PREPRINT

  • 1. Introducción
  • 2. Exploración abdominal
  • 3. Movilización del Epiplón Mayor
  • 4. Movilización infrapilórica
  • 5. Disección superpilórica
  • 6. Transección duodenal
  • 7. Mayor movilización de curvatura
  • 8. Gastrectomía
  • 9. Reconstrucción de Billroth II
  • 10. Cierre
  • 11. Informe
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Gastrectomía distal (abierta)

John T. Mullen, MD, Andrea L. Merrill, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

Una resección completa con margen negativo (R0) sigue siendo el único tratamiento potencialmente curativo para el adenocarcinoma gástrico. La elección de la operación depende de la ubicación del tumor, así como de la etapa de la enfermedad. Este paciente presentó anemia sintomática, y el estudio demostró gastritis y un pequeño tumor en el estómago distal. Las biopsias confirmaron el adenocarcinoma y una ecografía endoscópica (EUS) estadificó este tumor como T2 N0. Las exploraciones de estadificación no mostraron evidencia de enfermedad metastásica a distancia. Dado que este paciente tenía un tumor en estadio relativamente temprano, optamos por proceder a la cirugía inicial, que en este caso implicó una gastrectomía distal. Este video muestra la técnica de un cirujano gástrico experimentado para realizar una gastrectomía distal abierta con una disección "extendida" de ganglios linfáticos D1.

Aunque la incidencia de cáncer gástrico en los Estados Unidos ha disminuido drásticamente durante las últimas décadas, el cáncer gástrico sigue siendo una causa importante de muerte relacionada con el cáncer. A pesar de las mejoras significativas en las modalidades de estadificación, la terapia quirúrgica y la atención perioperatoria, el pronóstico de la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico sigue siendo pobre. Esto es en gran parte el resultado de la biología agresiva de este cáncer, así como de la etapa avanzada de la enfermedad en la que la mayoría de los pacientes se presentan al médico. Los factores de riesgo incluyen la infección por Helicobacter pylori y el virus de Epstein-Barr (VEB), anemia perniciosa, resección gástrica previa, tabaquismo y alto consumo de sal. Aproximadamente el 10% de los cánceres gástricos se deben a síndromes de cáncer hereditario, incluido el cáncer gástrico difuso hereditario (HDGC), caracterizado por mutaciones de la línea germinal en el gen E-cadherina (CDH1) y el síndrome de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (HNPCC), caracterizado por mutaciones de la línea germinal en los genes de reparación de desajuste del ADN. Recientemente, una evaluación molecular integral del cáncer gástrico ha llevado a un esquema de clasificación que define 4 subtipos genómicos principales y sus frecuencias aproximadas: tumores infectados por EBV (9%), tumores inestables por microsatélites (MSI-alto) (22%), tumores genómicamente estables (20%) y tumores cromosómicamente inestables (50%). 1

Hay pocos, si es que hay alguno, síntomas clásicos que sugieran un diagnóstico de cáncer de estómago, lo que explica por qué este cáncer se diagnostica con frecuencia en una etapa avanzada. Los primeros síntomas, como el dolor epigástrico, la dispepsia y el reflujo ácido, son tan inespecíficos que la mayoría de los pacientes simplemente son tratados empíricamente con antiácidos sin más investigación. A medida que la enfermedad progresa, los síntomas se vuelven más prominentes y más siniestros e incluyen quejas como disfagia, náuseas, vómitos, saciedad temprana, anorexia, fatiga y pérdida de peso. La ubicación y el tipo histológico de cáncer gástrico a menudo dictan el complejo de síntomas, desde la disfagia para los tumores proximales hasta los vómitos para obstruir los tumores distales, la saciedad temprana y la pérdida de peso para los tumores de tipo difuso (linitis plástica). 2,3

Este paciente es un caballero de 84 años con antecedentes de gastritis y una estenosis crónica de la unión gastroesofágica que se presentó a su médico de atención primaria con síntomas de fatiga y dificultad para respirar. Se obtuvo un hemograma completo y mostró que el paciente estaba anémico. Negó dolor abdominal, náuseas, vómitos, cambio en los hábitos intestinales, dificultad para comer o pérdida de peso.

