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  • 1. परिचय
  • 2. पेट अन्वेषण
  • 3. ग्रेटर ओमेंटम की लामबंदी
  • 4. इन्फ्रापिलोरिक मोबिलाइजेशन
  • 5. Superpyloric विच्छेदन
  • 6. ग्रहणी Transection
  • 7. अधिक वक्रता जुटाव
  • 8. Gastrectomy
  • 9. बिलरोथ द्वितीय पुनर्निर्माण
  • 10. बंद करने
  • 11. Debrief
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डिस्टल गैस्ट्रेक्टॉमी (Open)

John T. Mullen, MD, Andrea L. Merrill, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

एक पूर्ण मार्जिन-नकारात्मक (आर 0) लकीर गैस्ट्रिक एडेनोकार्सिनोमा के लिए एकमात्र संभावित उपचारात्मक उपचार बनी हुई है। ऑपरेशन का विकल्प ट्यूमर के स्थान के साथ-साथ बीमारी के चरण पर निर्भर करता है। इस रोगी को रोगसूचक एनीमिया के साथ प्रस्तुत किया गया, और वर्कअप ने गैस्ट्रिटिस और डिस्टल पेट में एक छोटे से ट्यूमर का प्रदर्शन किया। बायोप्सी ने एडेनोकार्सिनोमा की पुष्टि की, और एक एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड (ईयूएस) ने इस ट्यूमर को टी 2 एन 0 के रूप में मंचन किया। स्टेजिंग स्कैन ने दूर के मेटास्टैटिक रोग का कोई सबूत नहीं दिखाया। यह देखते हुए कि इस रोगी को अपेक्षाकृत प्रारंभिक चरण का ट्यूमर था, हमने अग्रिम सर्जरी के साथ आगे बढ़ने के लिए चुना, जो इस मामले में एक डिस्टल गैस्ट्रेक्टोमी को शामिल करता है। यह वीडियो एक "विस्तारित" डी 1 लिम्फ नोड विच्छेदन के साथ एक खुले डिस्टल गैस्ट्रेक्टॉमी करने के लिए एक अनुभवी गैस्ट्रिक सर्जन की तकनीक दिखाता है।

हालांकि संयुक्त राज्य अमेरिका में गैस्ट्रिक कैंसर की घटनाओं में पिछले कई दशकों के दौरान नाटकीय रूप से कमी आई है, गैस्ट्रिक कैंसर कैंसर से संबंधित मौत का एक महत्वपूर्ण कारण बना हुआ है। स्टेजिंग तौर-तरीकों, सर्जिकल थेरेपी और पेरीऑपरेटिव देखभाल में महत्वपूर्ण सुधार के बावजूद, गैस्ट्रिक कैंसर वाले अधिकांश रोगियों का पूर्वानुमान खराब रहता है। यह काफी हद तक इस कैंसर के आक्रामक जीव विज्ञान के साथ-साथ बीमारी के उन्नत चरण का परिणाम है जिस पर अधिकांश रोगी चिकित्सक के सामने मौजूद होते हैं। जोखिम कारकों में हेलिकोबैक्टर पाइलोरी और एपस्टीन-बार वायरस (ईबीवी) संक्रमण, घातक एनीमिया, पूर्व गैस्ट्रिक लकीर, धूम्रपान और उच्च नमक का सेवन शामिल हैं। गैस्ट्रिक कैंसर का लगभग 10% विरासत में मिले कैंसर सिंड्रोम के कारण होता है, जिसमें वंशानुगत फैलाव गैस्ट्रिक कैंसर (एचडीजीसी) शामिल है, जो ई-कैडरिन (सीडीएच 1) जीन में जर्मलाइन उत्परिवर्तन की विशेषता है, और वंशानुगत नॉनपॉलिपोसिस कोलोरेक्टल कैंसर (एचएनपीसीसी) सिंड्रोम, डीएनए बेमेल मरम्मत जीन में जर्मलाइन उत्परिवर्तन की विशेषता है। हाल ही में, गैस्ट्रिक कैंसर के एक व्यापक आणविक मूल्यांकन ने एक वर्गीकरण योजना का नेतृत्व किया है जो 4 प्रमुख जीनोमिक उपप्रकारों और उनकी अनुमानित आवृत्तियों को परिभाषित करता है: ईबीवी-संक्रमित ट्यूमर (9%), माइक्रोसेटेलाइट अस्थिर (एमएसआई-उच्च) ट्यूमर (22%), जीनोमिक रूप से स्थिर ट्यूमर (20%), और क्रोमोसोमल रूप से अस्थिर ट्यूमर (50%)। 1

