PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2. Exploración Abdominal
  • 3. movilización de mayor epiplón
  • 4. movilización infrapilórica
  • 5. Disección superpilórica
  • 6. Transección duodenal
  • 7. Mayor movilización de la curvatura
  • 8. Gastrectomía
  • 9. Reconstrucción de Billroth II
  • 10. Cierre
  • 11. Informe
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Gastrectomía distal (abierta)

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John T. Mullen, MD, Andrea L. Merrill, MD
Massachusetts General Hospital

Resumen

Una resección completa con margen negativo (R0) sigue siendo el único tratamiento potencialmente curativo para el adenocarcinoma gástrico. La elección de la operación depende de la ubicación del tumor, así como de la etapa de la enfermedad. Este paciente presentó anemia sintomática y el estudio demostró gastritis y un pequeño tumor en el estómago distal. Las biopsias confirmaron adenocarcinoma y una ecoendoscopia (EUS) estadificó este tumor como T2 N0. Las exploraciones de estadificación no mostraron evidencia de enfermedad metastásica a distancia. Dado que este paciente tenía un tumor en etapa relativamente temprana, decidimos proceder con una cirugía inicial, que en este caso implicó una gastrectomía distal. Este video muestra la técnica de un cirujano gástrico experimentado para realizar una gastrectomía distal abierta con una disección de ganglio linfático D1 "extendida".

Descripción general del caso

Fondo

Aunque la incidencia de cáncer gástrico en los Estados Unidos ha disminuido drásticamente durante las últimas décadas, el cáncer gástrico sigue siendo una causa importante de muerte relacionada con el cáncer. A pesar de las mejoras significativas en las modalidades de estadificación, la terapia quirúrgica y la atención perioperatoria, el pronóstico de la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico sigue siendo malo. Esto se debe en gran medida a la biología agresiva de este cáncer, así como a la etapa avanzada de la enfermedad en la que la mayoría de los pacientes se presentan ante el médico. Los factores de riesgo incluyen infección por Helicobacter pylori y virus de Epstein-Barr (EBV), anemia perniciosa, resección gástrica previa, tabaquismo y consumo elevado de sal. Aproximadamente el 10 % de los cánceres gástricos se deben a síndromes de cáncer hereditarios, incluido el cáncer gástrico difuso hereditario (HDGC), caracterizado por mutaciones en la línea germinal en el gen E-cadherina (CDH1), y el síndrome de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (HNPCC), caracterizado por mutaciones en la línea germinal en los genes de reparación de errores de emparejamiento de ADN. Recientemente, una evaluación molecular integral del cáncer gástrico ha llevado a un esquema de clasificación que define 4 subtipos genómicos principales y sus frecuencias aproximadas: tumores infectados por EBV (9 %), tumores inestables con microsatélites (MSI alto) (22 %), tumores genómicamente estables tumores (20%) y tumores cromosómicamente inestables (50%). 1

Hay pocos síntomas clásicos, si es que hay alguno, que sugieran un diagnóstico de cáncer de estómago, lo que explica por qué este cáncer se diagnostica con frecuencia en una etapa avanzada. Los primeros síntomas, como el dolor epigástrico, la dispepsia y el reflujo ácido, son tan inespecíficos que la mayoría de los pacientes simplemente se tratan empíricamente con antiácidos sin más investigación. A medida que avanza la enfermedad, los síntomas se vuelven más prominentes y más ominosos e incluyen molestias como disfagia, náuseas, vómitos, saciedad temprana, anorexia, fatiga y pérdida de peso. La ubicación y el tipo histológico del cáncer gástrico a menudo dictan el complejo de síntomas, desde disfagia para tumores proximales hasta vómitos para tumores distales obstructivos, saciedad temprana y pérdida de peso para tumores de tipo difuso ( linitis plástica ). 2,3

Historia enfocada del paciente

Este paciente es un hombre de 84 años con antecedentes de gastritis y estenosis crónica de la unión gastroesofágica que acudió a su médico de atención primaria con síntomas de fatiga y dificultad para respirar. Se obtuvo un hemograma completo que mostró que el paciente estaba anémico. Negó dolor abdominal, náuseas, vómitos, cambio en los hábitos intestinales, dificultad para comer o pérdida de peso.

