PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Abdominale Exploration
  • 3. Mobilisierung von Greater Omentum
  • 4. Infrapyläre Mobilisierung
  • 5. Superpylorische Dissektion
  • 6. Zwölffingerdarm-Transsektion
  • 7. Größere Krümmungsmobilisierung
  • 8. Gastrektomie
  • 9. Billroth II Wiederaufbau
  • 10. Schließung
  • 11. Nachbesprechung
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Distale Gastrektomie (offen)

John T. Mullen, MD, Andrea L. Merrill, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

Eine vollständige margin-negative (R0) Resektion bleibt die einzige potenziell heilende Behandlung für das Magenadenokarzinom. Die Wahl der Operation hängt von der Lage des Tumors sowie dem Stadium der Erkrankung ab. Dieser Patient präsentierte sich mit symptomatischer Anämie, und die Aufarbeitung zeigte Gastritis und einen kleinen Tumor im distalen Magen. Biopsien bestätigten das Adenokarzinom, und ein endoskopischer Ultraschall (EUS) inszenierte diesen Tumor als T2 N0. Staging-Scans zeigten keine Hinweise auf eine fernmetastasierende Erkrankung. Da dieser Patient einen Tumor im relativ frühen Stadium hatte, entschieden wir uns für eine Voroperation, die in diesem Fall eine distale Gastrektomie mit sich brachte. Dieses Video zeigt die Technik eines erfahrenen Magenchirurgen zur Durchführung einer offenen distalen Gastrektomie mit einer "erweiterten" D1-Lymphknotendissektion.

Obwohl die Inzidenz von Magenkrebs in den Vereinigten Staaten in den letzten Jahrzehnten dramatisch zurückgegangen ist, bleibt Magenkrebs eine wichtige Ursache für krebsbedingte Todesfälle. Trotz signifikanter Verbesserungen der Staging-Modalitäten, der chirurgischen Therapie und der perioperativen Versorgung bleibt die Prognose der meisten Patienten mit Magenkrebs schlecht. Dies ist weitgehend auf die aggressive Biologie dieses Krebses sowie auf das fortgeschrittene Stadium der Erkrankung zurückzuführen, in dem sich die meisten Patienten dem Arzt präsentieren. Risikofaktoren sind Helicobacter pylori und Epstein-Barr-Virus (EBV) -Infektion, perniziöse Anämie, vorherige Magenresektion, Rauchen und hohe Salzaufnahme. Etwa 10% der Magenkrebserkrankungen sind auf vererbte Krebssyndrome zurückzuführen, einschließlich hereditärem diffusem Magenkrebs (HDGC), der durch Keimbahnmutationen im E-Cadherin (CDH1) -Gen gekennzeichnet ist, und hereditärem Nonpolyposis-Darmkrebs (HNPCC) -Syndrom, das durch Keimbahnmutationen in DNA-Mismatch-Reparaturgenen gekennzeichnet ist. Vor kurzem hat eine umfassende molekulare Bewertung von Magenkrebs zu einem Klassifizierungsschema geführt, das 4 wichtige genomische Subtypen und ihre ungefähren Häufigkeiten definiert: EBV-infizierte Tumoren (9%), mikrosatelliteninstabile (MSI-hohe) Tumoren (22%), genomisch stabile Tumoren (20%) und chromosomal instabile Tumoren (50%). 1

Es gibt nur wenige, wenn überhaupt, klassische Symptome, die auf eine Diagnose von Magenkrebs hindeuten, was erklärt, warum dieser Krebs häufig in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert wird. Frühe Symptome wie epigastrische Schmerzen, Dyspepsie und saurer Reflux sind so unspezifisch, dass die meisten Patienten ohne weitere Untersuchung einfach empirisch mit Antazida behandelt werden. Wenn die Krankheit fortschreitet, werden die Symptome stärker und bedrohlicher und umfassen Beschwerden wie Dysphagie, Übelkeit, Erbrechen, frühes Sättigungsgefühl, Anorexie, Müdigkeit und Gewichtsverlust. Der Ort und die histologische Art von Magenkrebs bestimmen oft den Symptomkomplex, von Dysphagie bei proximalen Tumoren über Erbrechen zur Obstruktion von distalen Tumoren bis hin zu frühem Sättigungsgefühl und Gewichtsverlust bei diffusen Tumoren (Linitis plastica). 2,3

