अग्न्याशय के कार्सिनोमा के लिए Whipple प्रक्रिया - भाग 2

अध्याय 1

तो चलो - उसकी पायलोरस कहाँ है? आपको यह सब एक ही शॉट में प्राप्त करने की आवश्यकता नहीं है। अंदर आओ। कम लें। कम ले लो, हाँ। ठीक है, तो अब यह है - यह पाइलोरस है। ऐसा करने के दो तरीके हैं। आप एक पाइलोरिक संरक्षण कर सकते हैं या नहीं। कुछ लोग तो पूरे एंट्रम को भी बाहर निकालने की तरह करते हैं। मैं ऐसा नहीं करता। जब आप अपना पुनर्निर्माण करते हैं तो आप संभावित रूप से अग्न्याशय को पेट में हुक भी कर सकते हैं। कभी-कभी, कुछ लोग ऐसा करेंगे। तो अब यह पक्ष, तो फिर से हमारा पाइलोरस कहां है? तो मुझे पहले बेवकूफ बनाया गया था - वहां।

खैर यह सब दिल है, जब तक कि यह अग्न्याशय शीर्ष पर बैठा है। यह सब सिर्फ अग्न्याशय है जो शीर्ष पर झूठ बोल रहा है। हाँ।।। उस के माध्यम से जाओ। पोर्टल नसों को इसके ठीक नीचे देखें? बस इसे काट लें।

तो यह पाइलोरस है। हाँ। ठीक है, मुझे फिर से लोड करने की आवश्यकता हो सकती है। हाँ। बस थोड़ा सा अपनी तरफ से जाओ - हाँ, हाँ। तो हम आने वाले हैं... खैर, चलो इसे विभाजित करने से पहले इसमें से कुछ को नीचे ले जाएं। तो यह - आप Treitz के स्नायुबंधन खोजने के लिए मिल गया। हाँ, क्या आप जानते हैं कि इसे कहां खोजना है? आप ऐसा कर सकते हैं। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को फ्लिप करें, और यह आंत्र का एकमात्र लूप है जो पूर्ण पेरिम होने जा रहा है - जो यहां सही है। तो आप - आप इसे विभाजित करने से पहले इसमें से कुछ लेना चाहते हैं? Debakey. ठीक है, चलो इसे विभाजित करते हैं।

अध्याय 2

इसे चारों ओर घुमाएं ताकि यह ... आंत्र पर सही। इस तरह से हम किसी भी महत्वपूर्ण चीज में नहीं चलते हैं - एक और लें। एक और को ऐसा करना चाहिए। ठीक। इसे पकड़ो। वह कैसे कर रही है?

धन्यवाद। इसलिए उसके आंत्र को ऊपर उठाएं। ठीक। यह सभी mesentery सामान है - इस सामान खून बह जाएगा. आप इससे बहुत दूर हो जाते हैं - आप आईएमवी में भाग लेंगे। अपने डॉट्स कनेक्ट करें। पेरिनियम के माध्यम से सही। उस सामान पर अपना लिगाचर प्राप्त करें - या आप कर सकते हैं - या आप उस सामान को मेरी तरफ से प्राप्त कर सकते हैं - हमारी तरफ से। यह सिर्फ पेरिटोनियम है। और यहीं नीचे। हाँ अच्छा है। स्वाइप - अग्न्याशय - अब अपना लिगचर प्राप्त करें - आंत्र पर सही बैठें।

मैं इसे दूसरी तरह से बदल दूंगा, है ना? आप सोच रहे हैं, क्योंकि यह साथ-साथ चलता है - यहां चलो इसे प्राप्त करते हैं, उस सामान का थोड़ा सा। सावधान वहाँ आंसू नहीं है, बस यहाँ पर, ठीक है? Cuz चलो आशा करते हैं - उम्मीद है कि वहाँ खून बह जाएगा. हाँ अच्छा है। यहाँ नीचे बस थोड़ा और अधिक. ठीक है, अच्छा है। यहाँ पर वापस आओ।

तो यह ग्रहणी है। हम इसे ले रहे हैं - हमने इसे ट्रेट्ज़ के लिगामेंट से लिया है, और हम इसे आगे बढ़ा रहे हैं, आप जानते हैं, ट्रेट्ज़ के लिगामेंट, सुपर मेसेन्टेरिक जहाजों के नीचे जा रहे हैं, और इसे दूसरी तरफ ले जा रहे हैं। इससे खून बह सकता है। उस का थोड़ा सा। यह अच्छा है।