El examen físico de un paciente con cáncer gástrico es típicamente poco notable, con tal vez la excepción de la sensibilidad abdominal epigástrica y, menos probable, de una masa epigástrica palpable. Los hallazgos físicos epónimos clásicos, como el nodo de Virchow, el nódulo periumbilical de la hermana Mary Joseph y el estante de Blumer, rara vez están presentes, pero cuando se ven indican una enfermedad metastásica avanzada. Del mismo modo, la presencia de caquexia, ictericia, ascitis y hepatomegalia en un paciente con cáncer gástrico generalmente significa enfermedad metastásica incurable. Nuestro paciente estaba bien aparecido, y en el examen tenía un abdomen blando y sin masas palpables.

Fig. 1 Fig. 1, Endoscopia superior que muestra masa en la región prepilórica del estómago para el paciente en el video.

Las imágenes para el análisis del cáncer gástrico incluyen una variedad de estudios. El diagnóstico de cáncer gástrico suele establecerse fácilmente mediante endoscopia con biopsia (Fig. 1). La endoscopia define la ubicación y la extensión del tumor dentro del estómago y, cuando se combina con el ultrasonido endoscópico (EUS), permite una estimación precisa de la profundidad de la invasión tumoral (estadio T). La EUS es la modalidad más sensible para establecer la etapa T de un cáncer gástrico, y la EUS permite una evaluación de los ganglios linfáticos regionales y una biopsia con aguja de los ganglios sospechosos para confirmar la afectación ganglionar (etapa N). Se debe realizar una tomografía computarizada del tórax, el abdomen y la pelvis para evaluar la diseminación metastásica a distancia, como a los pulmones, el hígado, el peritoneo o los ganglios linfáticos fuera del campo de resección. Además, una tomografía computarizada es sensible para detectar incluso pequeñas cantidades de ascitis que pueden representar la diseminación del tumor peritoneal y que se pueden muestrear por medios guiados por imágenes para el examen citológico. Aunque las tomografías PET y PET-CT no se recomiendan rutinariamente en la estadificación preoperatoria del cáncer gástrico, ciertamente pueden proporcionar información útil adicional. La PET tiene una baja sensibilidad en la detección del tumor primario, especialmente en cánceres gástricos de tipo temprano y difuso, pero la PET tiene una especificidad más alta que la TC (̃90% vs 60%) en la detección de metástasis de ganglios linfáticos regionales y tiene una sensibilidad razonable para la detección de metástasis hepáticas, pulmonares y de ganglios linfáticos a distancia. 4 Además, la PET se puede utilizar para controlar la respuesta del tumor a la quimioterapia neoadyuvante, ya que detecta con precisión a los que responden a la terapia en una etapa temprana, lo que permite al médico mantener a los pacientes en un régimen de quimioterapia lo más activo posible.

Los pacientes con cánceres locorregionalmente avanzados (T3+/N+) se consideran para una estadificación adicional por laparoscopia. La laparoscopia de estadificación se puede realizar inmediatamente antes de la laparotomía planificada o como un procedimiento previo al tratamiento realizado en pacientes que consideran la terapia preoperatoria. La laparoscopia de estadificación supera a más del 30% de los pacientes a través de la identificación de metástasis peritoneales y hepáticas ocultas radiográficamente y citología positiva. 5

El cáncer gástrico generalmente se disemina a través de los ganglios linfáticos o hematógenamente y comúnmente hace metástasis al hígado, los pulmones o el peritoneo. También puede propagarse directamente para involucrar órganos adyacentes, como el páncreas y el colon transverso. La única terapia curativa potencial para el cáncer gástrico es la cirugía. Incluso con la resección completa con margen negativo y la terapia (neo)adyuvante, la tasa de supervivencia a 5 años sigue siendo baja en ~ 40%.