Dieser Patient ist ein 84-jähriger Herr mit einer Vorgeschichte von Gastritis und einer chronischen gastroösophagealen Verbindungsstriktur, der sich seinem Hausarzt mit Symptomen von Müdigkeit und Kurzatmigkeit vorstellte. Ein vollständiges Blutbild wurde erhalten und zeigte, dass der Patient anämisch war. Er leugnete Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Veränderung der Stuhlgewohnheiten, Schwierigkeiten beim Essen oder Gewichtsverlust.

Die körperliche Untersuchung eines Patienten mit Magenkrebs ist typischerweise unauffällig, mit Ausnahme der epigastrischen Bauchempfindlichkeit und, weniger wahrscheinlich, einer tastbaren epigastrischen Masse. Klassische namensgebende physikalische Funde wie Virchows Knoten, Schwester Mary Josephs Periumbilialknoten und Blumers Regal sind selten vorhanden, deuten aber auf eine fortgeschrittene metastasierende Erkrankung hin. In ähnlicher Weise bedeutet das Vorhandensein von Kachexie, Gelbsucht, Aszites und Hepatomegalie bei einem Magenkrebspatienten typischerweise eine unheilbare metastasierende Erkrankung. Unser Patient erschien gut, und bei der Untersuchung hatte er einen weichen Bauch und keine tastbaren Massen.

Fig. 1 Abb. 1, Obere Endoskopie, die die Masse in der präpylorischen Magenregion für den Patienten im Video zeigt.

Die Bildgebung zur Aufarbeitung von Magenkrebs umfasst eine Vielzahl von Studien. Die Diagnose Magenkrebs wird in der Regel durch Endoskopie mit Biopsie leicht gestellt (Abb. 1). Die Endoskopie definiert den Ort und das Ausmaß des Tumors im Magen und ermöglicht in Kombination mit endoskopischem Ultraschall (EUS) eine genaue Abschätzung der Tiefe der Tumorinvasion (T-Stadium). EUS ist die empfindlichste Modalität bei der Bestimmung des T-Stadiums eines Magenkrebses, und EUS ermöglicht eine Beurteilung der regionalen Lymphknoten und eine Nadelbiopsie verdächtiger Knoten, um die Knotenbeteiligung zu bestätigen (N-Stadium). Ein CT-Scan der Brust, des Abdomens und des Beckens sollte durchgeführt werden, um eine entfernte metastatische Ausbreitung zu untersuchen, z. B. auf die Lunge, die Leber, das Peritoneum oder die Lymphknoten außerhalb des Resektionsfeldes. Darüber hinaus ist ein CT-Scan empfindlich bei der Erkennung selbst kleiner Mengen von Aszites, die eine Ausbreitung des Peritonealtumors darstellen können und die mit bildgeführten Mitteln für die zytologische Untersuchung beprobt werden können. Obwohl PET- und PET-CT-Scans im präoperativen Staging von Magenkrebs nicht routinemäßig empfohlen werden, können sie sicherlich zusätzliche nützliche Informationen liefern. PET hat eine geringe Sensitivität bei der Erkennung des Primärtumors, insbesondere bei frühen und diffusen Magenkrebsarten, aber PET hat eine höhere Spezifität als CT ( ̃90% vs ̃60%) bei der Erkennung von regionalen Lymphknotenmetastasen und hat eine angemessene Sensitivität für den Nachweis von Leber-, Lungen- und entfernten Lymphknotenmetastasen. 4 Darüber hinaus kann PET verwendet werden, um das Ansprechen von Tumoren auf eine neoadjuvante Chemotherapie zu überwachen, da es das Ansprechende auf die Therapie in einem frühen Stadium genau erkennt und es dem Arzt ermöglicht, die Patienten so aktiv wie möglich zu behandeln.