इस सामान पर अपने लिगचर प्राप्त करें। हाँ, यह है - कि मैं क्या सुझाव दिया है, मुझे लगता है. यदि आप कर सकते हैं तो मेरे करीब आओ। हाँ, ठीक है वहाँ. ठीक। चलो Bovie की जाँच करें. आपको लगता है? बस इस का थोड़ा सा। अब यह सब नीचे स्विंग करने में सक्षम होना चाहिए। ठीक है, देखें कि क्या आप इसे प्राप्त कर सकते हैं - आप शायद इस पक्ष में थोड़ा बहुत अधिक प्राप्त कर सकते हैं लेकिन ... हाँ, दूसरी तरफ के लिए सभी तरह से. हालांकि, आपको इस तरफ से महसूस करना होगा। पर आओ। वह ठीक है। ठीक। यह काफी अच्छा है। नहीं- नहीं- यह ठीक है। यह आसान है। वह निंदनीय - वास्तव में, क्या मेरे पास इसके बजाय एक छोटा सही कोण हो सकता है?

तो यह अग्न्याशय है। यह आमतौर पर एक अलग रंग है, लेकिन उसका बहुत वसायुक्त है। तो हम इसे एक सेकंड में विभाजित करने जा रहे हैं, और फिर इसके नीचे, देखें कि यहां सुपर मेसेंटेरिक नस है और यहां पोर्टल नस है, इसलिए इसके ठीक नीचे, सब कुछ - इसलिए फिर हम इसे विभाजित करने जा रहे हैं, और फिर मैं इसे खोलूंगा, और फिर हम अग्न्याशय और अनसिनेट प्रक्रिया को बंद कर देंगे और यह हमारा नमूना होगा।

अध्याय 3

हमने पित्त नलिका को विभाजित किया, हमने पेट को विभाजित किया, हमने छोटे आंत्र को विभाजित किया - इसलिए हमने जो कुछ भी छोड़ दिया है वह अग्न्याशय है। आप अभी भी समय में इस बिंदु पर वापस आ सकते हैं - लेकिन एक बार जब आप ऐसा कर लेते हैं, तो आपको सब कुछ करना होगा - हाँ। तो यहां की तरह एक बड़ा हिस्सा ले लो - यह सब। हाँ, एक बड़ा काटने. आप इसे बांध सकते हैं - इसे नीचे बांधें, क्योंकि वहां भी एक जहाज है। हाँ, के अधिकांश - समय के अधिकांश. ऐसा करने से, मुझे नहीं मिलता है - सावधान, यह आंसू जा रहा है - इसलिए आप बहुत कठिन नहीं होना चाहते हैं। हाँ, ताकि एक थोड़ा और अधिक कठिन होने जा रहा है. तो यह एक थोड़ा और अधिक कठिन होने जा रहा है, है ना? क्योंकि आपको वह सब सामान वहां मिल गया है। तो आप यहां यह सब सामान लेने जा रहे हैं, आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है - आप? यह सब ले लो और बाहर आओ लेकिन आप नीचे नस प्राप्त करने के लिए नहीं करना चाहते हैं।

ठीक। बोवी । नहीं, बस इसे ले लो। जब आप पैन तक पहुंचते हैं - वाहिनी - बस जाओ। नहीं। यह सब सामान बदबू की तरह खून बहता है। आपको सीधे पूरे रास्ते पर जाना होगा। इसे प्राप्त करें - बस बोवी इसे न करें। कृपया इसे बदबू आने दें। जारी रखो। मत करो - उस एक को अकेला छोड़ दो क्योंकि मुझे नहीं पता कि वाहिनी अब कहां है।

यह सब जाना है। हाँ। पकड़ो, चलो - वहाँ हम चलते हैं। यह करने के लिए बहुत मोटा है - इसलिए यदि आप ऐसा करते हैं, तो मैं जाऊंगा - मैं जाऊंगा - आपको इस तरह से जाना होगा - इस दिशा की तरह नीचे के विपरीत क्योंकि यह तरीका बहुत मोटा है। यदि आप इसे दूसरे तरीके से करते हैं, तो यह नहीं है। ठीक है, हाँ। क्षमा करें। मुझे नहीं लगता था कि वहां कोई उद्घाटन था। हाँ, यह वहाँ सही है. हाँ, मैं देख रहा हूँ, जहां ...