पेट के कैंसर के निदान के कुछ, यदि कोई हों, तो क्लासिक लक्षण हैं, जो बताते हैं कि इस कैंसर का निदान अक्सर उन्नत चरण में क्यों किया जाता है। प्रारंभिक लक्षण, जैसे कि एपिगैस्ट्रिक दर्द, अपच, और एसिड रिफ्लक्स, इतने गैर-विशिष्ट हैं कि अधिकांश रोगियों को आगे की जांच के बिना एंटासिड के साथ अनुभवजन्य रूप से इलाज किया जाता है। जैसे-जैसे रोग आगे बढ़ता है, लक्षण अधिक प्रमुख और अधिक अशुभ हो जाते हैं और इसमें डिस्फेगिया, मतली, उल्टी, प्रारंभिक तृप्ति, एनोरेक्सिया, थकान और वजन घटाने जैसी शिकायतें शामिल होती हैं। गैस्ट्रिक कैंसर का स्थान और हिस्टोलॉजिक प्रकार अक्सर लक्षण जटिल को निर्देशित करता है, समीपस्थ ट्यूमर के लिए डिस्फेगिया से डिस्टल ट्यूमर को बाधित करने के लिए उल्टी करने के लिए प्रारंभिक तृप्ति और फैलाव-प्रकार (लिनिटिस प्लास्टिका) ट्यूमर के लिए वजन घटाने के लिए। 2,3

यह रोगी गैस्ट्रिटिस के इतिहास और एक पुरानी गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन सख्ती के साथ एक 84 वर्षीय सज्जन है, जिसने थकान और सांस की तकलीफ के लक्षणों के साथ अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक को प्रस्तुत किया। एक पूर्ण रक्त गणना प्राप्त की गई थी और दिखाया गया था कि रोगी एनीमिक था। उन्होंने पेट में दर्द, मतली, उल्टी, आंत्र की आदतों में बदलाव, खाने में कठिनाई या वजन घटाने से इनकार किया।

गैस्ट्रिक कैंसर के साथ एक रोगी की शारीरिक परीक्षा आमतौर पर शायद एपिगैस्ट्रिक पेट की कोमलता के अपवाद के साथ असाधारण है और, कम संभावना है, एक स्पष्ट एपिगैस्ट्रिक द्रव्यमान की। क्लासिक eponymous भौतिक निष्कर्ष जैसे Virchow के नोड, सिस्टर मैरी जोसेफ के पेरिम्बिलिकल नोड, और ब्ल्यूमर के शेल्फ शायद ही कभी मौजूद होते हैं, लेकिन जब देखा जाता है तो उन्नत मेटास्टैटिक बीमारी का संकेत मिलता है। इसी तरह, गैस्ट्रिक कैंसर के रोगी में कैशेक्सिया, पीलिया, जलोदर और हेपेटोमेगाली की उपस्थिति आमतौर पर लाइलाज मेटास्टैटिक बीमारी को दर्शाती है। हमारा रोगी अच्छी तरह से दिखाई दे रहा था, और परीक्षा पर उसके पास एक नरम पेट था और कोई स्पष्ट द्रव्यमान नहीं था।

Fig. 1 चित्र 1, ऊपरी एंडोस्कोपी वीडियो में रोगी के लिए पेट के पूर्व-पाइलोरिक क्षेत्र में द्रव्यमान दिखा रही है।

गैस्ट्रिक कैंसर के वर्कअप के लिए इमेजिंग में विभिन्न प्रकार के अध्ययन शामिल हैं। गैस्ट्रिक कैंसर का निदान आमतौर पर बायोप्सी के साथ एंडोस्कोपी द्वारा आसानी से स्थापित किया जाता है (चित्र 1)। एंडोस्कोपी पेट के भीतर ट्यूमर के स्थान और सीमा को परिभाषित करती है और, जब एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड (ईयूएस) के साथ संयुक्त होती है, तो ट्यूमर आक्रमण (टी चरण) की गहराई का सटीक अनुमान लगाने की अनुमति देती है। ईयूएस गैस्ट्रिक कैंसर के टी चरण की स्थापना में सबसे संवेदनशील तरीका है, और ईयूएस नोडल भागीदारी (एन चरण) की पुष्टि करने के लिए क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स और संदिग्ध नोड्स की सुई बायोप्सी का मूल्यांकन करने में सक्षम बनाता है। छाती, पेट और श्रोणि का सीटी स्कैन दूर के मेटास्टैटिक प्रसार के लिए मूल्यांकन करने के लिए किया जाना चाहिए, जैसे कि फेफड़ों, यकृत, पेरिटोनियम, या लकीर के क्षेत्र के बाहर लिम्फ नोड्स के लिए। इसके अलावा, एक सीटी स्कैन जलोदर की छोटी मात्रा का पता लगाने में भी संवेदनशील है जो पेरिटोनियल ट्यूमर प्रसार का प्रतिनिधित्व कर सकता है और जिसे साइटोलॉजिकल परीक्षा के लिए छवि-निर्देशित साधनों द्वारा नमूना लिया जा सकता है। हालांकि पीईटी और पीईटी-सीटी स्कैन नियमित रूप से गैस्ट्रिक कैंसर के प्रीऑपरेटिव स्टेजिंग में अनुशंसित नहीं हैं, वे निश्चित रूप से अतिरिक्त उपयोगी जानकारी प्रदान कर सकते हैं। पीईटी में प्राथमिक ट्यूमर का पता लगाने में कम संवेदनशीलता होती है, विशेष रूप से शुरुआती और फैलाव-प्रकार के गैस्ट्रिक कैंसर में, लेकिन पीईटी में क्षेत्रीय लिम्फ नोड मेटास्टेसिस का पता लगाने में सीटी (90% बनाम 60%) की तुलना में उच्च विशिष्टता होती है और यकृत, फेफड़े और दूर के लिम्फ नोड मेटास्टेसिस का पता लगाने के लिए एक उचित संवेदनशीलता होती है। 4 इसके अलावा, पीईटी का उपयोग नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी के लिए ट्यूमर प्रतिक्रिया की निगरानी करने के लिए किया जा सकता है, क्योंकि यह प्रारंभिक चरण में चिकित्सा के लिए उत्तरदाताओं का सटीक रूप से पता लगाता है, इस प्रकार चिकित्सक को रोगियों को यथासंभव सक्रिय कीमोथेरेपी आहार के रूप में बनाए रखने में सक्षम बनाता है।