Patienten mit lokoregional fortgeschrittenen Krebserkrankungen (T3+/N+) kommen für ein zusätzliches Staging durch Laparoskopie in Betracht. Die Staging-Laparoskopie kann unmittelbar vor der geplanten Laparotomie oder als Vorbehandlungsverfahren bei Patienten durchgeführt werden, die eine präoperative Therapie in Betracht ziehen. Die Inszenierung der Laparoskopie stuft mehr als 30% der Patienten durch die Identifizierung von radiographisch okkulten Peritoneal- und Lebermetastasen und positiver Zytologie auf. 5

Magenkrebs breitet sich typischerweise über die Lymphknoten oder hämatogen aus und metastasiert häufig in die Leber, Lunge oder das Peritoneum. Es kann sich auch direkt ausbreiten, um benachbarte Organe wie die Bauchspeicheldrüse und den transversalen Dickdarm einzubeziehen. Die einzige mögliche Heiltherapie für Magenkrebs ist die Operation. Selbst bei vollständiger, margennegativer Resektion und (neo)adjuvanter Therapie bleibt die 5-Jahres-Überlebensrate mit ~40% niedrig.

Das häufigste Behandlungsparadigma für Magenkrebs in den Vereinigten Staaten war in der Vergangenheit eine Voroperation, gefolgt von einer adjuvanten Chemotherapie (wie in der Intergroup 0116-Studie beschrieben) für Patienten mit Hochrisikotumoren (T3/4, Knotenpositiv, schlecht kohäsiver Typ). 6 Allerdings konnten nur 64% der Patienten in dieser Studie die postoperative Chemoradiotherapie wie geplant erhalten, und so bevorzugen viele eine perioperative Chemotherapie für solche Patienten, wie in der MAGIC-Studie des British Medical Research Council beschrieben. In dieser Studie wurden die Patienten randomisiert und erhielten entweder eine perioperative Chemotherapie (drei Zyklen Epirubicin, Cisplatin und 5-Fluorouracil (ECF) präoperativ und postoperativ) und eine Operation oder Operation allein. Die Fünf-Jahres-Überlebensraten waren in der perioperativen Chemotherapie-Gruppe im Vergleich zur reinen chirurgischen Gruppe überlegen (36% vs. 23%). 7 Obwohl nur ~ 40% der Patienten die gesamte empfohlene Therapie mit diesem Behandlungsansatz abschließen, erhalten mehr als 85% der Patienten alle 3 geplanten Zyklen der präoperativen Chemotherapie und alle Patienten erhalten mindestens einen Zyklus der Chemotherapie. Die Verabreichung von mindestens einigen Zyklen systemischer Therapie vor der Operation für Patienten mit Hochrisikotumoren bietet mehrere Vorteile: (1) es ermöglicht eine frühzeitige Behandlung einer möglichen mikrometastasierenden Erkrankung; (2) man kann das In-vivo-Tumoransprechen auf die Therapie überwachen, z. B. mit PET-CT-Scan-Bildgebung; und (3) man kann für diejenigen Patienten mit besonders schlechter Tumorbiologie auswählen, die eine frühe metastasierende Erkrankung entwickeln und somit keinen Überlebensvorteil aus der Gastrektomie ziehen würden. 7

Eine vollständige margin-negative (R0) Resektion bleibt die einzige potenziell heilende Behandlung für das Magenadenokarzinom. Die Wahl der Operation hängt von der Lage des Tumors sowie dem Stadium der Erkrankung ab. Oberflächlich invasive (T1a) Magenkrebsarten von günstigem histologischem Grad können durch endoskopische Schleimhautresektion oder Keilexzision mit oder ohne begleitende Sentinellymphknotenbiopsie behandelt werden. Solche Verfahren wurden von unseren chirurgischen Kollegen aus Japan ausführlich beschrieben, wo Magenkrebs häufig in einem frühen Stadium diagnostiziert wird, da endoskopische Screening-Untersuchungen in diesem Land weit verbreitet sind. Da die Mehrheit der Patienten in den Vereinigten Staaten symptomatische, lokoregional fortgeschrittene Tumore aufweist, ist die primäre chirurgische Frage, welches Verfahren die größte Chance auf Heilung mit akzeptabler Morbidität und Mortalität bietet. Viele Patienten sind keine Kandidaten für einen chirurgischen Eingriff, entweder weil sie medizinisch untauglich sind oder weil eine metastasierende Erkrankung vorliegt, die bei präoperativen Bildgebungsstudien oder zum Zeitpunkt der Laparoskopie beobachtet wurde. Für diejenigen Patienten, die Kandidaten für eine Magenresektion sind, umfassen die Optionen die totale, proximale und distale Gastrektomie. Es gibt eine zunehmende weltweite Erfahrung in der Durchführung dieser Verfahren laparoskopisch, mit verbesserten kurzfristigen Ergebnissen und Knotenerträgen und Überlebensergebnissen, die den traditionellen offenen Verfahren entsprechen. Die überwiegende Mehrheit der Resektionen für Magenkrebs in den Vereinigten Staaten wird jedoch immer noch über den offenen Ansatz durchgeführt.