तो यह पोर्ट एसएम है - सुपर mesenteric पोर्टल पोर्टल नस. यह आपके अग्न्याशय में काटा जाता है। हाँ और यह स्प्लेनिक नस है यहाँ सही है. ठीक है, हाँ। यह आमतौर पर नीचे आता है - हाँ, यह अग्न्याशय है। यह सामान हमें धीरे-धीरे लेना होगा। इसमें हमेशा सामान होता है - आमतौर पर - ठीक है। मैं आमतौर पर ऐसा करता हूं लेकिन इससे पहले कि मैं इसे फाड़ दूं, आगे बढ़ता हूं। अपने करीब रहो। तो यह आमतौर पर - इस गाँठ को बहुत देखते हैं? थोड़ी देर में हर बार, आपको थोड़ा सा कुछ मिलता है, और ग्रहणी वास्तव में मदद करती है। तो यहां सामान के साथ समस्या का हिस्सा है - नहीं, नहीं, यह सब retroperitoneal सामान। आगे बढ़ो - बहुत गहराई में मत जाओ। बहुत गहराई तक जाने की कोशिश न करें - यह अधिक सतही है। हाँ। सावधान। आप ठीक हैं - बस इसे काट लें। वहाँ है - वहाँ में कुछ भी नहीं है, है ना? तो आपको ऐसा करने की ज़रूरत नहीं है ... ठीक।

मैं रेट्रोपेरिटोनियल सामान को cuz से बाहर निकालने की कोशिश कर रहा हूं जहां आप जा रहे हैं आप अपने सभी लिम्फ नोड्स प्राप्त करने जा रहे हैं। बस बोवी कि. हम बस इन छोटी शाखाओं को यहां लाने जा रहे हैं। अच्छा बड़ा ओल 'lymphatics. आइए देखें कि हम इस तरफ कहां हैं। ठीक है, इसलिए हमने अभी तक इसे विभाजित नहीं किया है - लगभग, लेकिन काफी नहीं। इसमें कुछ हो सकता है। नहीं, बस बोवी धीरे-धीरे। मुझे लगता है - जो कुछ भी है, यह इसके नीचे हो सकता है। वह रहा। हाँ, आप ligature कर सकते हैं. यह कठिन होने जा रहा है क्योंकि यह कमजोर होने जा रहा है, इसलिए इसे चीरने की कोशिश न करें। आप बस उस पर सीधे नीचे जाते हैं और नस से दूर रहते हैं, नस देखते हैं? इसे और अधिक से अधिक से बाहर आओ। इसे और अधिक से अधिक से बाहर आओ। आपको अब इसे बोवी करना पड़ सकता है। नीचे आओ जहां - मैं यह पता लगाने की कोशिश कर रहा हूं कि धमनी कहां है। हमें शीर्ष पर थोड़ा सा काम मिला। यहां हम लगभग पूरा कर चुके हैं। तो मैं होता ... तो नस से ठीक दूर रहो। नस देखते हैं? ठीक है, ठीक है, बस यह सुनिश्चित करना चाहते हैं।

ठीक है, यहाँ नस यहाँ है. बस साथ में रोलिंग रखें - यह यहां एक शाखा हो सकती है। यह रोल करता है, और - आपको कोशिश नहीं करनी होगी। देखें, यहां एक शाखा या कुछ और है। बोवी कि. चलो देखते हैं। तो मैं इस सामान से दूर रह रहा हूं यदि यह एक शाखा है, तो मेरे पास थोड़ा सा है - नस से दूर रहना, नमूना पक्ष के करीब रहना - इसलिए अगर मैं परेशानी में पड़ जाता हूं, तो मेरे पास पकड़ने के लिए थोड़ा सा कुछ है। चलो देखते हैं कि क्या हम कुछ देख सकते हैं। इस सामान को यहाँ देखें? इसे ले लो - यह नस नहीं है, है ना? यह वहां से वहां तक जाने वाला है, लेकिन वहां नस है जहां है। ताकि आपका सामान यहां हो। हाँ। ठीक है, पकड़ो। यह शायद एक शाखा होने जा रहा है। मेट्ज़ । देखें कि क्या यह एक और जहाज था, मैं इसे पक्ष में खींचूंगा - ओह, आप कर सकते हैं। मैं - मैं इसके साथ छोटे काटने को पकड़ नहींूंगा - मैं किसी भी बड़ी नस की तरह एक बड़ा काटने लूंगा। Bovie इस. देखें कि आप कहाँ जा रहे हैं? हाँ। अच्छा अच्छा।