Examen físico

El examen físico de un paciente con cáncer gástrico por lo general es normal, con quizás la excepción de la hipersensibilidad abdominal epigástrica y, con menor probabilidad, de una masa epigástrica palpable. Los hallazgos físicos clásicos del mismo nombre, como el nódulo de Virchow, el nódulo periumbilical de la hermana Mary Joseph y la repisa de Blumer, rara vez están presentes, pero cuando se ven indican una enfermedad metastásica avanzada. De manera similar, la presencia de caquexia, ictericia, ascitis y hepatomegalia en un paciente con cáncer gástrico típicamente significa una enfermedad metastásica incurable. Nuestro paciente tenía buen aspecto y en el examen tenía un abdomen blando y sin masas palpables.

Figura 1 Fig. 1, Endoscopia superior que muestra una masa en la región prepilórica del estómago para el paciente del video.
Imágenes

Las imágenes para el estudio del cáncer gástrico incluyen una variedad de estudios. El diagnóstico de cáncer gástrico suele establecerse fácilmente mediante endoscopia con biopsia (fig. 1). La endoscopia define la ubicación y la extensión del tumor dentro del estómago y, cuando se combina con la ecografía endoscópica (EUS), permite una estimación precisa de la profundidad de la invasión tumoral (etapa T). La EUS es la modalidad más sensible para establecer la etapa T de un cáncer gástrico, y la EUS permite una evaluación de los ganglios linfáticos regionales y una biopsia con aguja de los ganglios sospechosos para confirmar la afectación ganglionar (etapa N). Se debe realizar una tomografía computarizada del tórax, el abdomen y la pelvis para evaluar la diseminación metastásica distante, como los pulmones, el hígado, el peritoneo o los ganglios linfáticos fuera del campo de resección. Además, una tomografía computarizada es sensible para detectar incluso pequeñas cantidades de ascitis que pueden representar la diseminación tumoral peritoneal y que pueden tomarse muestras mediante medios guiados por imágenes para el examen citológico. Aunque las exploraciones PET y PET-CT no se recomiendan de forma rutinaria en la estadificación preoperatoria del cáncer gástrico, sin duda pueden proporcionar información útil adicional. La PET tiene una baja sensibilidad para detectar el tumor primario, especialmente en cánceres gástricos tempranos y de tipo difuso, pero la PET tiene una especificidad más alta que la TC (~90 % frente a ˜60 %) en la detección de metástasis en los ganglios linfáticos regionales y tiene una razonable sensibilidad para la detección de metástasis en hígado, pulmón y ganglios linfáticos distantes. 4 Además, la TEP se puede usar para monitorear la respuesta del tumor a la quimioterapia neoadyuvante, ya que detecta con precisión a los que responden a la terapia en una etapa temprana, lo que permite al médico mantener a los pacientes con un régimen de quimioterapia tan activo como sea posible.

Los pacientes con cánceres locorregionalmente avanzados (T3+/N+) se consideran para una estadificación adicional mediante laparoscopia. La laparoscopia de estadificación se puede realizar inmediatamente antes de la laparotomía planificada o como un procedimiento de pretratamiento realizado en pacientes que consideran la terapia preoperatoria. La laparoscopia de estadificación eclipsa a más del 30% de los pacientes a través de la identificación de metástasis peritoneales y hepáticas radiográficamente ocultas y citología positiva. 5

Historia Natural

El cáncer gástrico generalmente se disemina a través de los ganglios linfáticos o por vía hematógena y comúnmente hace metástasis en el hígado, los pulmones o el peritoneo. También puede diseminarse directamente para afectar órganos adyacentes, como el páncreas y el colon transverso. La única terapia curativa potencial para el cáncer gástrico es la cirugía. Incluso con resección completa con margen negativo y tratamiento (neo)adyuvante, la tasa de supervivencia a 5 años sigue siendo baja, ~40%.