El paradigma de tratamiento más común para el cáncer gástrico en los Estados Unidos ha sido históricamente la cirugía inicial, seguida de la quimiorradioterapia adyuvante (como se describe en el ensayo Intergroup 0116) para aquellos pacientes con tumores de alto riesgo (T3/4, ganglios positivos, tipo poco cohesivo). 6 Sin embargo, solo el 64% de los pacientes en este ensayo pudieron recibir la quimiorradioterapia postoperatoria según lo planeado, y muchos favorecen la quimioterapia perioperatoria para dichos pacientes, como se describe en el ensayo MAGIC realizado por el British Medical Research Council. En este ensayo, los pacientes fueron aleatorizados para recibir quimioterapia perioperatoria (tres ciclos de epirubicina, cisplatino y 5-fluorouracilo (ECF) antes y después de la operación) y cirugía o cirugía sola. Las tasas de supervivencia a cinco años fueron superiores en el grupo de quimioterapia perioperatoria en comparación con el grupo de cirugía sola (36% vs. 23%). 7 Aunque solo ~ 40% de los pacientes completan toda la terapia recomendada con este enfoque de tratamiento, más del 85% de los pacientes reciben los 3 ciclos planificados de quimioterapia preoperatoria, y todos los pacientes reciben al menos un ciclo de quimioterapia. La administración de al menos unos pocos ciclos de terapia sistémica antes de la cirugía para pacientes con tumores de alto riesgo confiere varias ventajas: (1) permite el tratamiento temprano de una posible enfermedad micrometastásica; (2) se puede monitorear la respuesta tumoral in vivo a la terapia, como con imágenes de PET-CT; y (3) se puede seleccionar para aquellos pacientes con una biología tumoral particularmente mala que desarrollan enfermedad metastásica temprana y que, por lo tanto, no obtendrían ningún beneficio de supervivencia de la gastrectomía. 7

Una resección completa con margen negativo (R0) sigue siendo el único tratamiento potencialmente curativo para el adenocarcinoma gástrico. La elección de la operación depende de la ubicación del tumor, así como de la etapa de la enfermedad. Los cánceres gástricos superficialmente invasivos (T1a) de grado histológico favorable se pueden tratar mediante resección endoscópica de la mucosa o escisión en cuña con o sin biopsia concomitante del ganglio linfático centinela. Tales procedimientos han sido ampliamente descritos por nuestros colegas quirúrgicos de Japón, donde los cánceres gástricos se diagnostican con frecuencia en una etapa temprana dada la prevalencia de los exámenes endoscópicos de detección en ese país. Debido a que la mayoría de los pacientes en los Estados Unidos presentan tumores sintomáticos y locorregionalmente avanzados, la pregunta quirúrgica primaria es qué procedimiento ofrece la mayor posibilidad de curación con morbilidad y mortalidad aceptables. Muchos pacientes no son candidatos para ningún procedimiento quirúrgico, ya sea porque no son médicamente aptos o debido a la presencia de enfermedad metastásica observada en estudios de imágenes preoperatorios o en el momento de la laparoscopia. Para aquellos pacientes que son candidatos para la resección gástrica, las opciones incluyen gastrectomía total, proximal y distal. Existe una creciente experiencia mundial en la realización de estos procedimientos por vía laparoscópica, con mejores resultados a corto plazo y rendimientos ganglionares, y resultados de supervivencia que están a la par con los procedimientos abiertos tradicionales. Sin embargo, la gran mayoría de las resecciones para el cáncer gástrico en los Estados Unidos todavía se realizan a través del enfoque abierto.

Los pacientes que deben considerarse para la resección quirúrgica inmediata incluyen aquellos con cánceres gástricos en etapa temprana (T1 / T2 N0) y aquellos que requieren paliación inmediata de sangrado u obstrucción luminal asociada a tumores de alto grado. Sin embargo, las tasas de morbilidad y mortalidad perioperatoria en esta última población de pacientes son significativas y deben sopesarse cuidadosamente frente a los beneficios probables de la resección. Los pacientes con cánceres gástricos locorregionalmente avanzados son buenos candidatos para la quimioterapia preoperatoria o la quimiorradioterapia.

Debido a que este paciente tenía un tumor en etapa relativamente temprana (uT2N0) y gozaba de una salud notablemente buena para su edad, se le ofreció una cirugía por adelantado con una gastrectomía distal. Sentimos que una gastrectomía distal abierta limitaba el riesgo de sobretratamiento con quimioterapia neoadyuvante para un cáncer potencialmente de bajo riesgo, al tiempo que nos dejaba la opción de ofrecerle terapia adyuvante si el informe patológico final revelaba un cáncer más avanzado (por ejemplo, T3 +/ N +).