Zu den Patienten, die für eine sofortige chirurgische Resektion in Betracht gezogen werden sollten, gehören Patienten mit Magenkrebs im Frühstadium (T1 / T2 N0) und Patienten, die eine sofortige Linderung von Blutungen oder eine hochgradige tumorassoziierte luminale Obstruktion benötigen. Die perioperative Morbiditäts- und Mortalitätsraten in dieser letzteren Patientenpopulation sind jedoch signifikant und müssen sorgfältig gegen die wahrscheinlichen Vorteile einer Resektion abgewogen werden. Patienten mit lokoregional fortgeschrittenen Magenkrebserkrankungen sind gute Kandidaten für eine präoperative Chemotherapie oder Chemotherapie.

Da dieser Patient einen Tumor im relativ frühen Stadium (uT2N0) hatte und für sein Alter bei bemerkenswert guter Gesundheit war, wurde ihm eine Voroperation mit einer distalen Gastrektomie angeboten. Wir waren der Meinung, dass eine offene distale Gastrektomie das Risiko einer Überbehandlung mit neoadjuvanter Chemotherapie für einen potenziell risikoarmen Krebs begrenzte, während wir die Möglichkeit hatten, ihm eine adjuvante Therapie anzubieten, wenn der endgültige Pathologiebericht einen fortgeschritteneren Krebs (z. B. T3 + / N +) ergab.

Das Ausmaß der Magenresektion wird durch den Ort und das Ausmaß des Primärtumors bestimmt. Prospektive, randomisierte Studien konnten bei Patienten mit Tumoren des distalen Magens keinen Überlebensvorteil für die totale Gastrektomie gegenüber der distalen, subtotalen Gastrektomie nachweisen. 8 Daher sollte für diejenigen Patienten, bei denen ein 5- bis 6-cm-Rand aus dem Tumor erhalten werden kann, während noch ein vernünftig großer Magenrest erhalten bleibt, eine konservativere Magenresektion durchgeführt werden, da dies eine gleichwertige Überlebensrate mit geringerer Morbidität und einer besseren Lebensqualität als eine totale Gastrektomie verleiht. 8 Dennoch sollte bei Bedarf eine totale Gastrektomie durchgeführt werden, um eine R0-Resektion zu erreichen, da positive Resektionsränder (R1-Resektionen) zu einem sehr schlechten Überleben führen. In der niederländischen Magenkrebsstudie hatten 10% der Patienten eine positive Resektionsmarge und ein entsprechend schlechteres 3-Jahres-Überleben (18% vs. 63%) im Vergleich zu denen, die eine negative Resektionsmarge hatten. 9 Mikroskopisch beteiligte Ränder scheinen jedoch nur bei Patienten mit fünf oder weniger Lymphknotenmetastasen das Langzeitüberleben zu beeinflussen. Bei proximalen Magenkrebserkrankungen bevorzugen viele Chirurgen eine totale Gastrektomie gegenüber einer proximalen Gastrektomie aufgrund der langfristigen Folgen des symptomatischen sauren Refluxes mit dem letzteren Verfahren.