यह पक्ष खून बहने वाला है - मेरा पक्ष। ठीक। नहीं। हाँ, वहाँ पर्याप्त जगह नहीं है. आप इसे बांध सकते हैं। यह काम नहीं करेगा। मैं आपको अभी बता सकता हूं। ठीक। आगे बढ़ो। उस पर अपना लिगाचर प्राप्त करें। तो मुझे यह मिल गया। आगे बढ़ो। हाँ, इसे वहीं ले लो। हाँ, ठीक है वहाँ. अच्छा, सही, ठीक है। उसके साथ कुछ नहीं किया। ठीक। थोड़ा सा। ठीक।

इसलिए मैं सभी तरह से उस जगह पर पहुंचना चाहता हूं जहां धमनी है, इसलिए हम अब इसके बहुत करीब हैं। ठीक। अपने लिगाचर प्राप्त करें, इस सामान में आएं, इसलिए हम यहां धमनी पर सही हैं। आपकी उंगली है - यह यहीं धमनी है। हम पहले से ही इससे थोड़ा परे हैं। इस तरह जाओ - हाँ, ठीक वहीं - इसे ले लो - हाँ - हाँ, इसे ले लो। आओ और सभी सामान को धमनी तक ले जाएं, जो कि हम कर रहे हैं। अपने लिगाचर प्राप्त करें। बड़े को काट लें। नहीं, नहीं, कम। हाँ, ठीक है वहाँ. पकड़ो - पकड़ो। ठीक। हाँ, हम थोड़ा अधिक जाना - हाँ, इसके ऊपर. हाँ, मैं उस छोटी सी बात को प्राप्त करना चाहता हूं - हाँ, ठीक है। ले लो। मेरे हाथ में जो धमनी है उसे बाहर निकालो।

यह धमनी है। हाँ, यह धमनी है. ठीक है, इसलिए हम रहना चाहते हैं - हाँ, ठीक है। ले लो। ठीक है, ग्रहणी, पित्त नलिका, पित्ताशय की थैली, पेट, अग्न्याशय. ठीक है, इस सिलाई ब्रायन रखो, और के बाद मैं यह सब यहाँ पेंच. यह रहा। एक सिलाई रखो - थोड़ा देखें - यह अग्नाशयी वाहिनी है। वहां एक सिलाई रखो और उन्हें बताएं कि - इसलिए हम एक अग्नाशयी वाहिनी मार्जिन प्राप्त कर सकते हैं, यह बहुत अच्छा होगा। तो जैसा कि आप देख सकते हैं, यही वह जगह है - यह यहां नस है। और यह धमनी यहाँ एक बड़ी ओल 'नाड़ी के साथ यहाँ है. तो उस पर सही है और वास्तव में इसके नीचे। यहाँ वाहिनी है, अच्छा और बड़ा. यह एक कार्यकाल है जिसका उपयोग वे नेत्रगोलक के लिए करते हैं। यह काफी अच्छा है। हाँ, यह वास्तव में बहुत अच्छा है।

अध्याय 4

यहां स्प्लेनिक नस है, और यहां एक छोटी सी शाखा है। तो आप सुरोसा के लिए अग्न्याशय के लिए जाने जा रहे हैं - अग्न्याशय हाँ करने के लिए। तो आप इस बीच इनमें से कुछ करने जा रहे हैं, इसलिए उन्हें नीचे स्नग करें और देखें कि यह कैसे जाता है - यह एक अच्छा विचार है। क्या आपने कभी अग्न्याशय किया है? मेरे पास है। मैं एक hemostat मिल सकता है? आपको सावधान रहना होगा - एक अग्न्याशय आंसू है। तो यहाँ मेरी वाहिनी यहीं है, है ना? हाँ, मैं इस तरह से जाने के लिए जा रहा हूँ. Cuz मैं "ए" वाहिनी को पकड़ने के लिए नहीं करना चाहता, और "बी" - वहाँ हम जाते हैं। एक जहाज के माध्यम से सही। पूर्ण। इसलिए मैं ऐसा कर रहा हूं जैसे कि मैं इसे दफन कर रहा हूं।