La extensión de la resección gástrica está determinada por la ubicación y la extensión del tumor primario. Los ensayos prospectivos aleatorizados no pudieron demostrar una ventaja de supervivencia para la gastrectomía total sobre la gastrectomía distal y subtotal para los pacientes con tumores del estómago distal. 8 Por lo tanto, para aquellos pacientes en los que se puede obtener un margen de 5 a 6 cm del tumor manteniendo un remanente gástrico de tamaño razonable, se debe realizar una resección gástrica más conservadora, ya que esto confiere una tasa de supervivencia equivalente con menos morbilidad y una mejor calidad de vida que una gastrectomía total. 8 No obstante, se debe realizar una gastrectomía total si es necesario para lograr una resección R0, ya que los márgenes de resección positivos (resecciones R1) conducen a una supervivencia muy pobre. En el ensayo holandés de cáncer gástrico, el 10% de los pacientes tuvieron un margen de resección positivo y una supervivencia a 3 años correspondientemente inferior (18% frente a 63%) en comparación con aquellos que tuvieron un margen de resección negativo. 9 Sin embargo, los márgenes microscópicamente involucrados parecen afectar la supervivencia a largo plazo solo en aquellos pacientes con cinco o menos metástasis en los ganglios linfáticos. Para los cánceres gástricos proximales, muchos cirujanos prefieren una gastrectomía total sobre una gastrectomía proximal debido a las secuelas a largo plazo del reflujo ácido sintomático con este último procedimiento.

El alcance de la disección de ganglios linfáticos es uno de los temas más controvertidos en el tratamiento del cáncer gástrico. Los informes del Registro de Cáncer Gástrico y otros estudios retrospectivos han hecho de la gastrectomía radical con linfadenectomía extendida (D2) el estándar de atención para el tratamiento del cáncer gástrico curable en Japón. 10,11 La Sociedad Japonesa de Investigación para el Cáncer Gástrico clasifica las cuencas de ganglios linfáticos drenantes del estómago en 16 estaciones, incluidas 6 estaciones perigástricas (Fig. 2a) y 10 estaciones regionales a lo largo de los vasos principales y adyacentes al páncreas (Fig. 2b). La extensión de la disección de ganglios linfáticos está indicada por la designación D. Una disección D1 incluye sólo los ganglios perigástricos (estaciones 1 a 6); una disección D2 incluye los ganglios linfáticos a lo largo de las arterias hepática común, gástrica izquierda, celíaca y esplénica (estaciones 7 a 11); y una disección D3 incluye ganglios adicionales dentro de la porta hepatis y adyacentes a la aorta (estaciones 12 a 16) (Fig. 3).

Fig. 2a Fig. 2a, Estaciones de ganglios linfáticos incluyendo los ganglios linfáticos perigástricos, o D1 (estaciones 1 a 6).
Fig. 2b Fig. 2b, Estaciones de ganglios linfáticos incluyendo los ganglios linfáticos regionales, o D2 y D3 (estaciones 7 a 16).
Fig. 3a Fig. 3a, Extensión de la resección gástrica y ganglionar para lesiones inferiores de un tercio.
Fig. 3b Fig. 3b, Extensión de la resección gástrica y ganglionar para lesiones de un tercio medio.

Se han realizado dos ensayos aleatorios grandes y prospectivos que comparan los resultados de la disección D1 con los de la disección D2 en pacientes occidentales. El seguimiento de quince años del mayor de estos dos estudios, a saber, el Dutch Gastric Cancer Group Trial, no demostró ningún beneficio de supervivencia general a largo plazo con la disección de ganglios linfáticos D2 (29% vs 21%, P = .34), pero sí mostró una tasa de mortalidad relacionada con el cáncer gástrico significativamente disminuida (37% vs 48%, P = .01) y una tasa de recurrencia locorregional más baja que la cirugía D1. 9 Sin embargo, hubo tasas significativamente más altas de morbilidad postoperatoria (43% vs 25%) y mortalidad (10% vs 4%) en aquellos pacientes sometidos a la linfadenectomía D2 más extensa, en gran parte como resultado del mayor número de esplenectomía y pancreatectomía realizadas en este grupo para lograr una disección ganglionar completa. 9 De manera similar, el ensayo british Cooperative realizado por el Consejo de Investigación Médica informó un aumento de la morbilidad, asociado con altas tasas de esplenectomía concomitante y pancreatectomía, sin un beneficio en la supervivencia general o libre de recurrencia en aquellos pacientes aleatorizados a una disección D2. 12