Opciones de tratamiento

Históricamente, el paradigma de tratamiento más común para el cáncer gástrico en los Estados Unidos ha sido la cirugía inicial, seguida de quimiorradioterapia adyuvante (como se describe en el ensayo Intergroup 0116) para aquellos pacientes con alto riesgo (T3/4, ganglio positivo, pobremente cohesivo). tipo) tumores. 6 Sin embargo, solo el 64 % de los pacientes de este ensayo pudieron recibir la quimiorradioterapia posoperatoria según lo planeado, y muchos están a favor de la quimioterapia perioperatoria para dichos pacientes, como se describe en el ensayo MAGIC realizado por el British Medical Research Council. En este ensayo, los pacientes fueron aleatorizados para recibir quimioterapia perioperatoria (tres ciclos de epirubicina, cisplatino y 5-fluorouracilo (ECF) antes y después de la operación) y cirugía o cirugía sola. Las tasas de supervivencia a cinco años fueron superiores en el grupo de quimioterapia perioperatoria en comparación con el grupo de cirugía sola (36 % frente a 23 %). 7 Aunque solo ~ 40 % de los pacientes completan toda la terapia recomendada con este enfoque de tratamiento, más del 85 % de los pacientes reciben los 3 ciclos planificados de quimioterapia preoperatoria y todos los pacientes reciben al menos un ciclo de quimioterapia. La administración de al menos algunos ciclos de terapia sistémica antes de la cirugía para pacientes con tumores de alto riesgo confiere varias ventajas: (1) permite el tratamiento temprano de una posible enfermedad micrometastásica; (2) uno puede monitorear la respuesta tumoral in vivo a la terapia, como con imágenes de exploración PET-CT; y (3) uno puede seleccionar aquellos pacientes con una biología tumoral particularmente mala que desarrollan enfermedad metastásica temprana y que, por lo tanto, no obtendrían ningún beneficio de supervivencia con la gastrectomía. 7

Una resección completa con margen negativo (R0) sigue siendo el único tratamiento potencialmente curativo para el adenocarcinoma gástrico. La elección de la operación depende de la ubicación del tumor, así como de la etapa de la enfermedad. Los cánceres gástricos superficialmente invasivos (T1a) de grado histológico favorable pueden tratarse mediante resección endoscópica de la mucosa o escisión en cuña con o sin biopsia concomitante del ganglio linfático centinela. Dichos procedimientos han sido ampliamente descritos por nuestros colegas quirúrgicos de Japón, donde los cánceres gástricos con frecuencia se diagnostican en una etapa temprana dada la prevalencia de exámenes endoscópicos de detección en ese país. Debido a que la mayoría de los pacientes en los Estados Unidos presentan tumores locorregionalmente avanzados sintomáticos, la pregunta quirúrgica principal es qué procedimiento ofrece la mayor probabilidad de curación con una morbilidad y mortalidad aceptables. Muchos pacientes no son candidatos para ningún procedimiento quirúrgico, ya sea porque no son aptos desde el punto de vista médico o por la presencia de enfermedad metastásica observada en los estudios de imágenes preoperatorios o en el momento de la laparoscopia. Para aquellos pacientes que son candidatos para la resección gástrica, las opciones incluyen gastrectomía total, proximal y distal. Hay una experiencia cada vez mayor en todo el mundo en la realización de estos procedimientos por vía laparoscópica, con mejores resultados a corto plazo y rendimientos ganglionares, y resultados de supervivencia que están a la par con los procedimientos abiertos tradicionales. Sin embargo, la gran mayoría de las resecciones por cáncer gástrico en los Estados Unidos todavía se realizan a través del abordaje abierto.

Justificación del tratamiento

Los pacientes que deben ser considerados para una resección quirúrgica inmediata incluyen aquellos con cánceres gástricos en etapa temprana (T1/T2 N0) y aquellos que requieren paliación inmediata de sangrado u obstrucción luminal asociada a tumor de alto grado. Sin embargo, las tasas de morbilidad y mortalidad perioperatorias en esta última población de pacientes son significativas y deben sopesarse cuidadosamente frente a los posibles beneficios de la resección. Los pacientes con cánceres gástricos locorregionalmente avanzados son buenos candidatos para la quimioterapia preoperatoria o la quimiorradioterapia.

Debido a que este paciente tenía un tumor en etapa relativamente temprana (uT2N0) y gozaba de una salud notablemente buena para su edad, se le ofreció una cirugía inicial con una gastrectomía distal. Consideramos que una gastrectomía distal abierta limitó el riesgo de sobretratamiento con quimioterapia neoadyuvante para un cáncer de riesgo potencialmente bajo, al tiempo que nos dejó la opción de ofrecerle terapia adyuvante si el informe patológico final revelaba un cáncer más avanzado (p. ej., T3+/N+). .