Das Ausmaß der Lymphknotendissektion ist eines der umstrittensten Themen bei der Behandlung von Magenkrebs. Berichte aus dem Magenkrebsregister und andere retrospektive Studien haben die radikale Gastrektomie mit erweiterter (D2) Lymphadenektomie zum Standard für die Behandlung von heilbarem Magenkrebs in Japan gemacht. 10,11 Die Japanese Research Society for Magenkrebs kategorisiert die entwässernden Lymphknotenbecken des Magens in 16 Stationen, darunter 6 perigastrische Stationen (Abb. 2a) und 10 regionale Stationen entlang der Hauptgefäße und angrenzend an die Bauchspeicheldrüse (Abb. 2b). Das Ausmaß der Lymphknotendissektion wird durch die Bezeichnung D angezeigt. Eine D1-Dissektion umfasst nur die perigastrischen Knoten (Stationen 1 bis 6); Eine D2-Dissektion umfasst die Lymphknoten entlang der gemeinsamen hepatischen, linken Magen-, Zöliakie- und Milzinnenarterien (Stationen 7 bis 11); und eine D3-Sezierung umfasst zusätzliche Knoten innerhalb der Porta hepatis und neben der Aorta (Stationen 12 bis 16) (Abb. 3).

Fig. 2a Abb. 2a, Lymphknotenstationen einschließlich der perigastrischen oder D1-Lymphknoten (Stationen 1 bis 6).
Fig. 2b Abb. 2b, Lymphknotenstationen einschließlich der regionalen oder D2- und D3-Lymphknoten (Stationen 7 bis 16).
Fig. 3a Abb. 3a, Ausmaß der Magen- und Lymphknotenresektion bei unteren Drittelläsionen.
Fig. 3b Abb. 3b, Ausmaß der Magen- und Lymphknotenresektion für mittlere Drittelläsionen.

Zwei große, prospektive randomisierte Studien, in denen die Ergebnisse der D1-Dissektion mit denen der D2-Dissektion verglichen wurden, wurden bei westlichen Patienten durchgeführt. Die fünfzehnjährige Nachbeobachtungszeit der größeren dieser beiden Studien, nämlich der niederländischen Magenkrebs-Gruppenstudie, zeigte keinen langfristigen Gesamtüberlebensvorteil mit der D2-Lymphknotendissektion (29% vs. 21%, P = 0,34), zeigte aber eine signifikant verringerte Magenkrebs-bedingte Sterberate (37% vs. 48%, P = 0,01 ) und eine niedrigere lokoregionale Rezidivrate als bei D1-Operationen. 9 Es gab jedoch signifikant höhere Raten der postoperativen Morbidität (43% gegenüber 25%) und Mortalität (10% vs. 4%) bei den Patienten, die sich einer ausgedehnteren D2-Lymphadenektomie unterzogen, was zum großen Teil auf die größere Anzahl von Splenektomie und Pankreatektomie zurückzuführen ist, die in dieser Gruppe durchgeführt wurden, um eine vollständige Knotendissektion zu erreichen. 9 In ähnlicher Weise berichtete die vom Medical Research Council durchgeführte Studie der British Cooperative über eine erhöhte Morbidität, die mit hohen Raten gleichzeitiger Splenektomie und Pankreatektomie verbunden war, ohne einen Nutzen für das Gesamtüberleben oder das rezidivfreie Überleben bei den Patienten, die einer D2-Dissektion randomisiert wurden. 12

Trotz der Ergebnisse dieser beiden Studien haben die Forscher argumentiert, dass, wenn die Komplikationsrate nach einer ausgedehnten D2-Lymphknotendissektion verringert werden könnte, der Überlebensvorteil einer D2-Dissektion, wie von erfahrenen Zentren in Asien berichtet, auf westliche Patienten mit Magenkrebs übertragen werden könnte. 13 So führte die Italian Gastric Cancer Study Group eine Phase-III-Studie durch, in der Patienten entweder auf eine bauchspeicheldrüsenerhaltende D2-Lymphadenektomie oder eine D1-Lymphadenektomie in hochvolumigen Zentren randomisiert wurden, indem Chirurgen eine strenge Ausbildung in der Technik durch Beobachtung von Meisterchirurgen in Japan absolvierten. Sie berichteten über beeindruckend niedrige Morbiditäts- (17,9%) und Mortalitätsraten (3,0%) bei Patienten, die sich der D2-Dissektion unterzogen, bei der eine Pankreatektomie oder Splenektomie nur für eine direkte Tumorinvasion durchgeführt wurde. 14 Sie fanden jedoch keinen Unterschied im 5-Jahres-Gesamtüberleben zwischen den Gruppen D1 und D2 (66,5 % vs. 64,2 %; P = 0,695), obwohl Subgruppenanalysen darauf hindeuteten, dass eine D2-Lymphadenektomie für Patienten mit T2-T4- und / oder knotenpositiven Tumoren von Nutzen sein könnte. 14