A pesar de los hallazgos de estos dos estudios, los investigadores han argumentado que si la tasa de complicaciones después de una disección extendida de ganglios linfáticos D2 pudiera disminuir, el beneficio de supervivencia conferido por una disección D2, según lo informado por centros experimentados en Asia, podría traducirse a pacientes occidentales con cáncer gástrico. 13 Así, el Grupo italiano de Estudio del Cáncer Gástrico llevó a cabo un ensayo de fase III aleatorizando a pacientes a una linfadenectomía D2 que preserva el páncreas o a una linfadenectomía D1 en centros de alto volumen por cirujanos que completaron una formación rigurosa en la técnica a través de la observación de cirujanos maestros en Japón. Informaron tasas de morbilidad (17,9%) y mortalidad (3,0%) impresionantemente bajas en pacientes sometidos a la disección D2, en la que se realizó una pancreatectomía o esplenectomía solo para la invasión directa del tumor. 14 Sin embargo, no encontraron diferencias en la supervivencia global a 5 años entre los grupos D1 y D2 (66,5% vs 64,2%; P = 0,695), aunque los análisis de subgrupos sugirieron que una linfadenectomía D2 puede ser beneficiosa para los pacientes con tumores T2 – T4 y/o ganglionares positivos. 14

No está claro si una disección de ganglios linfáticos D2 es simplemente un procedimiento de estadificación completo o si puede haber un beneficio terapéutico para ciertos subgrupos de pacientes (por ejemplo, pacientes con enfermedad N2). Cabe señalar que la estadificación precisa de los pacientes con cáncer gástrico, de acuerdo con la séptima edición más reciente del American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging Manual, exige la evaluación de al menos 15 ganglios linfáticos. 15 La estadificación ganglionar se basa entonces en el número de ganglios positivos con las categorías N1 (1 a 2 nodos positivos), N2 (3 a 6 nodos positivos), N3a (7 a 15 nodos positivos) y N3b (16+ nodos positivos). Los estudios han demostrado una correlación entre la mejora de la supervivencia del paciente y un mayor número de ganglios linfáticos examinados en la muestra. 16 Por supuesto, esto puede simplemente reflejar una estadificación más precisa en lugar de un beneficio terapéutico del procedimiento. Sin embargo, hay evidencia indirecta de que las linfadenectomías más extensas dan lugar a tasas más bajas de recurrencia locorregional, y esto puede traducirse en un beneficio de supervivencia. De hecho, un ensayo aleatorizado realizado en un solo centro en Taiwán identificó una ventaja general de supervivencia a 5 años para aquellos pacientes sometidos a una disección D3 (59,5%) en comparación con los sometidos a una disección D1 (53,6%). 13

Para los pacientes tratados en MGH durante la última década, hemos reportado tasas de morbilidad y mortalidad después de la gastrectomía y la linfadenectomía D2 del 17% y 0%, respectivamente, y nuestro rendimiento medio de ganglios linfáticos con disección ex vivo de la muestra ha aumentado a 40 ganglios. La mediana de la duración de la estadía para la gastrectomía subtotal y total en los Estados Unidos promedia de 9 a 10 días, aunque muchos pacientes son dados de alta dentro de los 7 días. Las complicaciones a largo plazo de la gastrectomía subtotal y total incluyen deficiencias de vitaminas y minerales, particularmente de vitamina B12, vitamina D, hierro y calcio, y los síndromes clásicos postgastrectomía, como la gastritis por reflujo alcalino, el síndrome de dumping, el síndrome de estasis de Roux y el síndrome de la extremidad aferente.

