तरह से विभेदित)

आक्रमण की सीमा: pT1b (ट्यूमर सबम्यूकोसा पर आक्रमण करता है)।

छोटा पोत (रक्त/लसीका) आक्रमण: अनुपस्थित।

बड़ा पोत (शिरापरक) आक्रमण: अनुपस्थित।

परिधीय आक्रमण: अनुपस्थित।

समीपस्थ गैस्ट्रिक मार्जिन: इनवेसिव कार्सिनोमा द्वारा शामिल नहीं।

डिस्टल डुओडेनल मार्जिन: इनवेसिव कार्सिनोमा द्वारा असंबद्ध। (निकासी = 0.4 सेमी)।

क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स: pN0 (कोई क्षेत्रीय लिम्फ नोड मेटास्टेसिस नहीं): 31 लिम्फ नोड्स की जांच की गई।

*लिम्फ नोड कुल सभी नमूना भागों को शामिल करता है। मुख्य नमूने (नमूना ए) में 22 लिम्फ नोड्स थे।

HER2 IMMUNOHISTOCHEMISTRY: उसका 2 स्कोर 0 / नकारात्मक (ट्यूमर कोशिकाओं के <100% में कोई प्रतिक्रियाशीलता या बहुत बेहोश झिल्लीदार धुंधलापन नहीं)।

अतिरिक्त अध्ययन:

MLH1 और PMS हार गए।

MSH2 और MSH6 बरकरार।

अतिरिक्त निष्कर्ष:

आंतों के मेटाप्लासिया और उच्च ग्रेड डिसप्लेसिया के साथ गैस्ट्रिक एंट्रल म्यूकोसा।

फंडिक ग्रंथि पॉलीप।

एपस्टीन-बार वायरस एन्कोडेड आरएनए (ईबीईआर) नकारात्मक है।

रोगी का पालन करें

हमारा मरीज सर्जरी से अच्छी तरह से ठीक हो गया और पोस्टऑपरेटिव दिन 5 पर छुट्टी दे दी गई। उसकी अंतिम पैथोलॉजी रिपोर्ट ने उसके ट्यूमर को T1bN0 के रूप में प्रस्तुत किया, और स्नेह का मार्जिन नकारात्मक था। हमने एक उत्कृष्ट नोडल फसल (31 लिम्फ नोड्स) हासिल की, इसलिए हम इस चरण के असाइनमेंट की सटीकता में आश्वस्त हो सकते हैं। जैसे, उसे सहायक चिकित्सा की आवश्यकता नहीं है, और उसका दीर्घकालिक पूर्वानुमान उत्कृष्ट है।

उपकरण

इस ऑपरेशन के लिए एक निश्चित पेट की दीवार रिट्रैक्टर प्रणाली बहुत मददगार हो सकती है; हमने बुकवाल्टर का इस्तेमाल किया, लेकिन अन्य विकल्पों में थॉम्पसन और ओमनी रिट्रैक्टर सिस्टम शामिल हैं। ग्रहणी और पेट को स्टेपलर से काट दिया जाता है - इस मामले में एंडो-जीआईए स्टेपलर। लिगासुर डिवाइस या हार्मोनिक स्केलपेल जैसे वेसल सीलिंग डिवाइस, छोटी रक्त वाहिकाओं के कुशल नियंत्रण में काफी मददगार होते हैं। बाएं गैस्ट्रिक धमनी जैसे बड़े जहाजों को संवहनी स्टेपलर से विभाजित किया जा सकता है या पारंपरिक सिवनी बंधन द्वारा नियंत्रित किया जा सकता है।

खुलासे

लेखकों का खुलासा करने के लिए कोई विरोध नहीं है।

सहमति का बयान

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दे दी है और उसे पता है कि उसकी व्यक्तिगत स्वास्थ्य जानकारी अज्ञात तरीके से ऑनलाइन प्रकाशित की जाएगी।

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Publication DateN/A
Article ID191
Production ID0191
VolumeN/A
Issue191
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/191