अभी मैं डक्ट के लिए एक पीछे की दीवार कर रहा हूं - अग्नाशयी वाहिनी के लिए - मैं बतख भी नहीं कर रहा हूं। मैं सिर्फ अग्न्याशय के लिए surosa के लिए हूँ - आंत्र की. आप जानते हैं, यदि आप दो परत एनास्टोमोसिस करते हैं। हाँ, मैं आमतौर पर चार डाल दिया है, लेकिन ... हाँ, मैं उन्हें थोड़ा अब उपयोग कर रहा हूँ क्योंकि मैं देखना चाहता हूँ जहां अग्नाशय वाहिनी वास्तव में है. हाँ, यह वह एक है, यह वह है। यह वह एक है, वह एक है। दाएँ? तो ऐसा लगता है - चलो इन पर थोड़ा सा खींचते हैं। उन दोनों पर खींचो, और मैं इन पर खींच ूंगा। यह बात सामने आई। यह अच्छी तरह से काम करता है। यह काफी अच्छा लग रहा है। ठीक है, तुम debakey है? आप लोग इन anastomoses stint? हाँ, मैं हूँ - मैं जा रहा हूँ. वहाँ सही है, तुम लोग अग्नाशय वाहिनी देखते हैं? हाँ, यही वह है जो आपको अभी अपने पिकअप पर मिला है, है ना? नहीं, ठीक वहीं जहां एरिक जाता है। वहीं - ठीक है जहां वह पिकअप जा रही है। क्या आप इसे देखते हैं? ठीक। तो मैं अपना बनाने जा रहा हूं - हाँ, यहां कुछ सही है। श्मिट। ठीक। हाँ, मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करने के लिए कि मुझे मिला है - आप वास्तव में इसके माध्यम से सिलाई कर रहे हैं - जिस आदमी के साथ मैंने प्रशिक्षित किया है वह वास्तव में उस पर एक क्रोमिक डालता है - इसलिए यह माध्यम से खींचता है? - सभी, चारों ओर सभी तरह से तो वह जानता है कि वह यह है.

तो चलिए इन्हें बांधते हैं। ठीक। तो इस एक को बांधो। इसे धीरे से करें ताकि यह फट न जाए। ठीक है, उस एक को वहां पर छोड़ दें। इसे आंत्र में रखें। आप इसे मेरे लिए इस तरह पकड़ सकते हैं - इस तरह से यह फाड़ नहीं रहा है। कैंची। मैं दूसरे को अंदर कर दूंगा, और फिर आप बाहर आखिरी काम करेंगे। यह ठीक चल रहा है। मुझे यह मिल गया, हाँ। अपनी ओर थोड़ा सा खींचें। हाँ।

हम समायोजित करेंगे - ये अब यहां जाने के लिए मिल गया है ताकि वे रास्ते से बाहर हैं। मैं एक सेकंड में यहां अपने छोरों का उपयोग करना शुरू करने जा रहा हूं। ठीक लग रहा है. सिलाई - हम क्या मिल गया है? 5-0 या 4-0 पीबीएस? मैं एक 5-0 पीबीएस ले जाऊंगा। हाँ, यह मुझे इसे खींच रहा है. कृपया हमें उनमें से पांच की आवश्यकता होगी। हम नलिका में टांका लगाने की कोशिश करेंगे - नलिका में सुई - और फिर दूसरे तरीके से बनाम बाहर क्योंकि फिर आप म्यूकोसा को क्रैक कर सकते हैं या आपको म्यूकोसा नहीं मिल सकता है। आप जानते हैं मेरा क्या मतलब है? जैसे मैं इस तरह से अंदर जाता हूं जो इसे कई बार और अधिक कठिन बनादेता है।

हाँ। चूषण। हेमोस्टैट । कैंची। तो मैं छोटे आंत्र दौर mucosa करने के लिए कर रहा हूँ - और फिर mucosa - और फिर के माध्यम से बाहर - सही. क्या आप छोटे का एक काटने लेते हैं - सुरोसा - जब आप अग्न्याशय से बाहर आते हैं? पर - नहीं, मैं नहीं चाहता था।

यहां पीछे की दीवार बनाने की कोशिश कर रहा है। और फिर ऐसा करो।

तो मैं पैन किया - mucosa. अब मैं पूर्वकाल परत करने जा रहा हूँ. क्या आपके पास 3-0 विक्रिल है?