लोकोरिजनल रूप से उन्नत कैंसर (टी 3 + / एन +) वाले रोगियों को लैप्रोस्कोपी द्वारा अतिरिक्त स्टेजिंग के लिए माना जाता है। स्टेजिंग लेप्रोस्कोपी को योजनाबद्ध लैप्रोटॉमी से तुरंत पहले या प्रीऑपरेटिव थेरेपी पर विचार करने वाले रोगियों में किए गए एक pretreatment प्रक्रिया के रूप में किया जा सकता है। स्टेजिंग लेप्रोस्कोपी रेडियोग्राफिक रूप से गुप्त पेरिटोनियल और यकृत मेटास्टेसिस और सकारात्मक कोशिका विज्ञान की पहचान के माध्यम से 30% से अधिक रोगियों को बढ़ाती है। 5

गैस्ट्रिक कैंसर आमतौर पर लिम्फ नोड्स या हेमटोजेनस के माध्यम से फैलता है और आमतौर पर जिगर, फेफड़ों या पेरिटोनियम में मेटास्टेसाइज़ करता है। यह अग्न्याशय और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र जैसे आसन्न अंगों को शामिल करने के लिए सीधे भी फैल सकता है। गैस्ट्रिक कैंसर के लिए एकमात्र संभावित उपचारात्मक चिकित्सा सर्जरी है। यहां तक कि पूर्ण, मार्जिन-नकारात्मक लकीर और (नव) सहायक चिकित्सा के साथ, 5 साल की जीवित रहने की दर ~ 40% पर कम रहती है।

संयुक्त राज्य अमेरिका में गैस्ट्रिक कैंसर के लिए सबसे आम उपचार प्रतिमान ऐतिहासिक रूप से अग्रिम सर्जरी रहा है, इसके बाद उच्च जोखिम वाले (टी 3/4, नोड पॉजिटिव, खराब एकजुट-प्रकार) ट्यूमर वाले रोगियों के लिए सहायक केमोरेडिएशन थेरेपी (जैसा कि इंटरग्रुप 0116 परीक्षण में वर्णित है) द्वारा पीछा किया गया है। हालांकि , इस परीक्षण में केवल 64% रोगियों को योजना के अनुसार पोस्टऑपरेटिव कीमोथेरेपी प्राप्त हो सकती है, और ऐसे रोगियों के लिए पेरिऑपरेटिव कीमोथेरेपी के पक्ष में बहुत से लोग हैं, जैसा कि ब्रिटिश मेडिकल रिसर्च काउंसिल द्वारा आयोजित मैजिक परीक्षण में वर्णित है। इस परीक्षण में, रोगियों को या तो पेरीऑपरेटिव कीमोथेरेपी (एपिरुबिसिन, सिस्प्लैटिन, और 5-फ्लोरोयूरासिल (ईसीएफ) के तीन चक्रों को प्रीपेरेटिव और पोस्टऑपरेटिव रूप से प्राप्त करने के लिए यादृच्छिक किया गया था) और अकेले सर्जरी या सर्जरी। सर्जरी-अकेले समूह (36% बनाम 23%) की तुलना में पेरीऑपरेटिव कीमोथेरेपी समूह में पांच साल की जीवित रहने की दर बेहतर थी। हालांकि केवल ~ 40% रोगी इस उपचार के दृष्टिकोण के साथ सभी अनुशंसित चिकित्सा को पूरा करते हैं, 85% से अधिक रोगियों को प्रीपेरेटिव कीमोथेरेपी के सभी 3 नियोजित चक्र प्राप्त होते हैं, और सभी रोगियों को कीमोथेरेपी का कम से कम एक चक्र प्राप्त होता है। उच्च जोखिम वाले ट्यूमर वाले रोगियों के लिए सर्जरी से पहले प्रणालीगत चिकित्सा के कम से कम कुछ चक्रों का प्रशासन कई फायदे प्रदान करता है: (1) यह संभावित माइक्रोमेटास्टेटिक रोग के शुरुआती उपचार की अनुमति देता है; (2) कोई भी चिकित्सा के लिए इन विवो ट्यूमर प्रतिक्रिया की निगरानी कर सकता है, जैसे कि पीईटी-सीटी स्कैन इमेजिंग के साथ; और (3) कोई भी विशेष रूप से खराब ट्यूमर जीव विज्ञान वाले उन रोगियों के लिए चयन कर सकता है जो प्रारंभिक मेटास्टैटिक रोग विकसित करते हैं और जो इस प्रकार गैस्ट्रेक्टोमी से कोई अस्तित्व लाभ प्राप्त नहीं करेंगे। 7