Es bleibt unklar, ob eine D2-Lymphknotendissektion einfach ein gründliches Staging-Verfahren ist oder ob es einen therapeutischen Nutzen für bestimmte Untergruppen von Patienten (z. B. Patienten mit N2-Krankheit) geben kann. Es sollte beachtet werden, dass das genaue Staging von Patienten mit Magenkrebs laut der jüngsten siebten Ausgabe des Staging Manual des American Joint Committee on Cancer (AJCC) die Bewertung von mindestens 15 Lymphknoten erfordert. 15 Das Knoten-Staging basiert dann auf der Anzahl der positiven Knoten mit den Kategorien N1 (1 bis 2 positive Knoten), N2 (3 bis 6 positive Knoten), N3a (7 bis 15 positive Knoten) und N3b (16+ positive Knoten). Studien haben eine Korrelation zwischen einem verbesserten Patientenüberleben und einer größeren Anzahl von Lymphknoten, die in der Probe untersucht wurden, gezeigt. 16 Natürlich kann dies einfach eine genauere Inszenierung im Gegensatz zu einem therapeutischen Nutzen des Verfahrens widerspiegeln. Es gibt jedoch indirekte Hinweise darauf, dass ausgedehntere Lymphadenektomien zu niedrigeren Raten von lokoregionalen Rezidiven führen, was zu einem Überlebensvorteil führen kann. Tatsächlich identifizierte eine randomisierte Studie, die in einem einzigen Zentrum in Taiwan durchgeführt wurde, einen Gesamtüberlebensvorteil von 5 Jahren für Patienten, die sich einer D3-Dissektion unterziehen (59,5%) im Vergleich zu denen, die sich einer D1-Dissektion unterziehen (53,6%). 13

Für Patienten, die in den letzten zehn Jahren bei MGH behandelt wurden, haben wir Morbiditäts- und Mortalitätsraten nach Gastrektomie und D2-Lymphadenektomie von 17% bzw. 0% gemeldet, und unsere mediane Lymphknotenausbeute mit Ex-vivo-Dissektion der Probe ist auf 40 Knoten gestiegen. Die mediane Aufenthaltsdauer für Zwischensumme und totale Gastrektomie in den Vereinigten Staaten beträgt durchschnittlich 9 - 10 Tage, obwohl viele Patienten innerhalb von 7 Tagen entlassen werden. Zu den langfristigen Komplikationen der subtotalen und totalen Gastrektomie gehören Vitamin- und Mineralstoffmangel, insbesondere von Vitamin B12, Vitamin D, Eisen und Kalzium, und die klassischen postgastronomischen Syndrome wie alkalische Refluxgastritis, Dumping-Syndrom, Roux-Stasis-Syndrom und afferentes Gliedmaßensyndrom.

Die Operation ist die einzige potenziell kurative Therapie für lokalisierten Magenkrebs, aber selbst für diejenigen Patienten, bei denen eine R0-Resektion möglich ist, werden nur 35% bis 40% 5-Jahres-Überleben entweder mit perioperativer Chemotherapie oder postoperativer Chemoradiotherapie erreicht. Zukünftige Fortschritte in der Behandlung von Magenkrebs hängen von der Entwicklung besserer systemischer Therapien sowie von Techniken zur früheren Diagnose ab.