इस एक के लिए एक परत। हाँ। और फिर एक, दो, तीन, चार, पांच करें, और हम पूर्वकाल करेंगे। हमें शायद कम से कम नौ की आवश्यकता होगी। हाँ, बड़े काटने - विशाल काटने. तुम सिर्फ सावधान cuz इस धमनी होना चाहिए, मुझे यकीन है कि तुम यहाँ वापस आ गया है, विभाजित है, वहाँ में जा रहा है ... इसलिए आमतौर पर, मैं इसे इतना बड़ा नहीं बनाता हूं। मुझे मालूम है। हाँ, कि मैं वास्तव में क्या करने की कोशिश कर रहा था. यह काफी बड़ा होना चाहिए। मैं अब सिर्फ हमारे अग्न्याशय की रक्षा कर रहा हूँ। चूषण। आप क्यों नहीं करते हैं - आप अपने आप को फोरहैंड क्यों नहीं करते हैं? यहाँ आओ, है ना? बड़ा काटने. बड़ा। हाँ अच्छा है। बहुत अधिक म्यूकोसा नहीं है, लेकिन यह अच्छा है। वह ठीक है। यह ठीक है, यह अच्छा है।

आप वहाँ एक अच्छा काटने मिलता है? मैं बता नहीं सकता। तुम mucosa का एक बहुत कुछ मिल गया. हाँ। आपको बस थोड़ा सा चाहिए - बस थोड़ा सा विस्प। आपको कितना सुरोसा मिला? वह ठीक है। बड़ा बड़ा काटने - विशाल काटने. हाँ। ठीक है, बहुत अच्छा है। तो वहाँ म्यूकोसा देखते हैं? और सुरोसा का एक बड़ा काटने मिलता है। तुम वहाँ जाओ। हाँ, एकदम सही. Perfecto. सक्शन, अच्छा, सक्शन। वा-ए-ए-ऐत। क्या आपको वहां म्यूकोसा मिला है? वहाँ नीचे mucosa है. बस - बस इसे ले लो। चलो देखते हैं। मुझे अभी तक पता नहीं। उस पर ऊपर खींचो। हाँ, आप इसे मिल गया, देखते हैं? आपके पास बहुत कुछ है।

तो सवाल यह है कि ...

मुझे नहीं लगता कि यह आपके साथ ईमानदार होने के लिए कुछ भी था। हमारे पास एक स्टेंट है जो मुख्य अग्नाशयी वाहिनी के माध्यम से सभी तरह से जा रहा है। इसलिए।।। मैं कहाँ हूँ? यहाँ पर। 45 मिनट 45 मिनट बहुत लंबा। बस थोड़ा और। ठीक। ठीक है, तो पकड़ो कि.

तो मुझे जो करना पसंद है वह यह है कि जब मैं अपना एनास्टोमोसिस करता हूं, तो मैं कोशिश करता हूं और उस मेसेंट्री के दूसरी तरफ पेट को टैक करता हूं, इसलिए सब कुछ नीचे है। आप जानते हैं मेरा क्या मतलब है? हम इसे इस तरह से पीछे की ओर करने जा रहे हैं। और मैं टैक करने जा रहा हूं - इस पेट को लाओ और हम उस पीछे की ओर टैक करते हैं और आप देखेंगे। ठीक। इसे पकड़ो। जहां हम एंटरोस्टोमी बना रहे हैं। हम इसे पेट की पीछे की दीवार पर कर रहे हैं। ठीक है, हम कहाँ जा रहे हैं? यह किस तरफ जाता है? अब हम मुड़ गए? चलो देखते हैं। ठीक है, तो बस इसे इस तरह पकड़ो - यह पकड़ है कि हम इसे चाहते हैं।

तो आप अपने enterotomy बनाने के लिए कहाँ जा रहे हैं? चलो चलते हैं - आपको मेसेंट्री में सही होने की आवश्यकता नहीं है। आप जानते हैं, आप वास्तव में इसे इस तरह से रख सकते हैं और इसे इस तरफ थोड़ा सा रख सकते हैं, है ना? Cuz यह इस तरह झूठ बोलेगा. या आप इसे इस तरह से रखते हैं और आप इसे वहां डालते हैं - इससे वास्तव में कोई फर्क नहीं पड़ता। हाँ, इससे कोई फर्क नहीं पड़ता। वहां एक छोटा एंटरोटॉमी बनाएं। वहां कुछ ऐसा ही चलेगा। बस सीधे जाओ - हाँ। श्मिट। आप में? ठीक है, इसे एक स्निप दें - दूसरी तरह से। वहीं, अच्छा लग रहा है। ठीक है जहां वह नस है। ठीक है जहां anadral है. खुला - सभी तरह से खुला - खुला, खुला। ठीक है, अच्छा है। स्टेपलर। वाह - इस तरह। इसे अंदर धकेलें। ठीक। नहीं, खोलें। करीब से खोलने की कोशिश न करें - आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है - अचानक। धीरे। हाँ, ठीक है, यह बेहतर है। मुझे लगता है कि यह काफी अच्छा है। युगल alysis और babcock. कोई खून बह रहा है? ज़रुरी नहीं।