Discusión

La extensión de la resección gástrica está determinada por la ubicación y la extensión del tumor primario. Los ensayos aleatorios prospectivos no lograron demostrar una ventaja de supervivencia para la gastrectomía total sobre la gastrectomía subtotal distal para pacientes con tumores del estómago distal. 8 Por lo tanto, para aquellos pacientes en los que se puede obtener un margen del tumor de 5 a 6 cm manteniendo un remanente gástrico de tamaño razonable, se debe realizar una resección gástrica más conservadora, ya que esto confiere una tasa de supervivencia equivalente con menos morbilidad. y una mejor calidad de vida que una gastrectomía total. 8 No obstante, se debe realizar una gastrectomía total si es necesario para lograr una resección R0, ya que los márgenes de resección positivos (resecciones R1) conducen a una supervivencia muy pobre. En el ensayo holandés sobre cáncer gástrico, el 10 % de los pacientes tuvo un margen de resección positivo y, en consecuencia, una supervivencia inferior a los 3 años (18 % frente a 63 %) en comparación con los que tuvieron un margen de resección negativo. 9 Sin embargo, los márgenes comprometidos microscópicamente parecen afectar la supervivencia a largo plazo solo en aquellos pacientes con cinco o menos metástasis en los ganglios linfáticos. Para los cánceres gástricos proximales, muchos cirujanos prefieren una gastrectomía total a una gastrectomía proximal debido a las secuelas a largo plazo del reflujo ácido sintomático con este último procedimiento.

La extensión de la disección de los ganglios linfáticos es uno de los temas más controvertidos en el tratamiento del cáncer gástrico. Los informes del Registro de Cáncer Gástrico y otros estudios retrospectivos han hecho de la gastrectomía radical con linfadenectomía extendida (D2) el estándar de atención para el tratamiento del cáncer gástrico curable en Japón. 10,11 La Sociedad Japonesa de Investigación para el Cáncer Gástrico clasifica las cuencas de drenaje de los ganglios linfáticos del estómago en 16 estaciones, incluidas 6 estaciones perigástricas (Fig. 2a) y 10 estaciones regionales a lo largo de los vasos principales y adyacentes al páncreas (Fig. 2b) . La extensión de la disección de los ganglios linfáticos se indica mediante la designación D. Una disección D1 incluye solo los ganglios perigástricos (estaciones 1 a 6); una disección D2 incluye los ganglios linfáticos a lo largo de las arterias hepática común, gástrica izquierda, celíaca y esplénica (estaciones 7 a 11); y una disección D3 incluye ganglios adicionales dentro del porta hepatis y adyacentes a la aorta (estaciones 12 a 16) (Fig. 3).

Figura 2a Fig. 2a, Estaciones de ganglios linfáticos que incluyen los ganglios linfáticos perigástricos o D1 (estaciones 1 a 6).
Figura 2b Fig. 2b, Estaciones de ganglios linfáticos que incluyen los ganglios linfáticos regionales o D2 y D3 (estaciones 7 a 16).
Figura 3a Fig. 3a. Extensión de la resección gástrica y de ganglios linfáticos para lesiones del tercio inferior.
Figura 3b Fig. 3b, Extensión de la resección gástrica y de ganglios linfáticos para lesiones del tercio medio.

Se han realizado dos grandes ensayos prospectivos aleatorizados que comparan los resultados de la disección D1 con los de la disección D2 en pacientes occidentales. El seguimiento de quince años del más grande de estos dos estudios, a saber, el Ensayo del Grupo Holandés de Cáncer Gástrico, no demostró ningún beneficio de supervivencia general a largo plazo con la disección de ganglios linfáticos D2 (29 % frente a 21 %, P = 0,34) pero mostró una tasa de mortalidad relacionada con el cáncer gástrico significativamente menor (37 % frente a 48 %, P = 0,01) y una tasa de recurrencia locorregional más baja que la cirugía D1. 9 Sin embargo, hubo tasas significativamente más altas de morbilidad posoperatoria (43 % frente a 25 %) y mortalidad (10 % frente a 4 %) en los pacientes que se sometieron a la linfadenectomía D2 más extensa, en gran parte como resultado de la mayor cantidad de esplenectomía y pancreatectomía realizadas. en este grupo para lograr una disección completa del ganglio. 9 De manera similar, el ensayo de la Cooperativa Británica realizado por el Medical Research Council informó un aumento de la morbilidad, asociado con altas tasas de esplenectomía y pancreatectomía concomitantes, sin un beneficio en la supervivencia general o libre de recurrencia en aquellos pacientes aleatorizados a una disección D2. 12