A. DISTALE MAGENRESEKTION:

Magen-Adenokarzinom, tubulärer Typ, Mismatch-Reparaturproteinexpression instabil. (Siehe synoptischen Bericht).

B. LYMPHKNOTENBIOPSIE, STATION 8:

Es gibt keine Hinweise auf Malignität in vier Lymphknoten (0/4).

C. LYMPHKNOTENBIOPSIE, STATION 11:

Es gibt keine Hinweise auf Malignität in zwei Lymphknoten (0/2).

D. LYMPHKNOTENBIOPSIE, STATION 7:

Es gibt keine Hinweise auf Malignität in zwei Lymphknoten (0/2).

E. LYMPHKNOTENBIOPSIE, STATION 3:

Es gibt keine Hinweise auf Malignität in einem Lymphknoten (0/1).

SYNOPTISCHER BERICHT:

ZUSAMMENFASSUNG DES TUMORSTADIUMS: pT1bN0.

SPEZIFISCHER STANDORT: Magenantrum.

TUMORGRÖSSE (Größte Dimension): 0,3 cm (gemessen auf Objektträger).

WHO-KLASSIFIKATION: Tubuläres Adenokarzinom.

HISTOLOGISCHER GRAD: G1 (Gut differenziert)

AUSMASS DER INVASION: pT1b (Tumor dringt in Submukosa ein).

INVASION KLEINER GEFÄSSE (BLUT / LYMPHATIK): Abwesend.

GROSSE SCHIFFSINVASION (VENÖS): Abwesend.

PERINEURALE INVASION: Abwesend.

PROXIMALER MAGENRAND: Unbeteiligt durch invasives Karzinom.

DISTALER ZWÖLFFINGERDARMRAND: Unbeteiligt durch invasives Karzinom. (Freiraum = 0,4 cm).

REGIONALE LYMPHKNOTEN: pN0 (Keine regionale Lymphknotenmetastasierung): 31 untersuchte Lymphknoten.

*Die Lymphknotensumme umfasst alle Probenteile. Die Hauptprobe (Probe A) enthielt 22 Lymphknoten.

HER2 IMMUNHISTOCHEMIE: Ihre 2 Punktzahl 0/negativ (Keine Reaktivität oder sehr schwache membranöse Färbung in < 10% of tumor cells).

Zusätzliche Studien:

MLH1 und PMS verloren.

MSH2 und MSH6 intakt.

Weitere Erkenntnisse:

Magenantralschleimhaut mit intestinaler Metaplasie und hochgradiger Dysplasie.

Fundus-Drüsenpolyp.

Epstein-Barr-Virus kodierte RNA (EBER) ist negativ.

Unser Patient erholte sich gut von der Operation und wurde am postoperativen Tag 5 entlassen. Sein abschließender Pathologiebericht inszenierte seinen Tumor als T1bN0, und die Ränder der Resektion waren negativ. Wir haben eine ausgezeichnete Knotenernte (31 Lymphknoten) erreicht, so dass wir auf die Genauigkeit dieser Stufenzuweisung vertrauen können. Als solcher benötigt er keine adjuvante Therapie und seine Langzeitprognose ist ausgezeichnet.

Ein festes Bauchwand-Retraktorsystem kann für diese Operation sehr hilfreich sein; Wir haben den Bookwalter verwendet, aber andere Optionen umfassen die Thompson- und Omni-Retraktorsysteme. Der Zwölffingerdarm und der Magen werden mit Heftern durchblutet - in diesem Fall einem Endo-GIA-Hefter. Eine Gefäßversiegelungsvorrichtung, wie ein LigaSure-Gerät oder ein harmonisches Skalpell, sind sehr hilfreich bei der effizienten Steuerung kleiner Blutgefäße. Größere Gefäße, wie die linke Magenarterie, können mit einem Gefäßhefter geteilt oder durch traditionelle Nahtligatur gesteuert werden.