हम यह कैसे करना चाहते हैं? इस तरह या इस तरह? इस तरह - मुझे पता है, भोजन दूसरे तरीके से नीचे जा रहा है, इसलिए मुझे लगता है कि आप इसे इस तरह से कर सकते हैं। हाँ। कोई फर्क नहीं पड़ता - जो भी तरीका आप इसे करना चाहते हैं। आप इसे किस तरह से करना चाहते हैं? इस तरफ? मुझे लगता है कि टी को वहां प्राप्त करना कठिन होने जा रहा है। हाँ, मुझे लगता है कि यह इस तरह से आसान होगा. बहुत कोने जाओ - बहुत, बहुत कोने, हाँ. यह वाला। कोने, कोने, कोने, कोने मिलता है. Babcock. लगता है कि यह उस तरफ ठीक है के माध्यम से हो जाता है. पकड़ो - मेरे लिए इनमें से एक को पकड़ो। इस तरह। हमें इसे ऊपर लाना होगा। K - यह एक करीब दे दो. थोड़े की तरह - आगे बढ़ो, बंद करो। बंद करते रहो। ठीक। हाँ, आगे बढ़ो। ठीक।

और अब हमने इसे संकुचित कर दिया - मुझे यह दूसरी तरह से पसंद है। यहाँ हम जाते हैं, है ना? यह पीछे की दीवार है। तो अब, मैं इसे ऊपर उठाऊंगा, ये दोनों समाप्त होते हैं, और इस तरह से जाते हैं। दाएँ? और फिर मैं इस बात को रोकता हूं - वहां हम जाते हैं। तो tack कि वहाँ. जहाज के लिए बाहर देखो। जैसे यहाँ से यहाँ तक।

खींचो, एक और - बीच में एक और। बड़ा छेद देखते हैं? यहाँ, हाँ। एनास्टोमोसिस से दूर रहें। हाँ, मैं सिर्फ दोष बंद कर रहा हूँ. नहीं - ठीक है, हम लगभग 5 मिनट में होंगे। बस जहां हमने अपना किया - हमने अपने गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी किया, हमने एक रेट्रोकोलिक किया, इसलिए जेजुनम नीचे और मेसेंट्री के माध्यम से चला गया, इसलिए मैं सिर्फ करीब हूं और थोड़े हाँ। क्या आपके पास दो हैं? क्या आपके पास कोचर है? चलो उस पर पकड़. उसकी पसलियां यहाँ हैं। इसलिए हमें यहां जाना पड़ा। कि suckers वहाँ पर सभी तरह से आने के लिए मिला. प्रावरणी पर, हाँ। तो चलो यहाँ कुछ करते हैं जो मुझे लगता है। यह यहां की तरह होने जा रहा है। मुझे यह देखने दीजिए। यह उतना ही अच्छा होने जा रहा है जितना कि यह हमारे लिए मिलने जा रहा है। क्या आपके पास एक श्मिट है?

तो आप दूसरे छोर से जाने जा रहे हैं, ऊपर - हाँ। तो महसूस करें कि उसकी पसलियां कहां हैं, देखें कि छेद कहां है। सुनिश्चित करें कि हमारे पास पर्याप्त है - सुनिश्चित करें कि हमारे पास पर्याप्त है, आप जानते हैं - सुनिश्चित करें कि हमारे पास बंद करने के लिए पर्याप्त प्रावरणी है और हम उसकी पसली पर सही नहीं हैं। वहां हम - आप यहां थोड़ा सा भी आ सकते हैं। ठीक। क्या आपके पास कैंची है? उन दोनों के बीच में कटौती - नहीं, नहीं, नहीं, नहीं, नहीं। यह अच्छा नहीं होगा। तो आप उस प्लास्टिक का थोड़ा सा लेते हैं जो उनके बीच है - जैसे, थोड़ा सा स्लिवर - बस एक स्लीवर। आप इसके नीचे नहीं जाना चाहते हैं cuz ट्यूब वहाँ है. ठीक है, काफी अच्छा है। चलो यहाँ चलते हैं। मैं नहीं चाहता - ठीक है, हमारे एनास्टोमोसिस यहां है। मैं यह महसूस कर सकता हूँ। यह वहीं है। इस तरह, हम बस इसे धक्का दे सकते हैं। हाँ, और हमें यह सुनिश्चित करना होगा कि यह उस तरह से चला जाए।