La cirugía es la única terapia potencialmente curativa para el cáncer gástrico localizado, sin embargo, incluso para aquellos pacientes en los que es posible una resección R0, solo se logra una supervivencia del 35% al 40% a 5 años con quimioterapia perioperatoria o quimiorradioterapia postoperatoria. El progreso futuro en el tratamiento del cáncer gástrico depende del desarrollo de mejores terapias sistémicas, así como de técnicas para un diagnóstico más temprano.

A. RESECCIÓN DISTAL DEL ESTÓMAGO:

Adenocarcinoma gástrico, tipo tubular, desajuste de reparación de la expresión de proteínas inestable. (Ver informe sinóptico).

B. BIOPSIA DE GANGLIOS LINFÁTICOS, ESTACIÓN 8:

No hay evidencia de neoplasia maligna en cuatro ganglios linfáticos (0/4).

C. BIOPSIA DE GANGLIOS LINFÁTICOS, ESTACIÓN 11:

No hay evidencia de neoplasia maligna en dos ganglios linfáticos (0/2).

D. BIOPSIA DE GANGLIOS LINFÁTICOS, ESTACIÓN 7:

No hay evidencia de neoplasia maligna en dos ganglios linfáticos (0/2).

E. BIOPSIA DE GANGLIOS LINFÁTICOS, ESTACIÓN 3:

No hay evidencia de neoplasia maligna en un ganglio linfático (0/1).

INFORME SINÓPTICO:

RESUMEN DEL ESTADIO TUMORAL: pT1bN0.

SITIO ESPECÍFICO: Antro gástrico.

TAMAÑO DEL TUMOR (Mayor dimensión): 0,3 cm (medido en la diapositiva).

CLASIFICACIÓN OMS: Adenocarcinoma tubular.

GRADO HISTOLÓGICO: G1 (Bien diferenciado)

EXTENSIÓN DE LA INVASIÓN: pT1b (Tumor invade submucosa).

INVASIÓN DE VASOS PEQUEÑOS (HEMATOSA/LINFÁTICOS): Ausente.

INVASIÓN DE GRANDES BUQUES (VENOSOS): Ausente.

INVASIÓN PERINEURAL: Ausente.

MARGEN GÁSTRICO PROXIMAL: No involucrado por carcinoma invasivo.

MARGEN DUODENAL DISTAL: No involucrado por carcinoma invasivo. (aclaramiento= 0,4 cm).

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES: pN0 (Sin metástasis de ganglios linfáticos regionales): 31 ganglios linfáticos examinados.

*El total de ganglios linfáticos incluye todas las partes de la muestra. El espécimen principal (espécimen A) contenía 22 ganglios linfáticos.

HER2 INMUNOHISTOQUÍMICA: Su puntuación 2 0/negativa (Sin reactividad o tinción membranosa muy débil en < 10% of tumor cells).

Estudios adicionales:

MLH1 y PMS perdieron.

MSH2 y MSH6 intactos.

Hallazgos adicionales:

Mucosa antral gástrica con metaplasia intestinal y displasia de alto grado.

Pólipo de la glándula fúndica.

El ARN codificado (EBER) del virus de Epstein-Barr es negativo.

Nuestro paciente se recuperó bien de la cirugía y fue dado de alta el día 5 postoperatorio. Su informe patológico final estadificó su tumor como T1bN0, y los márgenes de resección fueron negativos. Logramos una excelente cosecha ganglionar (31 ganglios linfáticos), por lo que podemos estar seguros de la precisión de esta asignación de etapa. Como tal, no requiere terapia adyuvante, y su pronóstico a largo plazo es excelente.

Un sistema retractor fijo de la pared abdominal puede ser muy útil para esta operación; utilizamos el Bookwalter, pero otras opciones incluyen los sistemas retractor Thompson y Omni. El duodeno y el estómago se transectan con grapadoras, en este caso una grapadora Endo-GIA. Un dispositivo de sellado de vasos, como un dispositivo LigaSure o un bisturí armónico, son bastante útiles en el control eficiente de los vasos sanguíneos pequeños. Los vasos más grandes, como la arteria gástrica izquierda, se pueden dividir con una grapadora vascular o controlarse mediante la ligadura de sutura tradicional.

Los autores no tienen conflictos que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que su información personal de salud se publicará en línea de manera no identificada.

Citations

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