एक पूर्ण मार्जिन-नकारात्मक (आर 0) लकीर गैस्ट्रिक एडेनोकार्सिनोमा के लिए एकमात्र संभावित उपचारात्मक उपचार बनी हुई है। ऑपरेशन का विकल्प ट्यूमर के स्थान के साथ-साथ बीमारी के चरण पर निर्भर करता है। अनुकूल हिस्टोलॉजिक ग्रेड के सतही रूप से इनवेसिव (टी 1 ए) गैस्ट्रिक कैंसर का इलाज एंडोस्कोपिक म्यूकोसल लकीर या सहवर्ती प्रहरी लिम्फ नोड बायोप्सी के साथ या बिना कील छांटना द्वारा किया जा सकता है। इस तरह की प्रक्रियाओं को जापान के हमारे सर्जिकल सहयोगियों द्वारा बड़े पैमाने पर वर्णित किया गया है, जहां गैस्ट्रिक कैंसर का निदान अक्सर उस देश में स्क्रीनिंग एंडोस्कोपिक परीक्षाओं के प्रसार को देखते हुए शुरुआती चरण में किया जाता है। क्योंकि संयुक्त राज्य अमेरिका में अधिकांश रोगी रोगसूचक, लोकोरिजनल रूप से उन्नत ट्यूमर के साथ मौजूद हैं, प्राथमिक सर्जिकल प्रश्न यह है कि कौन सी प्रक्रिया स्वीकार्य रुग्णता और मृत्यु दर के साथ इलाज के लिए सबसे बड़ा मौका प्रदान करती है। कई रोगी किसी भी सर्जिकल प्रक्रिया के लिए उम्मीदवार नहीं हैं क्योंकि वे चिकित्सकीय रूप से अयोग्य हैं या प्रीऑपरेटिव इमेजिंग अध्ययनों पर या लैप्रोस्कोपी के समय देखे गए मेटास्टैटिक रोग की उपस्थिति के कारण। उन रोगियों के लिए जो गैस्ट्रिक लकीर के लिए उम्मीदवार हैं, विकल्पों में कुल, समीपस्थ और डिस्टल गैस्ट्रेक्टॉमी शामिल हैं। इन प्रक्रियाओं को लेप्रोस्कोपिक रूप से करने में एक बढ़ता हुआ अनुभव है, बेहतर अल्पकालिक परिणामों और नोडल पैदावार के साथ, और उत्तरजीविता परिणाम जो पारंपरिक खुली प्रक्रियाओं के बराबर हैं। हालांकि, संयुक्त राज्य अमेरिका में गैस्ट्रिक कैंसर के लिए लकीरों के विशाल बहुमत अभी भी खुले दृष्टिकोण के माध्यम से किए जाते हैं।

जिन रोगियों को तत्काल सर्जिकल लकीर के लिए माना जाना चाहिए, उनमें प्रारंभिक चरण (टी 1 / टी 2 एन 0) गैस्ट्रिक कैंसर वाले लोग शामिल हैं और जिन्हें रक्तस्राव या उच्च ग्रेड ट्यूमर से जुड़े ल्यूमिनल रुकावट के तत्काल पैलेशन की आवश्यकता होती है। हालांकि, रोगियों की इस बाद की आबादी में पेरीऑपरेटिव रुग्णता और मृत्यु दर महत्वपूर्ण है और इसे लकीर के संभावित लाभों के खिलाफ सावधानीपूर्वक तौला जाना चाहिए। locoregionally उन्नत गैस्ट्रिक कैंसर के साथ रोगियों प्रीपेरेटिव कीमोथेरेपी या chemoradiation चिकित्सा के लिए अच्छे उम्मीदवार हैं।