A pesar de los hallazgos de estos dos estudios, los investigadores argumentaron que si se pudiera disminuir la tasa de complicaciones después de una disección extendida de ganglios linfáticos D2, el beneficio de supervivencia conferido por una disección D2, según lo informado por centros experimentados en Asia, podría trasladarse a pacientes occidentales. con cáncer gástrico. 13 Por lo tanto, el Grupo de Estudio de Cáncer Gástrico de Italia realizó un ensayo de fase III que aleatorizó a los pacientes para una linfadenectomía D2 con preservación del páncreas o una linfadenectomía D1 en centros de gran volumen por parte de cirujanos que completaron un entrenamiento riguroso en la técnica a través de la observación de cirujanos expertos en Japón. Informaron tasas de morbilidad (17,9%) y mortalidad (3,0%) impresionantemente bajas en pacientes sometidos a la disección D2, en los que se realizó una pancreatectomía o esplenectomía solo para la invasión tumoral directa. 14 Sin embargo, no encontraron diferencias en la supervivencia general a los 5 años entre los grupos D1 y D2 (66,5 % frente a 64,2 %; P = 0,695), aunque los análisis de subgrupos sugirieron que una linfadenectomía D2 puede ser beneficiosa para los pacientes con T2 – T4 y /o tumores con ganglios positivos. 14

No está claro si una disección de ganglios linfáticos D2 es simplemente un procedimiento completo de estadificación o si puede haber un beneficio terapéutico para ciertos subgrupos de pacientes (p. ej., pacientes con enfermedad N2). Cabe señalar que la estadificación precisa de los pacientes con cáncer gástrico, según la séptima edición más reciente del Manual de estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC), exige la evaluación de al menos 15 ganglios linfáticos. 15 La estadificación ganglionar se basa entonces en el número de ganglios positivos con categorías N1 (1 a 2 ganglios positivos), N2 (3 a 6 ganglios positivos), N3a (7 a 15 ganglios positivos) y N3b (más de 16 ganglios positivos) . Los estudios han demostrado una correlación entre una mejor supervivencia del paciente y un mayor número de ganglios linfáticos examinados en la muestra. 16 Por supuesto, esto puede reflejar simplemente una estadificación más precisa en lugar de un beneficio terapéutico del procedimiento. Sin embargo, existe evidencia indirecta de que las linfadenectomías más extensas resultan en tasas más bajas de recurrencia locorregional y esto puede traducirse en un beneficio de supervivencia. De hecho, un ensayo aleatorizado realizado en un solo centro en Taiwán identificó una ventaja de supervivencia general a 5 años para los pacientes que se sometieron a una disección D3 (59,5 %) en comparación con los que se sometieron a una disección D1 (53,6 %). 13

Para los pacientes tratados en MGH durante la última década, hemos informado tasas de morbilidad y mortalidad después de la gastrectomía y la linfadenectomía D2 del 17 % y el 0 %, respectivamente, y nuestra mediana de rendimiento de ganglios linfáticos con disección ex vivo de la muestra ha aumentado a 40 ganglios. La duración media de la estadía para la gastrectomía total y subtotal en los Estados Unidos es de 9 a 10 días, aunque muchos pacientes son dados de alta dentro de los 7 días. Las complicaciones a largo plazo de la gastrectomía subtotal y total incluyen deficiencias de vitaminas y minerales, en particular de vitamina B12, vitamina D, hierro y calcio, y los síndromes clásicos posteriores a la gastrectomía, como gastritis por reflujo alcalino, síndrome de dumping, síndrome de estasis de Roux y aferente. síndrome de las extremidades

La cirugía es la única terapia potencialmente curativa para el cáncer gástrico localizado; sin embargo, incluso para aquellos pacientes en los que es posible una resección R0, solo se logra una supervivencia de 5 años de 35% a 40% con quimioterapia perioperatoria o quimiorradioterapia posoperatoria. El progreso futuro en el tratamiento del cáncer gástrico depende del desarrollo de mejores terapias sistémicas, así como de técnicas para un diagnóstico más temprano.