तो बस - होगा - क्या यह हमारे एनास्टोमोसिस के लिए बहुत अधिक समस्याएं पैदा किए बिना यहां पर आ जाएगा - यह सवाल है। हमें इसे अंततः करना होगा। हाँ, वहाँ के आसपास कहीं. उस जहाज के लिए कोशिश करो। वहाँ में कि shove. ठीक है, अच्छा लग रहा है। उस पर पकड़ो और मैं tailwind हूँ. ठीक है, यह देखना शुरू करें कि क्या हम इसे थ्रेड कर सकते हैं। बस एक बाल वापस खींचें। ठीक। आगे बढ़ो, इसे फिर से अंदर धकेलो। पूर्ण। Perfecto. चलते रहो, उस चीज को अंदर ले जाओ। यह केवल तब होता है जब वह - गुब्बारा पिछले है - पेट को पास करें। हाँ, बस इसे वहाँ में मिलता है. ठीक है, अपने गुब्बारे को भरें। सभी दस। सुनिश्चित करें कि आप नहीं हैं - एक महसूस करें कि यह कहां खींच रहा है। आप यह कर रहे हैं। हाँ। अच्छा। यह कैसा दिखता है? यह उतना ही अच्छा है जितना यह हो जाता है। बिल्कुल अभी। हाँ। वह कैसा रहा? के रूप में अच्छा के रूप में - ठीक है, अच्छा है. कभी-कभी मैं करता हूं। हाँ यह एक छोटे से तंग है, लेकिन यह ठीक है. मैं बल्कि यह होना चाहते हैं ... मैं अभी भी पेट को महसूस कर सकता हूं। मुझे लगता है कि यह उतना ही अच्छा है जितना कि यह होने जा रहा है। मुझे ऐसा नहीं लगता, है ना? में एक नाली डालने का लाभ देखें? ठीक। इस तरह से कुछ धक्का. ठीक।

अध्याय 5

नहीं, मैं Kochers पसंद नहीं है, नहीं. छोटे अमीर। यह चाकू ब्लेड के माध्यम से है - बस सुनिश्चित करें कि आप जानते हैं कि, इसलिए इसे न लें। इधर आओ। देखो अगर तुम यहाँ आओ- नहीं, नहीं, नहीं, यहाँ मत काटो। यह वह जगह है जहां आप जाते हैं। हाँ। एक बड़ा काटने जाओ, बस उसे xiphoid मत मिलता है. इससे चोट लगेगी।

ओह, मैं करता था। आप व्हिपल रोगियों को केवल उनके पास नालियों की संख्या से बता सकते हैं। हाँ, मैं सिर्फ उन्हें में डाल करने के लिए, लेकिन फिर सोचा है कि शायद वे एक रिसाव या एक होने के अपने जोखिम में वृद्धि - या यदि आप एक रिसाव है, यह इसे बदतर बनाता है क्योंकि आप इस पर चूस रहे हैं. तो यह सिर्फ है ...

देखें - तो क्या मैं देख सकता हूं कि यहां क्या हो रहा है? देखें कि हमारे पास उस तरफ की तुलना में इस तरफ अधिक प्रावरणी है, है ना? देखें कि इन टांके की तुलना उन टांके के कितने करीब है। तो हर बार जब आप इस तरह से जाते हैं, तो आप अभी भी समस्या पैदा कर रहे हैं और इसे बदतर बनाते हैं, इसलिए कोशिश करें और सीधे पार जाएं। क्षमा करें। देखें कि यह सीधे पार है, है ना? देखें कि यह कैसे सीधे है और यह इस तरह झूठ बोलने जा रहा है और हम एक बड़ा अंतर रखने जा रहे हैं। तो अब हम बस इसे रिवर्स करते हैं, और हमारे पास अभी भी आपकी तरफ बहुत सारे प्रावरणी हैं। बस रेव - हाँ.

हम वहाँ चलें। ठीक। धन्यवाद। मैं हुक्म चलाऊंगा। धन्यवाद। धन्यवाद - अच्छा काम.