क्योंकि इस रोगी को अपेक्षाकृत प्रारंभिक चरण का ट्यूमर (यूटी 2 एन 0) था और उसकी उम्र के लिए उल्लेखनीय रूप से अच्छे स्वास्थ्य में था, इसलिए उसे डिस्टल गैस्ट्रेक्टोमी के साथ अग्रिम सर्जरी की पेशकश की गई थी। हमने महसूस किया कि एक खुले डिस्टल गैस्ट्रेक्टॉमी ने संभावित रूप से कम जोखिम वाले कैंसर के लिए नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी के साथ ओवरट्रीटमेंट के जोखिम को सीमित कर दिया, जबकि हमें उसे सहायक चिकित्सा प्रदान करने का विकल्प छोड़ दिया यदि अंतिम पैथोलॉजी रिपोर्ट में अधिक उन्नत (जैसे, टी 3 + / एन +) कैंसर का पता चला।

गैस्ट्रिक लकीर की सीमा प्राथमिक ट्यूमर के स्थान और सीमा से निर्धारित होती है। संभावित, यादृच्छिक परीक्षण डिस्टल पेट के ट्यूमर वाले रोगियों के लिए डिस्टल, सबटोटल गैस्ट्रेक्टॉमी पर कुल गैस्ट्रेक्टॉमी के लिए एक जीवित लाभ का प्रदर्शन करने में विफल रहे। 8 इसलिए, उन रोगियों के लिए जिनमें ट्यूमर से 5- से 6 सेमी मार्जिन प्राप्त किया जा सकता है, जबकि अभी भी एक यथोचित आकार के गैस्ट्रिक अवशेष को बनाए रखा जा सकता है, एक अधिक रूढ़िवादी गैस्ट्रिक लकीर का प्रदर्शन किया जाना चाहिए, क्योंकि यह कुल गैस्ट्रेक्टोमी की तुलना में कम रुग्णता और जीवन की बेहतर गुणवत्ता के साथ एक समान जीवित रहने की दर प्रदान करता है। 8 फिर भी, एक कुल gastrectomy यदि आवश्यक हो एक R0 लकीर प्राप्त करने के लिए प्रदर्शन किया जाना चाहिए, के रूप में सकारात्मक लकीर मार्जिन (R1 लकीर) बहुत खराब अस्तित्व के लिए नेतृत्व करते हैं। डच गैस्ट्रिक कैंसर परीक्षण में, 10% रोगियों में एक सकारात्मक लकीर मार्जिन था और एक तदनुसार हीन 3 साल का अस्तित्व (18% बनाम 63%) उन लोगों की तुलना में जिनके पास नकारात्मक लकीर मार्जिन था। 9 हालांकि, माइक्रोस्कोपिक रूप से शामिल मार्जिन केवल उन रोगियों में दीर्घकालिक अस्तित्व को प्रभावित करते हैं जो पांच या उससे कम लिम्फ नोड मेटास्टेसिस वाले रोगियों में होते हैं। समीपस्थ गैस्ट्रिक कैंसर के लिए, कई सर्जन बाद की प्रक्रिया के साथ रोगसूचक एसिड रिफ्लक्स के दीर्घकालिक अनुक्रम के कारण एक समीपस्थ गैस्ट्रेक्टॉमी पर कुल गैस्ट्रेक्टॉमी पसंद करते हैं।

लिम्फ नोड विच्छेदन की सीमा गैस्ट्रिक कैंसर के प्रबंधन में सबसे विवादास्पद मुद्दों में से एक है। गैस्ट्रिक कैंसर रजिस्ट्री और अन्य पूर्वव्यापी अध्ययनों की रिपोर्टों ने विस्तारित (डी 2) लिम्फैडेनेक्टॉमी के साथ कट्टरपंथी गैस्ट्रेक्टॉमी को जापान में इलाज योग्य गैस्ट्रिक कैंसर के इलाज के लिए देखभाल का मानक बना दिया है। 10,11 गैस्ट्रिक कैंसर के लिए जापानी रिसर्च सोसाइटी पेट के निकास लिम्फ नोड बेसिन को 16 स्टेशनों में वर्गीकृत करती है, जिसमें 6 पेरिगैस्ट्रिक स्टेशन (चित्र 2 ए) और प्रमुख जहाजों के साथ 10 क्षेत्रीय स्टेशन और अग्न्याशय से सटे हुए हैं (चित्र 2 बी)। लिम्फ नोड विच्छेदन की सीमा पदनाम डी द्वारा इंगित की जाती है। एक डी 1 विच्छेदन में केवल पेरिगैस्ट्रिक नोड्स (स्टेशन 1 से 6) शामिल हैं; एक डी 2 विच्छेदन में आम यकृत, बाएं गैस्ट्रिक, सीलिएक और प्लीहा धमनियों (स्टेशन 7 से 11) के साथ लिम्फ नोड्स शामिल हैं; और एक D3 विच्छेदन में पोर्टा हेपेटिस के भीतर अतिरिक्त नोड्स शामिल हैं और महाधमनी (स्टेशन 12 से 16) से सटे हुए हैं (चित्र 3)।