Informe de patología

A. RESECCIÓN DEL ESTÓMAGO DISTAL:

Adenocarcinoma gástrico, tipo tubular, expresión de proteína de reparación de desajustes inestable. (Ver informe sinóptico).

B. BIOPSIA DE GANGLIO LINFÁTICO, ESTACIÓN 8:

No hay evidencia de malignidad en cuatro ganglios linfáticos (0/4).

C. BIOPSIA DE GANGLIO LINFÁTICO, ESTACIÓN 11:

No hay evidencia de malignidad en dos ganglios linfáticos (0/2).

D. BIOPSIA DE GANGLIO LINFÁTICO, ESTACIÓN 7:

No hay evidencia de malignidad en dos ganglios linfáticos (0/2).

E. BIOPSIA DE GANGLIO LINFÁTICO, ESTACIÓN 3:

No hay evidencia de malignidad en un ganglio linfático (0/1).

INFORME SINÓPTICO:

RESUMEN DEL ESTADIO DEL TUMOR: pT1bN0.

SITIO ESPECÍFICO: Antro gástrico.

TAMAÑO DEL TUMOR (dimensión máxima): 0,3 cm (medido en el portaobjetos).

CLASIFICACIÓN DE LA OMS: Adenocarcinoma tubular.

GRADO HISTOLÓGICO: G1 (Bien diferenciado)

EXTENSIÓN DE LA INVASIÓN: pT1b (el tumor invade la submucosa).

INVASIÓN DE VASOS PEQUEÑOS (SANGRE/LINFÁTICO): Ausente.

INVASIÓN DE GRAN VASOS (VENOSA): Ausente.

INVASIÓN PERINEURAL: Ausente.

MARGEN GÁSTRICO PROXIMAL: No afectado por carcinoma invasivo.

MARGEN DUODENAL DISTAL: No afectado por carcinoma invasivo. (holgura= 0,4 cm).

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES: pN0 (sin metástasis en ganglios linfáticos regionales): 31 ganglios linfáticos examinados.

*El total de ganglios linfáticos incluye todas las partes de la muestra. La muestra principal (muestra A) contenía 22 ganglios linfáticos.

INMUNOHISTOQUÍMICA HER2: Her 2 puntuación 0/negativo (Sin reactividad o tinción membranosa muy débil en < 10 % de las células tumorales).

Estudios Adicionales:

MLH1 y PMS perdidos.

MSH2 y MSH6 intactos.

Hallazgos adicionales:

Mucosa antral gástrica con metaplasia intestinal y displasia de alto grado.

Pólipo de glándulas fúndicas.

El ARN codificado del virus de Epstein-Barr (EBER) es negativo.

Seguimiento del paciente

Nuestro paciente se recuperó bien de la cirugía y fue dado de alta el día 5 del postoperatorio. Su informe patológico final estadificó su tumor como T1bN0 y los márgenes de resección fueron negativos. Logramos una excelente recolección de ganglios (31 ganglios linfáticos), por lo que podemos confiar en la precisión de la asignación de esta etapa. Como tal, no requiere terapia adyuvante y su pronóstico a largo plazo es excelente.

Equipo

Un sistema retractor fijo de pared abdominal puede ser de gran ayuda para esta operación; usamos el Bookwalter, pero otras opciones incluyen los sistemas retractores Thompson y Omni. El duodeno y el estómago se cortan con grapadoras, en este caso una grapadora Endo-GIA. Un dispositivo de sellado de vasos, como un dispositivo LigaSure o un bisturí armónico, es muy útil en el control eficiente de los vasos sanguíneos pequeños. Los vasos más grandes, como la arteria gástrica izquierda, pueden dividirse con una engrapadora vascular o controlarse mediante la ligadura con sutura tradicional.

Divulgaciones

Los autores no tienen conflictos que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que su información de salud personal se publicará en línea de manera no identificada.

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Article Information
Publication DateN/A
Article ID191
Production ID0191
VolumeN/A
Issue191
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/191