Die Autoren haben keine Konflikte offenzulegen.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine informierte Zustimmung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass seine persönlichen Gesundheitsinformationen auf nicht identifizierte Weise online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Cancer Genome Atlas Forschungsnetzwerk. Umfassende molekulare Charakterisierung des Magenadenokarzinoms. Natur. 2014;513(7517):202-209. doi:10.1038/natur13480
  2. Mullen JT. Magenkrebs. In: Fischer J, Hrsg. Beherrschung der Chirurgie . 7. Aufl. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2017.
  3. Yoon SS, Park-DJ. Magen-Adenokarzinom. In: Cameron JL, Cameron AM, Hrsg. Current Surgical Therapy . 11. Aufl. Philadelphia, PA: Saunders, 2014: 87-95.
  4. Yun M. Bildgebung des Magenkrebsstoffwechsels mit 18 F-FDG PET / CT. J Magenkrebs. 2014;14(1):1-6. doi:10.5230/jgc.2014.14.1.1
  5. Ikoma N, Blum M, Chiang YJ, et al. Ausbeute der Staging-Laparoskopie und Lavage-Zytologie bei radiologisch okkulter peritonealer Karzinomatose von Magenkrebs. Ann Surg Oncol. 2016;23(13):4332-4337. doi:10.1245/s10434-016-5409-7
  6. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapie nach der Operation im Vergleich zur Operation allein bei Adenokarzinomen des Magens oder der gastroösophagealen Verbindung. N Engl J Med. 2001;345(10):725-730. doi:10.1056/NEJMoa010187
  7. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative Chemotherapie versus Operation allein bei resezierbarem gastroösophagealem Krebs. N Engl J Med. 2006;355(1):11-20. doi:10.1056/NEJMoa055531
  8. Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, Miceli R, Klavier C, Gennari L; Italienische Arbeitsgruppe für gastrointestinale Tumore. Zwischensumme versus totale Gastrektomie bei Magenkrebs: Fünf-Jahres-Überlebensraten in einer multizentrischen randomisierten italienischen Studie. Ann Surg 1999;230(2):170-178. doi:10.1097/00000658-199908000-00006
  9. Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, et al; Niederländische Magenkrebsgruppe. Erweiterte Lymphknotendissektion bei Magenkrebs. N Engl J Med. 1999;340(12):908-914. doi:10.1056/NEJM199903253401202
  10. Maruyama K, Okabayashi K, Kinoshita T. Fortschritte in der Magenchirurgie in Japan und ihre Grenzen der Radikalität. Welt J Surge 1987;11(4):418-425. doi:10.1007/BF01655804
  11. Sasako M, McCulloch P, Kinoshita T, Maruyama K. Neue Methode zur Bewertung des therapeutischen Wertes der Lymphknotendissektion bei Magenkrebs. Br. J. Surg 1995;82(3):346-351. doi:10.1002/bjs.1800820321
  12. Cuschieri A, Weeden S, Fielding J, et al; Chirurgische Genossenschaftsgruppe. Patientenüberleben nach D1- und D2-Resektionen bei Magenkrebs: Langzeitergebnisse derMRC-randomisierten chirurgischen Studie. Br J Krebs. 1999;79(9-10):1522-1530. doi:10.1038/sj.bjc.6690243..
  13. Wu CW, Hsiung CA, Lo SS, et al. Knotendissektion für Patienten mit Magenkrebs: eine randomisierte Kontrollstudie. Lancet Oncol 2006;7(4):309-315. doi:10.1016/S1470-2045(06)70623-4
  14. Degiuli M, Sasako M, Ponti A; Italienische Magenkrebs-Studiengruppe. Morbidität und Mortalität in der italienischen Magenkrebs-Studiengruppe randomisierte klinische Studie von D1 versus D2-Resektion bei Magenkrebs. Br. J. Surg 2010;97(5):643-649. doi:10.1002/bjs.6936
  15. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene F, Trotti A, Hrsg. AJCC Cancer Staging Handbook . 7. Aufl. New York, NY: Springer; 2010.
  16. Smith DD, Schwarz RR, Schwarz RE. Auswirkungen der Gesamtzahl der Lymphknoten auf das Staging und Überleben nach der Gastrektomie bei Magenkrebs: Daten aus einer großen US-Bevölkerungsdatenbank. J. Clin Oncol 2005;23(28):7114-7124. doi:10.1200/JCO.2005.14.621