Fig. 2a चित्र 2a, लिम्फ नोड स्टेशनों पेरिगैस्ट्रिक, या D1, लिम्फ नोड्स (स्टेशन 1 से 6) सहित।
Fig. 2b चित्र 2b, लिम्फ नोड स्टेशनों क्षेत्रीय, या D2 और D3, लिम्फ नोड्स (स्टेशन 7 से 16) सहित।
Fig. 3a चित्र 3a, कम एक तिहाई घावों के लिए गैस्ट्रिक और लिम्फ नोड लकीर की सीमा।
Fig. 3b चित्र 3b, मध्य एक तिहाई घावों के लिए गैस्ट्रिक और लिम्फ नोड लकीर की सीमा।

डी 2 विच्छेदन के उन लोगों के साथ डी 1 विच्छेदन के परिणामों की तुलना में दो बड़े, संभावित यादृच्छिक परीक्षण पश्चिमी रोगियों में आयोजित किए गए हैं। इन दो अध्ययनों में से बड़े के पंद्रह साल के अनुवर्ती, अर्थात्, डच गैस्ट्रिक कैंसर ग्रुप ट्रायल, ने डी 2 लिम्फ नोड विच्छेदन (29% बनाम 21%, पी = .34) के साथ कोई दीर्घकालिक समग्र उत्तरजीविता लाभ नहीं दिखाया, लेकिन गैस्ट्रिक कैंसर से संबंधित मृत्यु दर (37% बनाम 48%, पी = .01) और डी 1 सर्जरी की तुलना में कम लोकोरिजनल पुनरावृत्ति दर में काफी कमी दिखाई। 9 हालांकि, अधिक व्यापक डी 2 लिम्फैडेनेक्टोमी से गुजरने वाले रोगियों में पोस्टऑपरेटिव रुग्णता (43% बनाम 25%) और मृत्यु दर (10% बनाम 4%) की काफी अधिक दर थी, बड़े हिस्से में एक पूर्ण नोड विच्छेदन प्राप्त करने के लिए इस समूह में किए गए स्प्लेनेक्टोमी और अग्नाशय उच्छेदन की अधिक संख्या के परिणामस्वरूप। 9 इसी तरह, मेडिकल रिसर्च काउंसिल द्वारा किए गए ब्रिटिश सहकारी परीक्षण ने एक बढ़ी हुई रुग्णता की सूचना दी, जो सहवर्ती स्प्लेनेक्टोमी और अग्नाशयउच्छेदन की उच्च दरों से जुड़ी हुई थी, उन रोगियों में समग्र या पुनरावृत्ति-मुक्त उत्तरजीविता में लाभ के बिना, डी 2 विच्छेदन के लिए यादृच्छिक। 12

इन दो अध्ययनों के निष्कर्षों के बावजूद, जांचकर्ताओं ने तर्क दिया है कि यदि विस्तारित डी 2 लिम्फ नोड विच्छेदन के बाद जटिलता दर को कम किया जा सकता है, तो डी 2 विच्छेदन द्वारा प्रदान किए गए उत्तरजीविता लाभ, जैसा कि एशिया में अनुभवी केंद्रों द्वारा रिपोर्ट किया गया है, गैस्ट्रिक कैंसर वाले पश्चिमी रोगियों में अनुवाद किया जा सकता है। 13 इस प्रकार, इतालवी गैस्ट्रिक कैंसर अध्ययन समूह ने जापान में मास्टर सर्जनों के अवलोकन के माध्यम से तकनीक में कठोर प्रशिक्षण पूरा करने वाले सर्जनों द्वारा उच्च मात्रा वाले केंद्रों पर या तो अग्न्याशय-संरक्षित डी 2 लिम्फैडेनेक्टोमी या डी 1 लिम्फैडेनेक्टोमी के लिए रोगियों को यादृच्छिक करने के लिए एक चरण III परीक्षण आयोजित किया। उन्होंने डी 2 विच्छेदन से गुजरने वाले रोगियों में प्रभावशाली रूप से कम रुग्णता (17.9%) और मृत्यु दर (3.0%) की सूचना दी, जिसमें केवल प्रत्यक्ष ट्यूमर आक्रमण के लिए एक अग्नाशयी उच्छेदन या स्प्लेनेक्टोमी किया गया था। 14 हालांकि, उन्हें डी 1 और डी 2 समूहों (66.5% बनाम 64.2%) के बीच 5 साल के समग्र अस्तित्व में कोई अंतर नहीं मिला; पी = 0.695), हालांकि उपसमूह विश्लेषण ने सुझाव दिया कि एक डी 2 लिम्फैडेनेक्टोमी टी 2 - टी 4 और / या नोड-पॉजिटिव ट्यूमर वाले रोगियों के लिए फायदेमंद हो सकता है। 14

यह स्पष्ट नहीं है कि क्या एक डी 2 लिम्फ नोड विच्छेदन केवल एक पूरी तरह से स्टेजिंग प्रक्रिया है या क्या रोगियों के कुछ सबसेट (जैसे, एन 2 रोग वाले रोगियों) के लिए एक चिकित्सीय लाभ हो सकता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि गैस्ट्रिक कैंसर वाले रोगियों का सटीक मंचन, कैंसर पर अमेरिकी संयुक्त समिति (एजेसीसी) स्टेजिंग मैनुअल के सबसे हाल के सातवें संस्करण के अनुसार, कम से कम 15 लिम्फ नोड्स के मूल्यांकन की मांग करता है। 15 नोडल स्टेजिंग तब N1 (1 से 2 सकारात्मक नोड्स), N2 (3 से 6 सकारात्मक नोड्स), N3a (7 से 15 सकारात्मक नोड्स), और N3b (16+ सकारात्मक नोड्स) श्रेणियों के साथ सकारात्मक नोड्स की संख्या पर आधारित होती है। अध्ययनों ने बेहतर रोगी अस्तित्व और नमूने में जांच किए गए लिम्फ नोड्स की बड़ी संख्या के बीच एक सहसंबंध दिखाया है। 16 बेशक, यह प्रक्रिया से चिकित्सीय लाभ के विपरीत अधिक सटीक मंचन को प्रतिबिंबित कर सकता है। हालांकि, इस बात के अप्रत्यक्ष सबूत हैं कि अधिक व्यापक लिम्फैडेनेक्टोमी के परिणामस्वरूप लोकोरिजनल पुनरावृत्ति की कम दर होती है, और यह एक जीवित लाभ में अनुवाद कर सकता है। दरअसल, ताइवान में एक ही केंद्र में किए गए एक यादृच्छिक परीक्षण ने डी 1 विच्छेदन (53.6%) से गुजरने वाले लोगों की तुलना में डी 3 विच्छेदन (59.5%) से गुजरने वाले रोगियों के लिए समग्र 5 साल के अस्तित्व के लाभ की पहचान की। 13

पिछले दशक में एमजीएच में इलाज किए गए रोगियों के लिए, हमने क्रमशः 17% और 0% के गैस्ट्रेक्टोमी और डी 2 लिम्फैडेनेक्टोमी के बाद रुग्णता और मृत्यु दर की सूचना दी है, और नमूने के पूर्व विवो विच्छेदन के साथ हमारी औसत लिम्फ नोड उपज 40 नोड तक बढ़ गई है। संयुक्त राज्य अमेरिका में उप-कुल और कुल गैस्ट्रेक्टॉमी के लिए रहने की औसत लंबाई औसतन 9 - 10 दिन है, हालांकि कई रोगियों को 7 दिनों के भीतर छुट्टी दे दी जाती है। उप-कुल और कुल गैस्ट्रेक्टॉमी की दीर्घकालिक जटिलताओं में विटामिन और खनिज की कमी शामिल है, विशेष रूप से विटामिन बी 12, विटामिन डी, लोहा और कैल्शियम, और क्लासिक पोस्टगैस्ट्रेक्टॉमी सिंड्रोम, जैसे कि क्षारीय रिफ्लक्स गैस्ट्रिटिस, डंपिंग सिंड्रोम, रॉक्स स्टैसिस सिंड्रोम, और अभिवाही अंग सिंड्रोम।

स्थानीयकृत गैस्ट्रिक कैंसर के लिए सर्जरी एकमात्र संभावित उपचारात्मक चिकित्सा है, फिर भी उन रोगियों के लिए भी जिनमें एक आर 0 लकीर संभव है, केवल 35% से 40% 5 साल का अस्तित्व या तो पेरीऑपरेटिव कीमोथेरेपी या पोस्टऑपरेटिव कीमोथेरेपी के साथ प्राप्त किया जाता है। गैस्ट्रिक कैंसर के उपचार में भविष्य की प्रगति बेहतर प्रणालीगत उपचारों के विकास के साथ-साथ पहले के निदान के लिए तकनीकों पर निर्भर करती है।

A. डिस्टल पेट लकीर:

गैस्ट्रिक एडेनोकार्सिनोमा, ट्यूबलर प्रकार, बेमेल मरम्मत प्रोटीन अभिव्यक्ति अस्थिर. (synoptic रिपोर्ट देखें)।

बी लिम्फ नोड बायोप्सी, स्टेशन 8:

चार लिम्फ नोड्स (0/4) में दुर्दमता का कोई सबूत नहीं है।

सी लिम्फ नोड बायोप्सी, स्टेशन 11:

दो लिम्फ नोड्स (0/2) में दुर्दमता का कोई सबूत नहीं है।

डी लिम्फ नोड बायोप्सी, स्टेशन 7:

दो लिम्फ नोड्स (0/2) में दुर्दमता का कोई सबूत नहीं है।

ई. लिम्फ नोड बायोप्सी, स्टेशन 3:

एक लिम्फ नोड (0/1) में दुर्दमता का कोई सबूत नहीं है।

SYNOPTIC रिपोर्ट:

ट्यूमर स्टेज सारांश: pT1bN0.

विशिष्ट साइट: गैस्ट्रिक antrum.

ट्यूमर का आकार (सबसे बड़ा आयाम): 0.3 सेमी (जैसा कि स्लाइड पर मापा जाता है)।

WHO CLASSIFICATION: ट्यूबलर एडेनोकार्सिनोमा

हिस्टोलॉजिक ग्रेड: जी 1 (अच्छी तरह से विभेदित)

आक्रमण की सीमा: pT1b (ट्यूमर submucosa आक्रमण करता है).

छोटी वाहिका (रक्त / लसीका) आक्रमण: अनुपस्थित।

बड़े पोत (शिरापरक) आक्रमण: अनुपस्थित।

पेरिन्यूरल आक्रमण: अनुपस्थित।

समीपस्थ गैस्ट्रिक मार्जिन: आक्रामक कार्सिनोमा द्वारा शामिल नहीं है।

डिस्टल डुओडेनल मार्जिन: आक्रामक कार्सिनोमा द्वारा शामिल नहीं है। (निकासी = 0.4 सेमी)।

क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स: पीएन 0 (कोई क्षेत्रीय लिम्फ नोड मेटास्टेसिस नहीं): 31 लिम्फ नोड्स की जांच की गई।

* लिम्फ नोड कुल सभी नमूना भागों के समावेशी है। मुख्य नमूने (नमूना ए) में 22 लिम्फ नोड्स थे।

HER2 इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री: उसका 2 स्कोर 0 / नकारात्मक (कोई प्रतिक्रियाशीलता या बहुत बेहोश झिल्लीदार धुंधला नहीं है) < 10% of tumor cells).

अतिरिक्त अध्ययन:

MLH1 और PMS हार गए।

MSH2 और MSH6 बरकरार है।

अतिरिक्त निष्कर्ष:

आंतों के मेटाप्लासिया और उच्च ग्रेड डिसप्लेसिया के साथ गैस्ट्रिक एंट्रल म्यूकोसा।

Fundic ग्रंथि पॉलीप.

एपस्टीन-बार वायरस एन्कोडेड आरएनए (ईबीईआर) नकारात्मक है।

हमारा रोगी सर्जरी से अच्छी तरह से ठीक हो गया और पोस्टऑपरेटिव दिन 5 पर छुट्टी दे दी गई। उनकी अंतिम पैथोलॉजी रिपोर्ट ने उनके ट्यूमर को T1bN0 के रूप में मंचित किया, और लकीर के मार्जिन नकारात्मक थे। हमने एक उत्कृष्ट नोडल फसल (31 लिम्फ नोड्स) हासिल की, इसलिए हम इस चरण असाइनमेंट की सटीकता में आश्वस्त हो सकते हैं। इस प्रकार, उसे सहायक चिकित्सा की आवश्यकता नहीं है, और उसका दीर्घकालिक पूर्वानुमान उत्कृष्ट है।

एक निश्चित पेट की दीवार retractor प्रणाली इस ऑपरेशन के लिए बहुत उपयोगी हो सकता है; हमने बुकवाल्टर का उपयोग किया, लेकिन अन्य विकल्पों में थॉम्पसन और ओमनी रिट्रेक्टर सिस्टम शामिल हैं। ग्रहणी और पेट स्टेपलर के साथ transacted कर रहे हैं - इस मामले में एक Endo-GIA स्टेपलर. एक पोत सीलिंग डिवाइस, जैसे कि लिगाश्योर डिवाइस या हार्मोनिक स्केलपेल, छोटे रक्त वाहिकाओं के कुशल नियंत्रण में काफी सहायक हैं। बड़े जहाजों, जैसे कि बाएं गैस्ट्रिक धमनी, को एक संवहनी स्टेपलर के साथ विभाजित किया जा सकता है या पारंपरिक सीवन बंधाव द्वारा नियंत्रित किया जा सकता है।

लेखकों के पास खुलासा करने के लिए कोई संघर्ष नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि उसकी व्यक्तिगत स्वास्थ्य जानकारी अज्ञात फैशन में ऑनलाइन प्रकाशित की जाएगी।

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